PNEUMONIA

• proces inflamator acut, produs de diferiti

agenti infectiosi, care afecteaza anumite
portiuni din plamani (segmente , lobuli, lobi),
avand manifestari clinice locale si generale.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

2
PRESPITALICEASCĂ
• Bacterii -Pneumococi
frecvent implicate -Stafilococi
-Klebsiela
-Haemophilus influenzae
-Escherichia Coli
-Proteus mirabilis
-Enterobacter
-Piocianic
-Legionella pneumofila
-Coci anaerobi
-Bacteroides melaninogenicus
-Fusobacterium
-Mycobacteria TBC
rar implicate: Branhamella catarrhalis, Enterococi, Acynetobacter,
Actinomicete, Salmonelle, Streptococi piogeni, Yersinia
pestis, Mycobacterii atipice intracelulare

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

3
PRESPITALICEASCĂ
• Virusuri (frecvent implicate)
– Sincitial respirator
– Paragripale
– Gripale A, B si C
– Adenovirusuri
• Virusuri (rar implicate):
– Aenovirusuri,
– Enterovirusuri,
– Rujeolic,
– Varicelozosterian,
– Herpes simplex,
– Citomegalic
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
4
PRESPITALICEASCĂ
• Infrabacterii intracelulare (frecvent implicate)
– Mycoplasma pneumoniae
– Chlamydia psittaci
– Chlamydia pneumoniae
– Coxiella burnetti
• Fungi (frecvent implicati):
– Candida sp
– Aspergillus
– Pneumocystis carinii
• Fungi (rar implicati):
– Criptococcus,
– Histoplasma
• Metazoare
– Ascaris lumbricoides
– Strongiloides stercoralis

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

5
PRESPITALICEASCĂ
• Etiopatogenic
• Histopatologic: interstitiale, mixte sau
alveolare
• Radiologic: se suprapune cu histopatologic
• Uz clinicoradiologic: lobare,
bronhopneumonii, pneumonii in focare
confluente sau pseudolobare, scizurite sau
periscizurite
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
6
PRESPITALICEASCĂ
• Tendinte la o noua clasificare (implicatii
terapeutice):
– pneumonii comunitare (sensibilitate pastrata la
antibiotice) nu a fost spitalizat cu 2 saptamani
anterior debutului bolii
– pneumonii nosocomiale (survin la pacient
spitalizat sau rezident in unitate sanitara la cel
putin patru zile de la intrare in acea unitate)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

7
PRESPITALICEASCĂ
• Cai de infectie: inhalare, aspirare, insamantare
hematogena (Stafilococ, Pneumococ)
• Localizarea infectiei: alveole, suprafetele in care se
produc schimburile gazoase
• Raspuns inflamator (alveolele vor contine organisme,
exudat, leucocite)
• Diseminare plaman: arbore traheobronsic, porii Kohn
• Cel mai frecvent agent patogen este pneumococul
(pneumonia se manifesta cu tuse productiva), urmat
de virusuri si agenti atipici: Mycoplasma Chlamydia,
Legionella (se manifesta cu tuse usoara neproductiva)
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
8
PRESPITALICEASCĂ
• Risc de aspiratie
– tulburari de deglutitie
– AVC
– sonda nazogastrica
– Intubatia
– sincopa, convulsiile
• Risc de bacteriemie:
– dispozitive intravasculare sau
– intratoracice
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
9
PRESPITALICEASCĂ
• Boli debilitante:
– alcoolism,
– varste extreme,
– neoplazia,
– imunosupresia
• Boli cronice:
– diabet,
– insuficienta renala,
– hepatica,
– bolicardiace valvulare,
– insuficienta cardiaca congestiva
• Afectiuni pulmonare preexistente:
– BPOC,
– afectiuni ale peretelui toracic,
– ale musculaturii scheletice,
– bronhospasm,
– bronhoscopie,
– infectii pulmonare virale

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

10
PRESPITALICEASCĂ
• Variabilitate a semnelor si simptomelor:
– Tuse
– Dispnee
– Sputa
– Febra, frisoane
– Durere toracica tip pleuritic
• Pot fi precedate de infectii tract respirator superior:
coriza, subfebra, rinoree, tuse seaca.
• Semne generale: scadere in greutate, indispozitie,
ameteala, slabiciune.
• Se pot asocia cu cefalee, afectare gastrointestinala, rar
cu durere articulara, hematurie, eruptii cutanate.
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
11
PRESPITALICEASCĂ
Examen fizic:
• Forma torace, palpare ganglioni
• Tip respiratie
• Palpare (vibratii vocale)
• Percutie
• Auscultatie (murmur vezicular MV)
– MV
• Normal
• diminuat(infiltrat)
• absent (pleurezie, pneumotorax)
• inasprit (infiltrat incipient)
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
12
PRESPITALICEASCĂ
Examen fizic:
• Auscultatie (murmur vezicular MV)
– Raluri
• Umede:
– crepitante (buloase fine):
» lichid alveolar (par aproape de ureche),
» insuf cardiaca (par departe de ureche)
– subcrepitante (buloase groase):
» EPA,
» Bronsiectazii
• uscate: ronflante, sibilante

