EXPLORAREA APARATULUI EXCRETOR

I. EXAMENUL URINEI
Este primul examen indicat n cazul unei suspiciuni de afeciune renal. Se efectueaz din prima urin matinal i cuprinde:

A. Examenul macroscopic al urinei

1) Aspectul: Normal, imediat dup emisie urina este clar i transparent, de culoare galben-pal p n la galben roietic !n funcie de diurez". #sat n repaus, se constat, mai ales la femei, un nor fin !nubecul" format din celule epiteliale descuamate i mucus !fr semnificaie patologic". Modificri ale aspectului urinei. $rina de%ine opalescent&tulbure n prezena: - srurilor n exces !fosfai, urai, carbonai, oxalai"' - piuriei - prezena de puroi n urin !infecii urinare". $rina tulbure datorit puroiului nu se limpezete la cald sau prin adaus de acizi. - lipiduriei - prezena de lipide n urin !sindrom nefrotic" 2) Volumul urinar: Normal, diureza pe () ore *+++ ,*-++ ml !cu limite extreme .++-(-++ ml". /iureza nocturn este sub (-0 din cea pe () ore. 1olumul urinar depinde esenial de cantitatea de sodiu eliminat i de aciunea 2ormonului antidiuretic asupra tubilor colectori. Modificri ale volumului urinar: - oliguria - scderea diurezei sub -++ ml. 3oate fi: fiziologic - alimentaie 2iperproteic, aport lic2idian redus patologic - 2emoragii, %rsturi incoercibile, diarei profuze, transpiraii, glomerulonefritele acute, 456 n faza de debut&stare, 457 - anuria - scderea diurezei sub *++ ml. 3oate fi: secretorie n 456 de cauze prerenale !rinic2iul de oc, intoxicaii acute" excretorie prin: obstacol mecanic pe cile urinare !tumori %ezicale". - poliuria - creterea diurezei peste (-++ ml !asociat, de regul, cu nicturie": fiziologic - alimentaie bogat n legume i fructe, ingestie crescut de lic2ide patologic - n diabetul za2arat, diabetul insipid nefrogen i 2ipofizar, n 456 n faza de reluare a diurezei, 457 n stadiul compensat. - nicturia ,in%ersarea raportului dintre %olumul de urin eliminat ziua fa de cel eliminat noaptea - polakiuria ,miciuni scurte i repetate : n cistite, pielite

B. Examenul fizic al urinei

! "ensi#a#ea urinar$: Normal, densitatea spontan a urinii emise dimineaa este de *+*--*+(-, cu %ariaii extreme ale densitii eantioanelor recoltate n diferite momente ale zilei ntre *++*-*+8+. Modificri ale densitii urinare: - hiperstenuria - densitate urinar spontan peste *+(-. 6pare: fiziologic - diarei, %rsturi, transpiraii patologic - ciroz 2epatic, insuficien cardiac congesti% - hipostenuria - densitate urinar n 9ur de *+*( , *+*- !nu depete *+*:". 6pare: fiziologic, dup aport lic2idian crescut i n perioada de eliminare a edemelor patologic, n pielonefritele cronice, 456 n faza de reluare a diurezei - izostenuria - densitate urinar constant *+*+-*+*(, indiferent de %olumul diurezei !egal cu cea a plasmei". %! Osmolari#a#ea urinar$& Normal, are %alori cuprinse ntre -++-*(++ mosm&l. #a o alimentaie mixt se elimin cca. .++ m;sm&l substane dizol%ate n urin. Este determinat n principal de sodiu, clor i uree. '! p()ul urinar& Normal, este uor acid - aproximati% <, cu %ariaii extreme largi, ntre ),: - . n funcie de alimentaie. Modificri ale pH-ului urinar: - p( urinar aci*: o fiziologic - regim alimentar carnat, dup efort fizic intens o patologic - acidoza tubular renal, =>7 renal - p( urinar alcalin: o fiziologic - regim alimentar lacto-%egetarian, dup ingestia masi% de ape minerale alcaline o patologic - alcalozele metabolice !dup %rsturi", infecii urinare cu bacili ?ram !-" 3roteus

