TIMPII SI PERIOADELE NASTERII

PERIOADELE NASTERII

I. Dilatatia colului

II. Expulzia fatului

III. Expulzia anexelor fetale ( delivrenta )

IV. Lauzia imediata

 TIMPII NASTERII

1. Angajare
a. orientare
b. flectare
2. Coborare
 rotatie interna
3. Degajare
a. deflectare
b. rotatie externa
FENOMENE ACTIVE SI PASIVE IN TRAVALIU
 fenomene active
 contractiile uterine
 contractiile musculaturii abdominale

 fenomene pasive
 definitivarea formarii segmentului inferior
 scurtarea si stergerea colului
 dilatatia colului
 formarea pungii apelor si ruperea membranelor
 formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului, planseului pelvi-perineal
si vulvei
 FENOMENE ACTIVE
 Contractiile uterine in travaliu sunt:
1. involuntare
2. ritmice
3. progresive ca durata, frecventa si intensitate
4. dureroase

 Contractiile musculaturii abdominale

- voluntare
- in expulzie
 FENOMENELE PASIVE
1. Completarea formarii segmentului inferior, scurtarea si stergerea colului:
- la sfarsitul sarcinii – 4-6 cm lungime
- in cursul perioadei de dilatatie – 8-10 cm
- colul uterin se scurteaza treptat → orificiu uterin
2. Eliminarea dopului gelatinos:
- consecinta a contractiilor uterine de debut
- mucus + striuri sangvine
3. Dilatatia colului:
- factor principal: contractiile uterine
- factor secundar: presiunea pe care o exercita prezentatia si punga apelor
- la primipare se dilata intai orificiul intern
- la multipare orificiile intern si extern se face aproape simultan
4. Formarea pungii apelor si ruperea membranelor:
- punga apelor are rolul de dilatator al colului, excita receptorii de la nivelul acestuia → creste
intensitatea CUD si are rol protector (impiedica ascensiunea germenilor si prolabarea CO)
- membranele se rup de obicei spontan la 7-8 cm dilatatie
- RAM – se practica la 4-5 cm dilatatie
- RSM precoce – la dilatatie mica
- RSM prematur
5. Formarea filierei pelvigenitale
 I DILATATIA
 Precedata de faza de latenta
 De la debutul travaliului → dilatatie completa
 Debutul travaliului :
- col sters
- dilatatie 2 cm
- contractii uterine cu caracterele celor de travaliu

 Parametrii de urmarit:
a) contractiile uterine dureroase
b) stergerea colului si dilatatia
c) curba progresiunii prezentatiei in excavatie
d) starea membranelor amniotice
e) aspectul LA
f) monitorizarea cordului fetal
 I A) CONTRACTIILE UTERINE

 pe perioade de 10 min la interval de 15 – 30 min

 prin metode clinice ( observatie si palpare ) sau cu ajutorul cardiotocografului
 se urmaresc :
 frecventa = nr. CUD in 10 min
 intensitatea ( masurata in mm Hg )
 durata
 ritmicitatea
 activitatea uterina se defineste ca produsul dintre intensitatea si frecventa
CUD si se masoara in unitati Montevideo; in cursul travaliului activitatea
uterina inregistreaza valori intre 80 – 250 U.M. ( 3 – 5 CUD in 10 min cu
intensitati de 30 – 50 mmHg )
 activitatea contractila a miometrului este influentata de :
 pozitia parturientei
 paritate
 variatiile fluxului sangvin uterin
 starea psihica, durere
 medicatia administrata
 I B) STERGEREA COLULUI SI DILATATIA
 aprecierea dilatatiei se face prin tact vaginal la intervale de
 4 ore in caz de membrane rupte
 2 ore cand membranele sunt intacte
 urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic = cervicograma sau curba Friedman in cadrul
careia se descriu :
 faza de latenta – de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm dilatatie – dureaza in medie 8 ore
(maxim 20 ore la primipare si 14 ore la multipare)
 faza de dilatatie activa – dureaza in medie 3 – 6 ore la primipare si 2 – 4 ore la multipare – in care
dilatatia progreseaza mai rapid (1,2 cm / h la primipare si 1,5 cm / h la multipare) si care se imparte
in:
 faza de acceleratie – pana la 4 – 5 cm
 faza de panta maxima – pana la 8 cm
 faza de deceleratie – intre 8 cm si dilatatia completa (10 cm) – in care dilatatia isi incetineste cursul
(1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare)
 expulzia – ultima faza a curbei, ce corespunde celei de-a 2-a perioade a nasterii
 I C) CURBA PROGRESIUNII
PREZENTATIEI IN EXCAVATIE