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

13
PRESPITALICEASCĂ
• Alterare conştienţă
• Tahipnee
• Tahicardie
• Febra
• Hipotensiune
– La acesti pacienti trebuie verificata SpO2, si in
functie de rezultat gazele arteriale.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

14
PRESPITALICEASCĂ
• Streptoccocus pneumoniae
• Prevalenta: varste extreme si cronici
• Tablou tipic: Debut brusc, frisoane, sputa sangvinolenta, febra inalta,
durere toracica
• Radiologic: pneumonie lobara; 25%pacienti pleurezie parapneumonica
• Tablou clinic atipic:
– progresie rapida a bolii spre soc septic si insuficienta multipla de organ la
persoanele cu asplenie sau tratament cu imunosupresoare, sau la cei cu
transplant
– progresie lenta a bolii la cei cu boli pulmonare cronice si varstnici
• Paraclinic: leucocitoza, bilirubinemie, cresteri ale enzimelor hepatice,
hiponatremie
• Tratament: sunt rezistenti la tetraciclina, biseptol si exista o incidenta
crescuta a pneumococilor rezistenti la penicilina. Cei cu rezistenta la
penicilina pot necesita tratament cu Vancomicina, Imipenem sau
Fluorochinolona de generatie noua.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

15
PRESPITALICEASCĂ
• Staphylococcus aureus:
– apare la pacientii cu boli pulmonare cronice,
imunocompromisi, cei din centre de ingrijire, pacienti
cu risc de aspiratie sau dupa infectii virale.
– debut insidios
– Rx zone multiple de infiltrate, empiem
• Klebsiella pneumoniae:
– apare la pacienti imunocompromisi, pacienti cu risc
de aspiratie, varstnici, boli pulmonare cronice
– debut acut: febra , frisoane, durere toracica
– Rx infiltrat lobar, pot dezvolta abcese

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

16
PRESPITALICEASCĂ
• Pseudomonas:
– nu este o cauza obisnuita de pneumonie comunitara, apare la
pacienti spitalizati timp indelungat
– boala severa cu cianoza ,confuzie
– Rx infiltrate lobare inferioare bilaterale, ocazional empiem
• Haemophilus influenzae:
– apare la varstnici, pacienti cu boli pulmonare cronice,
imunocompromisi, diabetici
– progresie graduala, rar debut brusc cu durere, dispnee, sputa
– Rx pleurezie si infiltrate multilobare
• Moraxella catarrhalis:
– tablou clinic asemanator cu cel al Haemophilus
– Rx infiltrate difuze

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

17
PRESPITALICEASCĂ
• Agentii atipici nu au perete celular,de aceea nu raspund la
tratament cu beta-lactamice, necesitand macrolid sau
fluoroquinolona de generatie mai noua
• Apare la copii mai mari, adulti tineri, varstnici.
• Legionella:
– spectru variat de boli de la forma usoara autolimitanta, la
insuficienta multipla de organ cu sindrom de detresa
respiratorie acuta
– asociaza frecvent simptome gastrointestinale dureri
abdominale, varsaturi, diaree
– poate afecta alte organe, cauzand sinuzita, pancreatita,
miocardita, pielonefrita
– Rx infiltrat difuz, rar adenopatie hilara si pleurezie

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

18
PRESPITALICEASCĂ
• Chlamydia:
– cauza obisnuita de infectie respiratorie, astfel incat, pana la
varsta de 15 ani, 50% din populatie are anticorpi
– Clinic pacientii prezinta raluri si ronhusuri
– Rx infiltrat difuz subsegmental
– a fost asociata cu dezvoltare astmului la adult
• Mycoplasma:
– debut subacut
– asociaza frecvent durere retrosternala
– Rx: infiltrate difuze, adenopatie hilara si pleurezie
– ocazional simptome extrapulmonare: miringita buloasa, rash,
simptome neurologice, artralgii, artrita, anomalii hematologice,
rar insuficienta renala

