Infecţia herpetică la copil

(varicela, herpes simplex).

Particularităţi clinico-
epidemiologice, diagnostic,
tratament
Ludmila Bîrca, d.ş.m., conferenţiar
 Clasificarea și caracteristica virusurilor herpetice
Sub Prevalenta
Virusul Abr. Afecţiune
fam %
Herpes simplex HHV 1 α Gingivostomatite, herpes labial, Copii 20-40
1 keratite, encefalite, herpes neonatal Adulţi 50-90

Herpes simplex HHV 2 α Herpes genital, meningoencefalite, 5-50

2 herpes neonatal

Varicela-zoster HHV 3 α Varicela Copii 50-75

Varicela zoster Adulţi >85
Cytomega- HHV 5 β Infecţii congenitale Copiiic
lovirusul Imunocompromişi: 10-30
pneumonii, retinite, hepatite, Adulţi
gastroenterite 60-90
Herpesvirus HHV 6 β Infecţii febrile Copii (<2 ani)
Human 6 Exantema subitum (roseola) 100
Adulţi 100
Clasificarea și caracteristica virusurilor herpetice

Subf Prevalenta
Virusul Abr. Afecţiune
am %
Herpesvirus HHV 7 β Infecţii febrile Copii (>5 ani)
Human 7 Exantema subitum (roseola) 20-70
Encefalite hepatite
Epstein-Barr HHV 4 γ Mononucleoză, 60-100
carcinoame nazofaringiene
Herpesvirus HHV 8 γ Sarcom Kaposi <3-25
Human 8
Varicela la copil
Este o boală infecţioasă, extrem de
contagioasă, determinată de virusul
varicelozoster (VVZ) şi caracterizată
clinic printr-o erupţie veziculară, care
apare în mai multe valuri eruptive.
Etiologia
 Virusul varicelozosterian - familia
Herpesviridae, ADN, fiind primoinfecţie
produce varicela. După varicelă poate urma
latenţă virală şi în cazurile de imunitate
compromisă are loc reactivarea virusului VZ
cu apariţia herpesului zosterian. Virusul VZ
poate fi identificat în vezicule, sânge (până în
ziua a 7-a de la apariţia erupţiilor), în lichidul
cefalorahidian.
Epidemiologia
 Sursa de infecţie este omul bolnav de varicelă sau herpes
zosterian acut.
 Perioada de contagiune începe cu ultimele 1-2 zile de incubaţie
şi durează 5 zile de la ultima erupţie proaspătă.
 Transmiterea infecţiei se face pe cale aeriană prin picături de
secreţii nazofarigiene în condiţii de contact apropiat şi la
distanţă. Este posibilă transmiterea transplacentară.
 Receptivitatea este generală. Pot fi afectate toate grupele de
vârstă, dar majoritatea persoanelor se îmbolnăvesc în copilărie
(maximal la copii în vârstă de 2- 8 ani). Sugarii născuţi din
mame imune posedă imunitate specifică până la vârsta de 5-6
luni. Indicele receptivităţii este de 90-95%.
 Sezonalitatea maladiei - toamna şi iarna.
 Imunitatea postinfecţioasă este durabilă, pe toată viaţa.
Reîmbolnăvirile de varicelă sunt excepţionale (< 3%)
Indicele morbidităţii prin varicelă în RM
(la 100.000 populaţie)
Numărul de cazuri de varicelă
(cifre absolute) în RM (2006-2018)
Patogenia
Clasificarea varicelei în funcţie de tipul bolii

Forme clinice:
 Tipice.
 Atipice:
 Rudimentară
 Gangrenoasă
 Hemoragică
 Buloasă
 Generalizată (viscerală)
Clasificarea varicelei în funcţie de
gradul de severitate a bolii
Forme clinice:
 Uşoare

 Medii

 Severe
 Tablou clinic

● I. Perioada de incubaţie variază între 10-21 de zile, în medie

fiind de 14-15 zile.

