CURSUL 6 Anatomia radiologica a structurilor dentomaxilofaciale radiogradfiate prin tehnici panoramice, extraorale si intraorale.

Radiografiile reprezint imagini bidimensionale ale unor structuri tri-dimensionale. Structurile vestibulare, centrale i linguale / palatinale sunt suprapuse. NU ntotdeauna se observ toate reperele anatomice. Anatomia dintelui Partile anatomice ale dintelui sunt coroana si radacina, delimitate de colet. Coroana are inaltime desccrescanda de la incisivii centrali spre dintii distali. I se scriu 4 fete si o extremitate libera. Fetele sunt dispuse circumferential: 2 proximale (interdentare) din care una meziala si alta distala, convergente spre colet; o fata vestibulara si o fata orala (palatinala la arcada superioara si linguala la arcada inferioara). Extremitatea libera prezinta o margine incizala la dintii frontali si o suprafata ocluzala la dintii laterali. Radacina este mono sau pluriradiculara, de forma conica, in ax, cu ramuri divergente sau convergente Camera pulpara reproduce, in general, forma coroanei, avand prelungiri spre marginile incizale sau cuspizi. Canalele radiculare strabat radacinile, terminandu-se la nivelul apexului prin delta apexian. Structura anatomo radiologica dento parodonto alveolara Imaginea radiologica este efectul absorbtiei variabile a Rx la nivelul diferitelor structuri ale complexului dento parodonto alveolar. Dentina formeaza structura de baza a coroanei si a radacinii. Are o absorbtie mare la Rx si apare lipsita de

structura. Adaposteste camera pulpara si canalul (canalele) radiculare. Smaltul acopera dentina la nivelul coroanei, fiind mai gros pe suprafata ocluzala ( la dintele fara abraziune) si mai subtire spre colet. Din cauza continutului mineral ridicat (96%), smaltul are cea mai mare absorbtie dintre structurile corpului uman. Grosimea stratului de smalt variaza cu tipul de dinte si confera abraziuni ocluzale si interproximale odata cu inaintarea in varsta. Pulpa dentara ocupa camera pulpara si canalul radicular. Transparenta pulpei se continua la nivelul apexului cu spatiul parodontal.. Spatiul parodontal este ocupat de parodontium care este un ansamblu de elemente de sustinere a dintilor : cement, desmodont (ligament parodontal sau ligament alveolo dentar), os alveolar si gingie. Dintele este suspendat in alveola prin desmodont care se insera pe cementul radacinii si pe osul alveolar. Structura histopatologica a parodontiului explica aspectul sau radiologic. Cementul este format din fibre colagene si saruri minerale. Absorbtia de Rx este asemanatoare cu a dentinei din care cauza se confunda cu dentina pe care o acopera la nivel radicular. Desmodontul (ligamentul parodontal ) este format din fibre colagene. Cea mai mare parte a desmodontului este situata intre osul alveolar si cement si este puternic vascularizat. In imediata vecinatate a dintelui se afla o retea fina epiteliala ( resturile epiteliale ale lui Malassez. La 1 mm distanta de acest manson epitelial incepe osul alveolar. Alveola este negativul partii radiculare a dintelui in creasta alveolara a maxilarelor. Suprafata ei este formata din lamina dur care acopera spongioasa osului si care se continua vestibular si liangual cu corticala maxilarelor. Pe versantul alveolar, periosul este inlocuit e desmodont. Limbul alveolar este marginea superioara a alveolei care inconjoara coletul dintelui. Doua limbusuri vecine sunt despartite de creasta alveolara care se continua in

