CARMEN NARCISA NATEA

NUTRITIE SI DIETETICA

Editura Universitatii Lucian Blaga din Sibiu

CARMEN NARCISA NATEA

NUTRITIE SI DIETETICA
AS"ECTE TE#RETICE SI "RACTICE

Editura Universitatii Lucian Blaga din Sibiu

2

CU"RINS
Intr$ducere%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&' Ca(it$lul I%%%%%%%%%%%%%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&) *&*& Ali+entatia , -act$r de san$gene.a%%%%%%&&&) *&2& "r$duse ali+entare de (r$tectie%%%%%%%&&&&) *&'& N$tiuni de c$nservare a ali+entel$r%%%%%%* Ca(it$lul II%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&** 2&*& Metab$lis+ul energetic al $rganis+ului%%%%&** Ca(it$lul III%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&&*/ '&*& "rinci(iile nutritive%%%%%%%%%%%%&&&*/ '&2& Aditivii ali+entari si c$nta+inantii nutriti$nali%'0 Ca(it$lul I1%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&&'! 2&*& A(recierea starii de nutritie%%%%%%%%%'! 2&2& "articularitati ale dietei la di-erite gru(e ($(ulati$nale %%%%%%%%%%%%%%%%%&&&&) Ca(it$lul 1%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&)3 )&*& Regi+ul ali+entar in di-erite a-ectiuni%%%%%)3 )&*&*& Regi+ul in diabetul .a4arat%%%%%%%&&&)3 )&*&2& Regi+ul in $be.itate%%%%%%%%%%%3* )&*&'& Regi+ul in 4i(erurice+ii%%%%%%%%%3) )&*&2& Regi+ul in denutritie%%%%%%%%%%&&0) )&*&)& Regi+ul in b$lile de st$+ac%%%%%%%&&& !3 )&*&3& Regi+ul in b$lile intestinale%%%%%%%&&*'2 )&*&0& Regi+ul in b$lile 4e(atice%%%%%%%%&*0* )&*&!& Regi+ul in b$lile cail$r biliare%%%%%%&*!/ )&*&/& Regi+ul in b$lile (ancreasului%%%%%%&*/! )&*&* &Regi+ul in b$lile cardi$vasculare%%%%&&&2 * )&*&**& Regi+ul in b$lile renale%%%%%%%%&& 2** )&*&*2& Regi+ul in b$lile alergice%%%%%%%%2'2 Ca(it$lul 1I%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&2'3 3&*& Sc4e+e de regi+uri in di-erite b$li%%%%%&2'3 Ane5a I 6 C$+($.itia ali+entel$r%%%%%%%%%&&2)' 3

Bibli$gra-ie selectiva%%%%%%%%%%%%%%&&&230

INTR#DUCERE
Nutritia ( de la latinescul nutritio) se defineste ca totalitatea proceselor fiziologice prin care organismele isi procura hrana ( nutrientii) necesara cresterii, dezvoltarii, obtinerii energiei pentru desfasurarea proceselor vitale, refecerea tesuturilor, etc. Nutritia are o deosebita importanta in mentinerea starii de sanatate, in dezvoltarea armonioasa a organismului uman, in preventia unor boli, iar terapia medicala nutritionala este parte importanta in vindecarea diferitelor boli. Cultura sanatatii este de neconceput fara nutritie, tot asa cum nutritia, ca o componenta esentiala a stilului de viata optim, este de neconceput fara o activitate fizica cel putin moderata.( 1) olile cronice corelate cu nutritia au cel mai mare impact pentru sanatatea publica, atat in termenii costului direct pentru societate si guvern, cat si in termenii anilor de disabilitate pe care ii produc. !cestea includ obezitatea, diabetul, bolile cardiovasculare, cancerul, osteoporoza si bolile dentare."( 1) #ieta urmareste, pe de o parte, compensarea unor deficiente metabolice cu a$utorul controlului sistemului alimentar, iar pe de alta parte, printr%o tehnologie alimentara adecvata, posibilitatea administrarii alimentului necesar organismului bolnav.

&

'edicul practician, asistentul dietetician, vor trebui sa aiba in vedere aceste cunostinte si sa respecte cateva principii generale((ohl). )iecare dieta trebuie modelata in functie de obiceiurile bolnavului, adaptandu%se in limitele terapeuticii, preferintelor bolnavului. *n prescrierea unei diete trebuie sa se aiba in vedere intreg comportamentul bolnavului ( emotional, economic, social, in procesul de munca, in familie, etc.)+ orice dieta prelungita mult timp poate fi urmeta de schimbari in personalitatea bolnavului% mai ales in cazul dietelor restrictive% sau nu poate fi respectata datorita conditiilor familiale, de munca sau economice. Cu cat boala acuta sau cronica este mai grava si prelungita, cu atat duce la un consum mai mare din proteinele proprii organismului. olile metabolice dezechilibrante, bolile cronice comsumptive, febrele prelungite creeaza, de asemenea un bilant azotat negativ+ stresul este insotit de pierdere de azot si potasiu. ,oate acestea trebuie cunoscute de nutritionist, care, prin administrare ratoinala de proteine poate a$uta pozitivarea mai rapida a bilantului azotat. -rice boala care este insotita de tulburari nutritionale ( pierderi de lichide, electroliti, azot) trebuie astfel tratata incat, concomitent sau chiar inaintea vindecarii cauzei, sa fie echilibrata tulburarea metabolica. (1) Nutritia, dietoterapia pot interveni pozitiv datorita a doua insusiri de baza ale organismului. variabilitatea ( datorita zestrei genetice a omului) si adaptabilitatea ( modificarea sistemelor enzimatice care intervin in procesul digestiei in functie de schimbarea treptata a obiceiurilor alimentare). /ecunoasterea importantei acestor doua principii biologice ne poate face sa intelegem rolul alimentatiei rationale in preschimbarea treptata a unor obiceiuri alimentare 0

necorespunzatoare, precum si rolul dietoterapiei in tratamentul unor boli.

CA"IT#LUL I
*&*& ALIMENTATIA , 7ACT#R DE SAN#8ENE9A *&*&* #BIECTI1ELE ALIMENTATIEI 7I9I#L#8ICE :*; !limentatia fiziologica trebuie sa indeplineasca urmatoarele trei conditii. 1. Alimentatia trebuie sa asigure o crestere si o dezvoltare corespunzatoare. *n acest sens un rol ma$or il are alimentatia din primii ani de viata, deoarece o alimentatie insuficienta in primii ani de viata inseamna o dezvoltare fizica necorespunzatoare, in timp ce o alimentatie e1cesiva poate determina o multiplicare e1agerata a celulelor adipoase, realizand obezitatea la copil sau germenele obezitatii adultului. 2. Sa asigure o activitate fizica si intelectuala normala. - alimentatie insuficienta scade randamentul fizic si intelectual. 3. Sa asigure o stare de sanatate buna. - alimentatie rationala trebuie sa evite dezechilibrele nutritionale ma$ore ( obezitatea, dislipidemiile, 2,!, avitaminozele), dar si pe cele minore (avitaminozele fruste, colonul iritabil, diverticuloza intestinala, etc.). *& 2& "R#DUSE ALIMENTARE DE "R#TECTIE 3

4unt alimente bogate in substante biologic active, in special proteine, vitamine, bioioni, si chiar in produsi cu efect terapeutic, urmand sa fie folosite ca ad$uvanti in tratamentul unor maladii sau produse de baza in profila1ia persoanelor sau grupelor de indivizi cu coeficient ridicat de risc pentru anumite maladii. 4pre deosebire de alimentatia dietetica cu un rol pasiv, alimentele de protectie au un spectru mult mai larg, prin caracterul profilactic al anumitor boli. Caracteristicile alimentelor de protectie sunt urmatoarele. % realizarea unei game de produse intermediare intre medicament si aliment care sa completeze disponibilitatile terapeutice ale medicinii, sa poata fi utilizate indelung fara efecte secundare, sa fie bine agreate de catre bolnavi, fara reactii psihologice adverse e1istente fata de medicamentul clasic+ % in bolile de nutritie cu o frecventa alarmant de crescuta, alimentele de protectie pot avea rol deosebit in echilibrarea metabolismelor decompensate+ % pot fi utilizate in alimentatia unor grupe de populatie care solicita un aport suplimentar in trofine. copii, gravide, batrani, sportive, muncitori care lucreaza in mediu to1ic, pentru care se pot realize produse specifice+ % prin continutul ridicat in vitamine, unele alimente de protectie ( germeni de grau si porumb, cereale germinate, dro$die de bere, produse din catina si macese) pot reprezenta o sursa importanta in aceste substante nutritive+ele cresc imunitatea naturala a organismului si au efecte roborante si fortifiante % unele alimente de protectie pot fi fabricate din produse secundare ale industriei alimentare in care se concentreaza o cantitate mare de substante biologic active ( germeni de grau si de porumb, tarate, dro$die 5

de bere, etc.), cat si din materii prime noi, neintroduse in circuitul alimentar ( paducel, catina, etc.) sau mai putin utilizate ( sfecla rosie). "estele $ceanic ca ali+ent de (r$tectie 6opulatiile consumatoare de peste oceanic au o incidenta mica a patologiei cardiovasculare, datorita acizilor grasi polinesaturati eicosopentaenoic si docosahe1aenoic. !dministrarea uleiului de peste la bolnavii cu hipertrigliceridemie determina o reducere a continutului de cholesterol, de trigliceride si a lipoproteinelor cu denstate foarte mica. !cizii grasi polinesaturati au rol important in imunitate, participand la secretia de anticorpi de catre celulele splenice. 7rasimile de peste au rol de protectie a organismului fata de diferiti promotori cancerigeni, micsoreaza viteza de dezvoltare a transplantului de cancer mamar, reduce numarul si marimea tumorilor mamare. "r$dusele din cereale ger+inate 7erminarea reprezinta singurul proces de prelucrare a produselor agroalimentare, prin care se realizeaza o crestere importanta a valorii nutritive, prin marirea biodisponibilitatii compusilor nutritivi, a continutului in vitamine si altor substante biologic active. Cresterile cele mai importante le inregistreaza vitaminele 1, 2 si 3 a caror cantitate se mareste de 0% 08 ori, ca urmare a biosintezei determinate de procesele enzimatice foarte active, care au loc in timpul germinarii. Componentele se gasesc intr%o stare predigerata, sunt usor asimilabile de catre organism, substantele biologic 9

active sunt prezente intr%o stare natural echilibrata, ceea ce potenteaza efectul de protectie. 6rodusele din cereale germinate se recomanda in dieta bolnavilor de ateroscleroza, diabet, stari de subnutritie in pediatrie, geriatrie,etc. "r$duse din ger+eni de cereale 7ermenii de cereale sunt adevarate concentrate de proteine si polivitamine naturale+ proteinele din germeni sunt bine echilibrate in aminoacizi esentiali. #e asemenea, germenii de cereale sunt foarte bogati in vitamina :, care are efecte benefice in numeroase patologii, prin faptul ca are in componenta o serie de antio1idanti si comple1ul de vitamine , care ii mareste eficienta nutritionala si terapeutica. )ainurile obtinute din germenii de grau si porumb sunt considerate ca fiind produse de protectie comple1e datorita continutului in aminoacizi esentiali, lipide biologic active si datorita prezentei comple1ului vitaminic+ in acest fel se e1plica rezultatele bune obtinute in afectiuni diverse precum cele cardiovasculare, digestive, diabet, etc. #ro$dia de bere este considerata produs de protectie, prin continutul ridicat in proteine, vitamine din grupul , ergosterol si alte substante biologic active. *n cazul unor maladii de nutritie, al aterosclerozei, diabetului, obezitatii, al unor afectiuni ale ficatului si sistemului nervos, utilizarea unor diete cu dro$die a condus la ameliorari evidente. "r$dusele -er+entate lactic 6rodusele lactate fermentate au capatat o larga importanta in dietoterapie datorita aportului de microflora lactica si a faptului ca, in timpul fermentarii se produce o

predigerare a proteinelor, lipidelor si glucidelor, care conduce la cresterea gradului lor de asimilare. 6rodusele lactate acide, indeosebi iaurtul, au proprietati hipocolesterolemiante si activitate antitumorala. *mportanta dietetica prezinta sucurile de legume fermentate lactic, din morcovi, sfecla rosie, telina, varza, ardei. "r$dusele ali+entare de (r$tectie i+b$gatite in celul$.a Celulozele si susbtantele inrudite au efecte fiziologice comple1e. creeaza o actiune <detergenta, micsorand timpul de golire al stomacului prin cresterea vitezei de tranzit intestinal+ maresc cantitatea de apa retinuta, formand un bol alimentar gelatinos, permitand absorbtia si eliminarea substantelor nocive+ reduc totalul postprandial de trigliceride plasmatice, de trigliceride si colesterol hepatic+ influenteaza favorabil metabolismul proteinelor+ intensifica e1cretia acizilor biliari+ micsoreaza to1icitatea diferitelor substante, inclusiv a celor cancerigene+ modifica functia secretorie pancreatica si procesele digestive intraluminale. #atorita acestor efecte, fibrele au un rol profilactic important in prevenirea dislipidemiilor, a cardiopatiei ischemice, a diabetului, a litiazei biliare, a constipatiei cornice, colonului iritabil, apendicitei, bolii diverticulare si cancerului de colon. )ibrele sunt prezente in polizaharidele din plante. celuloza, hemiceluloza, pectine, mucilagii, gume si lignina. :fectul de scadere al colesterolului este mai mare atunci cand se adauga fibre la o dieta de$a hipolipidica. Cantitatea de fibre in dietele cu rol de scadere a lipidelor serice trebuie sa fie de cel putin 3 g='> ('ega$ouli), care corespunde la apro1imativ 38 g fibre pe zi. 6rin studii 18

efectuate (2), s%a demonstrat efectul metabolic al dietelor cu continut crescut in hidrati de carbon si in fibre in diabetul zaharat de tip 1, aratand efectul pozitiv al dietelor cu continut bogat in fibre( 58 g) fata de dietele sarace in fibre (18 g). "r$dusele ali+entare i+b$gatite in substante (ectice 6ectina este bine tolerate de persoanele sensibilesau cu afectiuni ale tractului gastrointestinal, avand actiune emolienta, nu influenteaza functiile intestinului subtire, nu afecteaza asimilarea proteinelor si nu reduce activitatea enzimelor gastrice. *& '& N#TIUNI DE C#NSER1ARE A ALIMENTEL#R Conservarea < este modalitatea prin care se intervine asupra alimentelor pentru a le feri de procesul de alterare, decinpentru a le mentine proprietatile organoleptice si nutritive un timp mai indelungat. !limentele se impart din punct de vedere al rezistentei lor la diversi factori de mediu in. alimente perisabile (lapte, carne, peste, fructe, legume)+ alimente semiperisabile( malai, unt, oua, branza, cartofi, fructe uscate, nuci co$ite, etc.), alimente neperisabile ( faina, paste fainoase, leguminoase uscate, zahar, untdelemn, conserve apertizate, etc.). !limentele perisabile sunt cele care impun luarea de masuri speciale in privinta transportului si conservabilitatii lor. !limentele neperisabile sau unele din cele semiperisabile, pot fi pastrate in camere speciale, in pivnite bine aerisite, silozuri sau ingropate in nisip ori pamant. 'etodele de conservare a alimentelor perisabile sunt. a) metode fizice b) metode chimice c) metode fiziochimice 11

d) metode biochimice a) Met$dele -i.ice6 folosesc temperaturi scazute (refrigerare, congelare), temperaturi ridicate (pasteurizare, tindalizare, sterilizare, blansizare, fierbere), reducerea proportiei de apa ( uscarea, deshidratarea, liofilizarea sau criodesicarea), si coservare prin iradiere. b) Met$dele c4i+ice6 folosesc fie modificarea presiunii osmotice( sararea), fie substante izolatoare ( grasime), fie substante chimice conservante& c) Met$dele -i.ic$c4i+ice6 cuprind afumarea, conservarea prin e1punerea alimentelor sarate in prealabil la actiunea fumului rezultat din arderea rumegusului de lemn de o anumita esenta, intr%un spatiu inchis. 4ubstantele reduse in cursul afumarii au actiune conservanta asupra alimentelor, determinand si modificarea calitatilor lor organoleptice. d) Met$dele bi$c4i+ice6 cuprind murarea ( se bazeaza pe actiunea combinata a sarii si a fermentatiei lactice produse de microorganismele de fermentatie asupra glucidelor cu molecula mica din produsele vegetale) si marinarea ( prin acidifierea mediului cu otet% acid acetic% se incetineste dezvoltarea microorganismelor sau chiar se distrug)+ metoda se foloseste atat la produsele animale cat si la cele vegetale.

CA"IT#LUL II
2&*& METAB#LISMUL ENER8ETIC AL #R8ANISMULUI C$+($nentele c$nsu+ului energetic :);6 4unt reprezentate de. 12

1) Consumul energetic de repaus(C:/) ? e1primat prin rata metabolica bazala( /' )% care reprezinta cea mai mare parte a consumului energetic,apro1imativ 38@ %50@+ 2) :fectul termogenetic al alimentelor(:,!) sau termogeneza indusa de dieta+ 3) :nergia cheltuita pentru activitati voluntare. !. Rata metabolica bazala( 1) < in conditii bazale, energia este utilizata in activitatile mecanice necesare mentinerii vietii, cum ar fi respiratia sau circulatia sanguina, sinteza constituientilor organici, mentinerea temperaturii corpului, pompele ionice transmembranare. ,abelul 1. Consumul energetic apro1imativ al diferitelor organe la om (1) #rgan 7icat Siste+ nerv$s central Ini+a Rinic4i Musc4i sc4eletici : in re(aus; Restul $rganel$r T$tal * 0 *! *0 * "r$centul din CER 2/ */

'asurarea /' presupune repaus complet, fizic si psihic, rela1at, dar nu in timul somnului, ci la cateva ore dupa o activitate obositoare, intr%o atmosfera confortabila. /' este masurat dimineata, dupa trezirea subiectului si la 18%12 ore de la ultima masa+ /' este relativ constanta si reprezinta 38% 58@ din totalul energetic. 13

)actorii care influenteaza rata metabolica bazala( /' ) sunt. % aria suprafetei corporale% datorita caldurii pierdute prin evaporarea apei de la nivelul pielii+ % masa corporala% este legata de rata metabolica de repaus+ % greutatea corporala; % sexul; % varsta; % dezvoltarea musculaturii % la atleti, /' este cu 0@ mai mare fata de cei care nu practica sportul, iar femeile cu o proportie mai mare de tesut adipos decat masa musculara, fata de barbati, au o /' cu 0%18@ mai redus ca acestia+ % cresterea% /' este mai intens in perioada de crestere accelerata( primii doi ani de viata) si se diminueaza progresiv in timpul pubertatii si adolescentei+ % glandele endocrine% tiro1ina si noradrenalina sunt principalii reglatori ai metabolismului+ cand e1ista deficit de tiro1ina, metabolismul bazal scade cu 38% 08@, iar in hipertiroidie /' creste aproape de doua ori peste valorile normale+ stimularea 4N4( sistemului nervos simpatic), de e1emplu in stres creste activitatea celulara cu eliberare de adrenalina care stimuleaza glicogenoliza+ % alti hormoni influenteaza /' % cortizolul, insulina, 4,2, etc., iar la femei e1ista variatii in functie de ciclul menstrual si in sarcina+ % somnul% in timpul somnului, metabolismul scade cu aproape 18@ cel realizat in timpul starii de veghe, datorita rela1arii musculare si inhibarii sistemului nervos simpatic+ % febra- creste rata metabolismului bazal cu 13@ pentru fiecare grad peste temperatura normala+ 1&

temperatura mediului ambiant ? cea de la tropice creste /' cu 0%28@ fata de zona temperata+ % ciclul menstrual % graviditatea. B. Efectul termogenetic al alimentelor: /eprezinta apro1imativ 18@ din totalul consumului energetic. 4e mai numeste termogeneza indusa de dieta/alimentatie. !re doua componente. % termogeneza obligatorie% este energia necesara pentru digestia, absorbtia si metabolizarea substantelor nutritive+ % termogeneza facultativa% este o crestere a ratei metabolice stimulata de ingerarea de alimente, pentru transformarea caloriilor in e1ces in caldura+ ea creste de aproape doua ori in conditii de efort fizic+ este stimulata si de frig, cofeina si nicotina. ,ermogeneza alimentelor este mai mare dimineata, dupa micul de$un, decat dupa pranz sau cina, fiind mai mare dupa consumul de carbohidrati si proteine fata de lipide. #e aceea, arderea lenta a grasimilor poate duce la aparitia obezitatii.(1) C& Activitatea fizica Consumul energetic variaza in limite foarte mari in functie de activitatea fizica % 18@ la persoanele imobilizate la pat si pana la 08@ la persoanele foarte active, sportivii. 2&*&2& Calcularea energiei (r$venite din ali+ente :);6 !rderea unui gram din diferite principii alimentare furnizeaza calorii, dupa cum urmeaza. % proteine ? & Acal=g % lipide % ; Acal=g % carbohidrati ? & Acal=g % alcool ? 5 Acal=g

10

% fibre alimentare ( sunt glucide rezistente la digestie) ? 2 Acal=g Necesarul de energie se obtine adunand necesarul energetic in repaus, in activitate fizica si efectul termic al alimentelor. 6e baza valorilor energetice se poate calcula aportul de calorii recomandat pe categorii de persoane(sugari, copii, barbati, femei), folosind tabele de referinta in care sunt precizate varsta (ani), greutatea (Ag), talia( cm). Tabelul 2 6 "rinci(alele clase de nutrienti si ratia .ilnica rec$+andata

13

/#! (recommended dailB alloCance) D raEia zilnicF recomandata *& Nutrienti ce furnizeaza energie a& 8lucide < * g -urni.ea.= 2>*?cal& b& "r$teine < * g -urni.ea.= 2>* ?cal& c& Li(ide < * g -urni.ea.= />' ?cal&

2.Nutrieni f r energie d& Minerale < @n t$tal 22 de +inerale> din care6 < 0 Macr$nutrienAi6 Ca> Cl> Mg> "> B> Na> S Arseniu> B$r> C$balt> Cu(ru> Cr$+>7lu$r> 7ier> <*) Micr$nutrienAi6 Mangan> M$libden> Nic4el> Seleniu> Siliciu> 1anadiu> 9inc e& 1ita+ine < Li($s$lubile6 < 1it&A , RDA6 ) UI < 1it&D , RDA6 2 UI < 1it&E , RDA6 ' UI < 1it&BC < Didr$s$lubile6 < 1it&C , RDA6 3 +g < 1it&B* , RDA6 *>) +g < 1it&B2 , RDA6 *>0 +g < 1it&B' :Niacina;, RDA6 */ +g < 1it&B3 , RDA6 2 +g < 1it&B*2 , RDA6 3 Eg < Acid -$lic , RDA6 2 Eg

15

C /#! nu este necesarF+ Cu e1cepEia primelor zile de viaEF, la indivizii sFnFtoGi nu e1istF carenEF de vitamina H. 6entru a menEine constantF greutate corporalF, cheltuielile energetice trebuie sF fie egale cu aporturile de energie. 6entru a simplifica, echilibrul energetic corespunde acelui aport energetic care permite menEinerea unei greutFEi corporale stabile. *nsuficienEa aportului energetic se traduce prin scFderea ponderalF, iar e1cesul acestuia produce creGterea greutFEii corporale. Necesarul energetic total zilnic trebuie sF acopere. % cheltuielile metabolismului bazal+ % acEiunea dinamic specificF a alimentelor+ % cheltuielile energetice determinate de activitatea fizicF depusF+ % cheltuielile energetice ca rFspuns la modificarea temperaturii mediului Incon$urFtor. . Calculul necesarului caloric )actorii utili calculFrii necesarului caloric sunt. greutatea, InFlEimea, vJrsta, profesia, activitatea fizicF, starea fiziologicF (sarcinF, alFptare, pubertate). Calculul metabolismului bazal (2) :stimarea cheltuielilor energetice bazale se poate face cu a$utorul ecuaEiei 2arris ? enedict, care ia In calcul & variabile. vJrsta, InFlEimea, greutatea Gi se1ul. ::(basal energB e1penditure) reprezintF cheltuiala energeticF bazalF Gi se e1primF In Hcal=zi. K :: D 33 L (13,517) L (012) ? (3,91M) N :: D 30,0 L (;,017) L (1,912) ? (&,51M) 7 D greutate corporalF e1primatF In Ag+ 2 D InFlEimea e1primatF In cm+ 19

M D vJrsta e1primatF In ani. 6rin multiplicarea :: cu 1,2 se obEin nevoile energetice necesare menEinerii unei stFri optime de nutriEie la persoanele sFnFtoase. On unele situaEii patologice ( ca de e1emplu pneumonii, cancere, peritonite sau In timpul recuperFrii dupF ma$oritatea tipurilor de operaEii) nevoile energetice sunt mai mari (In medie :: 1 1,0). 6rincipalele surse de energie pentru organismul uman sunt reprezentate de glucide Gi lipide. 6roteinele sunt mai puEin utilizate drept sursF de energie. On tabelul & sunt prezentate cFldura de combustie Gi energia disponibilF In organism corespunzFtoare proteinelor, lipidelor, glucidelor Gi alcoolului. Consumul de alcool poate aduce o proporEie importantF din necesarul energetic. Calculul greut ii i!eale 6entru calcularea greutFEii ideale cele mai utilizate formule sunt. formula roca, formula Porentz, formula 'etropplitan Pife *nsurance" Gi indicele masei corporale. % *ndicele masei corpului (*'C) sau odz 'ass *nde1" ( '*;6 8:?g;FG:+;H& ,abelul 3 . #efinirea greutFEii corporale In funcEie de *'C IMC:?gF+H; 19,0 % 2&,; Ag=mQ 20,8 % 2;,; Ag=mQ 38,8 % 3&,; Ag=mQ 30,8 % 3;,; Ag=mQ peste &8 Ag=mQ 8reutate c$r($ral= NormalF 4upraponderal -bezitate gradul * -bezitate gradul ** -bezitate gradul ***

1;

Nevoile energetice sunt mai mari In perioadele de creGtere. !stfel, nou%nFscuEii necesitF 110 Acal=Ag+ sugarii R 180 Acal=Ag+ copii Intre 1 Gi 18 ani R 98 Acal=Ag. #e asemenea, adolescenEii au un necesar caloric crescut (pentru fete 39 Acal=Ag Gi pentru bFieEi &0 Acal=Ag).

CA"IT#LUL III
'&*& "RINCI"IILE NUTRITI1E "r$teinele !proape 50@ din substanEele solide ale organismului sunt proteine, aceste incluzJnd proteinele structurale, enzime, proteinele care transportF o1igenul, proteinele musculare etc. 6roteinele sunt macromolecule alcFtuite din lanEuri lungi de aminoacizi. #intre aminoacizi, 28 sunt prezenEi In organism In cantitFEi semnificative. Sesuturile necesitF aceGti 28 de aminoacizi pentru a sintetiza proteine Gi alEi compuGi azotaEi (2) . #in aceGti aminoacizi, ; sunt esenEiali (nu pot fi sintetizaEi In organism). % histidina, izoleucina, leucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, tripofanul, valina. !lEi doi aminoacizi, cisteina Gi tirozina, se pot sintetiza din metioninF Gi respectiv fenilalaninF. On cazul In care alimentaEia furnizeazF cantitFEi suficiente din aceGti doi aminoacizi, sunt economisiEi ceilalEi doi. 6roteinele au rol plastic, fiind necesare bunei funcEionFri a celulelor, cJt Gi pentru asigurarea reInnoirii tisulare, pentru creGtere, sintezF de enzime Gi anticorpi, asigurarea echilibrului hidroelectrolitic. 6entru a menEine o stare de echilibru metabolic, proteinele din alimentaEie trebuie sF InlocuiascF aminoacizii esenEiali pierduEi din 28

organism In cadrul proceselor metabolice. -rganismul adult eliminF zilnic produse azotate prin urinF, fecale, salivF, descuamare tegumentarF, pFr Gi unghii. 6entru menEinerea echilibrului azotat pierderile de substanEe azotate (In special proteine) trebuie sF fie acoperite printr%un aport proteic corespunzFtor In raEia alimentarF. alanEa azotatF este pozitivF cJnd aportul de azot este mai mare decJt cantitatea e1cretatF, aGa cum se constatF In timpul perioadei de creGtere, In sarcinF Gi In convalescenEF dupF traumatisme sau intervenEii chirurgicale. - balanEF azotatF negativF implicF o cantitate de azot e1cretatF mai mare decJt cea consumatF Gi se IntJlneGte In cursul diferitelor boli, stFri febrile sau la pacienEii care au suferit arsuri Intinse. 6entru calculul necesarului zilnic de proteine se Eine cont de greutatea corporalF. !numite condiEii particulare necesitF suplimentarea cantitFEii de proteine. On cele mai multe situaEii este recomandatF o cantitate de proteine care sF acopere 12 %10@ din aportul caloric total. /aEia de proteine recomandatF depinde de trei factori ma$ori. % calitatea proteinelor % aportul energetic (caloric) total % activitatea fizicF Calitatea (r$teinel$r CantitFEile de aminoacizi esenEiali din raEii Gi proporEiile dintre ei trebuie sF fie foarte apropiate de necesarul organismului. 6roteinele se clasificF In. % proteine complete (cu valoare biologicF InaltF). !cestea au o compoziEie corespunzFtoare In aminoacizi esenEiali ce pot fi complet folosiEi pentru a sintetiza proteine In celulele umane. !stfel de proteine sunt cele de origine animalF din ou, lapte Gi carne+ % proteine incomplete (cu valoare biologicF scFzutF). !ceste conEine un numFr mic de aminoacizi esenEiali Gi

21

neesenEiali Gi procurF organismului materialul necesar pentru refacerea Eesuturilor proprii. 6roteinele vegetale sunt proteine incomplete, ca de e1emplu triptofanul In zeina din porumb, lizina In proteina din grJu, metionina In proteina din leguminoase uscate (fasole, mazFre).,otuGi deficitul unor aminoacizi dintr%o proteinF poate fi compensat prin abundenEa aceloraGi aminoacizi Intr%o altF proteinF dacF ambele proteine sunt furnizate prin alimentaEie. !ceste proteine se numesc complementare. A($rtul energetic Tn alt factor care moduleazF utilizare proteinelor este raportul dintre aportul caloric total Gi cantitate de proteine din raEie. 'enEinerea echilibrului azotat necesitF un aport adecvat atJt de proteine cJt Gi de componente energetice. !tunci cJnd energia furnizatF de glucide Gi lipide este suficientF, se evitF folosirea proteinelor drept sursF de energie. Activitatea -i.ic= :2; !ctivitatea fizicF desfFGuratF determinF creGterea retenEiei azotate din proteinele alimentare. !portul insuficient de proteine Gi=sau calorii (energie) duce la apariEia malnutriEiei. Cele douF forme sever sunt. marasmul care apare prin deficit de aport protein ? caloric Gi, respectiv, ACashiorAor ce apare ca urmare a aportului insuficient de proteine, atJt sub aspect cantitativ cJt Gi calitativ. !portul proteic considerat de securitate" (aportul minim necesar) recomandat de -'4=)!este de 8,0 g=Ag corp la femei Gi de 8,02 g=Ag corp pentru bFrbaEi, e1primat In proteine cu valoare biologicF InaltF. Ali+entele -urni.$are de (r$teine sunt. % carne *) , 22 gF* g < +e.eluri * , 2 gF* g < brIn.eturi *) , ' gF* g < la(te de vac= '>) gF* < $u= *2 gF*

22

< (Iine 0 , ! gF* g < (aste -=in$ase>griJ>$re. / , *2 gF* g < -as$le> linte> +a.=re> s$ia 2 , '2 gF* g Necesar "ugari(#$% Co&ii (1' A!uli luni) luni$2ani) 1.2istidina 2; % % 2.*zoleucina 99 29 18 3.Peucina 108 && 1& &.Pizina ;; &; 12 0.'etionona, cistina 52 2& 13 3.)enilalanina, 128 2& 1& tirozina 5.,reonina 5& 38 5 9.,riptofan 1; & 3 ;.Malina 23 29 13 ,otal !!: (fFrF 510 231 93 histidinF) % nuci *0 gF* g

Tabelul 2 6 Necesarul in a+in$aci.i esentiali (e gru(e de varsta : +gF?gc; RaAia .ilnic= de (r$teine (e gru(e de vIrst= (g=Agc=zi). < la adulAi U 1,2 ? 1,0 g=Agc=zi, c$(ii * , 3 ani U 3 ? & g=Agc=zi, c$(ii 0 , *2 ani U 2 ? 3 g=Agc=zi, c$(ii> ad$lescenAi> -e+ei gravide> c$nvalescenA= U 3 ? & g=Agc=zi.

