TRAUMATISMELE PELVIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISME PELVIENE

Pelvis: cea mai important poriune a corpului Traumatismele pelviene reprezint adesea leziuni multisistemice

Traumatism pelvian Ruptur de perete abdominal anterior

FRACTURI PELVIENE

Mortalitate 6-19% La cei ce dezvolt hipotensiune mortalitatea este de 40-50% 30% sunt datorate cderilor 65% din decese sunt datorate hemoragiilor

URMRILE IMEDIATE ALE TRAUMATISMELOR PELVIENE

Hemoragia masiv Fracturi osoase pelviene Leziuni vasculare (majore sau minore) Leziuni urologice Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale Leziuni neurologice

Hemipelviectomie dreapt posttraumatic

HEMORAGII MASIVE
Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%) 50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin n primele nou ore de la internare Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur; masive n fracturile mari posterioare Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat n absena unei leziuni vasculare majore necontrolabile dup angiografie

FRACTURA PELVIAN:
EXAMINAREA INIIAL
Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat olduri: fracturi bilaterale - frecvent Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive de-a lungul uretrei) necesit uretrografie i cistografie - Nu se va introduce sonda vezical nainte de verificare! Examinare neurologic atent Examinarea vaginal/rectal - dac mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la sala de operaie pentru colostomie Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile

Fixator extern

Fixator extern

Fixator extern Ganz

Centur de stabilizare London

Centur de stabilizare London aplicat

Centur de stabilizare London aplicat Pliere n vederea efecturii unei laparotomii

Band de stabilizare Geneva

Band de stabilizare Geneva aplicat

Band de stabilizare Dallas

Fractur de bazin Radiografie n inciden AP naintea aplicrii benzii de stabilizare Dallas

Fractur de bazin Radiografie n inciden AP Dup aplicarea benzii de stabilizare Dallas

FRACTURA PELVIAN:
RADIOGRAFII Incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor Incidena tangenial - evideniaz fracturile sacrale i disjuncia sacroiliac CT - pune mai bine n eviden fracturile de arc posterior i de acetabul

FRACTURA PELVIAN:
LAVAJUL PERITONEAL

n general solicitat pentru excluderea rapid a unei hemoragii intraabdominale care poate fi cauza ocului sau a hipotensiunii Rezultate fals pozitive mai frecvente dect pentru leziuni intraperitoneale izolate Se va folosi tehnica deschis cu abord supraombilical

PANTALONUL ANTIOC - MAST

Folosirea lui ajut la controlul hemoragiei din fracturile pelviene (umflarea compartimentului abdominal i cel al membrelor) Dac timp de dou ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s-a stabilizat i se suspecteaz o hemoragie arterial, trebuie efectuat angiografia Pstrarea indelungat a pantalonilor duce la riscul apariiei sindromului de compartiment la nivelul membrelor inferioare

ANGIOGRAFIA
Indicat cnd hipovolemia persist i a fost exclus alt surs de hemoragie Se va lua n considerare imediat n cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemoragie masiv) Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresin sau embolizarea transcateterian (ghem de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sngernde

CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE

STABILE
Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian - Fracturi prin avulsie * spina iliac antero-superioar * spina iliac antero-inferioar * tuberozitatea ischiatic - Fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul gurii obturatoare) - Fractura aripii iliace - Fractura sacrului - Fractura coccisului Fracturi individuale n inelul pelvian - fractura a dou ramuri ipsilaterale - fractura lng pubis sau subluxaie de pube - fractura lng sau subluxaie de articulaie sacro-iliac

Fractur de spin iliac antero-superioar prin avulsie - Stabil -

Fractur de ram pubian cu minim deplasare - Stabil -

Fractur transvers de sacru sau coccis - Stabil -

Fisur de sacru i fractur ipsilateral de ram pubian - Stabil -

CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE

INSTABILE- FRACTURI DUBLE N INELUL PELVIAN - Dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle) - Dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne) - Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului) FRACTURA ACETABULULUI - Fr deplasare - Cu deplasare