profunzime cu septul interalveolar. Studiul septului interalveolar si al laminei dura constituie un test radiologic de incarcare minerala a scheletului. Anatomia radiologica a dintilor permanenti Incisivii Coroana incisivilor superiori este lata ( lungimea cu putin mai mare decat latimea) si mai ingusta la incisivii inferiori. Unghiul incizal mezial este mai ascutit decat cel distal la incisivii superiori si egal (bine exprimat) la cei inferiori. Smaltul este mai subtire mezial si mai gros dietal. Incisivii laterali au coroana mai ingusta (superiori) sau egala (inferiori) cu a celor centrali. Camera pulpara este rotunda sau triunghiulara, cu doua coarne spre unghiurile incizale. Radacina este conica. Axul coronaro dentar este deschis oral. Canalul radicular continua camere pulpara sub forma unui canal ce prezinta mari variatii in cadrul normalului, dar care obisnuit strabate radacina in lung si se termina cu delte apical. Spatiul parodontal apare ca o transparenta ce inconjoara radacina, cu latimea intre 0,5 1,5 mm, descrescand de la apex spre colet. Septul osos interincisiv superior are forma de V si de pe arcada inferioara. Incisivii- sunt n numr de 8, situai de o parte i de alta a fiecrei hemiarcade (incisiv central, incisiv lateral). Erup n jurul vrstei de 7 ani i sunt complet calcificai la 9-10 ani. Sunt monoradiculari, rdcina avnd aproximativ 11 mm, i au coroana aplatizat (mai redus ca nlime la cel lateral). Marginea liber, iniial neregulat, se aplatizeaz sub aciunea antagonitilor. Caninii sunt dintii cei mai lungi. Coroana are versantele incizale in unghi ascutit, mai accentuat cei inferiori. Stratul de smalt este gros. Caninii superiori au cingulum dezvoltat. Radacina este conica si lunga. Camera pulpara si canalul radicular sunt bine dezvoltate. Creasta alveolara este in V

spre incisivul lateral si U spre premolari, invers si rasturnate pe arcada inferioara. Caninii- sunt n numr de patru (cte doi pentru fiecare arcad). Caninul superior erupe la 11 ani i este un dinte monocuspidat. Are cel mai lung i cel mai larg canal dentar. Rdcina este asemntoare cu cea a incisivilor, dar mai lung. Caninul inferior erupe tot n jur de 11 ani, are coroan mai lung i rdcin scurt (uneori bifurcat n treimea apical). Premolarii Coroana are doi cuspizi care obisnuit se suprapun radiografic.. radacina este dubla (palatinala si vestibulara) la premolarul I superior si bifida la premolarul II superior. Premolarii inferiori au o singura radacina. Pentru decelare a radacinilor premolarilor superiori se practica incidenta mezioexcentrica. Premolarii n numr de 8 pentru ambele arcade, sunt numii premolarul 1 i premolarul 2, superiori i inferiori. Premolarul 1 superior-erupe la 9 ani i n majoritatea cazurilor are dou rdcini, una vestibular i alta palatinal. Coroana are doi cuspizi, care radiografic se suprapun. Poate avea raporturi cu sinusul maxilar. Premolarul 1 inferior-seamn cu caninul inferior i erupe n jur de 9 ani. Rdcina este ceva mai scurt i uneori bifid. Premolarul 2 superior-se aseamn cu primul premolar, dar este ceva mai mic i, n majoritatea cazurilor, care o singur rdcin. Erupe n jur de 11 ani i are ntotdeauna raporturi cu sinusul maxilar. Premolarul 2 inferior-se deosebete de primul avnd o coroan relativ cubic. Radiologic se evideniaz doi cuspizi, dei n realitate are trei. Erupe n jur de 11 ani. Rdcina este mai scurt i mai groas dect la cel superior, iar sub apexurile premolarilor inferiori se afl imaginea gurii mentoniere.

Molarii superiori Coroana este voluminoasa si romboidala, cu 4 cuspizi la molarii I si II si cu 3 cuspizi la molarul III, care prin suprapunere dau numai doua imagini radiografice. Camera pulpara are un numar echivalent de coarne cu numarul cuspizilor. Radacina este formata din trei ramuri : 1 palatinala si 2 vastibulare, bine separate la molarul I, mai adunate la molarul II si aproape sudate la molarul III (1-5 radacini) Apexurile molarului II se suprapun in incidenta Cieszynski Dieck cu zigoma; pentru decelare se practica incidenta Le Master. Molarii inferiori Coroana este mai putin voluminoasa si cubica, cu 5 cuspinzi la molarul I si 4 cuspinzi la molarul II si III ( cate 2 prin suprapunere optica pe radiografie). Radacina este dubla (meziala si distala), fiind sudata la molarul III. Peste apexurile molarilor inferiori se suprapune, uneori, canalul dentar inferior, iar peste molarul III creasta oblica a mandibulei. Septul ineralveolar este in forma de V la molarii superiori si de la molarii inferiori. Molarii Molarii arcadei superioare Molarul 1- erupe la 6 ani i nu este precedat de un dinte temporar similar. Are patru cuspizi i coroan cubic. Are trei rdcini, palatinal, mezio- i distovestibular (vestibularele aprnd mai scurte pe radiografii). Camera pulpar are patru coarne. Molarul 1 superior are raporturi cu sinusul maxilar i, n jurul rdcinilor sale, se poate constata radiologic o prelungire diverticular a sinusului sau o celul sinusal, care nu trebuie confundate cu o leziune chistic periradicular. Molarul 2- erupe la 12 ani, este ceva mai mic dect molarul 1; are trei rdcini (cele vestibulare, uneori sudate ntre ele). Vrfurile rdcinilor pot fi mascate de proeminena malar .

