1

CURS 1


FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI & A BOLII CORONARIENE


Capitole:

I. Ateroscleroza
Defini|ie
Factorii de risc
Patogeneza ATS/Etapele formrii plcii de aterom
II. Boala coronariana
Defini|ie i cauze
Oferta i necesarul de O
2
la nivelul miocardului
Mecanismele ischemiei miocardice
Efectele ischemiei miocardice
Formele clinice ale bolii coronariene


I. ATEROSCLEROZA

Defini{ie

Arterioscleroza reprezinta:
b. vascular cronic, de etiologie necunoscut, caracterizat prin ngroarea &
rigidizarea pere{ilor arteriali ngustarea progresiva a lumenului vascular

Exist 3 tipuri de arterioscleroz:
1. Ateroscleroza (ATS)
Este tipul predominant (raspunzator de > 50% din mortalitatea de cauza globala in
tarile industrializate)
Afecteaz primar:
o Arterele elastice (aorta, carotide, iliace)
o Arterele musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)
Este principala cauza a: bolii coronariene, accidentului vascular cerebral, bolii arteriale
perferice, anevrismului de aorta
2. Arterioloscleroza
Afecteaz primar arterele mici i arteriolele (HTA, diabetul zaharat)
3. Scleroza i calcifierea mediei tip Monckeberg (rara)

Factorii de risc ai ATS

A. Neinfluen{abili
1. Vrsta (> 45 la brba|i i > 55 la femei )
2. Sexul (B > F, premenopauz)
3. Ereditatea (antecedente familiale de b. coronariana)
4. Afectiunile genetice ale metabolismului lipidic (mutatii ale genei receptorilor pt LDL
hipercolesterolemie)
2

B. Influen{abili
Clasici:
1. Fumatul
2. Obezitatea
3. Hiperlipidemia/dislipidemia
4. HTA
5. Diabetul zaharat (cu sau fara insulinorezisten|a)
6. Sedentarismul
7. Stress-ul psihic

Noi:
1. Markerii serici de inflama|ie, in principal, proteina C-reactiva nalt sensibila (high-
sensitivity C reactive protein, hs-CRP), utilizata in aprecierea riscului cardiovascular
2. Hiperhomocisteinemia (pe fondul deficitului de vitamna B si acid folic, agraveaza
disfunctia endoteliala prin cresterea aderarii trombocitelor si monocitelor si a
productiei de radicali liberi de oxigen)
3. Lipoproteina (a) LDL modificat ce contine apoproteina (a) cu structura similara
plasminogenului ce agraveaza disfunctia endoteliala prin inhibarea formarii plasminei
(si deci a fibrinolizei) si favorizarea depunerii de colesterol la nivel vascular.
4. Infec|iile (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fost
identificati la nivelul placilor de aterom fara a fi precizat insa un rol cauzal al infectiei in
producerea leziunilor).
5. Bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)
6. Boala parodontala

Patogeneza ATS

Etapele formrii placii de aterom cuprind:
Lezarea endoteliului arterial (disfunc|ia endotelial)
Formarea stria{iunilor lipidice (agregate de celule spumoase si limfocite, prezente
inca din prima decada de viata) care pot ramane statice sau chiar regresa.
Formarea plcilor ateromatoase/fibro-ateromatoase (leziunea majora in ATS, cu un
nucleu central bogat in lipide si un invelis extern fibros) ce conduc la ocluzie vasculara
progresiva
Aparitia leziunilor complicate ce constau in eroziunea/fisurarea/ruptura placilor
fibroase numite vulnerabile cu tromboza pe placa de aterom si riscul ocluziei
vasculare complete.

Disfunc{ia endotelial
Cauze:
factorul declansator al procesului de ATS este producerea unor microleziuni la
nivelul endoteliului vascular sub actiunea factorilor:
o metabolici (hiperlipidemie) = favorizeaza depunerea de colesterol la nivel
subendotelial
o mecanici (hipertensiunea arteriala) = favorizeaza dezvoltarea placilor la nivelul
bifurcatiilor arteriale unde curgerea sanguina este turbulenta
o imunologici (citokine) = intretin inflamatia, elementul fiziopatologic cheie in
cazul leziunilor aterosclerotice avansate
3
microleziunile endoteliale evidentiaza structurile subendoteliale cu favorizarea aderarii
elementelor figurate (trombocite, monocite si limfocite T), proces agravat de
dezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular si a aderarii si
agregarii trombocitare:
o + oxidul nitric | endoteline
o + prostacicline | tromboxani

