Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Comisia de Obstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 3

Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh

Versiune de lucru. Nu distribuii fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE

PENTRU

OBSTETRIC

GINECOLOGIE

Ghidul 03/Revizia 0 26.02.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Laura Giurcneanu Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin [Ordinul XX din 2007] i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Disclaimer Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Tiprit la [TIPOGRAFIE] ISSN

Cuprins
1 Introducere..............................................................................................................................................................1 2 Scop........................................................................................................................................................................1 3 Metodologie de elaborare.......................................................................................................................................1 3.1 Etapele procesului de elaborare.................................................................................................................1 3.2 Principii........................................................................................................................................................2 3.3 Data reviziei................................................................................................................................................2 4 Structur.................................................................................................................................................................2 5 Evaluare i diagnostic.............................................................................................................................................3 5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii..................................................................................3 6 Conduit.................................................................................................................................................................3 6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh.................................................................................3 6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh..................................3 6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh.........................................5 6.2 Profilaxia izoimunizrii in sistem Rh............................................................................................................7 7 Urmrire i monitorizare.........................................................................................................................................8 8 Aspecte administrative...........................................................................................................................................8 9 Bibliografie............................................................................................................................................................10 10 Anexe..................................................................................................................................................................12 10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007....................13 10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor........................................................................15 10.3 Anexa 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh.............................................................................16 10.4 Anexa 4. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta gestaional i corelaia cu MoM.........................................................................................................19

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihilescu

Mulumiri
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vldreanu Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Sinaia, 2-4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeoNat.

iii

Abrevieri
i.m. i.v. MoM g ml UI OG Trim intramuscular intravenos multiplii de median micrograme mililitru uniti internaionale obstetric-ginecologie trimestru

iv

1 INTRODUCERE
Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate s apar cnd o pacient cu Rh negativ este purttoarea unei sarcini cu ft Rh pozitiv. nainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizrii din timpul sarcinii, boala hemolitic a nou-nscutului afecta 9-10 % din sarcini i reprezenta o cauz major de mortalitate i morbiditate perinatal. (1, 2) Administrarea vaccinului anti D a sczut semnificativ incidena complicaiilor (anemia hemolitic a nou-nscutului, hidopsul fetal). Totui, izoimunizarea Rh rmne o problem important, continund s afecteze ~ 2% din sarcini.
(3)

Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema incompatibilitii n sistemul Rh este conceput la nivel naional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema conduitei n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Scopul ghidului este de a stabili conduita n cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scderea numrului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii i la scderea mortalitii i a complicaiilor perinatale. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE
3.1

DE ELABORARE

Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-

Pagina 1 din 28

ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 4 februarie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX. 3.2 Principii

Ghidul clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit (prevenie i tratament) Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

Pagina 2 din 28

5 EVALUARE
Standard

I DIAGNOSTIC
5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii

Medicul trebuie s indice determinarea grupului sanguin i a Rh-ului la toate gravidele, n cursul primei vizite prenatale. (1) Medicul trebuie s evalueze posibilitatea existenei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativ cu partener conceptual Rh pozitiv. (1) Dac gravida este Rh negativ, medicul trebuie s indice: (2) determinarea Rh-ului partenerului conceptual dozarea anticorpilor anti D la gravid Chiar i n cazul unei prime sarcini exist riscul unei izoimunizri anterioare (avort, sarcin extrauterin, transfuzie etc.). (3-5) Dac Rh-ul partenerului conceptual este negativ i paternitatea e sigur, nu se mai recomand medicului s indice determinri ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravid (2). Se recomand medicului s indice Testul Coombs indirect, ca metod pentru determinarea anticorpilor anti D. (2) Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare n determinarea titrului de anticorpi anti D. (6)

Standard

>Standard

Argumentare

III

>>Recomandare

Recomandare Argumentare

C IV

6 CONDUIT
6.1 6.1.1 Recomandare Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh

Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i anticorpii anti-D la gravid sunt abseni, determinrile ulterioare de anticorpi anti D se recomand medicului s indice repetarea: (1) la 20 sptmni de amenoree la 28 sptmni de amenoree la 36 sptmni de amenoree

Recomandare

La 35 sptmni de amenoree se recomand medicului s indice i monitorizare fetal prin alte metode. Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la > 32 sptmni de amenoree: Test de nonstress Profil biofizic Msurarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie prin ecografie Doppler

