CURS 14 GANGRENA PULPARA LA DINII PERMANENI IMATURI Cauze -caria netratata -traumatisme - iatrogene Forme clinice (ca la DT)

- necroza - gangrena simpla partiala (pulpa coronara mortificata si pulpa radiculara vie; pulpa coronara si o parte a pulpei radiculare mortificate cu mentinerea unui teritoriu apical viu) - gangrena simpla totala (pulpa corono-radiculara mortificata si infectata) - gangrena complicata cu parodontite apicale acute si cronice. Particularitatile gangrenei - evolutia lenta a formelor clinice de imbolnavire pulpara dinspre coronar spre radicular si periapical - amestecul de forme clinice de imbolnavire pulpara care coexista in acelasi oragan pulpar (uneori pot ramane resturi pulpare vii apicale care trebuiesc sa fie menajate) - peretii radiculari subtiri sunt sursa de iritatie pt parodontiul apical - contaminarea permanenta cu germeni a parodontiului periapical si invadarea permanenta cu secretii a canalului venite din parodontiul apical Diagnosticul (ca la DT) - Se realizeaza inainte de instituirea tratamentului si se bazeaza pe: anamneza, semne, simptome, Rx si teste de vitalitate. - Anamneza: durerea, starea pulpei anterior de traumatism - Simptome/semne: dureri continue, exacerbate la masticatie, mobilitate anormala, tumefactie, culoare modificata a dintelui, durere la percutie - Teste de vitalitate termice sau electrice: negative - Rx: radiotransparenta periapicala, oprirea dezvoltarii radiculare in comparatie cu omologul. - Foraj explorator: pentru confirmarea mortificarii pulpare. Daca exista o incertitudine cu privire la mortificarea pulpara, nu se face tratament endodontic. Dintele trebuie controlat periodic la 1-3 luni interval pentru a confirma/infirma necroza/gangrena pulpar. Tratament Obiectivele tratamentului: - indepartarea pulpei mortificate si infectate - controlarea infectiei prin tratament mecanic i medicamentos - obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a rdcinii (producerea unei bariere dure apicale cu/creterea rdcinii- apexificare) - dup realizarea inchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic si se obtureaza canalul pasta definitiva de canal si con de gutaperca. - realizarea acestor obiective garanteaz stabilirea unei proporii coroan/rdcin adecvate i astfel, s se poat definitiva cu success tratamentul endodontic. Apexogenez-apexificare

Pentru conformarea zonei apicale sunt importante urmatoarele elemente: resturile pulpare vii apicale, teaca Hertwig, tesut periapical tanar Apexogeneza este procesul fiziologic de continuare a cresterii radacinii si inchidere a apexului pe baza potentialului ei fiziologic (resturile pulpare vii si functionalitatea tecii lui Hertwig) Apexificare este procesul indus terapeutic de blocare a apexului cu tesuturi diferite (dentina, os, cement, fibros, ostocement sau combinatii intre ele) in lipsa cresterii radacinii. Presupune lipsa functionalitii tecii lui Hertwig (necroza sau gangrena pulpara) i se realizeaz pe baza potenialului parodontiului periapical tanar. TRATAMENT Timpi mari de lucru: I. evacuarea esutului infectat i necrozat II. sterilizarea cavitilor pulpare III. obturaia de canal IV. refacere coronar. TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE Metoda de tratament: pulpectomia non vitala 2 etape: tratamentul de urgenta si tratamentul conservator de gangrena a. tratament de urgenta: Sedinta 1 evacuarea esutului infectat i necrozat prescrierea de antibiotice si/sau analgetice la nevoie (vezi DT) drenaj endodontic pentru a se elimina secretia periapicala: - creearea accesului la camera pulpara prin: EDA, reperarea orificiului de deschidere a cp cu sonda, indepartarea tavanului cp, - indepartarea pulpei coronare cu excavatorul - spalaturi antiseptice - extirparea pulpei radiculare: de multe ori este necesara introducerea a 2 ace tirr nerf simultan pentru c pulpa este groas - extirparea se face pn la primul nivel tolerat de pacient (cnd simte durere exist resturi pulpare vii care trebuie s fie menajate; cnd simte neptur este parodoniul apical care trebuie i el s fie menajat) - irigatii abundente cu solutii saline 0.9%, ap oxigenat 3% sau hipoclorit de sodiu 1% - lsat deschis - indicaii date pacientului - revine dupa 24-48 ore. Nu se lasa deschis mai mult pentru a evita suprainfectarea cavitilor pulpare cu germeni din cavitatea orala. b. tratamentul conservator de gangrena propriu-zis Sedinta 2 Tratamentul mecanic i medicamentos Tratamentul mecanic scopul TM de canal este de a: - debrida (desprinde) pulpa aderenta de pe peretii canalului - de a ndeprta dentina alterat, infectat de pe pereii canalului - nu are scopul calibrrii canalului (lrgire) deoarece este deja larg

