Ulcerul peptic

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Clinica Medicina Interna II si Gastroenterologie

1
• pierderea de
substanta la
nivelul mucoasei
gastrice sau
duodenale ce
depaseste
muscularis
mucosae, intr-o
zona ce intra in
contact cu secretia
acido-peptica

2
EPIDEMIOLOGIE

• frecventa < frecventei ulcerului duodenal

• ♂=♀
• mortalitatea: crescuta>75 ani datorita
consumului de AINS

3
 ETIOPATOGENIC

• ulcere HP pozitive
• ulcere HP negative
1.     determinat de AINS-25%
2.     din sdr. Zollinger Ellison
• ulcere asociate cu alte conditii si afectiuni

4
B. AINS

=tratamentul bolilor cardiace,

reumatismale
=efecte benefice
• antiiflamatorii, antialgice, antipiretice
=efecte secundare
• ulcere, hemoragii digestive superioare

5
 Mecanisme de actiune ale AINS
I. mecanisme dependente de COX
acidul arahidonic membranar
↓
metabolizare

1. ciclooxigenaza 2.lipooxigenazei

AINS neselective leucotriene, tromboxani

PG E2, I2, F2α

protectia mucoasei
6
 3 izoenzime COX

AINS neselective

COX1 COX2
in toate tesuturile in inflamatie

AINS selective
Celecoxib=Celebrex
7
II. mecanisme independente de COX
fiind acid slab ramine neionizat in mediul
gastric acid
⇓
difuzeaza prin membrana cel. mucoasei
gastrice
⇓
elibereaza ionii de H+ → leziuni celulare

8
C. Asocierea cu alte afectiuni

• Ciroza • boli hematologice-

< sintezei hepatice de nivele > de
PG histamina
policitemia vera

• Pancreatita
cronica • Insuficienta renala
< secretiei pancreatice cronica
de bicarbonat hipergastrinemia

9
• fumatul < secretia de mucus
< raspunsul la terapie
• cafeaua hiperaciditate
• factorii genetici
asocierea grupului sangvin 0-ulcer
duodenal

10
 • dezechilibru intre
PATOGENIE factorii de
agresiune si cei
de aparare
↓
ULCER
>fact.de
agresiune=UD
<fact.de
aparare=UG
11
 fact. de agresiune

>secretia pepsina
>secretia de HCl acizii biliari

12
• >secretia de • >secretia de
HCl pepsina
prin hidroliza
3. cresterea populatiei pepsinogenului
celulelor parietale 1(secretat din celulele
gastrice din gitul glandelor
4. hipersensibilitatea fundice si celulele
celulelor parietale la principale)
actiunea gastrinei
5. hiperfunctia celulelor • acizii biliari
secretoare de reflux biliar in stomac-
gastrina efect detergent asupra
membranei lipidice a
celulelor mucosale

13
 Fact.de aparare

• mucusul

2.ionul bicarbonic

3.integrit.epit.gastric

4.vasc. locala

14
• mucusul
2. secretat de celulele mucipare in prez.PGE
3. secretia inhibata de AINS
4. adera de polul apical al celulelor epiteliale
5. functii:se opune retrodifuziei ionilor de H+

• ionul bicarbonic
8. localizat intre stratul de mucus si celulele
epiteliale
9. secretia + de PGE si Θ de AINS
10. functii:neutralizeaza H* ce au retrodifuzat

15
• integritatea epiteliului gastric

• vascularizatia locala
asigura substantele nutritive necesare epiteliului
indeparteaza H* retrodifuzati

16
ANATOMIE PATOLOGICA

• Macroscopic • Localizarea

UD
baza – neteda -primii 3cm dupa
marginile-regulate jonctiunea pilor-
mucoasa duoden
inconjuratoare- UG benigne
neteda , mai inalta fata -unghiul gastric sau
de craterul ulceros din deasupra pe mica
cauza reactiilor curbura
inflamatorii -rare la
forma-rotunda, ovalara, niv.fundusului gastric
liniara, neregulata -antrale-UG la AINS

