AUSCULTATIA CORDULUI

ZGOMOTE
 Regulile de auscultaţie

2 metode: mediată şi imediată

Linişte deplină
In incăpere caldă
Reperarea virfului inimii prin palpare
 AUSCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI – TEHNICA

- auscultatia bolnavului se face in diferite
pozitii:
•decubit dorsal
•decubit lateral stang/drept
•pozitie sezanda cu trunchiul usor
aplecat anterior
•Ortostatism
 IMPORTANTA METODEI – TEHNICA
-

Cordul stang se ausculta in apnee

postexpiratorie, cordul drept in apnee
postinspiratorie
dupa un efort fizic izometric/ izotonic,
in decubit lateral stâng
IMPORTANTA METODEI –
TEHNICA Auscultarea valvelor aortice si
pulmonare se face si in ortostatism sau in
pozitie sezandă, cu trunchiul usor aplecat in
faţă
 insuficienta aortica se asculta in pozitie
sezanda, cu mainile ridicate deasupra
capului, pentru a accentua regurgitarea
diastolica a sangelui, din vase spre cord
Focare de ascultatie : mitral,
tricuspidian, aortic, pulmonar
 la formarea zgomotelor participă
elementele :Z1 - valvular, muscular,
vascular, atrial , sanguin - acceleraţia
sau decelerarea bruscă a fluxului in
diverse cavitati ale cordului
Zgomotele cordului au o serie de
caracteristici: intensitate, tonalitate,
si timbru:
•intensitatea depinde de amplitudinea
vibratiilor
•tonalitatea depinde de frecventa
( joasa, inalta )
•timbrul traduce prezenta armonicelor
complementare
 Modificarea zgomotelor
cordului:
intensitatea crescută sau scazută
tonalitatea inală sau joasă
timbru – clangor
dedublarea zgomotului 1 si a
zgomotului 2
prezenta de zgomote asociate:
clicuri, clacmente, sufluri, frecatura
pericardică
Zgomotul 1 (Z1)
-zgomot intens, de tonalitate joasă, prelungit
(0,10-0,14 sec.); intensitatea maximă in focarele
mitralei si tricuspidei
-Zgomotul 2 (Z2)
-format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu
amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice
si pulmonare, cu durata de 0,05 – 0,09 sec.

-intre Z1-Z2 este mica pauză (mica tacere)

corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1
este marea tacere (diastola)
Zgomotul 3 (Z3)
- corespunde umplerii ventriculare
rapide ; tonalitate redusă, se percepe
la 0,12-0,16 sec.după Z2.; dă senzaţie
palpatorie
 Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic, detectat fonocardiografic
- zgomot de origine atrială; situat
la 0,12 sec. inaintea Z1
2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI
(modificarea intensitatii zgomotelor
cardiace)
a)Accentuarea zgomotelor cardiace
- ambele zgomote:
- la copii, tineri (torace subtire, plat)
- stari emotive
-Induraţia ţesutului pulmonar,
pericardic
Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1:
-la tineri - tahicardie paroxistică
supraventriculară
- stenoza mitrală - situaţii cu PR scurt ( mai
mic de 0,12 sec.)
- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolică
- ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculară
stangă
- blocul atrio-ventricular de
gradul III (întarire intermitentă
a zgomotului I ): zgomotul de tun
Modificarea intensitatii zgomotelor
cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 2:
-componenta aortică (A2)
-componenta pulmonară (P2)
b) Diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote
- emfizem pulmonar
- miocardită/cardiomiopatii
- adipozitate
- insuficienţa cardiacă
- pericardita lichidiană
- insuficienţa mitrală
b) Diminuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1
- cardita reumatismală
- insuficienta mitrală
- blocul atrioventricular de gr.I
Zgomotul II
- cardita reumatismală
- stenoza aortică/pulmonară
- insuficienta aortică
Modificarea ritmului zgomotelor
cardiace
a) ritm in trei timpi
Prezenta Z3:
- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.)
dupa Z2, componenta aortică
-intensitatea mică, tonalitatea joasă,
perceput endoapexian in decubit lateral
stang, dupa efort; dispare de regulă in
ortostatism
Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

