LIMFEDEMUL IN

INGRIJIREA PALIATIVA
 Obiective

La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili sa:

• Enumere 3 caracteristici ale fiecarui stadiu de clasificare a limfedemului

• Enumere 4 complicatii ale limfedemului

• Descrie corect mecanismul de producer al limfedemului

• Enumere minim 7 factori de risc

• Execute corect masajul manual al limfedemului

• Prezinte corect piramida tratamentului limfedemului

6/27/23
 Rolurile sistemului limfatic
• Colectarea lichidului interstitial si transportul
lui pana la vasele sanguine

• Rol in imunitate - transporta agenti infectiosi

bacterieni si virali care sunt retinuti la nivelul
ganglionilor limfatici

• Absorbtia lipidelor din sistemul digestiv –

intestinul subtire

6/27/23
 Compozitia limfei
Asemanatoare plasmei:

Apa
Proteine
Electroliti
Lipide
Limfocite
Leucocite
Factori de coagulare
Anticorpi
Aminoacizi
6/27/23
 Circulatia limfatica
• contractia vaselor mari limfatice (10-15 contractii /minut)

• valvule

• diferenta de presiune

• fortele externe: contractia musculara, pulsatiile arteriale,

• peristaltismul intestinal

• respiratia

6/27/23
27.06.2023
Slide Title

85% 15%
Ce este limfedemul?

Limfedemul este
acumulare de limfă, în
spaţiul interstiţial,
produsă de
deficienţele sistemului
limfatic care
determina cresterea in
dimensiuni a
segmentului de corp
afectat.
Slide Title
 Clasificare limfedem
• Primar (15%)
congenital (sub 35 ani)
tardiv (peste 35 ani)
• Secundar (85%) se produc prin obstructia
sau intreruperea cailor limfatice :

- tumora primara, recidive tumorale, metastaze limfatice

- tratamentul antineoplazic - chirurgie, radioterapie

- infectii (parazitoza=filarioza); traumatisme,

paralizii, insuficienta venoasa cronica = edem
limfovenos.
EXEMPLE LIMFEDEM
 Cine prezinta risc de limfedem?
• Studiu randomizat 116 paciente cu cancer de san

- dupa 1 an: grup cu preventie 7% limfedem

grup fara preventie 25% limfedem
Torres et al. 2010

• Incidenta 5-60% (Arrmer & Stewart 2005; Petrek

1998)
 Cand apare lifedemul?
40.0 Distributie procentuala paciente in functie de
momentul aparitiei limfedemului
35.0

30.0
• Studiu 263 pacienti 36%
24%
25.0
- 156 au dezvoltat limfedem
in primul an 18%
20.0
16%

92 au apelat la un
15.0
-
specialist in primele 3 10.0

luni 5.0
2%
4%

- 29 au amanat peste 1 0.0

inainte imediat pana la intre 1- intre 4- peste 6
an terapia pt prevenirea de postop 1 an 3 6 ani ani
interv. ani
limfedemului chir.

Jeffs 2006
HOSPICE CASA SPERANTEI
 Incidenta limfedemului
Cancer mamar Cancer pelvin

24-49 % 41%
dupa mastectomie dupa cancer col uterin

4-28% 5-10%
dupa tumorectomie dupa cancer endometrial

4-17% 60-67%
dupa biopsie ganglionara si dupa cancer vulvar
radioterapie

6/27/23
 Factori de risc pentru limfedem secundar in cancer

Legati de boala:
Prezenta nodulilor regionali pozitivi
Metastaze limfatice
Legati de tratament:
Chirurgia – numarul de ganglioni excizati
Radioterapia – fibroza tisulara, distructia nervului
brahial
Evenimente post-operatorii:
•Seroame – indicator al obstructiei limfatice
•Corzi – tromboza si inflamatia canalelor
limfatice
•Tromboza venelor axilare sau profunde
•Punctia venoasa
•Infectia
6/27/23
Factori de risc pentru limfedem secundar in cancer
Legati de pacient:

Varsta tanara (<50 ani)

Greutatea – BMI mare
Gradul de utilizare a bratului – exercitiile intense

Starea pielii:

Pielea uscata, crapata

Boli concurente: renale, cardiace, insuficienta venoasa
Psoriazis, eczeme
Dermatite
Traume: entorse, luxatii, fracturi, recoltare sânge,
măsurarea tensiunii, injecții
Imobilizarea prelungită a membrelor
6/27/23
Cum poate fi diagnosticat limfedemul?

