Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologie Sistemica
Patologie Sistemica
Bronhopneumonia (Fig.2.2)
Definiie Bronhopneumonia este o infecie diseminat n plmn cauzat de o gam ntreag de bacterii ce conduc n final la o inflamaie acut. Etiologie La copii i btrni apare consecutiv unei bronite sau unei bronsiolite, dar mai apare i la persoane cu un reflex diminuat de tuse sau chiar absent ori la persoane imobilizate, prin aspiraie. Morfologie Se poate observa afectarea difuz a ambilor plmni, care sunt mrii de volum, cu o consisten crescut. Apar de asemenea i noduli bronhopneumonici de 2-3 cm, centrai de o bronhiol din care poate iei puroi. Uneori nodulii conflueaz i apare astfel bronhopneumonia n focare conglomerate. Acest lucru se ntmpl la persoane imunodeprimate.
Aspectul microscopic relev un polimorfism lezional accentuat. n centrul leziunii se observ bronhiola plin cu exsudat fibrino-purulent. mprejurul bronhiolei centrale apare alveolit de trei tipuri: fibrino-seroas fibrino-hemoragic fibrino-leucocitar n timp, la periferia focarului alveolele se cur i apare alveolita edematoas.
Emfizemul (Fig.2.1)
Definiie Emfizemul const n dilatarea permanent a spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Acest lucru este rezultatul distrugerii peretelui alveolar. Exist 4 tipuri de emfizem pulmonar: centroacinar panacinar paraseptal neregulat Dintre acestea, primele dou sunt cele mai importante din punct de vedere clinic. Etiologie Cea mai plauzibil ipotez care explic distrugerea peretelui alveolar o reprezint ipoteza mecanismului proteaz antiproteaz. S-a observat c pacienii cu un deficit de 1 antitripsin (1 AT) au o tendin crescut ctre apariia emfizemului. 1 AT este un inhibitor al proteazelor (n special al elastazei) secretate de neutrofile n timpul inflamaiilor. Implicarea 1 AT n apariia emfizemului este amplificat de fumat. De aceea, principala intervenie terapeutic n tratamentul emfizemului const n ncetarea fumatului. Teoria proteaz antiproteaz susine c distrugerea peretelui alveolar apare datorit unui raport modificat ntre proteaze i antiproteaze n plmni. Elastaza secretat de neutrofile este capabil
s digere plmnul, acest lucru fiind mpiedicat de 1 AT. De aceea, emfizemul apare n condiiile unei activiti proteazice crescute, pe fondul unei cantiti de 1 AT sczute. Morfologie Plmnii afectai de emfizem panacinar sunt crescui de volum, adesea comprimnd cordul. Trsturile macroscopice ale emfizemului centroacinar sunt mai puin impresionante. Plmnii apar crescui de volum doar n cazul n care boala este extrem de avansat. n general, cele dou treimi superioare ale plmnului sunt afectate. Examinarea microscopic este necesar pentru vizualizarea fenestraiei anormale a pereilor alveolari, distrugerii complet a septurilor i distribuiei leziunilor n lobulul pulmonar. O dat cu avansarea bolii, alveolele adiacente fuzioneaz, formndu-se astfel spaii aerate anormale nc i mai mari. Adesea, bronhiolele respiratorii i vascularizaia plmnului sunt deformate datorit distorsionrii spaiilor aerate. Uneori pot aprea bronita sau broniolita.
Criteriile de prognostic favorabil n cancerul bronhopulmonar sunt: diametrul tumorii < 3 cm, distana > 2 cm de carina traheal, fr invazie n diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag, fr metastaze la distan, fr invazie ganglionar, fr efuziuni pleurale maligne, absena unei atelectazii sau pneumonii suprapuse. Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze n ficat, creier, oase (coaste i vertebre) i n suprarenal. Carcinomul scuamos are punct de plecare n epiteliul bronic al broniilor mari extinzndu-se apoi n parenchimul pulmonar. Apare frecvent la brbai, fumtori, pe o metaplazie scuamoas a epiteliului respirator, avnd forme att bine difereniate (cu perle keratozice), ct i forme slab difereniate. Este pe primul loc n statisticile privind mortalitatea de cauz tumoral (malign) la brbai. Are un model de cretere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi n timp un process de necroz central, cu formarea unei caviti. Se nsoete de apariia unor sindroame paraneoplazice ca: hipercalcemia i osteopatia hipertrofic pneumic. Macroscopic, esutul malign este alb-gri, ferm, friabil. Broniile pot fi obstruate datorit propagrii tumorii spre periferie prin esutul peribronic i n lungul bronhiei i vaselor. Microscopic, tumora este constituit din celule pavimentoase mai mult sau mai puin atipice, amintind de cele ale stratului malpighian. Sunt prezeni numeroi nuclei monstruoi multilobai cu frecvente mitoze atipice. Celulele au uneori citoplasma vacuolizat prin prezena de picturi de keratin. Masa tumoral este separat prin benzi de fibroz i cuprinde zone de necroz i hemoragie.