1) Sistemul oxid nitric endoteline
Normal:
- ambii compusi sunt sintetizati de catre endoteliul vascular normal
- oxidul nitric (NO) - descoperit de catre Furchgott, Ignarro, Murad (premiul Nobel in
1998):
produce vasodilatatie
inhiba proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare
inhiba aderarea trombocitelor si a monocitelor
- endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma majoritara ET-1) - descoperite de Yanagisawa in
1988:
produc vasoconstrictie
induc proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare
stimuleaza aderarea si agregarea plachetara
efect pro-inflamator (creste productia citokinelor de tip TNF-alfa si factorilor
de crestere)
Patologic :
- cresterea productiei de radicali liberi de oxigen (in special, anionul superoxid,
O
2
-
) determina inactivarea NO (prin formarea anionului peroxinitrit, ONOO
-
) cu
+ actiunilor sale protectoare, in principal cea vasodilatatoare favorizarea
spasmului coronarian
- LDL oxidat inhiba productia de NO si stimuleaza sinteza de ET-1

2) Sistemul prostacicline-tromboxani
Normal:
- ambii compusi sunt derivati ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei
- prostaciclinele (PG I
2
) :
sunt produse de celulele endoteliale
produc: = vasodilatatie
= inhibitia aderarii si agregarii trombocitare
- tromboxanii (Tx A
1
, A
2
):
sunt produsi de trombocite
produc: = vasoconstrictie
= favorizarea aderarii si agregarii plachetare
Patologic:
- leziunile endoteliale det.:
+ activitatea prostaciclin-sintetazei si sinteza de PG I
2

| activitatea tromboxan-sintetazei si sinteza de Tx, accelerand
procesul de ateroscleroza

Consecin[e:
o cresterea permeabilitatii endoteliale pt lipoproteinele plasmatice (LDL) cu
depozitarea sa la nivelul intimei vasculare, liber si n celule
o aparitia LDL oxidat care:
4
este fagocitat via receptorii de tip scavenger de monocitele/macrofage
activate cu formarea celulelor spumoase (ipoteza modificrii
oxidative)
stimuleaza eliberarea de citokine pro-inflamatorii de tipul interleukinei-1
(IL-1) si a factorului de necroza tumorala alfa (TNFd) de catre
macrofagele activate, limfocite T, celulele musculare netede si celulele
endoteliale cu declansarea unui raspuns inflamator local (ipoteza
spunsului inflamator) caracterizat prin:
- creterea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM-1, ICAM-1,
P-selectina)
- aderarea monocitelor i limfocitelor la endoteliul lezat i trecerea
lor la nivelul intimei
o proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare sub ac[iunea factorilor
de crestere si migrarea lor sub actiunea factorilor chemotactici de la nivelul
mediei la nivelul intimei vasculare unde:
capteaza LDL oxidat si devin si ele celule spumoase
produc colagen si alte componente ale matricii extracelulare
(proteoglicani, elastina) ce formeaza nucleul central al placilor fibroase
o formarea capsulei fibroase prin depunerea de tesut conjunctiv = proces de
fibroza cu rigidizarea peretelui vascular
o depozitare de calciu = proces de calcifiere
Se formeaza astfel plcile de aterom mature care evolueaza spre:
- crestere progresiva in volum cu limitarea in diferite grade a fluxului sanguin
(placile sunt asimptomatice atata timp cat echilibrul oferta/necesar de oxigen nu
este afectat). Plcile stabile sunt considerate cele cu:
un nucleu central redus cu putine celule inflamatorii
un invelis extern gros
- ruptura/fisura/eroziune cu tromboza locala si reducerea majora a fluxului sanguin
(aparitia sindroamelor coronariene acute sau moartea subita). Placile complicate
cu risc de ruptura se numesc placi vulnerabile si se caracterizeaza prin:
un nucleu central bogat in lipide si cu celularitate crescuta
un invelis extern subtire
un proces de inflamatie difuz (> 2 placi)

! Observatie:
In ultimii ani a aprut conceptul de pacient vulnerabil, caracterizat printr-un risc crescut de a dezvolta un
sindrom coronarian acut (inclusiv infarct miocardic i moarte subit) ca urmare a prezentei concomitente a 3
tipuri de vulnerabilitate: placa aterosclerotic vulnerabil (cu perete sub|ire, friabil), snge vulnerabil (cu
tendin| la tromboz) i miocard vulnerabil (cu tendin| la aritmii fatale). Aceste aspecte atrag aten[ia asupra
caracterului generalizat (si nu localizat) al maladiei ATS si a necesit[ii controlului inflama[iei si trombozei n
asociere cu reducerea factorilor de risc.









