Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr.

Mioara Matei

STUDIILE EPIDEMIOLOGICE
CATEGORII DE STUDII EPIDEMIOLOGICE:
I. Studii descriptive (observaionale transversale) lansarea ipotezelor cazuri raportate; serii de cazuri; studii ecologice (de corelaie); studii de prevalen (studii transversale). II. Studii analitice demonstrarea ipotezelor 1. Observaionale etiologice: studiul caz-martor studiul de cohort 2. Studii intervenionale: trialuri clinice III. Meta-analiza verificarea ipotezelor IV. Studii de analiza deciziei aplicarea n practic.

I.

Studii descriptive:

au ca scop raportarea unui fenomen de sntate i punerea n eviden a variaiilor distribuiei bolilor i ale factorilor de risc n populaie, n funcie de caracteristicile de persoan, de spaiu i de timp; servesc la elaborarea unor ipoteze privind asociaia unor factori de risc i efectul acestora (boal sau deces), dar nu pot verifica aceste ipoteze;

1. Cazuri raportate
Reprezint primul pas al unui studiu observaional Sunt comunicate caracteristicile unui singur bolnav Avantaje: - progres n domeniul medical - identificarea unei entiti clinice noi - identificarea consecinelor expunerii la factorii de risc Dezavantaje: - observaia poate fi subiectiv, ntmpltoare, unic - este o interpretare sau o realitate? - este o asociere fortuit sau real? - exist relaie de la cauz la efect? - este un caz izolat sau este primul caz dintr-o serie?
1

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

2. Serii de cazuri
gruparea mai multor cazuri individuale raportate Avantaje: - permit definirea unor manifestri clinice - sugereaz particularitile de evolutivitate - genereaz ipoteze care trebuie demonstrate prin studii analitice - impun aplicarea unor strategii Dezavantaje: - este observaie descriptiv - nu aduc informaii asupra frecvenei fenomenului - nu dovedesc relaia de tip cauzal - nu au confirmare statistic (grup de comparare absent) - nu sunt decisive n aprecierea eficienei

3. Studii de corelaie
Avantaje: - analizeaz corelarea unui factor presupus de risc cu incidena, prevalena sau mortalitatea unei boli, corelarea frecvenei factorilor de risc cu frecvena bolnavilor la nivelul unei populaii sau n populaii diferite n aceeai perioad de timp. Dezavantaje: - datele sunt valori medii la nivelul populaiei i nu exist o corelaie individual - asocierea poate fi statistic, dar nu i argumentat biologic - lipsa controlului factorilor de confuzie - dificil de exemplificat alte tipuri de corelaie dect cele liniare (nu ntotdeauna corelaia este pozitiv sau negativ liniar)

4. Studii de prevalen (transversale)

analizeaz prezena unui factor dat sau a unei bol i ntr-o populaie P, la un moment precis t, fr s fac referire la trecut i fr s urmreasc evoluia lor n viitor. Avantaje: - stabilesc prevalena - sunt uoare, rapide, ieftine - datele sunt uor de cules - permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, fiind utile pentru programele de sntate public - permit controlul factorilor de confuzie prin stratificarea subiecilor
2

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

Dezavantaje: - nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor - nu sunt utile pentru evaluarea incidenei - nu se aplic n cazul n cazul bolilor rare - exist riscul unor factori de confuzie - exist riscul erorilor de anamnez - exist riscul interpretrilor abuzive

II. Studii analitice

au ca scop determinarea rolului posibil al unuia sau mai multor factori n etiologia sau tratamentul unei boli; sunt verificate ipoteze enunate anterior, pornindu-se de la un model sau de la rezultatele unui studiu descriptive (Exemplu: studiul Doll 1950; 1954); rspund la ntrebarea de ce? verific, prin studii populaionale, asociaia FR sau a factorilor de protecie cu sntatea sau boala la nivelul indivizilor.