Din punct de vedere microscopic se pot observ zone cu necroz fibrinoid datorit apariiei de fenomene imune. Se mai pot observa i fibre de colagen rupte i dezintegrate. Endocardita verucoas are un aspect intens eozinofil. Granulomul apare rar, n cazurile de pancardit. Endocardita acut La microscopia optic se observ un infiltrat granulocitar, zone de necroz precum i coloniile microbiene ce au cauzat boala. Se mai poate observa de asemenea i apariia unui infiltrat inflamator ce este format din histiocite, limfocite i plasmocite, ns fr existena granulocitelor. Diagnosticul de endocardit valvular se pune pe baza unor criterii. Bolnavul este diagnosticat pozitiv dac sunt ndeplinite 2 criterii majore, 1 criteriu major i 3 criterii minore sau dac sunt ndeplinite 5 criterii minore. Criteriile majore sunt: 9Hemocultur pozitiv dupa o perioad de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru luate n interval de o or n puncte venoase diferite din localizri diferite. 9Dovezi ecocardiografice ale prezenei unei vegetaii, abces sau fisuri n proteza valvular cardiac. Criteriile minore sunt: 9Factorii predispozani (cum ar fi febra reumatic). 9Febr mai mare de 38 de grade Celsius. 9Microbiologie pozitiv (fr ns a ndeplini criteriul major) sau serologie pozitiv. 9Prezena fenomenelor periferice cum sunt pete Roth, noduli Ossler, plci Janeway, glomerulonefrit, hemoragii n achie. 9Alte semne ecografice de prezen a endocarditei, dar fr a ndeplini criteriul major.
40%-50%
30% - 40%
15%-20%
Se ntlnesc i alte localizri ale leziunilor critice cauzatoare de infarcturi, cum ar fi principalul stem stng al coronarelor sau ramuri secundare (Exemple: ramurile diagonale ale arterei coronare descendente
anterioare stngi, ramurile terminale ale arterei circumflexe). n contrast, nu se ntalnesc aproape niciodat ateroscleroza stenozant sau tromboza unei ramuri penetrante intramiocardic a trunchiurilor epicardice. Ocazional, observarea unor stenoze sau tromboze multiple n absena miocardului indic faptul c intercoronarele colaterale au asigurat cantitatea necesar de snge pentru a preveni necroza ischemic. Mai multe infarcturi de vrste diferite la aceeai inima se gsesc n mod frecvent. Necroza repetitiv a regiunilor adiacente indic extensia unui infarct individual pe o perioad de cteva zile pn la sptmni (stuttering infarct). Examinarea inimii n astfel de cazuri arat adesea o zon central a infarctului care este mai veche cu cteva zile pn la sptmni dect zona periferic, cu necroz ischemic mai recent. Infarctul iniial se poate extinde datorit propagrii retrograde a trombului, unui vasospasm proximal, unei modificri a funciei cardiace care face ca fluxul sangvin prin zone de stenoz moderat s devin insuficient, formarea de microemboli fibrino-plachetari sau apariia unei aritmii ce modific funcia inimii. i ariile defecte se porduc schimbri progresive constnd n necroza tipic ischemic-coagulativ, inflamaie urmat de reparaie care e asemntoare cu cea care are loc n alte locaii, necardiace. Aspectul unui infarct la autopsie depinde de timpul de supravieuire a pacientului dup producerea infarctului. Recunoaterea precoce a infarctelor miocardice acute de ctre anatomo-patologi constituie o problem, mai ales atunci cnd decesul a avut loc ntr-un interval de la cteva minute, pn la cteva ore dup declanarea leziunii ischemice, deoarece modificrile importante n diagnosticul morfologic au loc la diferite intervale de timp dup producerea leziunii propriu-zise. Acest lucru se observ n tabelul urmtor: Trsturi ultrastructurale de afectare ireversibil Fibre ondulate (wavy fibers) Defect de colorare cu tetrazoliu Necroz incipient Alterri macroscopice 20-40 minute 1-3 ore 2-3 ore 4-12 ore 12 -24 ore
Infarctele miocardice mai noi de 6-12 ore sunt adesea invizibile la examinarea macroscopic, dar este posibil adesea a se vizualiza aria de necroz datorit schimbrilor histochimice care devin vizibile la 23 ore de la producerea infarctului. Imersia feliilor de esut intr-o soluie de TTC (clorat de trifeniltetrazol) deceleaz un miocard neinfarctat, rou - crmiziu acolo unde dehidrogenazele au fost conservate. Deoarece dehidrogenazele dispar n zonele de necroz ischemic (de exemplu se scurg prin membrana celular afectat), o zon infarctat apare ca o zon nemarcat, palid (vizibil mai ales dup fixare, cnd miocardul nemarcat are o culoare maro deschis). Dup aceea, evoluia leziunilor se poate observa macroscopic. Dup 18-24 de ore, leziunile pot fi identificate n mod curent datorit att palorii ct i colorrii roii-violacee datorat sngelui care stagneaz. Progresiv dup aceea, infarctul devine o zon mai bine definit, glbuie, oarecum mai neted, care ntre 10 zile i 2 sptmni este mrginit de o zona hiperemic foarte bine vascularizat, cu esut granular. n sptmnile urmtoare, regiunea afectat evolueaz spre o cicatrice fibroas. Schimbrile histopatologice