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

19
PRESPITALICEASCĂ
• necesara pentru obiectivarea pneumoniei cât si pentru diferentierea de
pneumoniile cu alte etiologii.
Ex de laborator:
• de regula leucocitoza (frecvent între 12.000- 25.000 mmc) cu deviere la stânga a
formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor. (Se pot întâlni un numar normal de
leucocite sau o leucopenie în pneumoniile pneumococice grave).
• VSH este mare, uneori peste 100mm/ora
• fibrinemia sau alte reactii de faza acuta, sunt crescute.
• ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, si
mai rar, prin alterare renala.
• Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar.
Recoltarea sputei, în recipient strict steril, ar trebui facuta înainte de administrarea
medicatiei. Folosirea metodelor invazive de obtinere a sputei (punctie-aspiratie
transtraheala, aspiratie bronhoscopica) trebuie rezervata situatiilor de exceptie.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

20
PRESPITALICEASCĂ
• Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, în 20-30% din cazuri, în special în
primele zile de boala sau în caz de frisoane repetate.
• Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica. Aspectul radilogic
clasic este al unei opacitati omogene, de intensitate subcostala, bine delimitata de
o schizura, ocupand un lob, mai multe segmente sau un singur segment.
• De obicei opacitatea pneumonica are forma triunghiulara cu vârful în hil si baza la
periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate în pozitie laterala.
• Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata.
• Uneori, leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena, aspect întâlnit în
perioda de rezolutie.
• Rareori opacitatea radilogica este bilaterala, dar tot lobara sau segmentara
(pneumonie dubla) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli
bilaterali, de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.
• Un revarsat pleural minim sau mediu, întâlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate
modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

21
PRESPITALICEASCĂ
• Aspectul radiologic
– Pneumonie alveolară
– Pneumonie interstiţială
– Bronhopneumonie
• Clasic se consideră că există corespondenţa:
– Bacteriene = alveolare
– Virale, Myc-Chlamydia-Legionella-Coxiella = intestiţiale (Atipica)

– Studiile statistice demonstrează că rolul examenului

radiologic în suspiciunea de pneumonie este de a afirma
afectarea pulmonară, nu de a furniza indicaţii etiologice (25-
55% erori de încadrare).

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

22
PRESPITALICEASCĂ
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
23
PRESPITALICEASCĂ
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
24
PRESPITALICEASCĂ
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
25
PRESPITALICEASCĂ
• Pneumonia va fi suspectata cu ajutorul semnelor si simptomelor
• Pe baza semnelor si simptomelor s-a efectuat un sistem de notare care sa
prognozeze diagnosticul cert fara efectuarea examenului radiologic
• Criteriile au acuratete maxima de 40-50%, pentru un diagnostic precis
fiind necesara radiografia pulmonara
• La pacientii din ambulatoriu, anterior sanatosi, cu boala medie, nu sunt
necesare teste auxiliare.
• La pacientii internati pot fi necesare teste suplimentare: HLG, electroliti
serici, uree, creatinina, glicemie.
• Gaze sanguine arteriale – indica daca pacientul are SpO2 scazut sau
detresa respiratorie severa.
• Cultura din sputa – intens dezbatuta
• Culturile sanguine sunt necesare doar daca pacientul necesita spializare
• Pentru pneumoniile tratate ambulatoriu – testele etiologice sunt
obligatorii doar dacă evoluţia la 48-72 de ore este nefavorabilă

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

26
PRESPITALICEASCĂ
• Evaluarea severităţii şi a indicaţiei de internare
• INTERNARE = severitate şi/sau criteriu social
• Există mai multe sisteme de evaluare a severităţii
– cel mai răspândit PSI (scor Fine):
– sex, vârstă
– instituţionalizare
– antecedente: afectări cardiace, respiratorii, renale,
hepatice; neoplazii
– tablou clinic: conştienţă, FR, TA, T, AV
– date complementare: pH, uree, Na, glicemie, anemie,
paO2, revărsat pleural
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
27
PRESPITALICEASCĂ
• I, II – nu necesită spitalizare; letalitate < 1%
• III – spitalizare recomandată; letalitate 1-1,5%
• IV – spitalizare certă; letalitate 8-10%
• V spitalizare TI; letalitate 20-30%

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

28
PRESPITALICEASCĂ
• CANCER PULMONAR
• TUBERCULOZA
• EMBOLIE PULMONARA
• PNEUMONITE CHIMICE
• BOLI DE TESUT CONJUNCTIV
• BOALA GRANULOMATOASA
• INFECTII FUNGICE

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

29
PRESPITALICEASCĂ
Etiologic
• comunitara
– Bacteriana
– Atipica
• Nosocomiala
• Patogenic, adjuvant:
– oxigenoterapie (eventual respiraţie asistată)
– echilibrare hidroelectrolitică, acidobazică
– corticoterapie: ARDS, pneumocistoza, pleurezie, şoc
– simptomatic: antitermic, antialgic, expectorant
– igienodietetic: repaus, microclimă caldă/umedă