23

Li(idele Necesarul de li(ide 4e recomandF ca lipidele sF reprezinte 38@ din valoarea caloricF a diatei, ceea ce reprezintF apro1imativ 1 ? 2 g=Agc=zi. 6roporEia optimF ar fi. grFsimi saturate 18@, mononesaturate 18@ Gi polinesaturate 18@, iar grFsimile vegetale sF constituie 1=3 sau ma1im V din cantitatea totalF de lipide (2). 7rFsimile saturate au In compoziEia lor acizi graGi saturaEi (care au numai legFturi simple). Cele nesaturate conEin acizi graGi cu una sau mai multe legFturi duble. 4ubliniem astfel necesitatea aportului de acizi graGi esenEiali. Pipidele se Impart In trei grupe mari. % lipide simple, % lipide comple1e, % derivaEi lipidici. a) (i&i!ele sim&le- ,rigliceridele sau grFsimile neutre sunt esteri ai glicerolului cu acizi graGi. - trigliceridF simplF are toEi cei trei acizi graGi asemFnFtori. ,rigliceridele compuse au cel puEin doi din acizii graGi diferiEi. Calitatea lipidelor depinde In mare mFsurF de acizii graGi care intrF In structura trigliceridelor. #iversitatea acizilor graGi este determinatF de lungimea lanEului de carbon Gi de gradul de saturare (In hidrogen) al moleculei (2). NumFrul atomilor de carbon variazF Intre & (acidul butiric ? C&.8) Gi 19 (acidul stearic ? C19.8). NumFrul legFturilor duble variazF Intre 8 Gi 3. cJnd toate legFturile sunt de tip ?C22%C22%, acizii graGi se numesc saturai+ cJnd moleculele apar duble legFturile de tip ?C2DC2%, ei se numesc mononesaturai+ se numesc polinesaturai acizii graGi care au douF sau mai multe duble legFturi. Acizii gra i saturai au ca principali reprezentanEi acidul palmitic (C13.8) Gi acidul stearic (C19.8). OntrucJt aceste molecule sunt foarte hidrofobe, au o rigiditate crescutF Gi un punct de topire Inalt IntreL33 Gi L15WC. 2&

Acizii gra i mononesaturai au ca reprezentant important acidul oleic, care are o dublF legFturF la carbonul ;, care face molecula mai puEin rigidF, iar punctul de fuziune ? trece In stare lichidF% mult mai $os (la L13WC). 4e gFseGte abundent In grFsimile vegetale. Acizii gra i polinesaturai conEin Intre 2 Gi 3 duble legFturi pe moleculF Gi au ca reprezentanEi importanEi acidul linolenic % douF duble legFturi%Gi acidul X%linolenic % trei duble legFturi. b)(i&i!ele com&le)e$ sunt lipide care pe lJngF acizii graGi Gi glicerol au Gi alte molecule, cum ar fi azotul sau acidul fosforic. #in acestea amintim. lecitina, cefalina, sfingomielina, cerebrozidele, care conEin o moleculF de glucozF sau galactozF Gi lipoproteinele. c)*erivaii li&i!ici % cuprind, pe lJngF acizi graGi, unii alcooli (glicerolul Gi sterolul), carotenoizi Gi vitamine liposolubile (!, #, : Gi H). Colesterolul este un alcool policiclic comple1, care se gFseGte numai In Eesuturile animale, Indeosebi In lipoproteinele membranelor celulare. /aportul ideal colesterol=fosfolipide este 1, raport care prezintF interes deosebit In menEinerea unui echilibru lipidic satisfFcFtor. /ecomandFrile internaEionale presupun In primul rJnd scFderea aportului de acizi graGi saturaEi la mai puEin de 18@ din grFsimile consumate (grFsimile saturate cresc concentraEia sericF a P#P%colesterolului, cunoscut a fi e1trem de aterogen). C$lester$lul Ji b$lile cardi$vasculare :2; On prezent un rol important In bolile cardiovasculare Il are factorul genetic, relaEia aterosclerozF colesterolul rFmJne IncF de mare actualitate. Ontr%adevFr, numeroase studii epidemiologice, clinice Gi terapeutice au permis punerea In evidenEF a rolul lipidelor alimentare In e1plicarea incidenEei 20

bolilor cardiovasculare Intr%o populaEie datF. 6roblema este comple1F, IntrucJt In prezent se cunoaGte relaEia colesterol trigliceride plasmatice, colesterol acizi graGi saturaGi, colesterol acizi graGi mono% Gi polinesaturaEi. 4e Gtie In plus, de e1emplu, cF nu toEi acizii graGi saturaEi au acelaGi efect asupra colesterolului P#P Gi a colesterolului 2#P. !cizii lauric, miristic Gi palmitic sunt cei mai hipercolesteroleminaEi, In timp ce acidul stearic nu are efect. :fectul colesterolului alimentar asupra colesterolului P#P este variabil, IntrucJt numai unele persoane prezintF o creGtere a colesterolului P#P odatF cu creGterea colesterolului alimentar. On plus, efectul colesterolului alimentar este mai important dacF aportul de acizi graGi saturaEi este simultan crescut ori dacF persoanele au de$a hipercolesterolemie. #e remarcat cF Inlocuirea izocaloricF a grFsimilor saturate prin grFsimi polinesaturate (echivalent a 0@ din aportul zilnic) conduce la o scFdere a colesterolemiei cu 8,13 mmol=l Gi a colesterolului P#P cu 8,11 mmol=l. 4cFderea colesterolului alimentar cu 288 mg conduce la o scFdere suplimentarF a colesterolemiei total cu 8,13 mmol=l Gi a colesterolului P#P cu 8,18 mmol=l. On ultimii ani se vorbeGte tot mai mult de rolul aterogenic al trigliceridelor plasmatice, ca factor independent de risc cardiovascular. !cest lucru este important nu numai pentru persoanele diabetice, dar Gi pentru persoanele obeze sau chiar normoponderale. 8lucidele Necesarul de glucide 7lucidele vor reprezenta 00%38%30@ din valoarea caloricF globalF a dietei, adicF apro1imativ &%5 g=Ag=zi (388%088 g=zi), proporEional cu activitatea fizicF depusF (2). Clasificare. 23

 M$n$.a4aride.% pentozele (arabinoza Gi 1iloza) % he1ozele (glucoza, fructoza, galactoza) 7lucoza se gFseGte In miere, fructe dulci, struguri, coacFze, morcovii. )ructoza se gFseGte In miere 98@, In fructele coapte Gi In unele vegetale. 7alactoza se obEine prin hidroliza lactozei din lapte. Di.a4aridele.% zaharoza(cea mai rFspJnditF) provine din trestie de zahFr, sfeclF. 6rin hidrolizF se scindeazF Intr%o moleculF de glucozF Gi alta de fructozF. % maltoza prin hidrolizF se scindeazF In 2 molecule de glucozF. % lactoza este zahFrul din lapte, favorizeazF absorbEia calciului. 6rin hidroliza enzimaticF se formeazF o moleculF de glucozF Gi una de galactozF. "$li.a4aride.% amidonul constituit din amilazF Gi amilopectinF, constituie componenta energeticF cea mai importantF In hrana zilnicF. 7ibrele ali+entare )ibrele alimentare sunt principii nutritive de naturF vegetalF ce nu pot fi digerate de enzimele organismului Gi se pot grupa In trei mari categorii (2). % fibre structurale (celuloza, lignina, unele hemiceluloze, pectine, care intrF In structura pereEilor celulei ai plantelor)+ % gume Gi mucilagii cu rol In reconstituirea zonelor lezate ale plantelor+ % polizaharide de depozit care reprezintF rezervele nutritive ale plantelor. Celuloza este un polimer liniar al glucozei format din circa 3888 de unitFEi, este insolubilF In apF Gi nu este scindatF de enzimele tubului digestiv. 25

+emicelulozele sunt polimeri polizaharidici ce au proprietatea de a reEine apa la nivelul intestinului Gi de a fi1a cationi. #eGi enzimele florei bacteriene saprofite din intestin hidrolizeazF apro1imativ 90@ din hemiceluloza, produGi rezultaEi nu sunt absorbiEi. ,ectinele sunt polimeri ai acidului galacturonic care pot lega unii cationi sau acizi (biliari) din intestin. 6ectinele sunt scindate aproape In Intregime de cFtre flora intestinalF la acid galacturonic dar acesta nu se poate absorbi. (ignina este un copolimer aromatic Gi reprezintF principalul vegetal cel mai puEin digerabil. Pa nivel intestinal lignina fi1eazF sFrurile biliare dar poate fi1a Gi alte principii nutritive, putJnd duce la scFderea absorbEiei acestora. On funcEie de solubilitatea In acizi Gi baze fibrele se clasificF In.% insolubile % solubile )ibrele insolubile celuloza Gi lignina sunt necesare unei bune funcEionFri a colonului, In timp ce fibrele mai solubile din legume Gi fructe % pectina, scad colesterolemia. )ibrele solubile Incetinesc evacuarea stomacului Gi contribuie la atenuarea creGterii postprandiale a nivelului glicemiei. !lte roluri ale fibrelor alimentare sunt. absorbEia apei prin reEinerea In ochiurile reEelei de fibre+ favorizarea tranzitului intestinal+ absorbEia unor substanEe organice to1ice sau cu potenEial carcinogenetic+ acEiune hipolipemiantF. Cantitatea optimF necesarF de fibre alimentare este de 38 g=zi. !portul de fibre nu trebuie sF depFGeascF 08 g=zi deoarece se pot produce pierderi de principii nutritive, minerale sau tulburFri In utilizarea unor vitamine. Tn aport insuficient de fibre alimentare, pe perioade lungi de timp poate contribui la apariEia unor afecEiuni ca de e1emplu. diverticulitF, colon iritabil, constipaEie, cancer de colon, cardiopatie ischemicF, diabet, obezitate, dislipidemii. - datF 29

cu aport de fibre alimentare, alimentele de origine vegetalF vor asigura Gi un aport de substanEe alimentare bioactive importante pentru numeroase procese biochimice, In special legate de neutralizarea radicalilor o1izi care apar In organism, proces important pentru prevenirea bolilor degenerative cronice. 1ita+inele Mitaminele sunt un grup compuGi organici strict necesari organismului uman Gi care nu pot fi sintetizaEi de cFtre acesta. #e aceea vitaminele trebuie procurate prin alimentaEie. Nu prezintF materiale structurale precum proteinele, glucidele sau lipidele Gi nu au valoare energeticF, dar Indeplinesc importante funcEii biochimice (2). #in punct de vedere al solubilitFEii, vitaminele se clasificF In. vitamine -i!rosolubile (cu molecule polare, solubile In apF) Gi vitamine li&osolubile (cu molecule apolare, solubile In grFsimi). #in prima categorie fac parte vitaminele comple1ului ( 1, 2, 3, 66, 12, acidul folic, biotina, acidul pantotenic) Gi vitamina C. #upF ingerarea Gi trecerea In tractul gastrointestinal a alimentelor ce conEin vitamine hidrosolubile, aceste din urmF sunt absorbite direct In vena portF iar surplusul este e1cretat prin urinF. #atoritF acestor procese, depozitele de vitamine hidrosolubile sunt foarte mici Gi este necesar un aport alimentar continuu. ,otodatF riscul de to1icitate al acestor vitamine este mai scFzut, iar aportul lor e1cesiv este de obicei bine tolerat (cu e1cepEia unor cantitFEi foarte mari de niacinF sub formF de acid nicotinic, acid ascorbic sau pirido1ina). ,otuGi, la nivel hepatic se stocheazF mici cantitFEi de acid folic, foarte puEin acid ascorbic Gi ceva mai mult vitamina 12. Categoria vitaminelor liposolubile cuprinde vitaminele !, #, : Gi H. !cestea se gFsesc In alimente de origine animalF Gi vegetalF, sunt digerate odatF cu lipidele Gi absorbite la nivel 2;

intestinal. !poi sunt Incorporate In chilomicroni Gi transportate la nivel hepatic. Pa acest nivel se aflF Gi cel mai important depozit al vitaminelor !, # Gi H. 6entru vitamina :,cel mai important depozit Il reprezintF Eesutul adipos. Mitaminele liposolubile sunt e1cretate prin urinF. !portul e1cesiv al vitaminelor din aceastF categorie duce la acumularea lor In organism, putJnd atinge nivele to1ice, ca de e1emplu In cazul supradozelor de vitaminF !, #, :. On general, cu e1cepEia indicaEii terapeutice e1prese, administrarea supradozelor sin aceste vitamine este periculoasF Gi trebuie evitatF. 1ita+inele 4idr$s$lubile. vitamina ! % se gFseGte In legume Gi fructe(spanac, tomate, brocoli, cartofi, cFpGuni, citrice) % rol antio1idant+ esenEialF In creGterea cartila$ului, oaselor Gi dinEilor+ creGte rezistenEa la infecEii Gi grFbeGte vindecarea tisularF. % carenEa vit.C duce la gingivoragii, scorbut. vitamina "1 % se gFseGte In carne de porc, ficat, legume, cereale, nuci. % rol. coenzimF In reacEiile metabolismului glucidic, contribuie la buna funcEionare a sistemului nervos. % In carenEF. Incetinirea creGterii, confuzie mentalF, edeme, eri%beri. vitamina "2 % este prezentF In ficat, carne ,lapte Gi produse lactate. % In organism se combinF cu acidul fosforic Gi formeazF douF coenzime (flavin mononucleotid Gi flavin% adenin dinucleotid) care acEioneazF ca transportori de o1igen In cJteva sisteme o1idative importante din organism. /ol In funcEionalitatea 4NC, a aparatului vizual, tegumentelor. % In carenEa de vit. 2 apar leziuni corneene cheilozF (inflamaEia Gi crFparea comisurilor bucale). 38

 eritrocitarF.

acidul folic % prezent In ficat, legume % important In creGtere, maturarea

vitamina "# % surse alimentare sunt carne, peGte, legume, cereale % simptomele carenEei vitaminice sunt. iritabilitate, dermatitF In $urul ochilor, vFrsFturi, convulsii, litiazF renalF. vitamina "12 % este In carne, peGte, ouF, lapte. % biotina Gi acidul pantotenic sunt prezente In ficat, rinichi, gFlbenuG de ou, legume. 1ita+inele li($s$lubile6 cartofi, caise. hemeralopie, 1eroftalmie. descuamare % simptomele carenEei vitaminice. tegumentarF, acnee, diaree, vitamina A % retinol. ficat, unt, lapte integral, brJnzF, gFlbenuG % provitamina !. morcovi, legume, dovleac,

% simptome datorate aportului e1cesiv de vitaminF. greaEF, iritabilitate, vedere InceEoGatF Gi In cazuri severe hepato% Gi splenomegalie, alopecie, creGterea presiunii intracraniene, modificFri tegumentare. vitamina $ % se gFseGte In unturF de peGte, gFlbenuGi. 4intetizatF la nivelul tegumentului sub acEiunea luminii solare. vitamina % % prezentF In ulei vegetal, margarinF, legume, spanac, salatF, boabe de cereale, gFlbenuGi, unt, ficat. vitamina & % sursF importantF este. spanac, varzF, brocoli, margarinF, uleiuri vegetale.

31

% ca rol intervine In procesul de coagulare a sJngelui. 4inteza factorilor **, M**, *Y, Y la nivel hepatic este dependentF de vitamina H. Mineralele #eGi substanEele minerale din organism reprezintF numai & %0@ din greutatea corporalF, acestea sunt indispensabile pentru menEinerea stFrii de sFnFtate. On organism, substanEele minerale Indeplinesc importante funcEii biochimice Gi fiziologice (2). !stfel, sunt implicate In menEinerea echilibrului acido%bazic, a presiunii osmotice Gi a nivelului normal de hemoglobinF+ intrF In compoziEia enzimelor Gi hormonilor+ cu rol In contracEia muscularF, In funcEionalitatea sistemului nervos, In dezvoltarea Gi menEinerea scheletului osos. #upF cantitatea In care se gFsesc In organism, mineralele se clasificF In. % macromineralele care sunt prezente In cantitFEi mari In organism Gi necesitF un aport zilnic mai mare de 188 mg. #in aceastF categorie fac parte. calciu, clorul fosforul, magneziu, potasiu Gi sodiul+ % microminerale care sunt prezente In organism In concentraEii mult mai mici. 6entru organismul uman sunt esenEiale urmFtoarele microminerale. crom, cobalt, cupru, iod, fier, mangan, molibden, seleniu, zinc Gi fluor. On general se considerF cF pentru nutriEia omului sFnFtos sunt absolut necesare 13 substanEe minerale ale cFror principalele caracteristici sunt prezente In tabelul 0. Tabelul )6 "rinci(alele caracteristici ale +ineralel$r esenAiale :2; Elementu "urse .etabolism 32 /uncii

Boli0sim&tome

l mineral "r$duse lactate> -as$le> -run.ele vegetalel$r Abs$rbAia necesit= (r$teine care leag= calciul& Reglarea (rin vit&D> (arat4$r+$n> calcit$nin=& C$nstituient al $asel$r> dinAil$r& Reglarea -uncAiei nerv$ase Ji +usculare&

!atorate !eficitului

Calciu

Ra4itis+>$ste$ alacie& "$ate c$ntribu la $ste$($r$.=

7$s-$r

7as$le> +a.=re> cart$-i> carne> $u=> (eJte> +$rc$vi

C$ntr$lul abs$rbAiei este necun$scut:vit& D;& Nivelurile serice sunt reglate de reabs$rbAia renal=& Metab$lis+ul s=u este reglat de ald$ster$n&

C$nstituient al $asel$r> dinAil$r> inter+ediaril$r +etab$lici -$s-$rilaAi> AT"> aci.i nucleici& Cati$nul (rinci(al al -luidului e5tracelular& Reglea.= v$lu+ul (las+atic> ec4ilibrul acid$< ba.ic > -uncAia nerv$as= Ji cea +uscular=& Cati$nul (rinci(al @n -luidul intracelular>

Ra4itis+>$ste$ +alacie

S$diu

Sare:cl$rur a de s$diu;

De-icienAa a(a du(= diverse b sau trau+atis+e&

"$tasiu

Legu+e>

Metab$lis+ul lui este reglat 33

De-icitul de ($tasiu a(are du(= trau+atis+e>

-ructe> nuci

de ald$ster$n&

i+(licat @n -uncAia nerv$as= Ji +uscular=&

Cl$r

Sare

I+(licat @n ec4ilibrul 4idr$electr$litic&C $+($nent al sucului gastric&

Magne.iu

Legu+e

C$nstituient al $asel$r Ji dinAil$r> c$-act$r en.i+atic CrMN este c$nstituent al -act$rului de t$leranA= al gluc$.ei& /uncii

Cr$+

Elementu l mineral

Carne>-icat> cereale> nuci> dr$Ldie de bere> brIn.=& "urse .etabolism

tera(ie cu diuretice& CarenAa (r$du sc=derea t$nusului +uscular> (arali.ii> c$n-u.ie +ental=& De-icitul a(ar la sugarii ali+entaAi cu -$r+ule de la( des$date& La adulAi de-icitu a(are du(= v=rs=turi abundenteK @n ca. de trata+e diuretic @n d$. +ari& De-icitul a(ar @n sindr$a+e d +alabs$rbAieK diaree sau alc$$lis+& Scade t$leranA la gluc$.=& De-icitul a(ar la (acienAii 4r=niAi (arenteral& Boli0sim&tome !atorate

3&

C$balt

Ali+ente de $rigine ani+al=& 7icat> carne> crustacee&

Cu(ru

Necesar -$r+=rii +$leculei de vit&B*2& Trans($rtat de albu+ineK legat la cerul$(las+in= &

Necesar d$ar dre(t c$nstituient al vit&B*2& C$nstituient al $5ida.el$r&

!eficitului De-icienA= de vit&B*2&

I$d

7ier

Sare i$dat=> -ructe de +are& Carene r$Jie> -icat> $u=> legu+e:(=t runLel> s(anac> salat= verde> var.=;> -ructe:caise > nuci;& Legu+e> cereale> carne> (eJte> ceai> la(te Ji

Gn+aga.inat @n tir$id=& Trans($rt (rin legare de trans-erin=& 7$r+e de de($.it6 -eritina Ji 4e+$siderina& Se (ierde (rin sInger=ri> celule descua+ate&

C$nstituient al tir$5inei Ji trii$d$tir$ninei& C$nstituient al 4e+$gl$binei Ji al en.i+el$r care c$nAin 4e+$citr$cr$+i&

Ane+ie 4i($cr$+=> +icr$citar=& De-icitul a(ar @n +alnutriAie Sindr$+ul lui Men?e& La c$(ii cretinis+& La adulAi6 guJ 4i($tir$idis+> +i5ede+& Ane+ie 4i($cr$+=> +icr$citar=&

Mangan

C$-act$r (entru 4idr$la.e> decarb$5ila.e> trans-era.e& "artici(= la sinte.a de 30

De-icitul nu a(are la $+&

M$libden

(r$duse lactate& Legu+e> unele cereale> carne> rinic4i& 1egetale> carne AcAiune anti$5idant= sinergic= cu cea a vit&E

glic$(r$teine Ji (r$te$glicani&

De-icienAa este secundar=> la (acienAii 4r=n (arenteral&

Seleniu

C$nstituent al glutati$n (er$5ida.ei&

9inc

Carne> -icat> $u=> la(te> cereale> dr$Ldie de bere&

C$-act$r (entru +ulte en.i+e6 LDD> -$s-ata.a alcalin=> a4idra.a carb$nic=&

7lu$r

A(= ($tabil= A(a 33

M=reJte re.istenAa $asel$r Ji dinAil$r

De-icitul ($ate a(are cInd s$ este s=rac @n seleniu& Caren secundar= survine la (acienAii 4r=n (arenteral Ji @ +alnutriAia (r$teincal$ric Di($g$nadis+ @ntIr.ierea creJterii Ji a vindec=rii tisulare> sc=derea si+Auril$r gustului Ji +ir$sului& CarenAa a(are secundar nutriAiei (arenterale& Carii dentare> $ste$($r$.=&

Cantitatea totalF de apF din organism reprezintF 2=3 din greutatea corpului. !pa asigurF In organism desfFGurarea normalF a metabolismului tuturor celorlalte principii nutritive. (2) !pro1imativ 2=3 (1088 ml) din aportul nostru zilnic de apF este sub formF de apF ca atare sau alte bFuturi+ restul se aflF In alimente ingerate (588 ml). - cantitate micF de apF (Intre 108 Gi 388 ml=zi) este sintetizatF In organism ca rezultat al metabolismului intermediar. Pa o temperaturF a aerului de apro1imativ 28WC, un adult pierde zilnic circa 2388 ml de apF din care 1&88 mi se pierd prin urinF, 288 ml prin fecale Gi 588 ml prin evaporarea la nivelul tractului respirator sau difuziune la nivelul pielii. *ngestia de apF trebuie sF fie egalF cu suma pierderilor pentru a evita deshidratarea. !portul normal de lichid pentru adulEi este de apro1imativ 30 ? &8 ml de apF pe Ag corp sau de 1ml apF=Acal de energie. 8ru(ele ali+entare 6rincipalele grupe de alimentare sunt. carnea, peGtele Gi derivatele lor, laptele Gi derivatele lor, ouFle, grFsimi alimentare(animalF, vegetalF), cereale Gi derivatele, legumele Gi leguminoasele, fructele, zahFrul Gi produsele zaharoase, mierea, condimentele, bFuturile alcoolice Gi nealcoolice (1). !portul substantelor alimentare trebuie sa asigure organismului o serie de principii nutritive esentiale. *n alimentatia fiziologica, principiile nutritive fundamentale sunt asigurate atat de alimente de origine vegetala, care trebuie sa $oace rolul cel mai important, cat si cele de origine animala, foarte importante in animite perioade ale vietii. Necesarul caloric al organismului va fi asigurat de proteine 12%13@, lipide 29%32@ si glucide 03%38@. 6aralel vor fi acoperite si nevoile fiziologice in toate celelalte principii nutritive( vitamine, minerale, fibre alimentare,etc.). 35

!portul procentual in alimentatia fiziologica a diferitelor grupe de alimente este redata astfel . 30@ cereale si derivate 19@ grasimi 15@ legume si fructe 12@ lapte si derivate 9 @ carne si derivate 9@ zahar si derivate 2@ oua '&2& ADITI1II ALIMENTARI OI C#NTAMINANPII NUTRIPI#NALI !ditivii alimentari (2) sunt substanEe de origine naturalF sau sintetice, sau chiar microorganisme adFugate intenionat In produsele alimentare Gi care au urmFtoarele roluri.% prelungeGte durata de pFstrare+ % amelioreazF aspectul, gustul, mirosul, consistenEa+ % ImbunFtFEesc calitFEile tehnologiei. !ditivul poate fi o substanEF cu=fFrF valoare nutritivF Gi care este adFugatF intenEionat In procesul de fabricaEie cu scop tehnologic Gi organoleptic pentru ImbunFtFEirea caracteristicilor alimentului. 4unt autorizaEi numai acei aditivi alimentari care s%au dovedit siguri la niveluri precizate de acEiune, In urma unor teste riguroase de laborator. ConcentraEiile admise variazF Intre 188 ? 1888 mg=Ag. Conform manualului editat de )!-=-'4, Code1 alimentarius a elaborat norme de utilizare a aditivilor alimentari, In concordanEF cu normele ComunitFEi :uropene. 4pecificaEiile numerice se InsoEesc obligatoriu de litera :. :1istF 9 categorii de aditivi alimentari, notaEi cu litere de la ! la 2. Ttilizarea acestor aditivi reduce irosirea de alimente Gi asigurF populaEiei o varietate de alimente atractive. !vanta$ele trebuie cJntFrite In raport cu riscurile cunoscute, 39

InsF problema este comple1F Gi dificil de soluEionat. Tn e1emplu sugestiv ce revine In susEinerea acestei idei Il reprezintF utilizarea nitriEilor In carnea conservatF. Nitritul inhibF creGterea de Clostridium otulinum Gi conferF o aromF agreabilF. !cestea reprezintF avanta$ele nitriEilor. #ezavanta$ele sunt reprezentate de dovezile conform cFrora nitritul a$uns In organism este transformat pJnF la nitrozamine, ce sunt carcinogenice, fapt demonstrat In teste pe animale. ,otuGi, cantitatea de nitrit adFugatF cFrnii este micF In comparaEie cu nitriEii alimentari obiGnuiEi din celelalte alimente ce sunt convertiEi In nitriEi de cFtre glandele salivare. On plus, vit.C din dietF poate reduce formarea nitriEilor din tractul gastrointestinal. :ste important cantitatea de aditivi alimentari. !stfel, un numFr mare de :"%uri pe ambala$ele alimentelor InseamnF mai mulEi aditivi alimentari, care, chiar aprobaEi de legislaEie, In aceastF situaEie pot avea un impact negativ asupra stFrii de sFnFtate. - altF categorie de substanEe, diferitF de cea aditivilor alimentari, o reprezintF poluanEii to1ici (contaminaEi,e1. rezidurile de pesticide) ce trebuie strict supravegheaEi Gi a cFror eliminare completF din anumite produse alimentare nu se poate realiza fFrF a le altera. !stfel au fost determinate niveluri considerate sigure ale acestor poluanEi pentru o varietate de alimente. :1emplu. aflato1ina (prezentF In arahide, In special daca nu sunt proaspete) este cunoscutF ca agent carcinogen hepatic la animale Gi are un nivel de toleranEF de 28 pFrEi per milion (ppm) pentru arahide dar de 8,0 ppm pentru lapte. Nivelul de toleranEF pentru plumb In laptele evaporat este de 8,0 ppm, pentru mercur In peGte, crustacee, scoici, grJu este de 1,8 ppm. !ceste niveluri nu determinF ImbolnFviri sau reacEii adverse la om.

3;

CA"IT#LUL I1
2&*& A"RECIEREA STQRII DE NUTRIPIE 6rincipiile nutritive asigurF energia Gi materiale necesare pentru menEinerea vieEii, Indeplinirea activitFEilor zilnice, procesele de creGtere Gi dezvoltare, reparare tisularF Gi cicatrizare, menEinerea integritFEii Gi bunei funcEionalitFEi a tuturor organelor Gi sistemelor organismului. (2) 4tFrile de nutriEie e1primF gradul In care sunt satisfFcute nevoile nutritive fiziologice ale organismului. !precierea stFrii de nutriEie reprezintF evaluarea statusului nutriEional al unei persoane precum Gi evaluarea necesarului de nutriEi ale acestuia Gi se bazeazF pe informaEiile obEinute prin anamnezF, anchetF alimentarF, e1amen clinic, mFsurFtori antropometrice Gi teste de laborator. 4copurile aprecierii stFrii de nutriEie sunt. evaluarea cu acurateEe a statusului nutriEional al persoanei, determinarea nivelului suportului nutriEional necesitat de acea persoanF, monitorizarea schimbFrilor survenite In statusul nutriEional Gi efectul intervenEiilor nutriEionale (2). Ana+ne.a :2; ,rebuie sF cuprindF atJt informaEii generale cJt Gi informaEii care se referF la. % comportamentul alimentar, atitudinea faEF de alimente Gi preferinEele alimentare+ % obiceiurile alimentare tradiEionale Gi=sau religioase+ % regimuri alimentare particulare % utilizarea de suplimente vitaminice sau minerale (cu precizarea tipului Gi cantitFEii)+ % numFrul Gi orarul meselor+ % posibilitFEile financiare+ % nivelul de activitate fizicF Gi capacitatea de efort+ % modificFrile apetitului+ &8

% modificFrile recente ale greutFEii corporale+ % probleme dentare, tulburFri gastrointesinale+ % alergii alimentare+ % intoleranEF la lapte(lactozF) % antecedente personale patologice Gi eventuala lor legFturF cu nevoile nutriEionale ale pacientului. #atele referitoare la modificFrile recente ale greutFEii corporale sunt foarte importante pentru informaEiile preEioase aduse. !stfel o scFdere rapidF Gi importantF In greutate poate sugereaza prezenEa unei neoplazii, malfuncEia glandei tiroide sau Infometarea voluntarF. #acF e1istF fluctuaEii ale greutFEii poate fi vorba despre bulimie. 4cFderea masei musculare este un semn important de malnutriEie. Anc4eta ali+entar= !ncheta alimentarF (2) este metoda curentF de determinare a aportului caloric Gi are ca principal avanta$ larga accesibilitate iar ca dezavanta$, relativitatea informaEiei furnizate. #biective. % determinarea ingestiei medii de alimente Intr%o zi+ % determinarea conEinutului energetic Gi In principii nutritive ale alimentelor consumate+ % aprecierea modului de prelucrare culinarF a alimentelor din care vor rezulta eventual Gi pierderile suferite In procesul de pregFtire+ Cel mai frecvent, informaEiile privind consumul alimentar sunt culese cu a$utorul chestionarelor care cuprind atJt IntrebFri standard cJt Gi IntrebFri cheie" prin care se verificF e1actitatea rFspunsurilor. OntrebFrile trebuie sa fie de aGa naturF IncJt sF elimine cJt mai mult din subiectivismul aprecierilor individuale. :1istF mai multe metode de realizare a anchetei alimentare. &1

% pacientul este rugat sF enumere alimentele Gi lichidele consumate In cursul unei anumite zile, de obicei In cursul ultimelor 2& ore+ % pentru aprecierea consumului alimentar se realizeazF ancheta alimentarF pentru mai multe zile diferite incluzJnd Gi zilele de la sfJrGitul sFptFmJnii sau cele In care, eventual, individul s%a aflat In deplasare, urmFrindu%se alcFtuirea unui tipar al alimentaEiei pe durata unei sFptFmJni+ % pacientul este Intrebat despre frecvenEa cu care consumF diferite alimente Intr%o anumitF perioadF de timp. #e obicei pacientului In este pusF la dispoziEie o listF de alimente din care sF aleagF. Chestionarul organizeazF alimentele In grupe alimentare caracterizate prin nutrienEi comuni. #acF se considerF cF informaEiile furnizate prin ancheta alimentarF sunt veridice, se trece la calculul caloric Gi In principii nutritive pe baza tabelelor privind compoziEia alimentelor. !portul astfel estimat se comparF apoi cu recomandFrile e1istente. #acF modul de alimentaEie a pacientului a suferit recent modificFri semnificative, este recomandat sF se investigheze obiceiurile alimentare anterioare acestei modificFri. - altF metodF folositF este aceea de a Inregistra alimentele ingerate. 4e Eine evidenEa alimentelor consumate fie numai sub aspect calitativ, adicF pacientul IGi noteazF ce alimente a mJncat, sau atJt sub aspect calitativ cJt Gi cantitativ, adicF pacientul IGi noteazF alimentele Gi cantitatea consumatF din fiecare. CantitFEile se vor e1prima apro1imativ (cu "unitFEi de mFsurF" ca lingura sau cana ) sau, mai e1act, prin cJntFrirea efectivF a alimentelor In stare preparatF. Ontr%un mod Gi mai riguros se pot nota e1act toate ingredientele folosite Gi cantitFEile respective. 4e InEelege cF o astfel de metodF nu poate fi folositF pe o perioadF de timp prea IndelungatF. E5a+enul clinic :2;

&2

:1amenul clinic trebuie sF fie complet Gi sF insiste pentru a detecta eventualele scFderi ale Eesutului adipos subcutanat sau ale masei musculare sau prezenEa edemelor pretibiale, sacrate sau a ascitei. - atenEie deosebitF trebuie acordatF inspecEiei tegumentelor (paloare, descuamare, ulceraEii superficiale, calitatea vindecFrii leziunilor), stFrii de hidratare, precum Gi inspecEiei pFrului, dinEilor Gi gingiilor, limbii Ei buzelor. Tabel 3 6 Se+ne clinice cu i+(licaAii nutriAi$nale Ji se+ni-icaAia l$r :2; Tegu+ente6 12) < paloare (deficit de fier, acid folic,

% echimoze (deficit de vit.H) % ulcere de decubit+ IntJrzierea cicatrizFrii (malnutriEie proteicF) % acanthosis nigricans (obezitate, diabet zaharat) % hiperAeratozF ( deficit de vit. ! ) % peteGii (deficit de vit. !, C sau H ) % purpurF ( deficit de vit. C sau H ) % rash psoriaziform (deficit de zinc ) % descuamare eczematoasF (deficit de zinc ) modificFri ale pigmentaEiei (deficit de niacinF, malnutriEie protein%caloricF) % dermatozF scrotalF sau vulvarF fFrF semne de inflamaEie (deficit de riboflavinF ) % subEierea Gi uscarea tegumentelor &3

(deficit de acid linoleic ) Ca(6 % atrofia muGchiului temporal ( malnutriEie protein%caloricF ) % IntJrzierea Inchiderii fontanelelor (malnutriEie, deficit vit.#) #c4i6 <hemeralopie, 1erosis, puncte itot, Aeratomalacie (deficit de vit.!) % fotofobie, vedere InceEoGatF, inflamaEie con$unctivalF (deficit de riboflavinF, vit. ! ) Cavitate bucal=6 < aprecierea stFrii dinEilor Gi gingiilor % glositF (deficit de riboflavinF, niacinF, acid folic, vit. 12 sau vit. 3 ) % sJngerFri gingivale (deficit de vit. C , riboflavinF) % cheilozF (deficit de riboflavinF ) % stomatitF angularF (deficit de riboflavinF, fier) % hipogenezie (deficit de zinc) % atrofia limbii (deficit de riboflavinF, niacinF, fier) % fisuri linguale (deficit de niacinF) % seboree nasolabialF (deficit de vit. 3 ) 8It6 < guGF (deficit de iod) % mFrirea parotidei (deficit proteic) T$race6 < mFtFnii costale (deficit de vit. #) C$rd6 < tahicardie (deficit de vit. #) Abd$+en6 < diaree (deficit de niacinF, folat, vit. 12 ) % distensie abdominalF ( malnutriEie protein% caloricF) % hepatomegalie (malnutriEie protein%caloricF) 8enitalFurinar6 < pubertate IntJrziatF (malnutriEie protein% caloricF) E5tre+it=Ai6 < edem (deficit proteic) % atrofie muscularF Gi slFbiciune (malnutriEie protein%caloricF) &&

