TULBURARILE VEDERII CROMATICE IN

DIABET

ILEANA CRISTEA
Medic rezident an II
Anatomie functionala
 Retina = transductor foto-chimico-electric

Celulele fotoreceptoare

celule cu bastonase (100 milioane)

- adaptate pt vederea nocturna
- densitatea retiniana maxima la
20 grd de fovee

celule cu conuri (5 milioane)

-adaptate pt vederea diurna
- densitatea retiniana maxima la nivelul foveei
Anatomie functionala - Celulele fotoreceptoare
 Structura
- segment extern (plicaturarea membranei in
discuri suprapuse cu pigment fotoreceptor)
- segment intern (organite celulare si nucleul)
- corpul sinaptic – sferula bastonasului
– pediculul conului

 Distributia retiniana a conurilor

- 3 tipuri in functie de lungimea de unda absorbita:
S, M, L (S:M:L=1:5:10)
- conurile M si L (90%) – identice dpdv morfologic
– densitate maxima in fovee
- conurile S (10%) – absente din 20 min centrale
– densitate maxima la 1-2 grd de fovee
Anatomie functionala
 Celulele orizontale
- H1 – fac sinapsa cu conurile de tip L si M (rareori cu S)
- H2 – fac sinapsa selectiv cu conurile S (secundar cu M si L)

 Celulele bipolare
-bipolare difuze (de tip on/off) – fac
sinapsa cu - mai multe conuri M/L
- cel ggl difuza (MC)
- bipolare pitice (de tip on/off) – fac
sinapsa cu - un singur con M/L
- cel ggl pitica (PC)
- bipolare con-S – conexiuni selective
cu conurile S
Anatomie functionala
 Celulele amacrine (aprox 40 de tipuri celulare)

 Celulele ganglionare
-ggl difuze (de tip on/off) – substratul
anatomic al stratului MC din NGL (90%)

- ggl pitice (de tip on/off) – substratul

anatomic al stratului PC din NGL (10%)
(cale anatomica privata spre scoarta
pt fiecare con M/L foveal)

- ggl mici bistratificate – fac sinapsa

dendritica cu -cel bipolara con S
-cel bipolara tip off
Anatomie functionala
 Nucleul geniculat lateral (NGL)
- str magnocelular (MC) – cel bipolare si ggl difuze - conurile M si L
- conduc modularile de luminozitate
- str koniocelular (KC) – cel ggl mici bistratificate - conurile S
- conduc discriminarea albastru/galben; nu discrimineaza spatial
- str parvocelular (PC) – cel bipolare si ggl pitice – conurile M si L
- conduc discriminarea verde/rosu si discriminarea spatiala

 Cortexul primar vizual (V1)

- proiectia cel PC – straturile IVcβ
MC – straturile IVcα
KC – straturile I si III
- majoritatea cel corticale V1 prezinta selectivitate cromatica
Fotochimia vederii
 Pigmentul vizual al celulelor fotoreceptoare este format din
- parte prostetica (11-cis-retinal) – comuna
- parte proteica (opsina) – specifica

 Pigmentul vizual al conurilor:

- eritrolab (L) – λ lungi – 570 nm
- clorolab (M) – λ intermediare – 540 nm
- cyanolab (S) – λ scurte – 440 nm

 Diferenta dintre cele 3 opsine ale pigmentului vizual al conurilor: fiecare

rearanjeaza electronii retinalului astfel incat sa poata capta doar fotonii de o
anuminta λ
Fotochimia vederii
 Retina = transductor foto-chimico-electric

Foton

11-cis-retinal
Pigment vizual

Tot-trans-retinal

Hiperpolarizare celulara
Vitamina A

Inmagazinat in
Stimul propragat epiteliul pigmentar
Fotochimia vederii
 Spectrul luminii vizibile poate fi reprezentat pe “cercul cromatic”
- fiecare culoare reprezinta o λ
- culorile complementare (opuse) sunt cele care
la o stimulare egala si simultana compun lumina
alba
- fiecare culoare se caracterizeaza prin:
- nuanta – gradul in care culoarea este
rosie, albastra, porocalie etc
- saturatia – gradul in care culoarea este
tare sau slaba
- luminozitatea – calitate proprie fiecarei culori
Fotochimia vederii
 Teoria tricromata asupra mecanismului vederii culorilor (Young) se bazeaza pe
existenta a doar 3 tipuri de conuri in compunerea culorilor
 Codificarea culorilor se face pe mai multe niveluri, incepand de la
fotoreceptori si pana la cortexul striat

