Sunteți pe pagina 1din 21

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE Ele reprezint de departe cele mai frecvente cauze de moarte violent, interesnd att clinicianul ct i legistul

prin efectele directe i imediate dar mai ales prin sechele. Avnd n vedere particularitile anatomice ale craniului, traumatismul craniocerebral se constituie ca o entitate medico-legal de o importan deosebita privind gravitatea, modul de producere i consecinele sale. Este important s fie prezentate de la nceput principalele mecanisme care acioneaz n cadrul traumatismului cranio-cerebral: mecanismul de accelerare, se ntlnete ori de cte ori capul n repaus este lovit de un obiect n micare. n aceast situaie exist o concordan ntre leziunile pielii, ale oaselor craniului, ale creierului i regiunea capului unde a avut loc impactul. mecanismul de decelerare, se ntlnete atunci cnd capul n micare se lovete de un obiect sau de o suprafa stabil. n astfel de cazuri se produc leziuni directe n focarul de lovire principal, dar i la polul opus prin contralovitur. Precizm c leziunile de contralovitur se produc ntotdeauna cnd exist diferen de vitez n deplasarea creierului fa de craniu. mecanismul de strivire se realizeaz prin comprimarea creierul mecanismul prin suflu de explozie, acioneaz fie prin ntre dou planuri de rezisten, producnd leziuni complexe. imprimarea unei micri brute de flexie sau de extensie extremitii cefalice, fie prin creterea presiunii din venele cerebrale. mecanismul de lezare direct se produce prin ptrunderea n

craniu a agentului traumatic sau prin eschile osoase.


1

Traumatismele cranio-cerebrale sunt nchise i deschise; iar dup topografia lor se pot deosebi: leziuni ale prilor moi pericraniene, fracturile oaselor bolii i bazei, leziuni ale meningelui, leziuni ale encefalului.

1 LEZIUNI ALE PRILOR MOI PERICRANIENE Au caractere cteodat specifice, date att de curburile craniului ct i de planul osos dur, nct permit uneori aprecierea mecanismelor de producere i a agenilor traumatici. Ele se pot clasifica n leziuni fr soluie de continuitate i leziuni cu soluie de continuitate.

1.1 LEZIUNI FR SOLUIE DE CONTINUITATE: 1. Echimoza Se observ mai rar datorit caracteristicilor de vascularizaie ale epicraniului, dar i datorit prezenei prului, care fac dificil o examinare atent. Cteodat forma echimozelor poate orienta n aprecierea suprafeei agentului traumatic. La cadavru infiltratele hemoragice se reliefeaz uor dup decolarea tegumentelor de pe oasele bolii craniene. 2. Hematomul Apare ca o tumefacie regional, de diferite dimensiuni, fluctuent. Se dezvolt prin acumularea sngelui oprit mai mult sau mai puin de esutul conjunctiv epicranian, dar i de planul osos sublezional. Tendina obinuit a acestor hematoame este de resorbie relativ rapid.

1.2 LEZIUNI CU SOLUIE DE CONTINUITATE 1. Excoriaia n practic se ntlnesc relativ rar; producndu-se de obicei prin loviri tangeniale cu corpuri dure, cu muchii sau cu denivelri. 2. Plgile Reprezint consecina unui traumatism de intensitate crescut. Se pot ntlni toate varietile de plgi. O atenie special merit plgile contuze, a cror form i localizare depinde n mod direct de mecanismul de producere dar i de forma agentului traumatic. Astfel plgile stelate apar n general n cazul n care agentul traumatic are o suprafa de impact destul de mare (cel puin de 4/4 cm. ). O plag n form de V poate fi produs de muchia toporului dac unghiul de inciden este diferit de 90 . n general plgile contuze ale pielii capului au marginile apropiate. Plgile contuze produse de corpuri dure, alungite, dar care au muchii drepte sunt de regul liniare cu unghiuri ascuite i margini drepte, fin anfractuaose. Examinate minuios se observ marginile lor excoriate, fin echimozate, fundul puternic infiltrat hemoragic, iar ntre margini, ctre fund, puni de esut elastic, care le in alturate. Concluzionnd putem spune c particularitile morfologice ale plgilor contuze depind de forma agentului vulnerant. Plgile nepate i nepat-tiate au caracterele generale ale oricror plgi din aceast categorie. Plgile tiate se limiteaz n general la piele, avnd caracterele descrise la capitolul traumatologie general. O situaie aparte este atunci cnd arma lovete tegumentele sub un unghi ascuit, ce duce la alunecarea ei pe planul osos genernd plgi semicirculare cu detari ntinse, pariale sau totale ale tegumentului.
3