C. Examenul c+imic al urinei

I. "e#erminarea compu,ilor urinari fiziolo-ici& 1) Ureea urinar: .alori normale: / ) '/ -0%1 ore Pa#olo-ic& 1alori crescute: - regim 2iperproteic, diabet za2arat, 2ipertiroidism 1alori sczute: - perioada de cretere rapid, 456 faza de stare, 457 terminal 2) Creatinina urinar .alori normale & 234 ) % -0%1 ore !n funcie de masa muscular". Pa#olo-ic&

1alori crescute: - dup efort fizic, 2ipercorticism, acromegalie. 1alori sczute: - n imobilizri prelungite, 456 i 457. 3) Acidul uric urinar .alori normale :23' ) 234 -0%1 ore. Pa#olo-ic& 1alori crescute: - gut, leucemii, tratament cu corticoizi. 1alori sczute: - 456 i 457 4) Pigmen ii !iliari: Uro5ilino-enul3 uro5ilina $rina normal, proaspt emis, conine numai urobilinogen care, prin oxidarea la lumin, trece n urobilin. /e aceea n urina proaspt trebuie s cutm urobilinogenul, iar n cea care a stat c te%a ore, urobilina. 3atologic, ambele sunt: - crescute n urin n icterele 2emolitice i 2epatocelulare - absente n icterul obstructi%. ") #onograma urinar .alori normale& Anioni $m%&'zi) 7lor *(+ -*)+ Sulfat (+ - :@osfat (- - 8+

Cationi $m%&'zi) Sodiu *(+ - (<+ 3otasiu -+ - *++ 6moniu (+ - <+ 7alciu - - (Aagneziu < , *+

Eliminarea urinar crescut de calciu, magneziu, fosfat se nt lnete n tubulopatii !sindrom @anconi, acidoza tubular renal" i prezint riscul litiazei renale. Bn 2iperaldosteronism !primar sau secundar" crete potasiul i scade sodiul urinar. II. "e#erminarea compu,ilor urinari pa#olo-ici& ! Pro#einuria Normal, este sub *-+ mg&() 2, cantitate ce nu poate fi identificat prin metodele uzuale i de aceea, la indi%idul normal se consider absent. Proteinuria (iziologic - creteri tranzitorii ale proteinuriei pe seama fraciunii albuminice, sub -++ mg&() 2. 6lbuminurie funcional, benign se constat dup: efort fizic intens, ortostatism prelungit, expunere la frig, sarcin, medicamente %asoconstrictoare. Proteinuria patologic ) creteri persistente ale proteinelor urinare peste -++ mg&() 2 pot fi de cauz: e)trarenal a" proteinurii determinate de apariia n s nge a unor cantiti mari de proteine cu ?A redus, sub <+.+++ /, care tra%erseaz filtrul glomerular normal i satureaz capacitatea de reabsorbie tubular. 7auze:

- macroglobulinemia Caldenstrom, mielom multiplu - pancreatita acut !amilazurie", 2emoliza patologic intra%ascular !2emoglobinurie" b" tulburri 2emodinamice n insuficiena cardiac, 2ipertensiunea arterial. renal : glomerulonefritele acute sau cronice cu : - sindrom nefritic , *-8 g&() 2 - sindrom nefrotic , peste 8,- g&() 2 * Proteinuria este simptomul cardinal +n a(ec iunile glomerulare, %! 6licozuria: Normal este absent !glucoza filtrat glomerular este complet reabsorbit n tubii proximali". 1alori crescute ale glicozuriei apar n: diabetul za2arat, diabetul renal, sindromul @anconi, intoxicaii cu 3b, Dg , alte afeciuni endocrine !gigantism, acromegalie, sindrom 7us2ing". '! Lipi*uria Normal, se elimin sub +,+* g lipide& () ore. 4nclude grsimi neutre, acizi grai i colesterol. 1alori crescute !> +,- g&() ore": sindromul nefrotic din glomerulonefrita cu leziuni minime !nefroza lipoidic". 1! Ce#onuria: Normal urina nu conine corpi cetonici !aceton, acetoacetat, acid beta2idroxibutiric". 1alori crescute ale corpilor cetonici urinari apar n: cetoacidoza diabetic, catabolism crescut !2iperpirexie, caexie, diaree, %rsturi, tireotoxicoz se%er", strile cu exces de catecolamine. /! Pi-men7ii 5iliari Biliru5ina *irec#$ 8B"! Normal, este absent. $rina nu conine dec t urme de bilirubin, care nu dau reacie de identificare poziti%. 3atologic, >/ apare n urin !colurie, icter coluric" n icterul mecanic i 2epatocelular. 9$rurile 5iliare& 3rezena lor se determin prin proba DaE, cu floare de sulf. 6pariia lor n urin !colalurie" se nt lnete n aceleai situaii care determin i creterea >/.

