UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA”

BUCURESTI
Departament – Chirurgie Pediatrica
CLINICA DE CHIRURGIE PEDIATRICA – SPITALUL CLINIC DE
URGENTA PENTRU COPII “GRIGORE ALEXANDRESCU”

STENOZA HIPERTROFICĂ
DE PILOR

Asist. Univ. Dr. Laura Topor

 ISTORIC
 1788 - prima descriere clinică de catre H. Beardsley.
 1887 - Hirschprung descrie aspectul anatomic al
pilorului.
 1910 - Frédet descrie pilorotomia extramucoasă-
urmată de sutura transversală a musculaturii
pilorice.
 tehnica chirurgicala actuala este stabilită în 1912 de
Ramsted - închiderea transversală a musculaturii
pilorice nu este necesară.
 INCIDENŢĂ

 una din afectiunile chirurgicale cele mai frecvente la

nou-nascut.
 variază între 1 si 4 la 1000 de naşteri vii.
 mai frecventă la rasa caucaziană.
 există o prevalenţă mai ridicată la baieţi faţă de fete
într-un raport ce variază de la 2/1 pana la 5/1.
 ETIOLOGIE
 nu se cunoaste etiologia exactă a acestei afecţiuni.

Teoria malformatiei congenitale

 Teoria clasica susţinea că nou-născutul se naşte cu
"tumora" pilorică care s-ar datora unei întârzieri în
maturizarea plexului nervos mienteric si nu se manifestă
clinic de la naştere, deoarece prin canalul piloric îngustat
alimentele (laptele) trec încă în duoden, dar treptat la
nivelul pilorului, în urma "sindromului de luptă stomac-
pilor", apare edemul mucoasei care obstruează complet
lumenul
- Etiologie multifactoriala fiind o combinatie intre factori
genetici si factori de mediu.

Factorii genetici:
- argumente pentru implicarea factorilor genetici -
variabilitatea intre rase, predominanta clara pentru sexul
masculin, riscul mai ridicat pentru primul nascut din
familii in care in au existat cazuri in trecut
-transmitere multigenica si factor genetic X-linkat -
penetrarea diferita, mai frecventa de de 3-4 ori mai mare
pentru descendentii fetelor cu SHP decat pentru
descendentii baietilor afectati de aceasta afectiune
Factorii de mediu:
-argumente privind implicarea in aparitia SHP se numara:
stresul matern in semestrul 3 de sarcina, metoda de
hranire (hranirea la sân faţă de cu formulă), expunerea
la eritromicina sau hranirea prematurilor pe sonda trans
pilorica
Anomalie a controlului hormonal
– studii care au implicat gastrina, dar nivele serice
crescute de gastrina la copii cu SHP scad dupa
rezolvarea chirurgicala a afectiunii (cauza sau
consecinta a SHP?) ;
Anomalie a inervatiei pilorice
- studii care demonstreaza ca interactiunea dintre
sistemul nervos enteric si celulele musculare netede
gastrointestinale joaca un rol important in diferentierea
si functia normala a celor doua tipuri de tesuturi
Studiile initiale s-au concentrat pe anomaliile plexului mienteric,
dar studiile recente se concentreaza pe statusul
neurotransmitatorilor in plexul mienteric si in muschiul piloric.
Directii de studiu:
- dezvoltarea celulelor ganglionare si a terminatiilor nervoase
pepdidergice ce au pus in evidenta reducerea imunoreactivitatii
fibrelor nervoase care conțin enkephalina, neuropeptidul
Y, substanta P, VIP,
- implicarea substantelor relaxante ca oxidul nitric
- implicarea neurotrofinelor; a factorilor de crestere
- studiul matricei proteice extracelulare, a celulelor de suport
neuronal sau a celulelor interstitiale ale lui Cajal cu rol de
pacemaker intestinal.
 ANATOMIE
 Macroscopic:
PATOLOGICĂ
- pilorul marit de volum 2-2,5 cm, consistenta ferma, culoare
albicioasa cu o circulatie evidenta ce lasa in regiunea
anterosuperioara o zona avasculara cu importanta chirurgicala.
- pe sectiune musculatura pilorului este ingrosata si atinge uneori
1 cm.
 Microscopic:
- hipertrofie a fibrelor musculare netede care sunt ingrosate,
alungite, dar fara o crestere a numarului lor.
- stomacul este dilatat cu musculatura hipertrofica si posibile
leziuni ulcerative ale mucoasei.
 MANIFESTĂRI CLINICE
 Varsaturi:
- caracteristice albe (alimentare), explozive, in jet, proiectate la
distanta - apar cel mai frecvent după 14-21 zile de la naştere
- uneori apar precoce, alteori tardiv în funcţie de forma clinică bolii.
- imediat după masă sau la un interval de 10-15 minute
- intre mese copilul este agitat, ţipă de foame.
- cu timpul intervalul la care se produce vărsătura creşte de la 30
minute până la 1-2 ore, deoarece stomacul se dilată.
 
 stagnare apoi scadere in greutate.
 urini hipercrome, concentrate.
 scaunele sunt rare.
Examenul clinic:

- pliu cutanat leneş, fontanela deprimata.

