Chirurgia bariatrica si

iatrogenia in chirurgie
 Obezitatea
• Tulburare complexa a homeostaziei organismului datorata acumularii in
exces de tesut adipos
 Evaluarea statusului nutritional
• IMC/BMI = greutate(kg)/ inaltime(m) ²
• Subponderal – IMC <18.5
• Normal – IMC 18.5-24.9
• Supraponderal – IMC 25-29.9
• Obezitate gr. I – IMC 30-34.9
• Obezitate gr. II – IMC 35-39.9
• Obezitate gr. III (morbida) - >40
• Cea mai frecventa modalitate de estimare, dar nu este cea mai corecta (ex.
Pacienti atletici cu o masa musculara crescuta care au IMC crescut)
 Prevalenta
• Crestere dramatica a incidentei in ultimele decade
• 2/3 din populatia SUA – supraponderala
• 50% din acestia – obezitate
• 5% - obezitate morbida
• Cresterea incidentei subgrupurilor BMI >35 si >40
• 2.5 milioane de decese anual global prin comorbiditati induse
 Cauze
• Lipsa activitatii fizice
• Exces alimetar – cantitativ si calitativ
• Sarcina
• Alterarea ritmului circadian
• Medicatie – antidepresive, anticonvulsivante, corticoterapie, beta-
blocante
• Sindroame metabolice: Prader-Willi, Cushing, hipotiroidie, etc.
Factori de risc
• Genetici : distributia si procentul de tesut adipos
• Familiali – stil de alimentatie
• Stil de viata sedentar
• Renuntarea la fumat
• Obiceiuri alimentare
• Varsta
• Conditii socio-economice
 Morbiditatea asociata obezitatii
• Diabet zaharat
• Hipertensiune arteriala
• Apnee de somn
• Insuficienta cardiaca congestiva
• Hiperlipidemie
• Accident vascular cerebral
• Ateroscleroza coronariana
• Artropatie degenerativa
• Boala de reflux gastro-esofagian
• Steatoza hepatica non-alcoolica
• Dezechilibre psihologice
• Cancer (uterin, cervical, ovarian, san, colorectal, hepatic, pancreatic, prostatic)
• Infertilitate, tulburari de dinamica sexuala
 Morbiditatea asociata obezitatii
• IMC >35 kg/m2
• Risc de deces x2.5 fata de IMC 20-25 kg/m2
• IMC > 40 kg/m2
• Risc de deces x10
• Obezitatea - a doua cauza prevenibila cea mai frecventa de deces prematur
(loc I - fumatul)
Sindrom metabolic
• Cel putin 3 din urmatoarele 5 afectiuni
• Diabet zaharat tip 2
• Hipertensiune arteriala
• Steatoza hepatica
• Obezitate de tip central
• Dislipidemie
• Chirurgia obezitatii (bariatrica) – chirurgia metabolica
Tratamentul obezitatii
• Modificarea stilului de viata
• IMC 25-30 kg/m2
• Dieta
• Activitate fizica
• Tratament farmacologic
• IMC 30-40 kg/m2
• Tratament chirurgical
• IMC>35/40 kg/m2
Modificarea stilului de viata
• Reducerea aportului caloric
• 1000-1200 kcal/zi sex feminin
• 1200-1600 kcal sex masculin
• Dieta echilibrata – macro/micronutrienti
• Activitate fizica – min 30 min/zi
• Suport familial
• Scop – scadere ponderala 5-10%
• Ideal 0.5-1 kg/ saptamana
Tratament medicamentos
• Silbutramina – risc crescut de AVC, IMA
• Orlistat – pierdere ponderala 5-8 kg in 6 luni
• Reduc absorbtia grsimilor, vit A,D,E,K
• Risc de steatoree
• Lorcaserin hidroclorid
• Metformin
• Extracte de plante – efect incert , placebo?
Tratamentul chirurgical