• Istoricul bolii si examen clinic

• Limfoscintigrafia
• RMN
• CT
• Doppler
• Limfangiografia
 Limfedem - caracteristici clinice
- Senzatie de greutate, tensiune,
strangere, disconfort
- Caldura locala (dar nu
roseata !)
- furnicaturi, parestezii
- Suferinta psiho-sociala (afectarea
imaginii corporale, problema
gasirii hainelor, incaltaminte pe
masura )
- rigiditate
- senzatie de greutate
insuportabila, daca exista
exacerbare acuta
- durere - in caz de crestere
rapida
- asociere cu infectii,
tromboza venoasa profunda,
infiltrare tumorala in caile
nervoase, mts osoase
- durere la nivelul articulatiilor
adiacente+/-edem
- mobilitate redusa
Caracteristici clinice
Edemul:
- Nu este detectabil pana ce volumul de lichidului interstitial depaseste
cu 30% cantitatea normala
- Se dezvolta lent
- Poate sa afecteze partial sau total membrul
- Poate sa se extinda la nivelul trunchiului

27.06.2023
Caracteristici clinice
Modificari tegumentare:

Piele uscata
Piele lucioasa
Falduri

Roseata, caldura, durere – infectie

Limforee
Hiperkeratoza
Papilomatoza
Limfangioame
 Caracteristici clinice

Modificari tisulare:
- Consistenta moale, ca de aluat
cand semnul godeului e pozitiv

- Consistenta ferma pana la

dura in stadiile avansate

- Semnul Stemmer

27.06.2023
Caracteristici clinice
Semne si simptome
Infectia – vas limfatic sub forma unui cordon intarit, apar frisoane,
febră.
Inflamaţiile repetate - îngroşarea progresivă a ţesuturilor (aspect de
coajă de portocale), edem lemnos – risc de apariţie a unei neoplazii
Celulita- infecţie acută, difuză, edematoasă a dermului şi ţesutului
subcutanat (stafilococul auriu, streptococi de grup A, pneumococi,
bacili gram-negativi)
- placard eritematos, dureros, imprecis delimitat, cu bule sau
eroziuni
Erizipelul - infecţie acută a ţesutului subcutanat superficial cu
afectarea vaselor limfatice (streptococi ß-hemolitic de grup A şi rar
de stafilococul aureus)
- placard eritematos, cald, bine delimitat, cu burelet marginal.
Debutul este în general brusc cu febră, frison, stare generală
alterată, poate apare adenopatie loco-regională dureroasă.
Semne si simptome

Limfangita - infecţie la nivelul vaselor limfatice cauzata de

streptococi ai pielii.
Limfangita reticulata - sunt afectate vase limfatice mici si se
prezinta sub forma unei induraţii eritematoase, dureroase a
tegumentului ce circumscrie leziunea (poarta de intrare a
bacteriei). Pot fi vizibile şi traseele vaselor limfatice afectate sub
forma unor „dungi” roşiatice.
Limfangita tronculară, apărută la nivelul unui vas limfatic mai
mare, apare ca o induraţie eritematoasă de-a lungul vasului afectat
şi uneori până la cel mai apropiat ganglion limfatic, pe care-l
infectează. Ambele tipuri de limfangită pot determina durere
locală, febră, stare de rău, necesitând tratament antibiotic,
antialgic, antiinflamator.
 Complicatii