Plgile despicate, n majoritate penetrante, au marginile deprtate, contuzionate, excoriate. Aa cum am artat, localizarea leziunilor traumatice pericraniene poate conduce adesea la mecanismul de producere: n cdere leziunile sunt situate pe prile proeminente dar pe un singur plan; n lovirile active sunt plasate aproape de vertex sau chiar n acest punct. 2 FRACTURILE OASELOR BOLII I BAZEI CRANIULUI Modul general de producere al fracturilor oaselor craniene respect n general legile fizice de compunere i descompunere a forelor ce acioneaz asupra unui corp sferic. innd seama de imperfeciunea arhitectural neuniform a craniului, de elasticitatea variabil a oaselor, care conduc la sporirea sau atenuarea forei traumatizante, rezult complexitatea factorilor care genereaz i condiioneaz morfologia i ntinderea fracturilor la acest nivel. Clasificarea fracturilor craniene este destul de divers. Redm urmtoarea clasificare a fracturilor craniene: a) Fracturile de bolt cranian Directe: - liniare, - cominutive, - speciale. Indirecte: - sunt foarte rare.

b) Fracturile de baz cranian Directe - imediate, realizate atunci cnd agentul traumatic acioneaz direct asupra bazei craniului, - mediate prin transmisie osoas. Indirecte - iradiate de la bolt. 2.1 FRACTURILE DE BOLT CRANIAN Se consider c n anumite condiii, oasele craniului suport o deformare cu raza de pn la 1 cm., fr s se fractureze. Apariia fracturii se face cnd elasticitatea este depit. n acest caz osul se fisureaz, rezultnd fracturi liniare ce iradiaz de la punctul de aplicare al forei, ca spiele pornite din centrul unei roi sau meridionale, de la un pol la altul. Dac segmentul de sfer, reprezentat de regiunea cranian lovit, are curbura mai accentuat, este aplatizat prin aplicarea forei, zona se lrgete, iar osul se fractureaz pe un traiect circular, dispus n jurul punctului de impact, aprnd fracturile ecuatoriale. n regiunile craniului cu curbur mic, puin evident (frontal, temporal) se produc fracturi liniare, meridionale. ntinderea i aspectul fracturilor di recte sunt n raport necondiionat cu gradul de curbur a oaselor bolii craniului i cu fora de lovire. Cercetrile diverilor autori au stabilit urmtoarele reguli:
dac suprafaa agentului traumatic, care ia contact cu craniul este mai

mic de 4 cm2 se produce o fractur care reproduce forma suprafeei agentului traumatic. Este mecanismul de tanare, care pstreaz dimensiunile agentului traumatic care a produs acest tip de fractur.