 Fotoreceptorii
- interactiuni excitatorii (sumatie spatiala): mai multe conuri sensibile la
aceeasi culoare se interconecteaza prin jonctiuni stranse laterale

- interactiuni inhibitorii: prin intermediul cel orizontale, pe distante/suprafete

mari, conurile sensibile la o culoare le inhiba pe cele sensibile la culoarea
complementara
Fotochimia vederii
 Celulele cu raspuns opus simplu pt culori
- se afla preponderent in cel ggl retiniene
- raspund cu o anumita polaritate pt o λ si cu o polaritate opusa pt alta λ

 Celulele cu raspuns opus dublu pt culori

- se afla preponderent in CGL, stratul parvocelular
- sensibile la 2 culori care au fiecare efecte opuse asupra centrului si periferiei
campului receptor, dar si efecte opuse una fata de cealalta

 Celule ce raspund la stimuli colorati cu o anumita orientare spatiala

- se afla in cortexul striat occipital
- celule simple, complexe, hipercomplexe

 Arii corticale - cortexul striat occipital cu proiectii in santul temporal superior

Clasificarea discromatopsiilor - ereditare
1. Acromati (monocromati) – 0.0001-0.0003% a) tipici –
monocromatism al bastonaselor (M:F = 1:1) b) atipici –
monocromatism al conurilor (X-linkata) - conuri S
=> AV scazuta, nistagmus, fotofobie

2. Tricromati anormali (deficiente de perceptie a unei culori fundamentale)

a)protanomali (anomalia de tip Hart) – 1% b)
deuteranomali (anomalia de tip Rayleigh) – 5% c) tritanomali
– 0.0001%
=>2 din cele 3 tipuri de conuri sunt normale, al 3-lea functioneaza
suboptimal => pot distinge culori saturate
=> au dificultati la culorile pastelate (saturatie
scazuta)/ intunecate (luminanta scazuta)/ambele
Clasificarea discromatopsiilor - ereditare
3. Discromati (absenta perceperii unei culori fundamentale)
a)protanopia (dicromat de tip Dalton) – 1% - conurile L –
pigment asemenator clorolabului
- nu percep culori cu λ > 650nm
- linia de confuzie: Rosu – Verde-albastru

b) deuteranopia (dicromat de tip Nagel) – 1%

- conurile M – pigment asemanator eritrolabului
- linia de confuzie: Verde – Magenta

c) tritanopia – 0.001%
- absenta cianolabului
- linia de confuzie: Violet – Galben-verzui
Clasificarea discromatopsiilor - dobandite
Regula Kollner: Deficientele dobandite al axului R-V sunt cauzate de leziuni la nivelul str
cel ggl, NO si cailor vizuale, iar deficientele axului A-G sunt rezultatul leziunilor
fotereceptorilor si a stratului plexiform extern

Afectiunea Defect Afectiunea Defect

cromatic cromatic
Glaucom A-G Ametropii R-V
Dezlipire de retina A-G Nevrita optica R-V
Degenerari pigmentare retiniene A-G Atrofia optica Leber R-V
DMLV A-G Leziuni ale NO si cai vizuale R-V
Degenerescenta miopica A-G Papilita R-V
Corioretinita A-G Boala Stargardt, Best R-V
Ocluzie vasculara retiniana A-G Atrofia optica ereditara dominanta R-V
Papiledem A-G Degenerescenta maculara juvenila R-V/ A-G
Corioretinita seroasa centrala A-G
Tulburari ale mediilor oculare A-G
Clasificarea discromatopsiilor - dobandite
Regula Kollner: Deficientele dobandite al axului R-V sunt cauzate de leziuni la nivelul str
cel ggl, NO si cailor vizuale, iar deficientele axului A-G sunt rezultatul leziunilor
fotereceptorilor si a stratului plexiform extern

Afectiunea Defect Afectiunea Defect

cromatic cromatic
Diabet zaharat A-G Afectiuni hepatice R-V
Hipertensiune arteriala A-G Intoxicatie cu alcool etilic R-V
Sindroame hemoragipare A-G Intoxicatie tabagica R-V
Afectiuni hepatice A-G Cloramfenicol R-V
Intoxicatie cu alcool metilic A-G Etambutol R-V
Inhibitorii monoaminooxidazelor R-V
Examenul simtului cromatic
 Metode de denumire

