Aspecte imagistice în patologia

aparatului reno-urinar
 Anatomie normală - rinichi
 Poziţie – T11-T12 – L3-L4
– mobil în inspir şi ortostatism
 Dimensiuni – 8-12 cm longitudinal (2½-3½ vertebre)
– 6-7 cm transversal
 Contururi – netede la adult
– uşor policiclice la copil < 5 ani (lobulaţia
fetală)
 Orientare – ax longitudinal convergent la T10
– hiluri orientate anterior
 Anatomie normală – căi excretorii
 Sistem pielocaliceal, uretere, vezică urinară, uretră (contrast iodat)
 Sistem pielocaliceal
– cupe caliceale – concave de profil/inelare ortograd
– tije caliceale – minore şi majore
– bazinet – triunghiular cu marginea inferioară concavă
– proiectat în patrulaterul Bazy-Moyrand

 Linia Hodson (interpapilară) uneşte toate cupele caliceale situate în

acelaşi plan
 Indice parenchimatos – raportul distanţei linia interpapilară-contur
ext./diametrul transvers (normal ~ ½ în treimea medie)
Anatomie normală – căi excretorii
 Uretere – opacifiere intermitentă şi tranzitorie
(peristaltică normală)
– lombar – paralel cu coloana vertebrală
– iliac – proiectat peste osul iliac
– pelvin – traiect oblic spre vezica urinară
– intramural – proiectat în patrulaterul Robert-Gayet
Anatomie normală – căi excretorii
 Vezica urinară
– limita inf. proiectată suprapubian
– forma variabilă: începutul umplerii, semirepleţie, plină
– volum max. 400-500 ml
– rapoarte – uter/prostată
 Uretră
– masc. – posterioară (prostatică + membranoasă)
– anterioară (bulbară + peniană)
– fem – scurtă, 2-3 cm
 Metode de explorare
 Ecografie
 Radiografie renovezicală simplă (RRVS)
 Urografie i.v. (UIV)
 Tomografie computerizată
 Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
 Scintigrafie renală
 Angiografie
 Metode speciale
– pielografie anterogradă/retrogradă
– uretrografie anterogradă/retrogradă
 Ecografie reno-urinară – normal
 Sonde 3,5 Mhz (adulţi), 5Mhz (copii),7,5-10 Mhz (endorectal,
endouretral)
 Rinichi – parenchim omogen cu ecogenitate inferioară
parenchimului hepatic/splenic
– sinus hiperecogen
 Ecografie Doppler – obiectivarea fluxurilor sanguine
 Vezică urinară – conţinut transsonic (repleţie)
– pereţi sub 2 mm grosime
– “fereastră” sonică pt. uter şi prostată
 Endorectal – examen prostată
 Manevre intervenţionale (drenaje, puncţii) – ghidaj în timp real
 Ecografia aparatului urinar
 Indicaţii
– sindr. obstructiv
– sindr de masă tumorală renală/vezicală
– hipertrofia de prostată (endorectal)
– stenoza a. renală (Doppler)
– tromboza v. renală/VCI (Doppler)
– ghidare manevre intervenţionale
 Limite
– prezenţa de aer/os
– manipulator dependentă
 RRVS

 tehnic - ultimele doua coaste ( sup.)

- simfiza pubiana (inf.)
 calcificări - aparat urinar ( parenchim renal,
calculi, prostatice )
- extraurinare ( arteriale, vezica biliara,
pancreatice, ganglionare, fleboliti ..)
 umbre renale - pozitie,dimensiuni,contururi,
intensitate
 umbra m. psoas
 Substanţe de contrast iodate
 Utilizare: UIV, tomografie computerizată, angiografie
 Ionice (odiston, urografin...)
– încărcătură ionică negativă
– hiperosmolare
– potenţial alergic ridicat
 Non-ionice (omnipaque, ultravist, iopamiro…)
– fără încărcătură ionică
– normoosmolare
– potenţial alergic redus
 Reacţii adverse
 minore – greaţă, vărsături, prurit, urticarie moderată, eritem,
cefalee
– 5-15% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare
 intermediare – anterioarele cu intensitate mare + bronhospasm,
hipotensiune
– 1-2% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare
 grave – convulsii, pierderea cunoştinţei, edem laringian, pulmonar, aritmii
cardiace, stop cardio-respirator
– 0,2-0,06% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare

Toate reacţiile au o frecvenţă de aproximativ 5 ori mai mică în cazul folosirii s.