E E

>Opiune

Standard

n cazul apariiei anticorpilor anti Rh (la o pacient cu sarcina iniial cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh. (3, 4) (vezi Cap. 6.1.2)

Pagina 3 din 28

Standard

n cazul n care se poate anticipa naterea prematur (iar sarcina este sub 35 sptmni de amenoree) medicul trebuie s indice corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal. (vezi Cap. 6.1.2)

Pagina 4 din 28

Recomandare

Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale, de situaia local i de vrsta gestaional. Medicul trebuie s efectueze profilaxia izoimunizrii n postpartum. (vezi Cap. 6.2)

E A

Standard

6.1.2 Standard

Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh Medicul trebuie s indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizit prenatal. (1, 2)

A C

>Standard

Medicul trebuie s indice determinarea titrul anticorpilor anti D, n funcie de valoarea primei determinri i a dinamicii titrului de anticorpi. (3-5) Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, medicul trebuie s indice repetarea n dinamic a dozrii anticopilor anti Rh: (1-3) la 20 sptmni de amenoree apoi, dac titrul anticorpilor rmne constant din 4 n 4 sptmni pn la natere

>>Standard

>>Recomandare

Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), se recomand medicului ca sarcina s fie urmrit n continuare prin dozri de anticorpi, pn la 32 sptmni de amenoree. (4) Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), de la >32 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice ca starea intrauterin a ftului s fie monitorizat i prin profil biofizic i test nonstress. (7, 8). Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32, medicul trebuie s indice repetarea determinrii titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 sptmni. (1, 3) n funcie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor mai frecvent. Se recomand medicului a urmri sarcina n continuare prin dozri de anticorpi anti D, pn la 28 sptmni de amenoree, la interval de 4 sptmni, n urmtoarele situaii: (5, 6) Dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic rmne constant

>>Standard

>>Standard

>>Opiune

E C

>>Recomandare

Argumentare

Daca n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic, crete la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial Titrul staionar sau creterea la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial al anticorpilor anti D sugereaz posibilitatea unui ft Rh negativ. n cazurile incluse n recomandarea precedent, medicul trebuie s indice evaluarea strii fetale la 28 de sptmni de amenoree.

IV

>>>Standard

Pagina 5 din 28

>>>Recomandare

n cazurile incluse n recomandarea precedent, se recomand medicului s indice evaluarea strii fetale dup 28 de sptmni de amenoree, individualizat, n funcie de evoluia strii fetale i a titrului de anticorpi anti D. Se recomand medicului reevaluarea strii fetale prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, pn la termen, dac: (13, 14) titrul anticorpilor anti D nu crete de 4 ori sau mai mult fa de titrul iniial i ecografia standard, scorul biofizic i raportul cerebro-placentar nu indic o suferin fetal

Recomandare

Recomandare

Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial, se recomand medicului s indice evaluarea de urgen a strii ftului. (vezi Cap. 7) Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial i velocitatea maxim pe artera cerebral medie este <1,5 MoM, medicul va recomanda urmrire sptmnal (prin ecografie Doppler) pn la cel puin 37 sptmni de amenoree. (9-12) Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie se menine <1,5 MoM medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii la cel puin 37 sptmni de amenoree. Deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. (9-12)

C C

Recomandare

>Standard Argumentare

C IV C B

Standard

Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este peste 35 sptmni de amenoree medicul trebuie s indice naterea imediat. (9-12) Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este sub 35 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal. (9-12) Medicul trebuie s indice urmtoarele doze de corticosteroizi: Betamethasonum: dou doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore sau

Standard

>Standard

Argumentare

Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evideniat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (16, 17) Dac nu exist semne de suferin fetal acut, medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii dup minim 24 ore de la ultima doz de corticoterpie. Medicul trebuie s reevalueze starea fetal n cazul scderii titrului anticorpilor anti D. Scderea titrului anticorpilor anti D reprezint n cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi n circulaia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale. Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale, de situaia local i de vrsta gestaional.

