Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fracturile Membr. Inferior
Fracturile Membr. Inferior
inferior
Prof. Dr. M. Popescu
Fractura de col femural
Structura functionala a
extremitatii superioare a
femurului
Vascularizatie capsula si ligamente
SEMNE CLINICE: inspectie
Scurtare
Adductie
Rotatie externa
SEMNE CLINICE si RADIOLOGICE DE
ASCENSIUNE TROHANTERIANA
• Traiect aproape
orizontal cu unghi intre
30 si 50 de grade;
– Stabila tip1 si 2
• Traiect aproape
vertical cu unghi mai
mare de70 de grade;
– Instabila; tip 3
CLASIFICAREA CLINICO-
RADIOLOGICA GARDEN
• Fr.incompleta
Garden tip I
• Abductie,coxa valga
• Impactare
• Consolidarea poate apare in 2 luni
• Risc mare de necroza
• Trebuie supravegheata deplasarea
ce poate surveni in primele
saptamani
GARDEN TIP II
• Fr. completa fara deplasare
• Traveele de compresiune sunt
aliniate
• Exista o impactare simpla
• Poate apare consolidarea
• Stabilitatea angrenarii este
precara
GARDEN TIP III
• Fr. completa
• Deplasare partiala in coxa vara
• Colul este in apozitie postero-inferioara
• Fragmentele sunt rotate in directii opuse
• Angularea traveelor, traveele cefalice
sunt orizontale
• Dupa reducere consolidarea este posibila
GARDEN TIP IV
• Fractura completa
• Deplasare mare
• Contact interfragmentar pierdut
• Traveele aparent aliniate
normal,paralele
• Capul femural este liber, , in
pozitie neutra pastrind legatura cu
ligamentul rotund
Thompson Moore
Se articuleaza cu cotilul
(risc de usura a cartilajului)
Proteza totala de sold
COMPLICATIILE TARDIVE ALE
FRACTURILOR DE COL FEMURAL
Necroza
Pseudartroza
Coxartroza
Pseudartroza si necroza in ciuda unei osteosinteze bune
Riscul de NACF exista atit dupa tratament ortopedic
cit si dupa cel chirurgical
Tratament
ortopedic
Tratament
chirurgical
FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
• Reprezinta 50% din toate fr.
extremitatii superioare ale
femurului
• Mortalitatea asociata acestui tip
de fractura variaza intre 10-
30% in primul an de viata
• Intereseaza zona unghiului
cervico-diafizar.
• Frecvente la femei peste 75 de
ani
MECANISM DE PRODUCERE
• Mecanism direct prin caderea pe sold de la
acelasi nivel
• Traumatisme violente-la adultii tineri
• Pot fi favorizate de:
– hemiplegie
– metastaze osoase
– Parkinson
– distrofii osoase
Clasificare anatomica
• Cervicotrohanteriene
• Pertrohanteriene simple si complexe
• Intertrohanteriene
• Trohanterodiafizare
• Fractura izolata de mare sau mic
trohanter
Fracturile parcelare
mare trohanter
mic
Fracturile cervico-trohanteriene
Fracturile trohantero-difizare
CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO
SI PREMER
• Tip I - fracturi nedeplasate, stabile, fără
cominuţie (21%)
• Tipul II - fracturi stabile, cu cominuţie minimă,
dar cu deplasare (36%).
• Tip III - fracturi instabile cu o cominuţie
semnificativă postero-medială (28%).
• Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie
postero-mediala şi o componentă
subtrohanteriană
CLASIFICAREA
KYLE,GUSTILO SI PREMER
Kyle I Kyle II
Exemple de fracturi
pertrohanteriene
Metode de tratament
• Tratament ortopedic-aplicat foarte rar in
fracturile incomplete
• Tractiunea transcheletica-folosita cand exista
contraindicatii locale sau generale
• Tratamentul chirurgical-de electie
Osteosinteza fracturii pertrohanteriene
cu D.H.S.