III. Trialurile clinice

controleaz n mod direct o ipotez elaborat descriptiv i verificat analitic, factorul de risc sau de protecie fiind administrat de ctre cercettor. Avantaje: - confer validitate rezultatelor n studierea proceselor cauzale - sunt longitudinale i permit observarea unei schimbri care survine pe termen mai lung sau mai scurt - eseniale n medicina bazat pe dovezi - schimbarea poate fi remarcat chiar i pe o perioad mic de observare Dezavantaje: - posibilitatea extrapolrii rezultatelor la populaie este limitat - inconveniente de ordin etic i deontologic (imposibilitatea experimentrii unor factori de risc experimentarea numai a factorilor de protecie) - n interveniile simplu orb ideile preconcepute ale cercettorului pot afecta validitatea rezultatelor

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

1. STUDIILE DE COHORT
Cohorta este un grup de persoane inclus ntr-un studiu, care a fost supus aciunii unui eveniment asemntor i care a fost urmrit n timp, n scopul reevalurii strii de sntate. Scop: evaluarea incidenei unei maladii i stabilirea unei relaii de la cauz la efect ntre factorul de risc i boal. Exemple: 1) asocierea ntre fumat i BCV; 2) ntre statusul hormonal i cancerul de sn; 3) ntre polipoza intestinal i cancerul colo -rectal; 4) ntre consumul de alcool i cardiopatia ischemic; 5) ntre HPV i cancerul de col uterin. Principii de desfurare : o selecia subiecilor se face n funcie de prezena sau absena factorului de risc studiat (expui i neexpui); o ambele grupuri vor fi urmrite n decursul timpului (sptmni, luni, ani de zile) i se va nregistra eventuala apariie a bolii (consecina expunerii la factorul de risc); o cele dou grupuri trebuie s fie ct mai reprezentative i s as igure o comparabilitate maxim; o rezultatele trebuie s fie extrapolate (aplicate) la ntreaga populaie din care provin eantioanele. Avantaje: reprezint forma cea mai riguroas a studiilor epidemiologice neexperimentale; nu sunt necesare repetrile (se analizeaz o singur expunere); permit determinarea incidenei i a riscului relativ; utile, mai ales, pentru studiul efectelor tardive / cronice ale unor ageni cauzali; nu sunt influenate de idei preconcepute sunt convenabile pentru studiul bolilor mai frecvente. Dezavantaje: necesit perioade lungi de timp; sunt costisitoare; nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare; necesit un numr mare de subieci pentru ca rezultatele s fie statistic reprezentative; exist riscul pierderii cazurilor pe parcursul desfurrii studiului.

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

De ce nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare? Exemplu: Dac vrem s studiem relaia dintre estrogenoterapia postmenopauz i cancerul de endometru (care este o afeciune rar) ar trebui s cercetm o cohort de 10.000 de femei, timp de 10 ani de zile, pentru a depista 100 de cazuri de cancer de endometru. Ar nsemna risip de timp i de bani. Mai bine lum 100 de femei cu cancer endometrial i 100 de femei fr acest tip de neoplazie i studiem care dintre acestea a utilizat estrogenoterapie n postmenopauz, att n grupul de cazuri, ct i n cel al martorilor.

Interpretarea rezultatelor: se face cu ajutorul tabelului de contingen 2 X 2 , care permite evaluarea factorului investigat ca fiind de risc, indiferent sau de protecie; factorul de risc este o caracteristic individual sau colectiv endogen (proprie individului) sau exogen (de mediu) care crete sau reduce probabilitatea de apariie a unei boli fr a exclude relaia de cauzalitate; factorul protector ~ atunci cnd probabilitatea de apariie a unui eveniment este redus. Exemplu: Considerm o cohort de 2.585 persoane din care 508 au HTA. ntreaga cohort este urmrit timp de 18,5 ani. S-a constatat c 244 de participani la studiu au dezvoltat n timp boal renal, dintre acetia 91 fiind bolnavi de HTA. Boal renal (bolnavi) HTA (expui) fr HTA (neexpui) 91 153 Fr boal renal (non-bolnavi) 417 1924 2341

Total

508 2077 2585

Total 244 Direcia studiului:

se calculeaz incidena (I), riscul relativ (RR) i riscul atribuabil.

