Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MIELODISPLAZIC
▲ Definitie
Grup heterogen de boli clonale ale celulei stem caracterizate prin hematopoieza
ineficienta, citopenii, anomalii morfologice (displazice) ale elementelor mieloide (precursori,
celule mature), frecvente anomalii cromozomiale si evolutie posibila spre leucemii acute
mieloide (20-30%)
Chiar in absenta evolutiei spre LAM pot apare complicatii fatale, infectii, hemoragii
▲ Epidemiologie
• varsta medie 60 ani
• in China ≈ 49 ani(rolul factorilor de mediu)
• Europa: sub 50 ani
SMD post CT sau/si Rx
anomalii congenitale (Fanconi, Bloom)
Predispozitie familiala la SMD/LAM cu etiologie incerta
▲ Incidenta
Mai mare decat LLCr
La 70 ani: 15 – 50/ cazuri noi/100.000/an
Preponderenta ♂
SUA 10 – 15.000 cazuri noi/an
▲ Etiologie
E
● Primare in 80%
● Post ChT/RxT
● Posttransplant allogenic de celule stem (origine in cel. donorului sau a recipientului)
SMD secundare
- post agenti alchilanti sau RxT: - latenta lunga
- prognostic defavorabil
- dupa derivati de opipodofilotoxine
- latenta scurta, prognostic bun
▲Simptome, semne
● Sindrom anemic
infectios
hemoragipar
Splenomegalie (AREB, LMMoC)
Poliadenopatie (LMMoC)
Diagnostic accidental
▲ Date de laborator
Anemie - normocroma,normocitara
- normocroma,macrocitara
- dubla populatie (ARSI)
- reticulocite scazute
punctatii bazofile pe hematii-scaderea sintezei lantului,cu pp lantului
- eritroblasti,megaloblasti pe TS
- cresterea HbF
- scaderea expresiei “I”, “A”, ”H”
- Test Ham +
Neutropenie
*anomalii morfologice ale granulocitelor
- hipo sau agranulare
- hipergranulare
- hiposegmentare (pseudo Pelger Huet)
- hipersegmentare(pseudo Biermer)
- nucleu inelar
* anomalii functionale - alterarea chimiotaxiei
Limfopenie
- scaderea LT si NK
- raspuns anormal la mitogeni
Trombocitopenie
- anomalii morfologice - megalotrombocite
- hipogranulare
- anomalii functionale-agregare deficitara
Culturi celulare
- scaderea coloniilor eritroide
- scaderea coloniilor granulo monocitare
- tendinta la agregate si microcolonii
Medulograma
Evalueaza – morfologia celulara (modificari displazice)
- proportia de mieloblasti
Flowcitometria din sangele medular
Evalueaza – proportia de blasti fenotipul lor
- anomaliile expresiei de markeri de suprafata asociate displaziei
- detectarea clonei HPN (prognostic favorabil, raspuns bun la
imunosupresoare)
Anomaliile seriilor mieloide
Seria rosie – megaloblastoza
- mitoze atipice
- punti intercelulare
- multinuclearitate
Seria megacariocitara – megacariociti mici
- nucleu hipolobulat
- anomalii de granulatie
Seria granulocitara - % crescut de Mbl
- anomalii nucleare (pseudo Pelger, pseudo Biermer)
si citoplasmatice (hipogranulare, mai rar hipergranulare)
Biopsia osteomedulara
Evalueaza – celularitatea
- arhitectura tisulara: ectazie sinusala, hematopoieza intrasinusala
- mielofibroza
- prezenta de insule de Mbl
- ALIP (localizare atipica a precursorilor mieloizi imaturi)
- morfologia caracteristica a Mgk din 5q-
- angiogeneza
Valoare in diagnosticul diferential cu:
- MMM
- BMPC
● Densitatea vaselor de neoformatie: nespecifica, fara valoare prognostica sau predictiva
pentru eficienta antiangiogenelor
● Aglomerari de limfocite – policlonale
● Plasmocite – uneori monoclonale – asociere posibila cu MM
● Mastocitoza – asociere frecventa cu mastocitoza sistemica
● Limfocite mari, granulare (asociere frecventa cu LGL)
● Celularitate
- 90% normo/hipercelularitate
- 10% hipocelularitate (raspuns bun la imunosupresoare). Uneori SMD la pacienti cu AA
tratati cu G-CSF. Prezenta anomaliilor citogenetice sugereaza SMD
Criterii minime de diagnostic
Minimum 200 celule examinate
- Minimum 20 megacariocite examinate
· Modificari displazice > 10% din celule
· Dificultati de diagnostic
- < 10% celule displazice
- celule medulare aparent normale (sindrom 20q-)
Atentie la datele clinice
- Tratament citostatic actual modificari displazice
- Infectie cu HIV
Coloratii specifice ale M.O.
· Perls - evaluarea rezervelor de fier
- diagnostic ARSI
↑↑
AREB T 21-30 indiferent 5% -
Sindromul 5q Sindromul 7-
-♀ - pancitopenie
- anemie macrocitara - displ. triliniara
- % Mbl - N - frecv. la copii
- Sbl I < 15% - celularitate med. ↓
- Tr = N, ↑ - anomalii pronuntate ale functiei
gran.