% hiporefle1ie (deficit de tiaminF) % ata1ie (deficit de vit. 12 ) % dureri osoase Gi articulare (deficit de vit. C ) % deformFri osoase (deficit de vit. #, calciu Gi fosfor) 7anere < depigmentarea Gi fragilitatea pFrului, alopecie (malnutriEie proteicF) % Aoilonichie (deficit de fier) % striuri transverse la nivelul unghiilor (deficit proteic) Neur$l$gic < tetanie (deficit de calciu Gi magneziu) % parestezii (deficit de tiaminF, vit. 12) % abolirea refle1elor (deficit de tiaminF ) % demenEF, dezorientare (deficit de niacinF ) M=sur=t$ri antr$($+etrice :2; 'FsurFtorile antropometrice dau informaEii despre starea actualF de nutriEie Gi despre compoziEia organismului. *nterpretarea statusului nutriEional prin aceste mFsurFtori implicF compararea datelor pacientului cu date de referinEF care sunt de obicei bazate pe studiul unui numFr mare de indivizi din populaEia generalF. *nterpretarea acestor mFsurFtori variazF In funcEie de vJrsta pacientului Gi necesitF metode standardizate. Cea mai folositF metodF de investigare a stFrii de nutriEie este determinarea greutFEii corporale Gi de obicei se utilizeazF ImpreunF cu mFsurarea InFlEimii, pentru a stabili dacF o persoanF este normo%, sub% sau supraponderalF. 1 relativ 2 1 actual 0 1 i!eal ) 1'' - greutate relativ mai mare de 128@ este consideratF obezitate. 'Fsurarea greutFEii corporale are o realF valoare dacF se face periodic. Calculul indicelui de masF corporalF (*'C) este util din punct de vedere clinic pentru diagnosticul obezitFEii pentru cF &0

are mai multF acurateEe In mFsurarea Eesutului adipos decJt greutatea corporalF. *'C reprezintF cel mai rapid Gi mai acceptabil mod de apreciere a obezitFEii. ,otuGi e1istF cJteva limite. *'C supraestimeazF Eesutul adipos la persoane cu o masF muscularF foarte dezvoltatF (sportivi de performanEF) Gi subestimeazF Eesutul adipos la persoane subponderale care au pierdut In greutate din alte Eesuturi decJt cel adipos, aGa cum se IntJmplF la vJrstnici. 6rocentul de modificare a greutFEii se foloseGte dacF anamneza a decelat o pierdere ponderalF recentF. ,rocentul !e mo!ificare a greut ii 2 (1 uzual 3 1 actual ) 0 1 uzual ) 1'' Tabel 06 Inter(retarea (r$centului de +$di-icare a greut=Aii 'erioada de timp (n care s-a produs sc)derea ponderal) 1 sFptFmJnF 1 lunF 3 luni 3 luni 1 an Sc)derea ponderal) semnificativ) 1%2@ 0@ 5,0@ 18@ 28@ Sc)derea ponderal) sever) Z 2@ Z 0@ Z 5,0@ Z 18@ Z 28@

'Fsurarea grosimii pliului cutanat este de obicei greu de realizat Gi supusF erorilor atunci cJnd este folositF la pacienEii obezi. !ceasta evalueazF grosimea totalF a organismului IntrucJt mai mult de 08@ din aceasta este situatF subcutanat. #eGi grosimea pliului cutanat se poate mFsura la nivel bicipital, tricipital, subscapular Gi suprailiac, cea mai folositF In practicF este mFsurarea pliului cutanat tricipital. 'Fsurarea circumferinEelor braEului, taliei Gi Goldului aduce date mai obiective decJt mFsurarea grosimii pliului &3

cutanat. [ona muscularF a $umFtFEii superioare a braEului este folositF pentru estimarea masei musculare slabe a corpului. :ste derivatF din grosimea pliului cutanat la nivel tricipital (,4)) Gi din circumferinEa braEului mFsurat In acelaGi loc ca Gi ,4). 'edia circumferinEei braEului este de 32 \ 0 la bFrbaEi Gi 29 \ 3 la femei. Aria +usculaturii din R su(eri$ar= a braAului :c+2;STcircu+-erinAa*F2braA:c+;<:UVTS7:c+;W2F2U<* % pentru bFrbaEi STcircu+-erinAa*F2braA:c+;< UVTS7:c+;W2F2U<3>) < pentru femei !ceastF formF corecteazF aria braEului superior la grFsime Gi conEinutul osos. Malorile medii sunt de 0& \ 11 cm 2 pentru bFrbaEi Gi 38 \ 5 cm2 pentru femei. Maloarea cu 30@ sub aceste standarde indicF o depleEie a masei slabe. 6entru evaluarea compartimentului proteic somatic, alcFtuit In principal de Eesutul muscular striat se foloseGte circumferinEa braEului. 6rin utilizarea atJt pliului tricipital cJt Gi a circumferinEei braEului se estimeazF destul de bine masa muscularF Gi cantitatea de Eesut adipos. Tn alt indice util de calcul este raportul talie=Gold, care este indicatorul obezitFEii de tip abdominal (android). Malorile normale ale raportului talie = Gold sunt mai mici de 8,9 la femei Gi mai mici de 8,; la bFrbaEi. On general, obezitatea abdominalF este consideratF la raport talie=Gold mai mare de 8,; la femei Gi mai mare de 1 la bFrbaEi. !lte metode prin care se evalueazF Eesutul adipos al organismului sunt. densitometria prin cJntFrire sub apF, impedanEa bioelectricF Gi, dintre cele mai moderne, tomografia computerizatF Gi rezonanEa magneticF nuclearF. :vident cF aceste ultime douF investigaEii nu sunt utilizate In mod curent datoritF costurilor foarte mari, dar aduc importante informaEii despre proporEia de grFsimi situatF intra%abdominal Gi, respectiv, subcutanat. &5

Teste de lab$rat$r ,estele de laborator includ determinFri care vizeazF compoziEia organismului (indicele creatininF ? InFlEime, e1creEia 3 metilhistidinei, azotul Gi potasiul total, apa din organism)+ nivelul diferitelor proteine (albuminF, prealbuminF, transferinF, proteina care leagF tiro1ina, proteina care leagF retinolul), teste imunologice (hipersensibilitatea cutanatF IntJrziatF) Gi numFrul total al limfocitelor. On interpretarea rezultatelor analizelor biochimice trebuie avute In vedere variaEia acestora In diferite stFri patologice sau In legFturF cu administrarea unor medicamente. #e e1emplu, hipoalbuminemia se poate datora atJt malnutriEiei protein% calorice dar Gi pierderilor proteice la nivel renal, In tractul gastro%intestinal sau In al treilea spaEiu Gi efectului citoAinelor care scad sinteza hepaticF de albumine. On cazul anemiei feriprive se investigheazF sideremia, feritina, capacitatea totalF de legare a fierului (C,P)), saturaEia transferinei+ iar In cazul anemiei macrocitare se investigheazF nivelul folatului eritrocitar, nivelul seric al vitaminei 12, testul 4chilling. #eficienEele de vitamine sau minerale se pot determina prin mFsurarea nivelului lor In sJnge, salivF Gi alte Eesuturi sau prin mFsurarea reacEiilor chimice specifice unui anumit nutrit. 2&*&)& Eta(ele @nt$c+irii unei diete -i.i$l$gice Ontocmirea unui regim alimentar, atJt pentru persoanele bolnave dar Gi pentru persoanele sFnFtoase, trebuie sF se respecte o serie de etape comune care se bazeazF pe cunoaGterea unor date antropometrice, fiziologice (activitate profesionalF Gi e1traprofesionalF) Gi fiziopatologice (caracteristicile afecEiunii prezente), fFrF de care calculul pentru Intocmirea meniului Intr%o zi anume este imposibil. "ri+a eta(=6 "tabilirea necesarului caloric care este e1primat In Acal=Ag pe corp. !cest necesar poate varia, In general, Intre 0 Acal=Ag corp=zi Gi &0Acal=Ag corp=zi. Calculul se face pentru greutatea idealF, adicF greutatea pe care persoana &9

respectivF ar trebui sF o aibF Gi care este fie calculatF, fie cititF In tabele speciale. 6entru o persoanF cu greutatea idealF de 58 Ag 0 Acal=Ag corp=zi InseamnF 308 Acal, In timp ce 0& Acal=Ag corp=zi InseamnF 3108 Acal=Ag corp=zi. Pa persoanele normale, numFrul de calorii se acordF In funcEie de vJrstF, se1 Gi In special de gradul de activitate fizicF. )iecare nivel de activitate fizicF presupune o cheltuialF energeticF datF de travaliul muscular care se adaugF la metabolismul bazal In funcEie de numFrul de ore In care se efectueazF acest travaliu. A d$ua eta(= 6 Caracterizarea general a !ietei 4i !istribuirea necesarului caloric &e cele 5 &rinci&ii nutritive: gluci!e6 &roteine 4i li&i!e. Pa o persoanF normalF, de e1emplu, distribuEia celor 3 principii energetice pot fi. 38@, 13@ Gi respectiv 25@. 'enEionFm cF aceleaGi procente de proteine, glucide Gi lipide pot sF corespundF unor aporturi calorice diferite. On aceastF etapF a Intocmirii dietei este obligatorie Gi caracterizarea generalF a dietei In raport de necesarul caloric Gi de principiile nutritive care rezultF din analiza tuturor elementelor menEionate. #e e1emplu, dieta poate fi hipocaloricF, hipoproteicF, normolipidicF, hiperglucidicF Gi uGor hiposodatF, sFracF In purine, bogatF In fibre etc. Caracterizarea dietei decurge din nevoia corectFrii unor tulburFri sau afecEiuni e1istente Gi care urmeazF a fi parEial corectate prin dietF. Ontr%un e1emplu teoretic, se va acorda unui pacient 38 Acal=Ag corp=zi, 3&@ glucide, 13@ proteine Gi 23@ lipide, 3 g NaCl (& g de sodiu) Gi 32 g fibre alimentare. ,ot In aceastF etapF , In funcEie de caracteristicile dietei ce decurg din diagnosticul clinic al afecEiunilor prezente se vor face Gi recomandFrile privind Gi provenienEa proteinelor Gi lipidelor, precizJnd cJt la sutF vor fi animale Gi cJt la sutF vegetale. 4e

&;

poate, de asemenea, menEiona cJte grame de acizi graGi vor fi polinesaturaEi, mononesaturaEi sau saturaEi. A treia eta(=6 ,recizarea cantit ilor !e &rinci&ii nutritive 7n grame (&entru &roteine6 gluci!e 4i li&i!e) sau miligrame (&entru minerale) sau micrograme (&entru vitamine sau oligominerale) #in calculul fFcut pe baza etapelor preliminare va rezulta, de e1emplu, cF pacientul va primi 308 g glucide, 92 g lipide (08@ animale Gi 08@ vegetale) Gi ;8 g proteine (2=3 animale Gi 1=3 vegetale), 5 g NaCl Gi 32 g de fibre alimentare. A (atra eta(=6 8ra!ucerea cantit ilor !e &rinci&ii nutritive 7n cantit ile !e alimente necesare 7ntocmirii !ietei. !ceastF etapF se realizeazF consultJnd tabelul ! , rezultJnd In final un tabel dupF modelul de mai $os. !liment Cantitate (g) 6roteine (g) !nimale Megetale Pipide (g) !nimale Megetale 7lucide (g) Na (mg)

A cincea eta(=6 Realizarea meniului zilnic6 &e mese. E)em&lu !e !iet 6 % dimineaEa, ora 9. lapte 208ml, 38 g pJine, 18 g unt, 38 g brJnzF+ % gustarea de la ora 11. un mFr de 108 g % prJnzul de la ora 13. supF cremF de legume, peGte fiert cu garniturF de cartofi, salatF de varzF, 188 g pJine, 1 mFr de 188g+ % gustarea de la ora 15. 188 g orez cu lapte, 38 g pJine, 28 g parizer+ % cina de la ora 21. & g budincF de conopidF cu brJnzF, un ou fiert, 108 g roGii. A Jasea eta(=6 .enionarea elementelor !e gastrote-nie.

08

4e va e1plica modul de realizare a unor preparate alimentare recomandate In dietF, de e1emplu modul de realizare a supei%cremF de legume.

2&2& "articularit=Ai ale dietei la di-erite gru(e ($(ulaAi$nale Ali+entaAia s($rtivil$r :2; !precierea nevoilor energetice (mFsurate In Catt) se face In funcEie de tipul de activitate sportivF efectuatF. 1. fotbal, rugbB, handbal, rame, tenis, maraton, cros, sAi fond, s]uash, nataEie de competiEie, marG atletic, ciclism ? 088 Catt pentru bFrbaEi Gi &08 Catt pentru femei+ 2. cicloturism, footing, nataEie amatori, patina$, sAi, bo1, scrimF, polo pe apF, basAet, tenis de masF, volei, caiac% canoe, marG rapid, $udo, Aarate ? 308%088 Catt pentru bFrbaEi Gi 208% &08 Catt pentru femei+ 3. golf, echitaEie de agrement, grFdinFrit, ping%pong, mers pe $os ? 150%308 Catt pentru bFrbaEi Gi 1&8%198 Catt pentru femei+ &. sedentar 150 Catt pentru bFrbaEi Gi 1&8 Catt pentru femei. Cheltuiala energeticF (In Catt), se InmulEeGte cu durata (In secunde) Gi se obEine astfel energia In $ouli, In funcEie de durata activitFEii sportive efectuate. Pa sportivi apar cJteva particularitFEi ale metabolismului hidroelectrolitic. din cauza efortului, procesul de transpiraEie se intensificF, pierzJndu%se pJnF la 3 litri=zi (lichide Gi sFruri). Necesarul de Na este de 1 %1,0 g la litrul de apF (bFuturi). 4e pierde Gi alte minerale, dar In cantitate mai micF. OntrucJt sportivii au o dietF cu multe vegetale Gi fibre poate apFrea carenEa de fier. !portul de fier se va realiza prin suplimentarea dietei+ iar la anemici se va administra 188 mg )e 01

feros=zi. #acF se suplimenteazF sistemic e1istF unele riscuri, ca de e1emplu. cardiopatie, cancere, creGterea producEiei de radicali liberi, accidente la cei cu hemocromatozF. Mitaminele se vor suplimenta In funcEie de tipul de activitate sportivF Gi de pierderile sudorale. Pa sportivii de rezistenEF sunt necesare antio1idantele+ la cei de forEF, antio1idantele asociate cu vit. 3+ la cei cu necesar mic de energie(gimnasticF, dans, cFlFrie) nu este necesarF suplimentarea. On ceea ce priveGte macronutrienEii, regimul este mai sFrac In lipide Gi bogat In glucide (glucide. apro1.12g=Ag=zi). On timpul e1erciEiului fizic se recomandF aportul de bFuturi cu minerale, glucide Gi vitamine (glucide 1g=Ag=zi)& On cursul e1erciEiului fizic se recomandF glucide cu inde1 glicemic mare. #acF efortul se va prelungi In timp (cros, maraton), se vor da alimente cu indice glicemic din ce In ce mai mic. 4portivii nu par sF aibF mai multF nevoie de lipide decJt populaEia obiGnuitF. 4e poate scFderea procentului de lipide din dietF pJnF la 10@ (la un consum Z&888 Acal=zi). !portul de proteine este cel din dietele obiGnuite. 4portivii de rezistenEF au un necesar proteic de 1,0%1,5 ori mai mare faEF de populaEia normalF. Pa sportivii de forEF aportul de proteine poate fi crescut pJnF la 2g=Ag=zi, dar cu prudenEF, urmFrind funcEia renalF, hepaticF Gi metabolicF. Pimita ma1imF este de 3g=Ag=zi, pe o perioadF de timp Gi necesitF supraveghere medicalF atentF. Ali+entaAia -e+eii @ns=rcinate sau care al=(tea.= :2; CreGterea In greutate recomandatF In timpul sarcinii este de 11,0%13Ag la femei cu *'C Intre1;,9%23 Ag=m2+ la adolescente se recomandF aceeaGi creGtere In greutate indiferent de *'C+ la femeile mici de InFlEime se recomandF o creGtere mai micF ponderalF+ iar In cazul unei sarcini gemelare se recomandF creGterea ponderalF mai mare (13%28 Ag)+ dacF nu vor alFpta, femeile vor fi sfFtuite sa%Gi monitorizeze greutatea astfel IncJt sF creascF ponderal mai puEin de 13 Ag % nu au fost stabilite 02

limite stricte. 7ravida va fi pregFtitF ca dupF naGtere sF%Gi recapete greutatea normalF. Nevoile energetice Incep sF creascF din sFptFmJna 2&, sunt cu 28@ mai mari In sFptFmJna 33. 8ravidele au un necesar de a(r$5& 2) ?calF.i> iar cele care al=(tea.= necesit= circa 20 ?calF.i& 7ravida necesitF, faEF de restul populaEiei de se1 feminin, la aportul zilnic, o suplimentare de *>' g (r$teineF.i @n (ri+ul tri+estru> de 3>* g (r$teine @n al d$ilea tri+estru Ji de * >0 g (r$teineF.i @n ulti+ul tri+estru . Paptele matern conEine 198%1;8 mg proteine la 188ml. !portul proteic minim este de &5 g de proteine=zi In primul trimestru, de 02 g de proteine=zi In al doilea trimestru, de 31 g=zi I ultimul trimestru, iar In perioada de alFptare de 38g=zi. Necesarul proteic In mod normal la o gravidF sau In timpul alFptFrii este de apro1. 98 g=zi. 7lucidele reprezintF 08%00@ din totalul energetic, iar lipidele 38@ din totalul energetic. 6entru +inerale Ji vita+ine sunt recomandate urmFtoarele raEii zilnice. Ca 1888 ^g, 6 988 mg, 'g &88%3;8 mg, )e 38%18 mg, [n 1&%1; mg, Cu 2%2 mg, iod 288^g, fluor 2 mg, 4e 38 ^g, crom 38%00 ^g, vit.! 588%;08 ^g, # 18%18 ^g, : 12%13 mg, C 128%138 mg, 1 1,9 mg, 2 1,3%1,9 mg, 3 13%10 mg, 0 0%5 mg, 3 2 mg, 9 (biotina) 08%00 mg, acid folic &88% 388 ^g, 12 2,3%2,9 mg. CarenEele In anumite minerale sau vitamine pot afecta atJt femeia gravidF cJt Gi fFtul. !stfel, carenEa de iod poate determina guGF, hipotiroidie, reversibile la femeia gravidF, iar la fFt hipotiroidie du deficit intelectual, tulburFri neurologice. Pa femeia gravidF absorbEia fierului este crescutF faEF de normal de 0%; ori. !nemia feriprivF anterioarF sarcinii creGte riscul prematuritFEii de 2,3 ori, riscul de greutate micF la naGtere de 3 ori, precum Gi riscul mortalitFEii perinatale. On EFrile dezvoltate, anemia megaloblasticF poate apFrea la 2,0%0@ dintre femeile gravide. /iscurile anemiei megaloblasticF 03

implicF. avort spontan, greutate micF la naGtere, retard de creGtere intrauterinF, iar dacF apare precoce, In timpul embriogenezei, poate duce la malformaEii fetale. defecte de Inchidere a tubului neural, encefalocel, anencefalie. Pa femeia gravidF creGte absorbEia calciului intestinal+ scade e1creEia+ creGte reabsorbEia calciului indiferent de aport (chiar dacF se suplimenteazF). Ali+entaAia vIrstnicului :2; Pa vJrstnici apar urmFtoarele particularitFEi ale metabolismelor. 1. 7lucidic ? IntJrzie secreEia postprandialF de insulinF, creGte rezistenEa perifericF la insulinF, se pierde vJrful insulinic la IncFrcare cu glucozF, vJrful secundar insulinic este IntJrziat, se modificF transportul muscular de glucozF (7PT,%&), rezultJnd astfel o scFdere a captFrii glucozei In muGchi Gi a stocurilor de glicogen. 'odificFrile enumerate sunt mai frecvente la cei cu obezitate abdominalF decJt la normoponderali. 2. Pipidic ? creGte colesterolemia cu 8,1 mmoli=l=decadF, scade 2#P%colesterolul, creGte masa grFsimii abdominale, scade funcEia _0 Gi _3 desaturazelor la subiecEii de peste 98 ani ceea ce duce la o scFdere a metabolizFrii lipidelor de origine vegetalF. 3. 6roteic ? scade anabolismul proteic postprandial (din cauza devierii In circulaEia splahnicF a aminoacizilor ingeraEi), scade vJrful seric al aminoacizilor, scade stimularea anabolismului muscular proteic. !cest anabolism poate fi crescut cu o raEie proteicF mai mare. Catabolismul proteic nocturn poate fi micGorat diminuJnd conEinutul In proteine al mesei de searF. &. :nergetic ? nu este foarte modificat. energia necesarF alimentFrii nu este modificatF+ cea necesarF efortului fizic suferF InsF o creGtere minimF (cu apro1. 28@ la 50 ani mai mult decJt la 28 ani). MJrstnicii sunt 0&

predispuGi la malnutriEie pentru cF acelaGi efort necesitF mai multF energie, iar aportul alimentar scade prin diminuarea apetitului, gustului Gi mirosului. Pa vJrstnic nevoia energeticF este de 38 Acal=Ag din care 08% 00@ glucide, 38%30@ lipide Gi 12%10@ proteine. Cantitatea de fibre recomandatF este de 28%20 g=zi. /aEiile zilnice recomandate pentru vitamine sunt de. 58 ^g vit.H, 588 ^g :] de retinol, 188 mg vit.C, 10%28 mg vit.:, vit. 1 % 1,0 mg=zi, 2 ? 1,5 mg=zi, 0 ? 18 mg=zi, 3 ? 2 mg=zi, 12 ? 3 ^g=zi. 6entru minerale sunt recomandate urmFtoarele raEii zilnice. Na & g, H 3 g, Ca 1288 mg, fosfor 988 mg, 'g 2&8 mg, [n 10 mg, )e 18 mg, Cu 2 mg, *od 108 ^g, Cr 120 ^g, 4e 98 ^g. !portul lichidian este de minim 2litri=zi, din care cel puEin $umFtate ca bFuturi. Ali+entaAia vegetarian= :2; 9egetarianism implicF e1cluderea din alimentaEie a cFrnii, laptelui Gi ouFlor+ lacto$ovo$vegetarianism implicF e1cluderea doar a cFrnii+ iar lactovegetarianism implicF Gi e1cluderea Gi a ouFlor. - caracteristicF a acestui tip de alimentaEie o reprezintF aportul crescut de fibre, fructe, ceea ce scade riscul de morbiditate cardio%vascularF, Gi de neoplazii. - dietF vegetarianF implicF mai multe efecte benefice asupra sFnFtFEii. !stfel fracEiunile lipidice sunt influenEate favorabil. P#P scade, 2#P creGte moderat+ ,! este mai scFzutF la vegetarieni Gi e1istF un risc mai redus de boli cardiovasculare. 6roteinele din soia scad P#P, cresc 2#P prin creGterea numFrului de receptori P#P disponibili ceea ce face sF creascF degradarea P#P de 9 ori. #intre acestea, genisteina este o izoflavonF cu efect asemFnFtor estrogenilor prin mecanisme similare. 4cFzJnd concentraEia de colesterol, formarea plFcii de aterom (scade activitatea factorilor de creGtere, inhibF proliferarea celularF), inhibF formarea trombinei Gi activare plachetarF, scade producEia de inhibitori de activator de plasminogen. 00

#ieta vegetarianF realizeazF un aport crescut de antio1idanEi. vitaminele !, C, :, izoflavonoidele. #in punct de vedere al aportului lipidic, grFsimile animale cresc P#P, scad 2#P, invers decJt cele vegetariene, iar soia reprezintF o sursF de acizi graGi polinesaturaEi `3 cu efecte specifice pe sinteza de eicosanoide cu rol antiagregant plachetar. /aportul acizi graGi saturaEi=nesaturaEi scFzut are efect antiagregant plachetar. !limentaEia vegetarianF implicF Gi unele riscuri. 1. !portul de proteine. la lacto%vegetarieni Gi lacto%ovo% vegetarieni nu e1istF riscuri+ dacF se consumF soia nu e1istF risc de deficit de aport de aminoacizi esenEiali, deoarece e1istF un aport optim al acestora. 2. !portul de vitamine Gi minerale. la copiii vegetarieni poate apFrea carenEa de vitamina 12. Mitamina # nu trebuie suplimentatF deoarece se sintetizeazF In piele In prezenEa energiei luminoase solare. ,rebuie consumate legume Gi fructe bogate In calciu (nuci, mazFre). :1istF risc crescut de deficit de fier deoarece dietele vegetariene au un conEinut scFzut In fier, care, In plus, nu este fier heminic (ca In carne) Gi se leagF de fitaEi, polifenoli, acid o1alic+ vitamina C Ii amelioreazF biodisponibilitatea. /iscul de anemie feriprivF este mai mare la copiii hrFniEi la sJn de mame vegetariene, care au depozite mici de fier. - rezervF scFzutF de fier In primul trimestru de sarcinF determinF un risc crescut de prematuritate Gi necesitF IncFrcare cu fier. [incul se gFseGte In cantitFEi scFzute In vegetale iar biodisponibilitatea sa este afectatF de legarea de fitaEi, polifenoli, acid o1olic. 3. !portul de lipide. acizii graGi esenEiali n%3 eicosapentanoic ? :6! sidocosahe1aenoic ? #2! se gFsesc In peGte, alge marine Gi soia. 6oate apFrea deficit la copii. CreGterea Gi dezvoltarea copiilor lacto%ovo% vegetarieni este normalF+ doar la vegetarieni pot apFrea 03

tulburFri de creGtere (greutate, InFlEime, perimetrul cranian). Pa gravide pot apare perturbFri determinate de aportul scFzut de vitamina #, 12, fier, acizi graGi `3.

CA"IT#LUL 1
)&*& RE8IMURI ALIMENTARE IN DI7ERITE A7ECTIUNI )&*&*& RE8IMUL 9ADARAT :'; ALIMENTAR IN DIABETUL

Diabetul .a4arat este o boala cu evolutie cronica, aparuta prin deficit relativ sau absolut de insulina. *nsulina este un hormone secretat de pancreas si care, in conditii de carenta, perturba metabolismul glucidelor, proteinelor, lipidelor, al apei si al sarurilor minerale. *n functie de necesitatea administrarii insulinei, #[ se clasifica in. diabet zaharat ( #[) tip 1, insulinodependent si diabet zaharat tip 2, insulinoindependent. D9 ti( * : insulin$de(endent; ? afecteaza predominant subiectii tineri, pana la &8 ? &0 ani, putand insa aparea la orice varsta. *n aparitia lui sunt invocate. predispozitia ereditara si factorii de mediu ( unele viroze si substante chimice, factori alergogeni, lipsa alimentatiei la san, temperaturile scazute prelungite, etc). 'anifestarile bolii apar brusc. poliurie, sete accentuate, pierdere in greutate, iritabilitate, astenie, crampe musculare, constipatie, tulburari de vedere, infectii cutanate ( predominant genitale), etc. *ntervalul scurs intre aparitia primelor simptome si diagnostic este, de regula, in medie de 28 zile. #aca diagnosticul nu a fost pus, acuzele bolnavilor se modifica, 05

aparand dureri abdominale, mimand abdomenul acut, greata, varsaturi, astenie, respiratie de tip acidotic cu miros de acetona, semne de deshidratare, obnubilare si chiar coma. D9 ti( 2 : insulin$inde(endent; ? afecteaza persoanele trecute de &8 %&0 ani, indeosebi cele care sunt sau au fost obeze+ ele intereseaza cel mai mare numar de diabetici( 98@). !paritia acestei forme de diabet zaharat s%ar datora interventiei unei predispozitii ereditare, obezitatii, sedentarismului, stresului psihic, nutritiei inadecvate, prezentei unor boli endocrine, folosirii unor medicamente hiperglicemiante ( e1. cortizonul, estrogenii sintetici, diureticele tiazidice, etc.). 'anifestarile clinice includ. caracterul insidios al bolii, in apro1. 03@ cazuri apar. astenia, infectiile cutanate, cresterea consumului de lichide si a diurezei, scaderea ponderala. *n 2;@ din cazuri descoperirea bolii poate fi intamplatoare, cu ocazia unui e1amen de urina ce evidentiaza glicozurie sau a unuia de sange care indica cresterea anorrmala a glicemiei ( hiperglicemie). *n anumite situatii, #[ tip 2 se descopera cu ocazia unei complicatii, respectiv, infarct miocardic, accident vascular cerebral, arteriopatie cronica obliteranta, hipertensiune arteriala, fara ca pacientul sa se stie suferind de #[. C$n-ir+area diagn$sticului de D9 se face pe baza e1amenelor de laborator. 6rezenta bolii este sustinuta cand glicemia pe nemancate din sangele integral venos este mai mare de 118 mg@ , din sangele capilar mai mare de 118 mg@ sau din plasma venoasa mai mare de 123 mg@ si =sau la 2 ore dupa incarcarea cu 50 g glucoza ( ,,7-), glicemia din sangele integral venos este mai mare de 198 mg@, din sangele capilar mai mare de 288 mg@ sau din plasma venoasa mai mare de 288 mg@. /egimul alimentar in #[ urmareste. % cunoasterea necesarului caloric, glucidic, lipidic, proteic si hidroelectrolitic+ % asigurarea necesarului caloric si nutritional+ 09

% mentinerea ritmului normal de crestere+ individualizarea planului de dieta ( functie de tratamentul insulinic sau oral, de obiceiurile alimentare, de conditia socio%economica)+ - implementarea sistemului de calculare a 2C( hidratilor de carbon) si a echivalentelor+ - atingerea si mentinerea greutatii ideale+ - atingerea si mentinerea in limite normale a lipidelor serice, a glicemiei, a proteinuriei si a presiunii arteriale. 'rincipiile nutritive sunt reprezentate de . 1. 1luci!ele % ofera prin ardere & Hcal=g glucide+ proportia de glucide trebuie sa prezinte 08%38 @ din totalul caloric. - sunt responsabile de cresterile glicemice post prandiale prin cantitate, tip de zahar, mod de preparare si grad de digestibilitate dat de natura fibrelor. :1ista surse multiple de glucide. - zaharul% 188@, - produsele zaharoase% 38a98@, - painea%08@, - cartofii cruzi sau fierti% 28@, - orez, gris, paste fainoase(cantarite nefierte)% 58a50@, - leguminoase uscate(08%38@), - fructe, legumea0%28@. !cestea sunt alimentele pe care diabeticul trebuie sa le manance cantarit,iar interzise total sunt, pe langa zahar(care va fi inlocuit cu zaharina) urmatoarele.pra$ituri, bomboane, ciocolata, inghetata, halva, cozonac, miere de albine, sucuri cu zahar, vin, bere, etc. 7lucidele reprezinta 08%00@ din ratia calorica. 2. ,roteinele % reprezinta 18%28@ din ratia calorica. - arderea unui gram de proteine ofera & Acal. 0;

3. (i&i!ele ? prin ardere furnizeaza ; Acal=g lipide, in proportie de 20%30@ din totalul caloric. - lipidele saturate sunt de origine animala( se gasesc in carne, smantana , ou, untura, branzeturi grase, preparate de carne)+predispun la imbolnaviri cardiovasculare+ - lipidele nesaturate se gasesc in uleiuri vegetale( floarea soarelui, soia, masline, germene de porumb)+ lipidele nesaturate din uleiul de peste si cele mononesaturate din masline, rapita, susan au rol protector impotriva bolii cardiovasculare. &. /ibrele alimentare trebuie sa atinga cca. 38% &8 g=zi, continute in legume, zarzavaturi, cereale integrale,etc. b #iabeticul are risc mare pentru boli cardiovasculare, mai ales in situatii de dezechilibru metabolic si de asociere a altor factori de risc( obezitate, 2,!, fumat). a. /egimul alimentar al pacientilor cu #[ tip 1. - trebuie sa se asigure 3 mese principale si 2 gustari, mai ales in cazul in$ectiilor multiple cu insulina(& sau 0=zi), pentru a se evita hipoglicemiile+ - sa contina toate principiile nutritive(proteine, lipide, glucide,acestea din urma in functie de greutatea corporala, valorile glicemiei, varsta,etc)+ - micul de$un trebuie sa contina 28@ 2C, 10@ 2C la cele 2 gustari de la orele 18 si 13, 28@ 2C la pranz, 28@ la cina si 18@ la cina+ b. /egimul alimentar al pacientilor cu #[ de tip 2. % la pacientii obezi regimul va fi hipocaloric, obiectivul fiind acela al scaderii ponderale, prin aport caloric adecvat si e1ercitiu fizic. regimul alimentar trebuie sa determine atingerea si mentinerea echilibrului glicemic, alaturi de scaderea factorilor de risc cardiovasculari( ameliorarea nivelelor sanguine lipidice)+ se va obtine totodata cresterea 38

sensibilitatii la insulina proprie, ca si ameliorarea starii de sanatate , in general.

31

*mportantb Niciodata tratamentul medicamentos nu%l e1clude pe cel dietetic, si va avea o eficienta minima sau nula, in afara acestuiab Regi+ul ali+entar in diabetul .a4arat al c$(ilului

32

Nevoile nutriEionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite decJt cele ale copiilor sFnFtoGi, e1cepEie fFcJnd scoaterea zahFrului din alimentaEie. Copiii suferind de diabet nu au nevoie de hranF sau suplimente speciale. :i au nevoie de suficiente calorii pentru a compensa pierderea zilnicF de energie Gi pentru a satisface nevoie de creGtere Gi dezvoltare. 4pre deosebire de copiii sFnFtoGi a cFror insulinF este secretatF ca rFspuns la ingestia alimentelor, insulina in$ectatF subcutanat are o relativF acEiune In funcEie de durata acEiunii Gi rata de absorbEie care depinde de tipul de insulinF folosit. -rarul dupF care se consumF hrana trebuie sF fie reglat pentru a corespunde cu timpul de administrare Gi acEiunea insulinei prescrise. 'esele de prJnz Gi gustFrile trebuie sF fie In concordanEF cu cantitatea ma1imF de insulinF Gi numFrul total de calorii necesare+ trebuie sF fie corelate cu alimentele de bazF care trebuie sa fie consumate zi de zi. Copilul diabetic trebuie sa consume trei mese principale si doua% trei gustari. #istribuEia caloriilor trebuie calculatF In funcEie de activitatea fiecFrui copil. #e e1emplu un copil care e mai activ dupF amiazF va avea nevoie de o gustare mai consistentF In acel timp. !ceastF gustare poate fi ImpFrEitF de asemenea pentru a permite anumite feluri de mJncare la GcoalF Gi anumite feluri de mJncare acasF. !lternanEa dintre alimentele ingerate ar trebui fFcutF In aGa fel IncJt aceastF hranF, insulina Gi e1erciEiul sF fie echilibrate. 2rana In plus este pentru a permite mai multF activitate. !limentele ingerate pot fi ImpFrEite In mai multe feluri dar este bazatF pe o dietF echilibratF care include 3 elemente . lapte, carne, legume, grFsimi, fructe Gi amidon. !limentele precum, fructele, laptele, cartofii, orezul, grisul, pastele fainoase, fasolea boaba, mazarea, soia si painea sunt consumate cu restrictie, ele trebuie cantarite, intrucat contin variate cantitati de glucide la suta de grame( intre 33

0@% 18@ %28@ si 08@(e1., painea). Carnea, branzaturile, unele legume si zarzavaturi( mai putin morcov, sfecla rosie, telina, mazarea verde, porumbul fiert,etc.) sunt consumate fara restrictie+ carnea si branzeturile trebuie sa fie cu continut redus de lipide. Pa persoanele cu diabet, grFsimile sunt reduse la 38@ sau mai puEin din totalul de calorii cerut. )ibrele dietetice au devenit tot mai importante in alimentatie,datoritF influenEei lo asupra digestiei, absorEiei Gi metabolismului glucidelor. )olositF In mod corect dieta permite fle1ibilitate In ingerarea hranei In cele mai multe cazuri. 6entru copilul In creGtere restricEionarea hranei nu ar trebui folositF niciodatF deGi restricEiile calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutFEii dacF copilul este supraponderal. On general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantitFEii caloriilor de care are nevoie cu totalul hranei ingerate adFugate apetitului Gi activitFEii. )&*&2& RE8IMUL ALIMENTAR IN #BE9ITATE :*; -bezitatea se caracterizeaza prin cresterea masei de tesut adipos a organismului, avand drept consecinta crearea unui surplus ponderal de peste 28@ din greutatea ideala, cu implicatii asupra conditiei estetice, psihosociale si biologice a bolnavului. 1al$rile greutatii ideale ($t -i calculate cu aLut$rul -$r+ulei L$ren.6 8i S ) N >0) : I , *) ; N X1<X2 X in+ulteste cu >/K
2

(entru barbatiK la -e+ei se

7i D greutatea ideala( Ag)+ *D inaltimea ( m) MD varsta ( ani)

3&

- alta formula mai putin folosita in prezent este cea a lui Br$ca. 8i S T: c+; < * 7i D greutatea ideala ( Ag)+ ,( cm) D talia ( inaltimea) ( cm) Clasi-icarea $be.itatii 6 *& #be.itate (ri+ara6 < -a+ilialaK cu c$+($rta+ent ali+entar abu.ivK cu sedentaris+K cu +ecanis+e as$ciateK < n$n-a+ilialaK 2& #be.itate secundara6 - endocrina. % sindrom Cushing, ovare polichistice+ - hipotalamica% tumorala, inflamatorie, sindrom adipozogenital, posttraumatic+ '. Du(a criterii anat$+ice6 - androida+ - ginoida+ - mi1ta+ 2& Du(a criterii clinice6 - statica+ - dinamica+ )& Du(a criterii 4ist$l$gice6 - hipertrofica+ - hiperplazica+ - mi1ta. Eti$(at$genia $be.itatii6 ? obezitatea apare in conditiile unui bilant energetic pozitiv+ ea se instaleaza prin dezechilibrul creat in cadrul mecanismelor adaptative ce intervin in controlul 30

greutatii corporale. 4unt alterate, in special componentele ce intervin in consumul caloric al organismului ( metabolismul bazal, efectul termic al alimentelor, termogeneza adaptativa si efectul termic al alimentelor). C$+(licatiile $be.itatii6 ateroscleroza sistemica+ diabetul zaharat+ boala varicoasa+ manifestari dermatologice+ litiaza renala+ hiperuricemia+ hipertensiunea arteriala+ litiaza biliara+ intertrigo+ complicatii ginecologice si obstetricale+ tulburari psihosociale, etc.