5
II. BOALA CORONARIANA

DEFINI|IE I CAUZE

Def.: boal inflamatorie cronic cu debut in copilrie ce dt. leziuni vasculare progresive
responsabile de:
ischemie acuta sau cronica prin ngustarea lumenului a. coronare
dezechilibrul dintre oferta si necesarul de oxigen la nivel miocardic

Cauze:
- 99% din cazuri este det. de:
ateroscleroza coronarian (obstruc|ia par|ial a vaselor coronare prin plci de
aterom)
- 1% din cazuri este det. de:
stenoza aortic strns
embolia sau tromboza vaselor coronariene
aortita luetic



OFERTA I NECESARUL DE O
2
LA NIVEL MIOCARDIC

Din punct de vedere fiziopatologic ischemia reprezint dezechilibrul ntre:
- OFERTA de oxigen (= aportul sanguin prin a. coronare) si
- NECESARUL de oxigen (= consumul miocardic de oxigen)

1. OFERTA DE O
2
este determinat de:
extrac|ia de O
2
la nivel miocardic (diferen[a dintre concentra[iile arterial si venoas ale
O
2
), relativ mare (50%, 10-12 ml O
2
/100 ml snge) n condi[ii fiziologice comparativ cu
alte [esuturi si poate creste n condi[iile unui necesar crescut pn la 75% (15-16 ml %)
fluxul sanguin coronarian (FSC) care depinde de:

Presiunea de perfuzie coronarian (P)
FSC =
Rezisten|a vascular coronarian (Rc)

FSC ar putea | prin:
creterea presiunii de perfuzie coronarian (P, egal cu presiunea aortic)
scderea rezisten|ei vasculare coronariene (Rc)

Deoarece P este men[inut constant (via mecanismele homeostaziei tensionale), principala
modalitate de cretere a FSC i a ofertei de O
2
= scderea Rc prin coronarodilata|ie.


Rezisten{a coronarian are 2 componente:

1. Intrinsec:
determinat de tonusul musculaturii netede vasculare
controlat de mecanismul de autoreglare

6
Mecanismul de autoreglare
- reprezint proprietatea intrinsec a unui organ de a-si men[ine constant fluxul
sanguin n ciuda modificrii presiunii de perfuzie (n cazul circula[iei coronariene, FSC
este men[inut pentru varia[ii ale presiunii aortice ntre 60-200 mmHg)
- ac|ioneaz numai la nivelul arterelor coronare mici i arteriolelor (vasele de
rezisten|) si const n + Rc ca urmare a + FSC
- are la baz mecanisme:
= metabolice (hipoxia si metabolismul anaerob conduc la eliberarea local de
metaboli[i tisulari: adenozin, ioni de H
+
, acid lactic cu efect coronarodilatator)
= endoteliale (eliberarea de NO cu efect vasodilatator)

- conduce la | FSC restabilirea echilibrului ofert-necesar de O
2

2. Extrinsec
determinat de compresiunea extravascular care difer n func[ie de fazele
ciclului cardiac
responsabil de natura pulsatil a FSC
n diastol:
presiunea intracavitar (presiunea telediastolic, PTD) este + componenta
extrinsec a Rc este minim
cnd presiunea intracavitar < presiunea aortic, FSC depinde de diferen|a
(gradientul) dintre presiunea din aort (80 mmHg) i PTD (5 mmHg), rezultnd
o presiune de perfuzie (PP) de 75 mmHg perfuzia cu snge a miocardului
se face predominant n diastol
n condi[iile prezen[ei unei plci de aterom, presiunea diastolic scade distal de
obstruc[ie (40 mmHg) conducnd la scderea PP la nivelul teritoriului deservit
de artera obstruat (Fig. 1).

















Figura 1. Reprezentarea schematizat a perfuziei coronariene din timpul diastolei
n condi(ii normale i n prezen(a unei plci de aterom.

n sistol:
presiunea intracavitar | pentru a realiza ejec|ia componenta extrinsec a
Rc |, fiind maxim n cursul fazei de contrac[ie izovolumetric (FSC minim)
natura pulsatil a FSC este reprezentat n Fig. 2.
7



















Figura 2. Varia(ia FSC n cursul ciclului cardiac
(modificat dup http://www.cvphysiology.com/Blood%20Flow/BF001.htm)


Procesul de + al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului, cu 2 consecin[e:
=> ischemia este mai frecvent n zona subendocardic (care este mai predispus
si la necroz) comparativ cu zona subepicardic
=> frontul de propagare al necrozei n cadrul unui infarct miocardic acut transmural
se face dinspre endo- spre epicard.