Lanterna colorata Edridge-Green

Lanterna colorata Giles

Lanterna cromoptometrica Beyne

- fiecare culoare prezentata are definite lungimea de unda, luminanta,
diametrul testului prezentat
- dg tricromatilor anormali – au nevoie de luminante, dimensiuni ale
testului si timpi de prezentare mai mari decat indivizii normali
Examenul simtului cromatic
 Metode de egalizare

Anomaloscopul Nagel
- se pot diagnostica dicromatii cu ajutorul ecuatiei Rayleigh:
Rosu + Verde = Galben
- 2 zone colorate suprapuse – inf galben (589 nm)
– a sup rosu (640 nm) + verde (545 nm)
- rezultate - protanopul : G inf + R sup
- deuteranopul : G inf + V sup
- tricromatii anormali – prea mult R/V
Examenul simtului cromatic
 Metode de discriminare (planse izocromatice)

Atlasul Ishihara
- 1 : plansa de demostratie (vizibila pt N si discromati)

- 2-9: citite incorect de discromati ( protanopi/deuteranopi)

- 10-17: nu pot fi citite decat de N

- 18-21: citite de discromati, nelizibile pt N

- 22-25: protanopii citesc a 2-a cifra

deuteranopii citesc prima cifra

- planse cu serpentine ce trebuie urmarite (dg simulantilor)

Examenul simtului cromatic
 Metode de discriminare (planse izocromatice)

Albumul AoHRR-Ao Hardey-Rand-Ritter (SUA)

- planse – de demonstratie
- de deficit R-V
- de deficit A-G (tritanopia)

Atlasul psudoizocromatic Igaku-Shoin

- planse – de demonstratie (1-4) - simulantii nu citesc plansa 1
- acromatii nu citesc plansele 2-3
- pt dg discromatopsiilor ereditare R/V (5-14)
- pt dg protanopiei/deuteranopiei (15-19)
Examenul simtului cromatic
 Metode de comparatie/asortare

Lanurile Holmgren
- lanuri de anumite tonalitati - trebuie aranjate in
grupuri de aceeasi tonalitate si apoi dupa puritate

Testul colorat Polack

- 12 serii de placute colorate cu saturatii descrescande spre alb
Examenul simtului cromatic
 Metode de comparatie/asortare
Testul Farnsworth D 15 Hue (D15)

- 15 pastile colorate numerotate – trebuie

aranjate dupa progresia tonalitatii
- diagrama ce dg tipul de discomatopsie

- nu dg tricromatii anormali
Examenul simtului cromatic
 Metode de comparare/asortare
Testul Farnsworth-Munsel 100 Hue (FM 100)

- 4 penare cu 85 pastile colorate numerotate –

fiecare trebuie aranjat dupa progresia tonalitatii
- diagrama cu dg precis al oriceri modificari
patologice a vederii cromatice (Low discrimination)

- avantaje: - separa indivizii cu vedere cromatica N in clase de discriminare

sup, medie si joasa a culorilor
- diferentiaza afectiunile congenitale - dobandite (masurarea
zonelor de confuzie cromatica)
Examenul simtului cromatic
 Metode de comparatie/asortare

Cartoanele Haitz
- pt explorarea scotoamelor centrale relative la culori

Fotometrul Zanen
- masoara pragurile acromatice si cromatice ale vederii foveale in fotopic
- curba a pragurilor absolute si colorate => intervalul fotocromatic
Examenul simtului cromatic

Tabele pseudoizocromatice Discromatopsie

Anomaloscop Hegal/
D 15 Hue/ Tipul de discromatopsie
FM 100 Hue

Cartoanele Haitz Discromatopsii centrale

dobandite
Retinopatia diabetica (RD)

 Diabetul zaharat (DZ) – grava problema sociala contemporana nu doar din

cauza complicatiilor oculare, ci si datorita sechelelor vasculare si neurologice ce
tind sa se inmulteasca o data cu inaintarea in varsta