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

2. STUDIILE CAZ MARTOR

Scop: evaluarea frecvenei factorilor de risc asociai n grupul de bolnavi ( cazuri) fa de cel al martorilor indemni la boala respectiv (precizeaz dac printre pe rsoanele afectate de o anumit maladie exist o mai mare frecven a expunerii la factorii de risc dect printre persoanele sntoase). se utilizeaz pentru a investiga cauzalitatea unor boli rare, cu perioad lung de laten i pentru investigarea cauzalitii multiple. Exemple: 1) asocierea ntre estrogenoterapia postmenopauz i cancerul de endometru; 2) fumat, stress, regim alimentar bogat n grsimi animale = FR pentru BCV. Principii de desfurare: subiecii sunt selectionai pe baza prezenei sau absen ei bolii n studiu (cazuri, respectiv martori), iar factorii de risc sunt studiai n trecut (studii retrospective); grupul martor trebuie s aib aceeai expunere la factorii de risc implicai n producerea mbolnvirilor ca i pacienii luai n studiu; cele 2 grupuri trebuie s aib caracteristici similare (vrst, sex, profesie, obiceiuri alimentare, zon geografic, condiii de mediu etc.). Avantaje: necesit perioade scurte de timp (utile n urgenele epidemiologice); sunt repetabile; sunt relativ ieftine; numr mic de subieci anchetai; se poate analiza relaia dintre o maladie i mai muli factori de risc; potrivite pentru studiul bolilor rare sau a celor cu perioad lung de laten. Dezavantaje: erori greu msurabile n alegerea grupului caz -control; repetrile pot fi motivate de idei preconcepute; nu poate fi determinat incidena (deoarece loturile sunt constituite din bolnavi i nu din persoane la care se ateapt apariia bolii cazuri noi) riscul relativ este determinat cu aproximaie. Interpretarea rezultatelor: se face tot cu ajutorul tabelului de contingen 2X2

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

Exemplu: Pentru un studiu caz-martor privind relaia dintre consumul de carne de cal i apariia trichinelozei au fost selectate 112 persoane diagnosticate cu aceast afeciune, din care 111 au fost expuse. Grupul de martori este format din 63 de persoane fr trichineloz, dintre care 12 nu au fost expuse riscului. direcia studiului: Trichineloz Fr (cazuri) trichineloz (martori) Carne de cal 111 51 (expui) Fr carne de 1 12 cal (neexpui) Total 112 63

estimarea riscului relativ se face prin calcularea raportului anselor ( odds ratio sau riscul relativ estimat).

NOIUNEA DE: RISC RELATIV, RISC ATRIBUABIL, ODD RATIO

Riscul absolut (RA) reprezint probabilitatea de apariie a unui eveniment (problem de sntate, boal, deces) pe o perioad de supraveghere determinat (zile, luni, ani). Dac este vorba de probabilitatea de a fi atins de o boal, riscul absolut este exprimat ca incidena bolii n populaia respectiv. Riscul relativ (RR) se definete ca raportul dintre incidena bolii la subiecii expui i incidena aceleiai boli la neexpui; acest tip de risc rspunde la ntrebarea: de cte ori subiecii expui au mai multe anse fa de cei neexpui, de a face boala? bolnavi Nonbolnavi a b c d total a+b c+d

Expui Neexpui

Incidena la expui RA la expui RR = --------------------------- = --------------------------; Incidena la neexpui RA la neexpui a

7

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

I expui = -------- = RA expui; a+b

c I neexpui = -------- = RA neexpui; c+d a(c+d) RR = ---------- . c(a+b) Interpretare: cu ct RR este mai mare, cu att este mai mare asocierea dintre factorul de risc studiat i boal; dac RR este egal sau apropiat de 1, riscul de apariie al bolii este acelai n prezena sau absena FR (deci acesta nu este FR, ci un factor indiferent); daca RR < 1, exist o asociere negativ a bolii cu FR (acesta nu este un FR, ci un factor protector). pentru ca asociaia epidemiologic dintre FR i boal s fie dovedit, riscul relativ trebuie s fie supraunitar (RR > 1). Exemplu: ntr-un studiu de cohort privind relaia dintre HTA i boala renal au fost examinate 2585 persoane timp de 18,5 ani. Pn la sfritul studiului 244 au fcut boal renal. Dintre acestea 91 aveau HTA, iar dintre cei care nu au fcut boal renal, 417 aveau HTA. Calculai i interpretai epidemiologic riscul relativ i riscul atribuabil. (Caroline S. Fox, Martin G. Larson, Eric P. Leip, Bruce Cullen, Peter W.F. Wilson, Daniel Levy: Predictorii apariiei bolii renale ntr-o populaie din cadru comunitar; JAMA-Ro, iun. 2004; vol 2, nr. 2 / JAMA 2004; 291: 844-850) Boal renal HTA 91 Fr HTA 153 Total 244 Fr boal renal 417 1924 2341