● II. Perioada de debut (preeruptivă) poate lipsi la copilul mic;

la copiii mai mari şi la adulţi durează 1-8 zile.
Manifestările clinice în varicela tipică
Datele clinice în perioada prodromală (preeruptivă) a
varicelei
 Debut Acut
 Febră 37,00-38,0C
 Rinofaringită, conjunctivită discretă
 Adenopatiie uşoară
 Rash preeruptiv cu erupţie scarlantiniformă sau rujeoliformă
care dispare în 24 ore (30% din cazuri ).
 Durata -1-3 zile
Notă:
 Simptomele pot fi minore (febră moderată, cefalee, mialgii) la
copii şi mai bine exprimate la adulţi.
● III. Perioada de stare (eruptivă) durează 7 -
10 zile. Erupţia este precedată de febră (care
este concomitentă cu viremia). Primele
elemente eruptive apar pe corp, apoi erupţia
se extinde şi pe faţă şi membre.
● Erupţia apare în mai multe pusee (la fiecare 1-
2 zile), fiecare fiind însoţit de ascensiune
termică
● Fenomen „polimorfism fals” – pe aceeaşi
zonă de tegument sunt prezente elemente
eruptive în diferite stadii de evoluţie
Date clinice in perioada de stare
(eruptivă) a varicelei
• Starea generală alterată.
• Febră 37,5-39,0C, (cu caracter neregulat),
însoţeşte fiecare puseu eruptiv, rareori
depăşeşte 4-5 zile.
• Rinofaringită, conjunctivită discretă.
• Exantem (macule, papule, vezicule).
• Enantem (macule, vezicule, ulceraţii
superficiale)
• Durează 2-5-7 zile.
Evoluţia şi caracterul erupţiilor în varicelă
Exantemul:
 vezicule,

 unicamerale,

 rotunde sau ovale,

 diametru – 0,2-0,5 cm,

 superficiale,

 cu conţinut clar,

 cu areolă hiperemiată,

 nu confluează
 Tenul pielii nemodificat
 Evoluţia erupţiilor: maculă-papulă-veziculă
 Aceste transformări au loc în mai puţin de 24
ore
 vezicula se usucă în 2-4 zile
 crusta se elimină în 8-10 zile
 lăsînd o zonă de pigmentaţie pasageră
 Enantemul
 macule
 vezicule

 ulceraţii superficiale

Localizarea pe mucoasa:
 bucală

 conjunctivală

 anogenitală

 laringiană

 Pe mucoase veziculele ulcerează rapid sub formă de

afte cu conţinut gălbui cu contur roşu
Criterii de gravitate în varicelă
Generale:
 Afectarea SNC (semne de intoxicaţie generală, vome
repetate, halucinaţii, dereglări de conştienţă, convulsii)
 Sindromul de crup – laringotraheită stenozantă

Locale:
 Numărul elementelor eruptive şi mărimea lor
 Caracterul erupţiilor (hemoragice, gangrenose,
buloase)
Manifestările clinice în varicela atipică