b) Ritm in patru timpi

Prezenţa Z4:
fonocardiografic- presistolic, la 0,06-0,12
sec.dupa inceputul undei P pe ECG -
corespunde sistolei atriale
c) Dedublarea zgomotelor cordului
(fiziologică si patologică)
Dedublarea zgomotului 1:
- fiziologică
- patologică
- dedublarea paradoxală (inchiderea
tricuspidei precede inchiderea mitralei)
Dedublarea zgomotului
2:
- fiziologică
- patologică
- paradoxală (inchiderea
pulmonarei urmată de
inchiderea aortei)
Zgomote cardiace supraadăugate
(clacmente, clicuri, galop, frecatură
pericardică, sufluri)
A. Clacmente şi clicuri :
-sunt zgomote seci, cu frecvenţă inaltă (
mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-
0,04sec., - - comparabile cu un pocnet;
pot sa apară in sistolă si diastolă.
 Clacmente sistolice :
Apar la debutul ejectiei ventriculare,
prin distensia bruscă si punerea in vibraţie
a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a
peretelui arterial aortic si pulmonar
Clacmentul protosistolic pulmonar
perceptibil in sp.II-III ic. stâng parasternal,
scade pană la disparitie in inspir
clacmentul mezosistolic (IA severe)
Clacmente sistolice :
Clacmentul protosistolic aortic,
audibil in sp.II i.c. parasternal drept si
sp.III i.c. stang parasternal; certifică
sediul valvular al stenozei si absenţa
calcificarilor
clacmentul mezosistolic (IA severe)
clacmentul mezotelesistolic (prolapsul
de valva mitrală)
Clacmente diastolice:
sunt zgomote de intensitate mare, cu frecvenţă
inaltă, dau senzatia că se produc sub ureche
clacmentul protodiastolic (pericardita
constrictivă)
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in
stenoza mitrală, DSV, PCA, mixom/tromb de AS,
vegetatii endocardice, insufic. mitrală cu regurgitare
importantă
clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) –
stenoza T., insufic. T severă
B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile exclusiv in

diastolă (nu există galop sistolic)
galop protodiastolic ventricular
galop presistolic atrial
galop quadruplu
galop de sumaţie
- ascultaţie: la apex (VS) si xifoidian (VD)
-dau senzaţie tactilă
Galopul ventricular (protodiastolic) :
•semnificatie certă de insuficienţă ventriculară
stangă sau dreaptă
•corespunde Z3
•diferentierea intre galopul stang si drept se face cu
ascultatia in expir si inspir
•persistă si in ortostatism
Galopul de sumaţie :
•apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are
durata crescută (0,04-0,06 sec.)
•galopul cvadruplu (prin compresiune
carotidiană si bradicardizare)
ASCULTATIA CORDULUI
SUFLURI
Suflurile cardiace
-sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de
restul zgomotelor prin durata ≥ 0,05 sec.
-Conditii de producere
- prezenta unui gradient transvalvular,
trans-septal sau transvascular
- curgere turbulenta
- rezonanta valvelor, cordajelor si
peretilor
-atingerea numarului Reynolds
(>=1000); R=dvr/n unde
- d = densitatea fluidului
- v = viteza curentului
- r = raza vasului
- n = coeficientul de vascozitate
cinematica
•debit crescut printr-o valva
normala/anormala
• prezenta fluxului anterograd printr-o
valva stenozata sau neregulata, intr-un vas
dilatat poststenotic
• flux retrograd printr-o valva
incompetenta sau defect septal
• structuri deplasate de la locul lor si puse
in vibratie de fluxul de sange
Clasificare
- sufluri sistolice (intre Z1 si Z2)
- sufluri diastolice (intre Z2 si Z1)
- sufluri sistolo-diastolice
- sufluri continui
Semnificatie clinica
 existenta unei leziuni organice la nivel
valvular, vascular si septal
•sufluri de leziuni valvulare (stenoza,
insuficienta, dubla leziune)
•sufluri septale (DSA, DSV, persistenta
canalului arterial, fereastra aorto-pulmonara,
fistule arteriovenoase periferice)
Semnificatie clinica
tulburari circulatorii functionale
care cresc fluxul prin valve normale
(sufluri functionale)
 remanieri ale cavitatilor
ventriculare capabile sa genereze
insuficiente orificiale (sufluri organo-
functionale)
 sufluri fara semnificatie
patologica (fiziologice, anodine sau
inocente)
1. Sufluri organo-functionale