au i o secven mai mult sau mai putin predictibil. Folosind microscopia optic a seciunilor de esut marcate n mod obinuit, modificrile tipice ale necrozei coagulative nu sunt detectabile cel puin pentru primele 4 pn la 12 ore. O modificare ischemic adiional poate fi vazut la periferia infarctelor: aa-numita degenerarea vacuolar sau miocitoliza, coninnd spaii vacuolare mari n interiorul celulelor coninnd ap. Aceast alterare potenial reversibil este frecvent mai ales n zona subire de celule subendocardice viabile. Vacuolizarea miocitelor subendocardice poate fi prezent i n absena infarctului, denotnd o ischemie cronic sever. Muschiul necrotic prezint inflamaie acut (mai proeminent la 2-3 zile); dup aceea, macrofagele elimin miocitele necrotice (proeminen crescut la 5-10 zile), iar zona afectat este inlocuit progresiv cu un tesut de granulaie foarte bine vascularizat (proces proeminent mai ale la 2-4 sptmni), care treptat devine mai puin vascularizat i mai fibros. n majoritatea cazurilor, procesul de cicatrizare este foarte avansat pn la sfritul celei de-a 6-a sptmni, dar eficiena acestui proces depinde de dimensiunile leziunii iniiale. Un infarct major se poate
vindeca mai greu dect unul mai mic. O dat leziunea vindecat, nu i se mai poate aproxima vrsta. O leziune de 8 sptmni poate arta similar cu una de 10 ani. Morfologia infarctului subendocardic este analoag calitativ cu a leziunii transmurale. Prin definiie, ns, zonele de leziune sunt limitate la 1/3 interioar a peretelui ventricular stng. Leziunile pot fi multifocale, pot interesa un arc din circumferinta ventriculului stng, uneori chiar descriind un cerc complet. Succesiunea modificrilor macroscopice i microscopice deja descrisp pentru infarctul miocardic transmural este aceeai, cu deosebirea c modificrile n aspectul macroscopic pot fi mai puin definite dect n leziunile transmurale. Complicaiile morfologice ale unui infarct miocardic pot include ruptur cardiac, pericardit, tromboza mural i anevrism.
Helicobacter pylori este un bacil Gram (-), ncurbat, spiralat, flagelat, ce produce ureaz, catalaz, oxidaz i se gsete la nivelul stratului neclintit de mucus de la nivelul polului apical al celulelor apiteliale gastrice. Este sensibil la eritromicin, metronidazol i tatraciclin. Morfologie Macroscopic, leziunea apare rotund/ovalar, cu margini netede n ulcerul acut i cu margini rigide n ulcerul cronic. Se observ de asemenea i un detritus alb-glbui, hemoragic.Pliurile mucoasei merg pn n ulcer. Imagistic este specific nia: pliurile care ajung pn n ulcer sunt un semn de benignitate. Dac pliurile nu ajung n ulcer, acesta este un semn de malignitate. Mucoasa din jurul eroziunii este edemaiat. Microscopic se observ zonele cu pierdere de substan. Mucoasa gastric de la marginile eroziunilor apare hiperplaziat sau chiar metaplaziat, cu transformarea epiteliului de tip gastric n epiteliu de tip intestinal. Se observ de asemenea celule cilindrice nalte i celule caliciforme. Fundul leziunii prezint 4 straturi: 1.Primul strat e reprezentat de un exsudat fibrino-leucocitar amestecat cu detritus celular 2.Al doilea strat e format din necroz de tip fibrinoid datorit apariiei unor mecanisme imune 3.Al treilea strat este format din esut de granulaie 4.Al patrulea strat apare doar n cazul ulcerului cronic, fiind un strat de fibroz.
botulinum). Disribuia leziunii este foarte variabil, n unele cazuri existnd o singur zon afectat. Cel mai frecvent apar leziuni multiple repartizate pe intestinul subire i colon, iar atunci cnd sunt dispersate, pot conflua denudnd arii largi. Suprafaa seroasei suprapuse leziunilor poate fi normal sau acoperit de exudat seros, fibrinos sau hemoragic. Microscopic, pe alocuri, mucoasa prezint o pierdere de substan pn la nivelul muscularis mucosae (caracter necrotic ulcerativ). n lumen se gsete detritus necrotic, leucocite i hematii. Vasele din paturile tubului digestiv ct i de la nivelul mezoului sunt puternic hiperemiate. Elementele celulare ale exudatului inflamator sunt discrete.
care apare granulomul, celule gigantice multinucleate, celule epiteliale i o coroan de limfocite. n mucoas este prezent o inflamaie difuz limfo-plasmocitar. Prezena inflamaiei transmurale implic i o afectare a seroasei, pacienii prezentnd din aceast cauz semne de peritonit. Aceast inflamaie transmural constituie de asemenea i cauza formrii de fistule ntre diferite segmente intestinale sau ntre intestin i alte organe, cum sunt vezica urinar sau vaginul. Boala Crohn poate afecta absolut orice segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucal i pn la anus. Afectarea intestinului subire, mai ales a ileonului presupune apariia sindromului de malabsorbie i a anemiei. Pacienii ce au boala Crohn prezint un risc de a dezvolta carcinom coloni, dar acest risc este mai scazut dect n cazul celor care au colit ulcerativ.