• NIH (National Institute of Health): chirurgia bariatrica

reprezinta tratamentul de electie permanent al
obezitatii si singurul tratament care si-a dovedit
eficacitatea pe termen lung
 Indicatiile tratamentului chirurgical
• IMC>40 kg/m2 – fara comorbiditati
• IMC>35 kg/m2 – cu 1 sau mai multe comorbiditati
• IMC 30-35 kg/m2 – cu comorbiditati severe
• Esecul altor forme de tratament la un pacient cu risc major
de deces/complicatii datorate obezitatii
 Selectia pacientilor candidati la tratamentul chirurgical

• IMC >40 sau >35 cu comorbiditati severe

• Varsta 16-65 ani
• Evaluarea psihologica/comportamentala – depresie, abuz de
substante, tulburari comportamentale
• Renuntare la fumat, alcool cu 1 luna inainte de actul chirurgical
• Evaluarea contraindicatiilor medicale ale actului chirurgical
 Selectia pacientilor candidati la tratamentul chirurgical

• Optional: completarea unui program de scadere ponderala

(dieta, consiliere nutritionala, program de activitati fizice)
• Balanta risc/beneficiu a actului chirurgical
• Necesitatea urmaririi unui program strict nutritional
postoperator
 Contraindicatii relative

• Varsta > 65 ani – risc anestezico-chirurgical

• Varsta < 16 ani
• Maturitate scheletala
• Dezvoltare psiho-somatica
• IMC>40 kg/m2
• Femei in perioada fertila
• Se recomanda evitarea unei sarcini 12-18 luni
 Contraindicatii absolute

• Pacienti cu rezerva cardio-vasculara scazuta

• Disfunctie respiratorie severa
• COPD
• Tulburari psihologice
 Istoricul chirurgiei bariatrice
• 1954 Minnesota – Kremer, Linner, Nelson – by-pass jejuno-ileal
• Abandonat in 1990 – complicatii: ciroza hepatica, litiaza renala,
insuficienta renala, diaree
• Mason – parintele chirurgiei bariatrice
• 1967 – primul by-pass gastric
• 1986 – primul inel gastric ajustabil
• 1994 – Wittgrove – primul by-pass gastric laparoscopic
Clasificarea chirurgiei bariatrice
• Proceduri restrictive

• Proceduri de malabsorbtie

• Tehnici mixte
Proceduri restrictive

• Gastroplastia verticala

• Banding-ul gastric reglabil

• Sleeve gastrectomy

• Plicatura gastrica

• Balon intragastric
Gastroplastia verticala
Banding-ul gastric reglabil
Complicatii ale banding-ului gastric
• Perforatii gastrice
• Malpozitionare
• Pirozis
• Alunecarea protezei
• Eroziuni gastrice
• Megaesofagul
• Malfunctie a protezei
 Sleeve gastrectomy

• Mecanisme scadere
ponderala:
• Diminuare rezervor gastric
• Rezectia zonei secretante de
Grelina (hormon orexigenic)
Balon intragastric
Plicatura gastrica
Proceduri de malabsorbtie

• Diversiunea biliopancreatica

• By-pass ileojejunal
• Sleeve endoluminal
Diversiunea biliopancreatica
By-pass ileo-jejunal
Endoscopic sleeve
Proceduri mixte

• Gastric by-pass

• Sleeve gastrectomy si duodenal switch

• Implantare de dispozitiv de stimulare

gastric
Gastric by-pass
Sleeve gastrectomy si doudenal switch
 Chirurgia minim-invaziva bariatrica