de contrast iodate cu osmolaritate joasă
 Tratamentul reacţiilor imediate
 Profilaxie
 evitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru injectări cu debit
mare şi la pacienţi cu antecedente alergice
 corticoizi (prednison 30 mg cu 12h şi 2h înaintea injectării)
 antihistaminice (difenhidramina 50mg cu 1h anterior injectării)
 Curativ
 perfuzie i.v. ser fiziologic
 produşi cu calciu i.v. (s.contrast iodate sunt chelatoare de calciu)
 100 - 500 mg. HHC i.v. (timp mediu de apariţie a efectului: 6h!)
 hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare
 adrenalina i.v.(0,5-1 ml concentraţie 1/10.000) sau i.m. (0,5 ml
concentraţie 1/1.000) cu controlul pulsului/ECG
 resucitare cardio-respiratorie
 UIV

 Timp parenchimatos – nefrograma

– sub 1 min. de la terminarea injectării
– nefrotomografie
 Timp excretor – urograma
– ~ 3 min. de la terminarea injectării
– opacifierea căilor excretorii
– uzual clişee la 5, 15 şi 30 min.
RRVS Nefrograma normală
 UIV - variante
 NU EXISTĂ UIV STANDARD!!!
 Compresie ureterală – zona iliacă
– opacifiere optimă a SPC şi ureterelor
– contraindicaţii – colica renală
– traumatismele aparatului urinar
– anevrism aorta abdominală
 Decubit ventral –rezultate similare compresiei
 Încărcare cu apă – ingestie 500ml lichid/furosemid 40 mg i.v.
– disfuncţia de joncţiune
 Clişeu postmicţional – rezidiu
 UIV minutată
 UIV
 Indicaţii
– sindrom obstructiv
– sindr. de masă tumorală renală/urotelială
– traumatisme aparat urinar
 Limite
– insuficienţa renală
– colica renală
– tumori de dimensiuni mici
– pneumatizare intestinală
 Tomografia computerizată (TC)
 Secţiuni axiale, eventual reconstrucţii
 Densităţi specifice (fluid, grăsime, aer, calciu)
 Vizualizarea structurilor vasculare postcontrast i.v.
(achiziţie spirală) - angioscan
 Utilă în insuficienţa renală
 Indicaţii
– sindr. de masă tumorală renală
– sindr. obstructiv
– absenţa de vizualizare a rinichilor
 Imagistica prin rezonanţă
magnetică (IRM)

 Secţiuni în orice plan

 Diferenţiere cortico-medulară fără contrast i.v.
 Explorare vasculară fără substanţă de contrast
 Randament şi indicaţii similare cu TC
 Costuri mai mari
 Scintigrafie renală
 Radiotrasor – techneţiu 99m (Tc 99m)
 Suport
– acid dimercapto-succinic (DMSA) - captat de celulele
tubulare
– acid dietilen-triamino-pentaacetic (DTPA) - nu este
captat de celulele tubulare
 Indicaţii
– DMSA: examen de parenchim renal
– DTPA: filtrare glomerulară
 Angiografie
 Arteriografie – aortografie
– renală selectivă
– Timp de opacifiere – vascular
– parenchimatos
– Indicaţii – ischemie renală
– sindromul tumoral renal
– explorarea pedicolului renal
(transplant)
 Cavografie
 Pielografia percutană
(anterogradă)
 Reperaj şi puncţie SPC dilatat (eco, TC)
 Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic)
 Manevre terapeutice
– sondă ureterală
– extragere/dizolvare calcului
– stent ureteral
– nefrostomă
 Indicaţii – sindr. obstructiv superior
 Ureteropielografia retrogradă