". Examenul microscopic al urinei

a) -edimentul urinar simplu Examenul microscopic al sedimentului urinar normal !minimum *+ c mpuri microscopice" obinut din urina proaspt, matinal prin centrifugare uoar !minute la (+++ turaii& minut", pentru a nu se distruge elementele figurate, rele%: ! Celule epi#eliale Normal se admit 8 , ) celule epiteliale plate&c mp microscopic, pro%enite din descuamarea epiteliului care tapeteaz tractul urinar.

Fiziologic: celule mari, plate, pa%imentoase care pro%in din straturile superficiale ale %ezicii urinare, celule cilindrice, alungite care pro%in din uretr i uretere. Patologic: creterea numrului de celule epiteliale !- , *+&c mp" n inflamaiile tractului urinar. %! Leucoci#e Normal se admit + - - leucocite&c mp microscopic. Patologic >- leucocite &c mp": infecii urinare 9oase !cistit, uretrit" sau nalte !pielonefrit". '! (ema#ii Normal se admit + - ( 2ematii &c mp microscopic. Patologic: 2ematurie - microscopic, > 8 2ematii &c mp - macroscopic, c mp plin de 2ematii 1! Cilin*rii Normal se admite + - * cilindru pe c mp&microscopic. 5eprezint mula9e ale lumenului tubular distal sau colector !mas proteic care nglobeaz detritusuri celulare, elemente figurate, celule epiteliale, bacterii", prezena lor indic nd afectarea parenc2imului renal. !) -edimentul urinar minutat Addis . /am!urger: 5eprezint o metod mai precis deoarece ine cont de debitul urinar i exprim rezultatul n elemente pe minut. .alori normale& 2ematii < *+++ & minut , leucocite < (+++ & minut, cilindrii< : & minut' Pa#olo-ic& /ematurie: microscopic uoar > -+++ p n la zeci de mii de 2ematii&minut microscopic moderat > *++.+++ 2ematii&minut macroscopic > 8++.+++ 2ematii&minut 0eucociturie: > <.+++ - *+.+++ leucocite&c mp

". Examenul 5ac#eriolo-ic al urinei 8urocul#ura!

Este indicat n cazul suspiciunii de infecie urinar n urma examenului microscopic. 7ei mai frec%ent incriminai germeni sunt: E. 7oli, apoi 3roteus, Flebsiella, 3seudomonas. #nterpretare: absena germenilor - urocultur steril sub *+.+++ germeni&ml , bacteriurie fiziologic *+.+++ , *++.+++ germeni&ml , bacteriurie de grani !necesit repetare" peste *++.+++ germeni&ml , infecie urinar cert

II. EXAMENUL 9:N6ELUI

! Ureea seric$ Valori normale: ureea plasmatic 1 22 . 42 mg3 azotul sanguin ureic ! " # $% mg& 7oncentraia seric a ureei depinde de: producia endogen n cadrul metabolismului azotat, aportul alimentar proteic, excreia urinar. %! Crea#inina Valori normale: 245 . 142 mg3 Este constituentul cel mai fidel pentru e%aluarea funciei renale, fiind puin influenat de factori extrarenali. 1alorile sunt dependente de masa muscular i sex !mai mare la brbai dec t la femei". Iono-rama san-uin$ Valori normale: Anioni $m%&'l) 7lor *+8 Sulfat * @osfat ( >icarbonat (: 6li anioni (+-((

