Cancerul colorectal

Realizat de: Medic rezident Trandafir Mădălina Andreea, MF

Medic coordonator:CONF. UNIV. DR. LAURA REBEGEA
Incidenţa

Cancerul colorectal (CCR) reprezintă tipul tumoral situat pe locul trei că frecvența în întreagă lume.

În Europa sunt diagnosticate anual aproximativ 250 000 cazuri noi de cancere de
colon,care reprezintă 9% din totalul cancerelor diagnosticate.Aproximativ
70% dintre pacienții cu cancer de colon au vârstă >65 ani.Sub vârstă de 45 ani boală este rară.
 Factori de risc

Factori dietetici
-protectivi: consumul de verdeţuri, dietă cu fibre, calciu şi vitamine
- negativi: excesul de grăsimi animale şi proteinele, carnea roşie, alcoolul
şi aportul caloric excesiv.

Factori non-dietetici
-fumatul,utilizarea cronică a medicamentelor anti-inflamatoare nesteroidiene
-bolile inflamatorii intestinale(boală Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică)
-sindrom metabolic (HTA,hipertrigliceridemia,nivelurile scăzute ale HDL sau
diabet zaharat /hiperglicemia
-cei care au prezentat afecțiuni maligne în antecedente,au de asemenea ,un risc mai mare
de a dezvoltă o a două tumoră colorectala
Factori genetici

Vulnerabilitatea genetica fata de cancerul de colon a fost atribuita sindroamelor polipozice si non-polipozice
Sindroame polipozice
1.Polipoza adenomatoasa familială (PAF),Sindromul Gardner,mai rar Sindromul Turcot I,
precum și două varietăți genetice ale FAP,Sindromul adenoamelor plate(FAS) și FAP atenuată.
Toate acestea se datorează mutației genei APC

2.Sindroamele de hamartomatoza colonică ereditară –sindrom Peutz-Jeghers

Sindroame non-polipozice(HNPCC)
1.Sindromul Lynch I și ÎI
 Principalele gene implicate in patogenia CRC
Gena Tip Loc. %alterari in CRC Aplicatie clinica
cromozom
Sporadic /Ereditar
APC Gena 5q 75 100 Dg FAP de novo ,stabilire
supresoare susceptibilitate FAP
DCC Gena 18q 75 - -
supresoare
DPC4 Gena 18q 25 - -
supresoare
MCC Gena 5q 40 - -
supresoare
p53 Gena 17p 75 - prognostic
supresoare

K-ras oncogena 12p 50 - Depistare cancee si adenoame

hMLH 1 Gena 3p + 20 Diagnostic HNPCC,depistare si
antimutatoare prognostic CRC
hMSH 2 Gena 2p 15 60 Diagnostic HNPCC,depistare si
antimutatoare prognostic CRC
 Stadializare
Stadializarea cancerului de colon se bazează pe sistemul TNM (T-extensia tumorii primare,M-metastaze, N-
statusul ganglionilor regionali). Categoriile TNM reflectă stadiul bolii,iar cancerul de colon și rect au același sIstem
de stadializare.
Stadiul tumorii este cel mai important factor de apreciere a supraviețuirii sau recurențelor după intervenția
chirurgicală potențial curativă.

Stadiul TNM Descriere Supravietuire la 5 ani

Stadiul 0 TisNoMo 96%
Carcinom in situ

Stadiul 1 T1NoMo 90%

Tumora invadeaza submucoasa
Tumora invadeaza musculara propie

Stadiul 2
Tumora invadeaza subseroasasau tesuturile T3NoMo 76%
pericolice/perirectale neacoperite de peritoneu

Tumora se extinde dincolo de organelle adiacente T4NoMo

Stadiul TNM Descriere Supravietuire
la 5 ani
Stadiul 3

Orice grad de invazie

intramurala cu metastaze
ganglionare

N1 1-3 ganglioni Orice T1-2 N1-3 Mo 48%

regionali Orice T3 N1-3 Mo
N2>4 ganglioni regionali Orice T4 N1-3 Mo
N3 metastaze in orice
ganglion regional
Stadiul IV

