BOALA KAWASAKI

Prof. Univ. Dr. Iordache Constantin

Definiie
Boala

Kawasaki sau sindromul mucocutanat i ganglionar infantil este o vasculit acut multisistemic, de etiologie necunoscut care apare la copilul sub vrsta de 5 ani; este caracterizat clinic prin febr persistent peste 5 zile, congestie conjunci val, modificri mucoase i cutanate, tumefacia minilor i picioarelor urmat de desciiamaia palmoplantar, adenopatii cervicale i evoluie prelungit cu numeroase complicaii.

Epidemiologie
Boala

este ubicuitar. A fost descris: - iniial n Japonia de ctre Tomisaki Kawasaki, unde morbiditatea este de 13 cazuri la 100.000 de copii pe an; - ulterior au fost semnalate sporadic cazuri sau mici focare n SUA, Hawai, Frana etc. din 1992 au fost publicate cazuri i n Romnia. - s-ar prea c apare mai rar n Africa subsaharian.

Incidena
sezonier

(se depisteaz mai ales iarna i primvara); afecteaz numai copii; majoritatea bolnavilor au vrsta sub 5 ani iar dup vrsta de 8 ani cazurile sunt excepionale; sexul masculin este mai frecvent afectat; a fost descris la Iai i Bucureti

Etiopatogenie

Etiologia

bolii este necunoscut.

Patogenie
s-ar

prea c sunt implicate toxine bacteriene asemntoare cu cele can produc ocul toxic n infeciile cu stafilococ; s-a ncercat cultivarea streptococului i a stafilococului care produc asemenea toxine la copiii cu boala Kawasaki; nu s-a putut demonstra rolul direct al altor ageni infecioi cum ar f ricketsii sau retroviruii; nu sunt informaii c rspunsul imun ar juca un rol n patogenia bolii; s-a remarcat creterea numrului de limfocite T dar care au fost corelate ci stimularea determinat de toxine;

Debutul bolii este cu un episod infecios cu: febr; congestie cojunctival bilateral; modificri ale gurii i mucoasei bucale; exantem pe trunchi; adenopatii cervicale unilaterale. Ulterior, boala trece n stadiul al II-lea, subacut cu: fenomene imunopatologice; manifestri cardiovasculare; n majoritatea cazurilor survine decesul brusc i dramatic ntre a 11-a i a 21 -a zi de la debut.

In cel de-al III-lea stadiu, de convalescen (ntre a 21-a zi i a 60-a zi de la debut) survin: - dispariia manifestrilor clinice; - persistena afectrii cdi ace; - cu posibil deces prin infarct miocardic sau cardiopatie ischemic.

Manifestri clinice
Principalele

semne clinice care permit afirmarea diagnosticului de boal Kawasaki sunt: 1. Febra: - (38-40C) cu durat de cel puin 5 zile; - de etiologie necunoscut; - rebel la antibioterapie.

2.Conjunctivit: bilateral; neexudativ; fr keratit; apare n primele zile.

3.Modificri ale gurii i mucoasei bucale: cheilit (buze roii, fisurate); glosit (lib roie, zmeurie); eritem difuz bucofaringian.

4. Rash eritematos: - nevezicular (morbiliform, scarlatiniform, urticarian); - situat n principal la nivelul trunchiului.

5.Modificri ale extremitilor constnd din: - eritem al palmelor i plantelor; - edem i induraia minilor i picioarelor; - descuamarea pulpei degetelor.

6.Adenopatia cervical: acut de 1,5 cm i peste; nesupurativ; unilateral nsoit sau nu de torticolis; caracteristic n special copilului mare. Susinerea diagnosticului se face n prezena a 5 din cele 6 semne clinicie principale descrise.

La simptomatologia de mai sus se mai pot asocia:

a) Afectarea cardiac: - survine la 15-35% din cazuri; - include: miocardita (cu disritmie sau insuficien cardiac congestiv);

Miocardita interstitiala acuta virala

- pericardita acut;

Inflamatia acuta exsudativa - Pericardita fibrinoasa

Este o inflamatie acuta exsudativa fibrinoasa. Depozite de fibrina pe suprafata externa a pericardului visceral. Fibrina este un material intens eozinofil, amorf, ce formeaza o retea, in ochiurile careia se gasesc elemente leucocitare si eritrocite. Epicardul subjacent contine vase congestionate si elemente celulare inflamatorii. Miocard fara modificari.