lungimea de lucru este estimat innd cont de Rx (pereii meziali sunt mai lungi) i tolerana dureroas a pacientului (vezi mai sus) canalele se prepar doar cu ace Kerr file (pil) TM se efectueaz cu blndee i asociat cu irigaii antiseptice puin iritante pentru a evita Trebuie s se evite: - indepartarea excesiva a dentinei de pe peretii subtiri - evita lezarea resturilor pulpare vii apicale - trecerea cu acele file dincolo de apex i lezarea tesuturilor periapicale - irigaiile antiseptice se fac fr presiune cu lichidul la temperatura corpului. Hipocloritul de sodiu ca solutie de irigatie este asociat cu pruden pt c poate fi toxic. Sunt preferate restul lichidelor de irigaie (ser fiziologic, ap distilat, ap salin). Tratamentul medicamentos: - uscarea canalului se face cu conuri de hartie groase eventual inversate - obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ac Lentulo gros pe toata lungimea de lucru, - cu o buleta se aranjeaza pasta cu usoare presiuni in camera pulpara si se obtureaza provizoriu cavitatea coronara cu ZOE sau CIS - Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunztor astfel nct de cele mai multe ori nu este necesar un alt tratament medicamentos (vezi mai jos) Alte medicamente: paste poliantibiotice, antiseptice si dezinfectate variate aplicate pentru controlul infectiei nu aduc mai beneficii decat in rare situatii. La mare nevoie se poate folosi solutia Walkhoff (infectie persistenta/ miros fetid, secretii abundente sau purulente necontrolabile). Dezinfectantele nu sunt necesare deoarece: TM, irigatiile antiseptice si obturatia de canal sunt suficiente pentru controlul infectiei. b. controale VERIFICAREA APEXIFICRII SAU A APARIIEI BARIERII APICALE - de obicei primul control se face la 1 luna, apoi la cte 3 luni pn la momentul la care ar trebui s se observe apxogeneza - pasta de canal este schimbat ori de cte ori ea se resoarbe de pe canal. Tehnic - se indeparteaza cimentul, buleta si Ca(OH)2, se iriga canalul cu ser fiziologic si se usuca canalul cu conuri de hrtie. Apoi se verifica bariera apicala ! - cu conuri de hartie introduse bland pe canal. Daca s-a realizat o bariera dura pacientul nu simte nimic si conul ramane uscat i turtit dar in cazul in care exista tesut de granulatie operatorul simte senzatia de moale iar pacientul simte o intepatura si conul de hartie iese cu sange sau serozitate i este drept. - in cazul in care nu apare bariera se reobtureaza cu hidroxid de calciu pentru inca 3 luni. - in cazul in care apexogeneza/apexificarea s-a realizat se efectueaz obturatia de canal finala cu pasta neresorbabila si conuri de gutaperca (condensare). d. restauratia finala cu baza de CIS si compozit e. controale periodice clinice si radiologice.