17
ANATOMIE FUNCTIONALA

18
ANATOMIE FUNCTIONALA

glandele fundice

2.celulele peptice
1.celule parietale
principale-pepsinogen

suprafata laterala pol apical

receptori pompa de prot. H-K ATPaza

a.gastrina

b.histaminici tip H2

c.acetilcolinici
19
 glandele antrale

celule G secret de gastrina

celule D-somatostatina
cel.secret.de mucus
celuleEC-serotonina

20
Tabloul Clinic
Anamnestic
-AP ulceroase, consum de AINS, anticoagulante
-pacienti fumatori, alcoolici

durerea= nu exista criterii exacte care sa diferentieze

durerea ulcerului gastric de cea a ulcerului duodenal

21
ulcerul duodenal
• localizata in epigastru sau la dreapta liniei
mediane
• nu iradiaza
• caracter de arsura,de foame
• apare la 3 ore dupa masa, noaptea
• calmata in citeva minute dupa ingestia de
alimente sau antiacide
• dureaza zile/saptamini→remisiune cu durata
variabila
• schimbarea caracterelor durerii ⇒complicatie
– durere vie cu contractura abdominala-perforatie
– durere cu iradiere dorsala-penetrare in pancreas
– accentuarea durerii la ingestia de alimente si calmarea
dupa varsatura-obstructie pilorica 22
Examenul obiectiv:

• sensibilitate la palparea regiunii

epigastrice sau la dreapta liniei
mediane

23
Ulcerul canalului piloric-cea mai ingusta portiune
a caii de evacuare a stomacului, se manifesta ca
UD
fiziopatologic, dar
• mesele agraveaza durerea ulceroasa
• varsaturi datorita obstructiei partiale a acestei
zone

Ulcerul Gastric
• durerea epigatrica mai putin caracteristica decit
in ulcerul duodenal:
-accentuata de ingestia de alimente
-ameliorata partial dupa antiacide
-scadere ponderala-prin discomfortul produs de
ingestia de alimente
24
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Radiografia cu barium

• ulcerul gastric benign

 nisa-plus in afara
conturului gastric
 edem periulceros
 linia Hampton-
radiotransparenta-tranzitia
de la mucoasa normala la
craterul ulceros
 pliurile-convergente spre
nisa pina in zona de edem
periulceros
 spasmul musculaturii
peretelui opus(“degetul ce
arata nisa”)
25
• ulcerul
duodenal

•nisa
•deformarea bulbului
duodenal (ulcerul
cicatricial)

26
Endoscopia

• dg. benign-malign dupa efectuarea

de biopsii (6 biopsii din marginile
ulcerului)
• prezenta infectiei cu H. pylori
• terapie
27
28
Diagnosticul infectiei H. pylori

1.metode neinvazive

2.metode invazive –
dupa efectuarea
endoscopiei si
prelevare de biopsii

3.teste moleculare

29
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Cancerul • Litiaza biliara

gastric
3. durere cu debut
3. inapetenta, epigastric si
scadere iradiere spre
ponderala hipocondrul drept,
umarul drept
4. endoscopie cu
biopsie 4. echografia
abdominala
30
• Pancreatita acuta • Ischemia
mezenterica
persoane virstnice
durere severa in etajul
abdominal superior durere precoce
postprandial
localizare periombilicala

• Boala Crohn cu • Infarctul

localizare miocardic inferior
duodenala

• Boli
• Apendicita acuta neuromusculare

• Intestinul iritabil 31
• Dispepsia functionala

durere sau discomfort in zona centrala a

etajului abdominal superior, cu durata de
minim 12 saptamani, in ultimele 12 luni
investigatiile efectuate exclud o suferinta
organica
endoscopie
echografie-ficat, colecist, cai biliare,
pancreas
teste pentru HP
ph-metrie
manometrie 32
Criteriile ROMA II de diagnostic in dispepsia
functionala

• durere/discomfort in etajul abdominal

superior-cadranul central
• absenta argumentelor care sa sugereze
o afectiune organica responsabila de
manifestarile clinice ale pacientului-
investigatii paraclinice
• durerea nu este ameliorata de defecatie
si nu asociaza modificari ale tranzitului
intestinal # sdr. de intestin iritabil
33
Tipuri de dispepsie functionala dupa
simptomul dominant

Dispepsia tip Dispepsia tip Dispepsia

ulceros dismotilitate nespecifica
durere in discomfort in pacienti cu
etajul abdomenul simptome
abdominal superior, nu necaracteristic
superior durere, asociata e nici
cu senzatie de dispepsiei
ulceroase, nici
plenitudine celei tip
satietate dismotilitate34
precoce greata
Sindromul Zollinger-Ellison

• hipergastrinemie
de la nivelul unor
tumori localizate
in pancreas,
duoden,splina

