I.

Problematica traumatizarii din copilarie

Printre primele cercetatoare ale modului de manifestare a traumei la copil se numara Anna Freud (si colaboratoarele), care, in timpul celui de-al doilea razboi mondial, au cercetat modul in care copiii faceau fata situatiei de razboi. Ele au constatat ca, pentru copiii mici, ramanerea langa o figura parentala unitara stabila este mai putin suprasolicitanta, in ciuda bombardamentelor, decat cazul in care copilului i se asigura securitatea fizica, dar in conditiile unui soc de despartire, ale unei traume de separare. Lucrarile de psihologie infantila au adus o contributie importanta la intelegerea problematicii traumei infantile, incepand cu lucrarile lui S. Freud, A. Freud, . Spitz, E. Eric!son, ". #o$lb% si continuand cu cercetari mai recente, ale lui &. Stern sau ". Lichtenberg. 'n aspect important in traumatologia infantila se refera la faptul ca, la suprasolicitari, e(entual repetate, prabusirea copilului se manifesta prin formatiuni simptomatice (intelese ca incercari nereusite de adaptare si auto(indecare), in cazul e)trem ca trauma psihica. *n intelegerea modului de manifestare a traumei infantile, conteaza+ stadiul de dez(oltare cogniti(a, afecti(a, psihose)uala si sociala a copilului,

factori somatici innascuti si dobanditi, care pot sa actioneze ca factori de risc, cum
ar fi traumatismele craniene usoare in copilaria timpurie, sau ca factori protectori, cum ar fi asa-numitul easy temperament (copii usor de ingri-it).

I. 1 Definitia traumei
.ulta (reme s-a considerat ca trauma este acelasi lucru cu stresul. /ele doua definesc insa lucruri diferite 0 trauma se refera la o leziune (rana) sufleteasca, pe cand stresul este o manifestare cotidiana caracteristica fiecarei persoane. 1rauma are o conotatie de suferinta sau boala. 1ermenul 2trauma2 este un termen foarte (echi ce a fost utilizat in medicina, in special in chirurgie, pentru a desemna leziunea pro(ocata de o agresiune e)terna. Freud a abordat psihanalitic acest termen, dandu-i trei semnificatii ma-ore+ de soc (iolent, efractiune si consecinta negati(a asupra organismului a unui factor e)tern. Alti psihologi au definit trauma ca un e(eniment de o intensitate e)agerat de mare, e(eniment care e)ista sau apare in (iata indi(idului, depasind cu mult posibilitatile lui de

adaptare. 4 alta adaptare consta in interpretarea traumei ca un aflu) de e)citatii e)cesi(e in raport cu pragul de toleranta al indi(idului. S-a facut frec(ent confuzia intre trauma si traumatism. 1rauma este rana obtinuta prin patrundere sau lezare, pe cand traumatismul este consecinta lezarii. 1ermenul de traumatologie se refera la studiul traumelor naturale si a celor pro(ocate de oameni, al consecintelor lor in plan social si psihobiologic, presupune si studiul regulilor de inter(entie si pre(enire ce rezulta din acest studiu (definitia apartine lui &ono(an). *n categoria traumelor naturale intra+ cutremure, inundatii, tornade etc., iar din categoria celor pro(ocate de oameni, fac parte+ accidentele, (iolurile, (atamarile corporale si pri(area de libertate. &ono(an si .c*nt%re au introdus pentru prima data intr-o publicatie (Healing the hurt child: A developmental-contextual approch) termenul de traumatologie, in 3556. Ei au prezentat consecintele pe termen lung, ale traumatizarilor psihice ale copiilor apreciind ca trauma produce o dezorganizare totala a echilibrului psihic al (ictimei. 1raumatologia este un domeniu interdisciplinar. *n functie de factorii ce determina trauma, distingem doua mari categorii+

traume fizice 0 factori naturali, independenti de om,

traume psihice 0 pro(ocate de factori ce tin de om, dar nu numai. 1rauma psihica este o emotie foarte intensa, chiar (iolenta ce determina o modificare permanenta in planul psihic al indi(idului, modificare tradusa prin sensibilizare e)cesi(a a indi(idului la emotiile ulterioare. 1rauma psihica este o dezorganizare a (ietii psihice, generand efecte patogene durabile. 1rauma este definita ca o e)perienta (itala a discrepantei dintre factorii situationali amenintatori si posibilitatilor de coping indi(idual, insotita de sentimente de nea-utorare si cedare fara aparare, sfarsind cu o permanenta disrupere a intelegerii selfului si a lumii (Fischer si iedesser, 3555). Pentru 7innicott , trauma este o e)perienta a frangerii continuitatii e)istentei (ietii si a dez(oltarii copilului. 1raumele din copilarie pot atrage dupa ele o multitudine de procese de dez(oltare, simptome si diagnostice. 4 reconstructie scrupuloasa a proceselor traumatice dupa modelul desfasurarii traumatizarii psihice poate totusi sa descopere cone)iuni inteligibile ale unui caz care iau fiinta din ne(oia disperata de incercari de autosal(are.