• 95% din interventiile bariatrice – laparoscopie

• limitarea durerii postoperatorii
• accelerarea vindecării
• reducerea perioadei de covalescență
• vindecarea aproape fără cicatrici
• reîntoarcerea rapidă la activitățile cotidiene
 Beneficiile chirurgiei bariatrice
• Diversia bilio-pancreatica – cea mai mare scadere
ponderala
• By-pass gastric – cea mai rapida scadere ponderala
• Scaderea mortalitatii cu 27-40%
• Toate interventiile bariatrice imbunatatesc controlul
diabetului (70-80% vindecare)
• Controlul HTA – vindecare 60%
 Beneficiile chirurgiei bariatrice
• Cardiace:
• Imbunatatire status cardiac
• Scadrere mortalitate prin boli coronariene
• Ameliorarea apneei de somn
• BRGE: metoda antireflux
• Crestere fertilitate mai ales in sdr. Ovarelor polichistice
• Reducerea statusului proinflamator (CRP)
• Cost-beneficiu
Iatrogenia in chirurgie
 Iatrogenia
• toate efectele nedorite ale actului medical profilactic,
diagnostic, terapeutic sau recuperator, inclusiv prin omisiune
sau raport beneficiu/risc inacceptabil
• Stare reactiva determinată de atitudinea greşită a medicilor şi
personalului sanitar
• Primum non nocere
• Riscul terapeutic apare odată cu apariţia primelor tratamente
 Dimensiune epidemiologica
• prevalenţa este în general subestimată, subdeclarată şi
subevaluată
• frecvent originea iatrogenă a unei manifestări este ignorată
fiind confundată cu simptomatologia bolii de bază
• posibilelor consecinţe punitive
• Se estimează totuşi că patologia iatrogenă ar ocupa locul
IV, după bolile cardiovasculare, oncologice şi cerebro-
vasculare
• PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN ACŢIUNE
• PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN OMISIUNE

• Tipuri de erori diagnostice sau terapeutice:

• Erori prin omisiune – lipsa de actiune
• Erori prin comisiune – interventie non-necesara
Evenimente adverse
• Moarte neaşteptată
• Infecţii nosocomiale
• Embolie pulmonara post-operatorie
• Erori de medicamentaţie
• Complicaţii anestezice
• Accidente transfuzionale
• Căderi
• Accidente hipertensive
Consecintele iatrogeniei

• Prelungirea spitalizării

• Nouă spitalizare

• Incapacitate permanentă sau tranzitorie

• Expunere la risc vital

• Deces
• SUA – 44.000 – 98.000 decese/an prin erori
medicale
• 12.000 decese – act chirurgical non-necesar
• 7000 decese – erori medicamentoase
• 20.000 decese – alte erori
• 80.000 decese – infectii nosocomiale
• 106.000 – decese – efecte adverse
medicamentoase
 Infectiile nosocomiale
• Infecţii dobândite în cursul spitalizării/ingrijirilor medicale
acordate bolnavului şi care, la admiterea sa în serviciul
medical nu se afla în perioada de incubaţie a bolii/ la
debut
• prevalenţa globală: 7%
• sectoare medicale cu risc
• secţii de terapie intensivă
• secţii de chirurgie/ arsuri
• secţii hematologie -oncologie
• INFECŢII URINARE - 40%
• INFECŢII PRIN CATETER - 25%
• PNEUMONII - 20%
• INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15%
• BGN - 60% (E. coli = 25%; Pseudomonas = 15%)
• Coci GP - 30% (S. aureus = 15%)
• Agenţi patogeni multirezistenţi (Staphilooccus,
• Klebsiella,Enterobacter,Acinetobacter; Pseudomonas,fungi)
 Infectia plagii operatorii
• Infecţii superficiale: apărute în 30 de zile de la
intervenţie; cuprind pielea, ţesutul subcutanat, deasupra
aponevrozelor
• Infecţii profunde: apărute în 30 de zile de la intervenţie 1
an; la nivelul ţes. sau spaţiilor subaponevrotice + febră >
38oC, durere localizată, sensibilitate la palpare, dehiscenţă
• Infecţii de organ sau ale unei zone anatomice: apărute în
30 de zile după intervenţie 1 an, afectând un organ sau o
zonă deschisă în timpul intervenţiei
 Gossypiboma
• Textilom, retentie de corp strain
• Prevalenta 1/3000-5000 interventii chirurgiale
• Incidenta retentiei corpi straini – 0.01-0.001%
• 80% textiloame
• Manifestare clinica tardiva
• Forma pseudotumorala
• Forma septica
 Leziuni iatrogene intraoperatorii
• Hemoragice
• Tisulare
• Recunoscute sau nu intraoperator
• Repararea acestora poate creste riscul de
morbiditate/mortalitate postoperatorie
• Lezuni ale caii biliare principale in cursul
colecistectomiei
• Leziuni ureterale in chirurgia pelvina/retroperitoneala
• Leziuni intestinale in chirurgia laparoscopica