35
 consecinte

morfologice functionale

>masa
celulelor parietale
hipertrofia pliurilor 36
 functionale

ulcere peptice diaree

multiple sdr.de malabs.

localizari atipice lipide

esofag, jejunale vitamina B12

rezistente la trat 37
• Diagnostic pozitiv

-chimism gastric SAB>15mEq/ora(dovada

hiperaciditatii)
-gastrinemiei(radioimunologic)-peste
200pg/ml(n:50pg/ml
-proba de stim.cu secretina(gastrinemia
normala)
-Rx, echografie, CT-localizarea tumorii

38
• Tratament

-rezectia gastrinomului
-inhibitori de pompa H-KATPaza
OMEPRAZOL 60mg/zi–timp indelungat
-gastrectomie –in absenta raspunsului la
tratamentul medical
-chimioterapie-gastrinom malign 2/3 din
cazuri
39
 TRATAMENT

Medical Endoscopic Chirurgical

I. <fact. II. >fact.

de agresiune de aparare

A. ANTISECRETORII B. ANTIACIDE

Θmec.secretiei neutraliz. H+
gastrice acide in lumenul gastric

40
 A.Medicatia
Antisecretorie

BLOCANTII INHIBITORII
rec.membranari ai
pompei de protoni
cel. parietale

Blocantii rec.
Blocantii H2 rec.
acetilcolinici

ef. antisecretorii <

efecte secundare >
Pirenzepina
41
Blocantii de H2 receptori

• Ranitidina
• Cimetidina -mai >ca Cimetidina
-trat-800mg/zi,priza -trat.-300mg/zi
unica,seara -prev.recurentei -150mg
-prev.recurentei- /zi
400mg/zi • Famotidina
-ef secundare -> >Ranitidina
ginecomastie, -trat.40mg/zi
somnolenta -prev recurentei-
citoliza hep.,Өmetab. 20mg/zi
• Nizatidina
medicam. prin
blocarea citocr.P-450 -trat.300mg/zi
(anticoagulante -prev. 42
orale,beta blocante) recurentei300mg/zi
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI

• Secretia finala H din celulele parietale in

lumen se face cu ajutorul enzimei H,K-ATP-
aza(pompa de protoni), ce schimba H pe K
• OmeprazolulΘireversibil pompa de protoni si
pentru refacerea secretiei gastrice acide e
necesara sinteza altor pompe(dupa 3-5zile de
la oprirea tratamentului)
• Doza-20mg/zi, dimineata, 4-8 saptamini
• Pantoprazol-40mg/zi, Esomeprazol-40mg/zi, 10
zile

43
B. MEDICAMENTE ANTIACIDE
-Hidroxidul de magneziu-
• neutralizeaza rapid dar
diaree osmotica
pentru scurt timp
aciditatea intragastrica -Hidroxidul de aluminiu-
constipatie
• administreaza repetat, la
1-3 ore dupa mese si -asocierea de antiacide-
seara Maalox
• rapid resorbabile in -Bicarbonatul de sodiu-
circulatia alcaloza sistemica
sistemica→efecte -Carbonatul de calciu-
secundare >calcemiei, calcinoza
• dau rebound renala, insuficienta
renala
• indeparteaza cel mai
rapid durerea in ulcer
44
 II. Stimularea
fact. de aparare

Prostaglandine
Sucralfat Bismut coloidal
de sinteza

realiz. pelicula
+cei 4 fact. anti Hp=
in craterul ulceros
de aparare efect bactericid
+ sinteza de PG

Misoprostol electie in trat.

200 μg de 4 ori/zi ulcerelor det. de AINS
dureri abd., diaree nec. asocierea cu AINS
CI ♀in perioada fertila ptr.prevenirea ulcerelor 45
• Terapia anti HP
VEZI CURS =Gastrita=

46
Durata terapiei in ulcer

• 4-8 saptamini
• prev.recurentei cu adm. trat.>8 sapt.pina la 1
an
recurente frecvente de ulcer
ulcer complicat in antec.
continuarea trat.cu AINS

47
Evaluarea tratamentului in ulcer

Ulcerul gastric
Ulcerul duodenal
-se verifica EDS
<dimens. ulcerului cu
-daca la sfirsitul
cel putin 50% sau inchiderea
perioadei de
tratament pacientii eradicarea infectiei cu Hp
sunt simptomatici -ulcerul are dimensiunile
trebuie reevaluati nemodificate sau s-au ↓
endoscopic cu ↓ 50% e obligatorie
- altfel, acest lucru nu trat.
este necesar  chirurgical=UGmalign
nisa se inchide, persista 48
infectia cu Hp se schimba
Dieta in ulcer