Hiperkeratoza
Papilomataza

• Limfangiom-limfatice diltate care arata ca flictene

• Limforee
Erizipel/celulita
 Limfedem – stadializare si severitate
Conform International Society Of Lymphology
Stadii limfedem
Stadiul 0 Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4
Sub-clinic Usor Moderat Sever
- afectarea vaselor - edemul poate fi present Inițial - mai mult de 5 cm în - deformare
intermitent
limfatice - 3-5 cm diferență în circumferința masivă a
- asimptomatic circumferința memebrului membrului membrului

- poate ramâne în aceleași dimensiuni ca cel - pielea poate fi lucioasă, - deformare insemnata - risc foarte
sanatos)
acest stadiu mulți fragilă, în tensiune a membrului mare de
ani ușor godeu la presiune - deformarea membrului - la presiune nu infectii
- 2-3 cm diferență în - godeu ce poate ramâne rămâne godeu, țesut
Circumferința minute după presiune tare, indurat
- senzație de oboseală, - semnul Stemmer pozitiv - fibroza
greutate, rigiditate, furnicături Mai târziu - piele îngroșată
- edemul nu se ameliorează - pliuri cutanate adânci
când membrul este ținut mai - culoare pielii cianotică
sus sau maronie
- la presiune nu mai apare - aspect piele de
godeu portocală
- țesut fibrotic - limforee
- hiperkeratoză,
papilomatoză, limforee
Diagnostic si evaluare(3)
27.06.2023
PREVENTIE
Nu există nicio modalitate de tratament curativ, care să asigure
vindecare completă, trebuie pus accentul pe prevenire.

• Reducerea la minim a procedeelor care pot cauza limedem

• Prevenţia secundară a complicaţiilor (elefantiază, infecţii repetate)

• Intervenţiile chirurgicale de evidare ganglionară minime (ganglioni

confirmaţi prin biopsie cu modificări neoplazice)

• Radioterapia post- sau preoperatorie trebuie să fie minimă, folosind

protocoale care protejează ţesutul normal

• Menţinerea unei circulaţii venoase sănătoase

• Menţinerea greutăţii corporale optime.

Preventie
• Spălarea zilnica a membrul edematiat + zona dintre degete
și la nivelul cutelor (risc de infecții).

• Aplicatii zilnice de uleiuri/ creme fara lanolina - risc de infectii

• Atenție la tăierea unghiilor ( recomandata unghiera) – pt a nu taia

sau înțepa pielea din jurul unghiilor!

• Nu se vor taia cuticulele, deoarece se pot produce leziuni – poarta

de intrare pt bacterii

• Aplicarea de antiseptic peste taieturi sau zgârieturi (ex: Rivanol)!

• Pentru epilat se va evita ceara/lama– utilizarea unui aparat electric

pentru a evita arsura sau tăierea pielii
• In caz de infectii repetate se va administra antibiotic la indicatia
medicului
PREVENTIE
• Evitarea activităților obositoare.

• Evitarea ridicarii sau transportarii greutăților cu mâna afectată!

• Protejarea mâinilor la treburile casnice (spalat, gradinarit) – se vor

utiliza manusi de cauciuc!

• Atenție la gatit – de evitat arsurile- utilizarea mănușilor de

protecție!

• Folosirea unui degetar la cusut!

• Nu se va recolta sange din membrul afectat, nu se vor efectua

injecții la acest nivel!!!

• Nu se va măsura tensiunea arterială la membrul afectat!!!

• Prezentarea de urgenta la medic dacă apar semne de infecție
Preventie
Nu se vor purta:
• Haine strâmte

• Genți grele
• Bijuterii, ceasuri care pot determina presiune

• Protejarea membrul edematiat de soare - utilizare crema de

protectie

• Evitarea căldurii și umiditatii crescute!