2. NECESARUL DE O
2
depinde de:
consumul energetic la nivelul miocardului n cursul sistolei (cnd ventriculul trebuie s
realizeze o presiune mare)
viteza proceselor metabolice si a oxidatiei biologice prin care se produce energia
necesara contractiei

are 3 determinan|i majori:
tensiunea parietal sistolic (postsarcina)
frecven[a cardiac (FC)
contractilitatea (inotropismul)


3. INDICATORII OFERTEI $I NECESARULUI DE O
2
(Fig. 3)

Indicele Diastolic Presiune-Timp (IDPT):
este determinantul major al ofertei de O
2

depinde de:
presiunea aortic diastolic (presiunea de perfuzie coronarian)
tensiunea parietal diastolic
frecven|a cardiac
8

Scderea IDPT (+ ofertei de O
2
) se poate produce prin:
+ presiunii aortice (n strile de hTA, hipovolemie, oc)
| tensiunii parietale diastolice (n hipertrofie ventriculara, insuficien|a cardiac)
| FC in tahicardii (prin scurtarea diastolei)

Indicele Tensiune Timp (ITT):
este determinantul major al necesarului de O
2

depinde de:
tensiunea parietal sistolic (postsarcina)
contractilitatea (inotropismul)
frecven[a cardiac

Cresterea ITT (| necesarului de O
2
) se poate realiza prin:
| tensiunii parietale sistolice in:
- HTA, stenoza aortica, coarctatie de aorta pt VS
- HTP, BPCO, stenoza mitrala pt VD
| inotropismului (sub actiunea agentilor inotrop (+): ionii de calciu, catecolaminele,
glicozidele cardiotonice)
| FC in tahicardie, efort fizic prin scurtarea diastolei

!Observatie: Glicozidele cardiotonice (prototip: digitala) sunt medicamente inotrop pozitive ce cresc consumul
de O
2
al miocardului, dar aceasta crestere este supracompensata de:
- scaderea volumului end-diastolic i a razei cavit|ii care au ca efect cresterea IDPT si ofertei de O
2
- bradicardie care determina scaderea necesarului de O
2


per global oxigenarea inimii se imbunatateste efect favorabil n terapia insuficientei cardiace.





















Fig. 3. Determinan(ii majori ai ofertei (IDPT) i necesarului (ITT) de oxigen
la nivel miocardic
(modificat dup A. Cristescu, Fiziopatologia sistemului cardiovascular,
Ed. Fleming 2003, pg.24) .
9

MECANISMELE ISCHEMIEI MIOCARDICE

I. Ischemie prin + ofertei de O
2


Cauze:
1. Obstruc|ia coronarian aterosclerotic
2. Spasmul coronarian
3. Furtul coronarian
4. Alterarea transportului i difuziunii O
2

1. Obstrucia coronarian aterosclerotic
Formarea plcii de aterom det.:
- ngustarea lumenului
- apari|ia unui gradient de presiune (presiunea de perfuzie + distal de obstrucie)
ischemia este evitat prin mecanismul de autoreglare (+ Rc) pe seama scderii rezervei
dilatatorii coronariene

Rezerva dilatatorie coronarian este f. mare (cca. 75-80%).
Obstruc{iile coronariene care reduc lumenul cu pn la 75% dt.:
scderea progresiv a rezervei dilatatorii coronariene
angin de efort
Obstruc[ia coronarian progresiv se nso[este de dezvoltarea circulaiei colaterale cu
cresterea numrului de a. coronare mici dispuse n paralel si reducerea totodat a
rezisten[ei coronariene.
Obstruc{iile coronariene care reduc lumenul cu peste 75% dt. aa-numitele
stenoze critice responsabile de:
epuizarea rezervei dilatatorii coronariene
angin de repaus
Acestea reprezinta indicatiile pentru interventiile de revascularizare de tipul:
angioplastiei, stentarii si by-pass-ului aorto-coronarian.