dac suprafaa agentului traumatic este mai mare de 4 cm fr s

depeasc 16 cm2 , fractura nu mai pstreaz forma agentului vulnerant, ea avnd caracterul de fractur nfundat, frecvent multieschiloas.
dac suprafaa agentului traumatic este mai mare de 16 cm2 , se produc

fracturi liniare, ceea ce exclude posibilitatea identificrii agentului traumatic. Trebuie menionat faptul c fracturile meridionale, nsoite sau nu de cele ecuatoriale, pot iradia din focarul traumatic n funcie de regiunea interesat, caracteristica osului i intensitatea traumatismului. Ca reguli generale putem spune c iradierea fracturilor de la bolt la baz se face pe drumul cel mai scurt, ocolind n general stlpii de rezisten ai craniului, iar direcia de iradiere este aproximativ paralel cu direcia de lovire a agentului traumatic. n lovirile sub un unghi ascuit pot lua natere fracturi n teras a cror direcie indic nclinarea obiectului fa de craniu. Lovirile paralele cu suprafaa craniului (n special cele cu obiecte despictoare) produc desprinderi ale tbliei externe, cu denudarea zonei spongioase a osului. 2.2 FRACTURILE DE BAZ CRANIAN Fracturile directe imediate sunt generate de ageni traumatici care acioneaz direct asupra oaselor bazei (mpucarea n gur, neparea prin cavitile nazale sau lovituri puternice la nivelul regiunii occipitale). Fracturile directe mediate se produc cnd energia cinetic a agentului traumatic se transmite la baz prin medierea mandibulei sau a coloanei vertebrale. Prin precipitare pe calcaneu i/sau ischioane, fr cedarea segmentului lombar al coloanei vertebrale, fora de aciune se transmite pn la captul cranial al acesteia , care ptrunde n cavitatea cranian printr-o fractur ecuatorial n jurul orificiului occipital. Obinuit acest gen de fractur se numete fractur de baz de craniu prin telescopare.

Cel mai frecvent la baza craniului apar fracturile de tip indirect, rezultnd prin iradierea celor de la bolt. Un aspect important de sesizat este acela al fracturilor produse cnd craniul este supus unor presiuni bipolare, fractura lund aspectul unui meridian complet, care unete cele dou puncte opuse de presiune. Fractura are un caracter simetric cu dehiscena maxim n regiunea ei mijlocie, diminundu -se ctre extremiti (punctele de aplicare ale forelor). Din punct de vedere medico-legal este foarte important aspectul fracturilor, care permite stabilirea succesiunii loviturilor; n sensul c liniile de fractur ntr-o prim lovire nu pot fi depite de fracturile celei de-a doua lovituri.n situaia loviturilor multiple, repetate, cu un numr mare de focare lezionale, se produc eschile multiple prin iradierea n diverse direcii a liniilor de fractur, nct succesiunea loviturilor nu mai poate fi precizat. Aplatizarea traumatic a craniului cu fracturi multieschiloase la palparea prin intermediul prilor moi, d impresia palprii unui sac de nuci.

3 LEZIUNI TRAUMATICE ALE MENINGELUI 3.1 HEMATOMUL EXTRADURAL (EPIDURAL) Reprezint o colecie de snge situat ntre faa intern a oaselor craniului i faa extern a durei mater. Hematomul extradural este localizat mai frecvent n regiunea temporo - parietal practic nedecolabil. Sursa de constituire a hematomului este reprezentat de ramurile arterei meningee medii, rupte prin intersectarea lor cu traiectul de fractur al oaselor bolii. Originea lui mai poate fi i n unele vene diploice, emisare sau sinusuri venoase durale.
7