Particularitati de tehnica de lucru la dinii permanenti tineri apar n toate etapele tratamentului: 1. Accesul la camera pulpara - se face mai larg fata de DP maturi deoarece camera pulpara este mai mare (locul trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizala) 2. Exciziile pulpare - se practic excizii transante ale pulpei cu instrumente sterile, noi si bine ascutite: pt pulpa coronara - excavatoare/linguri Black pt pulpa radiculara - ace tire nerf groase eventual cate 2 odata sau cu ace Hedstrom groase cu varf bont 3. Toaleta si hemostaza - cu substante nenocive pt pulpa restanta (ser fiziologic) utilizate la temperatura corpului si fara presiune - irigatiile antiseptice/hemostatice sunt abundente se fac in camera pulpara fara presiune, lichidul trebuie sa aiba temperatura corpului (forma canalelor si limitele instrumentarului endodontic nu permite evacuarea intregului continut necrotic). - buretii sterili cu apa oxigenata trebuie sa fie manipulati cu blandete, fara a exercita presiuni pe pulpa restanta 3. Tratamentul mecanic de canal - tratamentul mecanic de canal nu vizeaz lrgirea canalului ci debridarea pulpei aderente si a dentinei alterate de pe peretii radiculari - odontometria corecta (ex clinic si Rx) este necesar a fi efectuata anterior TMC pt a nu leza ulterior tesuturile vii restante - TMC se face cu ace Kerr file groase, noi combinat cu irigatii antiseptice nenocive 4. Tratamentul medicamentos - hidroxidul de calciu este un preparat cu actiune antiseptica suficienta in majoritatea situatiilor, remineralizanta, neodentinogenetica, alcalinizeaza mediul suficient calmand durerea - alte antiseptice nenocive dar active care trebuiesc sa fie vehiculate pe bulete (actioneaza prin capilaritate): solutie Walkhoff (contine monoclorfenol, camfor si mentol si are proprietati antibacteriene si antifungice dozate fractionat in timp), Cresatin, antibiotice ca Ledermix (combinatie de antibiotice si corticostroizi) etc - se contraindica folosirea agentilor fizici si a antisepticelor mai toxice ca formocrezolul, Clumski etc 5. Obturatia de canal: - se face cu ace Lentulo groase introduse pe lungimea de lucru masurata prin odontometrie - pasta de canal pe baza de hidroxid de calciu trebuie s aib consistenta mai mare (smantana mai groasa) pentru a nu trece usor dincolo de apex. Pasta de canal cu hidroxid de calciu pur sau in amestec cu ser fiziologic, metilceluloza, apa distilata, solutie anestezica, solutie Walkhoff. Aceasta din urma are putere antiseptica mai buna, reduce resorbtia preparatului, usuca mai bine canale. - momentul optim pentru obturatia de canal este reprezentat de: toleranta pansamentului ocluziv, reducerea secretiei seroase sau sero-sanghinolente si absenta mirosului fetid

Printre materialele de obturaie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru obinerea barierei apicale se numr: Pulpdent care conine Ca(OH)2+metilceluloz+sulfat de bariu Reogen Rapid (Vivadent) care conine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de calciu+oxid de magneziu+cazein+ap distilat Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparat extemporaneu 6. Controale periodice - controalele clinice si radiologice se realizeaza pana la terminarea modelarii apicale schimbandu-se periodic pasta de canal - bariera dura apicala deobicei se observa in interiorul canalului la aproximativ 3-5 mm (vezi foto) - uneori, in ciuda tratamentului, dei pe Rx se observ o nchidere apical complet, totui de fapt este vorba de o punte poroas osteodentinar sau de cementoid care nu trebuie sa fie distrusa la o reinterventie ulterioara pe canal. Factori care pot influena timpul necesar pentru obinerea nchiderii apicale: Mrimea foramenului apical la momentul nceperii tratamentului. Dinii cu apexuri > 2mm n diametru necesit un timp mai mare pentru nchiderea apical Prezena i gravitatea infeciei periapicale: prezena infeciei periapicale (Rx) la nceputul tratamentului crete durata nchiderii apicale dup unii autori. Infeciile periapicale grave cresc necesitatea aplicrii unui numr mai mare de medicamente crescnd astfel perioada necesar pentru nchiderea apical Dinii cu simptome dureroase au un ritm mai lent n sigilarea apical. Frecvena cu care Ca (OH)2 este schimbat. Studiile au dovedit c materialul trebuie sa fie nlocuit cnd se resoarbe din 1/3 apical. 7. dispensarizare - examinare clinica si Rx, luni sau ani - schimbarea periodica a obturatiei de canal cu alta ori de cate ori pasta se resoarbe.de pe canal pana la inchiderea apexului

Apexogeneza (cresterea radacinii si inchiderea apexului)

Apexogeneza +vindecare osteita

Apexificare + vindecare osteita periapicala

Apexificare+ vindecare osteita: sagetile mici indica puntea apicala dura care blocheaza apexul Succesul tratamentului este asigurat de: 8. corectitudinea diagnosticului 9. tratament adecvat 10. tehnica endodontica de lucru meticuloasa 11. urmarire periodica.