REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

(RGE)

RGE - Definiii
Refluxul gastro-esofagian - un fenomen fiziologic, const n pasajul coninutului gastric n esofag, devine patologic cnd mecanismele antireflux sunt depite Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include totalitatea simptomelor produse de RGE Esofagita de reflux (ER) - vizeaz leziunile esofagiene induse de RGE

BRGE - Prevalen
Dificil de apreciat deoarece:
- criterii de diagnostic imprecise - variabilitate a simptomatologiei - evoluie natural necunoscut a bolii

BRGE este frecvent:

- pirozis zilnic 7% din populaie n SUA - pirozis mai des dect odat pe lun 36%

ER este frecvent: ~ 4% din populaie n SUA

- crete cu vrsta - incidena este n prezent n cretere

RGE Exprimare clinic

Complicaii

RGE frecvent

Consult medicul
RGE intermitent

Nu consult medicul
RGE fiziologic

Simptomatici

Asimptomatici

BRGE - Etiopatogenie
A. Cauze de ordin fiziologic
Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI)
- n mod normal, presiunea n SEI este de 20-25 mmHg - RGE apare cnd SEI se relaxeaz n afara deglutiiei, sau cnd presiunea n SEI scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de: - medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitrai, aminofilin, blocani ai canalelor de Ca2+, xantine) - alimente (ciocolat, grsimi, ceap, suc de portocale sau de roii) - cafea, alcool (crete secreia gastric acid), fumat

Diminuarea motilitii gastrice Afectarea clearance-ului esofagian

BRGE - Etiopatogenie
B. Cauze de ordin mecanic
Hernia hiatal - scade presiunea SEI Creterea presiunii intra-abdominale obezitate, sarcin,
ascit, tumori abdominale gigante

Lrgirea unghiului His Relaxarea pensei diafragmatice n cazul creterii

volumului toracic sau presiunii intra-abdominale

Tulburri motorii esofagiene - Sclerodermia

BRGE - Etiopatogenie
Apariia i severitatea ER depind de:
Creterea frecvenei RGE Cretere duratei RGE Efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene

BRGE - Tablou clinic

A.

Simptome tipice (prezente numai n din cazuri) Pirozis:

- disconfort retrosternal sub form de arsur - agravat de creterea presiunii intra-abdominale i poziia clinostatic dup mas - apare postprandial - prompt ameliorat de antiacide

Regurgitaii acide Disfagie i odinofagie semnific frecvent ER

sever

BRGE - Tablou clinic

B. Simptome atipice - semnific cel mai frecvent c a
aprut o complicaie

Durere retrosternal Simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee nocturn,

crize de astm) datorate aspiraiei coninutului gastric refluat

Simptome ORL (laringit, disfonie, parestezii faringiene) Anemie (ntotdeauna trebuie cutat o posibil complicaie:
hemoragie, cancer)

BRGE - Explorri paraclinice

Investigaii necesare pentru evaluarea BRGE:
Endoscopie digestiv superioar Bariu pasaj Ph-metrie i manometrie esofagian

Cnd trebuie efectuate?

Diagnostic incert Simptome atipice (durere precordial, simptome pulmonare sau ORL) Simptome asociate cu complicaii (disfagie, odinofagie, scdere ponderal inexplicabil, HDS, anemie) Rspuns inadecvat la tratament Simptome recurente

Endoscopia n BRGE
Prima explorare paraclinic de efectuat Evideniaz sau exclude:
o leziune esofagian o leziune gastro-duodenal o hernie hiatal

Permite biopsierea leziunilor Cel mai frecvent este ntlnit ER

1. 2.