 Rudimentară
 Gangrenoasă
 Hemoragică
 Buloasă
 Generalizată (viscerală)
 Forma rudimentară
Apare la copii parţial imuni sau care au primit imunoglobulină sau
plasmă a 3-4-a zi de la contactul cu bolnavul de varicelă
 Perioada de incubaţie - 21-28 zile
 Perioada prodromală lipseşte
 Temperatura corpului normală
 Sindromul respirator lipseşte
 Starea generală nealterată
Exantemul:
 macule, papule, dar nu fiecare se transformă în vezicule
 neabundent, mărunt
 Enantemul lipseşte
 Complicaţii absente
 Imunitatea postinfecţioasă durabilă, dar pot fi reîmbolnăviri
repetate de varicelă (rareori)
Forma hemoragică
 Febră 40-41,0ºC
 Convulsii
 Stupoare
 Semne de intoxicaţie generală pronunţate
 Sindrom hemoragic pronunţat:
Vome repetate, de tip „zaţ de cafea”, epistaxis
Erupţii cutanate abundente: vezicule cu conţinut hemoragic,
peteşii, echimoze
Hemoragii în organele interne
Hematurie
Melenă
 SCID
 Deces
Notă: Apare la copii cu imunosupresie de tip celular (leucemie,
limfom, diateză hemoragică, corticoterapie de lungă durată, etc.)
 Forma gangrenoasă
 Debut acut
 Febră 40-41,0ºC
 Vome repetate
 Intoxicaţie generală pronunţată, durabilă
 Exantemul:
 abundent
 vezicule mari flasce, cruste, cu zonă de necroză
 după detaşarea crustelor rămân ulcere profunde, ce
regenerează cu greu
 Afectarea organelor viscerale
 Deseori complicaţii septice
 Deces
Forma generalizată (viscerală)
 Debut acut
 Febră 40-41,0ºC
 Intoxicaţie generală pronunţată, durabilă
 Afectarea organelor viscerale
 Erupţii cutanate abundente
 Afectări variceloase specifice în organele
interne (frecvent necrotice)
 Evoluţie severă
 Deces
Forma buloasă
 Forma buloasă apare în infecţia mixtă: VZV +
Streptococcus, sau Stafilococcus aureus
 În primele zile ale maladiei de rând cu vezicule apar
bule mari de 2-4 cm în diametru, superficiale
 Unele bule se localizează pe perimetrul veziculelor
 Elementele buloase, având pereţii subţiri, se sparg
uşor, formând eroziuni, cruste cu regenerare lentă
 Notă: formele generalizată, gangrenoasă şi buloasă
sunt rar întâlnite, deobicei apar la copii cu
imunodeficienţă pronunţată
Diagnosticul diferenţial al varicelei
 herpes zoster,
 infecţia herpetică,
 variola
 rujeola,
 rubeola,
 scarlatina,
 exantemul enteroviral
 mononucleoza infecţioasă,
 vasculita hemoragică,
 purpura trombocitopenică,
 dermatita alergică
 Varicela la sugari din mame neimune
Perioada prodromală (2-4 zile):
 Se înregistrează frecvent