(spaiul decolabil Gerard-Marchand), dar nu se

formeaz la baza craniului, deoarece acolo dura mater este foarte aderent de os i

Din punct de vedere etiologic el este exclusiv traumatic, putnd fi nsoit sau nu de fracturi craniene. Se apreciaz c la o cantitate de circa 100-200 ml. snge acumulat hematomul devine mortal. Hematomul extradural este localizat de obicei la nivelul focarului principal de fractur n cadrul mecanismului de acceleraie, iar n deceleraii este situat mai frecvent de partea opus impactului. 3.2 HEMATOMUL SUBDURAL Se formeaz ntre faa intern a durei mater i faa extern a leptomeningelui prin ruperea venelor corticomeningee (bridge veins). Nemaintlnind rezistena opus de dura mater, ca n cazul hematomului extradural, el se va acumula sub forma unei lame sanguine n acest spaiu, deci va fi mai subire ca grosime dect hematomul extradural. Localizarea hematomului eminamente la baz, n lipsa altor elemente traumatice, constituie o prob a originii sale patologice. n cele mai multe cazuri fiind localizat unilateral, se ntinde pe tot emisferul, dar nu depete linia median. 3.3 HEMORAGIA LEPTOMENINGEE (SUBARAHNOIDIAN) Este un revrsat sanguin n spaiile leptomeningelui, putnd avea etiologie traumatic sau netraumatic. Originea hemoragiei se gsete n venele corticale ce dreneaz n sinusul dural, vasele corticale superficiale, cisternele subarahnoidiene. Hemoragiile leptomeningee netraumatice apar de regul pe un teren modificat patologic anterior: anevrisme, hemangioame, leziuni de tip congenital. Pentru a defini ca netraumatic o astfel de leziune, trebuie s nu existe semne sau leziuni la tegument sau la oasele craniene. Hemoragiile leptomeningee traumatice apar

frecvent la locul de impact sau n jurul acestuia, dar se pot forma i la polul opus (contralovitur).

4 LEZIUNILE ENCEFALULUI 4.1 COMOIA CEREBRAL Const ntr-o pierdere brusc, de durat variabil a cunotinei, fiind reversibil. Nu are substrat morfologic. Prezena unor modificri morfopatologice a fost mult discutat. n mod obinuit comoia cerebral apare iniial n majoritatea traumatismelor craniocerebrale, simptomatologia ei dispare n 2-3 zile, fr modificri evidente morfopatologice. 4.2 CONTUZIA CEREBRAL Este principala leziune morfologic posttraumatic a creierului, care are etiologie exclusiv traumatic. Contuzia cerebral apare n orice mecanism traumatic, localizarea sa putnd fi, n funcie de modul de producere i agentul traumatic, cortical, subcortical sau cortico-subcortical. Localizarea se face la locul de impact, la polul opus sau difuz, dar asocierea acestor posibiliti nu este exclus. Contuzia cerebral- n funcie de gravitate- poate fi mprit n 3 grade:
a) contuzia cerebral minor (care uneori se suprapune sau se confund cu

comoia cerebral), n care L.C.R. poate fi sanguinolent, iar semnele neurologice obiective pot lipsi, compensarea funcional fiind total;
b) contuzia cerebral medie, n care se observ stri subcomatoase sau

comatoase de scurt durat cu modificri obiective neurologice i rareori cu constituirea de sechele;

c) contuzia cerebral grav, cu com profund, care de obicei duce la

moarte n mod direct, iar n caz de supravieuire determin constituirea de sechele neurologice importante, n funcie de localizarea ei. 4.3 DILACERAREA CEREBRAL Reprezint o distrugere a substanei cerebrale consecutiv unui traumatism de intensitate mare. Dilacerarea cerebral este consecina unei aciuni mecanice directe, ea aprnd n cazul fracturilor cu nfundare, eschiloase produse cu obiecte tietoaredespictoare sau prin ptrunderea n craniu a agentului traumatic. Ea este o leziune foarte grav, de cele mai multe ori mortal. 4.4 HEMATOMUL INTRACEREBRAL Este o colecie de snge bine delimitat n substana alb cu debut brusc i evolund ca un proces expansiv intracranian. Din punct de vedere etiologic poate fi traumatic sau netraumatic. Hematomul intracerebral posttraumatic are urmtoarele caracteristici:
este localizat mai ctre scoara cerebral; poate fi nsoit de hematoame mai mici, satelite sau zone de contuzie; este nsoit de leziuni traumatice la meninge, oasele craniului i/sau pri

moi pericraniene. Hematomul intracerebral netraumatic are urmtoarele caracteristici:


este localizat profund la nivelul nucleilor de la baza creierului; este unic; nu este nsoit de leziuni traumatice osoase sau la nivelul prilor moi

pericraniene.