#biectivele dietei in $be.itate. *& sa asigure principiile nutritive necesare mentinerii starii de sanatate+ 2& sa fie variata+ '& sa tina seama de preferintele culinare ale obezului, de statutul sau financiar, religios, modul sau de viata+ 2& consumul alimentar hipocaloric sa fie prezentat bolnavului ca fiind necesar unei perioade lungi de timp+ 1al$area cal$rica a dietei. reducerea aportului energetic se face treptat, cu cate 288%388 cal=zi, la 2%3 saptamani, pana se a$unge la o valoare calorica totala de 1888 calorii, pentru o perioada lunga de timp, in conditii de ambulator. C$ntinutul dietei in (rinci(ii nutritive. a; ratia glucidica. dezechilibrul alimentar% in sensul unui consum e1agerat de glucide sub forma de zahar, 33

b;

c;

d; e;

-;

dulciuri, fainoase, paine, etc. ? este considerat factorul principal in constituirea obezitatii comune generalizate. /atia glucidica reprezinta apro1. 128%1&8 g glucide, care provin din salate, fructe, paine ( in cantitate redusa). /atia minima de glucide este in $ur de 188 g. ratia (r$tidica. proteinele au in organism rol structural deosebit+ ele au rol de satietate deosebit, combat stare de astenie, cresc rezistenta organismului la infectii, to1ice, mentin tonusul normal al organismului. #e aceea, nu este indicate absenta lor intr%un regim de durata. /atia proteica in dieta obezilor trebuie sa fie superioara ratiei minime azotate fiziologice de 1 g=Agcorp, si anume pana la 1,0 g=Agcorp. :1emplu, intr%un regim cu 388 calorii sunt incluse 08 g proteine zilnic. *n regimurile hipocalorice de lunga durata, pentru evitarea folosirii proteinelor in scopuri energetice, este nevoie de o ratie minima de glucide ( cel putin 2 g glucide pentru 1 g proteine). ratia li(idica. sunt premise lipide in proportie de 8,5% 8,9 g=Ag greutate ideala, in medie &8%08 g lipide. !ceasta ratie trebuie sa include in masura egala, lipide animale si vegetale, pentru a se asigura vitaminele liposolubile si acizii grasi esentiali. vita+inele6 se recomanda adaos de vitamine din grupul , si anume. riboflavina, tiamina, niacina, acid pantotenic si pirido1ina. +ineralele si a(a6 se recomanda scaderea consumului de sare pentru scaderea apetitului si scaderea retentiei hidrice+ potasiul se indica atunci cand se administreaza diuretice tiazidice la hipertensivii aflati in tratament. Consumul de apa se va face intre mese. alc$$lul6 este contraindicat din cauza aportului caloric mare, 5 cal=g si pentru ca alcoolul stimuleaza apetitul 35

alimentar si reduce mibilizarea grasimilor din depozite, favorizand depozitarea acestora. g; -ibrele ali+entare6 au o importanta deosebita in dieta obezului, cresc timpul de masticatie, scad absorbtia intestinala a principiilor nutritive calorigene cu 2%&@ , reducand astfel, aportul caloric al obezului. )&*&'& RE8IMUL ALIMENTAR GN DI"ERURICEMII N$Aiuni eti$(at$genice Ji clinice des(re 4i(erurice+ii :*; 2iperuricemiile sunt afecEiuni metabolice caracterizate prin creGterea concentraEiei sanguine a acidului uric (produs final al degradFrii purinelor) peste limitele normalului. #eGi datele privind nivelul uricemiei variazF dupF autori, un consens comun fi1eazF limita superioarF a normalului la bFrbaEi la 3 mg @ Gi la femei la 0 mg@. 4e considerF cF este vorba de hiperuricemie, cJnd nivelul acidului uric depFGeGte 5 mg@ la bFrbaEi Gi 3 mg@ la femei. !ceastF situaEie apare fie prin creGterea de acid uric (purinosinteza de novo, catabolism intens al acizilor nucleici celulari sau alimentari), fie prin diminuarea e1creEiei acestuia (eliminarea renalF Gi intestinalF insuficientF a acidului uric, distrugerea sa la nivel tisular), fie prin combinarea unei hiperproducEii cu diminuarea e1creEiei uratice (58@ din bolnavi). Cauzele care duc la apariEia hiperuricemiei sunt prezentate mai $os. E8:;(;1:A +:,ER<R:CE.::(;R6 1. 2iperuricemia primarF. a) simplF b) asociatF unor defecte proteice specifice. %boala von 7ierAe (guta $uvenilF)+ %sindromul Pesch ? NBhan+ %tofogeneza cu hiperuricemie minimF. 39

2.

2iperuricemia secundarF. a) boli hematologice. %boala mieloproliferativF+ %anemia hemoliticF cronicF+ c) terapia citoto1icF+ d) insuficienEF renalF+ e) medicamente. %diuretice+ %salicilaEi+ %antituberculoase. f)consumul e1agerat de alcool+ g) hipertensiunea arterialF+ h) hiperlipidemii+ i) inaniEie+ $) catoacidozF+ A) to1emie gravidicF, l) hiperalimentaEie purinicF+ m) hiperparatiroidism+ n) psoriazis+ o) efortul muscular intens+ p) hipo1ia+ ]) metastaze osoase+ r)traumatisme Intinse+ s)intervenEii chirurgicale Intinse.

)ormele primare (1) se IntJlnesc la adulEii de se1 masculin In procent de aproape 3@ din populaEia generalF. Pa femei sunt mult mai rare Gi apar Indeosebi dupF instalarea menopauzei. 2iperuricemiile simple se datoresc hiperproducEiei de acid uric, asociatF sau nu reducerii capacitFEii de eliminare renalF (valorile fiziologice ale uricuriei pe 2& de ore sunt de 208 ? 508 mg). CJnd se constatF hiperuricurie (20@ din cazuri), este incriminatF e1clusiv sinteza e1ageratF de acid uric. CJnd uricuria este normalF (50@ din cazuri), 3;

tulburarea metabolicF este datF de reducerea capacitFEii de eliminare renalF a uraEilor, asociatF unei producEii e1agerate a acestora. 4e pare cF aceste perturbFri metabolice se datoresc unor anomalii genetice. 2iperuricemiile asociate unor defecte specifice apar fie prin sinteza e1ageratF a acidului uric (sindromul Pesch ? NBhan), fie prin reducerea legFrii uraEilor de proteinele plasmatice (tofogeneza cu hiperuricemie minimF). )orma primarF a maladiei este cel mai frecvent IntJlnitF, cuprinzJnd aproape ;8 %;0@ din totalul bolnavilor. )orma secundarF este mai rarF, reprezentJnd doar 0 ? 18@ din totalul cazurilor. On schimb ea cuprinde o gamF largF de situaEii In care poate apare creGterea secundarF a uricemiei. olile mieloproliferative Gi anemiile hemolitice cronice se InsoEesc de creGterea turnoverului acizilor nucleici (In structura cFrora intrF purinele) Gi, In consecinEF, de o producEie e1cesivF a acidului uric. 6acienEii supuGi terapiei citoto1ice (medicamentoase sau raze Y), pentru afecEiuni ca leucemiile sau limpoamele, elibereazF mari cantitFEi de acizi nucleici prin liza celulelor maligne, ceea ce oferF substratul necesar generFrii unei supraproducEii urice. On astfel de situaEii se poate a$unge la uricemii de pJnF la 38 ? 38 mg @. 6rezenEa insuficienEei renale constituie, de asemenea, un factor In apariEia secundarF a hiperuricemiei, datoritF reducerii filtrFrii glomerulare. #iureticele pot interveni In instalarea hiperuricemiei prin reducerea hipovolemiei, InsoEitF de creGterea reabsorbEiei sodiului Gi, In mod proporEional, a acidului uric. 6rin contrast e1pansiunea de volum e1tracelular duce la accentuarea uricozuriei, datoritF scFderii reabsorbEiei renale a uraEilor. 4alicilaEii, chiar In doze mici, Gi unele medicamente antituberculoase (etambutolul, pirazinamida) produc o semnificativF reducere a clearence%ului uraEilor. !cidul acetilsalicilic are efect parado1al. On doze mici (1%2 g=zi) este uGor hiperuricemiant ? prin micGorarea uricosecreEiei tubulare renale+ In doze moderate (&%0g=zi) aspirina este uricozuricF Gi hipouricemiantF. On cazul pirazinamidei s%a demonstrat blocarea aproape completF a secreEiei tubulare. 58

!lcoolul consumat In cantitFEi e1agerate scade capacitatea de eliminare renalF a acidului uric, ca urmare a metaboliEilor acizi pe care Ii genereazF In organism Gi care se opun eliminFrii uraEilor. !supra reducerii secreEiei tubulare a acestora intervine, dupF unii autori, Gi hipertensiunea arterialF. 2iperlipemiile diminueazF clearence%ul uraEilor. *naniEia prin favorizarea cetogenezei Gi a lipolizei periferice, ImpiedicF eliminarea normalF a acidului uric. Corpii cetonici, ca Gi lactaEii, atunci cJnd se gFsesc In concentraEii mai ridicate, acEioneazF competitiv cu acidul uric asupra secreEiei sale tubulare. - e1plicaEie similarF este datF Gi In to1emia gravidicF, unde hiperuricemia apare ca un semn precoce. !portul alimentelor bogate In nucleoproteine contribuie Intr%o mFsurF micF la creGterea persistentF a uricemiei. #acF se asociazF consumul de alcool Gi lipide In cantitate mare riscul apariEiei hiperuricemiei devine mai pregnant. #intre afecEiunile endocrine, hiperparatiroidismul induce creGterea uircemiei prin depozitarea de calciu In tubii renali, cu reducerea consecutivF a e1creEiei renale a uraEilor. 6soriazisul, In special cel intens, se asociazF hiperuricemiei, datoritF prezenEei unui proces catabolic accelerat al acizilor nucleici, rezultat din reInnoirea rapidF a celulelor epidermice la nivelul leziunilor cutanate. #eficitul de glucozo%3%fosfatazF, observat la bolnavii cu psoriazis, duce la un surplus de fosforibozilpirofosfat, substrat de la care pleacF sintezF de novo" a purinelor. 2ipo1ia, indiferent de etiogeneza sa, duce la descompunerea compuGilor macroergici fosforilaEi (!,6, !#6 Gi !'6), furnizJnd astfel un aport suplimentar de adeninF (bazF purinicF), care, In condtiEiile carenEei de o1igen, nemaiputJnd fi utilizatF la sinteza compuGilor macroergici, difuzeazF In lichidul e1tracelular, de unde este transformatF In acid uric la nivelul ficatului. 'estastazele osoase atJt prin intensificarea metabolismului nucleoproteic, cJt Gi prin hipercalciuria care le genereazF (diminueazF e1creEia renalF a uraEilor) produc hiperuricemie. Pa acelaGi rezultat se a$unge Gi In cazul traumatismelor Intinse Gi a intervenEiilor chirurgicale 51

e1tinse, cJnd citoliza consecutivF este responsabilF de eliberarea unor mari cantitFEi de nucleoproteine. :voluEia naturalF a hiperuricemiilor se desfFGoarF In trei faze. 1. 2iperuricemia latentF+ 2. 4tadiul de artritF gutoasF acutF+ 3. 4tadiul de artropatie gutoasF cronicF. 6rima etapF este perioada In care se instaleazF creGterea uricemiei. #ebutul ei are loc In prea$ma pubertFEii la bFrbat Gi dupF menopauzF la femei. Numai un numFr dintre cei atinGi de aceastF afecEiune a$ung sF aibF manifestFri articulare sau complicaEii ale hiperuricemiei. 6este un anumit nivel al uricemiei serul plasmatic devine suprasaturat In uraEi Gi se favorizeazF precipitarea acestora. !tunci cJnd fenomenul are loc la nivel articular se declanGeazF atacul de gutF. 'enEionFm cF articulaEiile Gi formaEiunile periarticulare sunt sediul de elecEie al depunerilor urice, datoritF faptului cF sinoviala, cartila$ele Gi tecile sunt bogate In mucopolizaharide ce faciliteazF cristalizarea uraEilor. On plus, Eesuturile cartilaginoase sunt slab irigate, o mare parte din energia necesarF provenind din glicoliza anaerobF care se InsoEesc de formarea acidului lactic. 4cFderea p2%ului local favorizeazF precipitarea acidului uric. )aptul cF cele mai frecvente atacuri de gutF au loc la nivelul degetelor picioarelor se datoreazF temperaturii locale mai scFzute, care constituie un factor In plus pentru reducerea solubilitFEii uraEilor. 6rocesul de cristalizare se perpetueazF, In timp, ducJnd la formarea unor leziuni tipice pentru stadiul cronic al gutei numite tofi. :i sunt constituiEi din depozite de uraEi, Incon$urate de o reacEie inflamatorie de tipul celei faEF de corpii strFini. On mod obiGnuit tofii se gFsesc la nivelul pavilionului urechii, burselor olecraniene Gi rotuliene Gi la nivelul tendoanelor. #acF uricemia nu depFGeGte 9 mg@, constituirea lor are loc doar la 18@ din bolnavi. On afara tofilor, In stadiul cronic la gutei se constatF prezenEa artropatiei gutoase, cFreia i se pot asocia litiazF uricF Gi nefropatia gutoasF (poate duce la insuficienEa renalF cronicF). On afara complicaEiilor menEionate, hiperuricemia pare a fi implicatF Gi In accentuarea procesului 52

de aterogenezF prin stimularea agregFrii plachetare Gi a proliferFrii celulelor musculare netede de la nivelul leziunilor intimei arteriale. #atF fiind severitatea repercursiunilor pe care le au hiperuricemiile asupra stFrii de sFnFtate, mFsurile terapeutice trebuie sF fie foarte energice cJt Gi mai precoce instituite. #e felul cum se poate rFspunde acestor deziderate depinde menEinerea unui cJt mai bun echilibru biologic al individului. M=suri diet$tera(ice *ndiferent de stadiul de evoluEie al hiperuricemiei, regimului dietetic Ii revine un rol esenEial In terapia acestei boli de metabolism. :l trebuie respectat toatF viaEa Gi adaptat In permanenEF particularitFEilor pe care le prezintF fiecare pacient. 'Fsurile care se Intreprind au urmFtoarele obiective. creGterea diurezei Gi alcalinizarea urinii+ reducerea greutFEii corporale+ scFderea aportului de purine sau de alimente susceptibile a se transforma In acid uric+ suprimarea produselor nutritive ce declanGeazF In mod specific atacul de gutF+ interzicerea produselor ce IngreuneazF e1creEia acidului uric. CreGterea diurezei este una dintre mFsurile terapeutice fundamentale prin care se diminueazF atJt nivelul uricemiei, cJt Gi riscul instalFrii complicaEiilor renale. - diurezF abundentF creGte clearence%ul acidului uric, care la 50@ dintre bolnavi este mai redus decJt la persoanele sFnFtoase. On felul acesta se antreneazF o cantitate mai mare de uraEi prin urinF, scFzJndu%se astfel uricemia. 6e de altF parte, asigurarea unui aport hidric ridicat reduce atJt litogeneza urinarF, cJt Gi depozitFrile parenchimatoase renale. *ngerarea de%a lungul zilei a unui volum de lichide care sF asigure o diurezF de peste 2,0 l pe zi scade gradul de suprasaturare a cristaloizilor urinari. On felul acesta, daca are loc o eliminare In e1ces de acid uric (IntJlnit la 20@ dintre bolnavi) sau dacF densitatea urinarF este prea crescutF secundar pierderilor lichidiene (transpiraEie, etc.) se produce o diluare a sFrurilor din urinF. !cest fenomen limiteazF procesul de agregare In concreEiuni cristaliniene, reducJnd riscul formFrii litiazei renale. 'ai mult, eventualele 53

microprecipitFri ale uraEilor In cFile urinare sunt preluate de flu1ul diuretic Gi eliminate din organism. Cu cJt volumul urinar este mai mare, cu atJt capacitatea de diluEie a sFrurilor minerale este mai crescutF. On cazul In care litiaza renalF este de$a formatF, fFrF a bloca InsF complet cFile urinare, cura hidricF antreneazF particulele stagnate deasupra obstacolului ImpiedicJnd astfel creGterea acestuia In dimensiuni. #acF se asociazF Gi o infecEie urinarF (la rJndul ei favorizeazF litogeneza), mFrirea diurezei eliminF o parte din germenii microbieni, IngreunJnd astfel procesul de precipitare a substanEelor minerale Gi, In consecinEF formarea de calculi. 62%ul urinar este de asemenea influenEat de cura hidricF. Cu cJt urina bolnavilor cu hiperuricurie este mai concentratF, cu atJt p2%ul ei este mai mic Gi, deci, posibilitatea formFrii de calculi uratici mai mare. CrescJnd volumul urinar, pe lJngF celelalte efecte benefice de$a menEionate, p2%ul urinar se mFreGte. 'Fsura terapeuticF este mai eficientF la cei cu hiperuricurii (peste 508mg=zi). 6entru ca efectul diuretic sF fie ma1im, cantitatea de lichide ingerate trebuie repartizatF In 3%9 prize pe zi, a cJte 388%&08 ml. On general sunt luate 0%3 prize In cursul zilei Gi una seara, la culcare. Tltima este necesarF pentru a combate hiperconcentraEia nocturnF. 4e urmFreGte ca concentraEia urinelor sF fie sub 1818. CreGterea volumului urinar este obEinutF In principal prin consumarea unor cantitFEi mari de ceaiuri diuretice (din cozi de cireGe, etula alba, etc.), a apei potabile sau a apelor oligominerale alcaline, ultimele au Gi proprietatea de a ridica p2%ul urinar, reducJnd astfel cristalizarea acidului uric. ,ot In acelaGi scop se administreazF Gi bicarbonatul de sodiu sau de potasiu In dozF de 0%3 mg=zi. 'enEionFm cF alcalinizarea nocturnF este cel mai greu de obEinut, IntrucJt noaptea urinile sunt, In general, mai concentrate. Tn al doila obiectiv important al mFsurilor igienico%dietetice este limitarea globalF a raEiei calorice la persoanele supraponderale. 4%a constatat cF prin slFbirea treptatF a bolnavului se obEine o ameliorare a suferinEei litiazice. #e asemenea normalizarea greutFEii poate scFdea cu pJnF la 2 mg@ hiperuricemia. 4ubliniem necesitatea ca reducerea In 5&

greutate sF se facF progresiv, IntrucJt In caz contrar creGte catabolismul proteic Gi, implicit, producEia de acid uric, iar pe de altF parte se accentueazF cetogeneza Gi lipoliza perifericF, care reduc prin mecanisme competitive secreEia acidului uric la nivelul tubilor renali. On general, aportul caloric la cei cu e1ces ponderal se limiteazF 1088%1388 calorii pe zi. 6roteinele se restrJng la 8,9%1,8 g=Ag corp. !cest lucru este dictat de faptul cF unii aminoacizi sunt purinogeni, iar pe de altF parte, consumul e1cesiv de carne aduce valenEe acide, care pot contribui la reducerea secreEiei renale a acidului uric. #e asemenea creGterea consumului de proteine animale menEine p2 urinar scFzut, favorizJnd astfel litogeneza uricF. Pipide se dau In $ur de 38 g pe zi. /educerea consumului de purine este un alt obiectiv dietetic. !portul lor e1ogen nu trebuie sF depFGeascF 288mg=zi. On urmFtorul tabel este redat conEinutul In purine al celor mai importante alimente. 4e interzic produsele cu un conEinut mai mare de 188 mg de purine, la 188 g aliment Gi se restrJng cele care conEin 08%188 mg purine la 188 g aliment. 4e e1clud viscerele (rinichi, creier, ficat, momiEe, etc.), peGtele gras (sardele, heringi, scrumbi, anGoa), cFrnurile provenite de la animale foarte tinere (viEel, miel), supele de carne (chiar dacF carnea nu e consumatF, In procesul de fierbere, 08@ din purinele conEinute trec In apa de fierbere), ciupercile. 4e recomandF, de asemenea, a nu fi consumate mezelurile bogate In gelatine (mFresc sinteza acidului uric), picioarele de porc, cFpFEJna de vitF, piftia, intestinele, toba. Cafeaua Gi ceaiul pot fi consumate, IntrucJt deGi conEin metilpurine, ele nu se transformF In organism In acid uric. C;N=:N<8<( >N ,<R:NE A( <N;R A(:.EN8E (.1?) *u& :. .incu6 1@A' (1) !. !limente cu conEinut ridicat In purine Cacao 50 'g @ 1;88

'omiEe 4crumbii, heringi CiocolatF Creier 4ardele In ulei . !limente cu conEinut moderat In purine )icat de vitF 6eGte afumat /inichi de vacF Carne de proc Pinte 4panac PimbF de vitF Crap Ciuperci Carne de viEel 'azFre )asole uscatF Carne de vacF Carne de gJscF Carne de gFinF MarzF de ru1elles, conopidF CJrnaEi 4paranghel

;;8 5;8 328 1;0 119 'g@ ;3 92 98 58 58 58 00 0& 08 &9 &0 && &8 33 2; 23 28 1&

#in dietF trebuie eliminate alimentele care precipitF apariEia atacului de gutF. :le sunt reprezentate de moluGte, crustacee, pateurile din carne, cJrnaEi, etc. #e asemenea, se e1clud bFuturile alcoolice Gi se limiteazF aportul lipidic, IntrucJt acestea IngreuneazF e1creEia renalF a acidului uric. #eoarece acidul o1alic agraveazF efectele hiperuricemiei, se recomandF evitarea alimentelor bogate In aceastF substanEF (mFceGe,

53

spanac, sparanghel, smochine uscate, concentrate industriale de tomate, sfecla roGie, afinele, castraveEii, Eelina, fasolea albF etc.). #in acelaGi motiv nu se recomandF consumul de dulciuri concentrate, IntrucJt prin fermentaEie, dau naGtere, la nivel intestinal, acidului o1alic. CompoziEia dietei la bolnavii cu hiperuricemie este lacto% fructo%vegetarianF. 6rin acestea, In afara conEinutului redus de proteine Gi, mai ales, de purine, se asigurF un regim alimentar cu proprietFEi alcalinizante, benefice In scFderea uricemiei (acidoza creGte uricemia) Gi prevenirea cristalizFrii acidului uric la nivel renal. /egimul alimentar este alcFtuit din urmFtoarele produse. lapte dulce sau bFtut, iaurt, brJnzeturi nesFrate Gi slabe+ carne de vacF, de gFinF Gi de peGte In cantitate redusF (188g fiartF, ca rasol), numai de 3 ori pe sFptFmJnF+ ouF In cantitate redusF (1%3 pe sFptFmJnF) Gi numai In preparate+ grFsimi puEine, permise numai cJt este necesar pentru a da gust mJncFrurilor (adFugate crude la mJncare, In cantitate de apro1imativ 10 g unt, ulei ? totalul grFsimilor consumate zilnic, incluzJnd Gi pe cele din compoziEia alimentelor, nu trebuie sF depFGeacF 38 g)+ pJinea albF, veche de o zi (cea neagrF trebuie evitatF)+ fFinoase (orez, fidea, griG, macaroane)+ mFmFligF+ legume verzi consumate sub forma supei+ cremF de legume, pireuri fierte fFrF grFsimi, cartofi, sucuri de legume+ fructe+ dulciuri (miere, gelatine de fructe, aluaturi preparate fFrF grFsime). Condimentarea alimentelor se face cu oEet, lFmJie, pFtrun$el, dafin, mFrar, tarhon, leuGtean, interzicJndu%se produsele picante. Cantitatea de sodiu admisF zilnic este de 1%2 g. 4osurile permise sunt numai cele preparate dietetic din legume, fFrF grFsime sau cu grFsime foarte puEinF. Nu se consumF supele de carne, ci doar cele de fFinoase, supele limpezi de legume, supele%creme de legume. On esenEF, dieta rFmJne destul de variatF cu condiEia cumpFtFrii, In special, a evitFrii purinelor, alcoolului Gi a prea multor lipide. 'eniurile trebuie sF fie echilibrate caloric Gi variate In componenEa lor, dar predominant lacto%fructo%vegetariene.

55

)&*&2& RE8IMUL ALIMENTAR GN DENUTRIPIE N$Aiuni eti$(at$genice des(re denutriAie #enutriEia (&) este o stare patologicF instalatF In condiEiile In care necesarul caloric Gi=sau proteic al organismului nu pot fi satisfFcute prin alimentaEie. #eficitul caloric Gi proteic apar de regulF ImpreunF, dar uneori unul dintre ele este pregnant (de e1emplu In sindromul HCashiorAor predominF deficitul proteic, iar In marasm deficitul energetic). *nstalarea denutriEiei se instaleazF fie In condiEiile lipsei cantitative Gi calitative a hranei (denutriEia primarF), fie FIn condiEiile e1istenEei unei abundenEe de hranF de care organismul nu poate dispune, datoritF unor tulburFri ale ingestiei, digestiei Ei metabolizFrii principiilor alimentare (denutriEie secundarF). #enutriEia primarF rezultF prin lipsa disponibilitFEii de alimente sau prin ingestia de alimente sFrace din punct de vedere proteic Gi caloric.. acest raport inadecavt este aproape Intotdeauna legat de situaEii ca sFrFcia, ignoranEa (concepEii greGite asupra utilizFrii unor alimente, distribuEia inadecvatF a hranei la membrii familiei, alimentaEia insufiecientF la sJn a sugarilor asociatF necompensFrii nutritive cu alte produse), abandonul persoanelor vJrstnice, catastrofe naturale, rFzboaie, migraEii forEate, disponibilitFEi scFzute de hranF (secundare distrugerii recoltelor sau condiEiilor necorespunzFtoare de stocare), diete cu concentraEii scFzute In proteine Gi calorii (lapte diluat la sugari sau consum predominant de vegetale voluminoase la copii, la care capacitatea gastricF nu permite ingestia unor cantitFEi mari de hranF). #enutriEia secundarF se instaleazF In condiEiile reducerii aportului alimentar, tulburFrilor de digestie Gi absorEiei intestinale, modificFrii utilizFrii Gi stocFrii energiei de aport, creGterii pierderilor calorico%proteice, creGterii consumului caloric. #e obicei, aceGti factori se asociazF In diverse modalitFEi, ducJnd la deficite nutriEionale mai mult sau mai puEin severe. #epistarea lor reprezintF o etapF esenEialF In terapia eficace a denutriEiei. 59

"rinci(ii generale ale diet$tera(iei @n denutriAie #ietoterapia ocupF un rol esenEial In denutriEie, dovedindu%se, InsF, pe cJt de laborioasF, pe atJt de greu de aplicat In anumite cazuri. #ificultFEile derivF fie din cauza unor factori subiectivi (anore1ii nervoase, psihoze cu refuzul categoric pentru orice tentativF de alimentare), fie din cauza unor factori obiectivi care Ein de modificFrile funcEionale Gi anatomice induse In denutriEie (capacitatea digestivF redusF, atrofierea mucoasei gastrice, scFderea secreEiilor digestive, atonia musculaturii tubului digestiv, diminuarea posibilitFEilor de eliminare a surplusului de sare provenit din alimentaEie). 'odalitFEile de rFspuns ale denutritului la tentativele de hrFnire sunt diverse Gi sunt mult diferite faEF de persoanele sFnFtoase. !stfel, la o IncFrcare sodicF bine toleratF de un subiect normal, denutriEii, datoritF eliminFrii reduse a natriului, riscF sF prezinte fenomene de insuficienEF cardiacF congestivF (In stadiile avansate la acest proces participF Gi alterarea miocardului prin lipsa principiilor nutritive), mergJnd pJnF la stadiul de edem pulmonar acut. #e asemenea, In cazul realimentFrii bruGte, deGi organismul are nevoie de o cantitate sporitF de principii alimentare, prin lipsa adaptativF a aparatului digestiv, apar vFrsFturi, diaree, depleEie potasicF. ,otodatF, aportul caloric ridicat Gi instituit sporeGte nevoia de coenzime vitaminice, care neputJnd fi uneori satisfFcutF corespunzFtor, duce la instalarea aGa% numitei boli de realimentare". :a se caracterizeazF prin semne de avitaminozF (Indeosebi din comple1ul ), dintre care cele mai caracteristice sunt. limba roGie depapilatF Gi dureroasF, gingivitF, senzaEia de arsuri ale mucoasei bucale. #atoritF acestor modalitFEi diverse de reacEie se impune luarea unor mFsuri de precauEie In hrFnirea denutriEilor. 6rincipiile generale ale dietoterapiei In denutriEie implicF urmFtoarele aspecte(&) . o realimentarea sF fie progresivF, fracEionatF, acceptabilF ca gust Gi adaptatF fiecFrui bolnav+

5;

o cantitatea iniEialF de alimente trebuie sF fie puEin mai mare decJt cea consumatF de bolnav, mFrindu%se apoi treptat valoarea calorico% protidicF a raEiei+ o se preferF alimentarea pe cale bucalF, In realimentarea denutriEilor anore1ici sau dispeptici, administrarea de proteine se face din surse cJt mai agreabile, sapide Gi stimulante pentru apetit ? se preferF carnea, peGtele, brJnza Gi ouFle, care prezintF In plus un aport caloric Gi proteic important Intr%un volum mic (laptele simplu, In general nu este bine tolerat, preferJndu%se laptele bine Indulcit cu 20%08 g zahFr la 088 ml lapte, sau laptele acidulat)+ o se recomandF variaEia meniului Gi a surselor de proteine+ o lipidele, deGi au valoare caloricF ridicatF, nu se dau In e1ces, Gi se servesc proaspete sau fierte, pentru a evita tulburFrile biliare+ o se evitF atJt alimentele bogate In celulozF Gi apF sau cele cu digestie laborioasF (legume verzi, fructe, bFuturi, grFsimi prF$ite, legume uscate), cJt Gi zaharurile concentrate+ o amestecurile de alimente cel mai bine tolerate sunt cele care aduc un mililitru de apF pentru o calorie. Ali+entaAia $ral= 4e face EinJnd cont de principiile generale ale realimentFrii In denutriEie. Onainte de instituirea ei, din discuEiile purtate cu bolnavul, se cautF sF se afle durata perioadei de subalimentaEie, cantitatea Gi calitatea diverselor principii nutritive consumate, obiceiurile alimentare, gusturile Gi preferinEele pacientului. On felul acesta, pe lJngF datele cFpFtate In stabilirea conduitei de realimentare, se realizeazF o apropiere de bolnav, care se dovedeGte deosebit de beneficF asupra psihicului acestuia, care este de cele mai multe ori afectat (3). 4e Incepe cu un regim lichid, semilichid sau solid, In funcEie de severitatea denutriEiei, de posibilitFEile de masticaEie, deglutiEie Gi digestie a pacientului. 'esele se administreazF In mai multe prize zilnice (0%5 pe zi), pentru a evita vomismentele, diareea, instalarea hipoglicemiilor. Pa copii este 98

preferabilF In prima fazF a realimentFrii, forma lichidF sau semilichidF a conEinutului alimentar. CreGterea valorii proteice Gi calorice a alimentaEiei la copiii cu denutriEie severF, In special la cei cu proteinemie sub 3g=dl sau cu serioase tulburFri metabolice, se realizeazF la 2%3 zile. 6entru copiii mai mari Gi aldulEii cu apetit pFstrat, hrana semilichidF poate fi parEial substituitF cu produse solide care Intr%un volum mic InglobeazF o valoarea caloricF Gi proteicF considerabilF, de bunF calitate Gi uGor digerabilF.
[ile de la Inceputul tratamentului 1 3 0 5 6roteine (g) 8,9 % 1 1,0 % 2 2,0 % 3 3,0 % &,0 :nergie (Hcal) 58 % ;8 180 % 110 120 % 130 1&0 % 138 Paptec (g) 29 (3) 05 (3) 90 (;) &,0 (1&) [ahFr Tleiuricc (g) (g) 10 % 28 % (1) 28 % (2) 28 % (3)