 este lenta in faza de dilatatie activa si inregistreaza o panta de coborare maxima in faza de
deceleratie ( 1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare )
 tactul vaginal urmareste raporturile prezentatiei cu aria stramtorii inferioare ( tuseul
mensurator al lui Farabeuf ) :
• craniul mobil abia este accesibil degetelor examinatorului
• craniul aplicat permite patrunderea cu usurinta a 3 degete intre el si excavatia sacrata; marea
circumferinta a craniului se afla in planul stramtorii superioare si craniul mai poate fi mobilizat
• craniul fixat permite de asemenea patrunderea a 3 degete intre el si excavatia sacrata dar
mobilizarea nu mai este posibila; din acest moment se poate pune diagnosticul de varietate de pozitie
• craniul este angajat cand marea circumferinta a depasit aria stramtorii superioare si intre craniu si
sacru patrund cu greu 2 degete
• craniu coborat – intre sacru si acesta patrunde doar un deget
I D) STAREA MEMBRANELOR AMNIOTICE

 ruperea spontana a membranelor poate fi :

 tempestiva – cand se produce la dilatatie completa sau aproape completa
 precoce – la dilatatie mica ( < 4 – 5 cm )
 prematura – inainte de debutul travaliului ; unii autori folosesc termenul numai in cazul nasterilor
inainte de termen
 daca membranele nu s-au rupt spontan, ruperea lor artificiala la o dilatatie de 5 – 6 cm
favorizeaza de obicei evolutia travaliului
 diagnosticul de MR :
 evidentierea LA ce se scurge la ex. cu valve
 proba tamponului
 proba Zeiwang
 testul cu albastru de Nil
 testul de cristalizare
 ex. ecografic
 I E) ASPECTUL LA

 culoare galbena : suferinta fetala cronica

 culoare verde inchis “in piure de mazare” : suferinta fetala acuta

 cand membranele sunt intacte si exista suspiciunea unei suferinte fetale este indicata amnioscopia pt.
vizualizarea LA
I F) MONITORIZAREA CORDULUI FETAL

 cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min

 monitorizare cardiotocografica
Modificari ale BCF :
1. de lunga durata :
a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b / min cu o durata > 10 min
 usoara : 160 – 180 b / min
 severa : 180 – 200 b / min
 extrema : > 200 b / min
b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b / min cu o durata > 3 min
 usoara : 120 – 100 b / min
 severa : < 100 b / min
2. de durata medie :
a) acceleratii = frecventa > 160 b / min cu o durata < 10 min ( hipoxemie pasagera, CUD, MAF )
 sporadice
 periodice
b) deceleratii = frecventa < 120 b / min cu o durata < 3 min
 sporadice ( DIP 0 ) – independente de CUD ; associate cu MAF → patologie de cordon
 periodice :
uniforme :
 precoce ( DIP I ) – debuteaza odata cu contractia, frecventa cordului fetal atingand un minim odata cu varful contractiei
 tardive ( DIP II ) – debuteaza dupa contractie ; semnifica suferinta fetala
neuniforme – variabile : de obicei patologie de cordon
3. de scurta durata = oscilatii ale amplitudinii ( normal intre 5 – 25 b / min )
I G) MONITORIZAREA STARII MATERNE

 puls, TA la 1 – 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece in timpul

CUD esta de obicei crescuta )

 temperatura la 1 – 2 ore sau mai des atunci cand membranele sunt rupte de
peste 12 ore ( se adauga si antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei )

 diureza ( se evita supradistensia vezicii urinare )

 IN CONCLUZIE, IN PERIOADA I A
NASTERII MEDICUL TREBUIE SA :
 corecteze dinamica uterina in plus sau in minus ( hiper- sau hipokinezia
uterina )
 sa rupa artificial membranele la 5 -6 cm dilatatie dar numai cu craniul fixat
 sa urmareasca prin tact vaginal progresiunea dilatatiei si a prezentatiei
 sa intervina in cazul aparitiei semnelor de suferinta fetala
( modificarea in verde a culorii LA, modificari ale BCF )
 parturienta va fi invitata sa urineze frecvent iar cand mictiunea spontana nu
este posibila se va face sondaj vezical
 se interzice ingestia de alimente solide si se prefera hidratarea parenterala
pe toata durata travaliului
CERVICOGRAMA FRIEDMAN
CERVICOGRAMA FRIEDMAN
 II EXPULZIA