Orice grad de invazie Orice T orice N M1 6%

intramurala cu sau fara
metastaze ganglionare,dar
cu metastaze la distanta
 Tablou clinic
Tabloul clinic al CRC cuprinde:
1.Semne și simptome care sugerează o suferință colonica
Tulburările de tranzit sau modificare tranzitului habitual:diaree care apare fără cauza aparență,constipație care
se accenteaza progresiv.Aceste tulburări pot fi însoțite de tenesme rectale
Durerile abdominale sunt localizate de obicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii.
Durerea poate să dispară temporar după emisia de gaze și evacuarea materiilor fecale (sindrom Konig)
Hemoragiile digestive inferioare pot fi acute sau mai frecvent cronice.În colonul distal și de rect hemoragia se
manifestă că rectoragie sau hematochezie.În tumorile stenozante de cec și ascendent hemoragia se poate exterior
iza și sub formă de melena.Sângerările cronice cel mai adesea au caracter ocult și determina apariția
anemiei hipocrome microcitare
Ocluzia intestinală incomplete este una din complicațiile majore ale CRC
Masă tumorală palpabilă este identificată relative târziu în dezvoltarea intraparietala și extracolonica
2.Semne și simptome generale nespecifice
Stare generală alterată ,astenie,anorexie,febra (cancerele cu necroză extinsă și cele cu obstrucții incomplete ),
paloare cutaneomucoasa(sângerări oculte sau macroscopice)
3.Semne și simptome datorate complicațiilor apar în stadiile tardive(ocluzie intestinală joasă,perforație,fistule ve
zicale,fistule vaginale etc.
 Explorarile paraclinice
Explorari endoscopice
Rectosigmoidoscopia flexibilă - deoarece majoritatea cazurilor de CRC (50 –
65%) au localizarea în ultimii 60 de cm ai colonului, această investigație
și-a câștigat importanța în screeningul CRC.

Colonscopia-reprezintă cea mai sensibilă metodă de diagnostic a CRC .

Singurul dezavantaj este cel al disconfortului simțit de pacient.Colonoscopia
permite vizualizarea morfologiei tumorale,fiind singură tehnică care oferă
posibilitatea diagnosticului cât și a îndepărtării leziunilor premaligne
 Explorarea radiologică
Irigografia realizează opacifierea retrogradă a colonului cu substanţă baritată; tehnică
dublului contrast; nu permite biopsierea sau manevre terapeutice.
Examenul abdominal pe gol în ortostatism este folosit doar în urgență pentru
diagnosticul complicațiilor CRC(perforație ,ocluzie)
Radiografia toracică –poate evidenția metastazele pulmonare
Radiografia sau scintigrafia osoasă –depistarea metastazelor osoase

Tomografia Computerizată CT- permite analiză complete a cadrului

colic.Această este mai sensibilă decât ecografia în căutarea
adenopatiilor,dar nu poate observă extensia
pericolica la debut.Este utilă și pentru depistarea metastazelor.
 Diagnostic imunologic si biologic

CA 19-9 poate fi utilizat și pentru diagnosticul cancerului colorectal și monitorizarea pacienților cu

această afecțiune atunci când se însoțește de CEA

ACE(antigen carcinoembrionar)-există o corelație puternică între concentrația serică preoperatorie a

ACE și masă tumorală,iar după rezecția curativă nivelul ACE revine în 6 săptămâni la normal
Bilanțul biologic este modificat doar tardiv.
Hemoleucogramă-poate arată anemia moderată cauzată de pierderile de sânge oculte sau macroscopice;
leucocitoză apare în momentul complicațiilor infecțioase

VSH-moderat mărit ,fibrinogenul și proteină c reactivă de asemenea au valori peste normal