Fract per si sub trohanteriana DHS lung
Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu cuiul gamma
Cuiul Gamma
Cui gamma
Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije elastice
Fractura marelui
trohanter
FRACTURILE
SUBTROHANTERIENE
• Sunt fracturile situate intre micul trohanter si
istmul diafizar
• Reprezinta 10-34% din totalul fracturilor de
sold
• Se insoteste de o mortalitate de 8,3-20,9%
• Prezinta o distributie de virsta bimodala
Clasificarea Fielding
• Tip1 - fr. la nivelul
micului trohanter
• Tip 2 - intre 2,5 si 5cm
sub micul trohanter
• Tip3 - intre 5 si 7,5cm
sub micul trohanter
•
Tratament fracturi subtrohanteriene
• Osteosinteza centromedulara
– Gamma nail
– Russel Taylor
• Osteosinteza
– Lama placa
– DCS
– DHS
• Tractiune transscheletica
Tractiune transcheletica
• Indicatii
– Fractura cu contraindicatie
chirurgicala
– adulti cu cominutie severa
• Metoda 90-90 pentru 8-
12 saptamini
• Nu se accepta mai mult
de 5-7 grd varus si o
angulatie mai mare de 10
grd
Osteosinteza cu lama placa
Examen clinic:
• Limitarea miscarilor pasive si active
• Durere intense spontane si la mobilizare
• Crepitatii osoase
• Examenul partilor moi periarticulare: puls distal la pedioasa si
tibiala posterioara si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si
peronier.
• Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a gambei si
piciorului
• Deformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra unei fracturi
unicondiliene
Imagistic
• Rx. Fata + profil obligatoriu
eventual bilateral intreg
membrul si bazin
• Arteriografia este
obligatorie in cazul
afectarii circulatorii
The AO/ASIF
Principii de tratament
Factori care ‘personalizeaza’ fractura influent ind
conduita terapeutica:
– Gradul de deplasare
– Gradul de cominutie
– Gravitatea afectarii partilor moi
– Leziunile neurovasculare asociate
– Gradul de osteopenie
– Politraumatismele
– Leziunile complexe ipsilaterale
Tratament ortopedic
Clasificarea Schatzker
Complicatii
• Vasculare-compresia aa poplitee
• Nervoase-pareza de nerv peronier
• Sindromul de compartiment
• Calusul vicios
• Redoarea
• Instabilitatea
• Artroza
Leziuni ligamentare asociate!
• Fractura de platou tibial cu instabilitate prin
leziuni capsuloligamentare grave
Tratament
• Ortopedic
– Fracturile fara deplasare
– Imobilizare in ap gipsat femuropodal
– Durata mare de consolidare (2-3 luni)
• Chirurgical
– Osteosinteza
– Artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul
reducerii articulare
Tratament
• Tipul I –separare a
platoului tibial
lateral
• Tratament ortopedic
• Osteosinteza cu
doua suruburi de
spongie
Tratament
– Deschidere punctiforma
– Contuzie cutanata
– decolare subcutanata (risc de necroza)
– Tulburari trofice preexistente
• Puls periferic
• Motricitate si sensibilitate
• Aprecierea tensiunii maselor musculare
• Trebuie monitorizat clinic pacientul pentru
riscul de sindrom de compartiment !!!!
Clasificare AO
Tratament
• Ortopedic
• Chirurgical
Focar deschis:
Suruburi
Cerclaj percutan
Placa cu suruburi
Focar inchis: tija centromedulara cu/fara zavorare, tije
elastice
Fixator extern
Mixt: fixare interna+externa; tija+placa
LC-DCP percutan
Tratamentul ortopedic
• Indicatie de electie la
copil
• Prezerva cartilajul de
crestere
• Osteosinteza Metaizeau
Fixatorul extern - principala
indicatie in fractura deschisa
Fractura cominutiva deschisa tratata cu fixator extern
Consolidare
Fractura metafizoepifizara de pilon tibial
Osteosinteza cu placa
Complicatii
• Fractura deschisa (frecventa si grava)
• Sindromul de compartiment
• Accidente tromboembolice
• Intarzierea de consolidare
• Pseudartroza
• Calusurile vicioase (axate sau dezaxate)
• Sindromul Volkmann al piciorului
Sindromul de compartiment
• Se poate dezvolta in toate cele 4 loje fasciale ale
gambei
• Clinic: dureri vii in molet exacerbate de tentativele
de mobilizare; parestezii, disparitia pulsului distal
– Presiunea intracompartimentala masurata > 40mmHg
– Diferenta dintre presiunea diastolica sangvina si
presiunea interstitiala este < 30mm Hg (parametrul Δp)
• Tratamentul este chirurgical:
fasciotomie de urgenta!!!
