Obezitatea =tulburare complexa a homeostaziei organismului datorata acumularii in exces de tesut adipos

Evaluarea statusului nutritional

IMC/BMI = greutate(kg)/ inaltime(m) ²: cea mai frecventa modalitate de estimare, dar nu este cea mai
corecta (ex. pacienti atletici cu o masa musculara crescuta care au IMC crescut)
● subponderal IMC <18.5
● normal IMC 18.5-24.9
● supraponderal IMC 25-29.9
● obezitate gr. I IMC 30-34.9
● obezitate gr. II IMC 35-39.9
● obezitate gr. III (morbida) >40

Prevalenta
● crestere dramatica a incidentei in ultimele decade
● 2/3 din populatia SUA supraponderala
● 50% din acestia obezitate
● 5% obezitate morbida
● cresterea incidentei subgrupurilor BMI >35 si >40
● 2.5 milioane de decese anual global prin comorbiditati induse
Cauze
● lipsa activitatii fizice
● exces alimetar cantitativ si calitativ
● sarcina
● alterarea ritmului circadian
● medicatie antidepresive, anticonvulsivante, corticoterapie, beta-blocante
● sindroame metabolice: Prader-Willi, Cushing, hipotiroidie, etc.
Factori de risc
● genetici distributia si procentul de tesut adipos
● familiali stil de alimentatie
● stil de viata sedentar
● renuntarea la fumat
● obiceiuri alimentare
● varsta
● conditii socio-economice
Morbiditatea asociata obezitatii
● diabet zaharat
● hipertensiune arteriala
● apnee de somn
● insuficienta cardiaca congestiva
● hiperlipidemie
● accident vascular cerebral
 ● ateroscleroza coronariana
● artropatie degenerativa
● boala de reflux gastro-esofagian
● steatoza hepatica non-alcoolica
● dezechilibre psihologice
● cancer (uterin, cervical, ovarian, san, colorectal, hepatic, pancreatic, prostatic)
● infertilitate, tulburari de dinamica sexuala
Morbiditatea asociata obezitatii
● IMC >35 kg/m2 risc de deces x2.5 fata de IMC 20-25 kg/m2
● IMC > 40 kg/m2 risc de deces x10
● obezitatea a doua cauza prevenibila cea mai frecventa de deces prematur (loc I fumatul)

Sindrom metabolic=cel putin 3 din urmatoarele 5 afectiuni

● diabet zaharat tip 2
● hipertensiune arteriala
● steatoza hepatica
● obezitate de tip central
● dislipidemie
Chirurgia obezitatii (bariatrica): chirurgia metabolica

Tratamentul obezitatii
● modificarea stilului de viata IMC 25-30 kg/m2: dieta, activitate fizica
● tratament farmacologic IMC 30-40 kg/m2
● tratament chirurgical IMC>35/40 kg/m2

Modificarea stilului de viata

● reducerea aportului caloric
● 1000-1200 kcal/zi sex feminin
● 1200-1600 kcal sex masculin
● dieta echilibrata macro/micronutrienti
● activitate fizica min 30 min/zi
● suport familial
● scop scadere ponderala 5-10%
● ideal 0.5-1 kg/ saptamana

Tratament medicamentos
● Sibutramina: risc crescut de AVC, IMA
● Orlistat: pierdere ponderala 5-8 kg in 6 luni
- reduc absorbtia grsimilor, vit A,D,E,K
- risc de steatoree
● Lorcaserin hidroclorid
● Metformin
● extracte de plante: efect incert , placebo?

Tratamentul chirurgical NIH (National Institute of Health): chirurgia bariatrica reprezinta tratamentul de
electie permanent al obezitatii si singurul tratament care si-a dovedit eficacitatea pe termen lung
Indicatiile tratamentului chirurgical
● IMC>40 kg/m2 fara comorbiditati
● IMC>35 kg/m2 cu 1 sau mai multe comorbiditati
 ● IMC 30-35 kg/m2 cu comorbiditati severe
● esecul altor forme de tratament la un pacient cu risc major de deces/complicatii datorate obezitatii

Selectia pacientilor candidati la tratamentul chirurgical

● IMC >40 sau >35 cu comorbiditati severe
● varsta 16-65 ani
● evaluarea psihologica/comportamentala depresie, abuz de substante, tulburari comportamentale
● renuntare la fumat, alcool cu 1 luna inainte de actul chirurgical
● evaluarea contraindicatiilor medicale ale actului chirurgical
● optional: completarea unui program de scadere ponderala (dieta, consiliere nutritionala, program de
activitati fizice)
● balanta risc/beneficiu a actului chirurgical
● necesitatea urmaririi unui program strict nutritional postoperator

Contraindicatii relative
● varsta > 65 ani risc anestezico-chirurgical
● varsta < 16 ani: maturitate scheletala,dezvoltare psiho-somatica, IMC>40 kg/m2
● femei in perioada fertila@ se recomanda evitarea unei sarcini 12-18 luni
Contraindicatii absolute
● pacienti cu rezerva cardio-vasculara scazuta
● disfunctie respiratorie severa
● COPD
● tulburari psihologice