straturile profunde se produce lent. Culoarea tumorii este gri-rozat, marginile sunt proeminente iar centrul are aspect de crater. n timp, prin ptrunderea n grsimea pericolonic i n ganglionii limfatici regionali, pot s apar abcese pericolonice sau peritonit. Microscopic, trecerea de la celulele mucoasei colonice la celulele tumorale este brusc, acestea din urm au tendin s se ordoneze n tubi predomin structura glandular de form i dimensiuni neregulate, ramificate, cu caracter invaziv, cu lumene att ngustate ct i ectaziate, ntotdeauna fr membran bazal. Celulele tumorale se dispun n mai multe straturi, sau formeaz n interiorul tubilor ectaziai vegetaii papilare, tahicromatice, cromatina fiind dispus relativ omogen. Exist numeroase atipii nucleare i mitoze. Proliferrile depesc musculara mucoasei i infiltreaz tot peretele intestinal. De asemnea pot apare structuri tubulare cu lumene secundare i pluristratificri, zone solide i invazie perineural.
Morfologie Exist trei tipuri de ciroz din punct de vedere macroscopic: 1. Primul tip este reprezentat de ciroza micronodular. n acest tip de ciroz ficatul are un aspect de dimensiuni i volum mrite, culoare galben (cci coexist i steatoza hepatic), suprafaa e fin granular (nodular), cu prezena de noduli sub 3 mm. 2. Al doilea tip este ciroza macronodular n care ficatul apare mic, dar cu noduli mai mari de 3 mm, dimensiunea lor putnd ajunge pn la 7 cm. 3. Al treilea tip este ciroza mixt, n care coexist tipul micronodular cu cel macronodular. Exist dou caracteristici principale ale cirozei, care sunt fibroza i regenerarea nodular a parenchimului. Rezultatul final const n alterarea generalizat a parenchimului hepatic. Fibroza, o dat instalat, este ireversibil, avnd ca rezultat alterarea arhitecturii hepatice, ceea ce conduce la modificri ale fluxului sanguin n ficat. Fibroza apare fie sub form de benzi subiri sau sub form de cicatrici extinse i unete ntre ele spaii portale, vene centrolobulare sau vene centrolobulare cu spaii portale. Celulele hepatice sunt capabile s secrete colagen, dar principala surs de colagen n ciroz o constituie celulele Ito aflate n spaiile Disse. Depunerea de colagen n spaiile Disse este responsabil de pierderea fenestraiei n endoteliul sinusoidal. Alterarea arhitecturii parenchimatoase i vasculare este responsabil de creterea nivelului de bilirubin seric precum i de apariia hipertensiunii portale, a ascitei i a varicelor. Alte caracteristici ale cirozei sunt anemia, pierderea pilozitii corporale i atrofierea testicular ca rezultat al unui metabolism hormonal anormal. n stadiile finale ale bolii, pacienii pot dezvolta encefalopatie portal sistemic. La microscop, ciroza hepatic poate prezenta i hepatocite binucleate, celule multinucleate i uneori celule atipice.
fibroz. Elementele de diagnostic pozitiv sunt: celule poligonale cu dispoziie trabecular sau acinar, vase cu caracter sinusoid i bila. Dg. dif. se face cu colangiocarcinomul i metastaze de adenocarcinoame ale tubului digestiv.
Colecistita acut
Definiie Colecistita acut este o inflamaie acut exsudativ a mucoasei vezicii biliare. Etiologie Colecistita acut este o inflamaie ce evolueaz ntotdeauna n pusee, foarte frecvent nsoit de o litiaz. n 90% din cazuri litiaza provine de la nivelul colului veziculei biliare sau din canalul cistic. n 10% din cazuri este o colecistit acut necalculoas (nelitiazic). Colecistita acut calculoas este una din complicaiile majore ale colelitiazei astfel c distribuia n populaie este asemntoare, dei patogeneza este lipsit de claritate. Afeciunea predomin la persoane femei obeze i, de obicei, n vrst. Reacia inflamatorie acut ncepe prin obstrucia veziculei biliare. Bacteriile (Rscherichia coli, enterococii, anaerobii) s-au identificat n bil n 80% din cazuri. Aceast invazie pare a fi secundar i nu cauza declanatoare. Tot in urma obstruciei se formeaz mediatori ai inflamaiei (prostaglandine), creterea prsiunii intraluminale concomitent cu o compromitere a reelei sanguine i iritarea chimic prin acizi biliari. Colecistita acut necalculoas, mai frecvent la brbaii peste 65 de ani i la copii, are drept factori predispozani att prezena tranzitorie n snge a agenilor microbieni (n cadrul traumatismelor severe, arsurilor, arteritelor sistemice poliarterita nodoas, diabetului zaharat i hiperalimentaiei intravenoase) ct i localizarea acestora n vezicula biliar (printr-un mecanism nc neclar obstrucia este prezent chiar i n lipsa colelitiazei). Morfologie Macroscopic, la nivelul mucoasei apar zone de necroz (albicioase), zone hemoragice (rou nchis) i zone brune (false membrane). Peretele este net ngroat demonstrnd existena unei leziuni inflamatorii cronice. Coninutul este reprezentat de o bil ngroat, filant cu puroi i chiar aspecte hemoragice. Microscopic, colecistita cataral se evideniaz printr-o inflamaie acut exudativ-alterativ specific mucoaselor (catar - scurgere) cu prezena de caviti de exudat cu celule descuamate epiteliale alterate n cantitate mare, fibrinogen redus i PMN. n cazul colecistitei acute flegmonoase coninutul cavitii este constituit din PMN, piocite, hematii, detritus necrotic, i mononucleare cu nucleu alterat. Mucoasa are soluii de continuitate pe suprafee mari iar musculara bogat n fibre de colagen este infiltrat de PMN. Seroasa evideniaz hiperemie important i sufuziuni sanguine. Pe suprafaa extern a mezoteliului peritoneal se vede o discret dantel eozinofil cu multe PMN. n colecistita gangrenoas, puroiul este prezent n lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei pn n seroas, sunt prezente false membrane de fibrin i are chemotactism pozitiv pentru marele epiploon, putnd aprea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice sau peritonite generalizate.
