Clinica I-a Medicală Cardiologică

“Prof. Dr. Constantin Negoiţă”

Spitalul Sf. Spiridon Iaşi

Prezentare de caz
P. M., m, 75 ani, Iaşi: 25.02.2011 – 7.03.2011

M.I.: - Durere toracică anterioară cu caracter de arsură

- Dispnee de repaus
- Transpiraţii
- Vertij

AHC: - fără semnificaţie patologică

APP: - HTA şi aritmie (ESV ) - 1997

- DZ tip 2 - 2004
- I episod de AP instabilă – 2007
- al-II lea episod de AP instabilă – 2010
- infecţ. resp. intercurentă – feb. 2011
P. M., m, 75 ani, Iaşi: 25.02.2011 – 7.03.2011

CVM: - maistru auto-moto

- fumător timp de 13 ani (5 ţigarete/zi)
- consumator cronic de alcool (aprox. 1 L/zi)
- neagă consumul de cafea

MF: - Rawel 1.5 mg/zi

- Leridip 10 mg/zi
- Tenaxum 10 mg/zi
- Zenra 10 mg x 2/zi
- Bisogamma 2.5 mg /zi
- Rytmonorm 150 mg x 3/zi
- Simvacard 20 mg/zi
- Siofor 850 mg x 3/zi
 Examen obiectiv:

 Stare de nutriţie – obezitate gr. II

Î = 177 cm G = 110 kg IMC = 32 kg/m2
 Aparat CV: - şoc apexian sp V I.C. Stg. pe LMC
- zg. cardiace aritmice, bine bătute, fără sufluri
- artere periferice pulsatile
TA = 165/90 mmHG FC = 72 bpm

 Aparat digestiv: - abdomen mărit de volum în plan xifo-pubian

- hepatomegalie 1 cm sub rebordul costal

 Aparat urogenital: - micţiuni – polakiurie

25.02.2011
TGO = 18 UI TGP = 20 UI
CK = 64 U/L CK-MB = 15 U/L

TS = 110/min AQRS = -30 R amputat V2-V4

Ischemie ant-lat
ESV izolate
 IPOTEZA DE DIAGNOSTIC CLINIC:

1) SINDROM CORONARIAN ACUT

- ANGINA PECTORALA INSTABILA (DE NOVO)
- INFARCT MIOCARDIC ACUT

2) DURERE TORACICA CARDIACA NON-ISCHEMICA

3) DURERE TORACICA NON-CARDIACA

26.02.2011
TGO = 90 UI TGP = 27 UI
CK = 729 U/L CK-MB = 157 U/L

RS = 70/min
T neg 0,5-3 mm în DI, aVL, V5, V6
27.02.2011
TGO = 89 UI TGP = 29 UI
CK = 399 U/L CK-MB = 68 U/L

RS = 66/min
T neg 3 mm în V4, V6
T aplatizat în DI, aVL
28.03.2011
TGO = 26 UI TGP = 17 UI
CK = 90 U/L CK-MB = 20 U/L

RS = 70/min
T neg 2 mm în V5, V6 Relativ frecv ESV izolate polimorfe
T aplatizat în DI, aVL
28.02.2011

Relativ frecv. ESV izolate polimorfe

 EXAMENE PARACLINICE
28.03.2011
VSH – 37/72 1h/2h Fibrinogen – 520 mg/dL
Hb – 15 g/dL Ht – 45,1%
GA – 8330 FL: L-27,5%, M-14.5%, N-51.5%
Trombocite – 219.000
Uree – 30 g/dL Creatinină – 0,95 md/dL
RA – 29 mEq/L Na – 142 mEq/L K – 4,6 mEq/L
Colesterol = 169 mg/dL TGL = 223 mg/dL
LDL = 77 mg/dL HDL = 47 mg/dL
TGO – 26 UI TGP – 17 UI
Glicemie – 114 mg/dL
Bilirubină T– 0,82 mg/dL D– 0,33 mg/dL
APTT – 36.4 sec
 ECOCARDIOGRAFIE:

Bulb Ao – 34 mm PPVS – 9 mm
SIV – 10 mm SIV BAZAL – 14 mm
FE – 45% FS – 23%
AS – 49/46/52 mm AD – 49/45 mm
VS – 60 mm VD – 40 mm