 Semne toxice moderate: galeş, capricios,

inapetenţă, vomă repetată (uneori)
 Subfebrilitate, posibil afebrilitate

 Uneori diaree, scaune lichide, 2-3 ori/zi fără

incluziuni patologice
Perioada eruptivă:
 Febră 38,5 - 40,0C
 Sindromul toxic pronunţat
 Erupţiile apăr în a 2-5-a zi de boală, abundente, polimorfe:
macule, papule, vezicule, posibil cu caracter hemoragic,
pustule
 Evoluţia erupţiilor lentă
 Perioada eruptiva durează 7– 9 zile
 Posibile forme hemoragice, gangrenoase, viscerale
 Frecvent evoluează cu complicaţii bacteriene severe şi
letalitate sporită
Notă:De menţionat, ca în grupa aceasta varicela poate evolua în
forme uşoare, rudimentare, la copiii cu imunitate de la
mamă, sau care înainte de infectare au primit
imunoglobulină sau alte preparate din sânge
Varicela la adolescenţi, adulţi
 Debut acut, brusc
 Febră 38-40,0ºC
 Sindromul toxic pronunţat (vome repetate, excitaţie
psihomotorie, dereglări de somn, cefalee)
 Exantem abundent, polimorf: macule, papule, vezicule. În
majoritatea cazurilor apar pustule precoce şi abundente
 Evoluţia erupţiilor lentă
 Enantem mai frecvent
 Limfoadenopatie
 Complicaţii frecvente (pneumonia variceloasă, encefalită
aparând mai frecvent la adulţi decât la copii)
 Evoluţie severă
 Risc letal înalt
Varicela la gravide
 evoluează mai sever;
 pneumonia variceloasă survine preferenţial
în trimestrul III de sarcină;
 consecinţe asupra sarcinei (primele 20
săptămîni)– avort spontan, moartea in utero a
fătului, naştere prematură;
 consecinţe asupra fătului (sindromul de
varicelă congenitală).
Varicela congenitală - suportarea varicelei
de către gravidă cu termen de pînă la 16-20 săptămîni
 afectare cutanată: hipoplazie cutanată circumscrisă,
metamerică, hipopigmentară, leziuni veziculoase;
 afectare oculară: microftalmie, cataractă congenitală,
corioretinită, atrofie de nerv optic;
 afectare a scheletului: hipoplazie/aplazie de membre,
contractura articulaţiilor;
 afectare neurologică: encefalite, microcefalie,
hidrocefalie, atrofie corticală, ect.
 alte afectări: retard de creştere intrauterină, fibroză
intestinală, paralizie frenică, hidronefroză.
Varicela neonatală
– suportarea varicelei de către gravide în
săptămîna care precede sau urmează naşterea,
fătul infectîndu-se pre-sau post partum:
 evoluţie severă
 erupţie cutaneo-mucoasă generalizată deseori
cu elemente ulcero-necrotico-hemoragice
 afectări viscerale, pulmonare şi cerebrale
 letalitatea pînă la 30%.
Complicaţiile nespecifice (prin
suprainfecţii bacteriene)
 Erizipel
 Scarlatina extrafaringiană
 Abcese, flegmon, celulita
 Streptodermie
 Pneumonie, bronhopneumonie
 Septicemie
 Otită
 Stomatită, amigdalite
 Laringită, traheobronşite
 Conjunctivită purulentă
Complicaţiile specifice
 Pneumonie variceloasă primară
 Laringită (crupul laringian)
 Pneumonie cu celule gigante Hecht
 Encefalită, meningoencefalită, cerebelită
 Alte complicatii neurologice (mielita,
poliradiculoneuropatia, neurita optică) sunt rare
 Rareori mai pot fi: keratita ulceroasă, uveita, necroză
corneană, hepatita, pancreatita, orhita, artrita,
miocardita etc
 Particularităţile cerebelitei
cu ataxie acută cerebeloasă în varicelă
 Afectează copii sub 5 ani şi tineri peste 20 ani
 Afecţiunea apare la 21 zile după debutul bolii, dar mai frecvent în
cursul primei săptămîni de la debutul erupţiei.
Se manifestă clinic prin:
 febră
 vertij
 vărsături
 ataxie
 tulburări de vorbire
 tremor şi nistagmus etc.
 LCR - pleiocitoză limfocitară, hiperalbuminorahie, ADN VZV
(PCR)
 Evoluţie favorabilă, spre vindecare, fără sechele în 2-4 săptămîni
Particularităţile encefalitei (meningoencefalitei)
variceloase
Apare în primele zile de erupţie, însă mai frecvent în perioda de
formare a
crustelor (a 7-10-a zi din debut) indipendent de dravitatea bolii
 Mai frecvent la adulţi decât la copii
 Mult mai severă la adulţi
Caracterizată prin:
 febră
 tulburări de conştienţă
 cefalee progresivă
 vărsături
 convulsii
 semne de focar cerebral
 majoritatea pacienţilor cu encefalită prezintă şi
semne clinice şi paraclinice de meningită seroasă
 Durata bolii este de minimum 2 săptămâni
 Prognostic rezervat, sechele posibile
 Deces în 5-20% din cazuri
Tratament nemedicamentos a varicelei
 Repaos la pat 8-10 zile (până la cedarea febrei)
 Igiena cavităţii bucale (spălături cu infuzie de
muşeţel, sol.Nitrofural 1:5000, sol. Hidrocarbonat
de sodiu 2%).
 Igiena ochilor (folosind tampon curat şi apă, sol.
Nitrofural 1:5000)
 Igiena genitalelor cu sol.Nitrofural 1:5000
 Aport de lichide (apa minerala plata, sucuri,
compot, ceaiuri)
 Regimul alimentar adaptat toleranţei digestive.
Alimente semilichide.
Tratament medicamentos
 Antipiretice
 Antivirale (în prezenţa erupţiilor pe mucoasele
bucale, genitale, conjunctivale)
 Imunomodulatoare (persoanelor imunocompromise
şi forme severe)
 Terapia de detoxifiere în forme severe
 Prelucrarea veziculelor
 Sulfamide (în prezenta erupţiilor pe conjunctive)
 Antihistamine
 Vitamine
 Tratamentul antiviral în varicelă
Forme severe/complicate:
 meningoencefalita
 cerebelita cu ataxie acută cerebeloasă
 pneumonia
 hepatita:

Aciclovir:
 Copil 500 mg/m2/8 ore, i.v., 10 zile
 Adulţi şi adolescenţi 10 mg/kg/8 ore, i.v.,10
zile
 Nou-născuţi - 20 mg/kg/8 ore, i.v., 8-10 zile
Infecţia cu herpes simplex
- este o maladie infecţioasă virală cu
manifestări clinice variate în diferite
organe şi ţesuturi, este caracterizată
prin apariţia erupţiilor veziculoase în
grupuri pe piele, mucoase. Are
evoluţie latentă – prelungită cu
recidive periodice
 Variante de evoluţie ale infecţiilor cu virusuri din
familia Herpesviridae (Schaker T., Corey L. 1997)
Virus Infecţia primară Reactivarea infecţiei
HSV 1 HSV-gingivostomatită Herpes labial (oral)
HSV-encefaliă (rar) recidivant
Infecţia cu HSV neonatală Herpes anogenital
Infecţie cu HSV genitală recidivant
HSV-encefalită
HSV-esofagită
HSV-hepatită

HSV 2 Herpes genitalo-rectal Herpes genital

Herpes neonatal HSV-meningită
Meningoencefalită HSV-encefalită
Ischias-radiculită Forma muco-
Infecţie subclinică cutanată cronică
Epidemiologie
 Infecţiile cu HSV tip 1 şi 2 sunt ubicuitare.
Sursa de infecţie:
 omul bolnav,
 purtătorul de virus,
Perioada de contagiozitate 11-18 zile
Căile de transmitere:
 aerogenă,
 contact direct, habitual, genital, orogenital,
 transplacentară,
 transfuzională,
 prin autoinoculare (mai frecvent la copii, prin
intermediul degetelor sau obiectelor contaminate.
Receptivitate universală.
 Patogenia
● Poarta de intrare: mucoasă buco-faringeană sau
genitală,
● Virusemie
● Migrare către ganglionii nervoşi senzitivi
● Latenţa virală - stoparea ciclului de replicare
virală, cu persistenţa în stare latentă a HSV în
ganglionii nervoşi senzitivi, care inervează zonele
cutanate, la nivelul cărora a avut loc PIH,
● Reactivarea virusului latent
● Migrare centrifugă pe traseul axonilor senzitivi
● Reactivare clinică
Forme clinice
Conform etiologiei:
 IH cu HSV tip 1
 IH cu HSV tip 2
Conform evoluţiei clinice:
 Primoinfecţie herpetică
 Recurenţă (reactivare) herpetică
 Infecţie herpetică latentă
Conform localizării:
 IH cu manifestări mucocutanate
 IH cu manifestări urogenitale
 IH cu afectarea căilor respiratorii superioare (IRA)
 IH cu manifestări oftalmice (oftalmoherpes)
 IH cu manifestări neurologice
 IH cu afectări viscerale
 IH generalizată
 IH neonatală
 Tabloul clinic în forma muco-cutanată
Perioada de incubaţie - 2-26 zile (în medie 6-10 zile)
Perioada de stare
● Maculă congestionată care este precedată cu câteva ore de
senzaţii de usturime, înţepătură, arsuri si prurit.
● In câteva ore, - veziculă (cavitate intraepidermică), bază
eritematoasă, de forma emisferică, perlată, cu un conţinut
lichid iniţial clar, care repede devine tulbure.
● Veziculele sunt grupate în buchete, superficiale şi fragile, se
decapitează rapid, fiind înlocuite cu cruste. Durerea locală,
însoţită de adenopatie regională.
● Pe mucoase - veziculele se sparg rapid şi lasă o ulceraţie,
care se infectează cu alţi microbi
 Manifestări generale
 Creşterea temperaturii, frisoane,
 Dureri in muşchii coloanei vertebrale ce se
accentuează la extensia capului.
 Toate aceste simptome, in caz de evoluţie
favorabila, cedează in 3-5 zile de la debut.
 Astfel, procesul herpetic tipic durează 7-14 zile,
în evoluţia sa urmând 4 etape: eritem, veziculă,
crustă, convalescenţă (de detaşare a crustelor).
 Gingivostomatita herpetică
 Vârstă de 1-4 ani,
 În perioada de apariţie a dinţilor sau după manipulaţii stomatologice
Debutul acut, cu febră 38-39°C, alterarea stării generale, disfagie,
greţuri.
 Stomatită veziculoasă, ulterior aftoasă.
 Mucoasa este hiperemiată, edemaţiată, cu multiple vezicule,
localizate pe mucoasa, buze, menton şi perioronazal.
 Veziculele se ulcerează rapid, ulceraţiile se acoperă cu depozit
cenuşiu
 Stomatita aftoasa-dureri intense, hipersalivare, halenă fetidă,
tulburări de masticaţie, adenopatie submandibulară şi laterocervicală.
 stomatită levurică.
 Însănătoşirea în 8-15 zile.
 În unele cazuri leziunile herpetice pot fi răspândite prin
autoinoculare pe faţă, gât, torace; la copiii care sug degetul se poate
dezvolta panariţiu herpetic.
Herpes simplex
Herpes simplex in a newborn
is characterized by clusters
of fluid-filled blisters.
Encefalita (meningoencefalita) herpetică
Tip de afectare a SNC:
 focală (necrotică, mai frecvent în zonele
temporo-frontale)
 difuză (caracteristică pentru nou-născuţi şi copii
de vârstă precoce) cu edem cerebral, edem
perivascular şi microhemoragii.
Forme:
 formă necrotică (tipică)