Fracturile extremitatii inferioare
ale gambei
• I Fracturi
extraarticulare
(supramaleolare)
• II Fracturi articulare
– Fracturile pilonului
– Fracturile maleolare
Oameni si fracturi celebre
Dupuytren:
-fractura joasa-fibula fracturata la baza
maleolei
-fractura inalta-fibula se fractureaza la 7-
8 cm de varful maleolei
• Fractura
trimaleolara(asociaza
si o fractura marginala
posterioara) denumire data
de Henderson si descrisa
pe rand de Cooper,
Earle, Malgaigne,
Chaput si Cotton
• Bosworth- fractura
fibulei cu deplasarea fixa
in spatele tibiei
Repere anatomice
Examenul radiologic
• Radiografia antero-
posterioara
– Cu toata fibula daca exista
sensibilitate deasupra gleznei
– Evalueaza maleolele, tibia
antero-lateral,fracturi
osteocondrale de tibie si
talus
– Parametri de urmarit:
congruenta articulara,
lungimea maleolelor,
integritatea sindesmozei
– Dupa Merle D’Aubigne:
• AB<BC/2 sau AB≤BC/3
Radiografia laterala
• Domul talusului trebuie centrat
sub tibie si congruent cu
suprafata articulara tibiala
(asimetrie=instabilitate)
• Evalueaza:
• Deplasarea anterioara sau
posterioara a talusului
• Fracturile marginale
anterioare sau posterioare
tibiale
• Fracturile gatului
talusului
• Fracturile sau luxatiile
posterioare ale tibiei
• Scopul: Tratamentul ortopedic
• Reducere anatomica
• Mentinerea reducerii pana la vindecare cu aparatul gipsat
• Status functional recastigat
• Indicatiile:
• Fracturi nedeplasate sau stabile
• Fracturi deplasate la care s-a obtinut o reducer e anatomica si se mentine
fara manipulari repetate
• CI operatiei
• Tratament chirurgical amanat
• Tehnica:
• Inversand mecanismul lezarii gleznei
• Fracturile A Weber sunt stabile, cele de tip B si C de regula instabile
• Mentinerea reducerii:
• Fracturile unimaleolare:cizma gipsata de mers 4-6 s, sprijin la 2 s
• Fracturile bimaleolare :cizma gipsata de mers 6-8 s, sprijin la 3-4s
• Fracturile trimaleolare si cele cu subluxatia talusului: cizma gipsata
femuropodala 3 s, apoi sub genunchi pana la 3 luni, sprijin la 6s
• Reducerea fracturii trimaleolare- prin”scoaterea cizmei”, imobilizata in
“talus” 3 s apoi la 90°
• Control radiologic la 5, 10, 15 zile
Tratamentul chirurgical
– Hobana (2 brose K
paralele pana in cortexul
medial)
– Surub maleolar
Tratament chirurgical
Riscul de necroza
creste proportional
cu gradul deplasarii
Evaluare radiologica
• Rx gezna si picior
– Ant-post
– Laterala
– Incidenta Canale si Kelly
Tratament
DA NU
Artroza secundara
FRACTURILE CALCANEULUI
• Diagnosticul leziunilor
asociate:
• 10% fr-tasare corp
vertebral toraco-lombar
• 40% exista leziuni
asociate
• Varsta
• Tare: diabet, afectiuni
medicale, fumator
Anatomie radiologica
• Unghiul tuberoarticular
Bohler
• Unghiul Gissaine
Incidenta axiala
Sustentaculum tali
Clasificarea AO
• Fracturi extra-articulare
• Fracturi articulare
• Fractura-luxatie
• Luxatia pura
Clasificarea Bohler
• Unghiul BOHLER (25-40
grade)
CT in fractura de calcaneu
Tratament -principii