- Gradient VS-Ao – 7 mmHg

- Valvă mitrală - ecodensă
- regurgitare mitrală – gradul II
- Crosa aortei – ateromatoasă
- Kinetică VS - hipokinezie septo-apicală şi a apexului
- zonă diskinetică la nivelul apexului
- Lichid pericardic - absent
ICT = 0.46 Cord orizontalizat, normal pulmonar
 DIAGNOSTIC POZITIV:

CARDIOPATIE HIPERTENSIVA
INFARCT MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC
ANTERO-LATERAL
 TRATAMENT:

25.02.2011 – 04.03.2011 04.03.2011 – 07.03.2011

 Heparină 1000 UI/h  Clexane 80 UI x 2/zi

 Clopidogrel 75 mg/zi
 Accupro 10 mg x 2/zi

 Furosemid 40 mg/zi
 ISONIT 20 mgx2/zi
 Bisoprolol 2.5 mgx2/zi

 Siofor 850 mg/zi

7.03.2011

RS = 60/min
AQRS = 0
T negativ 1-2 mm în DI, aVL, V5, V6
 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

 INFARCT MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC ANTERO-LATERAL

 CARDIOPATIE HIPERTENSIVĂ
 INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CRONICĂ CLS II HYHA
 ARITMIE EXTRASISTOLOCĂ VENTRICULARĂ
 DIABET ZAHARAT TIP 2
 HIPERLIPOPROTEINEMIE TIP IV
 ATEROSCLEROZĂ SISTEMICĂ
 TRATAMENT LA EXTERNARE

 Enalapril 10 mg/zi
 Bisoprolol 5 mg/zi
 ISONIT 20 mg x 2/zi
 Furosemid 20 mg/zi
 Clopidogrel 75 mg/zi
 Lipofib 160 mg/zi
 Siofor 850 mg x 3/zi
 Nitromint spray S.L. – la nevoie
CAZ CLINIC 2
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

MI
 durere toracica anterioara - iradiere la nivelul mandibulei,
-intensitate mare, durata 15-20min,
-aparuta in repaus (in timpul
somnului)
AHC
 tatal – stomac operat pentru UD
 mama – neoplasm mamar
 1 frate – DZ tip 2

APP
 apendicectomie

CVM
 pensionar (constructii-birou)
 fumator – 50ani (aprox. 20 tigari/zi)
 consumator cronic de alcool (400ml vin/zi)
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

EXAMEN CLINIC

 Stare generala – buna

 Stare de nutritie – normoponderal

 Aparatul CV – zgomote cardiace ritmice

TA=90/60mmHg
FC = 100b/min
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC:

1) SINDROM CORONARIAN ACUT

 ANGINA PECTORALA INSTABILA (DE NOVO)
 INFARCT MIOCARDIC subendocardic/transmural

2) DURERE TORACICA CARDIACA

NON-ISCHEMICA

3) DURERE TORACICA NON-CARDIACA

 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
CK – 314 UI TGO – 52 U/L
24.02.2011 – U.P.U.
CK-MB – 46 UI TGP – 38 U/L

durere toracică - prezentă

RS=58/min, AQRS = - 20°, P-R=0,10sec, schiţează undă delta, obs. WPW
tipA
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
La 24ore - 25.02.2011 CK – 269 UI TGO – 49 UI
CK-MB – 37 UI TGP – 36 UI

durere toracica - absenta

RS=66/min, WPW tipA, unda T negativa 1-8mm aVL, V1-V4
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

EVOLUŢIE

26.02.2011 27.02.2011

TGO – 41 UI TGP – 36 UI TGO – 28 UI TGP – 32 UI

CK – 191 UI CK-MB – 26 UI CK – 108 UI CK-MB – 21 UI
Glicemie – 85 mg/dL
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
28.02.2011

RS=65/min, unda T difazica +/- V1-V4

 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

ECOCARDIOGRAFIE:
Bulb Ao – 35 mm Grad. VS-Ao – 8 mmHg
VS – 47 mm VD – 30 mm Kinetica VS – normala
PPVS – 9 mm SIV – 10 mm Trunchi AP – 27mm
FE – 55% Ateromatoza aortica
AS – 36/40 mm
VCI dimensiuni reduse
AD – 43/38 mm