*!antit)ile din afara parantezelor sunt reprezentate de lapte lic+id cu ,- gr)simi. !antit)ile din paranteze sunt lapte-praf. **!.nd se folose te lapte-praf din lapte sm.nt.nit/ se adaug) uleiuri vegetale indicate (n paranteze. On mod practic, la persoanele mature cu toleranEF digestivF pFstratF, realimentarea oralF se porneGte de la cantitFEile consumate spontan de bolnav Gi se creGte progresiv raEia caloricF cu 088 de calorii la 3%& zile, iar cea proteicF cu 0 g proteine la 2 zile, apoi la & zile, iar ulterior la 9 zile, pJnF se a$unge la o raEie de 2088%3088 de calorii, cu 128%108 g proteine pe zi (2%2,0 g=Ag corp=zi). On cazul in care aportul alimentar anterior instruirii dietoterapiei era nul (de e1emplu greva foamei), se tinde a se realiza rapid un minimum de 088 calorii zilnic, cu 38%&8 g proteine, pentru a aduce catabolismul azotat Gi a se evita acidoza. On nici un caz nu se IncearcF salturi bruGte In alimentaEie, IntrucJt acestea pot avea efecte catastrofale. 6roteinele recomandate sunt cele cu valoare biologicF mare, care provin din lapte, ouF, carne slabF, peGte, e1tracte din soia, lapte praf (Inglobat In pireuri de legume). #ieta trebuie suplimentatF cu substanEe minerale Gi vitamine. 4e prescriu astfel 9%18 m:]=Ag corp=zi de potasiu, 3%

91

0 m:]=Ag corp=zi de sodiu, 0%9 m:]=Ag corp=zi de calciu, 1%2 m:]=Ag corp=zi de magneziu. #e asemenea, este necesarF adFugarea In raEia zilnicF a 38%128 mg de fier, 18 mg de zinc, 8,3 de acid folic, 0888 T* de vitamina !, vitamina 1 18%10 mg, vitamina C 288 mg, cJt Gi o serie de alte oligominerale Gi vitamine conEinute In diverse preparate comerciale (de e1emplu Cobidec"). !limentele administrate sunt reduse ca volum, se servesc uGor acidulate, pentru a stimula apetitul Gi Intr%o formF care sF nu necesite o masticaEie IndelungatF. )elurile de mJncare trebuie sF fie cJt mai variate, apetisante Gi prezentate pe rJnd, pentru a%i crea bolnavului, adesea inapetent Gi astenic, plFcerea Gi posibilitatea de a consuma raEia prescrisF. /Fspunsul organismului denutrit la dietoterapie este iniEial fFrF un cJGtig evident In greutate sau chiar, din contrF, se constatF o scFdere ponderalF datoritF instalFrii unei diureze abundente, cu dispariEia consecutivF a edemelor. On cazul neavizFrii acestei modalitFEi de rFspuns, e1istF pericolul tentaEiei de a creGte raEia calorico%proteicF, ceea ce s%ar InsoEi de reacEii secundare nedorite (3). #upF 5%10 zile apare o perioadF rapidF de creGtere In greutate. Pa copii rata iniEialF de creGtere ponderalF este de 18%10 ori mai mare decJt la copiii normali de aceeaGi vJrstF Gi poate atinge un nivel de 28%20 de ori mai ridicat. Tnii pacienEi prezintF o creGtere In greutate doar de &%0 ori mai mare, fapt datorat aportului caloric insuficient sau prezenEei unei infecEii manisfeste sau asimptomatice (infecEii urinare, tuberculozF etc.). Pa adulEi dupF un cJGtig ponderal de 5 Ag, curba ponderalF ascesioneazF mai lent. CJnd bolnavul IGi recapFtF forEa Gi greutatea, se poate trece treptat la un regim normal. Maloarea caloricF a acestuia se creGte prin consumul, Indeosebi, a fFinoaselor, untului, zahFrului Gi laptelui (preferabil In diverse preparate). Ali+entaAia (rin s$nda na.$gastric= On cazul In care starea generalF a bolnavului este alteratF, cu astenie Gi anore1ie pregnantF, ce ImpiedicF orice tentativF de hrFnire, se recurge la 92

alimentaEia prin sondF nazalF. Pa aceeaGi soluEie se apeleazF Gi la cei cu afecEiuni bucofaringiene (1). :ste preferabilF realimentarea prin sondF nazalF celei parenterale, IntrucJt ea evitF supraIncFrcarea volemicF cu lichidele de perfuzie. ,otodatF, digestia Gi absorbEia principiilor nutritive se realizeazF In mod progresiv, fFrF a forEa anumite cFi metabolice. 4e IntrebuinEeazF sonde fle1ibile, neabrazive care sF nu provoace ulceraEii ale mucoasei gastrice. Cele realizate din 6MC tind sF devinF rigide, iar partea aflatF In contact cu sucul gastric, sfFrJmicioasF. #e aceea ele nu se IntrebuinEeazF mai mult de 18 zile. On schimb cele de poliuretan pot fi folosite o lungF perioadF de timp (pJnF la 3 luni). *ntroducerea tubului se face dupF o prealabilF pregFtire a pacientului cFruia i se e1plicF In ce constF procedura Gi scopul acesteia. Ompingerea tubului prin narF se face dupF verificarea prealabilF a curFEeniei acesteia. !dJncimea pJnF la care se introduce sonda se apreciazF prin Insumarea distanEei dintre vJrful nasului Gi lobul urechii, Gi apoi de la lobul urechii la apendicele 1ifoid. Pa lungimea obEinutF se adaugF 08 cm. 4e lubrefiazF vJrful sondei Gi se Impinge posterior cerJnd pacientului sF InghitF mici InghiEituri de apF pe mFsurF ce tubul trece. datF ce tubul a a$uns dincolo de nasofaringe se permite pacientului sF se odihneascF scurt timp. 4e cere apoi bolnavului sF InghitF cu gJtul flectat. 6e mFsurF ce sonda avanseazF, dacF apare tusea sau pacientul se cianozeazF, se retrage tubul In nasofarin1 Gi se IncearcF din nou. 6entru a se confirma dacF tubul este In stomac, se aspirF suc gastric, sau se introduce aer prin sondF Gi se ascultF cu stetoscopul deasupra stomacului, ori se face un control radiologic. #upF introducerea corectF a sondei, se Incepe administrarea produselor nutritive. !cestea au o compoziEie comple1F, bogatF In proteine, hidraEi de carbon, lipide, vitamine Gi minerale. 6roteinele sunt Indeosebi de origine lactatF, iar cei care nu tolereazF laptele din e1tracte de soia. OntrucJt nu provoacF tulburFri dispeptice, se preferF preparatele proteice cu lanEuri scurte de peptide care au o osmolaritate scFzutF Gi sunt mai uGor acceptate din punct de vedere fiziologic.

93

7lucidele recomandate In alimentaEia prin sondF nasogastricF sunt polimerii de glucozF. 6reparatele comerciale Caloreen", 6olBcose" Gi 6olBcal" sunt hidrolizate de amidon cu conEinut foarte scFzut In molecule de glucozF, dar bogate In polimeri ai acesteia (de cJte 0 molecule de glucozF). :le au avanta$ul de a avea o osmolaritate de 1=0 din cea a soluEiilor glucozate. )olosirea monomerilor de glucozF ca sursF hidrocarbonatF este dezavanta$oasF, IntrucJt precipitF instalarea diareei. Pactoza din lapte are reputaEia de a induce, de asemenea, diaree, datoritF unui deficit anterior de lactozF sau cFpFtat In urma subnutriEiei. 7rFsimile sunt procurate din diverse preparate lipidice. Colagen" (08@ emulsie de ulei de arahide Gi apF) sau #uocal" (mi1turF de trigliceride cu lanE mediu, cu lanE lung Gi polimeri de glucozF). #acF apare malabsorbEia grFsimilor, steatoreea poate fi evitatF, substituind trigliceridele cu lanE mediu prin cele cu lanE lung. #atoritF acestui inconvenient, trigliceridele cu lanE mediu se introduc In dietF In mod gradat. :le au InsF alte avanta$e. !vJnd o lungime mai micF, pot fi parEial solubile In apF Gi pot fi mai uGor absorbite decJt cele cu lanE lung, chiar In absenEa bilei sau lipazei. On plus trigliceridele cu lanE mediu%scurt circuiteazF absorbEia limfaticF, trecJnd direct In circulaEia portalF. #intre preparatele lipidice care conEin predominant trigliceride menEionFm. ,riosorbon" Gi 4upranutril 'C,". Mitaminele Gi mineralele trebuie sF completeze aportul nutritiv asigurat In condiEii de alimentaEie prin sonda nasogastricF. 4e folosesc diverse produse multivitaminice Gi multiminerale. #eosebit de eficace este preparatul 4eravit", care raportat la 188 gr., contine urmatoarele elemente. magneziu 1208 mg, fier 93,2 mg, zinc 93,2 mg, ioduri 8,35 mg, mangan 12,& mg, cupru 9,2 mg, molibden 333 g, crom ;8 g, fosfor 1388 mg, vitamina ! 3,0 mg, vitamina : 133 mg, vitamina C 033 mg, vitamina 1 11,3 mg, vitamina 2 11,3 mg, pirido1inF 10 mg, nicotinamidF 93,2 mg, acid pantotenic 33,3& mg, inozitol 19& mg, vitamina # 39 g, vitamina 12 33 g, acid folic biotinF 1138 g, vitamina H1 3;28 g. 9&

-smolaritatea amestecului alimentar are o importanEF deosebitF In obEinerea unei bune stFri de nutriEie. !cest lucru este datorat faptului cF In condiEiile unei osmolaritFEi prea ridicate comparativ cu cea a plasmei se atrage apa In lumenul intestinal Gi se produce diareea (implicit se pierde o mare parte din principiile nutritive asigurate prin hranF). 6entru a se atinge o osmolaritate de 298%388 mosm=l, amestecul alimentar trebuie compus dintr%o gamF largF de proteine, polimeri de glucozF cu greutate molecularF mare Gi trigliceride cu lanEuri lungi de carbon. Tnii autori sunt de pFrere cF mult mai importantF este osmolaritatea pe unitatea de timp decJt cea pe unitate de volum. !stfel, dacF preparatul nutritiv are o osmolaritate mai ridicatF decJt a plasmei. el poate fi utilizat cu rezultate foarte bune, dacF se IncetineGte ritmul sFu de infuzie. /ealimentarea se face progresiv, IncepJnd cu 088 calorii pe zi Gi 38 g proteine, adFugJndu%se la 2 zile cJte 388%088 calorii pJnF la atingerea a 2088%3888 calorii Gi 128%108 g proteine. !mestecul nutritiv standard conEine 1 calorie=ml. ,rebuie avut gri$F sF nu se depFGeascF 388 ml=orF, dupF care realimentarea se poate relua la 3%& ore. #upF instilaEie, pe sondF se introduce ser fiziologic pentru a o spFla. :a nu trebuie menEinutF mai mult de 10 zile, cFutJndu%se ca In acest interval sF se recapete potenEialul de alimentare oralF. Ali+entaAia (arenteral= #upF unii autori IntrebuinEarea ei este $ustificatF doar In rare situaEii, datoritF numeroaselor inconveniente ce duc la creGterea mortalitFEii (1). :a reprezintF o soluEie de realimentare complementarF Gi tranzitorie. *nstituirea sa se realizeazF In condiEiile In care alterarea stFrii generale a bolnavului este deosebit de severF, necesitJnd reechilibrarea bolnavului In secEiile de terapie intensivF. Calea de abord venoasF este reprezentatF de venele periferice, vena $ugularF, subclavie, femuralF, iliacF Gi safenF, poate fi IntrebuinEat Gi un cateter, introdus direct In atriul drept. CondiEiile de sterilitate din camera bolnavului, de la nivelul insecEiei cutanate a cateterului, ale soluEiilor mJnuite pentru perfuzie Gi heparinizarea

90

periodicF a cateterului sunt aspecte fundamnetale pentru a Impiedica infecEiile locale, generale Gi trombozele. Concomitent cu echilibrarea hidroelectroliticF, care constituie primul obiectiv al alimentaEiei parenterale (vezi tratamentul fiziopatologic), se asigurF un aport caloric substanEial Gi o gamF largF de principii nutritive. Necesarul caloric, estimat la cel puEin 2888 de calorii=zi este asigurat predominant din glucide Gi lipide. #intre glucide, cel mai frecvent utilizatF este glucoza care se administreazF In soluEii de 28@. Pipidele se administreazF sub formF de emulsii comercializate sub diferite denumiri. Pipofundin", *ntralipid", ,ravamulsion", etc. Tn accent deosebit se pune In prezent pe includerea In componenEa soluEiilor lipidice a trigliceridelor cu lanE mediu ('C,), In defavoarea celor cu lanE carbonic lung (PC,). :1plicaEia este datF de o1idarea mai rapidF a 'C, In ficat, posibilitatea utilizFrii lor In Eesuturile e1trahepatice Gi a faptului cF nu necesitF prezenEa carnitinei pentru a traversa membrana mitocondriilor din Eesuturile e1trahepatice. !portul proteic este furnizat prin perfuzii cu plasmF, sJnge, hidrolizate proteice Gi soluEii de aminoacizi. 6lasma Gi sJngele total restabilesc masa sanguinF Gi corecteazF anemia, ele neconstituind o veritabilF alimentaEie proteicF. !minoacizii din proteinele plasmatice sunt eliberaEi abia dupF cJteva zile Gi, atunci In mod incomplet. *atF de ce In practica clinicF se utilizeazF cel mai frecvent soluEiile de aminoacizi Gi hidrolizatele de proteine. CompoziEia soluEiilor de aminoacizi trebuie sF se apropie cJt mai mult de concentraEia aminoacizilor intracelulari, a cFror proporEie optimF asigurF sinteza adecvatF a proteinelor. On alimentaEia denutriEilor se recurge la diverse preparate comerciale, dintre care cele mai IntrebuinEate sunt. !minofusin", )re!mine", !zonutril", !minoplasmal", ,otamine", 4Bnthamin", ,ravasol", Mitamin". /itmul de administrare al acestor surse de aminoacizi se face cu 2 ml=Ag corp=orF sau chiar mai lent. ,rebuie menEionat cF !zonutrilul", )re!mine" Gi !minofusinul" In perioada de trecere spre alimentaEia 93

oralF scad apetitul Gi reduc aportul nutritiv cu 38@, aspecte care nu se IntJlneGte In cazul folosirii soluEiei de Mamin". 2idrolizatele proteice se folosesc In cantitFEi de 08%188 g=zi. Mitaminele se pot administra pe cale intravenoasF In amestecuri a cFror compoziEie a fost stabilitF In mod diferenEiat pentru copii Gi adulEi. - parte din aceste vitamine se altereazF In condiEiile In care sunt introduse In amestecuri de aminoacizi lipide Gi hidraEi de carbon sau cJnd viteza de perfuzare este prea lentF (de e1emplu vitamina !). -ligomineralele prescrise In alimentaEia parenteralF sunt necesare refacerii unei pFrEi din potenEialul enzimatic al organismului. C;.,;B:=:A /;R.<(E: 9:8A.:N:CE ,AREN8ERA(E(1) Mitamina ! mg (T*) Mitamina #2 (T*) Mitamina : mg (T*) Mitamina H1 mg ,iaminF g /iboflavinF mg NiacinF mg 6irido1inF mg 6antotenat mg iotinF !cid folic CiancobalaminF !cid ascorbic mg !#TPS* 8,;; (3388) 0 (288) 18 (18) 8 3 3,3 &8 & 10 38 &88 0 188 C-6** 8,5 (2388) 18 (&88) 5 (5) 8,2 1,2 1,& 15 1 0 28 1&8 1 98

C;N"8:8<EN=:: <N;R ";(<=:: (:,:*:CE ,ER/<BAB:(E(1) Pipofundin" 'C,=P7, Pipofundin" (/aportare g la litru) ('C,=PC, 18@) Tlei de boabe de soia 08 ,rigliceride cu lanE mediu 08 95 Pipofundin" ('C,=PC, 28@) 188 188

PecitinF din ouF 12 12 7licerol 12 20 Maloare caloricF (Hcal)1809 1;18 Pipofundin 4" (g la litru) Pipofundin" (4 18@) Pipofundin" (28@) Tlei de soia 188 288 PecitinF din boabe de soia 0>) *) 7licerol 2) *) Maloare caloricF (Hcal)1839 2830 ,ravamulsion" (g la litru) ,ramavulsion" (18@) ,ramavulsion" (28@) Tlei de boabe de soia 188 288 )osfatide din ou 12 12 7licerinF 22,0 22,0 Maloare caloricF (Hcal)1188 2888 C;N"8:8<EN=:: ,ER/<BAB:(E(1) 6r 6reparatul !zot (g=l) 5m3 13.83 2&,; 10,3 ;,1 ;,& <N;R ";(<=:: *E A.:N;AC:B:

!!minofusin 18 1888 "1 !minoplasmal P18 P1 !"!minople1"1& ) )ree!mine" 18@ 4"4Bnthamin" ; M"Mamin" ;

Mal. caloricF :lectroliEi (mmol) !lEi componenEi=li (H>=P) H 'g2L Na Cl &288 38 0 &8 1& 4orbitol vitamin 1588 2388 1308 1888 1888 20 38 % 38 28 2,0 2,0 % 0 1,0 &9 30 18 53 08

32 226-& ? ; mmo 5m0 mmol 35 !cid malic 2 18 mmol 2658 226- 38mmol Ca 2L 2,0 mmol 00

)&*&)&

RE8IMUL ALIMENTAR GN B#LILE DE ST#MAC 99

RE8IMUL ALIMENTAR GN DIS"E"SIILE 8ASTRICE N$Aiuni eti$(at$genice des(re dis(e(siile gastrice #ispesiile gastrice nu sunt IncF bine individualizate (1). :le au fost ImpFrEite, la Inceput, In forme primitive, datoritF unei alimentaEii nepotrivite Gi forme secundare datoritF altor boli (diabet, insuficienEF renalF, aterosclerozF). :le se Impart, de asemenea, In organice (suferinEa gastricF este refle1ul unei afecEiuni organice din altF parte a organismului) Gi funcEionale. !cestea din urmF sunt cele mai frecvente. #ispepsii organice IntJlnim ca o consecinEF a apendicitei cronice, a unei calciloze renale, In into1icaEiile cu plumb, hernii etc. Gi se caracterizeazF prin dureri, pirozis, eructaEii, scFderea apetitului. ,oate acestea duc la tulburFri de nutriEie, cu pierdere In greutate. ,ot acest fel de dispepsii IntJlnim In unele boli sistemice ca. hipertensiunea arterialF, ateroscleroza, diabetul, insuficienEa renalF, tumori cerebrale etc. #ispepsia funcEionalF, de cauzF nervoasF sau hiponevroticF, este mult mai frecventF, este cornicF, se InsoEeGte de constipaEie, insomnii, scFderea apetitului. olnavii aceGtia suferF, In general, de neurastenie, isterie, au un colon iritabil. :i sunt bolnavi ce trebuie InEeleGi, reeducaEi Gi trataEi. M=suri diet$tera(ice #ietoterapia dispepsiilor este dificilF Gi necesitF Increderea bolnavului, dar Gi tratamentul bolilor de bazF, In formlele organice. Ca regulF generalF, se va avea In vedere suprimarea fumatului, alcoolului, condimentelor. olnavul va mJnca la ore regulate, nu se va grFbi la masF, va rFmJne In repaus dupF masF circa o orF, cu o compresF cFlduEF pe abdomen. #intre alimentele permise, menEionFm+ carnea de vacF, de viEel, de pasFre bine fiartF sau bine friptF, supele de carne (acestea din urmF fiind e1citosecretorii vor fi indicate numai In formele hipoacide sau hipostenice)+ ouFle fierte moi, peGtele slab (GtiucF, GalFu, biban etc)+ laptele preparat cu fidea, cu tFiEei, cu griG, brJnzF de vaci, brJnzF telemea 9;

desFratF, pJinea albF veche de o zi (sau chiar prF$itF In forme de hiposecreEie)+ legumele se dau gFtite a la grec]ue" sau sub formF de pireuri+ fructele coapte la cuptor (mere, pere) sau sub formF de pireuri Gi compot neIndulcit+ untul Gi uleiul (In cantitate obiGnuitF, nu InsF sub formF de alimente prF$ite In unt sau ulei), ceaiul dupF fiecare masF, 4e vor evita alimentele preparate nedietetic (rJntaG, sosuri, ceapF prF$itF, cartofi prF$iEi, maionezF etc.), legumele tari (ceapa, usturoiul, castraveEii), legumele boabe (mazFrea, lintea, fasolea), carnea grasF de porc sau de vJnat, mezelurile untura, conservele nedietetice, brJnzeturile nefermentate, ouFle tari, zarzavaturile Gi fructele crude, dulciurile concentrate. RE8IMUL ALIMENTAR GN 8ASTRITE N$Aiuni eti$(at$genice Ji clinice des(re gastrite 7astritele sunt afecEiuni inflamatorii difuze ale mucoasei gastrice (1). :le pot avea un caracter acut sau cronic. Cele acute apar In conte1tul unor agresiuni ocazinale, uneori recurenEiale asupra mucoasei gastrice, pecJnd cele cronice se instaleazF fir In continuarea celor acute (dacF acestea nu au fost vindecate), fie In mod insidios In condiEiile unei predispoziEii ereditare, dacF se instaleazF agresiuni gastrice repetate sau prelungite. 8astritele acute 7astritele acute survin Indeosebi dupF (2). agresiuni alimentare (prin masticaEie incompletF, abuz de vegetale cu conEinut de fibre groase, ingestia e1ageratF de alcool, consumul de produse prea reci sau prea fierbinEi, abuzuri ocazionale de condimente sau grFsimi prF$ite la cei cu o sensibilitate gastricF particularF etc.)+ infecEioase (In conte1tul unei viroze respiratorii, hepatitei epidemice, virozelor herpetice, zona zoster, to1iinfecEiilor alimentare, infecEiilor generale, infecEiilor bucodentare, supuraEiilor bronhopulmonare ;8

etc. ? agresiunea asupra mucoasei gastrice se face fie prin acEiunea localF a agenEilor infecEioGi sau to1inelor acestora, fie prin antrenarea lor de circulaEia sanguinF de la focarul infectat Gi transportul la peretele gastric unde IGi e1ercitF efectele nocive)+ chimice (medicamente, substanEe to1ice, acidocetoze, reflu1 duodenogastric etc.) alergice (sensibilizare la unele alimente sau medicamente). !cEiunea iritativF a factorilor menEionaEi duce la congestia mucoasei gastrice. Tneori se pot asocia hemoragii difuze (gastritF hemoragicF) sau eroziuni superficiale. !ceste modificFri structurale au un caracter relativ rapid reversibil, regenerarea mucoasei fFcJndu%se In cJteva zile sau cel mult &%3 sFptFmJni. /iscul evoluEiei prelungite creGte proporEional cu repetarea puseelor acute. oala se instaleazF brusc, cu greEuri Gi vFrsFturi, dureri In eta$ul abdominal superior, eructaEii, gust neplFcut Gi senzaEie de plenitudine. 4e asociazF adesea dureri de cap, starea de rFu general, indispoziEie, eventual manifestFri infecEioase. 'anifestFrile clinice pot fi uneori estompate reducJndu%se la inapetenEF, repulsii faEF de alimente Gi disconfort abdominal sau, dimpotrivF, e1trem de severe cu intoleranEF digestivF totalF. On absenEa unui tratament adecvat boala evolueazF spre deshidratFri importante ale organismului (secundare vFrsFturilor repetate) sau hemoragii digestive masive (In gastrite erozive). #upF depFGirea episodului acut, unii bolnavi rFmJn cu o sensibilitate gastricF de duratF care impune un program dietetic riguros.

8astritele cr$nice 6rocesul inflamator are un caracter parcelar fiind localizat la o e1tremitate sau alta a stomacului. /areori are caracter difuz. *nstalarea gastritelor cronice se face de cele mai multe ori insidios In urma acEiunii ;1

con$ugate a predispoziEiei ereditare cu factorii de mediu. 6redispoziEia ereditarF poate fi suspicionatF la bFrbaEii de grup sanguin !, cu ochii albaGtri, cu IncFrunEire precoce Gi care prezintF In familie Gi alEi membri cu gastritF cronicF (1). On ceea ce priveGte factorii de mediu, aceGtia sunt fie endogeni (secundari unor suferinEe ale organismului), fie e1ogeni (din mediul ambiant). *nfluenEele endogene apar In conte1tul e1istenEei insuficienEei renale (o parte din ureea aflatF e1cesiv In sJnge se eliminF la nivelul mucoasei gastrice, iritJnd%o), infecEiilor cronice pulmonare (prin InghiEirea repetatF de sputF infectatF), gutei, bolilor endocrine, afecEiunilor autoimune, insuficienEei cardiace, cirozei hepatice, afecEiunilor biliare, pancreatitelor etc. #intre influenEele e1ogene, cel mai frecvent implicate In apariEia gastritelor cronice sunt infecEiile gastrointestinale, agresiunile alimentare (e1ces de alcool, condimente, grFsimi prF$ite, deficit proteic, vitaminic Gi mineral, nerespectarea normelor de igienF alimentarF etc.), stresul, unele medicamente (Indeosebi antiinflamatorii) (5). ConsecinEa agresiunii repetate asupra mucoasei gastrice se reflectF In modificFrile sale structurale. :le sunt de severitFEi diferite. Cele mai uGoare forme sunt gastritele superficiale. 'ai alterate structural sunt gastrita atroficF Gi atrofia gastricF. 1astrita su&erficial este cea mai precoce formF a gastritei cronice. :a constF In alterarea mucoasei de acoperire fFrF interesarea glandelor secretorii din profunzime. !ceasta este Gi e1plicaEia pentru care scFderea secreEiei acide a stomacului este puEin afectatF In gastrita superficialF. 7rosimea mucoasei nu este modificatF. 1astrita atrofic se caracterizeazF prin alterarea severF a celulelor epiteliale Gi reducerea grosimii mucoasei. 7landele din structura peretelui gastric sunt diminuate numeric Gi de dimensiuni mici. Celulele secretante de acid clorhidric Gi pepsinogen (enzimF ce intervine In digestia proteinelor) sunt reduse pJnF la dispariEie, ceea ce reflectF proporEional Gi In volumul secreEiei gastrice.

;2

Atrofia gastric se caracterizeazF prin reducerea importantF a grosimii mucoasei gastrice Gi prin absenEa formaEiunilor glandulare. 4ecreEia acidF este practic absentF. Peziunile gastrice sunt de regulF ireversibile, cu tendinEF spre alterarea progresivF a mucoasei. 7astrita superficialF evolueazF spre gastrita atroficF Intr%un interval lung, de mai mulEi ani. *nstituirea In timp a tratamentului duce la ameliorarea suferinEei digestive Gi la ImbunFtFEirea secreEiei gastrice. #in punct de vedere clinic ma$oritatea gastritelor cronice au o simptomatologie redusF. olnavii acuzF cel mai adesea lipsa poftei de mJncare, balonFri postprandiale, senzaEie de saEietate prelungitF, disconfort dupF consumul de produse greu digestibile, dureri postprandiale In eta$ul abdominal superios cu caracter continuu sau intermitent Gi avJnd o localizare difuzF. 'ai rar survin Gi vFrsFturi InsoEite de greEuri persistente. *ntoleranEa digestivF este mai promptF dupF alimente reci, produse iritante Gi consumul alimentar rapid. ,reptat bolnavii IGi restrJng raEia alimentarF Gi slFbesc, prezentJnd concomitent stFri de indispoziEie, stFri depresive Gi neurastenie. #ureri abdominale intense se observF mai rar, apFrJnd doar dacF se instaleazF fenomene de perigastritF. *nstalarea anemiei perniciose (prin deficit de vitamina 12) reflectF severitatea leziunilor mucoasei gastrice, IntrucJt secreEia factorului intrinsec" rFspunzFtor de absorEia vitaminei 12, scade proprEional cu atrofia mucoasei gastrice. !cuzele bolnavilor apar la intervale neregulate, declanGate de intervenEia diferiEilor factori e1ogeni. Cu timpul pot deveni InsF permanente. On stadiul In care se instaleazF lipsa totalF a secreEiei gastrice apar tulburFri severe de digestie cu malabsorbEie Gi denutriEie secundarF. #e asemenea, prezenEa unei vechimi a leziunilor atrofice de peste 18%10 ani constituie un risc considerabil pentru cancerul gastric. ,ratarea corectF Gi din timp a gastritelor acute Gi cronice reprezintF singura modalitate de prevenire a complicaEiilor bolii Gi de asigurare a unui confort de viaEF pacienEilor. On cazul gastritelor cronice cu 2elicobacter pBlorB, eradicarea medicamentoasF a infecEiei prin prisma relaEiei beneficiu%cost nu este obligatorie. :a se impune numai la bolnavi cu risc crescut de cancer gastric, copiii asimptomatici cu gastrite 2. 6Blori pozitive Gi bolnavi cu gastritF simptomaticF Gi leziuni histologice active. ;3

Concomitent cu tratamentul medicamentos, In gastritF trebuie luatF o anumitF conduitF dietoterapicF pentru a se ameliora sau vindeca suferinEa gastricF. "rinci(ii dietetice @n tera(ia gastritel$r:*; ConcepEiile dietoterapice moderne privind gastritele acute Gi cronice recomand evitarea regimurilor prea restrictive Gi dezechilibrate In principii alimentare ce se dovedesc dFunFtoare nutriEiei generale a bolnavului, mai ales In condiEiile unei suferinEe de lungF duratF stomacului. #e aceea In prescrierea dietei se urmFreGte pe deoparte readaptarea treptatF a pacientului la o alimentaEie cJt mai apropiatF de normal, iar pe de altF parte evitarea a tot ce este dFunFtor gastritei, atJt prin alimentul ca atare, cJt Gi prin modul de preparare culinarF a acestuia. Tn regim monoton, fFrF gust, prezentat necorespunzFtor preferinEelor bolnavului impune reEinerea din partea acestuia Gi duce In final la nerespectarea dietei prescrise. /ecomandarea unui regim mai larg, apropiat de obiceiurile alimentare ale pacientului, preparat dietetic Gi servit Intr%o formF cJt mai apetisantF face ca el sF fie acceptat Gi urmat fFrF greutate de ma$oritatea bolnavilor. !ceGtia trebuie sF cunoascF In detaliu fiecare aliment Gi bFuturF permisF, volumul de produse nutritive pe care au dreptul sF le mFnJnce la fiecare masF, modul de preparare al alimentelor, temperatuta optimF de consum. 'esele se recomandF a fi luate totdeauna la aceeaGi orF, sF fie puEin mai abundente Gi mai frecvente (&%0 mese pe zi). :vitJndu%se unui volum mare de alimente la mese, se prote$eazF stomacul de un efort digestiv suplimentar, care ar favoriza In timp decompensarea sa secretorie Gi motorie. ,rebuie, de asemenea, atrasF atenEia asupra respectFrii anumitor norme elementare de alimentare. !stfel, masticaEia insuficientF, datoratF fie IngurgitFrii rapide dictate de senzaEia de foame, fie unei danturi insuficiente sau neIngri$ite creGte travaliul gastric Gi, implicit accentueazF suferinEa bolnavlui. 4e recomandF menEinerea unei stFri de liniGte Gi calm In timpul mesei, evitarea lecturii sau privirea la televizor (prin neatenEie se poate consuma un volum mai mare de alimente decJt cel necesar strict saEietFEii), cJt Gi discuEiile In ;&

contradictoriu care ar putea sF modifice refle1ele secretorii. 4e interzice fumatul (In cazul In care nu este cu putinEF se va reduce cJt mai mult), bFuturile alcoolice, condimentele deosebit de iritante pentru stomac (piper, ardei iute, muGtar etc.), alimentele tari bogate In celulozF grosolanF (ridichi, fasole boabe, mazFre boabe, ceapF uscatF, usturoi, fructe cu coa$F Gi sJmburi, pJine neagrF etc), sau carnea provenitF de la animale bFtrJne Gi insuficient de fiartF sau friptF, cJt Gi carnea bogatF In cartila$e, tendoane Gi aponevroze. Megetalele cu celulozF durF, cJt Gi cFrnurile menEionate agresioneazF mecanic mucoasa gastricF Gi impun totodatF un efect digestiv crescut. !limentele prea concentrate In sare Gi zahFr sunt, de asemenea, irtante pentru mucoasa gastricF. Consumul produselor prea fierbinEi sau prea reci este proscris. - temperaturF peste 08 grade Celsius congestioneazF mucoasa gastricF iar cele prea scFzute modificF circulaEia localF. ,emperatura optimF de consum al unor alimente este datF redatF In urmFtorul tabel. 8E.,ERA8<RA ;,8:.C *E C;N"<. (>N 1RA*E CE(":<") A *:9ER"E(;R ,R;*<"E A(:.EN8ARE (!u& <ffelman)(1) !pF Ontre 12 Gi 10+ 4ifon Ontre 18 Gi 12 Min alb 18 Min roGu Ontre 15 Gi 19 ere Ontre 12 Gi 10 Ceai, cafea 4ub &8%&3 4upe de carne sau cu fFinoase 4ub 35%&3 Papte dulce 4ub 33%&8 6ireuri 4ub 38%&2 'JncFruri cu sos 4ub 35%&2 )ripturi 4ub &8 6Jine 4ub 38 6entru a diminua travaliul stomacului In condiEiile e1istenEei inflamaEiei mucoasei acestuia, este necesar ca produsele alimentare sF stagneze cJt mai puEin In cavitatea gastricF. SinJnd cont de acest lucru, dar Gi de necesitFEile nutritive ale organismului, In selecEia alimentelor ;0

se Eine cont de urmFtoarele aspecte. alimentele solide pFrFsesc stomacul cel mai greu (staEionezF vreme IndelungatF sJmburii, celuloza, co$ile rFu mestecate, fragmentele alimentare mari, produsele bogate In Eesut con$unctiv)+ asocierea alimentelor lichide cu cele solide face ca evacuarea prioritarF sF o aibF lichidele care accelereazF prin fluidifiere Gi tranzitul pentru cele solide. grFsimile prelungesc durata de stagnare a alimentelor In stomac+ amestecul grFsimi%proteine are o acEiune mai pronunEatF de Incetinire a tranzitului decJt amestecul grFsimi%glucide+ zahFrul IntJrzie evacuarea gastricF, mai ales cJnd este administrat la sfJrGitul mesei (la fel acEioneazF Gi alimentele bogate In glucide de tipul amidonului ? conEinut In cereale, fJinoase ? administrate dupF grFsimi Gi proteine)+ durata evacuFrii gastrice a alimentelor din stomac este mai scurtF pt fiecare aliment luat In parte decJt, dacF se continuF douF sau mai multe alimente+ soluEiile izotonice (cu o concentraEie osmolarF asemFnFtoare cu a serului sanguin) e1citF mai puEin mobilitatea gastricF decJt cele hipertone Gi de aceea sunt evacuate mai Incet din stomac+ cu cJt alimentele ingerate au o temperaturF mai apropiatF de cea a corpului cu atJt evacuarea stomacului decurge mai rapid+ evacuarea gastricF este mai rapidF In repaus fizic decJt In timpul unui efort+ poziEia optimF pentru golirea rapidF a stomacului este decubitul lateral drept. >.,CR=:REA A(:.EN8E(;R >N /<NC=:E *E 8:,<( *E E9AC<ARE 1A"8R:CC :du(= "ent.$ldt;:*; *& Ali+ente care (=r=sesc st$+acul @n *<2 $re6 !pF !pF carbogazoasF Ceai rusesc Cafea, cacao ere Min roGu ;3 188%288ml 228 ml 288 ml 288 ml 288 ml 288 ml