10

TRAUMATISMELE GTULUI Prezint o gravitate deosebit datorit multiplelor formaiuni anatomice importante existente la acest nivel. Ele sunt urmarea agresiunilor, accidentelor dar i al autoprovocrilor. n mod obinuit se clasific n traumatisme nchise i traumatisme deschise. a) Traumatisme nchise Datorit existenei glomusului carotidian, a laringelui, formaiuni puternic reflexogene, un traumatism minor la acest nivel poate induce moartea reflex. Lovirile de intensitate mare pot provoca leziuni ale muchilor laringelui, traheei, nervilor i vaselor regiunii. Destul de frecvente sunt leziunile la ringelui care pot fi nsoite de fracturi de cartilagii, mai ales la btrni la care cartilagiile sunt osificate. Deosebit de grave pot fi hemoragiile posttraumatice ale mucoasei laringiene deoarece pot produce obstruarea laringelui. Gravitatea traumatismelor la nivelul tiroidei este direct proporional cu starea morfofuncional a glandei. O tiroid chistic sau hipertrofic se rupe mult mai uor. Leziunile prin compresia gtului (sindromul asfixic ) vor fi descrise la capitolul de asfixii mecanice.

11

b) Traumatisme deschise Sunt de obicei urmarea aciunii agenilor traumatici mecanici cu vrfuri i lame ascuite. Gravitatea lor este mult mai mare prin posibilitatea crescut de a interesa vasele de snge arteriale i venoase. n privina plexurilor nervoase amintim c pot fi lezate filete nervoase sau chiar plexul cervical, brahial, nervul vag, etc. Traumatismele laringelui i traheei urmate de sngerri mari pot conduce la asfixie prin aspirat sanguin. n sinucideri plaga este orientat n mod obinuit de la stnga sus la dreapta jos (pentru dreptaci), fiind nsoit de incizii mici i superficiale, numite leziuni de tatonare sau de ezitare.

12

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE Se ntlnesc n cadrul accidentelor de trafic rutier, accidentelor d e munc, cderilor, precipitrilor. Dup mecanismul de producere leziunile traumatice vertebromedulare pot fi directe sau indirecte. Leziunile directe se pot produce prin lovire i comprimare, prin plgi penetrante, cu arme despictoare sau proiectile. Leziunile indirecte se pot produce prin tasare, hiperflexie, hiperextensie, flexie lateral, rotaie. n cadrul traumatismelor severe survenite n accidente rutiere sau n precipitri se pot produce fracturi vertebrale, cel mai comun mecanism fiind prin aciune vertical asupra coloanei. O alt posibilitate survine cnd coloana este parial fixat, iar forele acioneaz din direcie anterioar. Leziunile neurologice variaz de la absena lor, pn la paralizie complet. Simptomatologia leziunilor medulare este specific nivelului la care s-a produs leziunea (tetraplegii, paraplegii, tulburri sfincteriene). Gravitatea leziunilor neurologice variaz n funcie de mrimea forei care este dezvoltat n timpul traumatismului i de gradul de afectare al mduvei spinale. Tipurile de leziuni vertebrale sunt grupate n trei mari categorii: tipul A de leziuni afecteaz coloana anterioar, iar tipurile B i C se refer att la coloana anterioar ct i cea posterioar. Hematoamele intrarahidiene posttraumatice pot duce fie la sindrom de comprimare medular fie la dilacerri medulare. Traumatismele la nivelul regiunii cervicale a coloanei vertebrale au un potenial tanatogenerator deosebit de ridicat. Amintim c luxaiile i fracturile la acest nivel pot provoca edem ascendent cu moarte rapid. Se apreciaz c fracturile coloanei vertebrale evolueaz n proporie de aproximativ 50% cu sechele medulare.
13