Anatomia radiologica a dintilor temporari Formula dentara temporara este pe fiecare hemimaxilar: 1 incisiv central, 1 incisiv lateral, 1 canin si 2 molari. Dentatia temporara are aceeasi dispozitie ca si dentatia permanenta, dar structura radio-anatomica difera: volumul dintelui este mai mic, implantarea este verticala, coroanele sunt mai scurte si mai globuloase cu usoara largire la colet, cuspizii si crestele mai putin nete, opacitatea mai scazuta datorita unei cantitati mai reduse de saruri minerale in compozitie. Radacinile sufera, la scurt timp dupa desavarsirea lor anatomica, un proces de rizaliza fiziologica in contact cu mugurii dintilor permanenti. Dintii si structurile de suport Smal (radioopac) Dentin i cement (radioopac) Spaiu pulpar (radiotransparent) Lamina dura (radioopac) Spaiul ligamentului periodontal (radiotransparent) Osul alveolar (radioopac) Morfologie dentara Tipul dintelui (incisivi, canini, premolari, molari; temporari sau definitivi; ...) Morfologia rdcinilor (ex. dini monoradiculari; poliradiculari ...) Stadiul de dezvoltare Stadiul de dezvoltare Dentitie temporara sau definitiva Molari de 6, 12 si 18 ani. Formarea rdcinilor se termin la aprox. 3 ani dup erupie NOMENCLATURI DENTARE

Numerotarea dinilor se face dup multiple criterii, i considerm utile urmtoarele precizri: -dintele are o fa mezial i o fa opus, distal, iar dou fee (mezial i distal) alturate sunt denumite fee proximale. Faa orientat spre exterior este vestibular, iar cea opus este faa lingual (pentru dinii maxilari, palatinal). Faa triturant sau ocluzal este reprezentat de suprafaa coroanei dintelui. Nomenclatura lui Palmer, frecvent folosit , identific dinii n funcie de planul medio-sagfital i de fiecare hemiarcad . Astfel: -1 este incisivul central permanentmolarul 3 fiind 8, -dinii de lapte de noteaz cu cifre romane: I-incisivul central, II-incisivul lateral, II-caninul, IV-primul molar, V-al doilea molar. n Frana, cadranele nlocuite cu G i D (stnga i dreapta) pentru dinii maxilari i g i d pentru cei mandibulari. Nomenclatura Federaiei Dentare Internaionale (1970), adoptat de O.M.S, atribuie fiecrui dintre cte dou cifre. Astfel: Pentru dinii permaneni sunt stabilite patru regiuni, numerotate n sensul micrii acelor de ceasornic: 14 ( 1 o 2 pentru dinii maxilari, 3 i 4 pentru dinii mandibulari). A doua cifr, a unitilor, corepsunde nomenclaturii lui Palmer. n aceste condiii, sunt marcai: 11-18, 21-28, 31-38, 41-48. Pentru dinii temporari se vor folosi: 5 pentru hemiarcada superioar n dreapta, 6 pentru cea stng, 7 pentru hemiarcada inferioar i 8 pentru cea dreapt. Se vor aduga i cifrele de la 1-5 (respectiv 51-55,61-65, 7175, 81-85). Nomenclatura stomatologic american implic numerotarea dinilor astfel: 1, molarul -3 superior din dreapta; 8, incisivul central superior din dreapta; 9, incisivul central superior din stnga;
7

16, 17, 24, 25, 32,

molarul-3superior din stnga; molarul-3 inferior din stnga; incisivul central inferior din stnga; incisivul central inferior din dreapta; molarul -3 inferior din dreapta.