Papte fier ulion de carne -uF fierte moi

188%288 ml 288 ml 188g

2& Ali+ente ce (=r=sesc st$+acul @n 2<' $re6 Cafea cu friGcF 288 ml Cacao cu lapte 288 ml Min dulce 288 ml Min de malaga 288 ml Papte fiert 388%088 ml !pF 388%088 ml -uF crude, tari, $umFri sau omletF188g CJrnaEi din carne de vitF, cruzi 188 g Creier de viEel fript 188g Carne viEel fript 208 g Carne viEel ? rasol 208 g 4tridii crude 52 g Crap fiert 288 g atog fiert 288 g ConopidF fiartF 108 g 4paranghel fiert 108 g 6iure de cartofi 108 g Compot de cireGe 108 g CireGe crude 108 g 6Jine albF 58 g 6esmet 58 g Covrigi 58 g iscuiEi 08 g '& Ali+ente ce (=r=sesc st$+acul @n '<2 $re6 Carne fiartF de gFinF, pui Carne potJrnichie friptF ;5 208 g 208 g

6orumbel fiert 228%238 g 6orumbel fript 1;0 g 6icioare de viEel fierte 208 g duncF fiartF 188 g )ripturF slabF de viEel (caldF sau rece) 188 g /inichi prF$iEi 188 g 4omn fier 288 g *cre negre 50 g 'reanF In oEet 288 g 4crumbie afumatF 288 g 6Jine neagrF 108 g iscuiEi 188%108 g -rez fiert 108 g 4alatF de castraveEi 108 g 'ere 108 g 7ulii, cartofi, morcovi sau spanac fiert 108 g 2& Ali+ente ce (=r=sesc st$+acul @n 2<) $re6 )ileu de vacF fript 208 g PimbF afumatF 208 g )elii de peGte afumat 188g *epure fript 208 g 7JscF friptF 208 g /aEF friptF 298 g 2eringi 288 g 6iure de mazFre 108 g )asole verde fiartF 108 g Nu toate produsele prezentate In tabelul de mai sus sunt permise In gastrite, selecEia lor fFcJndu%se conform recomandFrilor dietoterapice specifice. On prescripEia regimului alimentar la bolnavii cu gastritF trebuie Einut cont Gi de acEiunea alimentelor asupra secreEiei gastrice. On ;9

timp ce unele se dovedesc a fi e1citanEi foarte puternici, altele sunt e1citanEi slabi. #intre e1citanEii slabi menEionFm apa, apa alcalinF (fFrF bio1id de carbon), laptele, pJinea veche de o zi, grFsimile, carnea fiartF, fructele dulci (opFrite In apF Gi bine fFrJmiEate), legumele cu unt, supele de legume IngroGate cu fFinF albF, orezul, griGul, orezul fiert. #intre e1citanEii puternici menEionFm carnea friptF, e1tractele de carne, pJinea albF veche sau prF$itF, sucul de lFmJie sau de legume verzi, condimente slabe, neiritante (pFtrun$elul, mFrarul, leuGteanul, tarhonul, vanilia), iaurtul, chefirul. OntrucJt meniurile sunt formate din produse cu influenEF diversF asupra secreEiei gastrice acestea vor fi modicate In funcEie de ponderea alimentelor Gi a principiilor nutritive e1istente In dietF. !lcFtuirea dietei In gastrite se face EinJnd cont de anumite particularitFEi ale acestei suferinEe digestive, cJt Gi de caracteristicile individuale ale bolnavului. 4e are In vedere forma clinicF a gastritei, implicaEiile e1istente preferinEele culinare, gradul de solicitare fizicF Gi intelectualF, posibilitFEile de procurare a alimentelor (legate de factori financiari sau disponibilitFEi de sezon). 6rin mFsurile adoptate se urmFreGte prote$area ma1imF a mucoasei gastrice inflamate atJt In etapa acutF, cJt Gi In cea cronicF a bolii. 6rin aceasta se favorizeazF vindecarea bolii (formele acute) sau ameliorarea suferinEei digestive (formele cronice). /estricEiile alimentare sunt mai mari In plin puseu gastric eludJndu%se In formele cronice ale maladiei. !dministrarea eGalonatF Gi In cantitFEi mici a produselor nutritive permise, reduc efectul digestiv creJnd astfel condiEii propice evoluEiei favorabile a bolii. 4e va avea In vedere evitarea regimurilor prea restrictive responsabile de apariEia denutriEiei terapeutice. !cest lucru este valabil Indeosebi pentru gastritele cronice, unde e1istF bolnavi cu un apetit diminuat, cu serose carenEe proteice Gi cFrora restricEiile inutile le accelereazF alterarea stFrii de sFnFtate. On alcFtuirea dietei se vor IndepFrta alimentele iritante pentru mucoasa gastricF Gi se va Intocmi un program de alimentaEie care sF restabileascF starea de confort digestiv Gi general a bolnavului. #iverse studii au arFtat cF multe alimente considerate iritante au fost, In realitate ;;

bine tolerate, de asemenea e1istF mari variaEii individuale In tolerarea digestivF a unui produs nutritiv considerat a fi acceptat In normele dietoterapice ale gastritelor. 6lecJnd de la aceste observaEii In prezent se tinde ca regimul alimentar de cruEare gastricF sF EinF seama de caracteristicile individuale ale bolnavului. :ste deosebit de important a se Eine seama de preferinEele culinare ale pacientului. ! se forEa introducerea unui produs nutritiv In condiEiile repulsiei pentru acesta nu face decJt sF InrFutFEeascF evoluEia gastritei pe de o parte, dat fiind starea de Incordare psihicF pe care o creeazF ideea de a consuma produse total incompatibile cu preferinEele bolnavlui, iar pe de altF parte datoritF neaderFrii la recomandFrile dietoterapice prin pierderea Increderii In acestea. #e aceea regimul alimentar se alcFtuieGte EinJnd cont de InclinaEiile culinare ale bolnavului, care astfel devine mai ataGabil prescripEiilor dietetice. #acF toleranEa individualF pentru unele produse este dificilF se pot Incerca, In limita posibilitFEilor, modificFri culinare care sF permitF consumul alimentului respectiv, mai ales dacF acesta se dovedeGte necesar procesului de vindecare. 4elecEia alimentelor pentru bolnavii de gastritF se face In primul rJnd In funcEie de conEinutul lor In fibre alimentare Gi de calitatea acestora, fFrF sF fie definitiv eliminate, dar pregFtite dietetic cJt mai accesibil (piureruri, budinci, sufleuri de legume verzi). 4e urmFreGte totodatF asigurarea unei raEii proteice care sF menEinF o stare de nutriEie cJt mai bunF a bolnavului Gi care sF fie administratF sub o formF uGor de digerat (brJnzF, carnea fiind tocatF Gi fiartF, albuG de ou, peGte alb fiert). On general caracteristicile dietei sunt aceleaGi ca cele prezentate In boala ulceroasF. On gastritele cronice cu atrofia mucoasei stomacale, datoritF diminuFrii secreEiei factorului intrinsec Gi scFderii consecutive a absorbEiei vitaminei 12 se recomandF administrarea in$ectabilF a acestei vitamine. On stabilirea conduitei dietoterapice trebuie Einut cont Gi de necesitFEile calorice ale bolnavului. #acF In formele acute ale maladiei aportul energetic este In prima perioadF a realimentFrii mai scFzut, iar ulterior, dupF vindecare, adus la valorile anterioare ImbolnFvirii, In formele cronice se are de la Inceput In vedere acoperirea corespunzFtoare a cheltuielilor energetice In condiEiile desfFGurFrii In bune condiEiuni a activitFEii 188

socioprofesionale. 4tabilirea necesarului caloric raportat la greutatea corporalF Gi la gradul de activitate depus este similar cu cel prezentat In capitolul despre boala ulceroasF. Malorile obEinute sunt valabile Gi pentru alte suferinEe digestive diferenEele provenind doar din proporEia de principii nutritive Gi sursele alimentare. 'enEionFm cF In capitolul de faEF, cJt Gi In urmFtoarele valoarea caloricF a meniurilor prezentate este redatF cu apro1imaEie pentru a se putea discerne mai uGor In alegerea acestora. Dieta @n gastritele acute On primele 2&%&9 de ore de la declanGarea bolii se suspendF alimentaEia oralF pentru a pune stomacul In repaus. 4e permite doar consumul de apF fiartF Gi rFcitF, infuzii de muGeEel, mentF, sunFtoare, In cantitFEi limitate, IntrucJt chiar Gi acestea pot stimula uGor secreEia gastricF. #acF toleranEa diegstivF nu o permite, se Intrerupe administrarea oralF a lichidelor recurgJndu%se la hidratarea pe cale parenteralF (In scopul acoperirii pierderilor lichidiene obiGnuite, cJt Gi pe cele provenite din vFrsFturi). #upF 1%2 zile, In eventualitatea In care a dispFrut senzaEia de greaEF Gi vFrsFturile, se reia treptat alimentaEia oralF. 6reparatele nutritive se servesc la temperatura camerei. 4e Incepe cu supe de zarzavat limpezi sau cu puEin orez, administrate In doze mici (188ml=orF), care se cresc ulterior progresiv. 4e adaugF, treptat, brJnza de vaci sau caG proaspFt, fFinoase cu apF Gi lapte, pJine albF veche, gelatinF de iaurt sau suc de fructe, budinci, sufleuri cu brJnzF de vaci, carne tocatF Gi fiartF (pornind de la apF clocotitF). #upF masF bolnavul se va culca In pat preferabil lateral dreapta cu o compresF cFlduEF pe abdomen. 4e recomandF ca dupF fiecare masF bolnavul sF bea un ceai de mentF sau de muGeEel. !cest regim se Eine ma1imum 9%18 zile, dupF care se trece treptat la o alimentaEie normalF evitJndu%se In continuare alimentele iritante Gi greu digerabile. 4e va avea In vedere particularitFEile nutritive ale fiecFrui individ, preferinEele culinare Gi starea de igienF a alimentelor. Dieta @n gastritele cr$nice #ietoterapia gastritelor cronice se adapteazF condiEiilor create de secreEia hipoacidF a stomacului. ,rebuie Einut cont cF glucidele 181

fermentezF cu uGurinEF, cF proteinele se digerF cu IntJrziere Gi cF grFsimile sunt greu tolerate. !limentaEia va fi cJt mai variatF Gi se va adapta obiceiurilor culinare ale bolnavului. On selecEia produselor nutritive trebuie Einut cont de urmFtoarele interziceri Gi permisiuni alimentare. #in categoria celor interzise menEionFm. carnea grasF sau carnea de vJnat, mezelurile grase Gi condimentele, conservele nedietetice, moluGtele, slFnina, legume tari, bogate In celulozF (ceapa, castraveEii, Eelina, ridichiile, lintea, fasolea, mazFrea, bamele), alimentele prF$ite In grFsime, sosurile cu rJntaGuri, dulciurile (In special bomboanele, prF$iturile de cofetFrie, dulceaEa, siropurile concentrate), condimentele (ardei, usturoi, piper, muGtar), bFuturile iritante (ceaiul tare, cafeaua, alcoolul), alimentele prea sFrate. #in categoria produselor nutritive permise menEionFm. supele de carne, borGurile, supele%creme (sunt uGor digerabile Gi stimuleazF secreEia acidF a stomacului), carnea de vacF, pasFre sau viEel (fiartF sau friptF, dar numai tocatF), peGtele slab (fiert, fript sau copt In pergament). OntrucJt glucidele concentrate fermenteazF cu uGurinEF, se preferF ca sursF de hidraEi de carbon Indeosebi orezul, griGul, pastele fFinoase. )ulgii de ovFz sunt de asemenea, bine toleraEi. 6Jinea prospFtF este greu suportatF, IntrucJt sucurile gastrice reduse catitativ Gi calitativ o pFtrund cu dificultate. !cest lucru duce la senzaEia de plenitudine, disconfort abdominal, balonare, ceea ce diminuezF apetitul bolnavului Gi aGa destul de scFzut. 4e contraindicF de asemenea, pJinea integralF din cauza conEinutului crescut de celulozF. 4e recomandF pJinea albF veche de o zi. Paptele dulce este greu suportat de bolnav. !socierea fFinoaselor Il face tolerabil digestiv. 4e pot da, InsF derivate ca iaurt, lapte acidulat, chefir care nu au lactozF, nu provoacF fermentaEii intestinale Gi diaree Gi nu inhibF secreEia gastricF. rJnza de vaci este, de asemenea, bine suportatF. #intre grFsimi untul proaspFt este cel mai bine tolerat cJnd se administreazF ca atare sau adFugat la servirea alimentelor. 4e dF In cantitFEi mici la fel ca Gi untdelemnul. 4mJntJna este greu toleratF. -uFle sunt greu suportate ca atare ( atJt fierte moi sau tari). 4e pot da numai In preparate sau consomitent cu alte alimente. budinci, ochiuri fierte moi In apF cu spanac etc. Pegumele se permit In raport cu 182

bogFEia lor In celulozF. 4e administrezF numai fierte sub formF de pireuri sau In budinci Gi sufleuri (spanac, urzici, lobodF, dovlecei, morcovi, cartofi). 4e permit ciorbele Gi supele%cremF de legume. 6entru a suplini pierderile de vitamine rezultate din fierberea legumelor (Inafara folosirii apei de fierbere), ca Gi In scopul e1citFrii secreEiei gastrice se recomandF adFugarea la supe sau la mJncFruri a sucurilor de legume crude (morcovi, sfeclF rosie, roGii) sau a verdeEurilor fiind tocate (mFrar, pFtrun$el, leuGtean). 4ucul de varzF Gi de castraveEi (mai e1citante) nu sunt suportate de toEi bolnavii. )ructele bine coapte sunt permise fFrF coa$F Gi sJmburi sau sub formF de suc de fructe, gelatinF de suc de fructe, pasate sau ca compoturi nu prea Indulcite. )ructele uscate Gi cele cleaginoase (nuci, alune, migdale) sunt interzise, din cauza conEinutului crescut de fibre Gi de grFsimi. #ulciurile sunt greu suportabile, glucoza Gi fructoza concentratF producJnd arsuri. 4e pot da prF$ituri cu mere Gi brJnzF, mere coapte, biscuiEi. 4area se admite In condiEii moderate pentru proprietFEile sale e1citosecretorii asupra secreEiei gastrice. Pichidele se administreazF, de preferinEF Intre mese, In cantitFEi mici Gi la temperatura camerei. On scopul activizFrii evacuFrii stomacului, se recomandF ca, concomintent cu asigurarea unei sieste (dacF condiEiile o permit) culcat pe partea dreaptF, sF se ia la 1%2 ore dupF masF o soluEie carminativF cFlduEF de muGeEel, mentF, coa$F de lFmJie sau portocalF. Pa personale aparent sFnFtoase se recomandF o ceGcuEF de cafea dupF masF. )umatul este cu desFvJrGire interzis. On funcEie de starea clinicF a bolnavului se poate trece spre o alimentaEie cJt mai apropiatF de normal, eventual trecJnd printr%o etapF de alterare a zilelor de regim cu cele de alimentaEie normalF. RE8IMUL ALIMENTAR IN B#ALA ULCER#ASQ N$tiuni de eti$(at$genie Ji clinice @n b$ala ulcer$as= 183

oala ulceroasF este o afectiune caracterizatF prin apariEia de eroziuni de dimensiuni limitate ce intereseazF In mod variabil%dinspre interior spre e1terior% structura pereEilor gastrici Gi=sau duodenali (2). Constituirea leziunilor ulceroase este un fenomen comple1, care implicF pe de o parte scFderea capacitatii de apFrare a mucoasei gastro% duodenale, iar pe de altF parte cresterea ponderii factorilor de agresiune asupra acesteia (hiperaciditatea gastricF, hipersecreEie pepsinica%enzimF cu proprietaEi proteolitice%medicamentele antiinflamatorii, reflu1ul duodeno% gastric care, prin acizii biliari, dizolvF grasimile din structura pereEilor celulari, permiEJnd astfel secreEiei acide a stomacului si enzimelor proteolitice sF digere mucoasa gastricF). On ultimul timp, In patogenia ulcerului gastric si duodenal este din ce In ce mai mult implicatF infecEia bacterianF cu 0elicobacter p1lori. 4e estimeazF cF apro1imativ 09%91@ din bolnavii cu ulcer gastric Gi 52% ;3@ din cei cu ulcer duodenal sunt infectaEi cu 0elicobacter p1lori. !cest lucru a deschis noi perspective terapeutice, a$ungJndu%se ca boala ulceroasF sF fie tratatF In afara medicatiei antisecretorii cu antibiotice (de e1emplu. "-meprazol" L "!mo1icilina" L "ClarithromBcin" L "-meprazol"L"!mo1icilina"L"'etronidazol", etc). ,erapia antiinfecEioasF nu este folositF la cazurile cu 0elicobacter p1lori negativ, la cei cu sindrom [ollinger%:llison sau la bolnavii la care ulcerul gastric apare secundar cirozei hepatice, bronhopneumoniei cornice obstructive. (1) !pariEia leziunilor ulceroase este InsoEitF de manifestari clinice de gravitate variabilF, a cFror evoluEie este recidivantF. oala evolueazF in pusee acute, Intre care se instaleazF perioade de acalmie. Cu timpul, In absenEa unei conduite terapeutice adecvate, apar complicaEii care pot pune adesea In pericol viaEa pacientului. oala ulceroasF este foarte raspanditF In Earile occidentale, fiind mai frecventF in zonele aflate In dezvoltare rapidF, unde cumulul factorilor de stres (iniEiazF Gi agraveazF leziunile ulceroase) este cel mai mare. )enomenul este universal valabil, e1istJnd zone ca 2ong Hong, unde frecvenEa maladiei atinge 21@ (In :uropa de Mest Gi !merica de Nord 18&

numFrul celor atinGi de maladie a$unge la 12%2&@). On schimb, In localitaEile In care fazele de urbanizare si industrializare rapidF au fost depaGite, se constatF o reducere evidentF a numarului de cazuri Inregistrate.( 1,0) Tlcerul gastric Gi duodenal nu apare cu aceeaGi frecvenEa In randul populaEiei, lezarea duodenalF fiind de &%0 ori mai des IntJlnitF. :1cepEie face >aponia, unde predominF forma gastricF. #e asemenea, ulcerul duodenal intereseazF mai ales se1ul masculin, iar complicaEiile maladiei sunt proporEional mai frecvente. *nstalarea manifestFrilor bolii este mai rapidF la femei decJt la barbaEi. On general, debutul suferinEei ulceroase este insidios. Cel mai adesea se remarcF prezenEa unei senzaEii de presiune, de balonare sau de $enF In $umatatea superioarF Gi mi$locie a abdomenului. ,ot la acest nivel se pot constata senzaEii de arsurF care survin dupF mese sau In cursul nopEii. olnavii prezintF greEuri la debutul manifestFrilor clinice. ,ulburFrile menEionate se instaleazF mai ales dupa stFri de Incordare psihicF prelungitF, e1cese alimentare, abuz de bFuturi alcoolice sau tabagism e1agerat ( 0). 'anifestarea principalF a maladiei ulceroase este reprezentatF de durere. :a este resimEita sub forma unor crampe InsoEite sau nu de senzaEie de arsurF a abdomenului superior (epigastru) sau de senzaEia de foame dureroasF. Tneori ea are caracterul unei distensii dureroase, a unei tensiuni sau a unei simple apFsFri In regiunea epigastricF. *ntensitatea ei este variabilF de la un bolnav la altul, fiind determinatF de mai mulEi factori. dimensiunile Gi sediul ulcerului, gradul de sensibilitate a bolnavului, cointeresarea mai multor straturi din structura peretelui digestiv, etc. Tneori ulcerele pot evolua fFrF durere, daca nu sunt profunde. Tlcerele mari, cu caracter penetrant, evolueazF aproape Intotdeauna cu durere de intensitate mare, care nu cedeazF la medicaEia convenEionalF. Pa bolnavii cu sensibilitate dureroasF asemanatoare, leziunile de aceeaGi dimensiune Gi profunzime dezvoltF o durere mai intensF dacF sunt localizate spre e1tremitaEile stomacului faEF de cele situate la nivelul corpului acestuia. On general, ulcerul gastric necomplicat 180

este mai puEin dureros decJt cel duodenal. Cu cJt profunzimea ulcerului este mai mare, cu atJt intensitatea fenomenelor algice este mai puternicF. CJnd au fost afectate toate straturile peretelui gastric sau duodenal, durerea devine constantF, continuF, permanentF. On ma$oritatea cazurilor durerea este localizatF in eta$ul abdominal superior. *nstalarea sa se face cu o anumitF ritmicitate legatF de umplerea Gi golirea stomacului. 6useul dureros survine mai ales primFvara Gi toamna, iar perioada de acalmie vara Gi iarna. Tnii bolnavi au mai multe perioade de activitate pepticF Intr%un an, alEii numai o datF la 1%0 ani. On general, durata perioadei dureroase este de 2 sFptFmJni. CJnd fenomenele dureroase depFGesc 3%9 sFptamani, deGi s%a aplicat un tratament adecvat, se considerF cF leziunile au cFpFtat un caracter perforant. #upF depFGirea primului episod acut, maladia recidiveazF la $umFtate din subiecEi In primii trei ani de la debut. On cazul evoluEiei nefavorabile (tratament nerespectat, Incalcarea prescripEiilor dietetice, severitatea leziunii si rapiditatea instalFrii ei etc.) apar complicaEiile bolii ulceroase (0). !cestea sunt hemoragia digestivF superioarF (produsF prin erodarea unui vas din zona ulcerului), perforaEia acuta cu peritonitF generalizatF sau localizatF (poate duce ca Gi prima complicaEie, dar Intr%o proporEie mai mare, la moartea bolnavului), penetraEia (reprezintF traversarea relativF lentF a peretelui gastric sau duodenal de cFtre leziunile ulceroase), stenoza pilorica (constF In reducerea calibrului canalului piloric%creeaza comunicarea Intre stomac Gi duoden%prin procese de fibrozF cicatriceale repetate, ca urmare a recidivarii ulcerului la acest nivel sau In imediata vecinFtate), malignizarea (se IntJlneGte In cazul ulcerului gastric recidivant) Gi prin periviscerita (complicaEie a bolii ulceroase instalatF prin repetarea frecventF a puseelor evolutive Gi caracterizatF prin leziuni care strFbat cea mai mare parte din grosimea peretelui digestiv). #at fiind numFrul mare de ulceroGi de$a e1istenEi, cJt Gi apariEia altora noi, boala creeaza, prin incapacitatea temporarF de muncF pe care o genereazF, cIt Gi prin tratamentul pe care Il presupune, costuri sociale deosebit de importante.

183

E-icienAa regi+ului ali+entar @n trata+entul b$lii ulcer$ase ()) ,ratamentul ulcerului gastric sau duodenal este In ma$oritatea cazurilor de naturF medicalF. Numai Intr%un numFr restrJns de situaEii se intervine chirurgical, pentru a rezolva complicaEiile acute sau cronice ale bolii (penetraEie, perforaEie, hemoragie digestivF superioarF, stenozF piloricF, mailgnizare). ,erapia medicalF are ca principal obiectiv reducerea secreEiei clorhidropeptice (concentraEia de acid clorhidric Gi pepsinF din sucul gastric) Gi prote$area mucoasei Impotriva agresiunilor de natura mecanicF, chimicF Gi termicF. !cest lucru se poate realiza cu a$utorul regimului alimentar Gi al medicaEiei antiulceroase. *ndiferent de progresele terapiei medicamentoase, sunt o serie de aspecte care nu pot fi ameliorate fFrF a se asigura o protectie nutritivF a stomacului si a duodenului. ,rebuie Einut seama cF In boala ulceroasa e1istF particularitFEi funcEionale reactive specifice, care nu pot fi corect influenEate decJt printr%un regim alimentar adecvat. #eGi organismul dispune de un potenEial de refacere impresionant, reuGind sF Impiedice pJnF la un anumit punct apariEia de leziuni ale mucoasei gastrice si duodenale, totuGi, In condiEiile de agresiune alimentara repetatF (produse prea fierbinEi sau prea reci, cu gust acru, conEinJnd multe elemente vegetale insuficient mestecate etc.), se depFGeGte capacitatea de apFrare localF Gi se faciliteazF instalarea leziunilor ulceroase. olnavul ulceros trebuie sF InveEe ce, cJnd, cJt Gi cum sF mFnJnce. On acest fel contribuie la reducerea riscului de reactivare a maladiei, mai ales In condiEiile In care sunt prezente condiEii ulcerogene (stFri de Incordare psihicF Gi fizicF, abuzul de bFuturi alcoolice, fumatul e1cesiv, alimentaEia neregulatF Gi presFratF cu condimente, rJntaGuri, cFrnuri fibroase etc.). NutriEia deficitarF faciliteazF acEiunea altor agenEi cu potenEial nociv asupra mucoasei intestinale. 4%a constatat cF o serie de alimente ca laptele, ouFle, painea albF, carnea posedF capacitatea de tamponare a aciditatii gastrice (proteinele In mediul gastric se comportF ca substanEele alcaline). !cest efect este

185

favorabil pentru prote$area leziunii ulceroase de acEiunea corozivF a acidului clorhidric. Nu trebuie InsF cFzut nici In e1trema utilizarii alimentaEiei predominant proteice, IntrucJt, dupa 38%38 de minute de la ingerarea hranei, urmeazF o hipersecreEie puternicF. On ceea ce priveGte laptele, produs alimentar considerat a avea efecte terapeutice speciale In boala ulceroasa Gi larg utilizat In tratamentul acestei maladii, s%a observat cF proprietaEile sale antiacide nu dureazF mai mult de 28 de minute. #upF acest interval, prin concentraEia mare de calciu pe care o conEine, Incepe sF stimuleze secreEia gastricF acidF, care atinge niveluri ce depaGesc capacitatea de tamponare a laptelui. #in aceste considerente, multiple studii susEin lipsa beneficiului terapeutic a dietei lactate. :fectul e1citosecretor poate fi Insa compensat prin multiple administrFri, la intervale scurte de timp, a laptelui. 'onotonia dietei Gi carenEa nutriEionalF pe care o antreneazF alimentaEia predominant lactatF face ca In condiEiile terapiei moderne cu antisecretorii sF se renunEe la acest tip de dietF. #ieta IGi e1ercitF efectele sale benefice nu numai prin folosirea unor alimente cu rol de protecEie, reparator, ci Gi prin e1cluderea acelor produse care se fac nocive mucoasei de$a lezionate. On pofida autorilor care susEin cF In ulcerul gastroduodenal se poate consuma aproape fFrF restricEie orice aliment, IntrucJt medicaEia prezentF este suficientF pentru vindecarea ulcerului, e1perienta a arFtat cF bolnavul de ulcer are o sensibilitate particularF pentru unele alimente care%i agraveazF suferinEa. #e aceea, regimul alimentar trebuie s) exclud) orice produs cu proprietFEi e1citosecretorii puternice. #intre acestea menEionFm. supele Gi ciorbele de carne (proteinele e1trase din zeama de supF sau ciorbF stimuleazF secreEia gastricF , pe cJnd proteinele conEinute In carnea propriu%zisF tamponeazF parEial acidul clorhidric), dulciurile concentrate, sarea de bucFtFrie, alimentele pra$ite In grFsime, pJinea neagrF, conservele de carne Gi peGte, apele minerale carbogazoase, condimentele iritante (piper, boiaua, muGtar, ardei iute).

189

6Frea fireascF Intrebarea oportunitaEii restricEiilor alimentelor e1citosecretorii puternice, cJnd dispunem In prezent de un antisecretor e1trem de eficient Gi larg IntrebuinEat ca <-meprazolul" (inhibitor al pompei de protoni care scade energic secreEia gastricF acidF, radicJnd p2% ul gastric la peste 3, nivelul considerat ca necesar cicatrizarii leziunilor ulceroase). On condiEiile utilizFrii <-meprazolului" de%a lungul celor & sFptamani cJt dureazF cura la bolnavii cu 0elicobacter p1lori prezent (38% ;8@ din pacienti), dupF unele situaEii se constatF InsF o accelerare a Imbatranirii stomacului Gi un risc crescut pentru instalarea gastritei atrofice ( factor predispozant pentru cancerul gastric). 'odificFrile gastrice sunt prezente chiar Gi la 2 ani dupF Intreruperea curei cu <-meprazol". )enomenele se pot accentua In condiEiile repetarii curiei farmacologice, cu ocazia unor noi acutizari ale ulcerului. On condiEiile menEionate, cel puEin teoretic dietei slab e1citosecretorii i%ar reveni un rol mai important In terapia ulcerului concomitent cu restrJngerea duratei de utilizare a <-meprazolului" (vindecarea niGei dureazF cel puEin 29 de zile). Nu trebuie uitat InsF cF leziunea ulceroasF trebuie prote$atF nu numai Impotriva agresiunii chimice (acide), dar Gi Impotriva agresiunilor mecanice (alimente insuficient mestecate, cu foarte multa celulozF durF, etc) Gi termice (alimente prea fierbinEi sau prea reci). 6e de altF parte, trebuie avut In vedere cF ulcerul este o boalF de lungF duratF Gi cF nerespectarea unei diete Intre crize duce la Indesirea acestora, la accentuarea intensitaEii lor Gi la cedarea mai dificila la tratament. ,otodata, s%a observat cF apariEia unor complicaEii ale ulcerului (hemoragii, stenoze, etc) sunt mai frecvente In timp la bolnavii fFrF un regim Gi o igienF alimentarF decJt la cei care respectF aceste indicatii. #e asemenea, asigurarea unei protecEii gastrice prin alimentaEie, concomitent cu cea farmacologicF nu ar face decJt sF grabeascF procesul de cicatrizare al niGei comparativ doar cu utilizarea unilateralF a medicaEiei antiulceroase.