Total 508 2077 2585

RR = I exp / I neexp = RA exp / RA neexp I exp = RA exp = (91 / 508) x 100 = 17,9 % I neexp = RA neexp = 153 / 2077 x 100 =7,3 %

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

RR = 2,45 RR > 1, deci exist o asociere pozitiv ntre factorul de risc i boal. Riscul celor care au HTA de a face boal renal este de 2,45 ori mai mare comparativ cu riscul celor care nu au HTA. Riscul atribuabil (R atr.) exprim diferena dintre incidena n populaia expus i incidena n populaia neexpus ( diferena dintre dou riscuri absolute). Ne arat cu ct este mai mare riscul de mbolnvire la expui fa de neexpui. Riscul atribuabil se mai numete exces de risc. Riscul atribuabil reprezint proporia din riscul individual care poate fi legat exclusiv de factorul studiat i nu de ali factori (efectul real al expunerii la factorul de risc). R atr. = I exp I neexp = RA exp RA neexp. - se interpreteaz n funcie de 0 (zero) Pentru exemplul anterior Ratr. = I exp I neexp = 17,9% - 7,3% = 10,6% - ne indic efectul real al expunerii la HTA, adic ne arat c 10,6% din cazurile de boal renal sunt atribuibile HTA. probabilitatea ca o boal s apar poate fi exprimat ca probabilitate (risc) sau cot (odds); odds (cota) este raportul dintre probabilitatea de a face boala i probabilitatea de a nu face boala.

Odds ratio (OR) este interpretat ca o estimare indirect a RR atunci cnd nu este posibil calcularea lui; este aplicat n studiile caz martor; exprim riscul relativ cnd boala este rar. expui neexpui total cazuri a c a+c martori b d b+d

ansa de expunere a cazurilor la FR: proporia cazurilor expuse a / (a+c) Odds caz = ---------------------------------------- = ------------------- = a / c proporia cazurilor neexpuse c / (a+c)

Asistena Primar a Strii de Sntate Sudii epidemiologice. Noiunea de risc Asist. dr. Mioara Matei

ansa de expunere a martorilor la FR: proporia martorilor expui b / (b+d) Odds martor = ---------------------------------------- = ------------------- = b / d. proporia martorilor neexpui d / (b+d) Odds caz a/c axd OR = ------------------ = --------- = -------- . Odds martor b/d bxc Interpretare: n bolile la care prevalena n populaie < 10%, OR este aproximativ egal cu RR ; valorile crescute ale OR indic o puternic asociere ntre boal i expunerea la factorul de risc; dac valoarea OR este apropiat de 1, ntre boal i expunere nu exist relaie; dac OR < 1 asocierea este de tip negativ (factorul are un efect protectiv). Exemplu: Studiu caz-martor ce cuprinde: din 112 persoane cu trichineloz, 111 au consumat carne de cal contaminat; din 63 de persoane fr fr trichineloz, 12 nu au consumat carne de cal contaminat. Trichineloz (cazuri) 111 1 112 Fr trichineloz (martori) 51 12 63

Carne de cal contaminat (expui) Fr carne de cal contaminat (neexpui) Total Odds caz = 111 / 1 = 111 Odds martor = 51 / 12 = 4,25

Odds caz OR = ------------------ = 111 / 4,25 = 26,1 Odds martor Rezultatul exprim faptul c ansa celor cu trichineloz de a fi consumat carne de cal contaminat n trecut este de 26,1 ori mai mare comparativ cu cea a celor fr trichineloz.

10