Stadiul de dezvoltare Dentitie temporara Dinii de lapte (temporari) Sunt reprezentai de trei grupuri: incisivi, canini, molari deciduali i, comparativ cu dinii permaneni, au urm toarele caracteristici: sunt mai mici (exceptnd molarii), cu nlimea mai redus, camera pulpar voluminoas, rdcina lung i efilat ( sau cu rizaliz), bifid la molarii. Au apexul deschis, iar smalul i dentina mai subiri. Molarul 3-are dimensiuni variabile i apare ntre 18 i 22 de ani i chiar mai trziu. Poate rmne, frecvent, n incluzie. Rdcinile, deseori sudate, pot realiza o singur formaiune radicular. ASPECTE RADIOLOGICE N RELAIILE NORMALE ALE DINILOR CU DIVERSE STRUCTURI ANATOMICE MAXILARE Osul alveolar (peridental) are aceeai structur histologic cu osul maxilar, iar relaiile dinilor cu cavit ile aerice sinusale i canalul dentar, variantele acestora, trebuie cunoscute. Acest deziderat are mare importan n cazul propagrii unor infecii i n situaia evalurii osului disponibil (bilan preimplant). De asemnea, recunoaterea formaiunilor anatomice i a unor variante (normale) se impune, fiind regretabil confuzia cu eventuale modificri patologice. Astfel: -trebuie cunoscute eventualele cloazonri ale sinusurilor maxilare, ntinderea cavitii maxilare pn la canin i tuberozitatea maxilar, procident a planeului sinusal
8

postextracie, pn lng creasta alveolar premolar-molar (imagine confundabil cu un chist rezidual); -n caz de edentaie extins, se poate constata o coborre a planeului sinusal i resorbie de os alveolar; -la copil, germenii caninilor permaneni pot fi situai n poziie nalt, n maxilar, n relaie cu sinusurile i fosele nazale; -la adult, n caz de edentaie, trebuie evaluat distana dintre creasta alveolar i planeul sinusal, i creasta-fos nazal, n vederea reabillitrii prin implante; -canalul mandibular ntins de la nivelul spinei lui Spix pn la gaura mentonier (n regiunea premolarilor) este o transparen liniar situat n vecintatea apexurilor, acesta conine nervul dentar inferior, ram sezitiv al trigemenului i vase sangvine. La copil, canalul dentar este n contact cu germenii neevoluai, iar la adult traverseaz mandibula fiind, uneori, n strns relaie cu rdcinile molarului -3, inclus. Examenele n seciuni sunt foarte utile. Ortopantomografia este un examen de baz n stabilirea aspectelor normale i patologice , globale, comparative (dreapta-stnga) ale structurilor dento-maxilare. Aceste aspecte pot fi completate prin radiografii endobucale, extraorale i explorare CT Cu ajutorul acestor tehnici se pot constata: Dini normali, abseni, inclui, agenezie, dini supranumerari; Morfologia (coronar, rdcina); Leziuni carioase (topografia i ntinderea acestora), leziuni pericapicale, modificri parodontale; Situaia crestei alveolare; Aspecte normale sau patologice ale sinusurilor maxilare (antrul lui Highmore); Structuri maxilare mediane:sutura intermaxilare reprezentat de o transparen liniar, vertical, interinicisiv, canalul nasopalatin (transparena piriform interincisiv), foseta lateral
9

(o transparenm uneori bilateral, intre incisivul lateral i canin); Canini maxilari Sunt dintii cei mai lungi, camera pulpara si canalul radicular sunt bine vizibile radiografic. Structuri maxilare laterale: arcadele zigomatice, fanta pterigo-maxilar, tuberozitatea, apofizele pterigoide, etc; Premolari (maxilar) Sinus maxilar (radiotransparent). Planeul sinusului maxilar i septuri maxilare (radiopace). Canale nutritive (radiotransparente). Ocazional: peretele lateral al orificiului nazal (radiopac). Umbra esuturilor moi ale buzelor / obrajilor Primul/al doilea molar (Maxilar) Planeul sinusului maxilar i septuri maxilare (radiopace). Sinus maxilar (radiotransparent). Canale nutritive (radiotransparente). Apofiza zigomatic a osului maxilar (radioopacitate cu form de U). Arcada zigomatic/osul zigomatic (radiopace). Rar: peretele lateral a orificiului nazal (radiopac). Al doilea/treilea molar maxilar Apofiza coronoid a mandibulei (radiopac). Tuberozitatea maxilar (radiopac). Peretele posterior al sinusului maxilar (radiopac). Sinusul maxilar (radiotransparent). Hamulus/crlig pterigoidian (radiopac). Lam pterigoidian lateral (radiopac)