18;

#upF ieGirea din puseul acut, nutriEia se apropie tot mai mult de deprinderile alimentare anterioare. 4e fac totuGi anumite corective, In sensul eliminarii sau limitFrii consumului anumitor produse culinare. !ceste recomandari se referF la alimentele condimentate, dure, acide, gazoase, cJt Gi la grasimi Gi prF$eli. 6rin nerespectarea acestor indicaEii, dieta propriu%zisF contribuie la cicatrizarea leziunilor ulceroase, Intr%un numar impresionant de cazuri Gi, deseori, previne reinstalarea puseelor evolutive. "rinci(ii dietetice @n trata+entul b$lii ulcer$ase /egimul alimentar al bolnavilor ulceroGi a cunoscut de%a lungul timpului o serie de transformFri, uneori radicale, In funcEie de gradul de cunoaGtere a mecanismelor de producere a bolii, de modul sFu de evoluEie Gi de noEiunile de nutriEie cFpFtate. 6rin prisma baga$ului informaEional cu privire la maladia ulceroasF Gi la posibilitaEile sale de terapie dieteticF, multe din Incercarile anterioare par ne$ustificate sau chiar periculoase. !mintim spre e1emplu, regimul elaborat de Coleman, care nu administra bolnavului aflat In plin episod dureros nici un aliment , pacientul primind timp de 2%3 zile doar perfuzii cu glucozF. #e asemenea, HalA recomanda In puseul acut o dietF de flFmanzire timp de cJteva zile, dupF care administra un regim constJnd dintr%o soluEie glucozatF de 0@, la care se adFuga treptat lapte, mucilagii, terciuri. !ceste doua regimuri nu corespund e1igentelor GtiinEifice, Intrucat autorii au plecat de la premisa greGitF cF foamea pune stomacul in repaus. !stazi este demonstratF Insa concluzia cF foamea accentueazF contracEiile stomacului Gi creGte durerea, care nu este calmatF decJt prin ingestia anumitor alimente sau produse farmaceutice antiulceroase (0). *ndiferent de medicaEia folositF, cel putin In perioada acutF a bolii, consumul de alimente care agresioneazF mucoasa digestivF din punct de vedere mecanic, termic sau chimic este daunFtor Gi nu poate fi indiferent bolnavului ce produse nutritive ingerF.#e altfel, o parte din pacienEi refuzF In mod categoric o serie de alimente cu proprietaEi acidifiante, IntrucJt simt cF le fac rFu. 118

6lecJnd de la observaEia cF alimentete stimuleazF In mod variabil secreEia gastricF, s%a selectat, In vedera alegerii produselor necesare Intocmirii dietei antiulceroase pe acelea care sunt e1citante slabe ale secreEiei clorhidropeptice. #intre acestea menEionFm. laptele integral, branza de vaci, albuGul de ou, soluEiile slab zaharate, amidonul, faina albF, piureul de legume, supele mucilaginoase , apa, apele minerale alcaline. Pa polul opus se situeazF e1citanEii puternici ai secreEiei gastrice, care trebuiesc evitaEi cel puEin In timpul puseului ulceros acut,alimentele pra$ite In grasime, bauturile alcoolice, cafeaua, dulciurile concentrate, supele Gi ciorbele de carne, preparatele pe bazF de carne insuficient prelucratF termic, pJinea neagrF cJt Gi unele condimente (boia, ardei iute, usturoi, ceapF, piper). !ceastF delimitare netF a produselor alimentare nu corespunde, InsF Intotdeauna realitaEii. Chiar dacF Intr%o primF etapF unele produse nutritive se dovedesc e1citanEi slabi ai secreEiei stomacale, Intr%o fazF imediat urmatoare ele mFresc elaborarea de acid clorhidric, putJnd deveni nocive. 6rin prisma concepEiilor actuale (0), efectul asupra stimulFrii gastrice trebuie sF aiba In vedere nu numai influenEa directF asupra secreEiei clorhidropeptice, ci Gi influenEele indirecte asupra aceleiaGi secreEii, dar cu punct de plecare In afara stomacului (secreEia la gandul ingestiei unui anumit aliment, secreEia din timpul mestecFrii produsului nutritiv, secreEia nervoasF cu punct de plecare In alte segmente ale tubului digestiv). 'enEionFm In acest sens cazul unor condimente care, chiar dacF nu au o acEiune direct e1citantF asupra secreEiei gastrice, prin stimularea receptorilor gustativi provoacF o secreEie gastricF intensF. Tn alt aspect al dietei bolii ulceroase Il reprezintF influenEa grFsimilor neprF$ite asupra secreEiei sucului gastric. Numeroase studii efectuate In acest sens au demonstrat reducerea aciditFEii gastrice In condiEiile consumului de lipide naturale . :fectul lor hiposecretor este direct, dar Gi indirect prin reflu1ul duodenal pe care pot sF%l antreneze, aducJnd In stomac secreEia biliopancreaticF cu reacEie alalinF. *nhibiEia este InsF trecatoare, IntrucJt dupF cJteva ore grFsimile se transformF In sFpunuri, mFrind producEia clorhidropepticF prin acEiunea refle1F cu punct 111

de plecare duodenal. !ceastF acEiune a grasimilor depinde de cantitatea ingeratF, de calitatea alor Gi de toleranEa individualF. -ricum e1cesul de grFsimi indicat de vechea GcoalF germanF pentru bolnavii cu ulcer gastric nu%Gi mai gFseGte suportul necesar. On plus, dieta bogatF In lipide este aterogenF, creJnd complicaEii reductibile. cardiopatie ischemicF, arteriopatie ateroscleroticF a membrelor inferioare, accidente vasculare cerebrale, etc. 6e de altF parte, s%a demonstrat cF administrarea laptelui ecremat are aproape acelaEi rezultat asupra secreEiei gastrice ca Gi laptele integral. 6rin prisma celor menEionate, cantitatea Gi calitatea lipidelor administrate trebuie individualizatF, EinJnd seama de obiceiurile culinare ale bolnavilor, de starea fiziologicF, de afecEiunile asociate. 6roteinele alimentare sunt Gi ele susceptibile, prin prisma cercetFrilor recente, la unele discuEii privind influenEa lor asupra secreEiei clorhidropeptice. 4%a constatat cF In condiEiile In care carnea este pusF la fiert pornind de la apa rece, In mediul ambient se elibereazF o serie de fracEiuni proteice cu rol stimulativ asupra producEiei de suc gastric. #acF introducerea cFrnii In apF se face dupF ce acesta a Inceput sF fiarbF, se formeazF la suprafata ei o manta proteicF care ImpiedicF ieGirea din interiorul cFrnii a elementelor componente gastrosecretorii. On cea de%a doua situaEie, produsul culinar preparat poate fi administrat ulceroGilor, ceea ce nu se poate face Gi In prima eventualitate. Carnea propriu%zisF poate sF tamponeze o parte din aciditatea sucului stomacal, intervenind pe aceastF cale la protecEia mucoasei digestive. On plus, prin rolul lor structural, proteinele favorizeazF repararea Eesuturilor ulcerate. Cu toate acestea, e1cesul de carne presupune un efort digestiv mare, stimulJnd totodatF contracEiile gastrice Gi duodenale, ceea ce InrautaEeGte suferinEa bolnavului. Tn rol deosebit In dietoterapia bolii ulceroase Il are laptele. Considerat mult timp ca panaceu universal al acestei maladii, cercetFri recente au scos la ivealF aspecte interesante legate de intrebuinEarea sa. #eGi Incadrat printre e1citanEii slabi ai secreEiei digestive, dupF transformarea sa la nivel intestinal In fracEiuni proteice se constatF o reactivare a producEiei de acid clorhidric , la care participF Gi calciul 112

conEinut In lapte. !cest din urmF fenomen Il situeazF printre e1citanEii puternici ai secreEiei clorhidropeptice. #in aceste considerente consumul sFu se recomandF a fi repetat la 2 ore In timpul zilei Gi la & ore In timpul nopEii. On felul acesta se tamponeazF hipersecreGia acidF secundarF Gi se asigurF In permanenEF o protecEie antiacidF a mucoasei gastrice Gi duodenale. 4tudii recente invocF intervenEia unor fracEiuni proteice (peptide) rezultate din digestia laptelui In stimularea receptorilor antialgici din mucoasa digestiva. !stfel, se e1plicF, In parte calmarea durerii dupF ingestia laptelui (4piro 1;91) (1). :fecte similare cu ale laptelui In ceea ce priveGte influenEa acestuia asupra secreEiei gastrice, e1ercitF Gi albuGul de ou, cotat printre e1citanEii slabi. 7lucidele deEin Gi ele o influenEa asupra producEiei clorhidropeptice. )elul diferit de acEiune se datoreazF concentraEiei acestora, modului de preparare, asocierii cu alte principii nutritive. #e aceea, utilizarea lor In boala ulceroasF necesitF unele precizFri. !tunci cJnd se dau In concentraEii ridicate, soluEiile zaharoase, deGi scad iniEial secreEia gastricF (fenomen diluEional), ulterior, dupF absorbEia intestinalF, prin creGterea bruscF a glicemiei, stimuleazF puternic eliberarea de insulinF (hormon hipoglicemiant, dar Gi cu proprietFEi e1citosecretorii) Gi implicit producEia clorhidropepticF. ,oate aceste nuanEe privind efectele alimentelor In diferite etape ale secreEiei gastrice, trebuie avute In vedere, cJnd se pune In discuEie cruEarea chimicF a mucoasei afectate de leziunile ulceroase. Cum, de obicei, se manancF produse compuse din amestecuri de principii nutritive (proteine L lipide sau proteine L glucide), efectele e1citosecretorii se modificF. 6entru a predomina protecEia fatF de agresiunea clorhidropepticF, un rol important Il deEine Gi prepararea culinarF a alimentelor. !stfel, In timp ce pJinea prF$itF stimuleazF secreEia gastricF, cea veche de o zi este mai puEin e1citosecretorie, Gi, de aceea, preferabilF In terapia ulcerului. Tn alt factor de care trebuie sF se EinF seama In alcatuirea regimului este numFrul de mese consumate zilnic Gi volumul acestora. Cu 113

cJt cantitatea produselor nutritive este mai mare, supraIncFrcJnd stomacul, cu atJt rFspunsul secretor Gi dinamic al acestuia este mai violent. 'esele reduse cantitativ nu mai destind puternic pereEii gastrici, Gi, implicit, nu mai antreneazF o elaborare abundentF de acid clorhidric. 6e de altF parte, ele nu mai solicitF atJt de mult funcEia contractilF a stomacului, contribuind la instalarea unor perioade de repaus mai prelungite, atJt de necesare procesului de vindecare a ulcerului. /efacerea integritaEii mucoasei gastrice sau duodenale presupune o cruEare mecanicF din partea alimentelor consumate. !stfel, unele produse crude, bogate In celulozF, pot avea efect iritant sau abraziv pentru peretele digestiv In general Gi pentru zona ulceroasF In special. :ste cazul legumelor Gi fructelor consummate cu coa$F Gi samburi, a pJinii negre, sau a alimentelor bogate In tesut fibros, cum ar fi carnea de vita bFtrJnF, sau carnea cu tendoane, cartila$e Gi aponevroze. 4ubliniem cF nu toate fibrele vegetale alimentare au proprietFEi ulcerogene. Cele fine (naturale sau obEinute prin preparare termicF) au calitaEi protectorii, IntrucJt absorb pepsina Gi acidul clorhidric, ImpiedicJnd e1ercitarea acEiunii lor corozive. :fectul iritant al alimentelor se poate e1ercita prin simplul consum In cantitFEi mari a produselor nutritive la o singurF masF. 6rin contactul dintre mucoasa digestivF, aflatF Intr%o permanentF contracEie Gi conEinutul gastric, pot apFrea mici eroziuni care, In lipsa unei refaceri eficiente In timp a mucoasei, constituie punctul de plecare al leziunilor ulceroase. Tn alt factor de care trebuie sF se EinF seama In alcFtuirea dietei bolii ulceroase este evitarea consumului de soluEii zaharoase sau sFrate concentrate. :le iritF pereEii cavitaEii gastrice Gi determinF producerea de secreEii abundente, In scopul diluFrii cJt mai marcante a soluEiilor digerate. !cest mecanism compensator are InsF Gi efecte corozive, prin cantitatea mare de acid clorhidric eliminatF odata cu sucul gastric. Tn alt principiu al dieto%terapiei ulcerului gastric Gi duodenal Il reprezintF administrarea alimentelor la temperaturi cJt mai apropiate de cele de confort digestiv. 6rodusele prea reci sau prea fierbinEi influenEeaza Gi ele funcEia secretorie Gi contractila a stomacului. CJnd a$ung In cavitatea gastricF la temperaturi mai mari de 08 e, iritF mucoasa 11&

stomacului pe care o congestioneazF. !cest fenomen poate fi punctul de plecare al instalFrii primelor eroziuni ulceratile. 6e de altF parte, alimentele prea reci, accelereazF peristaltismul gastric Gi provoacF tulburFri circulatorii locale (scade capacitatea de apFrare Impotriva factorilor ulcerogeni). Alcatuirea dietei @n b$ala ulcer$as= On afarF de condimentele iuEi, conservele de carne Gi de peGte, alimentele pregFtite cu grasime prF$itF Gi cele care conEin celulozF greu digerabilF, In boala ulceroasF%e1ceptJnd crizele acute Gi perioadele lungi de acalmie%se pot folosi ma$oritatea alimentelor, cu condiEia ca acestea sF fie pregatite corespunzFtor, pentru a nu irita mucoasa gastroduodenalF. )iecare aliment sau grup de produse nutritive trebuie supus unor modificFri termice, mecanice, chimice, etc., astfel Incat sF devinF cJt mai uGor digerabile, sF reducF la minimum efortul secretor Gi contractil al stomacului Gi duodenului, sF diminueze producEia clorhidropepticF Gi sF o neutralizeze Intr%o cJt mai mare mFsurF. Paptele este unul dintre produsele utilizate de cFtre ulceroGi.:l nu se administreazF acidulat ci numai sub formF de lapte dulce. On situaEia In care nu este tolerat, alimentul poate fi mai bine acceptat Gi digerat, dacF se amestecF cu ceai de plante sau apF mineralF alcalinF, dacF se adaugF 0g de citrat de sodiu sau o linguriEF de carbonat de calciu la 1888 ml de lapte. ,oleranEa cea mai bunF poate fi cFpFtatF cJnd se adaugF la fierturile de cereale (griG cu lapte, orez cu lapte) sau ImpreunF cu ouFle, la prepararea diverselor creme. Nu lipsit de importanEF este Gi faptul cF baut In cantitFEi mici Gi repetate, laptele simplu (nediluat sau amestecat cu alte substante chimice) este mai bine tolerat decJt In cazul ingestiei rapide a unor volume mari. Carnea Gi derivatele ei ocupF, de asemenea, o poziEie InsemnatF In dieta bolii ulceroase. )ierberea ei implicF respectarea anumitor reguli. :a se introduce numai In apa de$a clocotitF, pentru cF astfel se formeazF la suprafaEa sa coagularea proteinelor ce ImpiedicF trecerea substanEelor solubile din carne In lichidul de fierbere. !ceste substanEe, reprezentate de sFruri minerale (sodiu, potasiu, clor, fosfaEi, etc.) Gi fracEiuni proteice, 110

e1ercitF puternice efecte e1citosecretorii%fenomen Impiedicat prin fierberea cFrnii In condiEiile amintite. On cadrul acestui proces termic se degradeazF o parte din fibrele con$unctive constituente, fFcJnd carnea mai uGor digerabilF Gi, implicit, efortul secretor Gi contractil al stomacului% mai mic. On afara acestui procedeu, fragmentarea mecanicF a cFrnii are efecte benefice asupra leziunilor ulceroase. 4e evitF astfel iritaEia mucoasei Gi se mFreGte suprafaEa de contact a alimentelor cu sucul gastric. !cest ultim aspect este important, IntrucJt%EinJnd seama de capacitatea proteinelor animale de a neutraliza o parte a acidului clorhidric%prin fragmentarea cFrnii creGte posibilitatea tamponFrii secreEiei clorhidropeptice. !Gadar, In boala ulceroasF carnea va fi tocatF, fiartF Gi apoi servitF sub formF de periGoare dietetice, musaca dieteticF, etc. :vident cF apa de fierbere, bogatF In substanEe e1tractive, nu trebuie consumatF. On felul acesta f tocFtura f, care In mod obiGnuit este greu suportabilF de cFtre bolnavii de stomac% din cauza adausului de ceapF Gi condimente (sare, piper) Gi datoritF substanEelor e1tractive din apa de fierbere%, devine un aliment dietetic, dacF se preparF fFrF adausul componentelor e1citosecretorii. ,ot In mod tradiEional, In dieta bolnavului ulceros erau folosite supele de zarzavat Gi pJinea prF$itF. Tlterior s%a constatat InsF acEiunea puternicF e1citosecretorie pentru stomac a supei de zarzavat, datoritF sFrurilor minerale Gi a esenEelor vegetale pe care le conEine. #e asemenea, conform concepEiilor mai vechi, pJinea recomandatF In ulcerul gastroduodenal trebuie servitF prF$itF. 4%a demonstrat InsF, cF aceasta stimuleazF secreEia clorhidropepticF. On locul acestor practici eronate, gastrotehnica actuala propune folosirea supelor de cereale obEinute prin fierberea boabelor In apF (orez, grJu, griG, fulgi de ovFz) sau strecurate. ,otodatF se recomandF pastele fFinoase care dau un decoct mucilaginos cu rol protector pentru mucoasa gastricF. 6Jinea prF$itF va fi InlocuitF cu cea veche de o zi sau cu pesmet. 6ot fi folosiEi Gi biscuiEii, care, prin compoziEia lor, fac ca dezagregarea sF

113

fie uGoarF, asigurJnd o digestie rapidF, fFrF prelungirea e1ageratF a timpului de Gedere In stomac. ,ot In cadrul alimentelor uGor digerabile intrF Gi aluatul fiert. :l este rapid trecut In duoden, deoarece In timpul fierberii, el InglobeazF mult aer sub formF de ochiuri caracteristice, ceea ce uGureazF pFtrunderea sucului digestiv Gi, implicit, digestibilitatea acestuia. !luatul este o masF de amidon a cFrui pregFtire s%a obtinut prin coagularea la cFldurF a albuminei din albuGul de ou bFtut spumF Gi Incorporat fFinii. /eEeaua de albuminF este rapid digeratF In stomac Gi eliminF granule de amidon care, In acest fel, nu se aglomereazF Intr%o masF compactF ingestF, cum se IntamplF In cazul aluaturilor dospite. Tn alt preparat culiar folosit In dietetica bolii ulceroase este gelatina%proteinF care se digerF In stomac sub acEiunea acidului clorhidric Gi pepsinei. :a are doua proprietaEi esenEiale . efect antiacid prin legarea acidului clorhidric liber Gi eliberarea treptatF a alimentelor Incorporate, ca de e1emplu laptele, cFrora le faciliteaza astfel digestia. On ceea ce priveGte legumele, fragmentarea Gi fierberea lor la aburi prote$eazF stomacul de efectul lor iritant mecanic, fFrF a lipsi InsF organismul de aportul de vitamine Gi minerale necesare. )ructele sunt folosite coapte la cuptor sau sub formF de suc natural (cJnd se consumF se eliminF coa$a Gi sJmburii). 6rin tehnicile culinare folosite, se cautF ca, In afara unei cJt mai bune digestibilitFti a hranei, sF se creeze o diversificare a meniului, pentru a evita monotonia Gi, implicit, refuzul bolnavului de a se alimenta corespunzator. 6rin procedeele IntrebuinEate nu trebuie sF se modifice aspectul calitativ Gi cantitativ al alimentaEiei, pentru a nu se altera starea de nutriEie a pacientului care, uneori, este destul de precarF. On alcatuirea dietei bolii ulceroase trebuie sF Einem seama de o serie de criterii care fac adaptabil regimul alimentar la particularitFEile individuale ale subiectului. !tenEia este concentratF Indeosebi asupra stadializarii maladiei, complicaEiilor sale, preferintelor culinare, gradul de solicitare fizicF Gi=sau intelectualF, situaEia financiarF, disponibilitFEile legate de sezon. 115

)oarte multe scheme de tratament indicF un regim In etape, In funcEie de nivelul evolutiv al bolii care are la bazF principiul prote$Frii ma1ime a mucoasei lezionate In perioada acuta, cu lFrgirea ulterioarF, In mod progresiv, a dietei prin introducerea de noi alimente. *deea de baza este punerea pe cJt posibil In repaus a stomacului Gi duodenului, ceea ce permite refacerea mai rapidF a zonelor afectate. 6rin administrarea eGalonatF Gi In cantitFEi mici a produselor nutritive permise, se reduce efortul digestiv, creJidu%se astfel condiEiile cicatrizarii optime. 4e Incepe prin consumul de lapte, supe mucilaginoase, ouF fierte moi, gelatinF de fructe, etc. Gi se a$unge, dupF cJteva sFptamani, la o alimentaEie apropiatF de cea a persoanelor sFnFtoase (e1ceptJnd condimentele iuEi, conservele de carne Gi peGte, etc). On stadializarea dieteticF a bolii ulceroase nu este atJt de esenEialF includerea cu rigurozitate a unui aliment Intr%o etapF sau alta. #e o mare imoprtanEa este introducerea treptatF a produselor nutritive, menEinerea unui ritm frecvent de mese mici, cruEarea chimicF Gi mecanicF permanentF, adapatarea regimului , individualizarea sa In funcEie de etapa evolutivF a bolii, de toleranEa individualF Gi de starea de nutriEie a bolnavului (1). 4curtarea sau prelungirea unui stadiu dietetic rFmJne la aprecierea medicului nutriEionist, ca Gi introducerea mai timpurie sau mai tardivF a unui aliment sau altul. 6robleme deosebite apar cJnd se instaleazF complicaEiile bolii. 6rezenEa acestora rFmJne o parte din principiile de realimentare IntrebuinEate In forma simplF a ulcerului. #ieta trebuie adaptatF fiecarui caz In parte, EinJnd seama de natura complicaEiei, de severitatea ei Gi de implicaEia pe care o are asupra organismului (prezenEa vFrsFturilor alimentare sau lichidiene, denutriEia, deshidratarea pacientului). Tn alt factor de care se va Eine seama In alcatuirea regimului alimentar este preferinEa culinarF. ! forEa introducerea unui aliment In condiEiile repulsiei totale pentru acesta nu face decJt sF InrFutFEeascF evoluEia leziunii ulceroase, datF fiind starea de Incordare psihicF pe care o creeazF ideea de a consuma produse total incompatibile cu ggusturileh pacientului. /egimul alimentar trebuie instituit In concordanEF cu 119

preferinEele bolnavului care, In felul acesta, devine mai ataGabil prescripEiilor dietetice. #e asemenea, se are In vedere combaterea monotoniei regimului. Tneori, cJnd toleranEa individualF pentru unele produse este dificilF, se pot Incerca, In limita posibilitFEilor, modificFri culinare care sF permitF consumul alimentului respectiv, mai ales dacF acesta se dovedeGte necesar procesului de vindecare. :1emplul cel mai simplu Il constituie utilizarea laptelui, care nu este bine tolerat la bolnavi. On asemenea situaEii nu se renunEF la IntrbuinEarea sa, cel putin In faza acutF a bolii, dar prin amestecul de fainoase, prin diluarea In ceai sau adaus de carbonat de calciu sau citrat de sodiu, acest aliment devine suportabil. Nu lipsit de importanEF pentru alegerea meniului este Gi disponibilitatea sezonierF a unor alimente. On practica nutriEionalF, mai ales pentru fazele cronice ale bolii, folosirea unei game cJt mai largi de produse (din cele permise) permite o diversificare a hranei. Pipsa anumitor alimente sau dificultFEile de procurare din motive financiare reprezintF aspecte de care trebuie sF se EinF seama In eleborarea regimului bolnavului ulceros. Tn alt factor esenEial In conduita dieteticF este stabilirea necesarului caloric. !cesta este mai scFzut In faza acutF a bolii, cJnd se impune repausul la pat al bolnavului, crescJnd InsF In mod evident In fazele cronice ale maladiei, cJnd este necesarF desfaGurarea In bune condiEiuni a activitFEilor socio%profesionale. /aportat la greutatea idealF, mFsuratF In Ailograme, Gi la efortul depus, nevoile calorice sunt evaluate dupF cum urmeazF. 28%20 cal=Ag corp=zi repaus la pat+ 38%30 cal=Ag corp=zi pentru e1erciEiile uGoare+ 30%&8 cal=Ag corp=zi pentru e1erciEii moderate+ &8%&0 cal=Ag corp=zi pentru e1erciEii intense+ 08%38 cal=Ag corp=zi pentru e1erciEii foarte intense. On cele ce urmeazF, redFm principalele profesii care implicF grade variate de activitate. Consumul caloric 7n !iverse meserii (cal02# ore)21) !ctivitFEi uGoare 11; Cal=2& ore

#actilografF Contabil Ceasornicar -ptician CasnicF #esenator )armacist Paborant PegFtor Croitor Coafor #entist ,ractorist 'edic !ctivitFEi medii 4udor *nstalator #epanator radio Cizmar Cofetar 'ecanic locomotivF :1cavatorist 4trungar ConducFtor troleibuz 'ecanic uzinal ,opitor (cuptor electric) !ctivitFEi grele CFrFuG dlefuitor marmurF ,FbFcar 128

2188%2388 2188%2388 2188%2388 2288%2588 2388%2988 2388%2988 2388%2988 2&88%2;88 2088%3888 2088%3888 2988%3888 2988%3888 2388%3188 2388%3188

2588%3288 2588%3288 2588%3288 2588%3288 2588%3288 2588%3288 2988%3388 2988%3388 2988%3388 2;88%3&88 2;88%3&88 3888%3088 3888%3088 3888%3088

[idar 6avator 'ecanic auto )actor postal alerinF ,Jmplar !ctivitFEi foarte grele 4FpFtor grFdinF Magonetar ,Fietor lemne #ulgher binale 'iner ,Fietor lemne 4obar

3888%3088 3888%3088 3888%3088 3888%3088 3188%3388 3188%3388 3088%&888 3088%&888 3388%&188 3388%&188 3988%&388 3988%&&88 3988%&388

9aloarea caloric a unor alimente folosite 7n ulcerul gastro$ !uo!enal(1) #enumirea alimentului Papte 7riG )ulgi de ovFz 6aste fFinoase obiGnuite iscuiEi rJnzF de vaci grasF rJnzF de vaci slabF TrdF Tnt -u de gFinF integral Carne slabF de vacF Carne slabF de viEel Necesarul pt 188 g produs Comestibil (g) 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 1&3 10& 121 Calorii 35 30& 392 392 335 103 ;5 133 983 151 119 119

Calcan dtiucF dalFu 6Jine albF [ahFr Tlei 4mJntJnF 28@ 4mJntJnF 38@ 7lucozF 'ere 'orcovi #ovlecei ConopidF 6FtlFgele roGii

208 192 135 188 188 188 188 188 188 188 188 119 132 183

99 92 93 292 &18 ;2; 213 2;; 31; &82 &0 19 38 30

On cazul In care apar complicaEii cronice ale bolii ulceroase, necesarul caloric anterior al pacientului se modificF. Diet$tera(ia ulcerului acut nec$+(licat 4copul dietei In faza acutF a bolii este de a reduce secreEia gastricF (aspect aproape lipsit de importanEF In condiEiile utilizFrii inhibitorilor secreEiei de protoni), de a diminua inflamaEia mucoasei lezionate, de a stimula procesele reparatorii locale Gi de a scFdea sensibilitatea dureroasF In zonele afectate (1). 6entru a rFspunde acestor deziderate, s%au conceput mai multe scheme de regim alimentar. 4e are In vedere introducerea treptatF a produselor nutritive de%a lungul a trei etape. On primul stadiu evolutiv a bolii se recomandF consumul unei game limitate de alimente. Paptele se administreazF In funcEie de preferinEele pacientului, la temperatura camerei sau cFlduE, cu sau fFrF friGcF, uGor Indulcit (10%28 g zahFr la un litru de lapte) . * se poate adFuga puEinF vanilie sau ceai. On caz de intoleranEF digestivF, se poate adFuga la fiecare canF de lapte o lingurEF de carbonat de calciu sau 0 g de citrat de 122

sodiu. Paptele se bea neecremat. Tneori se poate adFuga puEinF smJntJnF proaspFtF sau friGcF. Paptele poate fi administrat Gi Incorporat In gelatinF. !ceasta din urmF are avanta$ul tamponFrii unei pFrti din aciditatea gastricF Gi al eliminFrii treptate a alimentului Inglobat. 'enEionFm cF In condiEiile utilizFrii medicaEiei antisecretorii moderne, folosirea laptelui In perioada puseului acut se face doar prin prisma calitFEilor sale de a stimula procesele reparatorii locale Gi de a diminua sensibilitatea dureroasF la nivelul niGei (prin intermediul unor peptide ce interfereazF cu receptorii antialgici). #oar In condiEiile In care nu se recurge la medicaEia antisecretorie, laptele se administreazF In doze fracEionate la interval de 2 ore Gi noaptea In cazul persistenEei durerilor. On afarF de lapte se pot folosi supe mucilaginoase preparate cu unt desFrat, ouF moi sau sub formF de omletF preparatF In baie de apF, gelatinF de lapte, creme de lapre Gi ou, infuzie de muGeEel, ceai slab de plante, uGor Indulcit. !cest regim alimentar se Eine cJteva zile, uneori chiar mai puEin, In funcEie de gravitatea bolii. #atoritF duratei primului stadiu al bolii ulceroase Gi a faptului cF organismul nu dispune de posibilitatea vegetalF, e1istF riscul instalFrii carenEei vitaminice. #e asemenea, IntrucJt nu se asigurF necesarul zilnic de fier, apare spolierea depozitelor acestui mineral. #e aceea, se impune administrarea in$ectabilF a acestora. Tn alt inconvenient al dietei primului stadiu evolutiv Il reprezintF constipaEia. Pa instalarea acesteia contribuie Gi repausul la pat la care este supus bolnavul. :a se combate prin creGterea dozei de magnesia usta din prafurile alcaline sau prin folosirea uleiului de parafinF sau a seminEelor de in. On stadiul al doilea al regimului dietetic din puseul acut, In funcEie de evoluEia clinicF Gi de starea de nutriEie a bolnavului, alimentaEia se diversificF introducJndu%se supe de orez strecurate, griG cu lapte, fulgi de ovFz, pJine albF veche de o zi, piureuri de legume cu foarte puEin unt. !cest regim se Eine 5%18 zile Gi se asigurF In $ur de 1588%1988 calorii pe zi. On a treia etapF a dietei din faza acutF a ulcerului se adaugF periGoare dietetice, preparate din carne sau peGte Gi legate cu ou, supe de cereale pasate, brJnzF telemea desFratF sau brJnzF de vaci, fFinoase fierte, caG proaspFt, sufleuri de carne, supe de zarzavat fierte cu fainoase Gi 123

strecurate prin sita, prF$ituri de casF (ecleruri, biscuiEi). Carnea trebuie bine fiartF Gi se adaugF treptat. 4e evitF cFrnurile grase sau bogate In elemente fibroase. 4area se foloseGte In cantitate micF. 'esele se dau In cantitFEi mici Gi repetate (0%3 mese pe zi). 6rin mese mici Gi repetate se reduce Gi efortul contractil al stomacului, care, fiind pus astfel mai mult timp In repaus, InlesneGte cicatrizarea leziunilor ulceroase. On stadializarea dieteticF din puseul acut, subliniem IncF o datF faptul cF cel mai important lucru este introducerea treptatF a alimentelor Gi nu includerea cu rigurozitate a unui produs nutritiv Intr%o etapF sau alta. #e asemenea, menEionFm cF durata fiecarei etape se stabileGte de la caz la caz de cFtre medicul nutriEionist, In funcEie de particularitFEile individuale ale bolii. Diet$tera(ia ulcerului cr$nic nec$+(licat #upF depaGirea episodului ulceros acut Gi instalarea acalmiei, scopul regimului dietetic este de a prote$a In continuare mucoasa gastricF Gi duodenalF, asigurJnd totodatF necesarul de calorii Gi principii nutritive care sF facF subiectul apt pentru a%si desfFGura activitatea socio% profesionalF. :forturile dietetice trebuie cuplate cu evitarea celorlalEi factori de risc (fumat, consum de bFuturi alcoolice, stFri de stres) In caz contrar, riscul de recidivF a puseelor evolutive se menEine crescut. #e asemenea, individualizarea regimului alimentar este singura modalitate susceptibilF sF amelioreze starea de sFnFtate a bolnavului, putJnd pune In valoare efectele benefice ale dietei, cJnd este corect aplicatF (2). !daptarea nutriEiei la fiecare bolanv In parte se face InsF EinJnd seama de alimentele permise sau interzise In maladia ulceroasF. #intre cele permise menEionFm . laptele dulce (simplu sau Indulcit), asociat sau nu cu ceai + fFinoase (fulgi de ovFz, griG, fidea, tFiEei, orez, spaghete), crema de lapte, brJnzeturi proaspete (de vacF, caG, urdF), unt proaspat Gi nesFrat, ouF (fierte moi sau ochiuri In apF), lapte de pasFre + supele mucilaginoase, preparate din lapte, fFinoase Gi puEin unt + supF%cremF de cartofi + carne de pasFre, vacF, viEel%bine fiartF sau InFbuGitF In cuptor + carnea de peGte slab (GalFu, GtiucF, lin, pastrFv, calcan) + zarzavaturile Gi 12&

legumele fierte (carote, morcovi, dovlecei, conopidF) pregatite cu unt sau untdelemn crud+ biscuiEii, pJinea albF veche de o zi, prJ$iturile de casF (gelatinF, sufleuri, creme, tarte), compoturile nu prea dulci Gi trecute prin sita, fructele coapte In cuptor sau sucurile naturale de fructe. #ieta bolnavului cu ulcer necomplicat nu tebuie s) cuprind) unele produse nutritive care prin proprietFEile lor chimice, mecanice, osmotice iritF mucoasa gastricF sau duodenalF facilitJnd instalarea puseurilor evolutive. #in aceastF categorie de alimente fac parte . laptele bFtut, iaurtul, chefirul, brJnzeturile fermentate, ouFle tari, maioneza, peGtele gras (morun, nisetru, somn, cegF), peGtele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slFnina, untura, supede de carne In care carnea a fost pusF la fiert cu apa rece, ciorbele grase, carnea conservatF (mezeluri, afumFturi, cJrnaEi), zarzavaturile crude tari (andive, gogoGari, ridichi, varzF, castraveEi, ardei), legumele uscate (fasole bob, linte, mazFre), ciupercile, Eelina, prazul, ceapa, usturoi, condimentele (muGtar, hrean, piper, boia), muraturile, fructele crude, oleaginoasele (migdale, alune, nuci), ciocolata, cafeaua, marmelada, dulceEurile, gemurile, IngheEata, pJinea neagrF. ,rebuie evitate preparatele culinare nedietetice de genul prF$elilor, rJntaGurilor, sosurilor, alimentelor prea fierbinEi sau prea reci, apele carbogazoase. olnavul va lua 0%3 mese pe zi, consumJnd cantitFEi mici de alimente la fiecare masF. 6relungirea acestui gen de regim este indicatF cel puEin 2%3 ani de la ultimul puseu evolutiv, rFmJnJnd ca Gi dupF acest interval ma$oritatea alimentelor interzise sF nu fie consumate. #e doua ori pe an, In special primavara Gi toamna, cJnd recrudescenEa ulcerului este mai frecventF, bolnavul trebuie sF respecte o dietF mai severF, prelungitF cJteva sFptFmJni. Diet$tera(ia @n c$+(licatiile b$lii ulcer$ase #ieta IGi gFseGte utilitatea numai la o parte din complicaEiile bolii ulceroase. *nstalarea penetraEiei sau perforarea peretelui gastric sau duodenal impune cu prioritate intervenEia chirurgicalF, regimului alimentar revenindu%i un loc important de abia In perioada postoperatorie. On cazul 120

celorlalte complicaEii ca% hemoragia digestivF superioarF, stenoza piloricF Gi cancerul gastric%, dieta suferF modificFri radicale faEF de etapa din perioada premergatoare instalFrii acestora. NutriEia se concentreazF In direcEia asigurFrii necesarului caloric, datF fiind situaEia precarF a bolnavului, In facilitarea degestibilitFEii alimentelor consumate cJt Gi asupra adapatrii la toleranEa individualF a pacienEilor. 6rescrierea regimului In complicaEiile cronice amintite necestiF cunoGtinEe dietetice de specialitate, precum Gi o fantezie culinarF, care sF facF cJt mai acceptatF nutriEia modificatF de asemenea situaEii. #e tratamentul dietetic beneficiazF doar complicaEiile cronice care nu necesitF InsF intervenEie chirurgicalF (e1. stenoza piloricF largF). CJnd evoluEia devine nefavorabilF Gi se impune intervenEia chirurgicalF, alimentaEia capFtF alte dimensiuni, adaptate situaEiei postoperatorii. Dieta @n cancerul gastric Tna din posibilitFEile mai rare ale ulcerului gastric este cancerul gastric. #iagnosticul se pune de multe ori tardiv, ceea ce reduce speranEa de viatF a acestor bolnavi. On aceste condiEii se cautF, ca un corolar al celorlalte mFsuri terapeutice sF se asigure o nutriEie cJt mai bunF care sF compenseze diminuarea apetitului Gi eventual o scFdere ponderalF (1). 4e Eine cont de caracterul stenozat sau nu al neoplasmului. CJnd se IngusteazF comunicarea eso%gastricF sau gastro%duodenalF, se impune un regim semilichid care sF permitF alimentelor sF pFtrundF In spaEiile amintite. #ieta se alcFtuieste In aceste cazuri din. ouF fierte moi, carne bine fiartF Gi tocatF de 2%3 ori prin maGinF, legume fierte sau coapte sub formF de piureuri cu consistenEa fluidF, sucuri de fructe Gi legume proaspete, laptele ca atare se consumF dupF adausul carbonatului de calciu (o linguriEF la 200 ml de lapte pentru a Impiedica coagularea proteinelor componente Gi formarea unui cheag care sF Impiedice evacuarea prin zona stenozatF). #e asemenea laptele poate fi folosit Gi In preparate semilichide cu ouF, semifFinoase sau friGcF. CJnd stenoza este destul de strJnsF, nu se pot asigura prin alimentaEia orala mai mult de 1088%1388 calorii pe zi. On cazul localizFrii 123

neoplasmului gastric In altF zona decJt cele amintite, care nu creazF probleme de evacuare, regimul este mult mai larg, evitJndu%se restricEiile prea severe, care sunt inutile Gi pot duce chiar la accentuarea anore1iei. 4e dau In $ur de 2888%2088 calorii=zi. OntrucJt apetitul acestor bolnavi este foarte capricios, se va Incerca stimularea lui printr%un mod de pregFtire Gi de prezentare a alimentelor cJt mai atrFgFtor. 4e interzic alimentele iritante, prea fierbinEi sau prea reci, cJt Gi condimentele iuEi. 4e evitF mesele prea voluminoase. #intre produsele nutritive permise acestei categorii de pacienEi menEionFm. laptele Gi derivatele de lapte ca atare sau In preparatele fFinoase cu ouF + ouFle fierte moi sau In diferite preparate (gFlbenuGul foarte proaspFt se poate da crud, amestecat cu lapte Gi zahFr) + carnea de pasFre, viEel, fiartF Gi tocatF fin, sub formF de periGoare sau chiftele preparate la aburi + peGte alb slab, sub formF de periGoare fierte In aburi + creierul Gi ficatul tocate fin sub formF de pastF + legumele cu celulozF finF Gi servite numai bine fierte, sub formF de piureuri sau ca salate fierte + fructe, sub formF de compoturi pasate, marmelade, sucuri, piureuri, coapte, iar In cazul fructelor bine pJrguite se poate da chiar pulpa ca atare (caise, piersici). !tunci cJnd cancerul gastric a fost descoperit precoce se intervine chirurgical. 6ostoperator, alimentaEia se ImbogaEeGte treptat pe masura vindecFrii cicatricii, aceasta constJnd In produse nutritive netraumatizante Gi neiritante, administrate sub formF de mese de volum mediu, In funcEie de capacitatea stomacului restant. 4e are In vedere sF se asigure aportul de calorii Gi principii nutritive corespunzFtor cu starea clinica a bolnavului pentru a preIntJmpina sau corecta eventuala denutriEie a bolnavului. Diet$tera(ia st$+acului $(erat On condiEiile In care se decide intervenEia chirurgicalF In boala ulceroasF, actul operator Impune o mare responsabilitate, date fiind consecinEele asupra funcEionalitFEii ulterioare a stomacului. 4e va avea In vedere cF boala ulceroasF se trateazF cu mult succes pe cale dieteticF Gi medicamentoasF, la intervenEia chirurgicalG apelJndu%se doar In cazul 125

