TROMBOEMBOLIA PULMONARA

DEFINITIA TEP
ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor pulmonare cu trombi

formai i migrai din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau

din cordul drept
In cazuri rare tromboza in situ
In cazuri rare embolii non trombotice (corpi straini, amnios, tesut adipos, etc)

asociat cu tromboza venoas profund (TVP) i reprezint complicaia

cea mai sever a acesteia

Importanta problemei - TEP Incidenta mare:

100.000 / an in Franta 65.000 / an in Anglia 60.000 / an in Italia

Mortalitatea mare in TEP netratat: ~ 15 - 30% ( la 28% cu tratament) Consecinte pe termen lung:
Risc de deces HT pulmonara cronica embolica

Epidemiologie
Incidenta anuala: 0.5 1 la 1000

Incidenta reala a cazurilor asimptomatice ?

Incidenta la necropsie: intre 3 si 18% Incidenta creste cu varsta: maxim intre 60 si 80 ani Imobilizarea:
Complicatii TE la 30-60% din pacientii cu AVC 5-35% din pacientii cu IMA 12% din cei cu ICC

Sursa TEP se detecteaza la 50-70% din cazurile necropsiate:

70-90% au origine in venele femurale sau pelvine 10-20% in sistemul cav superior

Anatomie patologica

TEP cu infarct pulmonar

TEP

Embolia vs tromboza pulmonara

Embolie pulmonara

Tromboza pulmonara in situ in HTP primara

Etiopatogenie: factorii predispozanti ai TEP

Primari:
Deficitul de AT III Deficitul de proteina C, S AC anticardiolipinici Deficitul de plasminogen Deficitul de F V, XII Excesul de PAI1 Disfibrinogenemia Hiperhomocisteinemia

Secundari:
Traume/fracturi AVC Imobilizarea la pat Varsta avansata Interventii chirurgicale Sarcina/lauzia Obezitatea ICC neoplaziile Contraceptivele orale Sdr. nefrotic Hipervascozitatea (policitemia vera) Insuficienta venoasa cronica Calatoriile lungi

Modificarile circulatiei pulmonare:

Hipertensiunea precapilara:
Reducerea S. patului capilar Vasoconstrictie arteriolara

Fiziopatologie: tulburarile hemodinamice

Modificarile circulatiei sistemice:

presiunii venoase centrale

concentratia plasmatica de BNP

Modificarile geometrice ale VS Hipotensiune Tahicardie

Deschiderea anastomozelor P-A:

Sunturi arteriale pulmonarsistemice

Modificarile circulatiei coronare:

Reducerea gradientului de presiune diastolic Reducerea fluxului coronar VD VS = ischemie

Redistributia fluxului sanguin pulmonar

Supraincarcare de presiune a VD
= dilatare

Fiziopatologie: tulburarile functiei respiratorii

Hiperventilatie cu hipocapnie determinata de:
HT pulmonara Complianta pulmonara redusa

Hipoxemie

Bronhoconstrictie reflexa HIPOXEMIA:

Dezechilibru V/Q Shunt pulmonar-sistemic Alterarea difuziunii alveolocapilare = atelectazie

Reducerea DC

Clasificare in functie de marimea TEP

TEP masiv cu soc:
TAs < 90mmHg Scaderea TA > 40 mmHg > 15 min in absenta aritmiilor, hipovolemiei sau sepsisului

TEP submasiv:
tulburari de cinetica a VD + HT pulmonara fara alterari hemodinamice sistemice

TEP nemasiv:
Fara HTP, tulburari de cinetica VD sau afectarea DC

Consecintele hemodinamice ale TEP depind de: dimensiunea trombusului si mrimea arterei pulmonare obstruate numarul embolilor starea circulatiei pulmonare = patologia cardiopulmonara preexistenta efectele neuroumorale
ESC Guidelines for acute PE. Eur Heart J 2000;21:1301-36.

TEP masiv
acuta a presiunii in AP Supraincarcare de presiune a VD Dilatatie VD presiunii venoase centrale presarcinii VS Geometria SeIV
Ischemie miocardica

DC si a IC acuta

TEP nemasiv repetitiv

progresiva a presiunii in AP Supraincarcare cronica de presiune a VD

Presiunii venoase centrale

Dilatatie VD

Insuficienta cronica a VD

Manifestarile clinice ale TEP acut

Simptomatologie: ETEROGENA:
Severa, soc, deces Simptome tipice, severitate medie sau usoara Asimptomatic

TEP: fenomen unic sau multiplu TEP masiv poate fi precedat de episoade repetate de TEP mici:
15-60% din cazurile necropsiate au TEP de vechime variata

Tipic: dispnee paroxistica, junghi toracic, tuse, hemoptizie, sincopa = PESTE 90% din cazuri

10% din cazuri: modificari paraclinice (CT spiral, Rx, eco) in situatii clinice cu risc

Manifestari clinice: prevalenta

Simptome:
Dispnee: Junghi toracic: 80% 52%

Semne:
Tahipnee > 20/min: 70% Tahicardie>100/min: 26% Semne de TVP: Febra > 38.5 C: 15% 7%

Durere retrosternala: 12% Tuse: 20%

Hemoptizie:
Sincopa:

11%
9%

Cianoza:

11%

Diagnosticul TEP presupune investigarea TVP

Ecografia duplex cu compresie
Scintigrama cu fibrinogen marcat

Flebografia
Pletismografie de impedanta

D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)