 Incepe la dilatatie completa si ia sfarsit o data cu nasterea fatului

 Parametrii de urmarit:
a ) contractiile uterine dureroase
b ) durata expulziei
c ) progresiunea prezentatiei
d ) cordul fetal
e ) starea generala a mamei
II A) CONTRACTIILE UTERINE DUREROASE

 normal la 1 – 2 min cu o durata de 50 – 60 sec

 activitatea uterina creste la 250 -400 U.M.

 contractile sunt insotite de efortul expulziv al parturientei

 II B) DURATA EXPULZIEI

 normal 40 – 50 min la primipare si 15 – 20 min la multipare

 se considera expulzie prelungita atunci cand durata acesteia depaseste 45 min – 1 h

 II C) PROGRESIUNEA PREZENTATIEI
• expulzia se desfasoara in 2 faze :
1. coborarea craniului cu rotatie interna ( timpul II )
2. expulzia propriu-zisa ( timpul III al nasterii )

• se verifica gradul de angajare a craniului, orientarea si

efectuarea rotatiei interne care se produce de obicei pe
planseul pelvin si este mai lenta in varietatile posterioare
( rotatia mare )

• miscarile de du-te – vino ale craniului iau sfarsit in

momentul in care subocciputul ia punct fix sub simfiza dupa
care craniul se degaja prin deflectare
 II D) MONITORIZAREA CORDULUI
FETAL
 se ausculta la 15 min in timpul coborarii prezentatiei si
dupa fiecare contractie in expulzia propriu-zisa

 monitorizare continua in travaliile cu risc

 scaderea ritmului BCF in expulzie poate avea drept

cauze :
 compresiunea capului fetal o data cu angajarea in canalul de nastere sub influenta
CUD si a efortului expulziv al mamei ( este fara semnificatie patologica daca se
revine la ritmul normal dupa contractie )
 reducerea perfuziei placentare
 dezlipirea placentei
 II E) STAREA GENERALA A MAMEI

 puls

 oscilatii tensionale

 epuizare, agitatie
 IN CURSUL EXPULZIEI MEDICUL TREBUIE

 sa corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand contractile uterine
devin ineficiente
 sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie chirurgicala
( spalarea mainilor, manusi si halat sterile, masca, boneta )
 sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala cu solutii
dezinfectante + coapse in ½ sup., suprapubian si reg. anala )
 sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin asocierea
concomitenta a efortului de screamat
 sa efectueze manevre blande de dilatatie manuala a vulvei si perineului posterior
din momentul in care craniul apare in aria orificiului vulvar in scopul usurarii
expulziei
 pentru a ajuta fixarea subocciputului sub simfiza se indica apasarea cu 2 degete
care sprijina occiputul si determina o buna flectare a craniului, aducand astfel la
orificiul vulvar diametrul minim al craniului fetal
 IN CURSUL EXPULZIEI MEDICUL TREBUIE

 dupa fixarea subocciputului craniul se va degaja prin deflectare, moment in care medicul va
impiedica deflectarea brutala cu mana stanga in forma de caus la nivelul occiputului iar cu
mana dreapta va proteja perineul posterior
 sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii maxime a perineului
posterior, sa execute perineotomia / epiziotomia
 sa intrerupa orice efort cand marea circumferinta a craniului a ajuns la nivelul orificiului vulvar
urmand ca nasterea mentonului sa se realizeze doar prin terminarea deflexiunii si sa
urmareasca realizarea rotatiei externe ( de obicei spontan, la dr. sau la stg. in functie de
diametrul de angajare )
 dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare pericervicale de cordon
ombilical si apoi sa stearga gura si nasul nou-nascutului de mucozitati cu un tampon si sa
aspire nasul, gura si orofaringele
 sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe regiunile parieto-zigo-malare si sa
tractioneze in jos pana la nasterea umarului anterior, apoi in sus pana la degajarea celui
posterior iar apoi sa schimbe priza si directia de tractiune pentru extragerea trunchiului si
pelvisului fetal
 sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical
 sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii )
 sa predea nou-nascutul medicului neonatolog.
 III DELIVRENTA