TGO,TGP,FA,GGT-depășesc limitele normale pe măsură metastazării hepatice

Testul hemoragiei oculte fecale (FOBT) este un test biochimic care poate detecta cantități mici de sânge
din scaun; Aceasta este metoda de screening pentru cancerul intestinal cel mai frecvent utilizată în Uniunea
Europeană. Există două tipuri de FOBT: metoda FOBT cu guaiac și metoda FOBT imunochimică [numită,
de asemenea, testul imunochimic fecal (FIT)].
 Principiile de tratament radical în CRC
Scopul tratamentului radical în CRC constă în vindecarea pacientului prin înlăturarea tumorii maligne
colonice în limitele ţesuturilor normale, conform standartelor mondiale moderne de tratament în CRC.
Metoda principală de tratament radical în CC este cea chirurgicală, care este posibilă în 60-75% cazuri.
În cazul CRC este indicată intervenţia chirurgicală radicală care vizează înlăturarea tumorii în bloc cu
staţiile principale de colecţie limfatică :

În cazul localizării tumorii în partea dreaptă a colonului (apendicele vermiform, cecul, colonul
ascendent, flexura hepatică, treimea proximală a colonului transvers) este indicată hemicolectomia
dreaptă, care constă în înlăturarea a 10-15 cm din ileonul terminal, a cecului cu apendicele vermiform,
colonului ascendent şi treimii proximale a colonului transvers cu toţi ganglionii limfatici regionari.
 Rezecţia segmentară a colonului transvers este posibilă în cazul tumorilor mici localizate în
treimea medie a colonului transvers. Se înlătură colonul transvers cu mezoul şi ganglionii limfatici
regionari, omentul mare. În cazurile dubioase se efectuează colonectomia subtotală.

În cazul localizării tumorii în partea stângă a colonului (treimea distală a colonului transvers, flexura
lienală, colonul descendent, partea proximală a colonului sigmoid) este indicată hemicolectomia
stângă. Se înlătură treimea distală a colonului transvers, flexura lienală, colonul descendent şi partea
proximală a colonului sigmoid cu mezoul şi ganglionii limfatici regionari de pe traectul ramurii stângi
a arterei colice medii, arterelor colice stângi şi sigmoidiene superioare.

Rezecţia segmentară a colonului sigmoid este indicată doar în cazul tumorilor situate în porţiunea
medie a sigmoidului. Se înlătură sigmoidul cu mezoul şi ganglionii limfatici regionari de pe traiectul
arterelor sigmoidiene cu limfodisecţie adecvată localizării tumorii.
 Rezecţia anterioară a joncţiunii rectosigmoidiene/sigmoidului distal (tip Dixon) cu formarea
anastomozei mecanice sau manuale este indicată în tumorile localizate în sigmoidul distal sau
joncţiunea rectosigmoidiană.

Rezecţia abdomino-endoanală a joncţiunii rectosigmoidiene/sigmoidului distal (operaţia

Babcock,Chiricuţă-Mandache, Holdin-Petrov) cu telescoparea colonului sigmoid/ascendent/
transvers/ascendant în canalul anal şi formarea anastomozei coloanale este indicată în tumorile localizate
în sigmoidal distal sau joncţiunea rectosigmoidiană, când aplicarea anastomozei primare este riscantă sau
imposibilă.

Rezecţiile obstructive sunt impuse de complicaţiile procesului De asemenea în aceste cazuri se efectuează
operaţii seriate cu amânarea rezecţiei curative de intestin şi eventuala restabilire în diferit termen de timp (1-12
luni) a continuităţii intestinale prin operaţii reconstructive.
 Tratamentul paliativ
Acesta este îndreptat spre ameliorarea calităţii vieţii şi spre majorarea supravieţuirii pacienţilor incurabili (stadiul IV)

Tratament chirurgical:

-În cazul răspândirii procesului tumoral asupra organelor şi ţesuturilor adiacente, sunt indicate operaţiile cu
caracter paliativ,cu înlăturarea în bloc unic cu tumora a organului afectate. În cazul prezenţei metastazelor unice
la distanţă este indicată înlăturarea lor paliativă simultană/amânată cu operaţia pe intestin.