Cationi $m%&'l) Sodiu *)( 3otasiu 7alciu Aagneziu 8

III. PROBELE "E CLEARANCE

"efiniie& 7learance-ul unei substane reprezint %olumul de plasm epurat de o anumit substan la ni%elul rinic2iului n unitatea de timp. $ x 1 7 G ----------3 7 G clearance-ul !ml&min" 1 G %olumul urinar n unitatea de timp !ml&min" $ G concentraia urinar a substanei !mg0" 3 G concentraia plasmatic a substanei !mg0" Eliminarea renal a diferitelor substane este determinat de: - filtrarea glomerular - reabsorbia tubular - secreia tubular A! Clearance)uri -lomerulare Substanele utilizate pentru determinarea clearance-ului glomerular pot fi exogene sau endogene, dar pentru meninerea constant a ni%elului plasmatic al substanei pe toat durata probei, pentru substanele exogene !inulina, manitol, tiosulfatul de sodiu" este necesar administrarea lor n perfuzie continu. /e aceea, n practic se determin filtrarea glomerular este apreciat cu a9utorul unor substane endogene !creatinina, ureea".

a! Clearance)ul crea#ininei en*o-ene ; este cel mai utilizat n clinic pentru e%aluarea @?. .alori normale: n medie *(- ml&minut !la s.c de *,:8 mp! 7learance-ul cu creatinin exprim fidel %aloarea filtratului glomerular, fiind independent de alimentaie i debitul urinar, dar depinde de % rst, sex i masa muscular. B! Clearance)uri pen#ru m$surarea circula7iei in#rarenale a! <luxul plasma#ic renal 8<PR!: reprezint %olumul de plasm care perfuzeaz rinic2ii n unitatea de timp. .alori normale& /22)=22 ml0min !n medie >/2 ml0min pentru *,:8 mp s.c." Se determin prin efectuarea clearance-ului acidului paraamino2ipuric !36D" care se elimin aproape integral la o singur trecere a plasmei prin rinic2i. 7aracteristicile 36D sunt: nu ptrunde n globulele roii, nu particip la procesele metabolice, se elimin complet la ni%elul rinic2ilor prin filtrare glomerular i secreie tubular !fr a fi reabsorbit", astfel nc t ntreaga cantitate de plasm care perfuzeaz rinic2ii n unitatea de timp %a fi epurat de 36D. Pa#olo-ic& su5 122 ml0min. Scderea @35 sub )++ ml&min reflect scderea irigaiei renale !des2idratri se%ere, insuficien cardiac, insuficien renal". 5! <luxul san-uin renal 8<9R! : reprezint cantitatea de s nge care perfuzeaz rinic2ii n unitatea de timp. .alori normale& %22 ml0min !(+ -(-0 din /7" Se calculeaz cunosc nd @35 i DtG +,)< @35 7l 36D <-+ @S5 G ---------- G ----------------- G -----------* - Dt E 36D ! * - Dt" +,-) c! <rac7ia fil#ra#$ 8<< !& reprezint fraciunea de plasm filtrat la ni%el glomerular n unitatea de timp. Se exprim procentual. .alori normale& %2? *in <PR 7lcreatinin *( @? @@ G ------- G ------------------ G ---------- G +,*H @35 7l36D <-+ Pa#olo-ic& @@ indic starea de constricie&dilataie a arteriolelor glomerulare: - %asoconstricia arteriolei eferente determin @@ prin: - @? !datorit creterii presiunii n capilarele glomerulare" - @35 !datorit scderii debitului circulaiei renale" Ex.: tulburrile circulatorii renale din D=6, insuficiena cardiac. - %asoconstricia arteriolei aferente, reducerea presiunii arteriale sistemice !strile de oc" sau @? !n glomerulopatii" determin @@. 9emnifica7ia fiziopa#olo-ic$ a pro5elor *e clearance 3robele de clearance sunt utilizate n in%estigarea nefropatiilor care e%olueaz fr azotemie i creatinin seric crescute, dar cu prezena 2ematuriei microscopice i&sau unei albuminurii moderate. Aodificri patologice ale 7l renale se nt lnesc at t