 Delivrenta spontana = decolarea si expulzia placentei si anexelor in totalitate fara nici o interventie din
partea operatorului
 Delivrenta naturala = expulzia placentei pana la nivelul regiunii cervico-vaginale de unde sunt extrase
prin interventia obstetricianului
 Delivrenta dirijata = expulzia placentei cu ajutorul ocitocicelor
 Delivrenta artificiala = placenta si anexele sunt decolate si extrase manual
 IV POSTPARTUMUL IMEDIAT

 perioada artificial adaugata in cursul nasterii

 = perioada de consolidare a hemostazei
 2 ore postpartum
 perioada fragila datorita posibilitatii aparitiei unor hemoragii severe
(perioada marilor hemoragii)
 IN PERIOADA A III-A (DELIVRENTA) SI A IV-
A (POSTPARTUMUL IMEDIAT) SE
URMARESC :
a ) decolarea si coborarea placentei la orificiul vulvar :
 descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca urmare a decolarii si
coborarii placentei
 manevra Küstner – la apasarea suprapubiana cordonul ombilical nu mai
ascensioneaza odata cu uterul daca placenta este decolata
 in mod normal decolarea completa a placentei se produce in 10 – 20 min

b ) sangerarea din cavitatea uterina

c ) starea mamei ( puls, TA )

d ) integritatea partilor moi materne ( vulva, vagin, col )

 IN PERIOADA A III-A A NASTERII MEDICUL TREBUIE :

 sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar

 sa supravegheze sangerarea
 sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare
abundenta sau in cazul in care placenta nu s-a decolat in 30 – 45 min
 sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul
manual al cavitatii uterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau
cotiledoane in cazul in care placenta prezinta lipsuri de substanta
 sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine si in caz de :
 sangerare importanta postpartum
 nasteri gemelare
 nasteri premature
 uter cicatriceal
 nastere cu manevre obstetricale
 IN PERIOADA A III-A A NASTERII MEDICUL TREBUIE :

 sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale

 sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare
 sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale
 sa urmareasca starea lauzei in postpartumul imediat
( primele 2 ore ):
 puls
 TA
 sangerare vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu inchis
 prezenta “globului de siguranta” al lui Pinard si mentinerea acestuia cu ajutorul
masajului extern
 sa verifice transa de epiziotomie si eventualele solutii de
continuitate ale vaginului pt. ca la acest nivel se pot
dezvolta hematoame
TRUSA DE ASISTENTA LA NASTERE
1. Instrumentar steril :
 foarfece
 2 pense Kocher
 o pensa port – tampon
 2 valve obstetricale
 un port – ac
 2 pense pt. prinderea colului ( Museaux )
 o sonda urinara metalica

2. Material moale steril :

 campuri mari sterile
 comprese sterile

3. Material de sutura :
 neresorbabil
 resorbabil
MECANISMUL NASTERII IN
PREZENTATIA CRANIANA
PREZENTATIE, POZITIE, VARIETATE DE
POZITIE
PREZENTATIA
 Partea mobilului fetal care vine prima in contact cu stramtoarea superioara a
pelvisului matern
 Diagnosticul de prezentatie se pune prin tact vaginal si manevrele Leopold

PREZENTATII CEFALICE
 Capul fetal
 flexie maxima  prezentatie occipitala
 extensie maxima  prezentatie faciala
 flexie partiala  prezentatie bregmatica
 extensie partiala  prezentatie frontala
.
'
"
'

I
!
1\

1
1

A
B
ii

c
D occipitala )A( bregmatica )B( frontala )C( faciala )D(

Prezentatia longitudinala cefalica. Diferite tipuri in functie de

gradul de flexie a capului fetal.
POZITIA SI VARIETATEA DE POZITIE

Def. : Relatia dintre un punct de reper de pe prezentatie cu partea dreapta sau stanga
a bazinului matern
Punctul de reper:
 Prezentatia occipitala  occiputul
 Prezentatia bregmatica fruntea
 Prezentatia frontala nasul
 Prezentatia faciala  mentonul
Fiecare prezentatie are 2 pozitii: dreapta sau stanga OP
OIDA OISA
Fiecare pozitie are 3 varietati de pozitie : ant., transversa, post.
OIDT OIST
OIDP OISP
OS
 OISA OISP