2. Spasmul coronarian
Localizare:
pe arterele coronare mari, subepicardice (mai ales pe segmentele ATS) unde NU
func|ioneaz mecanismul de autoreglare
Mecanisme de producere:
dezechilibrul sistemelor majore de control ale tonusului vascular:
+ prostacicline (PGI2) | tromboxani (Tx)
+ oxidul nitric (NO) | endotelin
In principal, deficitul NO este responsabil de:
= lipsa rspunsului vasodilatator la acetilcolin (Ach produce vasodilata[ie via
eliberarea de NO pe a. coronare normale si vasoconstric[ie pe cele cu ATS)
= poten[area efectelor agen[ilor vasoconstrictori de tipul ET-1 si angiotensinei II
cresterea markerilor de inflama[ie si a stress-ului oxidativ
cresterea excesiv a stimulrii o adrenergice pe fondul unor particularit[i
comportamentale de tipul: personalit[ii de tip A, atacurilor de panic sau anxiet[ii
cronice

10
! Observaie: Stimularea alfa-adrenergic determin n condi[ii fiziologice la nivel coronarian vasoconstric[ie
tranzitorie mediat de receptorii de tip o1. Aceast vasoconstric[ie minor si tranzitorie este urmat de
vasodilata[ie cu cresterea FSC secundar cresterii activit[ii mecanice si metabolice a miocardului (efect inotrop
si cronotrop pozitiv) via activarea receptorilor 1 cu declansarea mecanismului de autoreglare.

Implicat n patogeneza:
- anginei Prinzmetal (angina vasospastic)
- infarctului miocardic acut (IMA)

3. Furtulcoronarian:

Definitie: devierea FSC dinspre o zon ischemiat spre o zon normal adiacent
Localizare:
la limita endo-epicard (dinspre zona sub-endocardic spre zona subepicardic)
Mecanismele ischemiei: + ofertei de O
2

Condi{ii de producere:
o arter comun care irig dou zone miocardice nvecinate prin colaterale (o zon
ischemiat i o zon normal)
pentru men|inerea ofertei de O
2
n zona ischemiat se produce vasodilata|ie cu +
progresiv a rezisten|ei coronariene (pe seama rezervei dilatatorii)
cnd rezerva dilatatorie este la limit/epuizat, n condi|iile | necesarului de O
2
(efort,
stress, tahicardie) are loc devierea FSC dinspre zona ischemiat spre zona normal

! Observatie: Furtul coronarian apare la limita endo-epicard, respectiv ischemia apare precoce in zona
subendocardica (unde rezerva dilatatorie se epuizeaza mai repede deoarece aceasta zona este expusa direct
presiunii endocavitare) in timp ce zona subepicardica isi pastreaza rezerva dilatatorie furtul are loc dinspre
zona subendocardica spre zona subepicardica .

4. Alterarea transportului i difuziunii O
2

a) Tulburrile de transport a O
2
apar n:
anemii grave (+ concentra|iei de Hb)
blocarea Hb sub forma unor compui patologici ce nu pot transporta O
2
:
intoxica|ia cu CO carboxihemoglobin
intoxica|ia cu nitri|i methemoglobin
intoxica|ia cu compui cu sulf sulfhemoglobin
sinteza unor Hb patologice:
Hb cu afinitate + fa| de O
2
(nu pot fixa O2 la nivel pulmonar)
Hb cu afinitate | fa| de O
2
(Hb zgrcite, nu pot ceda O
2
|esuturilor)
hipoxemia (+Pa O
2
) din insuficien|a respiratorie

b) Tulburrile de difuziune a O
2
apar n:
hipertrofia cardiac maladaptativa (! mai ales cea concentric), cnd zonele centrale
ale fibrelor miocardice hipoxiate se necrozeaz i sunt nlocuite cu |esut fibros
miocardoscleroz cu remodelare






11
EFECTELE ISCHEMIEI MIOCARDICE

I. Tulburri metabolice
1. Metabolismul glucidic
2. Metabolismul lipidic
3. Metabolismul proteic
II. Tulburri de contractilitate
III. Modificri bioelectrice