IIb E E

>Standard

Standard Argumentare

Recomandare

Pagina 6 din 28

6.2 Standard

Profilaxia izoimunizrii in sistem Rh

Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizrii in sistem Rh, dac sunt ndeplinite condiiile, in urmtoarele cazuri: avort spontan avort la cerere (17, 19, 20) sarcin extrauterin mola hidatiform (21-25) biopsia de viloziti coriale amniocentez cordocentez deces intrauterin al ftului (trimestrul II sau III de sarcin) (26, 27) embrioreducie traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcin) (26, 27) versiune cefalic extern proceduri intrauterine (plasare de unturi, clampare cordon etc.)

Standard Argumentare Standard Argumentare >Standard

Medicul nu trebuie s recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentru ameninarea/iminen de avort din trimestrul I n care ftul i pstreaz viabilitatea. Pentru c riscul imunizrii este redus. (28, 29) Pentru o imunoprofilaxie ct mai adecvat, medicul trebuie sa indice ca imunoglobulina anti D sa fie administrat ct mai curnd dup natere. (1, 2) Momentul naterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare. Medicul trebuie s indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 72 de ore dup natere, n cazurile n care sunt ndeplinite urmtoarele condiii: (1, 2) luz Rh negativ nou-nscut Rh pozitiv anticorpi anti D abseni la mam

C IV A Ib A

>>Recomandare

Argumentare

Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat in primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10 zile (max. 28) de la natere. (1, 2) S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmtoare, chiar i n cazurile n care imunoglobulina anti D a fost administrat cu ntrziere, fa de cazurile n care nu s-a administrat deloc. (32-34) Medicul trebuie s nu indice, la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulin anti D. (29, 33) Medicul poate opta pentru contraindicarea administrrii imunoprofilaxiei cu imunoglobulina anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc copii sau la care se practic sterilizare chirurgical. (35, 36) Medicul poate indica o doz dubl/tripl de imunoglobulin anti D i.m. n cazurile n care naterea a implicat hemoragie materno-fetal masiv. Se consider c 50mcg (250 UI) imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. asigur protecie pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge fetal). (37) n cazurile cu hemoragie maternofetal important, se recomand medicului a indica efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. (37) (vezi Anexa 3)

B III

Standard

C E

Opiune

Opiune Argumentare

B III C

>Recomandare

Pagina 7 din 28

>>Standard

Medicul trebuie s nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore de imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. n cazurile cu hemoragie masiv maternofetal medicul poate recomanda imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular. (vezi Anexa 3)

E E

>>Opiune

7 URMRIRE
Standard

I MONITORIZARE
Medicul trebuie s indice urmrirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prin urmtoarele investigaii paraclinice: (1-3) Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D Explorri ecografice

Standard Argumentare

Medicul trebuie s indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor directe i indirecte de afectare fetal: (1-3) Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt semne de alarm, ce impun o atent urmrire a sarcinii: (4) grosimea placentei > 4 cm ILA > 18 circumferina abdominal (apreciaz indirect dimensiunea blocului hepatosplenic) diametrul venei ombilicale > 8 mm

B III

Standard Argumentare

Medicul trebuie s indice ca monitorizarea Doppler s completeze ecografia bidimensional, n aprecierea strii intrauterine a ftului i a gradului de anemie. Semnele hidropsului fetal (ascit, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina fetal este cu cel puin 7g/dl sub limita normal corespunztoare vrstei gestaionale. (5) Msurarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale. (6-16) Se recomand medicului s indice ca intervalul dintre evalurile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei fetale s fie ntre 7-14 zile, ncepnd de la vrsta gestaional de 28 de sptmni, n cazurile cu izoimunizare.

A Ib

>Recomandare

8 ASPECTE
Recomandare

ADMINISTRATIVE
Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentul gravidelor cu incompatibilitate n sistemul Rh, s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o sarcin cu risc i monitorizarea sarcinii trebuie efectuat de ctre medicul de specialitate OG, n colaborare multidisciplinar. (1) Medicul trebuie s ndrume n vederea naterii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistem Rh n sarcina actual, intr-o maternitate de gradul II-III Matrom. (1) Medicul neonatolog care va prelua nou-nscutul trebuie informat de ctre medicul de specialitate OG, asupra particularitilor cazului i n special despre: nivelul titrului de anticorpi anti D vrsta gestaional