RADIOGRAFIE TORACICĂ:
Pahipleurita apicala bilaterala, cord normal, aorta ectaziata
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

BILANŢ BIOCHIMIC ŞI HEMATOLOGIC

VSH – 4 mm/sec Glicemie – 100 mg/dL
Fibrinogen – 283 mg/dL
Colesterol – 262 mg/dL
LDL – 162 mg/dL
Hb – 14,7 g/dL
Ht – 45,5% HDL – 85 mg/dL
GA – 10.470/mm³
FL: L-26,8%, M-10%, N-60%
Trombocite – 213.000/mm³
GGT – 32 U/L
Uree – 30 mg/dL FA-60 UI
Creatinina – 0,95 md/dL Bilirubina totala – 0,74 mg/dL
RA – 29 U/L directa – 0,20 mg/dL
Na – 142mEq/L
K – 4,6mEq/L
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

01.03.2011
RS=58/min, WPW tipA, unda T difazica +/- V2-V3 si negativa 1mm V1
 B.V.-65ani-sexM-Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

DIAGNOSTIC FINAL:

 ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ

(DE NOVO)
SINDROM WELLENS ?
 HIPERLIPOPROTEINEMIE TIP II A
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

TRATAMENT:

 Heparina 1000 UI/zi

 Clexane 60mg x2/zi
 Trombex 75mg/zi
 Bisoprolol 2,5mg/zi
 Isonit 40mg/zi
 B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011

Pacientul s-a externat la cerere.

RECOMANDARI:
 Tratament Bisoprolol 2,5mg/zi
Isonit 40mg/zi
Trombex 75mg/zi
Sortis 20mg/zi

 Coronarografie – cat mai precoce.

SINDROMUL WELLENS
SINDROMUL WELLENS

DEFINITIE:

 manifestare electrocardiografica a stenozei arterei coronare descendente

anterioare stangi la pacientii cu AP instabila

 inversarea undei T (>2mm) in V1 – V4 (V5, V6)

 o varianta mai putin obisnuita – unda T difazica in V1 – V4 (V5, V6)
 modificarile ECG apar, de obicei, in absenta durerii cardiace

 stadiu de preinfarct a arterelor coronare, care de multe ori evolueaza

spre IM anterior (8,5 zile) – 75% din cazuri

 majoritatea pacientilor - stenoza > 50% a LAD (medie 85%)

 ocluzie completa – 59% din cazuri

SINDROMUL WELLENS

ECG – in absenta durerilor anginoase

Enzime cardiace – in limite normale
unde T negative in V1-V2, unde T bifazice in V3,V4
SINDROMUL WELLENS

ECG – in absenta durerilor anginoase

unde T negative in V3-V4, unde bifazice in V6
SINDROMUL WELLENS

ECG – in in absenta durerilor anginoase

Enzime cardiace – in limite normale
unde T negative in V2, unde T bifazice in V3-V5
SINDROMUL WELLENS

ISTORIC:
• descris pentru prima data in 1982 de Zwaan si Hein
J.J. Wellens - o serie de pacienti cu API -modificari
specifice ale undei T → IM anterior

INCIDENTA:
• in studiul (De Zwann's) – frecventa - 18%
• alte studii – frecventa - 14% la internare si 60% in
primele 24 ore
SINDROMUL WELLENS

CRITERII DE DIAGNOSTIC

• modificari specifice ale undei T

• tablou clinic de API
• niveluri serice normale/usor crescute ale
enzimelor de necroza miocardica
• ECG – fara unde Q, fara supradenivelare
de segment ST, progresia normala a
undelor R in derivatiile precordiale
SINDROMUL WELLENS

CAUZE: FACTORI DE RISC:

• ateroscleroza • dislipidemii
coronariana • DZ
• spasm coronarian • fumat
• hipoxie • HTA
• aretrite • AHC
• disectie de aorta • Stres
• varsta inaintata
SINDROMUL WELLENS

CLINIC:

Tablou de API:
• dureri retrosternale
• iradiere – umarul stang, f.interna a bratului, antebratului,
ultimele 2 degete ale mainii stangi
• durata 5-15 minute
• apar la efort, frig, factori psihoemotionali
• dispar – repaus/ adm. de NTG
SINDROMUL WELLENS
DIAGNOSTIC:

Clinic – tablou de API

ECG - sindromul undei T (de obicei, in absenta durerii

cardiace)

Testul de efort – contraindicat (risc ↑ de IM)

Coronarografie – cat mai precoce

stenoza > 50% a DAS (medie 85%)
ocluzie completa – 59% din cazuri
TRATAMENT:
SINDROMUL WELLENS
SINDROMUL WELLENS
SINDROMUL WELLENS
Markerii biochimici ai necrozei miocardice
TROPONINE
MIOGLOBINE
CK, CK-MB
TGO
LDH
 Troponinele
- markerii preferati pentru evidentierea necrozei miocardice

- mai specifice si mai precise decât creatin-kinaza (CK) sau izoenzima

sa MB (CK-MB) de la nivel cardiac

- orice crestere a nivelului de troponina cardiaca T sau I reflecta

necroza celulara miocardica ireversibila

 în contextul unui episod ischemic (durere anginoasa, modificari de

segment ST) cresterea trebuie etichetata ca infarct miocardic, conform
documentului de consens recent adoptat de ESC si ACC
 Complexul troponinic :

 este format din trei proteine troponinele :1) I

2) C
3) T

 este localizat pe filamentul subtire al aparatului contractil atât în

muschiul striat scheletic, cât si în miocard

 reglează interactiunea calciu-dependenta a miozinei cu actina

 - pot masca o necroza recurenta (raman crescute pana la 1-2

saptamani)
Detectarea troponinelor cardiace T şi I este
specifică lezării miocardului, fapt ce
atribuie acestor markeri rolul de
“standard de aur”
Cauze noncoronariene de creştere a troponinelor

 Insuficienţa cardiacă severă

 Disecţia de aortă, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofică
 Contuzia cardiacă, ablaţia, pacingul, cardioversia, biopsia endomiocardică
 Boli inflamatorii (miocardita , extensia miocardică a endocarditei)
 Criza hipertensivă
 Tahi - sau bradiaritmiile
 Embolia pulmonară, hipertensiunea pulmonară severă
 Hipotiroidismul
 Disfuncţia renală acută sau cronică
 Boli neurologice acute, inclusiv AVC sau hemoragia subarahnoidiană
 Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia)
 Medicamente cardiotoxice (adriamicina, 5-fluorouracilul, venin de şarpe)
 Arsurile afectând > 30% din suprafaţa corporală
 Rabdomioliza
 Mioglobine:

 nespecifice pentru necroza miocardica

 specifice pentru - traumatisme musculare

- contuzii
- interventii chirurgicale (ortopedie)
 CK, CK-MB
 cresc dupa 6 ore de la debutul marii crize anginoase
 valorile maximale la 12-24 ore
 revin la normal dupa 3-4 zile.
 semnificatia diagnostica – dublul valorilor normale

 Cauze noncoronariene de crestere a CK, CK-MB

 leziuni traumatice musculare
 boli ale muschilor scheletici striati
 injectii i.m
 resuscitare
 fizic intens, sustinut
 miozite
 hipotermie
 hipotiroidie
 Evaluarea riscului

A – pickul mioglobinei şi CK-MB în IMA

B – pickul troponinei în IMA
C – pickul CK-MB după IMA
D – pickul troponinei după angina pectorală instabilă
 
 Recomandari

 La pacientii cu suspiciune de boala cardiaca ischemica acuta:

 (1) Efectuarea unei ECG de repaus si monitorizarea continua a

segmentului ST, sau înregistrari ECG frecvente

 (2) Masurarea troponinei T sau I la internare si, daca este normala,

repetarea testului la 6 pâna la 12 ore

 (3) Masurarea nivelului seric al mioglobinei si/sau CK-MB la

pacientii cu simptome recente (< 6 ore) ca markeri precoce ai
infarctului miocardic, sau la pacientii cu ischemie recurenta dupa un
infarct miocardic recent (<2 saptamâni) pentru detectarea unui infarct
ulterior.
VĂ MULŢUMIM!