~
'
t
J
OIDP OID
T
• Diagnostic
• TV – cel mai important în diag. de
prezentaţie
• Pune şi diag. de varietate de
poziţie
• Permite şi aprecierea altitudinii
prezentaţiei
• indicii Farabeuf III (craniul
fixat) – între craniu şi sacru
pătrund 3 degete
• indicii Farabeuf II (craniul
angajat) – 2 degete
• indicii Farabeuf I (craniul
coborât) – 1 deget
• Mijloace paraclinice:
• ecografie
MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA
(OCCIPITALA)

TIMPII NASTERII

I.-ANGAJAREA
Craniul fetal se orienteaza cu diametrul de angajare in diametrul oblic stang (in OISA)
, cu occiputul anterior , in dreptul eminentei ileo-pectinei stangi
Prin accentuarea flexiei , diametrul suboccipito-frontal de 10,5 cm este inlocuit cu
diametrul de angajare mai mic , suboccipito-bregmatic de 9,5 cm.
=> Angajarea : planul de angajare al craniului fetal traverseaza planul stramtorii
superioare
Timpi complementari :
 ORIENTAREA
 FLECTAREA
 FLECTAREA CAPULUI FETAL

 Capul fetal intampina la coborare rezistenta din partea

planseului pelvin, colului, peretilor excavatiei pelvine  
flectare progresiva

 Diametre mari sunt substituite cu diametre din ce in ce mai

mici: diam occipito-frontal  diam suboccipito-bregmatic
 Mecanism de parghie: se produce flexia capului; conversia diam.
occipitofrontal in suboccipitobregmatic cu reducerea diam de angajare
de la 9.5 cm.
Patru grade de flexie craniana.

Linia continua = diam. occipito-

mentonier
Linia punctata uneste centrul
fontanelei mari cu cea mica.

A. Flexie slaba.
B. Flexie moderata.
C. Flexie avansata.
D. Flexie completa.

Cand flexia capului fetal este

completa barbia este aplicata pe
torace iar diam. suboccipito-
bregmatic (diam. anteroposterior
cel mai mic al craniului fetal) trece
de planul stramtorii superioare.
 TIMPII NASTERII

II.-COBORAREA

 Dupa ce s-a angajat ,craniul fetal parcurge excavatia pelvina (coborarea)

 Rotatia interna de 45 º in sens antiorar , astfel incat occiputul se plaseaza
inapoia simfizei pubiene
ROTATIA INTERNA

 Rotatia craniului fetal cu occiputul din varietatile de pozitie ant sau post catre simfimiza
pubiana sau mai rar post catre sacru.

 Occiputul roteaza din varietatile anterioare (OISA sau OIDA) anterior catre pube – 45º (rotatia
mica)
 exceptional se produce rotatia mare de 135º catre sacru

 Occiputul roteaza din varietatile posterioare (OIDP sau OISP) posterior catre sacru – 45º
(rotatia mica) sau anterior catre pube – 135º
 relativ frecvent se produce rotatia mare de 135º catre sacru

 Nu se produce pana cand diametrul de angajare nu ajunge in planul spinelor sciatice

 muschii ridicatori anali formeaza o chinga in V ce forteaza craniul sa se orienteze in diam antero-post.

 Este completa in momentul in care craniul atinge planseul pelvin in 2/3 din cazuri sau la scurt
timp dupa aceasta in 1/4 din cazuri.
III.DEGAJAREA

 In momentul in care occiputul a luat punct fix sub simfiza pubiana incepe
degajarea capului fetal  baza occiputului va fi in contact direct cu marginea inf a
simfizei pubiene iar vulva se destinde

 Marea circumferinta a craniului fetal va fi inconjurata de inelul vulvo-perineal

 Degajarea capului fetal se produce prin extensia acestuie astfel incat occiputul,
fontanela mare, fruntea, nasul, gura si barbia fatului trec succesiv de perineul
posterior
 ROTATIA EXTERNA