Standard

>Standard

Standard

Pagina 8 din 28

 Standard

tratamente efectuate complicaii aprute la sarcinile anterioare

Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie s fie efectuat de ctre personalul desemnat al slii de natere (moae, asistente OG) sau al seciei de neonatologie. Imediat dup natere, medicul trebuie s indice ca unei luze cu Rh negativ i nounscut Rh pozitiv, s i se determine prezena de anticorpi anti D, n vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrat exclusiv i.m. n cazul n care unitatea sanitar nu deine imunoglobulin anti D, medicul curant OG trebuie s elibereze, n timp util dup natere, o reet pacientei, cu prescrierea acestui produs. Eliberarea reetei este necesar pentru ca pacienta s poat procura imunoglobulin anti D din farmacie. Medicul curant OG trebuie s explice pacientei att necesitatea vaccinrii ct i riscurile la care se expune n cazul n care nu beneficiaz de imunoprofilaxie. n foaia de observaie a pacientei, medicul curant OG trebuie s menioneze toate aspectele legate de vaccinare: data i ora la care a fost efectuat vaccinarea persoana care a efectuat vaccinarea semntura pacientei

Standard

Standard

Argumentare

Standard

Standard

Standard

n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, medicul curant OG trebuie s menioneze n foaia ei de observaie acest lucru, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru riscurile posibile.

Pagina 9 din 28

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere 1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486. 2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545. 3. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270. Evaluare i diagnostic 1. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457 2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310. 3. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III) 4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus. 5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290. 6. Moise KJ Jr, Perkins JT, Sosler SD et al: The predictive value of maternel serum testing for detection of fetal anemia in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1003-1009. Conduit 1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310. 2. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457 3. Gottval T, Hilden JO: Concentrarion of anti-D antibodies in Rh(D) alloimmunized pregnant women, as a predictor of anemia and/ or hyperbilirubinemia in their newborn infants. Acta Obstet Gynecol 1996; 174: 547-551. 4. Copel JA, Gollin YG, Grannum PA.: Alloimmunization disorders and pregnancy. Semin Perinatol 1991; 15(3): 251-256. 5. International Forum. Laboratory procedures for the prediction of the severity of hemolytic disease of the newborn. Vox Sang 1995; 69: 61-19 6. Nicolaides, KH, Rodeck, CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155. 7. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L. The role of sonography in assesing severity of fetal anemia in the Rh and Kell isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1988; 71: 393-398. 8. Iskaros j, Kingdom J, Morrison JJ, Rodeck C. Prospective non-invasive monitoring of pregnancies complicated by red cell alloimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11(6): 432-43 9. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469. 10. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405. 11. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068. 12. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997. 13. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of six ultrasonografic parameters to predict the severity of fetal anemia in Rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920-926. 14. Frigoletto FD, Greene MF, Benaceraff BR, et al: Ultrasonografic fetal surveillance in the managemnet of the isoimmunized pregnancy. N Eng J Med 1986; 315: 430-432. 15. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878. 16. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503. 17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002. 18. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III) 19. Prevention of Rho(D) alloimmunization. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No 4 . American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 1999. 889-896

Pagina 10 din 28

20. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290. 21. Stewart FH, Burnhill MS, Bozorogi N. Reduced dose of Rh immunoglobulin following first trimester pregnancy termination. Obstet Gynecol 1978; 51: 318-322 (Level II-1) 22. Prince JR. Rh sensitization by hydatiform mole. N Engl J Med 1968; 278:1021 (Level III) 23. Fisher He, Lichtiger B, Cox I. Expression of Rh0 (D) antigen in choriocarcinoma of the uterus in an Rh0(D) negative patient; report of a case. Hum Pathol 1985; 16: 1165-1167 (Level III) 24. vant Veer MB, Overbeeke MA, Geerzen HG, van der Lans SM. The expression of Rh- D factor in human trophoblast. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 1008-1010 (Level III) 25. Goto S, Nishi H, Tomoda Y. Blood group Rh-D factor in human trophoblast determined by immunofluorescent method. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 707-712 (Level III) 26. Morrow CP, Curtin JP. Tumors of the placental trophoblast. In: Synopsis of Gynecologic oncology. %th ed. New York: Churchill Livingstone, 1998: 315-351 (Level III) 27. National Blood Transfusion Service Immunoglobulin Working Party. Recommendations for the use of anti D immunoglobulin. 1991; 137-145 (Level III) 28. American Association of Blood Banks. Tehnical Manual 12th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 1996 (Level III) 29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002.1-6 30. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy routine anti-D prophylaxis for rhesus negative women (no 41). NICE, London, 2002.1-10 31. Lack of transmission of human immunodeficiency virus through Rho(D) immune globulin (human). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987; 36:728. 32. Moise, KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:600. 33. Bowman, JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289. 34. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti- Rh. Immunology 1975; 28: 349-357 (Level II-1) 35. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III) 36. Scott Jr, Guy LR. Is Rh immunoglobulin indicated in patients having puerperal sterilization? Obstet Gynecol 1975; 46: 178-180 (Level II-3) 37. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9. Urmrire i monitorizare 1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920. 2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828. 3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251. 4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia n Obstetric 1998 (12) 122-124. 5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063. 6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310. 7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937. 8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9. 9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205. 10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411. 11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.