FRACTURA STRADDLE
Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractur unilateral a ambelor ramuri pubiene i disjuncie a simfizei pubiene 1/3 se asociaz cu leziuni ale tractului gastrointestinal 1/3 se asociaz cu leziuni viscerale abdominale

Fractura Straddle

FRACTURA MALGAIGNE
Fractura anterioar i posterioar de inel pelvian (de aceeai parte) Anterior de acetabul: ambele ramuri pubiene, disjuncie de simfiz pubian Posterior de acetabul: fractura de ilion, disjuncie sacroiliac, fractur sacral vertical, fractura apofizelor transverse L4 sau L5

Fractura Malgaigne

Fractura Malgaigne Imagine CT

FRACTURA MALGAIGNE

50% se asociaz cu leziuni intraabdominale 50% sunt nsoite de leziuni de tract genitourinar 25% sunt asociate cu traumatisme craniene 25% sunt nsoite de traumatisme toracice

FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE

Deplasarea spinei iliace anterior-superior sartorius Deplasarea spinei iliace anterior-inferior rectus femoris Deplasarea tuberozitii ischiatice Tratament: analgetice, repaus la pat, posibil necesitatea utilizrii temporare a crjelor.

FRACTURILE COCCIGIENE
De obicei sunt produse prin cdere n poziie ezut Pot apare la natere Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezist ca urmare a aciunii musculaturii Tratament: analgetice, laxative. n cazul n care durerile severe persist mai mult de o lun - coccigectomie.

FRACTURILE SACRALE
Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt ntotdeauna asociate cu fracturi Malgaigne) Nu se va face reducere bimanual prin rect (poate determina mrirea hematomului presacral sau transformarea unei fracturi nchise ntr-una deschis contaminat Dac apar semne neurologice se va face reducerea chirurgical a fracturii Dac nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral

Fractur de arip iliac stng Disjuncie sacro-iliac stng Compresie lateral

Fractur de arip iliac stng Disjuncie sacro-iliac stng Aspect CT

Fracturi pelviene multiple Compresie bilateral

Fracturi pelviene multiple Compresie bilateral Aspect CT

Fracturi pelviene multiple Compresie bilateral Aspect CT

Fracturi bilaterale de ramuri pubiene Disjuncie sacro-iliac stng Compresie antero-posterioar

Cistogram Contur neregulat al vezicii urinare Hematom pelvian

Fracturi ale ambelor ramuri pubiene Disjuncie sacro-iliac dreapt

Disjuncie de simfiz pubian Disjuncie sacro-iliac stng

Disjuncie de simfiz pubian Disjuncie sacro-iliac stng Aspect CT

FRACTURI DE TIP II
O singur fractur a inelului pelvian Tratament: - analgetice - iniial repaus la pat apoi mobilizarea gradat n funcie de tolerana pacientului

FRACTURI DE TIP III

Fractur dubl a inelului pelvian Instabil Necesit aproape constant intervenie chirurgical Reprezint unul dintre criteriile de transfer spre un centru de traum

FRACTURILE ACETABULARE
Fracturi de buz posterioar: - cele mai comune - asociate cu luxaia posterioar a oldului Fracturi centrale sau transverse Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene) Fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)

Fractur de coloan anterioar i posterioar asociat cu fractur de arip iliac stng

Fractur de coloan anterioar i posterioar Aspect CT

Fractur de acetabul

Fractur de acetabul Aspect CT

Fractur de acetabul Aspect CT

FRACTURILE PELVIENE
SUMAR
Evaluarea pelvisului se efectueaz n cadrul examinrii secundare Se vor trata leziunile asociate Se vor efectua la nevoie: reumplerea vascular, montarea pantalonilor antioc, intervenii chirurgicale (laparotomie sau fixarea extern a fracturilor), n cazul hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractur de bazin Se va examina cu atenie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale tractului genito-urinar, rectului sau femurului.