Structuri mandibulare: creasta mentonier, linia oblic extern, linia milohioidian, apofizele geni (imagini circumscrise, rotunde, paramediane) diagnosticate prin filme
10

ocluzale, triunghiul retroalveolar (ntre linia oblic extern i cea intern), foseta metonier, fosetele submaxilare(n contact cu glandele salivare submaxilare), lacuna lui Stafne (n regiunea gonionului, n legtur cu glanda submaxilar). Se mai constat: transparena liniar a canalului dentar inferior i gaura metonier (imagine transparent, rotund, n vecintatea apexului premolarului 2), canale vasculare n osul alveolar (transparene liniare, verticale, retroalveolare). n mod constant, i prile moi realizeaz imagini, consemnndu-le alturi de imaginile altor structuri: -prile moi ale nasului, ale buzelor, pavilioanele urechilor; -coloana cervical, osulo lichid, apofizele stiloide; -ganglioni calcificai, flebolii, litiaz submaxilar; -imagini aerice n rino-i ortofaringe; -corpuri strine,etc. Incisivii mandibulari Foramen lingual (radiotransparent). Tuberculi genieni / apofize genii (radiopac). Umbra esuturilor moi ale buzei (radiopac). Creste mentale (radiopac). Canale nutritive (radiotransparent). Canin/ premolari mandibula Orificiu mental / mentonier (radiotransparent) de obicei situat ntre sau sub nivelul rdcinilor premolarilor. Umbra esuturilor moi ale obrajilor (radiopace). Canal mandibular (radiotransparent). Molari mandibula Canal mandibular (radiotransparent). Creasta oblic extern (radiopac). Creasta milohioidian creasta oblic intern (radiopac). Foseta submandibular (radiotransparent). Cortexul marginii bazilare (radiopac). Variante anatomice
11

Torus mandibular Torus palatinal Canal mandibular nalt vs cobort. Canale mandibulare duble*

*de obicei se observ pe radiografiile extraorale Anatomia radiologica a structurilor dentomaxilofaciale radiografiate prin tehnica panoramica Aspectul schematic anatomo-radiologic al unei ortopantomograme: 1=conturul rebordului orbitar inferior; 2=canalul i orificiul infraorbitar; 3=fosa nazal stng; 4=septul nazal; 5=cornetul nazal inferior; 6=orificiul nazo-palatin deasupra cruia se schieaz cele 2 canale nazo-palatine i spina nazal anterioar; 7=marea cavitate a sinusurilor maxilare; 8=palatul dur; 9=vlul palatin; 10=tuberozitatea maxilarului; 11=apofizele ptergoide; 12=fosa pterigo-palatin; 13=osul zigomatic; 14=sutura temporo-zigomatic; 15=tubercul temporal; 16=procesele coronoide; 17=condilul mandibular; 18=urechea; 19=coloana cervical; 21=marginea anterioar a ramului ascendent mandibular care se prelungete n sens infero-intern cu linia oblic extern; 22=canalul mandibular; 23=gaura mentonier;
12

24=dorsul limbii; 25=marginea bazilar a mandibulei; 26=osul hioid; 27=opacitatea parazit a hemicorpului mandibular controlateral (dup F.A. Pasler) Cu ajutor acestei tehnici se constata: - structuri maxilare mediane: sutura intermaxilara reprezentata de o transparenta liniara verticala, interincisiva, canalul naso-palatin,- transparenta bilaterala intre incisivul lateral si canin - structuri maxilare laterale: arcadele zigomatice, fanta pterigo-maxilara, tuberozitatea, apofizele pterigoide, - structuri mandibulare: creasta mentoniera, linia oblica externa, linia milohioidiana, fosetele submaxilare- in contact cu glandele submaxilare. In mod inconstant partile moi realizeaza imagini: - partile moi ale nasului, buzelor, lobul urechii - coloana cervicala, osul hioid, apofizele stiloide, - imagini aerice in rinofaringe si orofaringe.

13