Pagina 11 din 28

12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26. 13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432. 14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048. 15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323. 16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156. 17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192. Aspecte administrative 1. Craig JS, McClure BG, Tubman TR,: Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. Services should be centralised for pregnancies affected by Rh haemolytic disease. Br Med J 1998; 316:1611. Anexe Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv i.m. 1. Tabor E. The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives: clinical studies verifying the lack of transmission of hepatitis B and C viruses and HIV type 1. Transfusion 1999;39:1160-68 2. Watanabe KK, Busch MP, Schreiber GB, Zuck TF. Evaluation of the safety of Rh Immunoglobulin by monitoring viral markers among Rh-negative female blood donors. Vox Sang 2000;8:1-6. 3. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9. Imunoglobulina anti D cu administrare i.m. sau i.v. 1. Gaines AR Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rho(D) immune globulin intravenous administration in immune thrombocytopenic Purpura patients. Blood 15 April 2000, Vol 95, No. 8: 2523-2529. 2. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia and/or hemoglobinuria following Rho(D) immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic Purpura. Blood 2005 Sep 1;106(5):1532-7. 3. CIOMS. Current challenges in Pharmacovigilance: Pragmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group V. Geneva 2001. Page 122. 4. Rushin J, Rumsey, DH, Ewing, CA, Sandler, SG. Detection of multiple passively acquired alloantibodies following infusions of IV Rh immune globulins. Transfusion Vol. 40, May 2000. (16,17) Multipli de median 1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et, al : Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assesment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Eng J Med 2000; 342: 9-14.

10 ANEXE
Anexa 1. Anexa 2. Anexa 3. Anexa 4. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta gestaional i corelaia cu MoM

Pagina 12 din 28

10.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007

Prof. Dr. Virgil Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Gabriela Caracostea Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Conf. Dr. Nicolae Cernea Spitalul Universitar Craiova Conf. Dr. Petru Chitulea Comisia OG a Colegiului Medicilor Oradea Dr. tefan Cibian Spitalul Judeean Alba Alba Iulia Dr. Alexandru Comnescu Spitalul Universitar Craiova ef de Lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Laura Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Andreea Grigora Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Prof. Dr. Bogdan Marinescu Spitalul Clinic "Prof. Dr. P. Srbu" Bucureti Dr. Oana Mgureanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Ioan Munteanu UMF V. Babe, Clinica Universitar de ObstetricGinecologie "Bega" Timioara

ef de Lucrri Dr. Daniel Murean Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Clinica III, Obstetric-Ginecologie Elena-Doamna" Iai ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Tg. Mure Dr. Carmen Rdulescu Maternitatea Polizu, Bucureti Prof. Dr. Nicolae Rc Comisia OG a Colegiului Medicilor Craiova Conf. Dr. Manuela Russu Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti ef de Lucrri Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Facultatea de Medicin Dentar Iai Prof. Dr. Florin Stamatian Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr. Adrian Stretean Spitalul Clinic Judeean Sibiu Prof. Dr. Szab Bla Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Tg. Mure

Pagina 13 din 28

Dr. Alma tefnescu Maternitatea Polizu Bucureti Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti

Reprezentani ai instituiilor internaionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Nicu Fota Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Gloria Ionescu Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Alina Negraru Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Pagina 14 din 28