1. Explorari paraclinice: Rx
Atelectazie:
Revarsat pleural: Opacitate : Ridicarea hemidiafragm: vascularizatiei pulmonare:

49%
46% 23% 36% 36%

Amputarea unei a. pulmonare: 36%

Embolia pulmonara cu mercur

2. Explorari paraclinice:
ECG
S1, Q3
T inversat in V1-V3 DAD > 90-110 Deviatie orara a zonei de tranzitie BRD minor sau major IMA inferior (supradenivelare ST DII, DIII, aVF)

Asociate cu formele severe de TEP

Se gasesc in supraincarcarea dreapta de orice cauza

ECG in TEP

3. Ecocardiografia
Tr.
Identificarea tromb in VD, AP Evaluarea HT pulmonare (diametrele AP, VD, insuficienta pulmonara, insuficienta tricusp.) Supraincarcarea VD (dilatare) Determinarea consecintelor asupra VS Masurarea DC, IC

AP

AS

Ao AD
AP

Tr.

Trombi flotanti in AD

Tromboza atriala dreapta

Tromb in AD

Ecocardiografia
Deformarea SeIV in HTP din TEP
Dilatarea VD Calcularea presiunii sistolice in AP

sistola

diastola

HTP cronica embolica

4. Scintigramele pulmonare de ventilatie si perfuzie

De perfuzie: macroagregate de albumina Tc 99m (microembolii capilare pulmonare)
De ventilatie: Krypton 81m, Xenon 133, C marcat cu Tc99m

C.p. 6 proiectii
DIAGNOSTIC: cp un defect de perfuzie segmentara cu ventilatie normala

Normal

Scinti ventilatie

Scinti perfuzie

TEP

5. Angiografia pulmonara

Metoda dg de electie la cei cu teste neinvazive neconcludente TVP prezenta la 45-70% din TEP confirmata angiografic

Angiografie pulmonara dreapta

Angiografie: embolie cu origine in vena axilara-subclavie dreapta

TEP in Sdr. Paget-Schrotter

6. CT spiral

TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata

Lapostolle F et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. NEJM 2001;345: 779-83.

7. Examenul RMN

Examenul RMN

Dupa tratament cu heparina 5 zile

Meaney JFM et al. NEJM 1997;336:1422-7.

1.

Strategia de
diagnostic a

2. 3.

TEP

4.
ESC Guidelines for acute PE. Eur Heart J 2000;21:1301-36.

Diagnosticul pozitiv al TEP

Scorul WELLS:
Tromboza venoasa profunda: 3p

Suferinta alternativa TEP putin probabila:

Tahicardia > 100 / min: Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: Antecedente de TVP/TEP: Neoplazie in tratament: Hemoptizie: TOTAL:

3p
1.5 p 1.5 p 1.5 p 1p 1p 12.5 p

Probabilitate inalta (50%): scor > 6 Probabilitate medie: scor 2 6 Probabilitate redusa (2%): scor < 2
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416420.

Evolutie, prognostic
Indicator prognostic major: supraincarcarea VD la eco
PFO = risc de embolie sistemica Risc major de recurenta in primele 4-6 saptamani in lipsa trat Recurenta TEP sub tratament: < 8% Mortalitatea TEP netratat = 15-30% Evolutie negativa:
Varsta avansata Neoplaziile AVC Boala cardiopulmonara pre-existenta

HT pulmonara cronica de cauza TEP: exit in 2-3 ani fara trat

Tratamentul trombolitic:

Tratament

Indicat in TEP masiv, cu HT pulmonara si insuficienta VD

Beneficiu neclar in TEP fara soc, numai cu disfunctie VD
Reduce PAPs cu 40% si creste IC cu 80% la 72 ore de la adm. In TEP masiv heparina adm. singura nu influenteaza parametrii hemodinamici Modalitati terapeutice: fara diferente in beneficiul pe mortalitate

rtPA 100 mg IV in 2 ore

Urokinaza 4400 U/kg/h ptr 12-24 h Streptokinaza 1.5 milioane U/2 ore

Riscuri: hemoragii severe la 14% din TEP tratate

Embolectomia chirurgicala: rareori utilizata

In TEP masiv, cu CI ptr tromboliza sau cei care nu raspund la tromboliza +/- angiografie pulmonara +/- insertie de filtru cav temporar sau definitiv Mortalitate: 20-50% (se face pe pacienti terminali)

Angiografie
inainte si dupa rtPA

CT inainte si
dupa rtPA

Tromboaspiratia

Trombi extrasi prin embolectomie

Tratamentul anticoagulant
reduce mortalitatea in TEP cu 75%
Indicatii:

TEP non-masiv Dupa tromboliza

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5
2.5 valoarea de baza (60-80 sec) Heparina cu MMM: alternativa in TEP non-masiv:

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi SC

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi SC

Fondaparinux: 7.5 mg / zi SC

Se poate adm la cp. 12-24 ore in TEP dupa interventii chirurgicale Se continua cu tratamentul profilactic cu ANTICOAGULANTE ORALE
Se incepe devreme din ziua 2 a heparinoterapiei Durata: 3-6 luni in TVP cu TEP de cauza reversibila, prim episod sau nedeterminat in TEP recurent sau situatiile de risc persistent

Long-Term, Low-Intensity Warfarin Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism

N = 508 (253 placebo); INR = 1.5 2.0; FU = 4.3 ani

Ridker PM et al. NEJM 2003;348:1425-34.

Tratamentul profilactic: filtrul cav definitiv

Tratamentul profilactic: filtrul cav definitiv