 Se estimeaza ca 1/3 din indivizii diabetici nu sunt constienti de prezenta bolii

 Pacientii diabetici au risc de 25-30 de ori mai mare de orbire decat pacientii
nediabetici de aceeasi varsta
Retinopatia diabetica (RD) - patogenie
 RD = microangiopatie cu fenomene de ocluzie microvasculara si leakage

Capilaropatie Modificari hematologice

Leakage Ocluzii microvasculare

Hipoxie
retiniana

Neovascularizatie
Retinopatia diabetica (RD) - patogenie
 Capilaropatia

- ingrosarea, vacuolizarea si infiltrarea cu

resturi lipidice a MB
ocluzie capilara
- balonizarea si proliferarea celulelor
endoteliale

- degradarea si pierderea pericitelor

(aldozoreductaza) microanevrisme
Retinopatia diabetica (RD) - patogenie
 Capilaropatia

Galactoza Glucoza
Aldozoreductaza

Dulcitol Sorbitol

- se concentreaza intracelular (cristalin, pericite, cel Schwann)

- osmotic active => pierderi celulare

 Inhibitorii aldozoreductazei:
- reduc pierderea pericitelor
-scad permeabilitatea vasculara
- inhiba ingrosarea MB
Retinopatia diabetica (RD) - patogenie
 Modificarile hematologice

Eritrocitele Reducerea plasticitatii

Agregare
- Cresterea viscozitatii
plasmatice
Leucocitele Activare
Reducerea plasticitatii - Scaderea fluxului
capilar

Trombocitele Agregare
Cresterea adezivitatii
Retinopatia diabetica (RD) - patogenie
 Hipoxia retiniana rezultata se manifesta prin:

- sunturi arteriovenoase (IRMA – anomalii microvasculare retiniene)

- neovascularizatie retiniana, papilara, iriana (rubeosis iridis)

factori agiogenici : VEGF, factor de crestere placentar, factor derivat din

epiteliul pigmentar
inhibitori endogeni ai angiogenezei: endostatina, factorul plachetar IV,
angiostatina
factori protectori: ocluzie carotidiana ipsilaterala, miopie mare, atrofie
optica
RD – Clasificare EDTRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
 RD neproliferanta
- incipienta/usoara – microanevrisme
- moderata
- severa: 1 din 3 - hemoragii intraretiniene difuze si microanevrisme in cele 4
cadrane
- dilatari venoase in cel putin 2 cardane
- anomalii microvasculare intraretiniene (IRMA) in cel putin
1 cadran
- avansata (f severa) – 2 din 3 semne de mai sus

 RD proliferanta
- proliferanta incipienta
- proliferanta cu risc crescut
- proliferanta incluzand boala oculara diabetica avansata
RD – Global Diabetic Retinopathy Group Classification
 Preretinopatie – fara modificari oftalmoscopice/retinofotografice ale FO

 RD neproliferanta
- incipienta/usoara – microanevrisme
- moderata
- severa: 1 din 3 – cel putin 20 de hemoragii intraretiniene in fiecare cadran
- dilatari venoase in cel putin 2 cardane
- anomalii microvasculare intraretiniene (IRMA) in cel putin
1 cadran

 RD proliferanta
- neovase
- hemoragii preretiniene si/sau vitreene
Maculopatia diabetica – Clasificare EDTRS

 Edem macular - exudativ focal

- exudativ difuz
 Maculopatie ischemica
 Forma mixta

Maculopatia exudativa - Global Diabetic Retinopathy Group

Classification

 Edem macular nedetectabil clinic – fara ingrosare retiniana / exudate dure

 Edem macular aparent – probabila ingrosare retiniana / exudate dure
 Edem macular prezent – cateva zone de ingrosare retiniana / exudate dure la
distanta de fovee
 Edem macular sever – ingrosare retiniana / exudate dure in fovee
RD si tulburarile cromatice
 Tulburarile vederii cromatice in DZ sunt in principal de tip tritanomalie =>
tritanopie (axul A-G), secundar deficiente pe axul R-V in formele avansate

 Deficientele pe axul A-G pot fi explicate la pacientii cu DZ prin:

- rata crescuta de ingalbenire cristaliniana (filtru galben) prin acumulare de
sorbitol intracristalinian; chirurgia cataractei per-se are un efect pe vederea
cromatica: expunere peroperatorie la lumina microscopului operator, EMC
subclinic postoperator

- ecranare preretiniana a λ scurte prin cresterea densitatii pigmentului

macular

- alterarea functiei fotoreceptorilor si alterari postreceptoriale pe calea de

conducere a conurilor S
RD si tulburarile cromatice
 La pacientii cu RD, factorii asociati cu scaderea pragului de discriminare
cromatica:

- gradul de severitate al EM (lichidul intercelular separa celulele

retiniene creand multiple interfete intraretiniene ce imprastie lumina,
scade “transparenta” retiniana)

- varsta

- existenta de neovase
RD si tulburarile cromatice
 La pacientii preRD
- exista modificari functionale senzoriale in absenta modificarilor clinice

=> efect direct al bolii asupra functiei neurosenzoriale retiniene si mai putin ca
o consecinta a modificarilor vasculare

=> rolul principal - hipoxia retiniana ce afecteaza in principal conducerea

conurilor S (inhalarea de oxigen – reversie partiala a deficitului cromatic la
pacientii cu RD)

=> alterarile initiale in sistemul de conducere A-G sunt postreceptoriale,

ulterior afecteaza si fotoreceptorii S
RD si tulburarile cromatice
 Testarea vederii cromatice la pacientii cu DZ

- testele uzuale (FM 100 Hue, D 15 Hue, anomaloscopul)

- inadecvate (timp, cost) pt screening
- nu sunt destul de sensibile pt screening

- testele folosite:
 Tritan Contrast Threshold (TCT)
- stimuli colorati echiluminanti verticali, sinusoidali, cu frecventa spatiala
redusa pe un monitor cu fundal uniform de 20 cd/m2
- culoarea stimulilor este modificata de sistem de-a lungul axului de
confuzie A-G pana in momentul in care subiectul abia mai deosebeste
stimulii de fundal => tritanomalia/tritanopia (algortim reversibil modificat)

 Colorimetru tristimulus Wright – masurarea zonei de tritanopie foveala

 Chromatest
RD si tulburarile cromatice
 S-au observat corelatii semnificative intre:
- TCT si varsta indivizilor cu DZ (s-a eliminat factorul cristalinian)
- TCT si HbA1c in cazul RD avansate

 Cu ajutorul colorimetrului tristimulus s-au observat:

-pierderi localizate a sensibilitatii cromatice pe axul tritan la nivelul CV -
gravitate corelata semnificativ cu nivelul RD
- zona tritanopica foveala crescuta => disfunctie localizata severa a sistemului
conurilor S => poate reduce vederea cromatica pana la stadiul de dicromatism
Concluzii
 Cu toate ca DZ este o boala cunoscuta de cateva milenii, iar mecanismele etio-
patogenice sunt mult discutate, detectarea RD presimptomatice ramane
dificila

 Depistarea modificarilor fizio-patologice initiale in microangiopatia diabetica

ar putea creea premisele unor importante modalitati de screening

 Dovezile aduse in ultimii ani ce sprijina existenta unui defect de tip tritan la
pacientii preretinopatici ar putea conduce la aparitia de teste uzuale menite
sa preintampine boala diabetica oculara avansata

 Studiile viitoare urmeaza sa gaseasca cel mai bun test screening

(cost/beneficiu) in depistarea modificarilor ce premerg aparitia RD
Bibliografie
1. Cernea P, Tratat de oftalmologie, editia a 2-a, 2002
2. Cernea P, Vederea Culorilor, 1977
3. Davies N, Extent of foveal tritanopia in diabetes mellitus, 2002
4. Duane’s Ophthalmology on CD-ROM, 2006 Edition
5. Fong D, Impaired color vision associated with diabetic retinopathy: Early Treatmewnt Diabetic
Retinopathy Study Report No 151, Am J Ophthalmol, 1999
6. Kanski J, Clinical Ophthalmology, editia a 6-a, 2007
7. Kurtenbach Anne, Preretinopic changes in the colour vision of juvenile diabetics, Br J
Ophthalmol, 1999
8. Olteanu M, Tratat de oftalmologie, 1989
9. Ong G L, Assessment of colour vision as a screening test for sight threatening diabetic
retinopathy before loss of vision, 2002
10. Ong Gek L, Screening for Sight-threatening Diabetic Retinopathy: Comparison of Fundus
Photography with Automated Color Contrast Threshold Test, Am J Ophthalmol, 2004
VA MULTUMESC