n afeciunile renale, c t i n cele extrarenale. Afec7iuni renale& a' (lomerulonefrita acut: - @? - @@ - @35 rm ne aproape nemodificat )' (lomerulonefrita cronic: - @35 proporional cu gradul leziunilor - @? scade n sptm na 8-) de la debut - @@ normal&%ariabil c' Pielonefrita cronic: - @35 mult !datorit afectrii preponderent tubulare" - @? !iniial uor, n fazele a%ansate, scderea e important - @@ N sau uor d' *nsuficiena renal acut: - n faza anuric 7l i extracia sunt suprimate - n faza poliuric 7l i extracia sunt reduse datorit insuficienei funcionale - n caz de e%oluie fa%orabil 7l se normalizeaz n aproximati% < luni'

I.. EXPLORAREA <UNC@IEI TUBULARE

! Explorarea func7iei renale *e *ilu7ie ,i concen#ra7ie 5inic2iul sntos are capacitatea de a produce o urin mai diluat sau mai concentrat n funcie de gradul de 2idratare al organismului. 5inic2iul adapteaz eliminrile de ap la aportul acesteia pentru a menine constant osmolaritatea mediului intern. a! Pro5a *e *ilu7ie Principiu 6i tehnic: 7onst n aprecierea cantitii de urin eliminat i determinarea densitii a . eantioane recoltate din 8+ in 8+ de minute timp de ) ore. >olna%ul a 9eun urineaz dimineaa i bea apoi o cantitate de *,- l ap sau ceai. /in 8+ n 8+ de minute urineaz n borcane diferite. *nterpretare: Normal& - dup ) ore se elimin un %olum urinar egal sau mai mare fa de cel ingerat - n primele ( ore diureza depete *&( din cantitatea ingerat - densitatea urinei scade, a9ung ndu-se la %alori minime, pentru cel puin una din probe - osmolaritatea urinar sub <+ m;sm&l Pa#olo-ic& Scderea capacitii renale de diluie se manifest prin: - eliminarea unui %olum urinar mai mic fa de cel ingerat, - eliminarea unui %olum urinar relati% constant pentru fiecare eantion - densitatea urinar a cel puin unui eantion nu scade sub *+*+.

5! Pro5a *e concen#rare 8.ol+ar*! 7ehnic: Bn ziua probei, dup ce urineaz dimineaa, bolna%ul aflat n repaus la pat %a consuma o alimentaie IIseacII !cu alimente puin 2idratate: paste finoase, ou" i maximum -++ ml lic2id&zi. $rina se colecteaz n recipiente separate din 8 n 8 ore ziua i din < n < ore noaptea cu determinarea %olumului i densitii fiecrui eantion. +ontraindicaiile pro)ei: D=6,edeme cardiace, renale,457 a%ansat *nterpretare: Normal& - se elimin 8++ - :++ ml urin&zi - densitatea urinar este de minimum *+(- -*+8+ pentru un eantion !celelalte put nd fi *+8--*+)+" - osmolaritatea urinar peste .-+ m;sm&l Pa#olo-ic& 6lterarea funciei renale de concentraie se poate produce prin: - creterea sarcinii osmotice per nefron !diurez osmotic": 2iperglicemie, alimentaie 2iperproteic - n 457 compensat diureza depete de (-8 ori aportul !poliurie osmotic", densitatea rm ne sub *+(- !2ipostenurie, izostenurie" i osmolaritatea urinar sub <++ m;sm&l - reducerea secreiei de 6/D !diabet insipid 2ipofizar".