TRAUMATISMELE TORACICE Datorit coninutului n organe vitale al toracelui, traumatismele la acest n ivel pot produce deseori moartea. Leziunile pot interesa fie peretele cavitii toracice fie organele interne. De obicei se constat concomitena celor dou tipuri de leziuni. a) Leziunile peretelui pot fi localizate la stern, coaste, muchi, vase, nervi. Fracturile costale i de stern se pot produce de obicei la locul de impact dar i n mod indirect prin comprimare antero-posterioar, caz n care se fractureaz arcul costal lateral (cu condiia ca aceast comprimare s se fac lent). n agresiunea brutal fractura se face pe linii multiple, att pe arcul costal anterior ct i pe cel posterior. Capetele coastelor fracturate pot produce leziuni ale organelor interne. b) Leziunile organelor interne: pot fi interesate pleura, plmnii, cordul sau vasele mari, cu producerea hemotoraxului i pneumotoraxului. Hemotoraxul i/sau pneumotoraxul bilateral este de obicei mortal. n traumatismele toracice cordul se poate rupe prin lovire direct (miocardoscleroz, infarct cicatrizat), dar de regul prin precipitare. Lovituri le foarte puternice n zona precordial pot opri inima. Astfel n funcie de partea pe care cad, indivizii pot prezenta: rupturi de aort suprasigmoidian, rupturi de pulmonar, rupturi de atriu drept i perete posterior al ventriculului drept (cdere pe spate), rupturi de atriu stng i atriu drept (cdere lateral dreapta), rupturi de aort i atriu stng (cdere lateral pe stnga).

14

TRAUMATISMELE ABDOMINALE I PELVINE Se clasific n traumatisme nchise i traumatisme deschise. Prin traumatisme nchise se neleg leziunile localizate strict la peretele abdominal, fcnd imposibil comunicarea cavitii peritoneale cu exteriorul. Plgile care intereseaz cavitatea peritoneal sunt perforante, atunci cnd intereseaz un organ cavitar i transfixiante, atunci cnd organul interesat este strbtut n ntregime de agentul traumatic. Traumatismele contuzive pot provoca leziuni ale organelor parenchimatoase (rupturi) sau chiar moartea prin inhibiie reflex (lovituri la nivelul plexului solar). Ficatul este afectat att n traumatismele nchise ct i n traumatismele deschise, gravitatea fiind cu mult mai mare atunci cnd exist leziuni distrofice la acest nivel. Splina este interesat n traumatismele toraco - abdominale cu impact n partea stng, ducnd la moarte prin hemoragie intern i foarte des prin ruptur n doi timpi. Rinichii pot fi lezai n caz de compresiune antero-posterioar foarte mare, dar mai ales n traumatismele contuzive lombare sau n cdere i lovire lombar. Pancreasul, datorit poziiei sale anatomice, prezint mai rar leziuni traumatice, exceptnd situaia cnd este interesat direct de un obiect neptor tietor, proiectil, etc. Leziunile traumatice ale stomacului apar n special cnd acesta este plin i pot fi produse de ageni traumatici cu vrfuri i lame ascuite, proiectile, corpuri dure. Intestinul subire poate fi lezat prin strivirea lui de coloana vertebral sau prin ruperea mezenterului.

15

Hematomul retroperitoneal este una din complicaiile aprute n cadrul traumatismelor abdominale. Traumatismele vezicii urinare pot fi nchise sau deschise, cel mai frecvent leziunile fiind consecina fracturilor oaselor bazinului. Dac nu se intervine chirurgical imediat poate s apar necroza esuturilor i infecie cu oc traumati c, hemoragic i septic. La brbat traumatismele uretrei sunt relativ mai frecvente dect la femeie, unde traumatismele uterine i vaginale prezint particulariti legate de circumstanele de producere.