I.2 Clasificarea traumelor din copilarie

1err (3559) (orbeste despre doua categorii de traume+ 1rauma de tip * (un e(eniment traumatic singular). Se mai numeste trauma de soc si, de obicei, ea este amintita detaliat, facand abstractie de distorsiunile percepti(e determinate de reactia traumatica acuta. /opiii gasesc adesea e)plicatii magice pentru e(enimente, intrucat nu pot, din cauza dez(oltarii lor cogniti(e, sa stabileasca cone)iunile comple)e si sa tina seama de influentele intamplarii. /a o consecinta a acestei situatii, (ino(atia este adesea data pe propria persoana. 1rauma de tip ** (un e(eniment comple), mai lung). Ea duce la negare si anestezie emotionala, aparand frec(ent depersonalizarea si disocierea. .ulti copii dez(olta capacitatea de autohipnoza, pentru a se putea indeparta de stresul traumatic recurent, drept pentru care acest tip de trauma se poate continua cu tulburari disociati(e de identitate ulterioare. /onsecintele emotionale ale acestui tip de trauma se refera la+ e)trema distantare si anestezia, care nu apar la trauma de tip *, mania si furia durabile 0 la maltratari se(ere prelungite, orientate catre propria persoana, aceste sentimente pot alterna cu perioade de pasi(itate e)trema si amortire emotionala, putand duce ulterior la autoranire si suicid. in alte cazuri, agresi(itatea e)trema resimtita se orienteaza spre e)terior, se schimba rolurile din schema relationala traumatica si (ictimele de(in agresori. /ombinatiile de traume de tip * ti **, adica situatiile in care factorii situationali traumatici persistenti actioneaza impreuna cu (atamari si pierderi de tip soc, duc la doliu persistent, patologic si depresie. Leziunile, durerile, infirmitatile creeaza adesea un dor constant de o stare fara rani, copiii a(and dificultati in a integra realitatea ranilor sau infirmitatilor intr-o noua imagine de sine. E)punerea la e(enimente traumatizante presupune trairea unor stari afecti(e de tipul frica intensa, sentimentele de nea-utorare, pierderea controlului si amenintarea cu anihilarea cu repercusiuni gra(e asupra personalitatii indi(idului. 1rairea acestor stari afecti(e pro(oaca tulburari psihologice astfel incat indi(idul dez(olta reactii dezadaptati(e la stimuli obisnuiti, neutri care in conditii de repetare se transforma in simptome posttraumatice.
:

Psihotraumatologia cuprinde numeroase simptome si sindroame ca posibile manifestari in consecinta traumei. /el mai cunoscut este ;sindromul de stres posttraumatic2 care afecteaza indi(idul in toate mediile sale de e)primare+ acti(itate profesionala, comunicare si relationare sociala, (iata de familie. 1rairea unor e(enimente traumatizante singulare sau repetate pro(oaca tulburari ale proceselor neurobiologice, aparitia unor reactii conditionate la stimuli si situatii care amintesc de e(enimentul traumatic, perturbarea schemelor cogniti(e si a capacitatii de adaptare a persoanei. Printre di(ersele categorii de e(enimente traumatizante, o categorie aparte o reprezinta trauma produsa de (iolenta umana. A(and in (edere faptul ca o astfel de e)perienta in(adeaza identitatea si demnitatea indi(idului, el poate dez(olta sentimente de (ino(atie si frica, alterarea stimei de sine, culpabilizare si e)pectante reduse pri(ind (iitorul. Persoanele afectate de(in rigide si inadaptabile, incapabile de a functiona pe plan personal, interpersonal, social si profesional. Adeseori astfel de persoane au probleme de reglare a afectelor, dificultati de autocontrol al agresi(itatii, furiei, comportamente impulsi(e si autodistructi(e. Foarte important de mentionat este faptul ca apar modificari ale relationarii cu ceilalti in sensul ca sunt incapabili de a acorda incredere si de a mentine relatii cu alte persoane. 1endinta de a fi re(ictimizat si de a (ictimiza pe altii este adesea mentionata iar sentimentul nea-utorarii si pierderea credintelor si con(ingerilor a(ute pana la un moment dat sunt alte consecinte gra(e. <orbind despre traumele la care este supus copilul, (iolenta este frec(ent mentionata ca factor psihotraumatizant si incercand sa o definim putem spune ca ea presupune utilizarea puterii de orice natura, spre a leza integritatea fizica, morala sau psihica a unei persoane sau colecti(itati. 1raumele relationale se(ere, persistente (cum ar fi maltratarea prelungita, abuzul) duc la afectari ale mai multor sectiuni de dez(oltare ale copilului. &ez(oltarea poate stagna si fortele de dez(oltare ale copilului sunt legate si eforturile de a se adapta la trauma, respecti( de a-i supra(ietui psihic si, adesea, si fizic. =u este obligatoriu ca o trauma de soc sa intrerupa dez(oltarea, aceste traume putand ramane in memorie ca o e)perienta neelaborata.

I.3 Indicii comune traumelor din copilarie

1raumele din copilarie au in comun > indicii+ 3. Amintiri recurente, compulsi(e 0 retrairea (izuala, ca forma cea mai frec(enta a retrairii, apar si amintiri tactile, olfacti(e, acustice, in functie de e)perienta predominanta in situatia traumatica,
>

8. .odalitati comportamentale 0 ;-ocul traumatic2, in care copiii repeta trairea traumatica intr-o sec(enta adesea nesfarsita si o reinscenare a aspectelor partiale ale e)perientei traumatice, in patternuri de comportament automatizate. /el mai adesea, ei nu pot stabili o cone)iune intre -ocul lor si e(enimentul traumatic. :. Angoase traumaspecifice 0 este un criteriu de diferentiere fata de angoasele infantile ne(rotice. >. Atitudini alterate fata de oameni, de (iata si de (iitor. Pierderea increderii in oameni si asteptarile negati(e fata de (iata (iitoare sunt cele mai importante urmari ale zdruncinarii intelegerii infantile de lume. 9. 'neori, aspectele schemei traumei din e)perienta infantila pot fi elaborate prin masuri componsatorii, care pot merge pana la transformarea in contrariu.

I.4 Factori de risc si factori protectori in dezvoltarea infantila

Factorii de risc reprezinta e(enimente de (iata sau circumstante de (iata suprasolicitante, care fa(orizeaza, indi(idual sau in co-actiune, o tulburare psihica sau o boala, ducand la aparitia riscului de dez(oltare defectuoasa sau de tulburari psihice. Factorii de risc si factori situationali traumatici pot colabora, in mod fatal, in sensul unei traume cumulati(e. #aietii sunt mai (ulnerabili la aceste categorii de factori decat fetele. &aca apare mai mult de un factor de risc, creste probabilitatea tulburarilor de dez(oltare. Factorii protectori pot sa impiedice actiunea factorilor de risc sau traumatici, sau sa reechilibreze pre-udiciile care au aparut de-a (actiune corecti(a). .odul in care se intrepatrund aceste categorii de factori determina impo(ararea biografica sau profilul de impo(arare, adica masura in care factorii protectori corespund, in gradul lor de forta, factorilor de risc si de suprasarcina traumatica (resursele protectoare nu sunt numai generale, ci trebuie sa fie si disponibile intr-o situatie potentiala concreta). /apacitatea de acomodare a copiilor depinde de (arsta lor, de se), de starea dez(oltarii, de personalitate si de structura defensi(a. /onceptiile lor despre e(enimentele critice ale (ietii si strategiile cogniti(e si afecti(e de coping sunt specifice fiecarui copil. Ele se schimba o data cu (arsta si cu dez(oltarea.

II. Abordarea traumei din copilarie conform modelului desfasurarii procesului traumatic
Apreciem particularitatea unui efect traumatic asupra copiilor pornind de la faptul ca intelegerea de sine si de lume a copiilor, care (a fi zdruncinata de e)perienta traumatica, este inca in constructie, in dez(oltare. *ntelegerea situatiei este limitata de ni(elul cogniti(, fiind orientata mai mult spre concret si mai specific personalitatii decat la adulti. &in acest moti( copilul tinde sa atribuie unor persoane chiar si procese suprapersonale, cum sunt dezastrele naturale, figurile parentale puternice i-au refuzat protectia, poate pentru ca a fost neascultator. /opilul nu poate sa isi formeze decat o reprezentare limitata despre circumstantele realiste in care a aparut trauma, pentru ca el nu poate a(ea o pri(ire de ansamblu si nici nu poate reconstrui in memorie desfasurarile comple)e si actiunile umane care duc la dezastrul sau. Lacunele in intelegerea de sine si de lume a copilului sunt acoperite prin constructe au)iliare ;antropomorfe2, cu atat mai probabile, cu cat este mai mare ne(oia si urgenta copilului. ?andirea ;pre-operationala2, ;magica2 a copilului poate determina aparitia @fantasmelor de inter(entie2, pe care le dez(olta copiii pentru a opri nenorocirea sau de a o face, retroacti(, sa nu se fi petrecut. Acestea trebuie sa modifice e(enimentele care au premers catastrofei, sa intrerupa desfasurarea actiunii traumatice, sa faca sa nu se fi intamplat moartea sau ranile de la sfarsit. Printre aceste strategii traumacompensatorii, se numara si strategiile disociati(e. *n trecerea de la situatie-reactie la procesul traumatic, copilul formeaza scheme care trebuie sa ser(easca compensarii, echilibrarii e)perientei traumatice. Schema traumacompensatorie prezinta : aspecte partiale+ etiologic 0 originea catastrofei, restaurati( 0 reimpacarea, respecti( anularea, de care tin si fantasmele de inter(entie, pre(enti( 0 prelucrarea unor reguli cogniti(-emotionale pentru a fi e(itata pe (iitor repetarea catastrofei. Aceste acti(itati compensatorii, adesea proband o mare inteligenta si creati(itate, sunt in functie de dez(oltarea cogniti(a si afecti(a specifica (arstei.

II.1 Simptomatica si sindroamele psi opatolo!ice formate ca urmare a e"perientelor traumatice din copilarie
Asa cum se stie, simptomele reprezinta formatiuni de compromis rezultate direct din interactiunea dintre e)perienta traumatica si eforturile compensatorii. 'nele modalitati de traire si de comportament simptomatice, ca depresia, an)ietatea, tablourile disociati(e, atacurile psihogene sau dependenta pot fi intelese pornind de la conflictul intre scheme traumatice si masuri traumacompensatorii. Patologia difera in functie de natura traumei+ nefamiliala sau familiala. #raumele nefamiliale 0 nu zdruncina fundamental intelegerea pe care o are copilul fata de securitatea unei lumi, in care el poate continua sa creasca, aparat de figuri parentale puternice. /hiar si atunci cand functia protectoare a parintilor ;esueaza2 trecator, totusi sistemul de relatii si de siguranta intrafamiliala ramane neatins mai departe. Acestei situatii ii corespunde o deosebita semnificatie protectoare a unui sistem familial intact sau cel putin a unei figuri de legatura poziti(a. Schita unui sistem de reguli sau de scheme traumacompensatorii este aici simpla+ lumea e)terna poate fi periculoasa si amenintatoare, dar in sanul familiei si al sinelui, ca organizare simbolica, e)ista siguranta si sustinere demna de incredere. &aca aceasta schema este foarte ;generalizata2, din moti(e de aparare, atunci ia nastere, in procesul traumatic, o structura fobica, care reutette sa delimiteze o zona periculoasa din ce in ce mai restransa si o restrange la obiecte si locuri relati( departe de subiect. #raumele familiale 0 in cazul (iolentei familiale sau abuzului se)ual in familie. Figurile familiale de legatura sau de protectie au de(enit agresorii traumatizanti. Eforturile trauma-compensatorii de cunoastere ale copilului a-ung intr-o fundatura periculoasa. /opilul nu mai distinge criteriile dupa care poate diferentia intre figurile de relatie prietenoase si dusmanoase, amenintatoare si de a-utor. &aca tatal (iolent este perceput ca rau, atunci sinele este parasit fara aparare. *n abuzul sau maltratarea intrafamiliala intentionata, copilul isi pierde capacitatea de a face o diferentiere sigura intre obiectele prietenoase si dusmanoase, respecti( intre locurile sigure si locurile nesigure, ceea ce poate duce la atacuri de panica generalizata. &aca tatal este perceput ca bun, si sinele a meritat ;pedeapsa indreptatita2, atunci se pastreaza o figura parentala idealizata, pe care copilul o poate mentine pentru a fi armat impotri(a unui mediu e)trafamilial periculos. Legitimarile pe care le pot in(enta figurile

familiale de relatie pentru comportamentul lor se)ual sau agresi( il in(adeaza adesea pe copil si mai mult in posibilitatile lui de cunoastere si masurile lui compensatorii.

II.2 Factori in desfasurarea traumei

.area paleta de (ariatie a situatiilor traumatice, a factorilor situationali si a dinamicilor se intalneste pe un spectru larg cu dispozitiile subiecti(e si setul de reactie tipic personalitatii. E)ista o serie de factori subiectivi care mediaza reactia la factori traumatizanti. Acestia pot fi impartiti in mai multe categorii+ dispozitia actuala 0 se refera la orizontul de asteptare a indi(idului. .ulte traume, in calitate de traume de soc, afecteaza indi(idul nepregatit si surprins. Acest efect de supriza temporara poate fi considerat ca un factor traumatogen propriu. dispozitiile persistente 0 acestea pot fi de natura fiziologica, psihica sau sociala. Aici se ia in considerare istoria de (iata si un e(entual istoric traumatogen al indi(idului+ factorii protectori 0 se face o distinctie intre factori protectori si factori corectori. Factorii corectori acti(eaza la elaborarea informatiilor traumatice, fie in timpul fazei de reactie, fie in procesul traumatic. Este (orba despre reactiile sociale care (in in a-utor (inclusi( psihoterapia) si pot sa aiba un efect corector asupra elaborarii traumei. Factorii protectori corespund unei dispozitii e)istente in prealabil, factorul de protectie pe care persoana il aduce cu sine. Egle (355A) rele(a urmatorii factori protectori biografici+ relatie buna durabila cu cel putin o persoana de relatie primara, cresterea intr-o familie mare, cu relatii compensatorii cu bunicii si o despo(arare corespunzatoare a mamei, un bun mediu social substituti( dupa pierderea timpurie a mamei, inteligenta patrunzatoare, temperament robust, acti( si iubitor de contacte, comportament sigur de formare a legaturilor, fa(orizare sociala, de e)emplu prin grup de prieteni, scoala, biserica, persoane de relatie de baza, sustinatoare la (arsta adulta, mai ales partenerCsot (sotie), persoana de relatie (persoana de relatie empatica) suficient de buna, care poate sa echilibreze stresuri se(ere (e). impuse de alti membri patogeni ai familiei).
D

E)ista si o serie de factori de risc, adica acele e(enimenteCcircumstante de (iata suprasolicitante, care afecteaza indi(idul sau, prin interactiune, determina o tulburare sau o maladie psihica. Factorii situationali traumatici se pot cuprinde si sub acest aspect al riscului. &iferentierea intre factorii situationali traumatici si factorii de risc se poate face in cazul in care cei din urma actioneaza intr-un mod subtraumatic, dar repetat (de e)emplu, situatiile familiilor conflictuale), pe fondul unui proces de refacere dupa o situatie traumatica. 1ot Egle (355A) prezinta urmatoarea lista de factori de risc, respecti( factori situationali potential traumatici+ status socioeconomic inferior al familiei de pro(enienta, ocuparea profesionala a mamei in primul an de (iata, formare scolara proasta a parintilor, familii mari si spatiu de locuit foarte mic, contacte cu institutii de ;control social2 (probleme cu politia), criminalitatea sau disocialitatea unui parinte, dizarmonie cronica, comportament de legatura nesigur dupa luna a 38-a sau a 3D-a de (iata, tulburari psihice ale mameiCale tatalui, mama singura, comportament autoritar din partea tatalui, pierderea mamei, relatii timpurii fluctuante, abuz se)ual siCsau agresi(, contacte proaste cu grupul de (arsta,

diferente de (arsta de mai putin de 3D luni fata de urmatorul frate (sora), nastere in afara casatoriei.
II.3 #ipolo!ia situatiilor traumatice
Pot fi diferentiate urmatoarele situatii+ 1. Dupa !radul de severitate a factorilor traumato!eni 0 factorii de stres (prezentati anterior),

2. Dupa acumularea evenimentelor sau circumstantelor traumatice si desfasurarea lor temporala, se face diferenta intre+ monotraumatizare (trazumatizare de tip *), politraumatizare (traumatizare de tip **). 1raumatizarea de tip * se refera la o situatie (iolenta singulara. La politraumatizare, actioneaza fie simultan, fie succesi(, diferite e(enimente traumatizante, respecti( circumstante si isi desfasoara multipla influenta asupra subiectului afectat. 3. Afectare intermediara$afectare directa% rudele persoanelor direct afectate, de e)emplu, sunt afectate intermediar de e(enimentul traumatic. Aici apare si asa-numita transmitere transgenerationalaC intergenerationala (traumatizare secundara), mult discutata in legatura cu Eolocaustul. E)presia de traumatizare (icarianta ((icarious 0 care tine locul) a fost dez(oltata mai ales in legatura cu cei care ii a-uta pe traumatizati, pentru a desemna suprasolicitarea emotionala la care sunt e)pusi acestia. Este (alabil aici si pentru cei care a-uta in catastrofe+ pompieri, politisti, psihologi etc. 4. Dupa cauzalitate (factori ai unei situatii traumatice in sens restrans). ?reen enumera D factori situationali, in ceea ce pri(este dezastrele, catastrofele sau faptele de (iolenta, care genereaza efecte psihotraumatice, fiecare pentru sine sau in combinatie+ amenintarea integritatii corporale si a (ietii, (atamarile sau ranirile corporale se(ere, a fi e)pus unei raniri sau (atamari intentionate, confruntarea cu corpuri umane diforme, pierderea (iolenta sau brusca a unei persoane iubite, obser(area (iolentei impotri(a unei persoane iubite sau informarea despre acest lucru, informatia ca indi(idul este sau a fost el insusi e)pus unui stimul noci( de mediu, (ino(atia fata de moartea sau (atamarea se(era a altora. &. Dupa relatia dintre faptas si victima% o situatie traumatica este, pentru cel afectat, mai comple)a daca faptasul este totodata o persoana cu care are o relatie apropiata, o persoana in care (ictima are incredere. Este (orba in acest caz despre Ftrauma de relatieG. La acest gen de trauma, se mai adauga o trauma de orientare, adica zdruncinarea

36

intelegerii de sine si de lume, pentru ca a fost subminata increderea in fiabilitatea propriilor cognitii. /opiii abuzati de parintii lor sufera din pricina acestei situatii, la fel ca si (ictimele (iolentei se)uale din partea unor cunoscuti, prieteni sau parteneri. .ai intra aici si abuzurile se)uale sau actiunile de (iolenta in psihoterapie si psihiatrie, ce (in din partea unor terapeuti ce au fost in(estiti cu incredere.

III. 'lemente de teorie a traumei

Psihotraumatologia reprezinta o teorie orientata interdisciplinar asupra leziunilor psihice si multiplelor lor urmari negati(e pentru cei in cauza. Acest termen a fost in(entat de un grup de cercetatori germani de formatie multidisciplinara (psihologie, medicina, drept, psihoterapie si psihanaliza), care in 3553 au fondat, la Freiburg, *nstitutul de Psihotraumatologie. Prefi)ul ;psiho2 a fost ales pentru delimitarea de traumatologia chirurgicala. Este interesant de (azut ca in S'A s-a i(it o discutie si dezbateri asemanatoare ce au dus la un termen comparabil. Fenomenele de stres intens, posttraumatic, si-au gasit gasit locul in &S. sub denumirea de tulburari de stres posttraumatic. =otiunea de stres si trauma sunt legate una de alta. *n limba-ul popular, se face insa o deosebire clara intre trauma si stres. 1rauma este inteleasa mai degraba ca o rana sufleteasca, in timp ce stresul este o manifestare de fiecare zi. Fiecare indi(id a-unge la un moment dat sa intre sub imperiul stresului si sa-i faca fata. 1rauma ia mai degraba conotatie de suferinta si boala. &upa cercetatorii germani, traumatizarea psihica (e)perienta traumatica) se defineste ca o traire (itala de discrepanta intre factori situationali amenintatori si posibilitatile indi(iduale de stapanire, traire insotita de sentimente de nea-utorare si de abandonare lipsita de aparare, care produce astfel o zdruncinare durabila a intelegerii de sine si de lume. .odelul de desfasurare a traumatizarii psihice cuprinde o configuratie temporala de desfasurare, care se manifesta in fazele situatiei (care este perie)pozitorie), reactiei (poste)pozitorii) si procesului traumatic. Fazele trebuie cercetate in dependenta lor reciproca, adica situatia in raport cu comportamentul persoanei, reactia in raport cu analiza situatiei si procesul traumatic in raport cu cunoasterea si cercetarea situatiei si reactiei.

33

Situatia traumatica trebuie inteleasa ca interactiune intre perspecti(a interioara a subiectului (ictima si perspecti(a e)terioara a obser(atorului obiecti(, intre conditiile traumatice de mediu si atribuirile subiecti(e de semnificatii, intre traire si comportament. Situatiile traumatice sunt cele la care nu este posibila o reactie subiecti(a corespunzatoare. Sunt acele situatii care, din moti(e de supra(ietuire, cer de urgenta o actiune corespunzatoare si de necesitate si totusi nu permit aceasta reactie. Analiza situatiilor traumatice trebuie sa ia in considerare, pe langa factorii situationali traumatogeni, si conlucrarea lor obiecti(a in tema situationala traumatica centrala, care se formeaza din angrenarea datelor obiecti(e si a atribuirilor subiecti(e de semnificatie pe fondul istoriei personale de (iata.

III.1 Posibili factori situationali traumato!eni%

usori acuti 0 despartirea de un prieten sau de o prietena, inceputul sau sfarsitul scolii, schimbarea de scoala, parasirea casei parintesti de catre copil, usori mai durabili 0 aglomeratie in conditiile de locuit, certuri familiale, medii acuti 0 e)matriculare, nasterea unui frate sau a unei surori, casatorie, separarea de partener, pierderea locului de munca, pensionare, a(ort spontan, medii mai durabili 0 boala cronica sau in(alidanta a unui parinte, certuri constante ale parintilor, probleme maritale, dificultati financiare, certuri cu superiorii, statutul de parinte unic, se(eri acuti 0 despartirea parintilor, gra(iditate nedorita, arest, di(ort, nasterea primului copil, se(eri mai durabili 0 soma-, saracie, foarte se(eri acuti 0 abuz se)ual sau maltratare corporala, moartea partenerului sau partenerei, diagnosticarea unei maladii somatice gra(e, starea de (ictima a unei (iolente, propria maladie cronica se(era sau maladia cronica se(era a unui copil, foarte se(eri mai durabili 0 maltratarea corporala durabila sau abuz se)ual, catastrofali 0 moartea ambilor parinti, moartea unui copil, sinuciderea parteneruluiCparteneri, dezastru natural, catastrofali mai durabili 0 luarea ca ostatic, prizonieratul intr-un lagar de concentrare.

III.2 (iscul traumatizarii copiilor

38

#olile se(ere ale unui parinte reprezinta un factor de risc pentru tulburarile psihiatrice ale copilului, asa cum mentiona utter in 35AA. 4 tulburare semnificati(a a parintelui are un impact asupra dez(oltarii si functionarii psihosociale a copilului. #oala cronica a parintelui este considerata o posibila cauza a traumatizarii psihice a copiilor. Studiile genetice arata ca acei copii cu parinti ce prezinta tulburari afecti(e (schizofrenii, psihoze, depresie) au un risc cu 36-39H mai inalt de a fi afectati de aceeasi tulburare. /ele mai nefa(orabile linii de dez(oltare (Laucht, 3558) sunt prezente la copiii cu parinti a(and personalitate 0 delinc(enta 0 sau tulburari de adictie. /ele mai importante cauze ce influenteaza negati( dez(oltarea psihosociala a copiilor sunt+ inaccesibilitatea emotionala a parintelui, distresul marital si familial, comorbiditatea parentala si factorii socio-economici. /opiii cu parinti care au, de e)emplu, scleroza multipla au un risc de zece ori mai mare de a fi ei insisi afectati de aceasta boala. /ercetarile asupra adoptiei confera o perspecti(a deosebita asupra modului in care ereditatea si factorii de mediu influenteaza dez(oltarea psihosociala a copiilor. Studii care e)amineaza interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu demonstreaza faptul ca predispozitia genetica este manifesta doar daca este acti(ata de factorii de mediu. /opiii cu parinti biologici a(and boli psihiatrice prezinta un risc inalt de a fi afectati de aceleasi tulburari daca cresc in familii adopti(e psihopatologice.

III.3 Situatia traumatica

1ema situationala traumatica centrala se refera la semnificatie subiecti(a centrala pe care o are situatia traumatica pentru cel afectat+ ceea ce a lo(it si a ranit cel mai profund persoana. Este conditionata de factorii de personalitate si de e)perientele personale anterioare traumatice, care au generat anumite modalitati de aparare a subiectului. *n aceasta implicare a factorilor obiecti(i situationali si interpretarii personale a situatiei se formeaza schema traumei. Schema receptor-efectoare a indi(idului uman are sarcina de a realiza, intr-o situatie, acordul fin intre indi(id si lumea sa incon-uratoare. Schema traumatica este e)presia pierderii acestei reglari intr-o situatie traumatica. Ea se defineste printr-o cadere a functiilor obisnuite ale subiectului, de asimilare a factorilor potri(iti de mediu si prin apararea de, sau adaptarea la situatiile problematice.
3:

Schema traumatica stocheaza amintirea e(enimentului, trairea peritraumatica, dar si imaginea subiectului intr-o pozitie nea-utorata, lipsita de aparare fata de o situatie e)trem de amenintatoare. Sub presiunea e)perientei peritraumatice, se pierd functiile de prelucrare reusita a perceptiei si e)perientei, in sensul unei determinari reusite a cercului situational intre subiect si mediu. *n e)perienta situationala traumatica ramane in picioare interactiunea intre sfera receptorie si cea efectorie, dar ea este stan-enita si zdruncinata durabil. *n situatia traumatica, se a-unge la transformari ale sferei receptarii (modificari ale trairii temporale, spatiale si de sine). *n raport cu sfera efectorie, putem defini trauma ca o actiune intrerupta intr-o situatie problematica cu semnificatie (itala. Are loc fie o paralizie (catatonica) si o incremenire, sau se a-unge la o furtuna de miscari asemanatoare panicii. Pe termen lung, se instaleaza tendinta catre reluarea actiunilor intrerupte. Acest fenomen se manifesta mai puternic la actiunile cu semnificatie (itala si poate fi in(ocat pentru e)plicarea diferitelor tendinte spre repetare (compulsia la repetitie sau tramofilie sau cautarea traumei). eactia traumatica poate fi inteleasa atat in sens acti( (reactia de urgenta indreptata impotri(a influentei traumatice) si in sens pasi( (limitarea pagubelor cand acestea au a(ut de-a loc). Ea poate fi inteleasa in mod analog unei ;reactii imune2, ca un proces comple) de aparare, in care organismul psihofizic cauta+ fie sa distruga sau sa elimine, fie sa asimileze un corp strain, respecti( un microorganism introdus, a treia posibilitate consta in a trai mai departe cu trauma ca un corp strain imposibil de asimilat 0 o situatie care este cracteristica pentru a treia situatie in modelul procesual al traumatizarii psihice, al procesului traumatic. 'nul dintre teoreticienii psihotraumei este psihanalistul american .ardi Eoro$itz, care imparte reactia traumatica poste)pozitorie in mai multe faze, care au o (arianta normala si una patologica+ 1. Faza e"pozitorie peritraumatica. *ndi(idul este e)pus nemi-locit situatiei traumatice. aspunsul normal este format din tipete, teama si reactii de manie. Aici se instaleaza prima incercare de aparare, cu scopul de a controla sau modula afectele coplesitoare. Ea continua pana in faza de e(itare, respecti( de negare. &aca aceasta faza se fi)eaza, se a-unge la sentimentul de blocare afecti(a sau la o incremenire generala a personalitatii, datorita apararilor disproportionate, in sensul unei
3>

supramodulari patologice a inundarii cu e)citatii amenintatoare. Starea patologica a e)perientei este desemnata ca inundare cu impresii coplesitoare. Persoana afectata este cuprinsa de o reactie emotionala nemi-locita si se afla, adesea inca mult timp dupa aceea, intr-o stare de panica, respecti( epuizare, care ia nastere din reactiile emotionale. 2. Faza )starea* de ne!are. /ei afectati se apara impotri(a amintirilor din situatia traumatica. <arianta patologica+ comportament e)trem de e(itare, e(entual sustinut de folosirea de droguri si medicamente, pentru a nu fi obligat sa traiasca durerea sufleteasca. 3. Faza )starea* de invazie a !andurilor sau ima!inilor mnezice. <arianta normala+ la fisurarea sau slabirea apararii determinate de factori dispozitionali, se trece la o faza de intruziune cu reprezentari imagistice, ganduri si senzatii corporale care se impun si care sunt legate in retea asociati(a cu situatia traumatica. 'n sistem de control functional, format din mecanisme de aparare si mecanisme de coping poate stan-eni transformarea fazei intruzi(e intr-o stare durabila, patologica de inundare cu stimuli. <arianta patologica+ trairi cu ganduri si imagini mnezice ale traumei, care se impun. 4. Faza )starea* de perlaborare. Aici cei afectati se confrunta cu e(enimentele traumatice si cu reactia lor personala. &. Concluzie relativa )completion*. 'n criteriu este capacitatea de a-si putea reaminti situatia traumatica in cele mai importante parti ale sale, fara a se gandi compulsi( la aceasta. <ariantele patogene ale fazelor > si 9 sunt @frozen states2- stari de incremenire, cu simptome psihosomatice, cu senzatii corporale false de di(erse naturi si pierderea sperantei de a putea perlabora si concluziona e)perienta traumatica, mai departe, alterari de caracter, ca o incercare de a nu mai trai subiecti( cu e)perienta traumatica imposibil de stapanit. /omportamentele de e(itare e)tinse se transforma cu timpul in trasaturi fobice de caracter. 1ulburarea capacitatii de munca si de a iubi poate fi (azuta ca un semn general al alterarii caracteriale pro(ocate de trauma. .odelul oferit de Eoro$itz, al reactiei traumatice, cu aceasta succesiune de faze, corespunde unei sec(ente pre(izibile, normale, care rezulta dintr-o tendinta a organismului de a e(ita stari de panica durabile, care sa epuizeze fortele de aparare disponibile. Este ;un mecanism de (idnecare a ranilor2 psihicului lezat. Este posibil ca acest efort sa esueze uneori, fie din moti(e care tin de personalitate (slabiciunea fortelor de aparare), fie din cauza unor factori situationali specifici (o perpetuare ascunsa a situatiei traumatice).
39

.odelul este eficient in clinica, pentru ca permite studierea si descoperirea moti(elor care au generat de(ierea de la cursul pre(izibil. /iclul elaborarii traumei poate sa incremeneasca sau sa ;inghete2 in orice faza. Procesul de elaborare a traumei este de natura sociala. 'n singur om nu poate depasi problematica adusa de trauma. Situatiile traumatice si incercarile de elaborare si de auto(indecare ale celui in cauza au esentialmente o dimensiune sociala. Eforturile comunitatii in ;reabilitarea2 persoanei, recunoasterea dreptatii si a (alorilor sunt de mare insemnatate pentru procesul traumatic, pentru procesul de recuperare si restituire, mai ales in cazul dezastrelor trecute cu (ederea intentionat. &aca (ictimelor nu le este furnizata aceasta recunoastere si sustinere care li se pare pe drept cu(enita, atunci intelegerea de sine si de lume zdruncinata nu se poate regenera. /ei in cauza isi pierd atunci speranta intr-o relati(a incheiere a procesului de elaborare si o restituire a conceptiei lor zdruncinate despre lume.

I+. Psi oterapia traumei

Procesul traumatic se refera la masurile de autoprotectie, ce (izeaza limitarea pagubelor si in(ersari traumacompensatorii, in sensul incercarii de a con(ietui cu e)perienta cu care nu se poate trai. Agentul central in procesul traumatic este tensiunea dinamica intre schema traumei (ce stocheaza impresiile si imaginile traumatice) si schema traumacompensatorie (ca strategie de baza si e)presie indi(iduala a masurilor de autoprotectie compensatorie). /ea mai importanta forma de terapie a traumei se refera la inter(entiile in criza. Acestea (izeaza trei aspecte principale+ asigurarea securitatii celor afectati, cat mai repede si mai profund, disponibilitatea unui partener empatic de discutie pentru cei afectati, fa(orizarea intelegerii efectelor traumei si a procesului de elaborare a acesteia. Asigurarea securitatii inseamna adesea indepartarea celor afectati de la locul e(enimentului traumatizant. Locul de tratare al (ictimei trebuie sa fie amplasat departe de locul catastrofei, acest lucru fiind important si pentru cei care a-uta. Sentimentul de siguranta a celor afectati poate fi sustinuta prin contact corporal nemi-locit, de e)emplu, prin tinerea de mana.

3A

La traumatizarea conditionata social, de e)emplu, dupa accidentele de circulatie sau acte de (iolenta, (ictimele si faptasii trebuie sa fie despartiti. =umai asa, (ictimele pot sa se simta in siguranta. /ei care a-uta, trebuie mereu sa intreprinda o incercare de e)plicatie, apoi sa obser(e cu gri-a reactia celor afectati, care poate sa fie foarte diferita, dupa cum ei se afla in stadiul de e(itare sau cel de in(adare cu e)citatii. *n cel din urma caz, rela)area si linistirea trebuie sa primeze in fata informarii. In faza de ne!are, cel care a-uta trebuie sa actioneze cu precautie si sa nu corecteze decat poziti(, daca cei afectati relateaza e(enimentul ;fragmentat2 0 mecanismele de aparare trebuie respectate in faza acuta, dat fiind ca ele reprezinta o incercare de autoaparare la care nu se poate renunta. &aca este restabilit un sentiment bazal de siguranta si e)ista posibilitatea de a (orbi, atunci are sens sa i se mi-loceasca celui afectat intelegerea faptului ca el, prin reactia sa la stres si la trauma, raspunde pe deplin normal la o situatie absolut neobisnuita. &upa sfarsitul situatiei de catastrofa directa, cel afectat trebuie sa fie informat despre fenomenul trairii in faza de actiune. /el care a-uta, trebuie sa perceapa poziti( izbucnirile sentimentelor, ca manifestare a comportamentului de coping e)presi(. &aca cei afectati isi fac reprosuri pentru comportamentul lor ;lipsit de stapanire2, pozitia de sustinere emotionala a celui care a-uta poate actiona despo(arator. In cazul paraliziei emotionale, retragerii si apatiei celui afectat, in faza de e(itare, cel care a-uta trebuie sa stea la dispozitie ca simplu partener de discutie, fara a i se impune celui afectat. Scopul unei con(orbiri de sustinere este aici si acela de a fa(oriza procesul bifazic de elaborare, care corespunde procesului natural de (indecare a ranilor psihice si, pe de alta parte, de a-l impiedica sa cada intr-una dintre e)treme, fie in coplesirea emotionala nea-utorata, fie in negarea incremenita. &aca cei afectati primesc intelegere pentru incercarea lor de a dori sa uite situatia, atunci ei sunt in stare si sa admita din nou confruntarea cu e(enimentele. *n faza de actiune, amatorii care incearca sa a-ute diferentiaza foarte greu intre simptomele normale si procesele complicate. La incidenta sporita a simptomelor disociati(e, ca depersonalizarea, negarea realitatii, fragmentarea psihotica cu formatiuni delirante sau depresie persistenta, ingri-irea poste(enimentiala trebuie realizata de specialisti psihosociali.
3B

I+.1 #erapia traumei la copil

Aceasta depinde de masura in care terapeutul se poate baza pe campul incon-urator, de rudenie si (ecinatate. &aca parintii sunt ei insisi persoanele traumatogene, si ei sunt, la randul lor, traumatizati, trebuie construit mai intai un camp incon-urator de a-utor, de incredere. Sarcina terapeutica consta intr-un proces terapeutic adesea indelungat, in care copilului ii de(ine posibil sa elaboreze si sa integreze e)perienta traumatica in(azi(a, in care nu este fi)at nici un pas de dez(oltare, ci pot sa fie dominante sarcinile de dez(oltare specifice fazelor. 1erapeutul trebuie, mai ales, sa contribuie la sustinerea mecanismelor de elaborare tipice (arstei copiilor. /opilul trebuie a-utat sa ;integreze noi modele interne ale lumii2, adica trebuie sa realizeze o integrare in modelul lumii specific copilaresc. 4 functie importanta are aici ;-ocul traumatic2, in care copiii retraiesc, inca o data, e)perienta traumatica, in cantitati autodozate si cauta iesiri in (iata lor fantasmatica. Ei e)prima, astfel, adesea, o serie de ;fantezii de inter(entie2. Acestea modifica, de e)emplu, e(enimentele care preced trauma, intrerup desfasurarea actiunii traumatice, anuleaza sfarsitul mortal sau leziunile. *n -ocul posttraumatic, pot fi probate strategiile traumacompensatorii, care intra in schemele traumacompensatorii si structureaza campul de prezentare minim controlat. Pentru aceasta terapia trebuie sa ofere un cadru sigur, protector, in care sa se poata desfasura fantezia creatoare a copiilor. 1erapeutul trebuie sa sustina solutiile creati(e specifice (arstei, care sunt potri(ite pentru a-i reda copilului sentimentul de control asupra lumii sale incon-uratoare si increderea in lumea adultilor. Pentru a micsora sau impiedica abisul dintre identificarea pretraumatica si cea posttraumatica, terapia trebuie sa se lege de e)perientele pretraumatice poziti(e (de relatie) ale copilului.

I+.2 Sc ema de baza a terapiei traumei la copil are 3 dimensiuni%

modalitatile de procedura care trebuie sa rezulte din situatia traumatica traita 0 consecintele traumatizarii intrafamiliale pentru reconstructia reprezentarilor infantile de sine sau de obiect pot fi combatute prin in(atarea diferentierii sociale si oferirea de e)periente relationale terapeutice corectoare.

3D

 modalitatile de procedura care rezulta din stadiul de dez(oltare si sarcinile de dez(oltare ale copilului traumatizat. Strategia terapeutica trebuie sa se atateze in special resurselor si fortelor copilului si sa le mobilizeze si sa le foloseasca pe acestea pentru elaborarea e)perientei traumatice. utilizarea ti mobilizarea resurselor campului social, in caz contrar, construirea unui mediu social sustinator. Pentru a fa(oriza integrarea sociala a pacientilor traumatizati, trebuie luate in considerare settinguri terapeutice si grupuri sociale foarte diferite, de e)emplu, familia, grupurile de intra-utorare sau ser(iciile sociale. Familia poate oferi un a-utor (aloros pentru depasirea traumei, dar numai atunci cand structura familiala este fa(orabila+ situatia traumatica nu trebuie negata de catre membrii familiei, problema trebuie suportata de catre familie si nu atribuita (ictimei, e)ista toleranta, afectiune si comunicare deschisa, roluri familiale fle)ibile,

nu e)ista (iolenta si nu sunt utilizate substante psihotrope.

?rupurile de autoa-utorare pot fi foarte utile, ele pot combate mai ales tendinta (ictimelor de a se autoculpabiliza si de a se izola social. &aca (ictimelor nu le este furnizata aceasta recunoastere si sustinere care li se pare pe drept cu(enita, atunci intelegerea de sine si de lume zdruncinata nu se poate regenera. /ei in cauza isi pierd atunci speranta intr-o relati(a incheiere a procesului de elaborare si o restituire a conceptiei lor zdruncinate despre lume.

35

+. Concluzie
1rairea unor e(enimente traumatizante singulare sau repetate pro(oaca tulburari ale proceselor neurobiologice, aparitia unor reactii conditionate la stimuli si situatii care amintesc de e(enimentul traumatic, perturbarea schemelor cogniti(e si a capacitatii de adaptare a persoanei. Printre di(ersele categorii de e(enimente traumatizante, o categorie aparte o reprezinta trauma produsa de (iolenta umana. /opilul care a cunoscut (iolenta prin lo(ituri, negli-are, pedepse, abandon stocheaza aceste e)periente traumatice in memoria (ietii lui personale. 'nele dintre acestea (or fi prelucrate la ni(el cogniti(, intelese, reasezate, restructurate, dar altele nu (or fi depasite niciodata. E)punerea copiilor la acte de (iolenta - psihica, emotionala, fizica, se)uala- poate fi de(astatoare pe termen lung. .ai mult, copiii repeta, ca (iitori adulti, paternurile de comportament perpetuand astfel, la nesfarsit, ciclul abuzurilor. Este responsabilitatea noastra, a adultilor, indiferent ca suntem parinti, educatori, medici sau profesori, de a opri ciclul (iolentei si de a asigura copiilor increderea, stabilitatea si echilibrul emotional de care au atata ne(oie. A creste si educa un copil nu inseamna doar un control asupra comportamentului lui ci un mi-loc de atingere a scopului final, acela de spri-inire a copilului in (ederea asumarii responsabilitatii pentru comportamentul personal. La realizarea acestui scop participam cu totii - parinti sau educatori, tineri sau batrani, familia sau societatea in general. Sa intelegem ce simt si cum percep copiii comportamentul adultilor, care sunt mediile si factorii cei mai frec(ent implicati in producerea abuzurilor asupra copilului si cum putem pro(oca schimbarea. Asigurarea unui climat familial armonios, echilibrat plin de afectiune si gri-a se identifica ca o necesitate pentru dez(oltarea echilibrata a copilului. *ngri-irea plina de intelegere a unui copil afectat de o trauma implica intreaga familie. 1erapia de(ine pentru micul pacient o situatie model, cu testarea unei mici afectari a granitelor si a unei ruperi a

86

increderii. *ncrederea pierduta nu este restabilita numai (erbal, ci mai ales prin e)perienta relationala constrastanta. /u alte cu(inte, masurile traumapre(enti(e presupun atat o alegere corecta a personalului (cunoasterea structurii psihice si a istoriei traumatice a fiecarui membru) cat si formarea psihotraumatologului. Eforturile comunitatii in ;reabilitarea2 persoanei, recunoasterea dreptatii si a (alorilor sunt de mare insemnatate pentru procesul traumatic, pentru procesul de recuperare si restituire, mai ales in cazul @dezastrelor2 trecute cu (ederea intentionat.

83