-risc LA ↓ - risc LA ↑
Diferential:
- citopenii periferice (imune, neimune)
- anemiile megaloblastice (deficit de acid folic, vitamina B12)
- anemiile sideroblastice secundare intoxicatiilor, neoplaziilor, bolilor autoimune
- alcoolismul cronic
- anemia aplastica
- anomalia Pelger Huet congenitala
- MMM
- anemii diseritropoetice congenitale
- regenerarea hematologica dupa citostatice
- modificari displazice tranzitorii din inflamatii
- leucemii acute (M6)
- deficitul de fier
- HIV
▲ Evolutie: -transformare in LA – lent
- brusc (anomalii cromozomiale)
- boala stabila
▲ Prognostic - anomalii citogenetice
- anomalii in culturi de celule
- prezenta ALIP
- entitatea FAB
scor MUFTI - blasti medulari >5%
- granulocite <2500/l
- trombocite <100 000/l
- Hb <10g/dl
Scor international
- blasti M.O.
- cariotip
- citopenii
Sistem se scor prognostic international
Categorie scor
4. Antibiotice
- Neutropenie + febra
- Profilaxie - in caz de tratament tip LAM - antifungice
6. Factori de crestere hematopoetici
a) EPO
● Raspuns în cazuri neselectate 15-20 %
● Sanse mici de răspuns:
EPO peste 500UI/l
Necesitati transfuzionale crescute (peste 2 u ME /luna)
● În absenta acestor doua conditii rata de răspuns este de 40 %
● Pacientii cu risc scăzut sau intermediar 1 răspund mai bine la EPO decît cei cu risc
intermediar 2 sau ridicat.
● Daca la 6-8 saptămîni nu este răspuns: cresterea dozei sau
intreruperea tratamentului
● La unii pacienti care nu răspund la EPO adaosul de doze mici de G-CSF poate fi
urmat de un răspuns pe Hb si granulocite
● Unii hematologi administreaza aceeasi asociere de PRIMA LINIE .
b) G-CSF—Creste numarul de granulocite
Nu influenteaza supravietuirea
Creste riscul de transformare in leucemie acuta ?
c) IL 11 – factor de crestere megacariocitar
Eficacitate extrem de modesta in SMD
Efecte secundare (edeme, astenie) la 70 % din pacienti
B. Chimioterapia
Cu atatea tratamente noi a alege tratamentul potrivit la pacientul nou diagnosticat este
deseori dificil.
1. ● Toti pacientii cu SMD ar trebui inclusi in trialuri daca este posibil.
● Nu toate trialurile sunt la fel de bune asa ca medicul curant trebuie sa se bazeze
pe experienta proprie si sa orienteze pacientul cu studiile aparent meritorii
● Trialurile disponibile trebuie discutate cinstit, chiar daca medicul curant este
investigator principal in studiul respectiv si este entuziast fata de abordarile noi.
2. Toti pacientii cu SMD trebuie sa primeasca cel mai bun posibil tratament suportiv:
Transfuzii, tratament antibiotic daca este necesar, tratamentul comorbiditatilor si nu in
ultimul rand atentie la nevoile psihosociale
3. Toti pacientii cu EPO endogen sub 500 ui/e trebuie sa inceapa tratamentul cu epoietin
Sau darbepoietin cel putin 8 – 12 saptamani. A nu se continua tratamentul la infinit in
caz de insucces.
Adaosul de G-CSF este rezervat celor care nu raspund la EPO.
4. Pacientii tineri, fara comorbiditati cu categorie de risc intermediar 2/inalt cu donator
familial HLA identic, transplant dupa o chimioterapie prealabila.
5. Pacientii varsta cu indice de performanta ridicat: tratament suportiv si factori de
crestere hematopoietici
6. Pacientii dependenti de transfuzii sau cu incarcare evidenta de fier (feritina > 1000ng/l
in absenta necrozei hepatice sau a inflamatiei si cu risc international redus: primii
chelatori. In cazul riscului crescut beneficiul pacientului este modest.
7. Pacientii cu SMD hipoplazic sau cu trasaturi care sugereaza o componenta imuna
(vasculita asociata): imunosupresoare ATG/ALG cu sau fara Ciclosporina
8. Pacientii cu LMMoC si cu rearanjament PDGF-B: imatinib
9. Pacientii cu ARSI forma congenitala: vaitamina B6
10. Lenalidomida pentru pacientii cu anomalii 5q31:1
11. Pacientii cu numar normal de leucocite candidati in viitor pentru CST: Tasacitidina,
imunosupresoare doze mici de talidomida A2 SO3, chimioterapie sau decitatina
12. Pacientii cu trombocitopenie care nu intra in aceaste categorii sau refractari la alte
tratamente se vor trata cu danazol
Refractarii la Danazol: antifibrinolitice
13. Pacientii fara indicatii de transplant sau resutati vor fi tratati cu:
-Factori de crestere hematopoietici
-Androgeni
-Imunomodulatori
-Chimioterapie
-Agenti de diferentiere sau modificatori epigenetici:
amifostin
decitabin
trinenox (A2S3)
pentoxifilin + ciprofloxacin + dexametazon
acid valproic
calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D)