TRAUMATISMELE MEMBRELOR Pot interesa prile moi (tegument, muchi), oasele (fracturi, luxaii), vasele i nervii. Pot fi deosebit de grave atunci cnd intereseaz vasele sanguine mari sau cnd duc la oc traumatic, a crui apariie presupune existena a numeroase focare de fractur. Reamintim posibilitatea crescut de apariie a emboliilor grase i tisulare din focarele de fractur.

16

CDEREA Se definete ca fiind schimbarea poziiei corpului individului pe acelai plan de susinere, astfel nct o parte a corpului se lovete cu violen de planul de susinere. n mod obinuit se face distincie ntre o cdere din poziie staionar i o cdere din mers sau alergare, astfel nct se creeaz premisele producerii unor leziuni traumatice diferite, ncepnd de la cele simple, pn la cele mai complexe, de unde unele fr nici o urmare, pn la cele mai grave sau chiar mortale. Cderea simpl din ortostatism, realizeaz producerea de leziuni pasive, prin lovire de planul de susinere. Aceste leziuni se vor produce pe partea corpului care ia contact cu planul de susinere i vor fi localizate mai ales pe regiunile proeminente ale acelei pri (deci au caracter unipolar). Astfel innd cont de cele artate, leziunile vor fi prezente pe frunte, nas, regiunile malare, brbie, oasele parietale, occipital, palme, coate, genunchi. Ele constau din echimoze, excoriaii, hematoame, plgi i fracturi. Cderea pe suprafee neregulate creeaz leziuni mari grave, ca: plgi profunde, fracturi sau chiar rupturi de organe cu hemoragie intern. n acest caz predomin leziunile la nivelului craniului i toracelui (fracturi costale n focar), la btrni cu modificri involutive, care diminueaz rezistena scheletului, dar i fracturi la nivelul oaselor lungi, cel mai adesea indirect prin mecanismul de rsucire i torsionare. Organele abdominale pot fi i ele interesate, mai ales ficatul, splina i hilul renal drept (n cderea pe spate, prin ntinderea pediculului peste coloana vertebral).

17

Expertiza medico-legal trebuie s nceap cu un examen la faa locului i medicul legist va trebui s explice, n limita posibilului, cauza care a determinat cderea. n acest sens vor trebui fcute victimei toate examinrile necesare, pentru a depista eventualele cauze interne care au putut duce la pierderea echilibrului. Mecanismele sunt mai uor de interpretat, att la persoanele vii ct i la cadavru, majoritatea fiind cderi accidentale, cel mai adesea n circumstane cunoscute sau uor de dedus. Probleme mai dificile apar n leziunile produse n cadrul diverselor forme de agresiune prin lovire urmate de cderea victimei. n mod obinuit, lovirile se produc din fa, iar cderea victimei se face pe spate. Prezena bipolar a leziunilor, de regul cea de lovire direct fiind mai mic, iar cele de cdere mai numeroase i pe prile proeminente, sunt uneori suficiente pentru interpretarea corect. Adeseori leziunile de lovire direct au o localizare superioar cranian i mai rar toracic. Leziunile posterioare pot trece neobservate la o autopsie superficial i pot fi reprezentate de echimoze de mic intensitate, palide, ce se pot confunda cu lividitile cadaverice, sau pot fi mascate de prul din regiunea cranian. Ele pot fi evideniate atunci cnd agentul traumatic are o mas mai mare sau diferite forme geometrice, cu suprafa mic de impact. O deosebit importan medico-legal o are diagnosticul diferenial n cazul n care s-a produs un accident vascular cerebral, urmat de cdere i traumatism craniocerebral consecutiv, deoarece creeaz cteodat dificulti de interpretare. Cderea urmat de rostogolire (pe scri, pante, etc.) produce leziuni polimorfe i multipolare, care la prima examinare pot da impresia unui accident de trafic rutier sau a unei agresiuni. Pentru expertiza medico-legal, elementul cel mai important l constituie datele de anchet privitoare la mprejurrile n care s -a produs accidentul precum i localizarea leziunilor pe prile proeminente.