- faţa copilului se zbârceşte, apar pliuri - faţa de batrân.
- dispare şi bula lui "Bichat" - facies particular simian (de
maimuta).
- la examenul abdomenului - tumefacţie în epigastru, unde
peritaltice vizibile in epigastru (contur gastric în timpul
contracţiei ).
- in decubit lateral drept, sub rebordul costal drept se poate
palpa o tumoretă dură- oliva pilorică.
 
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
 Paraclinic:
- alcaloză metabolică cu hipercloremie,
hiponatremie, hipopotasemie, ureea
sanguină neproteică va fi crescută,
 Imagistic:
- diagnosticul de certitudine se punea pe
baza examenului tranzit baritat, dar in
prezent se pune pe criteriile ecografice
- Examenul radiologic cu substanţă
de contrast – tranzitul baritat :
semn de certitudine - un canal piloric
filiform, alungit, situat central.
semne indirecte - lichid de stază;bariul
poate fi observat în stomac chiar 24 de ore,
cu toate că sugarul a vărsat.
Examinarea ecografica:

aspectul ecografic clasic-

cerc hipocogenic cu un
centru hiperecogenic.

se măsoară grosimea

musculaturii pilorului,
lungimea acestuia si
diametrul.

criterii diagnostice pentru

SHP: o grosime a
musculaturii peste 4 mm, o
lungime a canalului piloric
peste 16 mm si un diametru
piloric mai mare de 14mm.
 FORME CLINICE
• forma clinica clasica: cu debut intre 14 si 21 de zile de la nastere.
• forme precoce: cu manifestare din primele zile după naştere:
nou-născut varsă tot laptele ce ingeră plus secreţia gastrică.
• forme cu simptomatologie tardivă: pana la 2-3 luni de la nastere
sunt raportate sporadic avand caracteristic aceleasi varsaturi albe
alimentare dar mai putin violente, mai reduse cantitativ
• forme hemoragice: sunt rare (17% cazuri) cauzate de leziuni
iritative ale mucoasei gastrice sau de prezenta esofagitei
• Sindromul Roviralta: in care vărsăturile cauzate de stenoza
hipertrofică de pilor sunt asociate cu malpoziţiile eso-cardio-
tuberozitare: cardia beantă, cardia mobilă.
 DIAGNOSTICUL POZITIV
- semne clinice.
- examenul fizic al bolnavului.
- Investigatii paraclinice:

- examenul radiologic efectuat cu substanţă de

contrast şi a echografiei.
- ecografia a devenit o examinare ce se considera
a fi suficienta pentru diagnosticul pozitiv.
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
DIFERENŢIA
- regurgitaţii, greşeli de alimentaţie, intoleranţă la anumite feluri de
lapte, spasmul piloric; vărsătura în acest caz dispare după
administrare de antispastice sau diminuă cantitativ, cu vărsăturile din
toate bolile infecţioase, varsaturile din hipertensiunea intracraniana.

- diafragmul prepiloric incomplet, cu duplicaţia de pilor.

- stenoza de duoden prin diafragm incomplet şi prin stenozele

extrinseci supra- şi subvateriene (vărsătura însă este galbenă).

- malpoziţia cardio-tuberozitară(cardia mobilă, cardia beantă, hernia

hiatală)- dar vărsăturile sunt roşietice datorită esofagitei peptice.

- tumori gastrice, tumori cu compresiune gastrica extrinseca.

 TRATAMENT

Tratamentul medical:
- este reprezentat de reechilibrarea
hidroelectrolitica necesara preoperator (24-48
de ore).

Tehnica chirurgicala:
- ramane cea clasica Fredet-Ramstedt.
- tehnica clasic deschisa sau tehnica minim
invaziva – abord laparoscopic.
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Tehnica clasic
deschisa:
- incizia clasica pe
linia mediană în
epigastru sau
transversala.
- incizia
supraombilicala tip
Bianchi datorita
avantajelor
estetice.
-Se pătrunde în cavitatea
peritoneală si se
evidenţiază "oliva"
pilorică.
- În zona avasculară se
practica incizia
longitudinala a seroasei
si partial a musculaturii
pilorice
- Cu o pensă curbă,
îndepărtăm cele două
margini ale tranşei
musculaturi pilorice
- Distanţa între cele două
margini ale tranşelor
musculare trebuie să fie
de cel puţin 0,5 cm
- Accidentul care se poate produce este
perforaţia mucoasei pilorului.

- Soluţia de continuitate se repară prin

sutura cu 1-2 fire lent resorbabile şi
aducerea unui lambou triunghiular din
muşchiul piloric peste perforaţie prin
artificiul Lamson.
- realimentarea se va reîncepe la 6 ore de la
operaţie

- dacă copilul tolerează realimentarea si nu varsa de

a doua zi sugarul va fi pus la sân.

- in cazul în care se perforează mucoasa pilorică -

alimentaţie parenterală exclusivă pentru 48h cu
aspirarea regulata a conţinutului gastric apoi se
reia alimentarea progresivă.
- In ultimii ani tot
mai multi autori
raporteaza
rezultate excelente
in abordarea
laparoscopică a
pilorotomiei
extramucoase şi
din ce în ce mai
multe clinici o
adoptă ca standard
de protocol.
 Vă mulţumesc!

Asist. Univ. Dr. Laura Topor