I. TULBURRILE METABOLICE
Cauza: ! deficitul de O
2
, degradarea anaerob a substratelor energetice

1. Metabolismul glucidic

n fazele ini{iale ale ischemiei are loc:
activarea glicogenolizei mobilizarea glucozei din depozite
activarea glicolizei anaerobe cu:
scderea nivelului energetic celular (deficit de ATP) deficitul func|ionrii pompelor
ionice responsabil de:
scderea relaxrii miocardice disfunc|ie diastolic initiala
alterarea poten|ialului mb. risc de aritmii
hiperproduc|ie de lactat acidoz lactic responsabil de:
intrarea in competitie a H
+
cu ionii de Ca
2+
la nivelul troponinei C scderea
contractilit|ii miocardice disfunc|ie sistolic consecutiva
n fazele tardive ale ischemiei are loc:
+ pH-ului inhibi|ia fosfofructokinazei limitarea glicolizei anaerobe
+ extrac|iei de lactat din sngele arterial (fiind nlocuita cu produc|ie intramiocardica de
lactat)

2. Metabolismul lipidic
normal, beta-oxidarea acizilor grasi (AG) asigura 2/3 din necesarul energetic al inimii
n ischemie este inhibat beta-oxidarea AG datorita:
- deficitului de O
2

- inhibitiei transferului AG activa|i din citosol n mitocondrii prin disfunctia sistemului
carnitinic
Consecinte:
blocarea oxidrii AG cu agravarea deficitului energetic celular

3. Metabolismul proteic

n fazele ini{iale ale ischemiei:
scderea nivelului energetic celular + refacerii proteinelor aparatului contractil si a
celor cu rol transportor
eliberarea | de alanina (rezultata prin transaminarea piruvatului rezultat din activarea
glicolizei pe fondul + utilizrii AG)
n fazele avansate ale ischemiei:
acidoza eliberarea proteazelor lizozomale din PMN neutrofile prezente n focarul
inflamator local proteoliz
12

II. TULBURRILE DE CONTRACTILITATE

Cauze:
1. Alterarea performanei diastolice prin:
deficitul energetic celular inhibi|ia ATPazei calciu dependente de la nivelul RSL
(sarco-endoplasmic reticulum calcium-ATPase, SERCA) | |Ca| liber interfilamentar
alterarea relaxrii i scderea complian[ei ventriculare + ini{ial a performan{ei
diastolice
2. Alterarea performanei sistolice prin:
scderea influxului transsarcolemal de Ca
++
n faza 2 de platou a PA + consecutiv
a eliberrii de calciu din cisternele terminale ale RSL + disponibilit[ii i.c. de calciu
capabil de a se fixa la nivelul troponinei C
scderea afinit|ii troponinei C pentru Ca
++
datorit acidozei locale (competi|ie ntre H+
eliberat din lactat i Ca
++
la nivelul troponinei C) + activrii mecanismului contractil
scderea contractilit|ii + ulterioar a performan{ei sistolice

Consecinte:
Sunt eviden|iabile ecografic i se manifest prin:
1. Alterarea performanei diastolice cu:
tulburari segmentare de relaxare

2. Alterarea performanei sistolice cu:
Modificari de contractilitate:
hipokinezie (+ motilit|ii zonelor moderat ischemiate)
akinezie (abolirea contractilit|ii n zonele grav ischemiate)
diskinezie (miscare paradoxal = n sistol o zon prezint micri n sens opus fa|
de miocardul normal, apare la nivelul unui anevrism ventricular post-infarct)

Scderea contractilit|ii a 2030 % din miocardul ventriculului stng det:
IC stng
fenomene de regurgitare (insuficienta mitrala func|ional)
Scderea contractilit|ii cu pn la 45% det:
soc cardiogen


III. MODIFICRILE BIOELECTRICE

Ischemia moderat det.:
- + activit|ii ATP-azei Na-K dependente alterarea transportului ionic membranar
acumularea Na i.c. responsabil de:
depolarizarea par|ial a celulelor miocardice ischemiate cu modificarea amplitudinii
i duratei poten[ialului de ac[iune (PA) responsabile de aparitia curentilor de leziune:
diastolic = diferen|a de poten|ial de repaus in faza 4 ntre membrana celulelor
normale (- 90mV) i a celor ischemiate (- 70mV) curentul diastolic de leziune
sistolic = diferen|a de poten|ial in faza 2 de platou a poten|ialului din zona
normal i cea ischemiat curent sistolic de leziune
aparitia neomogenit|ilor de repolarizare cu:
denivelarea segmentului ST pe ECG
aritmii prin mecanism de reintrare
13

Ischemia sever det.:
depolarizarea total a celulelor miocardice ischemiate responsabila de moartea
celular


FORMELE CLINICE DE BOALA CORONARIANA

Clasificare:
Ischemia cronic:
1. Angina stabil
2. Angina vasospastic (Prinzmetal)
3. Ischemia silentioas
Sindroamele coronariene acute:
1. Angina instabil
2. Infarctul miocardic
- Fara supradenivelare de ST (non-STEMI*)
- Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac

*STEMI = ST Elevation Myocardial Infarction


ISCHEMIA CRONIC
1. Angina stabil
2. Angina vasospastica (Prinzmetal)
3. Ischemia silentioasa


1. Angina pectoral stabil

Definitie:
- ischemie tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (n medie 3-5 minute)
- modificrile celulare sunt reversibile (fr necroz)
Cauza: este declanat de situa|iile care | necesarul de O
2
(efort, fumat, expunere la frig,
stress emotional) pe fondul obstruc|iei aterosclerotice fixe par|iale a vaselor coronare
Manifestari:
Clinice:
- crize dureroase cu localizare retrosternal/precordial i iradiere:
tipic (cu iradiere n umrul, antebra|ul i bra|ul stng) sau
atipic (n mandibul, spate, bra|ul drept, la nivel epigastric)
- palpitatii, dispnee, diaforeza
Paraclinice:
modificari ECG:
denivelarea segmentului ST
aritmii cardiace




14
Durerea din angina pectoral:
mecanism de producere: stimularea termina|iunilor nervoase adrenergice ce intra la
nivel medular la nivelul metamerelor C3 - T4 ( de unde diversitatea tipurilor de
iradiere) de ctre:
acidoza lactica locala
ntinderea excesiv a fibrelor miocardice ischemiate
cedeaz la repaus sau/i la administrarea de nitroglicerin

Modificrile ECG din ischemie:
Ischemia subendocardic determin:
- subdenivelarea segmentului ST < 1 mm (descendent, orizontal sau lent
ascendent)
Ischemia transmural determin:
- supradenivelarea segmentului ST
modificrile (aplatizarea, inversarea) undei T & + amplitudinii undei R

2. Angina vasospastica Prinzmetal

Definitie:
- ischemie transmural tranzitorie
Cauza: spasmul coronarian la nivelul unei artere coronare mari cu sau fara leziuni de ATS
pe fondul:
- hiperactivittii simpatice
- disfunctiei endoteliale cu predominenta mediatorilor vasoconstrictori
Manifestari:
Clinice: crizele anginoase:
- apar la efort minim sau n repaus, de obicei noaptea (in timpul somnului cu REM)
- pot avea caracter ciclic (aparitie precis la aceeai or din zi sau frecvent nocturn si
caracter ciclic) si se pot asocia cu alte fenomene vasospastice (migrena sau fen.
Raynaud)
Paraclinice:
- ECG: supradenivelarea segmentului ST care nu este persistent (dispare dup criz sau
la administrare de nitroglicerin), unde T inalte, simetrice, inversarea undei U si aritmii

3. Ischemia silen{ioas

Definitie:
- ischemie nenso|it de crize anginoase ce apare la 3 categorii de persoane (mai frecvent
femei):
- asimptomatice, fara alte simptome de boala coronariana sau doar simptome atipice
(astenie, discomfort, dispnee)
- cu un infarct miocardic in antecedente
- cu angin, la care se asociaza episoade de ischemie silentioasa

Cauza: obstructie coronariana ATS si/sau spasm coronarian in prezenta unor anomalii ale
inervatiei simpatice aparute la pacien|ii cu:
diabet zaharat (neuropatia senzitiva diabetic cel mai frecvent)
un infarct n antecedente (lezarea termin. nvs. locale cu modificarea pragului dureros)
dup opera|iile de by-pass coronarian (denervarea chirurgical)

15

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
1. Angina instabil
2. Infarctul miocardic (IM):
a) Fr supradenivelare de ST (non-STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction)
b) Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subita cardiaca

1. Angina instabil

Definitie:
- ischemie acut sever a asocia prezena markerilor serici de infarct (troponin
negativ, 2 seturi)
Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboz pe placa de
aterom) dar obstructia coronariana este subtotala sau trombul este labil (se autolizeaza in 10
-20 minute)
Forme clinice:
- angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min)
- angin sever nou instalat (angin de novo)
- angin anterior stabil, recent agravat (crize mai frecvente i au durat mai lung)
- angin post-infarct miocardic
Modificri ECG:
- subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST
- inversarea tranzitorie a undei T
! Poate evolua spre IM acut (20% cazuri) sau se poate complica cu aritmii.