• Evitarea înțepăturilor de insecte (folosirea de spray-uri/ creme)

• Aplicarea de antiseptic pe înțepături
• Evitarea călătoriile cu avionul/ excursiile la munte – se va purta
manseta sau mănușă elastică.
Preventie
• Exercițul fizic zilnic – efectuat treptat si cu moderatie menține
mobilitatea si tonicitatea muschilor care acționează ca o
pompă, stimulând circulația limfatica

• In timpul exercițiilor nu se vor purta haine strâmte

(impiedica circulatia limfatica), se va aplica mâneca
elastică pe toată lungimea membrului afectat

•
Programul de exerciții trebuie să dureze 15-20 de minute
zilnic. Înainte și la sfârșitul programului de exerciții se fac
câteva respirații profunde.
Algoritm clinic al limfedemului

- ghid scris într-o forma grafică (diagramă) care descrie

managementul limfedemului.

Cuprinde:
- Evaluarea
- Interventiile
- Reevaluarea periodica

- Ajută într-un mod logic și vizibil atât în organizarea îngrijirii

pacienților cât și în procesul educațional.
 evaluare

2. Aspect

1. Istoric 3. Forma

8. Paraclinic 4. Grad

7.
5. Functie
Masuratori

6. Impact
psiho-social

6/27/23
Evaluare limfedem
 Obiectivele tratamentului
• mentinerea independentei
• mentinerea pe termen cat mai lung a dimensiunilor
membrului neschimbate

• imbunatatirea formei bratului

• reducerea riscului de infectii

• educarea pacientului sa-si inteleaga propria conditie

si necesitatea tratamentului
 Tratament
Pom
pa
de
com
presi
e
Dren
ajul
limfa Tratamentul
tic medicamentos
Mas
Maneci si
aj bandaje
compresive
man
ual

Exercitii specifice si automasaj

Intretinerea pielii
Si
Preventie

6/27/23
 Interventii:
Terapie Decongestivă Complexă (TDC)
I. Faza intensivă II. Faza de menținere

• Drenaj limfatic manual (DLM) • Auto-drenaj limfatic

• Bandaj multistratificat cu feșe cu • Purtare de ciorap/mânecă elastică
elasticitate scurtă

• • Exerciții fizice -pot crește progresiv

Exerciții fizice
dificultatea lor
• Îngrijirea tegumentului
• Îngrijirea tegumentului
• Compresie pneumatică intermitentă
(CPI) • +/- Compresie pneumatică
intermitentă
• Educarea pacientului și familiei pentru
auto-îngrijirea limfedemului • Menținerea greutății corpului

Se face zilnic timp de cateva saptamani Proces continuu de auto-îngrijire care

pana cand dimensiunile membrului ajută la menținerea rezultatelor
ating un platou obținute în faza inițială
 Ingrijirea pielii

• Scop: mentinerea tegumentului intact, reducerea

riscului de infectii

• Ingrijire zilnica:
- spalare cu sapun hidratant
- uscarea cu atentie a membrului, in special zona dintre
degete
aplicare de creme hidratante ( fara lanolina) de
doua ori pe zi
- protejare impotriva taieturilor si
intepaturilor
 Exercitii

• Obiective:
- stimularea circulatiei limfatice superficiale si profunde
- pastrarea mobilitatii articulatiei
- asigurarea unui bun tonus muscular
- prevenirea aparitiei fibrozei

• Se fac zilnic
• In timpul exercitiilor se poarta maneca sau ciorap elastic
• Adaptate starii generale a fiecarui pacient
Exercitii
EXERCITII
 Drenajul limfatic
Manual
miscari semicirculare blande;
se incepe cu drenarea statiilor ganglionare principale:
• zona supraclaviculara ,
• axila sanatoasa ,
• dinspre axila operata spre axila sanatoasa,
• axila operata,
se maseaza bratul de la nivelul cotului inspre axila operata dupa care
se trece la zona antebratului(de la incheietura mainii pana la cot ), la
sfarsit palma si degetele.
se face fara crema sau se foloseste o crema hidratanta ( lapte de
corp) dar cu atentie

6/27/23
Masaj limfatic
 COMPRESIA EXTERNA

INDICATII

- limfedem sever sau persistent

- membru foarte deformat

- degete edematiate ( se folosesc manusi speciale elastice sau

bandaje compresive )