- vasculit coronarian cu anevrisme ale arterelor coronare care ulterior se pot tromboza fiind urmate de ischemie miocardic i chiar infarct. Paraclinic, dilatatia anevrismal a coronarelor este pus n eviden prin echo-2D (cnd depete 3 mm diametru); electrocardiografie (constatndu-se apariia undei Q patologice cu DI AVL i precordialele 1-3 sau cu DII - DIII i AVF, fr inversarea undei T), sau poate fi pus n eviden angiografic.

b) Adesea se asociaz la tabloul clinic al bolii Kawasaki: artralgii sau chiar artrit; mialgii; dureri abdominale, diaree, disfuncie hepatic i pancreatic, hidrops acut al veziculei biliare; meningit aseptic; uretrit etc.

Manifestari paraclinice

Examenele de laborator pun n eviden: anemie uoar (Hb < 8,7 1,9 g%); leucocitoz ( > 22.830 8.750); polinucleoz (70 10%); trombocitoz (500.000 - 1.000.000/mm3) VSH crescut; fibrinogen crescut; pozitivitatea proteinei C reactive; creterea 0,2 globulinei prezena unor anticorpi: - anticorpi anticelule endoteliale; - anticorpi anticitoplasma neutrofitelor (ANCA); prezena: - interleukininei 1 (ILi) factorului de necroz tumoral (TNF); interferonului y (IFN-y). creterea numrului limfocitelor T4, Tg; activarea celulelor NK (natural killer cells); prezena CIC crescute; hiper IgM i hiper IgA.

Diagnostic pozitiv

Se

bazeaz pe prezena a 5 dintre cele 6 semne clinice la care se adaug alte semne i simptome semnficative (clinice i paraclinice) descrise anterior.

Diagnostic diferenial
Se impune cu: boli eruptive virale: rujeola, rubeola, infecia cu virus Epstein-Barr; infecii cu streptococ beta hemolitic grup A (scarlatina); sindromul Stevens-Johnson; alergii medicamentoase; artrita reumatoid (forma sistemic) leptospiroza; alte vase ulie.

Tratament

Boala este autolimitat cu excepia anevrismelor coronariene. Boala Kawasaki: rspunde rapid la tratamentul cu imunoglobuline de uz intravenos; se administreaz precoce; febra i manifestrile sistemice dispar dup 2 de ore de tratament; previne afectarea vaselor coronare; se administreaz 2 g/kg date ca o singur doz la 10-12 ore; se administreaz 10 zile pentru profilaxia complicaiilor coronare; se administreaz la pacienii simptomatici febrili, n primele 10 zile de la debut produce o ameliorare semnificativ clinic;

 efecte adverse: reacii anafilactice, febr, frison, cefalee, curbatur nu se vor administra vaccinrile: antirujeolic
-

de asemenea terapia cu aspirin:

este indicat n timpul perioadei febrile a bolii; sunt necesare concentraii serice de 20-30 mg/dl dar care sunt greu de obinut chiar dac se administreaz doze mari de 100 mg/k g/24 ore n timpul perioadei febrile sau n primele 14 zile de boal; doza de aspirin va scdea apoi la 5 mg/kg/24 ore meninndu-se aceast doz timp de 8 sptmni (pn la nonnalizarea VSH-ului i a numrului de trombocite); doze mai mici de aspirin cu sau fr dipiridamol (3-6 mg/kg) se continu pn cnd leziunile coronariene se rezolv;

 dac n perioada tratamentului cu aspirin bolnavul face varicel sau grip se nlocuiete tratamentul cu dipiridamol pentru a preveni sindromul Reye; unii autori recomand adugarea de heparin sau warfarin la pacienii cu anevrisme mari sau multiple, obstructive sau nonobstructive care persist.
Corticoterapia

este rar utilizat iar ali autori o contraindic deoarece s-a constatat c favorizeaz apariia de anevrisme i nu suprim tendina la agregare a trombocitelor.

 Terapia

trombolitic cu ageni cum ar fi streptokinaza este indicat la bolnavii cu tromboze coronariene n curs de constituire sau la cei cu ischemie arterial periferic; la bolnavii cu obstrucie coronarian sever se recomand by-pass coronarian