 Dupa degajare, capul fetal revine in pozitia pe care a avut-o la angajare – restitutie in diam.
oblic
 Urmeaza rotatia trunchiului fetal astfel incat un umar ajunge ant. sub simfiza (diam.
biacromial se gaseste in diam. antero-post. al stramtorii sup.)
 Restitutia este urmata de rotatia externa completa a capului fetal cu occiputul catre coapsa dr.
sau stg. a mamei
 Umarul ant. se exteriorizeaza primul sub pube
 Prin flexia laterala a trunchiului fetal se va naste si umarul post. urmat imediat de nasterea
trunchiului, pelvisului si membrelor inferioare
Timpii nasterii OCCIPITO-ILIACA-STANGA-ANTERIOARA (OISA).
Timpii nasterii OCCIPITO-ILIACA-STANGA-ANTERIOARA (OISA).
NASTEREA IN VARIETATILE OCCIPITO-POSTERIOARE
 Mecanismul nasterii este identic cu cel din varietatile
anterioare

 Occiputul face o rotatie mai mare (135º, in loc de 90º sau

45º) pentru a ajunge sub simfiza pubiana

 In cursul acestei rotatii craniul se poate bloca pt. mai mult

sau mai putin timp in diametrul transvers
 Mai rar se produce rotatia mica cu occiputul in dreptul
sacrului
 Mecanismul nasterii in varietatea occipito-sacrata dreapta
cu rotatie anterioara de 135º.
• Formarea, rolul şi ruperea pungii apelor
• Punga apelor = porţiunea de membrane (amnios şi corion) şi lichid amniotic
situate înaintea prezentaţiei
• Rolul:
• Excitator al inter-receptorilor colului uterin, urmărind intensitatea
contracţiilor
• Termic = păstrează integritatea şi căldura constantă pentru ou
• Protecţie împotriva pătrunderii microbilor din cavitatea vaginală în cea
amniotică
• Lubrefiant pentru făt
• Ruperea membranelor:
• Spontan în timpul unei contracţii
• Artificial cu o pensă:
• În sarcinile la termen şi în prezentaţie craniană flectată, membranele se rup la 6-7 cm dilataţie
• În naşterea prematură şi în prezentaţia pelviană, se rup la dilataţie completă
• În orientările transverse, nu se rup membranele
• Ruperea membranelor:
• Prematur = când colul uterin este lung, fără modificări, iar contracţiile uterine sunt absente
• Precoce = la început de travaliu (dilataţie unică)
• Tempestiv la dilataţie de 6-7 cm
• Tardiv la dilataţie completă
• Tehnica : se expune colul cu valve, se rup membranele în timpul unei contracţii uterine
 Epiziotomia
- incizie a perineului fie pe linia mediana (epiziotomie mediana) , fie de la
nivelul liniei mediene si este directionata lateral in afara rectului (epiziotomie
medio-laterala)

Indicatii :
- Profilactic (la primipara )
- Terapeutic (pentru a evita laceratiile )
- In nasterea premature
- Prezentatie pelviana
DIAGNOSTIC SI CONDUITA IN
DISTOCII
Definitie: Anomalii care tulbura desfasurarea in conditii normale ale travaliului

• Anomalii ale micului bazin

• Anomaliile dinamicii uterine
• Anomalii de prezentatie
• Anomalii de parti moi fetale
• Dimensiunile anormale ale fatului

CLASIFICARE
Distocii mecanice:
• Prin viciatii ale micului bazin
• Prin exces de volum fetal
• Prin anomalii ale partilor moi fetale
Distocii dinamice: anomalii ale contractiei uterine prin:
• Insuficienta
• Exces
• necoordonare
 A. DISTOCIILE PRIN VICIATII ALE MICULUI BAZIN
DIAGNOSTIC:
 pelvimetrie externa (masurarea diametrelor bispinos,bicret,antero-
post,bitrohanterian,biischiatic,rombul lui Michaelis)

 Pelvimetrie interna – diametrul util , transvers maxim , curbura liniilor nenumite , raza
arcului anterior al stramtorii sup , curbura sacrului, palpare promontoriu , praoeminenta
spinelor sciatice

 Pelvimetrie cu raze “X” , CT ,RMN

 Examen general al gravidei :talie , morfotipul android , tulburari de mers , pozitii vicioase,
deformari ale coloanei vertebrale , rahitism
 CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICA A BAZINELOR
VICIATE

Viciate simetric:
• Stramtorate
• Deformate
• Stramtate si deformate

Viciate asimetric:
• Ginecoid
• Android
• Antropoid
• Platipeloid
 1. BAZINUL GINECOID
-BAZINUL FEMININ NORMAL
-STRAMTOAREA SUPERIOARA (SS) APROXIMATIV ROTUNDA
-AMBELE DIAMETER TRANSVERSE APROX EGALE
-DIAMETRUL ANTERO-POSTERIOR (DAP) NORMAL
-MODIFICARI MINIME LA NIVELUL EXCAVATIEI SI STRAMTORII INFERIOARE
(SI)