mecanism functional de producere, in

-

prezenta unei cardiopatii severe, ce

modifica volumul cavitatilor si debitele
transorificiale, valvele fiind normale
 insuficienta mitrala functionala (in HVS)
 insuficienta tricuspidiana functionala (in
dilatarea si hipertrofiaVD)
 Sufluri organo-functionale

Se întâlnesc în:

insuficienta aortica organo-functionala, suflul
Austin Flint-SM relativă(dilatarea importanta a
aortei ascendente, cu valve normale )
 insuficienta pulmonara organo-functionala
(suflul Graham-Steel)- in stenoza mitrala cu
hipertensiune pulmonara
 stenoza aortica organo-functionala asociata
insuficientei aortice pure - volum sistolic↑
2. Suflurile functionale propriu-zise
-apar in conditii de hiperkinezie
circulatorie, in absenta modificarilor
patologice valvulare, subvalvulare,
vasculare sau ale muschiului cardiac
 anemie, hipertiroidie
 sdr. hiperkinetic betaadrenergic
 boala beri-beri (carenta de vit.B1)
 fistule arteriovenoase, boala Paget
(osteita deformanta hipertrofica)
2. Suflurile functionale propriu-zise
-apar in conditii de hiperkinezie
circulatorie, in absenta modificarilor
patologice valvulare, subvalvulare,
vasculare sau ale muschiului cardiac
 anemie, hipertiroidie
 sdr. hiperkinetic betaadrenergic
 boala beri-beri (carenta de vit.B1)
 fistule arteriovenoase, boala Paget
(osteita deformanta hipertrofica)
3. Suflurile anodine
- apar la persoane sanatoase, fara nici un
substrat patologic
sufluri de ejectie la pulmonara (torace
plat/pectus excavatus, carinatus)
sufluri endapexiene
sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si
fazele respiratiei, rezultat negativ la explorari
4. Suflurile organice
4.1 Suflurile sistolice
•de regurgitatie (insuficienta mitrala,
tricuspidiana, defecte septale)
•de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
- in raport cu momentul ocupat:
• pansistolice/holosistolice
• merosistolice: proto-, mezo-, telesistolice,
protomezosistolice, mezotelesistolice
grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)
gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu
zgomot de fond redus; sunt merosistolice
gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica
gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud
la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe torace
gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la
dezlipirea partiala a stetoscopului de torace
gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu
stetoscopul la o mica distanta de torace
gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele
toracic sau prin ascultatie directa

suflul de regurgitatie din I M
• mecanism de producere
• caracteristici ascultatorii si
fonocardiografice
• particularitati ale suflului in:
• IM acuta din infarct,
• IM din endocardita acuta, insuficientele
majore (Z3, rulment de debit in diastola),
asocierea unui PVM
 suflul de regurgitatie din
insuficienta tricuspidiana
• caractere ascultatorii
• manevra Rivero-Carvallo (D.D cu
suflul din insuficienta mitrala –
valabil şi pentru stenoza M versus
T)
 sufluri de stenoza aortica si pulmonara
- caracteristici ascultatorii si
fonocardiografice
- conditii de crestere/scadere a intensitatii
suflului
suflul din defectul septal ventricular
- caractere ascultatorii
4.2. Sufluri diastolice
•sufluri de regurgitatie (insuficienta
aortica si pulmonara)
•sufluri de umplere (stenoza mitrala,
stenoza tricuspidiana)
•sufluri telediastolice de ejectie
atriala (stenoza mitrala si cea
tricuspidiana)
particularitatile
suflului din
insuficienta
aortica