Hipertrofia apare datorit ngrorii tunicii musculare. n lumen exist bil i calculi, dar nu exist puroi, ceea ce demonstreaz caracterul cronic al infeciei. Vezica biliar atrofic este mic, are perei foarte subiri. n lumen nu exist bil, n schimb se remarc prezena unui lichid apos sau a calculului. Colecistita cronic se poate asocia cu colesteroloza (depuneri de cristale de colesterol n mucoasa vezicii biliare care-i dau aspectul de vezicul frag).
Morfologie Glomerulonefrita proliferativ afecteaz simetric ambii rinichi. Acetia apar uor crescui de volum i prezint hemoragii peteiale la nivel cortical. La microscopia optic se poate observa o hipercelularitate glomerular dat de proliferarea celulelor epiteliale, mezangiale precum i un infiltrat inflamator cu granulocite, limfocite i monocite. Se poate observa de asemenea i existena unui edem al celulelor endoteliale, uneori determinnd obstrucia glomerulului. La microscopia electronic se pot observa depozite amorfe, electronodense pe versantul epitelial al membranei bazale, cu aspect de cocoa. Se pot observa de asemenea i depozite granulare aflate n mezangiu i de-a lungul membranei. Depozitele sunt formate din IgG i C3.
Pielonefrita acut
Definiie Pielonefrita acut este o infecie bacterian nespecific a rinichiului. Etiologie Agenii etiologici implicai n apariia pielonefritei acute sunt reprezentai de bacili gram negativi (cum sunt E coli, Klebsiella i Proteus), coci gram pozitivi (Stafilococ, Streptococcus fecalis) i diveri fungi. Morfologie Semnele caracteristice pielonefritei acute sunt inflamaia interstiial supurativ i necroza tubular. Supuraia poate aprea sub forma unor abcese focale discrete ce afecteaz unul sau ambii rinichi sau sub forma unor zone mari, de supuraie coalescent sub form de semilun. Distribuia acestor leziuni este imprevizibil, dar n cazul pielonefritei asociate cu reflux, ele apar mai ales la polul inferior i la polul superior. n stadiile incipiente, prezena infiltratului inflamator se limiteaz la esutul interstiial. Curnd ns, reacia va implica tubulii i va aprea un abces caracteristic ce implic distrugerea tubulilor. Numeroase neutrofile ajung adesea n tubii colectori. Caracteristic, glomerulii par s fie rezisteni la infecii. Totui, arii ntinse de necroz sever distrug frecvent glomerulii, acetia fiind afectai de pielonefrita fungic. n condiii speciale sunt ntlnite trei complicaii ale pielonefritei acute. Necroza papilar este observabil mai ales la diabetici i la cei cu obstrucii ale tractului urinar. Necroza papilar apare de obicei
bilateral, dar poate aprea i unilateral. Pot fi afectate de la una pn la toate piramidele rinichiului implicat. Pe seciune, 2/3 distale ale piramidelor prezint necroz alb cenuie sau galben ce se aseamn cu infarctul. Microscopic, esutul necrotic seamn cu necroza specific infarctului, cu conservarea contururilor tubulilor. Rspunsul leucocitelor este limitat la zonele dintre esutul normal i cel distrus. Pionefroza se observ n cazurile n care exist o obstrucie complet sau aproape complet n special a tractului urinar superior. Supuraia n acest caz nu poate drena i astfel umple pelvisul renal, calicele i ureterele, producnd pionefroz. Abcesul perinefritic implic extensia inflamaiei supurative prin capsula renal ctre esutul perirenal.
Cauza producerii acestor hiperplazii este creterea estrogenului absolut (creterea nivelului estreogenului propriu-zis) sau relativ (prin scderea nivelului progesteronului). Morfologie Macroscopic pot exista mai multe aspecte ale endometrului afectat de hiperplazie. Endometrul poate aprea nemodificat sau cu aspect de schweitzer, cu mici cheaguri. Alteori endometrul poate aprea ngroat difuz sau polipoid. Hiperplazia simpl, numit i hiperplazie glandulo-chistic, este caracterizat de prezena alterrilor arhitecturale ale ale glandelor de diferite dimensiuni, aprnd neregulariti n forma glandelor. Pattern-ul de cretere epitelial i citologia sunt asemntoare cu cele din endometrul proliferativ, dar mitozele nu sunt la fel de proeminente. Stroma dintre glande este uneori abundent. Aceste leziuni evolueaz n mod nespecific spre adenocarcinom; hiperplazia chistic evolueaz cel mai adesea nspre atrofie chistic, n care stroma i epiteliul sunt atrofice.