18

n situaia n care victima cade n timp ce fuge, leziunile au o repartiie unipolar, predominnd excoriaiile pe prile proeminente. Aspectul leziunilor interne i externe, urmarea cderii victimei dintr -un vehicul n mers, poate fi difereniat, mai ales cnd victima se menine un timp oarecare agat, astfel nct pe anumite segmente apar excoriaii sau chiar plgi delabrante. n practica curent medico-legal apar situaii n care o parte din cazuistic este lipsit de orice informaie de la locul faptei (cderi pe timp de noapte, pe drumuri izolate, persoane n stare de ebrietate, cderi din mers pe biciclet). n lipsa unor elemente de lupt (excoriaii secundare, leziuni prin mucare) sau a unor date concludente de anchet, diagnosticul unei cderi accidentale din tren sau mpingerea din tren este imposibil de rezolvat cu toat obiectivitatea, mai ales n cazul n care victima a suferit un politraumatism produs prin cdere, clcare, trre sau proiectare. Lipsa caracterului vital al leziunilor ulterioare cderii poate pleda pentru aruncarea unui cadavru din tren. Pentru a fi n msur s elucideze cazul i s rspund la ntrebrile formulate de justiie este absolut necesar s se efectueze un examen ct mai recent la faa locului, fie c este vorba de cderi simple sau de cderi din autovehicule.

PRECIPITAREA Se definete ca fiind schimbarea poziiei corpului victimei de pe un plan de susinere superior, pe un plan inferior, sub aciunea gravitaiei, fr mijloace de sustentaie. Pentru a fi vorba de precipitare trebuie s fie ntre cele dou planuri o diferen de 2-3 metri. Ca form juridic precipitarea poate fi: sinucidere (cel mai frecvent), accident, omucidere.

19

Tabloul morfologic constituit n urma precipitrilor este caracteristic prin polimorfismul leziunilor, cel mai adesea de o variabilitate impresionant, i mai ales discrepana puternic dintre leziunile externe i cele interne constatate la autopsie. Leziunile craniocerebrale se ntlnesc destul de frecvent (n peste 80% din cazuri). Leziunile depind de nlimea de la care cade victima, poziia n care ia contact cu planul de impact, caracteristicile acestuia (asfalt, piatr, pmnt) i n plus dac victima se lovete n cdere de diferite obiecte (balcoane proeminente, schele, arbori) sau cderea succesiv pe mai multe planuri. La toate acestea se adaug i particularitile corpului victimei (rezisten, modificri involutive legate de vrst). Corelnd aceste elemente se pot distinge dou mecanisme majore care determin producerea leziunilor: un mecanism direct i un mecanism indirect. Mecanismul direct poate fi primar, secundar i mediat. Leziunile produse prin mecanism direct primar apar n regiunea care a luat contact prima cu planul dur. De mecanismul direct secundar in leziunile produse de izbirea ulterioar a corpului de planul inferior, dup primul contact. Mecanismul direct mediat intr n discuie n cazul cderilor n picioare, pe genunchi sau pe tuberozitile ischiatice, situaie n care fora traumatic se transmite la distan prin intermediul coloanei vertebrale. Leziunile prin mecanism indirect apar la distan de locul de impact. Aa cum am artat, leziunile traumatice interne produse prin precipitare pot mbrca aspecte diferite, gravitatea lor depinznd de o serie de factori: - viteza de cdere, care la rndul ei depinde de nlimea de la care cade victima i de greutatea corpului; - proprietile planului de care se lovete corpul n cdere;
20

- regiunea lezat-cele mai grave sunt leziunile de la nivelul craniului, chiar dac precipitarea s-a fcut de la nlime mic. n cderea pe vertex, craniul reprezint locul de aciune al primelor dou fore, producnd zdrobirea lui.

21