- limforeea - bandaj compresiv zi - noapte, sub el pansament

steril

- pielea care prezinta fragilitate / leziuni (bandaj compresiv si

trat leziunii pana la vindecare )
 Compresie externa

• Obiective:

- scaderea volumului membrului

- mentinerea unor dimensiuni satisfacatoare

- ameliorarea formei membrului

 Compresie externa

Maneca elastica
Bandaj multistratificat
Drenajul limfatic - COMPRESIA PNEUMATICA

• Mansete gonflabile conectata la o pompa electrica

secventiala, intermitenta cu camere multiple;

• Presiunea variaza: 20mmHg-300mmHg;

• Cu cat gradul limfedemului este mai mare se pot folosi

presiuni mai mari;

• Presiuni mari - obstructia circulatiei venoase,deprivare

de oxigen,leziuni ale nervilor;

6/27/23
Drenajul limfatic - compresia pneumatica

Poate ajuta si la diminuarea

fibrozei tisulare;
Accentueaza edemul -
trunchi+genital daca se
utilizeaza singura;
Compresie pneumatica fara
bandaj elasticnu este
benefica;
Intre tratamente se poarta
bandaj elastic

27.06.2023
 Compresie externa
Se aplica la 40-50mmHG 40-60 minute, zilnic
Dupa aplicare se face bandaj elastic pt. 24 ore
 Contraindicatii
Bandajare/ Compresie externă Drenaj limfatic manual Compresie pneumatică
intermitentă
Contraindicații: Contraindicații:
- Erizipel/celulită - Erizipel/celulită - Insuficiență arterială
- Insuficiență arterială severă - Insuficiență renală necontrolată
- Neuropatie periferică severă - HTA instabilă - Insuficiență cardiacă
Precauții: - Insuficiență arterial severă necontrolată
- HTA - Ascită - Neuropatie periferică
- Diabet - Obstrucția venei severă
- Aritmie/stenoză cardiac cave Precauții:
- Insuficiență cardiacă superioare - Cunoscut / suspect
- Sclerodermie de tromboză venoasă
- Poliartrite cronice profundă
- Paralizii - HTA
- Limfedem malign - Embolism pulmonar
- Deficite senzoriale - Tromboflebite
- Erizipel/celulită
- Edem pulmonar
- Bolivasculare
ischemice
- Boală cu
metastaze
Inainte Dupa 2 luni
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Analgezice-pt. durerea asociata limfedemului in cancerul
avansat; AINS, Paracetamol +/-opioid
Corticosteroizi
-pt tumori voluminoase, compresive primitive/secundare
-uneori AINS au efect direct antitumoral (limfom, cc.mamar
cc. prostata )
-Dexa 4-8mgx1/zi -1 sapt, apoi, daca are
efect, Dexa2-4mg-1/zi-nedefinit
Diuretice - utile doar daca exista componenta cardiaca
sau venoasa
Endotelon - se incearca pt. cei cu prognostic bun, 300 mg/zi, in
2 prize ( dj =150 mg ).
 Comunicare/ Consiliere psihoemotionala
1.Explicatii despre limfedem
Pliante, brosuri

2. Incurajarea compliantei la tratament

Cea mai mica reducere in volum a membrului
creste increderea si indeamna pac sa fie mai
perseverenti

3. Incurajarea pacientilor sa-si exprime temerile

4. Adaptarea abilitatilor de comunicare in functie de

nivelul
de intelegere al diagnosticului de catre pacient

5. Suport psihologic din partea specialistului, grupuri de

suport
 Concluzii

• Limfedemul nu poate fi vindecat

• Scopul tratamentului este obtinerea unei ameliorari maxime

pe termen lung

• Tratamentul precoce usureaza obtinerea rezultatelor bune

• Tratamentul consta in combinarea mai multor pasi de terapie

• Succesul deplin se realizeaza prin cooperarea pacientului,

familiei si echipei interdisciplinare