Clasificarea Savary Miller Clasificarea Los Angeles (1994 World Congress of Gastroenterology)

Endoscopia n BRGE

Clasificarea Savary Miller a ER

Gradul I leziuni hiperemice, neconfluente n esofagul inferior Gradul II leziuni erozive, exudative, confluente, necircumfereniale Gradul III leziuni difuze, hemoragice, circumfereniale Gradul IV complicaii (stenoz, ulcer)

Clasificarea Los Angeles a ER

Stadiul A cel puin o zon de pierdere de substan (eroziune) < 5 mm Stadiul B cel puin o pierdere de substan > 5 mm, neconfluente Stadiul C o pierdere de substan extins pe 3-4 pliuri, necircumferenial Stadiul D pierdere de substan circumferenial

Bariu pasaj n BRGE

Utilitate controversat Nu evideniaz leziunile de ER Poate evidenia
tulburri motorii esofagiene (acalazia) stenoz esofagian hernie hiatal n poziie Trendelemburg

Ph-metria n BRGE
Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem Holter) Demonstreaz durata RGE Coreleaz prezena RGE cu apariia simptomelor extradigestive Uureaz diagnosticul diferenial, n special la copii

BRGE - Diagnostic diferenial

Alte boli ale esofagului: esofagita postcaustic esofagite virale i fungice cancer esofagian acalazia stenoza esofagian diverticuli esofagieni Simptomele extradigestive ale BRGE angina pectoris sau astmul cardiac debutul crizelor de astm bronic (la copii) Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric, etc)

BRGE Evoluie
ndelungat, cu perioade bune alternnd cu altele mai rele n Romnia, cazurile necomplicate sunt o regul Stilul de alimentaie occidental (buturi carbogazoase, mncruri grase) favorizeaz apariia cazurilor severe, complicate de ER

BRGE Complicaii
1. ER de diferite grade 2. Ulcer peptic esofagian 3. Stenoz esofagian 4. HDS n general se manifest ca
melen, semn de ER sever sau ulcer

BRGE Complicaii
5. Esofagul Barrett metaplazie epitelial (gastric sau
intestinal) a epiteliului scuamos normal, ca i consecin a vindecrii ER este o stare premalign, cu mare risc de malignitate (30-125 x mai mare dect n populaia normal) aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic (diferit de mucoasa roz esofagian), circular, istmic sau sub form de insule

BRGE Complicaii
5. Esofagul Barrett - diagnosticul este confirmat numai
histologic
2 1

Metaplazie intestinal

BRGE Complicaii
5. Esofagul Barrett - Conduit terapeutic:

metaplazie de tip cardial-fundic tratament medicamentos metaplazie intestinal, fr displazie - tratament medicamentos cu supraveghere endoscopic i bioptic la 2 ani grad sczut de displazie - tratament medicamentos i biopsii anuale displazie nalt tratament endoscopic sau chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 luni

BRGE - Tratament
A. Msuri igieno-dietetice adesea eficiente dac sunt aplicate cu
consecven

Restricii alimentare: - evitarea meselor abundente - evitarea alimentelor care scad presiunea n SEI (grsimi, cafea, ciocolat, alcool) - evitarea alimentelor care cresc secreia gastric acid (buturi carbogazoase, suc de portocale, vin alb) Oprirea fumatului Scdere ponderal la pacienii cu obezitate Evitarea clinostatismului postprandial Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: blocanii Ca2+, nitraii, xantinele, anticolinergicele, cofeina

BRGE - Tratament
B. Medicaie:
1. Antisecretorii scad secreia gastric acid
Blocanii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidin 40 mg/zi - Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Sunt antisecretorii de prim intenie, se administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai mult Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi - Pantoprazole 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole 40 mg/zi Sunt rezervai formelor severe, resistente, se administreaz 4-8 sptmni, chiar mai mult n cazurile complicate

BRGE - Tratament
2. Prochinetice :
Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (crete tonusul SEI) Domeperidon - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale) Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce aritmii cardiace)

3. Antiacide :
Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea spectacular Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice

4. Protectoare ale mucoasei:

Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag srurile biliare i pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandine

BRGE - Tratament
C. Endoscopic
Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balonae de presiune Hemoragia digestiv superioar injecii cu Adrenalin, fotocoagulare Argon Beamer, aplicaii de hemoclipuri Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasm cu Argon Fundoplicatur endoscopic

D. Chirurgical
Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la terapia medicamentoas Extrem de rar n Romnia Fundoplicatura Nissen