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Recomandare

Opiune

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad B

Grad C

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

Nivel III Nivel IV

10.3

Anexa 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh

Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular Doza de 300g (1500 UI) Doza de 50g (250 UI) Soluie steril injectabil intramuscular (exclusiv) coninnd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D) Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml snge total) Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge total) Sunt obinute prin fracionarea i filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infeciei cu HIV. HVB, HVC Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului n primele 72 de ore post partum. Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de amenoree) indic reducerea i mai semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,1-0,2%. Administrarea dozei de 50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacient Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimunizrii. Indicaii ale administrrii: La paciente Rh negativ: n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv iminena de avort tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive hemoragii antepartum (placenta praevia) biopsie de vili corionici cordocentez versiune extern traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III de sarcin) deces intrauterin al ftului transfuzie de snge incompatibil

Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional 13 sptmni de amenoree. Contraindicaii ale administrrii vaccinului: paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline n antecedente Administrare: Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru administrare intramuscular exclusiv. Se recomand administrarea prin injecie intragluteal. Nu se utilizeaz soluii neclare sau care conin particule nedizolvate. Nu trebuie administrat n amestec cu alte produse injectabile. Se recomand pstrarea produsului la o temperatura de 2-8oC. Produsul nu se congeleaz. Reacii adverse: la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular

Soluie steril injectabil intravenos sau intramuscular coninnd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D) i 5g /ml IgA se comercializeaz sub dou forme:

liofilizat: (conine 0,1 moli glicin, 0,04 moli clorur de sodiu i 0.01% polisorbat 80) soluie: (conine 10% maltoz, 0,03% polisorbat 80)

300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total)

Indicaii ale administrrii: La paciente Rh negativ: n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv iminena de avort tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive hemoragii antepartum (placenta praevia) biopsie de vili corionici cordocentez versiune extern traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III) deces intrauterin al ftului

transfuzie de snge incompatibil Reacii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoas: la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem n rare cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee, ameeal, febr, frisoane, mialgii, artralgii, astenie, diaree nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoas sau intramuscular trebuie reconstituit: Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m. Administrare intravenoas 120g (600 UI) 300g (1500 UI) 1000g (5000 UI) Administrare intramuscular 120g (600 UI) 300g (1500 UI) 1000g (5000 UI) 1,25ml 1,25ml 8,5ml 2,5ml 2,5ml 8,5ml Cantitatea de soluie necesar

Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g (5000 UI) s se fac n minim dou zone musculare diferite. A nu se agita dup preparare! Produsul reconstituit trebuie folosit n maxim 24 ore. Indicaii i doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.: Indicaia 28 de sptmni de sarcin n primele 72 ore postpartum Iminen de avort-natere prematur cu sngerare Amniocentez/Biopsie de vili corionici la 34 sptmni de amenoree Administrare i.m. sau i.v. 300g (1500 UI) 120g (600 UI) 300g (1500 UI) 300g (1500 UI)

Amniocentez/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la 34 sptmni amenoree n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic: Calea de administrare

120g (600 UI)

Doza de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.: Transfuzie cu snge total Rh pozitiv Transfuzie cu mas eritrocitar Rh pozitiv 19g (90 UI)/ml hematii 24g (120 UI)/ml hematii

Intravenos Intramuscular

9g (45 UI)/ml snge 12g (60 UI)/ml snge

Se pot administra maxim 600g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei totale necesare. Se pot administra maxim 1200g (6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atingerea dozei totale necesare.

10.4

Anexa 4. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta gestaional i corelaia cu MoM Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie Multipli de median (MoM) 1 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 32 33 35 37 38 40 42 44 46 48 50 53 55 58 61 63 1.3 26 27 29 30 31 33 34 36 38 39 42 43 46 48 49 52 55 57 60 62 65 69 72 75 79 82 1.5 30 32 33 35 36 38 39 42 44 45 48 50 53 56 57 60 63 66 69 72 75 80 83 87 92 95 1.7 34 36 37 39 41 43 44 48 49 51 54 56 60 63 65 68 71 75 78 82 85 90 94 99 104 107 2 40 42 44 46 48 50 52 56 58 60 64 66 70 74 76 80 84 88 92 96 100 106 110 116 122 126

Vrsta gestaional (sptmni) 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

SERIA GHIDURI CLINICE

P E N TR U

O B S TE TR I C

GINECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat