ANGINA PECTORALA

Angina pectoralaeste definite ca o durere retrosternala sau in regiunile toracice adiacente si care are character relative specific: cu aparitie in accese de scurta durata (3-5 min) , declansata cel mai adesea de effort sau emotii si calmate la repaus sau administrare de NTG Angina reprezinta cea mai frecventa forma de ardiopatie ishemica! Forme clinice si fiziopatologice de angina:- A" sta#ile de effort - A insta#ila, - A! vasospastica ("rinzmetal) - A! microvasculara ETIOLOGIE: Cauza principala este ATERO CLERO!A CORONARIANA Afectarea coronariana neaterosclerotica-este rara si cel mai frecvent ignorata Afectarea functionala a microvascularizatiei coronare (cu a! coronare normale la e$plorarea coronarografica) %schemie miocardica fara afectare coronariana-in &ao, '(, (T" severa, &'i,etc )nele conditii generale, insotite de un sindrom h*per+inetic: anemii severe, hipertiroidia, fe#ra, etc "ECANI "ELE #E PRO#$CERE A I %E"IEI IN AP: ,! cresterea nevoilor de o$igen de la nivelul miocardului, in prezenta unei stenoze coronare care impune o limita fi$a flu$ului coronar de rezerva -! scadera tranzitorie a flu$ului coronar ca o consecinta a vsc coronare 3! .ariatiile tonusului vasomotor al sistemului coronarian-este un fenomen fizilogic cu variatii circadiene! &pasmul coronar sever al unei artere epicardice /! "oate produce o ocluzie vasculara aproape totala si tranzitorie, cu ischemie miocardica regionala masiva! &pasmul se produce mai rar pe artere coronare strict normale si mai frecvent pe coro#are cu leziuni AT& incipiente sau putin semnificative!-Angina "rinzmetal! 5! A" produsa e$clusive prin cresterea nevoilor miocardice de 0-, in conditiile unui flu$ coronarian normal este posi#ila, dar f rar apare in practica! &e intalneste in conditii patologice cum sunt: &ao, aritmii severe, 1! 2olul microvascularizatiei in A" si ischemie este din ce in ce mai mare in conte$tual descrierii A" cu coronare normale CIRC$LATIA COLATERALA CORONARIANA: 2eprezinta fenomenul adaptativ de prevenire sau limitare a ischemiei-care se produce intr-o perioada lunga, ca urmare a unei stenoze coronariene! "e cordul normal e$ista o circulatie coronara performanta intre ramurile coronariene distale, dar la o presiune de perfuzie normala, vasele colaterale sunt nefunctionale!! Transormarea canalelor anastomotice rudimentare intercoronariene in vase colaterale mature se produce in timp varia#il, in raport cu grd stenozei sau cu prezenta unei o#structii coronare totala!

TA&LO$L CLINIC:
,! #$REREA ANGINOA A-defineste in mod esential #oala, are caractere ce o fac usor de recunoscut, daca este tipica si anamneza este riguroasa 3lementele caracteristice ale durerii anginoase: A! E#I$L #$RERII:- este tipic retrosternal' in portiunea medie sau inferioara -mai rar este precordial sua cu predominanta epigastrica, interscapulara sau numai in zonele de iradiere 4! IRA#IEREA #$RERII: este relative variata dar stereotipa! %radierile cele mai frecvente sunt in :-umarul stang sip e fata interna a #ratului, ante#ratului si degetele / si 5 ale mainii - la #aza gatului anterior, in am#ii umeri, #i#rahial, interscapular, laterocervical stag, in mandi#ula, dinti, regiunea faringiana, epigastru %n unele cazuri durerea de#uteaza in zonele de iradiere si apoi se e$tinde si retrosternal! EN!ATIA #$REROA A ANGINOA A este tipic de CON TRICTIE sau presiune retrosternala sau5si precordiala ! -o parte din #olnavi descriu o senzatie de arsura, strivire sau discomfort greu de definit 6urerea precordiala ca o intepatura stric localizata intr-un punct cel mai pro#a#il nu este A"! 6! #$RATA I INTEN ITATEA #$RERII: sunt varia#ile! %n medie accesul dureros dureaza ()* minute si este de intensitate medie! Angina incepe gradat, atinge un ma$im apoi senzatia dureroasa se sterge sau dispare, spontan sau dupa incetarea efortului sau la administrare de NTG! 6urerea aparuta in repaus cu o durata mai mare de ,7-,5 minute este neo#isnuita in A" , se intalneste mai ales in Angina insta#ila8 o durere cu o durata peste -7-37 min si este intense ne sugereaza pro#a#ilitatea constitutirii unui %'A 3! CON#ITIILE #E APARITIE ALE #$RERII ANGINOA E 9&unt cele care cresc consumul miocardic de 0-, astfel durerea este produsa tipic de effort fizic, factori psihoemotionali, frig, pranzuri #ogate, effort se$ual, tahiaritmii, dar mai poate sa apar si in somn sau repaus (A! "rinzmetal) !

:recventa acceselor anginoase 9rare (,5sapt) -dese (zilnice)! resterea frecventei acceselor, eventual insotita de cresterea intensitatii lor are semnificatia unei ischemii severe E"NE I I"PTO"E A OCIATE: ,! dispneea asociata durerii anginoase este e$presia unei disfunctii ventriculare ventriculare tranzitorii , sistolice sau diastolice, de cauza icschemica acuta! -! Transpiratii trecatoare sau5si paloarepot insotii accesul anginos

3! senzatia de o#oseala- nu are o e$plicatie prea clara /! sincopa INCETAREA ACCE $L$I ANGINO poate surveni spontanm dupa incetarea efortului sau dupa adm &; de NTG (care este si un test diagnostic)

E+A"EN$L FI!IC
,! E+A"EN$L FI!IC GENERAL: poate sa fie strict normal , sau poate furniza elemente importante cum ar fi prezenta arcului cornean sau a $antelasmelor-indicii ale anomaliilor meta#olismului lipidic,8 sau mai pot prezenta claudicatie intermitenta, sufluri pe A! femurale sau iliace, a#senta pulsatiilor arteriale in diferite regiuni ale men#relor< ,- E+A"EN$L CAR#IAC 3ste &trict N02'A; %NT32 2%T% , dar poate sa fie concludent in criza-frecventa cardiaca crescuta, ritm sinusal sau apar aritmii (3&. , T. nesustinute sau rar #radiaritmii), TA creste! FOR"E CLINICE #E ANGINA PECTORALA: ,! AP 20N% A &TA4%;A: -! A" 63 N0.0- este o A" de effort sau de repaus, cu de#ut su# o luna, dar cel mai frecvent su# - sapt8 precede cel mai adesea un %'A 3! A- AGRA.ATA:este forma de A" care si-a modificat in ultimele zile sau sapt caracterele8 accesele dureroase sunt mai frecvente sau 5si mai intense, apar si in repaus mai greu la nitrati /! A- NOCT$RNA: apare predominant sua e$clusive noaptea 5! A- #E REPA$ este angina care apare in repaus 1! A- PRECOCE PO TINFARCT-este angina cu aparitie in primele ,/ zile de la de#utul %'A8 semnificatia este relativ severa, -poate sa fie e$presia unei ischemii la distanta, prin compromiterea circulatiei colaterale sau a unei vsc pe placa de aterom fisurata! =! A- PRIN!"ETAL /A- 0arianta1 apare de o#icei in repaus, este mai intense si mai prelungita si se insoteste de supradenivelarea segm &T! &emnifica o ischemie transmurala data de spasmul unei a coronare epicardice! >! A- IN TA&ILA 8 se refera la o angina cronica cu acccese dureroase nelegate de conditii speciale de aparitie si care raspund greu la tratament ?! A- ATIPICA: defineste posi#ile forme de angina, ale caror crt principale difera de angina tipica, mai ales in ceea ce priveste localizarea, caracterulsenzatiei dureroase, etc ,7! A- IN TA&ILA: apare o ischemie miocardica severa, ca urmare a unei placi de aterom fisurate si incomplete trom#ozate si care poate evolua in timp scurt (zile) spre %'A! CLA IFICAREA F$NCTIONALA A ANGINEI PECTORALE CLA A I: activitatea o#isnuita nu produce angina, poate sa apara la effort intens, rapid si prelungit@

CLA A II : angina apare la urcatul scarilor rapid sau la mers rapid! 3$ista o limitare usoara a activitatilor o#isnuite CLA A III: angina apare la urcatul scarilor in conditii normale sau la mers o#isnuit! 3$ista o limitare marcata a activitatilor o#isnuite CLA A I.8 Angina apare si in repaus, #olnavul nu poate efectua nici o activitate fara ca aceata sa produca durere

IN.E TIGATII PARACLINICE NEIN.A!I.E ,! E2G : ,53 din #olnavi au un traseu normal intercritic 'odificari sugestice pt dg: - su#denivelarea segmentului &T, unde T negative -! E2G #E EFFORT: Aceste teste sunt folosite pt o#iectivarea ischemiei miocardice! &e foloseste cicloergometrul, covorul rulant, pt realizarea unui efort gradat! Testul se efectueaza cu pacientul in cinditii #azale(san u fie su# influenta unor medicamente sau a alcolului Testul se termina daca:- apare o su#denivelare de &T peste - mm, chiar la frecvente cardiace mici, -apare angina - sau scade TA s - apar disritmii - dispnee sau epuizare - se realizeaza o#iectivul ma$imal sau su#ma$imal -frecventa ma$imala pt neantrenati --75-(7!/,$varsta in ani), fr su#ma$imala este >5-?7A din fr ma$imala -la cererea e$presa a pacientului

-! 3CO Cardiac: se o#serva modificari de cinetica regionala, crt ishemiei miocardice 3! ECO Transesofagiana8 permite aprecierea 6opppler a flu$ului sanguin prin trunchiul arterei coronare stangi sau prin prortiunea pro$imala a A 6 /! E+PLORARI I!OTOPICE:) sintigrafia pe perfuzie miocardica cu T3ali),45 efectuata la effort da cea mai #una identificare a ishemiei miocardice!-defectul de captare miocardica reprezinta zona neperfuzata (necroza sau cicatrice), sau sla# perfuzata (ischemie miocardica acuta :) sintigrafia pe perfuzie miocardica cu TC)66) esta "I&I) ofera o imagine mai #una decat thaliul 5! E+A"ENE &IOC%I"ICE7 -enzimele miocardice-normale - anomalii ale meta#olismului lipidic - glicemie 1! R8 standard ofera date privind dimensiunule si silueta inimii, precum si functia .& (staza venoasa pulmonara)

IN.E TIGATII IN.A!I.E: ARTERIOGRAFIA CORONARIANA: presupune inBectarea unei su#stante de contrast (3,7ml) in fiecare din cele - coronare principale si inregistrarea imaginilor in mai multe proiectii! &e sta#ilesc astfel e$istenta stenozelor coronariene, localizarea, numarul, grd, tipul, lung stenozei lungimea si eventualele calcificari, circulatia colaterala, anevrisme, etc! 6atele coronarografiei sunt de regula completate cu cele o#tinute prin caterism cardiac stg si ventriculografie stg Indicatiilo e8plorarii in0asi0e8 -A" cu simptome severe (cls %%% si %.) -A! insta#ila - "acienti cu dureri repetate , suggestive pt A" dar la care investigatiile neinvazive nu sunt concludente - A" tardiva sau precoce post %'A - pacientii valvular peste 57 de ani cu sau fara angina dar cu modificari suggestive pe 3CG pt o ischemie - pacientii cu disfunctie .& daca se considera de origine ischemica #IAGNO TIC$L #IFERENTIAL ,! A:3 T%)N% 6%G3&T%.3: -esfagite af! Gastroduodenale colica #iliara colecistita pancreatita

-! A:3 T%)N% N3)20')& );0& (3;3TAT38 ostocondrita - 4ursite - "eriartrite - :i#romalacie - 6ureri cu caracter toracic 3! A:3 T%)N% 23&"%2AT02%%: -pleurita - pleurezii - pneumotora$ - mediastinite - tumori intratoracice - T3" /! 0N6%T%% "&%(0G3N3: -stare an$ioasa -nevroze o#sessive - depresie - (iperventilatie - atacuri de panica

5! A)D3 A26%0.A& );A23 63 6)2323 A&3'ANAT0A23 A": - &Ao stransa - %Ao semnificativa - '( - pericardita - anevrism Ao - 6isectie de Ao - (T" severa - ".' - sdr E coronarian

TRATA"ENT
5- TRATA"ENT IGIENO #IETETIC: -informarea pacientului 2educerea factorilor de risc cardiovasculari:- :)'AT); 9%NT32D%& - (TA tratata corespunzator - 2egim hipolipidic - &cadere in greutate orectarea valorilor glicemiei dace este cu 6D - 'odificare stilului de viata - 3$ercitii fizice regulate ,- TRATA"ENT "E#ICAL: a! NITRATII)se folosesc pt tratamentul accesului anginos si pt prevenirea acceselor repetate - "reparate cu actiune imediata Nitriglicerina &; sau spra* sau palsturi, - "reparate cu actiune retard isosor#it dinitrat, mononitrat NTG &; actioneaza rapi in ,-3 min si are ca effect o moderata rela$are a muschiului neted vascular cu reducera postsarcinii, urmata de o venodilatatie importanta in periferie cu reducerea umplerii .& si .6, astfel scad e tensiunea parietala miocardica si consumul de 0Toleranta la nitrati :lolisirea preparatelor de nitrati cu actiune prelungita duce la ap fenomenului de toleranta de aceea in cazul acestiu tip de terapie este indicat sa variem dozele terapeutice (de e$ adm -7mg 9 7-,7mg sau ,---,) #! &ETA)&LOCANTELE- reduce frecventa cardiaca si contractilitatea! -reducera TA sistolice - reducerea eli#erarii de AG li#eri -cresc durata diastolei amelioreaza timpul de perfuzie coronara -reduce constrictia coronarelor la effort 3$ de preparate : metoprolol, sotalol, ace#utol atenolol %n terapia cu #eta-#locanti acestia nu se intrrup #rusc pt ca acest lucru conduce la agravarea anginei cu posi#ilitatea precipitarii unui %'A

c! &LOCANTELE CANALELOR #E Ca: -produc rela$area celulelor musculare vasculare si varia#il scaderea contractilitatii miocardice si a conducerii in NA. -dilatatie arteriala cu reducerea postsarcinii &cade frecventa cardiaca (nu si nifedipina) -vsd coronariana lase de #locante de a: verapamil , nifedipina si diltiazemul 3ficienta drogurilor se apreciaza prin scadea frecventei, duratei si intensitatii acceselor anginoase, cresterea pragului ischemic, ameliorarea ischemiei de effort si de repaus (- TERAPIA #E RE.A C$LARI!ARE Indicatii #E RE.A C$LARI!ARE: - prezenta si severitatea p# o#iective de isch miocardica - a#senta5prezenta disfunctiei miocardice - severitatea # coronariene O9iecti0ele re0ascularizarii:)reducerea5eradicarea simptomelor - reducerea5eradicarea ischemiei - scade posi#ilitatea aparitiei altor evenimente coronariene - prezervarea functiei .& - creste speranta de viata A! C%IR$RGIA #E &:)PA CORONAR8 consta in anastomoza unui greon venos- de vena safena- intre Ao ascendenta su una sau mai multe coronare stenotice su# nivelul stenozei IN#ICATII: ,! angina care impiedica activitatea zilnica ,! &tenoza A & peste 57A -! stenoza A descendete stg peste =7A 3! #oala trivasculara /! stenoze multivasculare de cel putin 57A CONTRAIN#ICATII: ,! peste =5 ani -! fara angina sau ishemie 3! :3F37A sau simptome si semen de % /! artere coronare negrafta#ile 5! necompliana #olnavului! 9- ANGIOPLA TIA TRAN L$"INAL PERC$TANA CORONARA /ANGIOPLA TA CORONARA1)PTCA &e foloseste o sonda ghid (care este plasata la nivelul coronarei care tre#uie dilatata) prin lumenul careia se introduce o sonda de dilatare cu #alon , care este plasata la nivelul leziunii care urmeaza sa fie dilatata! 6ilatarea este un success daca diametrul stenozei scade cu cel putin 37A

tent)rile intracoronare au ( indicatii ma;ore: ,! tratamentul o#structiei coronare acute care urmeaza angioplastiei ?pt a mentine patenta vasului) -! preventia restenozei dupa "T A 3! tratament initial al stenozei