• Valoare redusa

• Renuntarea la fumat, cafea, alcool

• Evitarea alimentelor ce produc
durere
• Excesul de alcaline-
sdr.lapte/alcaline
49
Terapia Endoscopica

• indicatii:
1. ulcerul hemoragic
coagulare in plasma de argon
injectare de substante cu rol
hemostatic
termocoagularea
2. unele stenoze pilorice
dilatarea cu sonda cu balon

50
Terapia Chirurgicala

• indicatii
-ulcerul gastric cu dimensiuni
nemodificate dupa o luna de tratament
medical-suspiciunea de malignizare
-ulcerul refractar
-aparitia complicatiilor
-esecul terapiei endoscopice

51
COMPLICATIILE ULCERULUI

• Hemoragia digestiva superioara-

HDS
• Perforatia
• Penetratia
• Insuficienta de evacuare gastrica
• Malignizarea-ulcerul gastric

52
 HDS

• prin erodarea unei artere din baza craterului

ulceros
• localizare frecventa
3. duoden-fata posterioara a bulbului-artera
gastroduodenala
4. stomac-mica curbura, portiunea superioara-
artera gastrica stanga
• pH-ul gastric acid favorizeaza liza cheagului
• consumul de AINS
53
Tabloul clinic

• hematemeza-varsatura cu sange
2. rosu, proaspat
3. inchis la culoare “zat de cafea”-sange vechi,
transformat sub actiunea HCl

• melena
6. scaune negre, ca pacura, lucioase, aderente, cu
sange digerat sub actiunea bacteriilor intestinale
7. este necesara pierderea a~50ml sange si
prezenta lui~8 ore in tractul intestinal

• hematochezia-sg.rosu-visiniu-HDS severa
54
• senzatie de sete
• transpiratii profuze
• agitatie
• sincopa
• soc

55
examen obiectiv

• evaluare TA si AV in clino/ortostatism
<TA cu 10mmHg sau >AV cu peste 20
batai/min-pierdere de~10-20%

socul hemoragic-TA nedecelabila si

tahicardie-pierderi de~40% din volumul
circulant

56
Paraclinic-evaluare in urgenta

Laborator
• hemograma
3. primele ore-normala-
hemoconcentratie
4. < Hg si Ht dupa corectarea
volumului plasmatic
• grup de sange, Rh
• coagulograma
• cresterea ureei serice-prin
cresterea absorbtiei intestinale- 57
Tratament
• Medical

IPP-Omeprazol
4. inhiba indirect liza cheagului prin
cresterea pH-ului intragastric
5. 80mg bolus, apoi 8 ml/ora

58
• Endoscopic

-metode
5. termice
 coagularea cu plasma de argon
 coagularea laser
2. injectare de Adrenalina 1:10000

59
Chirurgical

indicatii
• HDS severa: clinic, biologic, EDS
• esecul terapiei endoscopice

60
Profilaxia resangerarii

• tratament anti HP-HP pozitivi

• evitarea AINS sau in terapia
cronica, asocierea lor cu
Misoprostol sau IPP

61
PERFORATIA

• libera in cavitatea peritoneala sau

“acoperita”
• localizare predilecta
3. fata anterioara a bulbului
4. mica curbura gastrica
• clinic-durere abdominala brusc instalata
localizata in epigastru initial
iradiere difuza
-obiectiv-abdomen de lemn
absenta zgomotelor
intestinale
• Rgf.abdominala pe gol-pneumoperitoneu 62
• tratament-chirurgical de urgenta
PENETRATIA
• sedii predilecte de penetratie
pancreas
bulb ulcerele prepilorice
aspect EDS de “dublu pilor”
mezocolon, colon transvers
cai biliare
• clinic
schimbarea caracterelor durerii, cu
iradiere dorsala

63
INSUFICIENTA DE EVACUARE GASTRICA

• prin inflamatie acuta sau cicatrice

pilorica
• clinic
debut progresiv
satietate precoce
varsaturi cu alimente ingerate cu 24 ore
inainte
scadere ponderala
• tratament
medicamentos in stenoza functionala
endoscopic/chirurgical in cea organica
64