2. BAZINUL ANDROID (TIP MASCULIN)

- PREZINTĂ ÎNGUSTAREA SEGMENTULUI ANTERIOR AL STRÂMTORII
SUPERIOARE
- FAVORIZEAZĂ APARIŢIA VARIETĂŢILOR OCCIPITO-TRANSVERSE CU
COBORÂRE ŞI ROTAŢIE DIFICILĂ
- DIAMETRUL TRANSVERS MEDIU MICSORAT
-ARCUL ANTERIOR INCHIS
-SPINELE SCIATICE PROEMINA
-LINIILE NENUMITE DREPTE
 3.BAZINUL ANTROPOID
- BAZIN “TURTIT TRANSVERSAL” , SS ASPECT OVAL
- DAP APLATIZAT SI DT MAX MICSORAT , ARC PUBIAN MODERAT INCHIS
- SPINELE SCIATICE PUTIN PROEMINENTE
4. BAZINUL PLATIPELOID
- TURTIT ANTERO-POSTERIOR CU CREŞTEREA DIAMETRULUI TRANSVERS
- DAP MICSORAT
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
Se considera viciere de bazin cand exista urmatoarele modificari ale
: diametrelor

:La nivelul stramtorii superioare .1

conjugate vera <10 cm -
diametrul transvers maxim <12 cm-

:La nivelul excavatiei .2

stramtoarea mijlocie : diametrul interspinos scade <8 cm (v.n.11 cm) -

: La nivelul stramtorii inferioare.3

Diametrul biischiatic <8 cn (v.n 11 cm) -
 CONDUITA ÎN BAZINELE DISTOCICE

1. DACA CONJUGATA VERA <8,5-9 CM (BAZIN CHIRURGICAL)

=> OPERATIE CEZARIANA

2. DACA CONJUGATA VERA =9-11 CM (BAZIN LIMITA) SE POATE

INCERCA NASTEREA PE CALE VAGINALA

PROBA DE TRAVALIU = PROBĂ CLINICĂ DINAMICĂ CARE

URMĂREŞTE SĂ STABILEASCĂ ÎNTR-O PERIOADĂ SCURTĂ DE TIMP
POSIBILITATEA NAŞTERII PE CALE NATURALĂ.
 CONDIŢIILE PROBEI DE TRAVALIU

- TRAVALIU NORMOTON-NORMOKINETIC (SAU CORECTAT)

- DILATAŢIE 4-5 CM
- MEMBRANE RUPTE
- PREZENTAŢIE CEFALICĂ
- DURATA: 1-2H PENTRU DILATATIA DE 4-5 CM , 30-40 MIN PENTRU DILATATIE COMPLETA
REZULTATE:
A. - PROGRESIUNEA DILATAŢIEI  1,5CM/H
- TENDINŢA DE ANGAJARE A PREZENTAŢIEI = PROBĂ DE TRAVALIU  - NAŞTEREA VA DECURGE PE CALE
NATURALĂ

B. - DILATAŢIE STAŢIONARĂ SAU CU PROGRESIUNE REDUSĂ

- PREZENTAŢIE SUS SITUATĂ, FĂRĂ TENDINŢĂ E ANGAJARE = PROBĂ DE TRAVALIU ⊝
-SUFERINTA FETALA
=> NECESITĂ TERMINAREA NAŞTERII PRIN OPERAŢIE CEZARIANĂ
 B.DISTOCIILE PRIN EXCES DE VOLUM FETAL
EXCES DE VOLUM FETAL .1
• Feti macrosomi >4000 gr
:Riscuri materne
dilacerari si rupture tisulare (perineu,vulva, vagin, col,uter) -
hemoragii postpartum-
Infectii puerperale-
boala tromboembolica-

:Riscuri fetale
asfixie intrapartum-
elongatii de plex brachial-
Paralizie Erb-
Fracturi (clavicula,humerus)-
Hemoragii cerebro-meningeene-