 Cateterizare endoscopică a ureterului

 Sondă obstructivă Chevassu/sondă ureterală
 Opacifierea tractului urinar sup. (control fluoroscopic)
 Manevre terapeutice
– sondă/stent ureteral
– extragere/dizolvare calculi
 Indicaţii similare manevrei anterograde, cu risc de infecţie
superior
 Cistouretrografie micţională
 Substanţa de contrast în vezica urinară
– final UIV
– retrograd (sonda uretrală)
– percutan
 Micţiune sub control fluoroscopic/radiografie
 Indicaţii
– sindr. obstructiv inferior
– reflux vezico-ureteral
 Uretrografie retrogradă
 Injectare retrogradă a substanţei de contrast, pe
sondă uretrală – control fluoroscopic
 Indicaţii
– sindromul obstructiv inferior
– uretrografia bipolară
Uretrografie bipolară
 UIV - modificări funcţionale
 Secreţie (perfuzie) – nefrogramă întârziată, asimetrică
– nefrogramă persistentă
 Excreţie – urogramă
– întârziată – contrast absent în căile excretorii la 5 min.
– asimetrică – opacifiere mai redusă a unui SPC (excreţie tardivă)
– rinichi mut urografic – contrast absent în căile excretorii a unui
SPC după eliminarea substanţei de contrast prin rinichiul normal
 Cauze
– prerenale: ischemie funcţională/organică
– renale: inflamaţii acute/cronice
– postrenale: sindrom obstructiv
 Modificări morfologice – rinichi
- poziţie -
 Cauze
– congenitale – ectopii
– fuzionări
– rotaţie anterioară/posterioară
– ptoza – uni/bilateral
– deplasări prin hipertrofia organelor
vecine
 Modificări morfologice – rinichi
- contururi -
 ancoşa: depresiune ascuţită, incizură
Cauze – lobulaţia fetală
– cicatriceale – inflamaţii cronice
– post infarct renal
 atrofia: depresiune largă
Cauze – cicatriceale

 boselura – depăşirea conturului ideal al rinichiului pe o

zonă limitată
Cauze – sindromul masă tumorală renală
 Modificări morfologice – rinichi
- dimensiuni -
 Crescute unilateral global (fără modificări de contur)
- cauze
– compensator
– sindr. obstructiv
– inflamaţie acută
– ischemie acută
– infiltraţie renală
 Crescute unilateral focal (asociază boselura) – cauze
– sindromul de masă tumorală renală
 Modificări morfologice – rinichi
- dimensiuni -
 Crescute bilateral, fără modificări de contur - cauze
– obstructie bilaterală
– sindr.nefrotic
– inflamatie acută
– amiloidoza renală
– limfoame
 Crescute bilateral focal (asociază boseluri) – cauze
– boala polichistică a adultului
– tumori renale bilaterale
 Modificări morfologice – rinichi
- dimensiuni -

 Reduse unilateral (< 8 cm) – cauze

– congenitale – hipoplazie – agenezie
– dobândite – ischemie cronică – inflamaţie
cronică (tuberculoza reno-urinară)
 Reduse bilateral – cauze
– rinichi senil (fiziologic)
– ischemie cronică
– inflamaţie cronică
Modificări morfologice – căi excretorii
- dimensiuni -
 Stenoza – reducerea calibrului, inextensibilă la
compresie
– asociază dilataţie supraiacentă
– localizare: tije caliceale, uretere, uretră
 Cauze
– inflamaţii
– compresie extrinsecă
– traumatisme
Modificări morfologice – căi excretorii
- dimensiuni -
 Dilataţia – creştere de diametru/volum
 SPC – dilataţie globală = hidronefroză
– calice: contur extern drept/convex
– tije caliceale: diametru crescut
– bazinet: contur inferior convex
 Ureter – asociază dilataţie SPC = ureterohidronefoză
 Vezică urinară – apreciată prin rezidiul postmicţional
– obstrucţie acută – contururi neregulate (“vezica de luptă”)
– obstrucţie cronică – volum > 500 ml

 Cauze – sindromul obstructiv

Modificări morfologice – căi excretorii
- contur -
 imagini aditionale: cavităţi comunicante cu căile excretorii,
opacifiate cu s.de contrast (plusuri de umplere )
1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson
- congenitale - diverticul caliceal
- ectazia tubulara precaliceala (b. Cacci-Ricci)
- dobândite - necroza papilara
- caverna (tuberculoză)
- chiste fistulizate
2. vezica urinara - diverticuli
- fistule
3. varia - extravazări posttraumatice sau iatrogene
Modificări morfologice – căi excretorii
 Lacuna – transparenţă în interiorul căii excretorii
opacifiate
– contur – regulat, net ~ benign
– neregulat, şters ~ malign
 Cauze
– litiaza radiotransparentă
– tumori uroteliale maligne/benigne
– cheaguri sanguine
 Modificări morfologice – căi
excretorii
 Dezorganizarea – modificarea configuraţiei
normale a SPC
– Cauze – tumori benigne (boala polichistică
renală, chiste parapielice)
– tumori maligne

 Amputaţia – absenţa opacifierii unui segment

periferic al SPC
– Cauze – tumori maligne renale
– tuberculoza