Morfologie Chistadenomul de ovar este o tumor unilateral sau bilateral de dimensiuni mari, care variaz ntre 15 i 30 de centimetri. Aspectul macroscopic poate fi unilocular sau multilocular n fagure de miere. Apar proliferri vegetante sesile sau pediculate, care pot fi endofitice (n chist) sau exofitice (la suprafa). Peretele chistic la periferie este alctuit din esut fibrocolagen, tapetat de epiteliu simplu cubocilindric. Apare o proliferare n ax, ca i la papilom, dar exist un singur strat de celule. Dac numrul straturilor depete 4 celule, tumora este clasificat ca border-line.
Limfomul MALT
Limfoamele de zon B marginal (tip MALT) reprezint echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginal a splinei i ganglionilor limfatici, dei originea lor este dificil de demonstrat. Singurul neoplasm de zon marginal recunoscut de clasificarea REAL este un limfom cu celule mici, ce apare n tractul gastrointestinal i n alte esuturi epiteliale glandulare extraganglionare, cunoscut sub denumirea comun de limfom MALT. Limfoamele MALT (mucose associated lymphoid tissue) deriv din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadeaz i distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelial), pe un fond reprezentat de un esut limfoid reactiv, n care sunt proemineni centri germinativi non-neoplastici. Limfoamele MALT tind s rmn localizate, ceea ce le confer un prognostic favorabil, dar se pot transforma ntr-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu mprtiere n ganglionii limfatici mezenterici i la distan.
medicamente (mai ales a chimioterapicelor folosite n tratamentul altor forme de cancer), factori de mediu cum sunt radiaiile ionizante precum i virusuri ca EBV (Epstein Barr) n cazul limfomului Burkitt. Morfologie Vor fi prezentate n continuare 2 din cele mai utilizate clasificri (clasificarea de la Kiel i clasificarea REAL), i vor fi descrise 5 din cele mai frecvente tipuri de limfoame: limfomul de centru folicular (centroblastic-centrocitic), limfomul cu celul mare B difuz (care mpreun au o frecven de apariie > 66 %), LMNH cu celule de manta, imunocitomul i limfomul Burkitt. Clasificarea de la Kiel (1974) a prof. Lennert i colab. este nfiat n tabelul de mai jos: Cu grad sczut cu celule B Limfocitic Limfoplasmocitic Plasmocitic Centroblasticcentrocitic Centrocitic Cu grad nalt cu celule B Centroblastic Imunoblastic Limfoblastic Limfom Burkitt Cu grad nalt cu celule T Limfocitic Pleomorf Cu celule mici cerebriforme : Imunoblastic Mycosis Fungoides, sindrom Sezary Limfoepitelioid Lennert Limfoblastic Angioimunoblastic Anaplazic Cu grad sczut cu celule T
Clasificarea REAL (1994), preluat de OMS (2000) mparte LMNH astfel: Limfoame cu celule B : Limfoame cu celule B precursoare Leucemie / limfom limfoblastic cu celule B Limfoame cu celule B periferice Limfom limfocitic, limfom cu limfocite mici Imunocitom / limfom limfoplasmocitic Limfom cu celule de manta Limfom de centru folicular Limfom de zon marginal Leucemia cu celule proase Plasmocitom / mielom Limfom difuz cu celule mari Limfoame cu celule T : Limfoame cu celule T precursoare Leucemii / limfoame limfoblastice cu celule T Limfoame cu celule T periferice Limfom limfocitic (cu celule mici) LGL (leucemia cu limfocite granulare mari) Mycosis fungoides / sindrom Sezary Limfoame cu celule T periferice, nespecific Limfom angioimunoblastic Limfom angiocentric Limfom de tip intestinal Limfom Burkitt Limfom / leucemie cu celule T ale adultului Limfom cu celule mari anaplazic
1) Limfomul de centru folicular (centroblastic-centrocitic) are urmtoarele caracteristici : - Morfologic : mixtur de centroblaste i centrocite - Imunologic : Igs, CD19, CD20, CD22, CD79a, bcl-2 - Genetic : t (14;18) ~ 75% cu rearanjamente ale bcl-2 - Clinic : aduli, evoluie lent (media de supravieuire ~ 7-9 ani) - Se descriu ~ 11 variante : cu component B monocitoid, varianta reversibil, tipul n inel cu pecete, cu nuclei cerebriformi, cu abundent precipitat eozinofilic, imunoblastic-plasmoblastic, cu formare de rozete, cu difereniere plasmocitar, varianta floral, varianta Castleman, varianta pleomorfic anaplazic. Limfomul de centru folicular este cel mai frecvent LMNH, cu punct de plecare n centrul germinativ i model de cretere folicular compus din: - centroblaste : celule de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu veziculos, cu 3-4 nucleoli adiaceni membranei nucleare - centrocite : celule de talie mic (comparativ cu hematia), cu nucleu clivat neregulat Se poate transforma ocazional n LMNH cu celule mari difuz (centroblastic). Imunoblastul este o celul de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu bazofil i un nucleol unic central 2) Limfomul cu celule B mari, difuz: Cuprinde limfomul centroblastic i imunoblastic din clasificarea Kiel i are urmtoarele caractere : - Morfologic : celule mari monomorfe, cu nucleoli proemineni i citoplasma bazofil - Imunologic : Igs +/-, CD19, CD20, CD22, CD79a - Genetic : t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% i / sau mutaii ~ 75% - Clinic : copii i aduli, evoluie agresiv, dar cu potenial curabil 3) LMNH cu celule de manta (sinonim cu LMNH centrocitic din clasificarea Kiel): Se caracterizeaz histopatologic prin prezena a 2 populaii celulare : - celule dendritice reticulare cu pattern dezordonat, difuz - celule centrocyte-like, cu model nodular Celulele centrocyte-like sunt de talie mic sau medie, cu nuclei neregulai, angulari. Imunohistochimic celulele sunt Igs (+), CD5 (+), ciclina D1 (+), iar molecular apare translocaia t (11;14) cu amplificarea genei bcl-1 i supraexpresia ciclinei D1. Clinic sunt afectai mai des adulii, cu o evoluie moderat agresiv. 