:Conduita
gr+bazin viciat=> operatie cezariana 4500>
gr + bazin normal => proba de travaliu 4500>
EXCESUL DE VOLUM FETAL LOCALIZAT : Hidrocefalia.2
EXCESUL DE VOLUM AL ABDOMENULUI .3
 C.DISTOCII DE PARTI MOI MATERNE

Anomalii vulvare.1
stramtorarea orificiului vulvar : leziuni vulvare vindicate vicios , rigiditatea anormala a inelului vulvar , edem vulvar , -
hematoame locale , tumori vulvare
Abcesele si chistele bartholiniene -
Condiloamele acuminate -
:Anomalii vaginale.2
Ingustarea lumenului vaginal prin: vindecare vicioasa a unor leziuni vaginale posttraumatice sau post-inflamatorii -
septurile vaginale: septuri complete , septuri incomplete , septuri transversal -
Anomalii cervicale.3
stenoze cervicale -
cc col uterin -
:Anomalii uterine.4
Fibroamele uterine-
prolapsul uterin-
:Alte formatiuni pelviene .5
glob vezical -
tumori voluminoase de vezica urinara sau rect -
chiste hidatice -
DISTOCIILE DINAMICE
 Definitie: anomalii ale contractilitatii uterine

1. Anomalii de frecventa , durata , intensitate

 prin exces: hiperkineziile uterine:

 de frecventa – CUD rapide (6-10/10 min) , cu intensitate normal
 de intensitate – frecventa normal , dar intensitate >50mmHg
 Prin minus : hipokinezii uterine
 De frecventa (<2 CUD/10 min)
 De intensitate (<25 mmHg)
 De durata – CUD scurte , in neconcordanta cu dilatatia
 Prin lipsa de coordonare – diskineziile uterine

2. Anomalii ale tonusului uterin

 1.Prin exces: hipertonie , asociata cu hiperkinezie

 2.Prin minus :hipotonie (tonus<10mmHg)
1. DISFUNCTII DE TIP HIPERTON

 Activitatea contractile este crescuta (hiperkinezie de frecventa sau intensitate).Tonus

uterin normal sau crescut
 Cauze:
 Disproportii cefalo-pelvice

 Prezentatii distocice

 Anomalii de parti moi materne

 Folosirea intempestiva a ocitocicelor

 Abruptio placentae

 Dilatatia:
 Rapida , cand se asociaza cu hiperkinezia
 Lenta , insotita de edem al orificiului uterin

 Se asociaza frecvent cu suferinta fetala

2. DISFUNCTII DE TIP HIPOTON
 CUD rare , putin intense , insuficiente , tonus uterin normal
 Cauze:
 Alterari ale fibrei musculare: multiparitate , hipoplazie uterine , fibromatoza uterine
 Supradistensie uterine: hidramnios , sarcina multipla
 Epuizare maternal
 Status biologic precar.

3. DISKINEZIILE
 CUD nesistematizate , cu intensitati inegale , se succeda la intervale neregulate
 Cauze:
 Contractia portiunii mijlocii a uterului cu o forta superioara fundului uterului
 Asincronism intre impulsurile generate de pacemakerii uterini
 DIAGNOSTICUL DISTORIILOR DINAMICE
 Supravegherea continua a travaliului (monitorizarea cardio-tocografica)
 Palparea abdominala (caracterele CUD si tonusul bazal)
 TV repetate : modif caracterelor colului uterin , progresiunea dilatatiei , progresiunea prezentatiei , distocie mecanica , stabilirea
varietatilor de pozitie posibil distocice
 Ecografie si examen Doppler
 Explorari biochimice fetale-metoda Saling pt depistarea suferintei fetale
 Tocografie interna
 MIJLOACE TERAPEUTICE
 Travaliul hipoton : RAM,stimulare ocitocica , agenti stimulatori minori (Ca gluconic) , stimul;area
prostaglandinica ( pt maturarea colului , inducerea travaliului)
 Travaliul hiperton-hyperkinetic : tocoliza
 Substante beta-mimetice – perioade scurte
 Sedative
 Antispastice
 Metode de anestezie-analgezie :peridurala continua
 SCORUL BISHOP
PARAMETRU CERVICAL
SCOR Dilatatie Stergerea Statie (-3 Consistenta Pozitie
(cm) colului (%) pana la +2)

0 Col 0-30 -3 Ferma Posterior

inchis
1 1-2 40-50 -2 Medie Central
2 3-4 60-70 -1 Moale Anterior
3 >5 >80 +1,+2 - -