AF =Austin - Flint
• particularitatilesuflului din insuficienta pulmonara
4.2.B. suflurile diastolice de umplere
• caracteristici generale
• particularitatile suflului din stenoza mitrala
• particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana
sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si
tricuspidiana)
- conditii de aparitie si caractere ascultatorii
4.3. Sufluri continui
- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni
diferite in sistola si diastola
- circumstante de aparitie:
•persistenta canalului arterial (suflul Gibson – “de
masinarie”)
•fereastra aorto-pulmonara
•fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt
in atriul drept
•originea coronarei stangi din artera pulmonara
Analiza suflurilor
• focarul de ascultatie
• cronologia (sistolic, sistolo-diastolic,
diastolic, continuu)
• intensitatea suflului
• tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor)
si timbrul (prezenta armonicelor
complementare)
• aria de propagare a suflului
• modificari suferite de sufluri prin diverse
manevre si droguri
• cauzele suflului
focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum
de intensitate)
 apex: in insuficienta si stenoza mitrala
 zona apico-sternala (endapexiana)
 suflurile din IT, IM, CMHO
 clacmentul de deschidere a mitralei
 spatiul III-IV i.c. stang parasternal
 sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)
 sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
 sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)
 focarele de baza (sp. II i.c drept si stang)
 sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)
 sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)
* sufluri cu intensitate egala baza-varf:
stenoza aortica, CMHO, IM prin
calcificarea inelului mitral, la varstnici cu
calcificare/scleroza a inelului aortic
• uneori suflurile se asculta cu maximum
de intensitate in alte zone decat focarul
unde se produc:
- parasternal stang  suflul din IM prin
disfunctie de muschi papilar posterior
- parasternal  suflul sistolic de ejectie
din stenoza Ao, la varstnici
Manevre clinice si farmacologice
intoarcerea brusca a bolnavului in decubit
lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii
diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din

insuficienta aortica si frecatura pericardica)
C. Frecatura pericardică :
Caracteristici :
- zgomot discontinuu, cu trei componente :
•componenta sistolică
•componenta protodiastolică
•componenta telediastolică
- Are particularitati ascultatorii
- apare in :
•pericardită, infarct miocardic anterior
•uremie, stari de deshidratare a organismului, stari
hiperosmolare
•consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei,
varsaturilor, poliurie necompensată terapeutic
pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura
pericardica)
trecerea brusca din clino in ortostatism
(↑ suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortostatism in

decubit dorsal (↑ intensitatea suflului din
stenoza aortica si pulmonara, ↓ suflul
sistolic din PVM si CMHO)

respiratia: inspirul profund ↑ aportul de

sange la cordul drept, expirul ↑ aportul
spre cordul stang
manevra Valsalva: ↓ intensitatea
suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le
↑ pe cele din CMHO si prolaps

manevra handgrip (strangerea

pumnilor): ↑ intensitatea suflurilor de
regurgitatie, ↓ intensitatea suflurilor de
ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting: modificare in acelasi sens cu

manevra precedenta
 nitritul de amil, nitroglicerina slg.,
izoproterenolul intensifica toate suflurile
de obstructie sistolice si diastolice
(stenoza aortica si pulmonara, stenoza
mitrala si tricuspidiana); toate suflurile de
regurgitatie scad in intensitate

efedrina, metaramina ↑ intensitatea

suflului din insuficienta aortica si din
persistenta canalului arterial si ↓ suflurile
de obstructie din CMHO si PVM