2. IM fr supradenivelare de ST (non-STEMI, infarct non-Q, infarct subendocardic)

Defini(ie:
- ischemie grav, prelungit cu pozitivarea markerilor serici (troponin pozitiv, CK-MB);
creterile sunt minore sau moderate i pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore.
- leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz subendocardic
Modificri ECG:
- subdenivelarea segmentului ST
- inversarea undei T
- ambele

3. Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI)

Definitie:
- ischemie grav i prelungit cu pozitivarea markerilor serici
- leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz transmural
Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboza pe placa de
aterom) dar trombul este stabil, det. obstruc|ia total a unei a. coronare pt. > 20 minute
Manifestari:
Clinice: crizele anginoase:
- au localizarea i iradierea descris
- debut brusc si caracter mai sever (compresiune, apasare, gheara)
- durerea NU cedeaz la repaus sau/i la nitroglicerin
- greturi, varsaturi, diaforeza, vasoconstrictie cutanata
16

Zonele focarului de infarct:

1. Zona de necroz:
zona central cu celule total depolarizate, inactive electric (pierd capacitatea de a genera
i propaga impulsul de excita|ie)
determina pe ECG apari|ia:
- undei Q patologice n conducerile directe (care privesc direct focarul de infarct) cu:
durata > 40 msec (0,04 sec)
amplitudine > 25% din unda R n deriva|ia respectiv
- complexului QS

2. Zona de leziune:
este zona cu celule par|ial depolarizate, cu rspuns de tip lent
dt. apari|ia curen|ilor de leziune (diferen|ele de poten|ial ntre zona ischemiat i miocardul
normal) de 2 tipuri: sistolici (n faza 2 a PA) si diastolici (n faza 4 a PA)
determin pe ECG:
supradenivelarea ST (n deriva|iile directe)
subdenivelarea ST (n deriva|iile indirecte i IM subendocardic)

3. Zona de ischemie:
este zona caracterizata prin inversarea secven|ei de repolarizare, ce determin pe ECG:
unda T negativ

Semnele directe de IMA (electrozii privesc direct zona de infarct)

IM acut:
supradenivelarea ST (primul semn ECG) indica leziunea
unda T negativa indica ischemia
unda Q patologica sau complexul QS indica necroza


IM subacut (recent):
segmentul ST revine la linia izoelectrica dispare leziunea
(persistenta supradenivelarii segmentului ST risc de extindere a IM)
unda T negativa revine spre linia izoelectrica dispare sau persista ischemia
unda Q patologica persista necroza

IM cronic:
persista doar unda Q patologica sau complexul QS - markerii necrozei
dispar semnele de leziune si ischemie

Semnele indirecte de IMA:
- apar in deriva|iile care exploreaz indirect IMA (printr-un perete cardiac normal)
- sunt prezente n IMA subendocardic i cel posterior (non-STEMI):
- constau n:
subdenivelarea segmentului ST
unda T nalt, simetric, ascu|it ("T coronarian")
raport R/S >1 n V1 i V2 (imagine caracteristica pentru infarctul posterior)

17
Modificri structurale i func{ionale n IM

Modificrile structurale

1. Miocardul siderat/socat ( stunned myocardium)
- disfunctie acut contractil tranzitorie ce apare dup reluarea perfuziei coronariene
(dup restabilirea fluxului coronarian normal)
- recuperarea func|iei contractile are loc dupa ore-zile

2. Miocardul hibernant
- miocardul viabil care, supus ischemiei cronice, se adapteaza reducerii FSC prin
scaderea metabolismului
- reperfuzia coronarian duce la recuperarea sa chiar dup sptmni-luni

3. Remodelarea miocardic
- proces caracterizat prin hipertrofia si remanierea structurala a miocardului distal de
artera obstruata
- este mediat de AII, aldosteron, catecolamine si citokinele inflamatorii
- este limitat de reperfuzia precoce si de trat. medicamentos: inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA) sau blocantele rec. pentru angiotensiona (BRA) si
beta-blocante

Modificri funcionale
Tulburri de relaxare (disfunc|ie diastolic a VS)
Scderea volumului sistolic i a fractiei de ejectie (disfunc|ie sistolic a VS)
Tulburri de contractilitate (hipo-, a-, diskinezie)
Creterea presiunii end-diastolice a VS
Aritmii


Diagnosticul de laborator al IM
Markerii serici utiliza[i n dg. infarctul miocardic sunt reprezenta|i de troponinele T i I,
creatin-kinaza (izoenzima CK-MB) si uneori, mioglobina (! vezi LP).