4) Imunocitomul : Apare la aduli i are o evoluie clinic indolent. Histopatologic se constat o mixtur de limfocite, plasmocite (cu corpi Dutcher) i limfocite plasmocitoide. Corpii Dutcher reprezint incluzii intranucleare de IgM. Imunocitomul este un diagnostic de excludere; forma diseminat a bolii se numete macroglobulinemie Waldenstrom. Imunohistochimic celulele sunt pozitive la: IgMs, Igc, CD19, CD20, CD79a. 5) Limfomul Burkitt : Clinic apare la copii, cu localizare n mandibul, asociat cu infecia cu virusul Ebstein Barr, cu evoluie agresiv, dar curabil; este endemic n Africa. Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu citoplasma vacuolar i rat mitotic nalt, amestecate cu macrofage cu detritusuri celulare, care dau n ansamblu aspectul de cer nstelat. Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20, CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 > 85% ! Din punct de vedere molecular apare translocaia t(8;14) cu rearanjamente ale genei c-myc.
Boala Hodgkin (Limfomul Hodgkin) (Fig. 7.3, 7.4, 7.5, 7.7, 7.8)
Definiie Boala Hodgkin este o proliferare malign a esutului limfoid, care se caracterizeaz prin prezena celulelor Reed-Sternberg, ce l disting de alte limfoame (care sunt non - Hodgkin). Etiopatogenie Celulele Reed Sternberg i celulele Hodgkin sunt celulele maligne ale acestei boli, dei adesea sunt depite numeric de alte tipuri celulare cum ar fi limfocite, plasmocite, macrofage i esut fibros. n majoritatea cazurilor, celulele Hodgkin au incorporate n genomul lor virusul Epstein Barr. Este probabil ca efectele virusului EBV, care sunt tratate necorespunztor de o celul limfoid primitiv, sa fie responsabile de multe cazuri de boal Hodgkin. Morfologie Aspectul macroscopic al ganglionilor afectai relev nite ganglioni mrii de volum, cu o consisten crescut. Exist 4 forme de limfom Hodgkin: 1. cu predominan limfocitar 2. cu depleie limfocitar 3. cu celularitate mixt 4. cu scleroz nodular Tipurile histologice de boal Hodgkin se bazeaz pe reacia celular fa de celulele Hodgkin. Cel mai adesea apare o reacie de fibroz fa de prezena esutului cu celule Hodgkin, reacie ce are ca rezultat apariia unor benzi late de esut fibros ce se interconecteaz i ntretaie ariile cu o celularitate mai bogat ale ganglionului. Acest subtip este denumit boala Hodgkin cu scleroz nodular. Acest subtip este uneori mprit n subdiviziunile I i II, n funcie de morfologia celulelor Hodgkin prezente. O reacie alternativ, dar mai rar ntlnit, o reprezint infiltrarea unui numr mare de limfocite reactive, cum se ntmpl n boala denumit boal Hodgkin limfocitar predominant. Uneori, gradul de infiltrare ridic suspiciuni asupra naturii limfomului, care poate fi considerat limfom non Hodgkin. De obicei este prezent un infiltrat limfocitar. Cnd acesta lipsete, boala este clasificat ca boal Hodgkin cu depleie limfocitar. Limfomul Hodgkin cu celularitate mixt este compus dintr-o populaie celular heterogen ce cuprinde celule Reed-Sternberg, celule Hodgkin (rotunde, mari, mononucleate), eozinofile, plasmocite i limfocite. n general, acele subtipuri asociate cu existena unei reacii celulare n jurul celulelor Hodgkin variantele limfocitar predominant i sclerozant nodular au un prognostic mai bun. Elementul neoplastic esenial pentru diagnosticul de boal Hodgkin l reprezint celula Reed Sternberg (RS), care este o celul tumoral gigant. Ea se gsete n toate formele de limfom Hodgkin. Clasic, este descris ca fiind o celul cu dimensiuni variind ntre 15 i 45 de microni n diametru, cel mai adesea binucleat sau bilobat, cu dou jumti aprnd adesea ca imaginea n oglind una fa de cealalt. n alte cazuri apar nuclei multipli, sau exist un singur nucleu multilobat sau polipoid. Nucleul se gsete ntr-o mas abundent de citoplasm amfofil. Proemineni n interiorul nucleilor se afl nucleoli n ochi de bufni, nconjurai de un halo clar. n celulele RS clasice, nucleoli sunt acidofili sau cel mult amfofili. Au mai fost descries i alte subtipuri de celule RS cum sunt celulele uninucleate sau celulele gigante multinucleate, dar acestea nu au nici o valoare diagnostic. O alt variant, celula lacunar, a fost gsit n special n forma cu scleroz nodular a bolii Hodgkin. Celule RS like au fost descoperite i n alte boli dect n boala Hodgkin, aadar celula RS este un element necesar darn u i sufficient n stabilirea diagnosticului de limfom Hodgkin.