 pseudotumorală

 trunculară
Tablou clinic:
debut acut
faza manifestărilor generale
faza manifestărilor de focar (2-3 săptămâni)
strabism, pareză mimică tip central, pareză a
limbii, hemipareze centrale, afazii, accese
convulsive, tulburări de memorie şi
comportament, dereglări de intelect
• apoi stare comatoasă cu atonie sau
rigiditate prin decerebrare.
• În formele grave exitusul survine la 50%
bolnavi, 70-80% din supravieţuitori rămân
cu grave manifestări sechelare sub formă
de sindrom convulsiv
Diagnosticul diferenţial al infecţiei herpetice
 herpes zoster
 varicela
 variola
 rujeola
 rubeola
 scarlatina
 exantemul enteroviral
 mononucleoza infecţioasă
 vasculita hemoragică
 purpura trombocitopenică
 dermatita alergică
 borelioza
Folliculitis
Lyme Disease
Urticaria
Zoster Shingles
Zoster Shingles
Herpes simplex
 Metoda de Sensibilitatea Specificitatea Timpul necesar Utilizarea
diagnostic (%) (%) pentru efectuare practică

A. Virusologică 80-100 100 7-10 zile Se recomandă

B. Depistarea 90 1-2 ore Se recomandă

antigenilor: 70-75
1. Metoda
imunofluorescenă
2. Analiza
imunoenzimatică
C. Depistarea 95 100 1-2 zile Se recomandă
genomului
viral: PCR
D. Microscopia 10-80 ? Nu se
electronică recomandă
E. Teste 95-99 99-100 4-6 ore Se recomandă*
serologice
 Preparatele antiherpetice

● Cei mai utilizaţi compuşi în terapia infecţiilor

produse de herpesvirusuri sunt: aciclovirul şi
analogii săi penciclovirul şi ganciclovirul.
● Valaciclovirul, famciclovirul şi valaganciclovirul
sunt pro-medicamente cu acelaşi spectru de
activitate ca al compuşilor-părinte dar cu
biodisponibilitate orală superioară, ce permite
administrarea pe cale orală.
Tratamentul imunomodulator în
IH este constituit din:
 Interferoane
 Preparate noi cu acţiune dublă: antivirală
şi de inducere a producerii de interferon
endogen (pacovirin, amixin, neovir,
cycloferon etc.)
 Preparate cu anticorpi specifici antivirali
(Cytotect, Pentaglobin, Sandoglobulin etc.)
 Vaccinuri ?