Clasificarea chirurgiei bariatrice

● proceduri restrictive
● proceduri de malabsorbtie
● tehnici mixte

Proceduri restrictive
● gastroplastia verticala

● banding-ul gastric reglabil

● sleeve gastrectomy
● plicatura gastrica
● balon intragastric

Complicatii ale banding-ului gastric

 ● perforatii gastrice
● malpozitionare
● pirozis
● alunecarea protezei
● eroziuni gastrice
● megaesofagul
● malfunctie a protezei

Sleeve gastrectomy
Mecanisme scadere ponderala: diminuare rezervor gastric, rezectia zonei secretante de Grelina (hormon
orexigenic)

Balon intragastric

Plicatura gastrica
Proceduri de malabsorbtie
● diversiunea biliopancreatica
● by-pass ileojejunal
● sleeve endoluminal

Diversiunea biliopancreatica

By-pass ileo-jejunal

Endoscopic sleeve

Proceduri mixte
● gastric by-pass
 ● sleeve gastrectomy si duodenal switch
● implantare de dispozitiv de stimulare gastric
Gastric by-pass

Sleeve gastrectomy si doudenal switch

Chirurgia minim-invaziva bariatrica

● 95% din interventiile bariatrice laparoscopie
● limitarea durerii postoperatorii
● accelerarea vindecării
● reducerea perioadei de covalescență
● vindecarea aproape fără cicatrici
● reîntoarcerea rapidă la activitățile cotidiene

Beneficiile chirurgiei bariatrice

● diversia bilio-pancreatica cea mai mare scadere ponderala
● by-pass gastric cea mai rapida scadere ponderala
● scaderea mortalitatii cu 27-40%
● toate interventiile bariatrice imbunatatesc controlul diabetului (70-80% vindecare)
● controlul HTA vindecare 60%
● cardiace: imbunatatire status cardiac, scadere mortalitate prin boli coronariene
● ameliorarea apneei de somn
● BRGE: metoda antireflux
● crestere fertilitate mai ales in sdr. ovarelor polichistice
● reducerea statusului proinflamator (CRP)
● cost-beneficiu
Iatrogenia in chirurgie
● toate efectele nedorite ale actului medical profilactic, diagnostic, terapeutic sau recuperator, inclusiv
prin omisiune sau raport beneficiu/risc inacceptabil
● stare reactiva determinată de atitudinea greşită a medicilor şi personalului sanitar
● primum non nocere
● riscul terapeutic apare odată cu apariţia primelor tratamente
Dimensiune epidemiologica
● prevalenţa este în general subestimată, subdeclarată şi subevaluată
● frec org iatrogenă a unei manifestări este ignorată fiind confundată cu simptomatologia bolii de bază
● posibilelor consecinţe punitive
● se estimează totuşi că patologia iatrogenă ar ocupa locul IV, după bolile cardiovasculare, oncologice şi
cerebro-vasculare

Clasificare:
● iatrogenie prin omisiune
● iatrogenie prin acțiune

Tipuri de erori diagnostice sau terapeutice:

● erori prin omisiune: lipsa de actiune
● erori prin comisiune: interventie non-necesara

Evenimente adverse
● moarte neaşteptată
● infecţii nosocomiale
● embolie pulmonara post-operatorie
● erori de medicamentaţie
● complicaţii anestezice
● accidente transfuzionale
● căderi
● accidente hipertensive
Consecintele iatrogeniei
● prelungirea spitalizării
● nouă spitalizare
● incapacitate permanentă sau tranzitorie
● expunere la risc vital
● deces

Infectiile nosocomiale=infecţii dobândite în cursul spitalizării/ingrijirilor medicale acordate bolnavului şi care,

la admiterea sa în serviciul medical nu se afla în perioada de incubaţie a bolii/ la debut
● prevalenţa globală: 7%
● sectoare medicale cu risc: secţii de terapie intensivă, secţii de chirurgie/ arsuri, secţii hematologie-onco
Clasificare:
● inf urinare 40%
● inf prin cateter 25%
● pneumonii 20%
● inf ale plagii operatorii 15%
Etiologie:
● BGN 60% (E. coli = 25%; Pseudomonas = 15%)
● Coci GP 30% (S. aureus = 15%)
 ● agenţi patogeni multirezistenţi (Staphilooccus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas,
fungi)

Infectia plagii operatorii

● infecţii superficiale: apărute în 30 de zile de la intervenţie; cuprind pielea, ţesutul subcutanat, deasupra
aponevrozelor
● infecţii profunde: apărute în 30 de zile de la intervenţie 1 an; la nivelul ţes. sau spaţiilor
subaponevrotice + febră > 38oC, durere localizată, sensibilitate la palpare, dehiscenţă
● infecţii de organ sau ale unei zone anatomice: apărute în 30 de zile după intervenţie 1 an, afectând un
organ sau o zonă deschisă în timpul intervenţiei

Gossypiboma=textilom, retentie de corp strain

● prevalenta 1/3000-5000 interventii chirurgiale
● incidenta retentiei corpi straini 0.01-0.001%
● 80% textiloame
Manifestare clinica tardiva
● forma pseudotumorala
● forma septica

Leziuni iatrogene intraoperatorii: hemoragice, tisulare, recunoscute sau nu intraoperator, repararea acestora
poate creste riscul de morbiditate/mortalitate postoperatorie
● leziuni ale caii biliare principale in cursul colecistectomiei
● leziuni ureterale in chirurgia pelvina/retroperitoneala
● leziuni intestinale in chirurgia laparoscopica