Splenomegalia n cazul CLL este moderat mrit de volum (~ 1000g), dect n alte tipuri de leucemii (cnd poate umple toat cavitatea abdominal). n acest caz splina prezint infiltrate leucemice focale, pe un fond de esut destul de bine conservat. Pulpa alb este n principal afectat. n cazul unor afectri mai severe, infiltratul devine difuz i distruge arhitectura splenic normal. n schimb, n cazul CLL ganglionii limfatici sunt foarte crescui de volum. Pe seciune, nodulii apar moi, gri albicioi, avnd tendina de a depi nivelul capsulei. Din punct de vedere microsopic, nodulii sunt invadai de celule neoplastice, care se pot gsi chiar i n capsul i esutul periganglionar. Tabloul histologic al CLL este identic cu cel al unui limfom cu celule mici. Microscopic, infiltratele limfocitare sunt strict localizate la nivelul spaiilor portale. n afara principalelor organe afectate, care sunt cele enumerate mai sus, i alte esuturi i organe mai pot fi infiltrate, cum sunt rinichii, glandele suprarenale, tiroida, miocardul i testiculele. Modificrile secundare apar n mare parte pancitopeniei care apare datorit inhibrii hematopoezei normale. Anemia i trombocitopenia pot aprea, dar sunt caracteristice formelor acute de leucemie. Infeciile sunt de asemenea frecvente.
aspecte nodulare. Clinic apare triada simptomatic: sindrom tireotoxic, gu, exoftalmie; uneori poate apare mixedem pretibial.
Morfologie Virusul se multiplic n esutul limfoid al orofaringelui sau al intestinului subire i disemineaz pe cale sangvin. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate avea simptomele unei gripe uoare. Virusul se poate localiza n neuronii din creier sau mduva spinrii, n aceste cazuri pacientul prezentnd simptomele unei meningite aseptice, mergnd pn la paralizie. Virusul poliomielitei este un virus litic, iar dac sunt afectai neuronii din coarnele anterioare ale mduvei, atunci apare pierderea reflexelor i paralizia membrelor inferioare, precedat de dureri intense i fascicularea grupelor de muchi afectate. O form nc i mai sever de poliomielit o reprezint poliomielita bulbar, ce duce la paralizii ale nervilor cranieni, paralizie respiratorie sau la apariia unor tulburri autonome cum este hipertensiunea. Diagnosticul de laborator se face prin izolarea virusului sau prin serologie. Nu exist un tratament specific, dar poliomielita este acum pe cale de dispariie, datorit existenei nc din anii `50 a dou vaccinuri eficace, Salk i Sabin.
Morfologie Din punct de vedere macroscopic lichidul cefalorahidian este tulbure, uneori chiar purulent; exudatul este evident n interiorul leptomeningelui. Vasele meningeale sunt dilatate i ies n relief. Localizarea exudatului variaz: n infecia cu H. Influenzae, de exemplu, localizarea este bazal, iar n meningita cu pneumococ exudatul este mai dens n zonele convexitilor cerebrale din zona sinusurilor sagitale. Cnd meningita este fulminant, inflamaia se poate extinde pn la nivelul ventriculilor, producnd ventriculit. Microscopic, neutrofilele umplu ntrgul spaiu subarahnoidian n zonele sever afectate, iar n celelalte zone se gsesc n jurul vaselor de snge leptomeningeale. n meningita netratat, coloraia Gram relev numere variate ale organismelor ce au cauzat boala. n meningita fulminant, celulele inflamatorii infiltreaz peretele venelor leptomeningelui, existnd posibilitatea extinderii inflamaiei la nivelul substanei cerebrale. Flebita mai poate duce i la ocluzie venoas, producndu-se infarctul hemoragic al esutului cerebral adiacent. Fibroza leptomeningeal poate fi o consecin a meningitei purulente, dei n cazul n care meningita este tratat precoce de obicei rmn puine semne ale existenei infeciei. n unele infecii,mai ales n cazul meningitei cu pneumococ, cantitile mari de polizaharid din capsula organismului produc un exudat gelatinos care conduce la formarea fibrozei arahnoidiene, rezultnd arahnoidita adeziv cronic.