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

30
PRESPITALICEASCĂ
• Criterii de alegere terapie iniţială:

• anamneza, ex clinic:
– Condiţii de apariţie: comunitare/nozocomiale
– Teren (vârstă, patologii anterioare)
– Gravitate
– Terapie antibiotică recentă
– alergii

• epidemiologia bacteriană (regională, spital)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
31
PRESPITALICEASCĂ
 PACIENT ADULT/FĂRĂ TARE PACIENT VÂRSTNIC/TARAT

Fără AB recent AB recent

macrolid
F-chinolonă respiratorie
doxiciclină
Macrolid + Amoxi-IBL

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

32
PRESPITALICEASCĂ
• F- chinolonă respiratorie
• Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

33
PRESPITALICEASCĂ
 Fără risc Pseudomonas Risc Pseudomonas

F- chinolonă respiratorie+/-
Pip-taz/mero(imi)/c4G
clindamicină
+
Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem ciprofloxacin

Alergie BL antiPs: aztreonam

+ moxifloxacin

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

34
PRESPITALICEASCĂ
• Terapia trebuie ajustata în functie de etiologia
evidenţiată şi de evoluţia clinică

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

35
PRESPITALICEASCĂ
 Etiologiile Pn comunitare la imunocompetent
Infectat HIV Paraziţi: Pneumocystis
jirovecii (ex-carinii)

Fungi: Aspergillus
Neutropenic febril
Cryptococcus

Bacterii: Mycobacterium
alcoolism, HIV+
Legionella
vârsta

Virusuri: CMV
transplantat
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
36
PRESPITALICEASCĂ
Tratamentul iniţial trebuie să acopere şi aceste etiologii
particulare stării de imunodepresie

După terapia pneumoniei se poate recurge la terapie

supresivă cât timp imunodepresia persistă (ex: P cu
Pneumocystis)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

37
PRESPITALICEASCĂ
 Debut la minim 48 de ore după internare în spital
(instituţie medicală)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

38
PRESPITALICEASCĂ
• SEVERITATE:
• rata letalităţii: peste 30% - cea mai frecventă
cauză de deces dintre infecţiile nosocomiale
• în spitalele cu profil general din ţările dezvoltate
(medicină invazivă): determină 15% din decesele
intraspitaliceşti
• INCIDENŢĂ
• probabil a doua infecţie nosocomială ca
frecvenţă (după infecţiile urinare)
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
39
PRESPITALICEASCĂ
 • pacient imunodeprimat
• Intubaţie orotraheală (peste 80%)

• pacient vârstnic
• intervenţii chirurgicale abdominale (spitalizare TI)
Factori preventivi:
• Respectarea normelor de igienă nespecifică: spălare
mâini personal
• menţinerea pacientului în poziţie semişezândă
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
40
PRESPITALICEASCĂ
 Riscul colonizării respiratorii cu BGN este proporţional cu durata
internării (40-50% la 7 zile)  risc pneumonie cu BGN creşte în timp

“P. NOSOCOMIALĂ PRECOCE” “P. NOSOCOMIALĂ TARDIVĂ”

(primele 5 zile de la (mai mult de 5 zile de la
internare) internare)

Mai frecvent germeni exogeni (“

Mai frecvent germeni endogeni de spital”)
• S pneumoniae • Ps aeruginosa
• H influenzae • Staphylococcus aureus meticilinoR
• E coli • Acinetobacter
• Staphylococcus aureus meticilinoS • Klebsiella-Enterobacter-Serratia
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
41
PRESPITALICEASCĂ
 “Pneumonia nosocomială tardivă” şi/sau factori de risc pentru
germeni multirezistenţi (Ps aeruginosa, Acinetobacter)

NU DA
Cefepim/ceftazidim/imi/meropenem/pip/taz
Ceftriaxonă sau
(5 zile)
Levo/moxifloxacină sau
+
Ampi-sulbactam sau
Cipro/levofloxacină sau amika/tobra/genta
Ertapenem
+
Linezolid/vancomicină
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
42
PRESPITALICEASCĂ
 DURATA TERAPIEI: dependentă de evoluţie;
- nu sunt beneficii suplimentare dacă depăşeşte 8 zile
(cu excepţia etiologiei Ps aeruginosa –
14 zile)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

43
PRESPITALICEASCĂ
• tratament antibiotic iniţial inadecvat (mai
frecvent în infecţia cu anumiţi patogeni)
• severitatea bolii subiacente
• vârsta înaintată
• Severitatea situaţiei clinice actuale

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

44
PRESPITALICEASCĂ
• ALCOOLICI
• DIABETICI
• IN SARCINA
• LA VARSTNICI
• PACIENTI DIN CENTRE DE INGRIJIRE
• PACIENTI CU HIV
• PACIENTI CU TRANSPLANT

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

45
PRESPITALICEASCĂ