- În cazul tumorilor colonice local rezecabile cu multiple metastaze la distanţă sunt indicate operaţiile
de rezecţie paliativă a porţiunii afectate de intestin cu/fără restabilirea continuităţii intestinale

- În cazul tumorilor colonice local nerezecabile şi/sau în cazul multiplelor metastaze la distanţă sunt
indicate operaţiile simptomatice/paliative (derivaţii interne - anastomoze de ocolire - sau externecolostomii).
 Radioterapia
Radioterapia reprezintă o componentă importantă în tratamentul cancerului colorectal.
Radioterapia are un efect de regresie a stadiului tumoral caracterizat prin diminuarea tumorii și
a numărului de ganglioni diseminați,crescând ratele de radicalitate ale intervenției chirurgicale.
Cea mai utilizată este radioterapia locală realizată pe cale externă sau internă(endorectala).
Radioterapia izolată atât postoperatorie și preoperatorie determina diminuarea semnificativă a
recidivelor locale cu un avantaj pentru cea din urmă.
 Chimioterapia
Chimioterapia se poate folosi pe cale sistemica sau portala.Aceasta se poate utiliza in formele
avansate,recidivate,la pacientii cu metastaze hepatice,ca tratament adjuvant după metastazectomie hepatică sau
pulmonară ,ca tratament adjuvant în stadiile II şi III si neoadjuvant în perioada preoperatorie în stadiile II şi III.

Medicamente utilizate in CRC: FOLFOX(Oxaliplatina, 5-FU, Leucovorin)

CAPEOX(Oxaliplatina ,Capecitabină)
5-FU/leucovorin
Capecitabină
Cetuximab
Cisplatina
Oxaliplatin
Panitumumab
Irinotecan
Raltitrexedumi
Bevacizumab
Diagnosticul diferenţial al CRC:

-Polipii, polipoza colică

- Boala hemoroidală şi fisura anală
- Boala Crohn
- Rectocolita ulcerohemoragică
- Diverticuloza colonică
- Plastronul apendicular
- Colita ischemică şi colita radică,
angiodisplazia colonică
-Colonul iritabil
Screening cancer colorectal
Grupul de risc de dezvoltare al CRC:
1.Grupul cu risc redus include persoanele de peste 50 de
ani cu anamneza ereditară negativă.
Acest grup necesită efectuarea testului de sangerare ocultă şi
tuşeului rectal anual sau colonoscopie la fiecare 5 ani

2.Grupul cu risc mediu include persoanele de toate

vârstele, care au una sau mai multe rude bolnave de CRC.
În acest grup testul de sângerare ocultă şi tuşeul rectal anual,
colonoscopie la fiecare 5 ani este recomandat de la vârsta de
40 de ani.

3.Grupul cu risc înalt include pacienţii de toate vârstele cu

polipoză familială si cu cancer ereditar colonic nonpolopozic.
De asemenea în acest grup se includ pacienţii cu colită
ulcerativă şi maladia Crohn. Acest contingent de pacienţi
necesită colonoscopie anual de la vârsta de 40 ani .
Profilaxia primară

-păstrarea unei greutăţi normale;

- dieta protectiva: consumul unei varietăţi cât mai mari de alimente bogate în fibre vegetale, în
special fructe, legume, peşte şi cereale, reducerea cantităţii de grăsimi de origine animală;
- reducerea cantităţii de alcool consumate;
- abandonul fumatului;
-activitatea fizică dozată vârstei.
-antiinflamatoriile nesteroidiene:Aspirina, Sulindacul

Profilaxia secundara

Screening pentru descoperirea polipilor şi a cancerului de colon incipient:

-teste Hemocult-colonoscopie în caz de pozitivitate.
-descoperirea polipilor
-polipectomie endoscopică.
-colonoscopie de supraveghere la persoanelecu risc crescut de cancer: boli inflamatoriiale colonului,
descendenţii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici.
-screeningul molecular.