e1istenEei formelor particulare ale complicaEiilor cronice. #e asemenea pacientul nu trebuie sF forEeze recurgerea la operaEie, In speranEa cF aceasta Ii va vindeca ulcerul. #ecizia chirurgical trebuie sF aibF strict o motivaEie medicalF Gi nu una opEionalF, In funcEie de preferinEele bolnavului. 4e vor avea In permanenEa In vedere consecinEele imediate sau tardive ale rezecEiei gastrice. !stfel In 58@ din cazuri se constatF dispariEia totalF sau parEialF a secreEiei de acid clorhidric, ceea ce are drept consecinEF scFderea capacitFEii digestive a stomacului. #rept urmare, proteinele rFmJn dupF pasa$ul gastric aproape intacte, iar transformarea unor elemente minerale ca fierul Gi calciul In forme absorbabile este incompletF. #e asemenea, se perturbF absorbEia intestinalF a vitaminelor 12, C si #. ,ot ca o consecinEF a rezecEiei gastrice este Gi accelerarea progresiei produselor nutritive prin tubul digestiv Gi anume apariEia scaunelor diareice bogate In grasimi Gi proteine nedigerare. )uncEia de rezervor a stomacului este, de asemenea, mult perturbatF. !limentele sunt evacuate rapid Gi nu ritmic Gi lent, cum se face In mod fiziologic, ceea ce lezeazF segmentele intestinale imediat urmatoare. 6rintre alte consecinEe ale rezecEiei gastrice menEionFm tulburFrile metabolismului glucidic, lipidic Gi protidic, de care trebuie sF se Eina seama In alcFtuirea regimului alimentar. !stfel zaharurile se absorb masiv Gi repede In intestin, ducJnd la creGterea glicemiei, urmatF InsF la 3% & ore dupF masF de reducera sa severF (consecinEele clinice asupra bolnavului), datoritF intervenEiei unor mecanisme hormonale. 7rFsimile se digerF cu mare dificultate din cauza scFderii producEiei pancreatice a enzimelor implicate In acest proces. !Ga se e1plicF (alFturi de accelerarea tranzitului intestinal) prezenEa scaunelor bogate In grFsimi Gi deficitul In vitamine liposolubile (vitaminele !, :, 6). 6roteinele, rFnJnJnd In mare parte nedigerate, implicit, greu absorbabile, reduc stocurile e1istente la nivelul masei musculare. On consecinEF pacienEii slabesc Gi prezintF o astenie fizicF importantF. Ca urmare a modificFrilor menEionate, bolanvii operaEi pierd In greutate dupF intervenEia chirurgicalF pJna la 28%38@ din valoarea avutF anterior. 4e estimeazF Fa unul din trei cazuri rFmJne mai slab cu 0%18 Ag 129

sub greutatea idealF. Chiar In condiEiile In care e1istF o bunF supraveghere medicalF bolnavii nu%Gi mai recapFtF greutatea preoperatorie. *mprobabilitatea de a atinge Gi a menEine greutatea normalF la cei cu rezecEie gastricF se datoreazF mai multor factori. #intre aceGtia menEionFm . greGelile de tehnicF chirurgicalF, aportul caloric sub necesarul energetic datoritF tulburFrilor de digestie create, accelerarea pasa$ului intestinal al alimentelor cu instalarea diareei, tulburFrile de secreEie biliarF Gi pancreaticF. On afara celor menEionate In procesul de slFbire Il are teama de a mJnca a acestor pacienEi. Tnii din ei IGi amintesc In mod inconGtient de durerile provocate de mJncare Inainte de operaEie refuzJnd o perioadF de timp sF se hrFneascF. Nu trebuie uitat cF apar Gi intoleranEe alimentare de care trebuie sF se EinF seama In alcatuirea dietei. On caz contrar bolanvul refuzF sF consume anumite feluri de mJncare, reducJndu%se astfel aportul energetic. #in aceste cosiderente pacienEii cu stomac rezecat trebuie alimentaEi e1trem de riguros, EinJnd seama de starea lor de nutriEie, de preferinEele alimentare Gi de intoleranEele pentru unele produse nutritive. Numai In acest fel se pot evita complicaEiile postoperatorii. 6entru a reduce riscul denutriEiei secundare este necesarF hrFnirea adecvatF bolnavilor In perioada preoperatorie. 4e recomandF o dietF bogatF In calorii (2088%3888 cal=zi) Gi proteine (12; g proteine din care 38%58@ de origine animalF). 4e porneGte de la valoarea caloricF cu care bolnavul este obiGnuit Gi se creGte In medie de 2 zile cu 288 calorii pentru a evita eventualele tulburFri de adaptare gastricF In condiEiile e1istenEei ulcerului. /aEia proteicF reprezintF cam 28@ din cea caloricF. 4electarea alimentelor cu conEinut bogat In aceste principii nutritive se face In raport cu preferinEele pacientului. 4e recomandF carne tocatF (fFrF Eesut ligamentar), peGte slab, ouF, lapte ecremat, brJnzeturi nefermentate, cereale fine. Paptele Gi derivatele sale prin conEinutul lor bogat de calciu, contribuie totodatF la asigurarea necesarului acestui element mineral, al carui metabolism este afectat In rezecEiile gastrice. 7rFsimile se dau In proporEie de 30@ din raEia caloricF. 4e preferF untul proaspFt Gi uleiul (adFugat crud In alimente). #acF sub

12;

aceastF formF lipidele sunt greu tolerate, se IncearcF creGterea grFsimilor prin alimentele care se dau pacientului (brJnzeturi grase, friGcF, smJntJnF). [aharurile se administreazF sub forma celor lent absorbabile pentru a Impiedica creGterile glicemiei rapide. 4e prescriu cereale fine, creme Gi budinci de cereale, pJine veche, fructe coapte sau fierte In compoturi neindulcite. Pa aceastF raEie se adaugF preparate de fier, vitaminele 12, # si acid folic. 'esele se fracEioneazF In numFr de 3=zi, astfel Incat sF nu se depFGeasF 08%38@ glucide la o masF. #acF pacientul nu poate consuma Intreaga raEie indicatF, se apeleazF la hranirea prin perfuzii cu glucozF, aminoacizi esenEiali etc. CJnd s%a a$uns la o stare de nutriEie bunF, bolnavul poate fi operat. Negli$area acestui aspect (e1ceptJnd cazurile care necesita intervenEie operatorie de urgenEF) poate avea consecinEe negative ulterioare asupra nivelului curbei ponderale. #upF operaEie, dieta se stabileGte in funcEie de amploarea rezecEiei gastrice (parEialF sau totalF). Dieta @n re.ecAia gastric= (arAial= :*; olnavul se realimenteazF cFutJndu%se sF se a$ungF cJt mai rapid la o valoare caloricF suficientF pentru a evita denutriEia. !ceastF perioadF a fost ImparEitF de unii nutriEioniGti In 0 stadii Gi are o duratF de apro1imativ 13 zile. "ta!iul ' este cel de dinaintea reluFrii alimentaEiei Gi se Eine cJteva zile. olnavul se perfuzeazF cu cantitFEi variabile de ser fiziologic, soluEii glucozate Gi de aminoacizi (componente de bazF ale proteinelor). :ste preferabil ca prin terapia aplicatF sF se asigure In $ur de 2888 cal Gi 98 g de proteine zilnic. 4e poate Incepe sF se dea pacientului Gi de baut . apF L de1trozF L sucuri de fructe (088 ml In prima Gi 1088 ml In zilele urmatoare). "ta!iul : al alimentaEiei Incepe o data cu apariEia primului scaun dupF operaEie. Cel mai adesea acest lucru se IntamplF In ziua a treia de la intervenEia chirurgicalF. !limentele se dau sub o consistenEa cJt mai 138

scazutF. 7lucidele consumate este preferabil sF fie din categoria celor cu absorbEie lentF (fugi de ovFz, terci de cereale). 6roteinele se dau din lapte praf cu ou cJt Gi din GuncF. !portul lor se creGte cu 18%28 g pe zi. NumFrul de mese se menEine la 0%3 pe zi. CreGterea caloricF se face treptat cu 108% 288 cal=zi, IncepJnd de la 988%;88 cal=zi. "ta!iul :: Incepe din a 0%a zi de la operaEie, cJnd se a$unge de$a la 1288 calorii. 4e introduc treptat iaurtul, ouFle, griGul, $eleurile de fructe, untul, cJt Gi fructele coapte, compoturile pasate, cartofii Gi biscuiEii In cantitFEi mici. 4pre sfJrGitul acestei perioade de realimentare se pot da legume cu glucozF finF (anghinare, morcovi, sfecle Gi dovlecei). On caz de intoleranEa, introducerea acestora din urmF se face In stadiul urmFtor. "ta!iul ::: Incepe din ziua a 9%a de la intervenEie Gi dureazF 3 zile. OncepJnd din aceastF perioadF bolnavul poate consuma carne de viEel, tocatF Gi friptF, Gi fasole verde. /aEia zilnicF caloricF se creGte treptat de la 1908 cal=zi (proteine 35 g, glucide 128 g si lipide 50 g). 3n sta!iul al :9$ lea se a$unge la 2&88 cal=zi, din care proteine 118 g, glucide 258 g Gi grFsimi ;8 g. On aceastF etapF carnea poate fi consumatF tocatF sau fiartF indiferent de provenienEF. 4e vor evita grasimile din preparate sau alimentele prea grase In cantitate mare. !celaGi lucru se impune pentru glucidele uGor absorbabile (zahFr, dulciuri, compoturi Indulcite cu zahFr sau prF$ituri de cofetFrie) Gi pentru fructele crude. #in cele prezentate rezultF cF nutriEia bolnavilor cu rezecEie gastricF parEialF trebuie facutF energetic, cu o creGtere caloricF progresivF Gi rapidF, bine aleasF cantitativ Gi calitativ. Dieta @n re.ecAia gastric= t$tal= /ealimentarea oralF se reia odatF cu apariEia primului scaun. :a are un caracter progresiv, dar energic, cFutJnd a se a$unge cJt mai repede la necesarul caloric (In funcEie de toleranEa individualF) doar prin nutriEia oralF. On primele 3 etape postoperatorii asigurarea nevoilor energetice se completeazF cu perfuzii de glucozF Gi soluEii de amonoacizi. 6e masurF ce posibilitFEile digestive cresc, se renunEF la alimentarea palenteralF. 131

On gastrectomia totalF toleranEa digestivF este mai dificilF motiv pentru care se Incepe de la o valoare caloricF micF (&88%088 cal In prima zi) care se creGte treptat pJnF la atingerea a cel puEin 2088 cal=zi. 4e urmFreGte ca greutatea pacientului sF fie readusF cJt mai aproape de normal, ceea ce IntampinF adesea dificultFEi mari. #e felul In care se reuGeGte restabilirea cJt mai completF a nutriEiei pacientului depinde starea sa de sFnFtate ulterioarF. Dieta @n re.ecAia gastric= :la e5ternarea din s(ital; #upF e1ternare, bolnavilor cu stomacul operat pentru ulcer gastric, li se prescrie o dietF care sF le permitF Intoarcerea treptatF, dar rapidF la nutriEia normalF, EinJnd cont de toleranEa individualF pentru diferite alimente (3). #ieta este bogatF caloric (In $ur de 2088 calorii pe zi) In proteine (mai ales cele animale, cu valoare biologicF mare) Gi grFsimi. /aEia se Imparte In 0%3 mese pe zi, fiecare avJnd un volum mic, pentru a nu crea tulburFri digestive. 4e recomandF o mestecare adecvatF, evitJndu% se regurgitarea rapidF. /egimul alimentar se compune din urmatoarele grupe de produse de bazF . lapte Gi branzF de vaci, carne (fFrF Eesut aponevrotic Gi tendoane) Gi peGte (fiert sau fript), ouF fierte moi, sau preparate, pJine ? permisF In cantitate micF Gi veche de o zi, fFinoase (spaghete, fidea, tFiEei, orez), In cantitate micF, legume cu celulozF finF (morcovi, dovlecei, conopidF) sub formF de piureuri, sufleuri, fructe, sub formF de compot pasat, dulciuri, sub formF de aluaturi fierte, creme de ou, gelatine, chisel Gi spume (se evitF consumul glucidelor rafinate), grFsimi ? preferabil sub formF emulsionatF (friscF, smJntJnF sau unt). olnavul trebuie sF evite din alimentaEia sa urmatoarele produse . brJnzeturile fermentate, cFrnurile grase, peGtele gras, carnea afumatF conservatF, mezelurile , cFrnurile de vJnat, cFrnurile fripte In sJnge, sosurile, rJntaGurile, conservele de orice fel, fasolea Gi mazFrea uscatF, pJinea neagrF, pJinea proaspFtF, patiseriile din comerE, IngheEatele, prF$iturile, legumele crude, fructele crude, varza, ardeii graGi, roGiile, ciupercile, ceapa, usturoiul, bFuturile gazoase, alcoolul sucurile de fructe. 132

:ste preferabil ca Intocmirea regimului alimentar sF se facF de cFtre un dietetician care sF EinF seama de particularitFEile pacientului Gi posibilitFEile sale de nutriEie. PFrgirea dietei se face dupF 3 luni, la cei cu rezecEie partialF, Gi dupF 3 luni, la cei cu rezecEie totalF. On principiu, la 3 luni de la operaEie, In prima situaEie, Gi la 12 luni, In cea de%a doua, se poate reveni la o alimentaEie normalF (e1ceptJnd condimentele, dulciurile concentrate, alcoolul). :voluEia pacienEilor este bunF, cJnd starea de sFnatate, apetitul, greutatea Gi puterea de muncF se restabilesc. Dieta @n c$+(licaAiile st$+acului $(erat On urma unora dintre intervenEiile chirurgicale fFcute pentru ulcerul gastric, apar complicaEii care altereaza starea de sFnFtate a pacientului prin tulburFrile de nutriEie pe care le creazF Gi prin manifestFrile caracteristice fiecarei complicaEii In parte. )recvent Intalnite sunt . gastrita bontului gastric, sindromul stomacului mic, sindromul de ansF aferentF, ulcerul peptic, sindromul potprandial precoce Gi sindromul postprandial tardiv. <lcerul &e&tic se caracterizeazF prin apariEia de leziuni ulceroase la nivelul zonei de legFtura Intre segmentele digestive reunite dupF Inlaturarea ulcerului gastric. 4e manifestF prin dureri abdominale, vFrsFturi, hemoragii, etc care nu cedeazF la terapia dieteticF Gi medicamentoasF ci numai la intervenEia chirurgicalF. "in!romul !e stomac mic a&are prin limitarea capacitFEii de distensie a cavitFtii gastrice, postoperator. olnavii acuzF balonFri dupF mese, senzaEie de tensiune abdominalF dureroasF, teamF de alimentaEie, nervozitate, etc. 4ingura modalitate de a se InlFtura aceste manifestari este fracEionarea dietei prescrise In 3 mese pe zi de volum mic. "in!romul !e ans aferent apare adesea la bolnavii nesupravegheati postoperator. ,ulburFrile debuteazF cam la &0%38 minute dupF masF, printr%o senzaEie dureroasF de apFsare Gi distensie abdominalF care creGte progresiv, menEinJndu%se Intre 2%& ore. Tneori ImbracF aspectul unor colici biliare. Pa 2%3 ore survin vFrsFturi In cantitate de 188% 133

&88 ml, urmate imediat de ameliorarea evidentF a stFrii clinice. !ceste crize se instaleazF la 3%& zile, uneori Gi la intervale mai mari. 4oluEia terapeuticF o reprezintF cel mai adesea corecEia chirurgicalF a primei intervenEii operatorii. #ietei Ii revine un rol secundar. "in!romul &ost&ran!ial &recoce se instaleazF ca rezultat al invaziei brutale a alimentelor din stomacul rezecat In segmentul intestinal cu care s%a facut anastomoza. !pare Indeosebi dupF consumul de glucide rafinate (bomboane, prF$ituri, miere). 6rin concentraEia osmoticF idicatF pe care o deEin, aceste alimente atrag In vasele sanguine, ale peretelui intestinal o mare parte din lichidul circulant. 4e produce astfel distensia tubului digestiv Gi diaree consecutivF. )aptul cF o parte din apa plasmaticF pFrFseGte In mod brutal sistemul vascular genereazF hipotensiunea arterialF, palpitaEii, scFredea irigaEiei coronariene Gi cerebrale (risc de accident trombotic), stare de slFbiciune Gi tanspiraEii. Pa reducerea valorilor presionale contribuie Gi stimularea eliberFrii intestinale a unor substanEe cu proprietFEi vasodialatatorii. 4indromul postprandial precoce rFspunde foarte bine la tratamentul dietetic. 6rimele mFsuri care trebuiesc luate sunt . repartiEia aportului caloric pe mai multe mese (de volum mic) + ingestie lentF a alimentelor Gi mestecarea lor adecvatF pentru a nu irita peretele intestinal + suprimarea produselor cunoscute ca declanGatoare ale instalFrii sindromului . dulciuri concentrate, lapte ca atare, mezeluri, alimente reci + interzicerea alcoolului + asigurarea necesarului de lipide Gi proteine. 'eniurile se alcatuiesc In funcEie de preferinEele Gi disponibilitFEile bolnavului cJt Gi de gradul sFu de nutriEie. "in!romul &ost&ran!ial tar!iv se instaleazF, ca Gi In cazul formei precoce, prin lipsa controlului sfincterian (Inlaturat operator) dintre stomac Gi duoden. 4e permite pFtrunderea bruscF Gi In cantitate mare a soluEiilor glucozate sau a dulciurilor concentrate In intestin. :le se absorb rapid crescJnd mult glicemia. )enomenul nu se produce In cazul glucidelor provenite din surse vegetale (pJine, cartofi, fFinoase) care absorb lent, e1ceptJnd situaEiile meselor abundente In aceste produse. 'Frirea inadecvatF a glicemiei are drept rFspuns din partea organismului secreEia masivF de insulinF (hormon ce scade concentraEia 13&

sanguinF a glucidelor). Pa 2%3 ore dupF masF prezenEa unor concentraEii ridicate ale insulinei sJnge scade glicemia sub limitele fiziologice (hipoglicemie). olnavul resimte In aceste momente senzaEia de gol In abdomenul superior, neliniGte, palpiaEii, transpiraEii, tremurFturi, scFderea facultFtilor nervoase superioare, pJnF la pierderea stFrii de conGtienEF. !ceste manifestFri apar sub forma unor crize hipoglicemice care nu se calmeazF decJt prin ingestia de zahFr, cu riscul InsF de reapariEie a efectului hipoglicemiant. 4oluEia terapeuticF este de ordin dietetic. :a implicF repartiEia glucidelor de%a lungul a 3 mese pe zi Gi suprimarea zaharurilor cu absorbEie rapidF. )&*&3& RE8IMUL ALIMENTAR GN B#LILE INTESTINALE N$Aiuni de anat$+ie Ji -i.i$l$gie a intestinului !bsorbEia produGilor alimentari prin mucoasa intestinului subEire este timpul esenEial al digestiei. 6entru a InEelege datele legate de dietoterapia acestei porEiuni importante a tubului digestiv, trebuie sF reEinem cJteva date de anatomie Gi fiziologie (1). 4egmentul tubului digestiv cuprins Intre pilor (stomac) Gi anus se poate ImpFrEi In 2 mari porEiuni. intestinul subEire Gi intestinul gros. *ntestinul subEire se subImparte In duoden, $e$un Gi ileon. #uodenul este un organ fi1, retroperitoneal, situat Intre stomac ? zona de Inceput a procesului de digestie ? Gi intestin ? zona unde are loc procesul principal al digestiei Gi absorbEiei (proces pregFtit In bunF mFsurF de prelucrFrile alimentelor In duoden). #uodenul este locul unde se colecteazF Gi toate secreEiile hepatice Gi pancreatice, precum Gi propria sa secretie. #e aceea, el este centrul fermenEilor digestive e1ocrine Gi endocrine (secretina, colecistoAinina%pancreozimina, enteroglucagonul, serotonina, Aininele). Pa funcEia duodenalF, participF Gi motilitatea duodenalF, prin miGcFrile sale peristaltice Gi antiperistaltice. *ntestinul subEire este un organ flotant, mobil, lung de 0%3 m, (mFsurat pe cadavru, la omul viu mai scurt datoritF tonusului musculaturii 130

intestinale). 6eretele intestinului este format din 3 straturi. o parte e1ternF, o parte medie, formatF din straturi musculare longitudinale, superficiale, Gi profunde, Gi o parte internF ? mucoasa. 'ucoasa are o suprafatF enormF, Gi este dispusF sub formF de viloziFati. NumFrul de vilozitFEi este In $ur de 1 888 888, iar suprafaEa totalF depaGeGte &8%08m2. 4uprafaEa de absorbEie este de 1,3 m2 pentru duoden, 31 m2 pentru $e$un Gi 3 m2 pentru ileon (0). Tnitatea de absorbEie intestinalF este vilozitatea. 7lucidele, fierul, calciul se absorb In partea superioarF a intestinului, apoi sodiul, vitamina 12 Gi grFsimile se absorb preferenEial In ileon. 6roteinele se absorb, de asemenea, In ansele pro1imale. *n timpul digestiei, produsul alimentar traverseazF diversele segmente ale intestinului subEire. #uodenul este traversat foarte rapid. Onaintarea prin intestin se IncetineGte pe masura apropierii de valvula cecalF. 4tagnarea ileala este uneori foarte prelungitF. :vacuarea totalF a intestinului subEire dureaza Intre 3 Gi ; ore. :1citantul fiziologic al translaEiei conEinutului intestinal este distensia. Pa duoden e1istF miGcFri peristaltice. Pa nivelul $e$unului e1istF miGcFri de brasa$ Gi ondulaEii peristaltice foarte frecvente, ceea ce face ca transportul bolului sF fie destul de rapid+ la nivelul ileonului e1istF miGcFri de brasa$, Insa contracEiile peristaltice Gi antiperistaltice sunt foarte rare. Miteza de tranzit este aici foarte micF. Colonul primeGte conEinutul intestinului subEire. !natomic, el poate fi ImparEit In mai multe segmente. cecul, unde are loc Gi ambusura ileonului, continuat cu colonul ascendent, ce merge pJnF la unghiul hepatic Gi se continuF cu colonul transvers, care, de fapt, traverseazF abdomenul cFtre partea stJngF pJnF la unghiul splenic Gi se continuF In $os cu colonul descendent, care se va continua pJnF la sigmoid spre canalul anal. Colonul are o dublF funcEie. digerF reziduurile amilacee nedigerate In intestin prin flora microbianF e1istentF aici Gi deshidrateazF chimul lichid format In intestinul subEire. #igestia grFsimilor este foarte slabF In colon.'ai mare este digestia proteinelor Gi glucidelor. On colon are loc resorbEia apei Gi a sodiului, precum Gi concentrarea potasiului In fecale. #e asemenea, se mai resorb Gi unele minerale. calciul, magneziul. 133

Colonul are Gi el miGcFri de doua tipuri. miGcFri propulsive sau miGcFri de masF Gi contracEii nepropulsive, care segmenteazF. 'otilitatea colonului este influentatF de numeroGi factori de naturF umoralF Gi nervoasF. On materiile fecale din ileon e1istF de & ori mai multF celulozF decJt cantitatea normalF din scaun. #e asemenea, e1istF mai multe amilacee provenite din cartofi, din mFlai sau chiar din grJu. #igestia In colon are loc prin intermediul bacteriilor intestinale. 6entru a Intelege rolul pe care Il $oacF intestinul gros In digestia normalF, este suficient sF se compare conEinutul scaunului normal cu cel recoltat din ileonul terminal, aGa cum se Intampla cJnd, dintr%o cauza oarecare, se suprimF fiziologic sau chirurgical funcEia intestinului gros. Chimul pe care ileonul Il devarsF In colonul drept conEine Inca o mare cantitate de apF (apro1imativ 1888 ml) cu ma1imul 18@ substanEa uscatF, electroliEi, pigmenEi biliari sub formF de bilirubinF. !proape toate alimentele sunt digerate sub influenEa enzimelor Gi sunt absorbite la nivelul intestinului subEire, rFmJn numai unele proteine Gi grFsimi (sub formF de acizi graGi) Gi mai ales glucide.(0) !cestea sunt descompuse In Intestinul gros in urmatoarele. :lemente nedigerabile, care $oacF In colon un rol de balast. lignina care InveleGte cerealele, fibrele celulozice dure Gi nedigerabile ale legumelor verzi Gi ale celor uscate. ,ier!erile fecale me!ii 7n 2# !e ore(1) 4caun normal !pa 4ubstanEe uscate 4odiu 6otasiu Clor !zot total (proteine) 188%288 ml 28%22@ %0 m:] 18%12 m:] 3%0 m:] 1%1,0 g 135 'aterii fecale din ileonul terminal 088%1088 ml 5%18@ 08%288 m:] 9%12 m:] 28%&8 m:] 1%& g

7rFsimi 7lucide (fFrF celulozF)

2%0 g 8%08 g

0%18 g 3%28 g

Celuloza digerabilF, care nu poate fi atacatF decJt de cFtre enzimele de origine bacterianF, celuloza mai finF a unor legume Gi proteine sau hemiceluloza unor fructe+ 7lucidele neabsorbite In intestinul subEire, In cantitate variabilF. amidonul a cFrui digerabilitate este inegalF+ amidonul din orez este bine digerat Gi absorbit In Intestinul subEire+ amidonul din grJu Gi, mai ales, din cartof Gi porumb a$unge Intr%o cantitate mai mare In colonul drept. #ouF fenomene antreneazF colonul In formarea scaunelor normale. !bsorbEia de apF, sodiu, clor, mai ales la nivelul colonului drept+ uGoara secreEie de H+ )ermentaEia Gi putrefacEia bacterianF, care trebuie sF se echilibreze In mod normal. On colonul drept, flora digerF resturile de amidon Gi de celulozF, producJnd acizi graGi Gi C-2 . On colonul stJng, fenomenul de fermentaEie este Inlocuit cu cel de putrefacEie a resturilor proteice nedigerate Gi, mai ales, a proteinelor secretate de cFtre colon. :le duc la formarea de indol, scatol, amoniac. 6aralel Gi bilirubina este transformata (iuintrec). (1) 'icroflora este abundentF. ! fost botezatF <saprofitF". !ceasta InseamnF cF <se hrFneGte cu materii organice inerte, producJnd fermentaEia Gi putrefacEia lor". On condiEii normale, germenii saprofiEi sunt nu numai inofensivi, ci Gi utili. Cantitatea lor In colon a$unge Intre 98%388 ml din conEinutul intestinului gros. 6este ;8@ din microflora bacterianF este moartF In materiile fecale. On timp ce In partea cecalF bacteriile sunt foarte active, In colonul terminal ele sunt inactive. )lora microbianF este de mai multe feluri. iodofilF, obisnuitF In cec, florF de fermentaEie, florF de putrefacEie etc. )lora se adapteazF la alimentaEie. *ntestinul nou%nFscutului este steril la naGtere. CJnd bea lapte de mamF, apare flora microbianF de tip !or1nebacterium+ dacF bea lapte de vacF creGte 4actacidus bifidus. CJnd alimentaEia devine mi1tF, se dezvoltF Gi %c+eric+ia coli. 139

*ntestinul absoarbe din substanEle introdus pentru alimentaEe cam. ;;@ din apF ;0@ din grFimi, ;;,0@ din glucide, ;;@ din sodiu, ;8@ din potasiu G ;;@ din clor. #in acestea, ;8@ se resorb la nivelul intestinului subEre G 18@ la nivelul intestinului gros. olile intestinului subEire Gi gros sunt numeroase+ dintre acestea vom menEiona pe cele mai importante. Sindr$+ul diareic 4indromul diareic se caracterizeazF prin eliminarea frecventF de scaune neformate, cu resturi alimentare nedigerate sau incomplet digerate. Caracterul de diaree rezultF mai ales din consistenEa materiilor fecale Gi din insuficienEa digestiei. 6oate fi vorba de diaree Gi la 1%2 scaune pe zi, dar neformate, semilichide sau lichide cu resturi alimentare. Nu vom vorbi de diaree, chiar dacF emisiile de scaun sunt frecvente, atunci cJnd consistenEa materiilor fecale este normalF Gi scaunele formate. Cauza imediatF a diareilor este accelerarea tranzitului prin intestinul subEire sau gros (de obicei pe Intregul intestin). #e obicei accelerarea tranzitului Incepe In intestinul subEire. 6rin accelerarea tranzitului se aduce In segmentele inferioare un conEinut intestinal neobiGnuit, iritant, a cFrui prezentF duce la fenomene de reacEie, la hipersecreEie. !ceasta favorizeazF Gi dezvoltarea unei flore microbiene patologice. #iareile pot fi cauzate de o inflamaEie a mucoasei (enterocolite) fie prin prezenEa In intestin a unor factori care altereazF mucoasa (diarei dispeptice) sau a unor paraziti, fie datoritF unor to1ine bacteriene sau a unor infecEii, fie ca o complicaEie a unei boli (insuficienEa cardiacF, insuficienEa renalF) sau chiar ca o consecinEa a suprimFrii funcEiei stomacului (rezecEie gastricF). Cauzele diareilor sunt multiple, noi mentionJnd numai o micF parte dintre ele. On general, diareile pot fi Impartite In 3 mari categorii. #iaree de origine gastricF, hepatobiliarF sau pancreaticF+ #iaree provocatF de suferinEele intestinului subEire+ 13;

 #iaree rezultatF din suferinEele intestinului gros. #iareile de origine gastricF se datoreazF absenEei posibilitFEilor de funcEie normalF a stomacului prin scFderea secreEiei acidului clorhidric sau prin rezecEia gastricF. ,ratamentul lor InseamnF compensarea terapeuticF a funcEiei digestive absente Regi+ul ali+entar @n enterit= Enteritele reprezintF inflamaEii ale intestinului subEire. :le pot fi acute sau cronice. *ntrucJt intereseazF, In general, Gi funcEia intestinului gros, sunt cunoscute sub numele de enterocolite acute sau cronice. Enterocolita acut apare ca rezultat al unei infecEii, into1icaEii, parazitoze intestinale. 6ot fi insoEite pe langF scaunele frecvente diareice, Gi de febrF, astenie, ameEeli, somnolenEF, durei abdominale. !limentaEia bolnavului diferF In funcEie de stadiul evolutiv al bolii. On zilele 1 Gi 2 se administreazF o dietF hidricF, alcatuitF dupF cum aratF Gi numele, numai din lichide. #acF bolnavul prezintF Gi vFrsFturi concomitente, se administreazF apF fiartF Gi rFcitF (din 0 In 0 minute) cu linguriEa, cca 2%3 l=zi, In funcEie de gradul de deshidratare a bolnavului. #acF bolnavul nu varsF, lichidele se pot da fracEionat, din ora In ora, sub formF de ceaiuri de mentF, muGeEel, tei, fFrF zahFr sau uGor Indulcite, sucuri de fructe diluate (mai ales din cele cu efect astringent. afine, coarne, mere). Pichidele vor fi uGor cFlduEe, IntrucJt cele reci accelereazF peristaltismul. #in a 3%a zi se suplimenteazF alimentaEia cu supe de legume limpezi cu sare, supe mucilaginoase, mucilagii cu orez, chiseluri preparate cu sucuri de fructe astringente, orez pasat, supF de morcov cu morcovul pasat. #acF evoluEia bolnavului este favorabilF, se va ImbogaEi regimul cu fFinoase fierte In apF, supe%crjme de legume (fFrF cartofi), apoi se pot Incerca alimentele bogate In proteine ca. brJnza de vaci stoarsF, brJnza telemea desFratF, urda, adFugate In fFinoase (orez).

1&8

On continuare, se vor adFuga mere rase, mere coapte, apoi carnea slabF, fiartF ca rasol Gi tocatF (sub formF de periGoare dietetice), peGtele slab fiert. !poi se vor introduce budincile de fFinoase preparate cu brJnzF sau carne, bulionul de carne degresat, pJinea albF veche de o zi, albuGul de ou In preparate (sufleuri, budinci) Gi, mai tarziu, legumele date prin sita (cartoful se introduce mai tarziu IntrucJt produce fermentaEie). Pa urmF, se adaugF gFlbenuGul de ou, laptele (la Inceput In preparate cu fFinoase sau diluat cu ceai). /Fman e)cluse pentru mai multF vreme. alimentele bogate In celulozF grosolanF, cele cu efect e1citant pentru tubul digestiv, cele prea sFrate, afumFturile, condimentele iuEi, conservele. Tn preparat din comerE folosit cu mult succes In faza de realimentare dupF dieta hidricF este <2umana 2". Enterocolitele cronice. 6e langF diaree, aceGti bolnavi pot prezenta o stare de denutriEie avansatF, concomitent cu tulburFri dispeptice mari, ce ImpiedicF alimentaEia. #atoritF evoluEiei cornice ei prezintF un deficit de calciu, fier, magneziu Gi unele vitamine (C, comple1 , vitaminele :, H, #). #e aceea, alimentaEia bolnavului, In aceste situaEii, va urmari, pe langF restabilirea unui tranzit normal, Gi asigurarea unui aport de factori nutritivi echilibrat pentru refacerea stFrii de nutriEie. !limentele &ermise acestor bolnavi sunt. o Carnea slabF cu Eesut con$unctiv In cantitate redusF (viEel, vitF, pasFre), peGte de apF dulce slab, GuncF presatF , muGchiul EigFnesc, pateul dietetic+ o branza de vaci stoarsa,branzeturi nefermentate,frisca proaspata, o ouale fierte tari sau in preparate(mai ales albusul), o paine alba pra$ita,in cantitate limitate + o fainoasele sunt permise in cantitate limitata (ca sufleuri, budinci, aluaturi nedospite, aluat de biscuiti) , o legumele se vor da sub forama de .piureuri,soteuri,sufleuri,numai cele cu glucoza fina,e1cluzandu%se 1&1

leguminoasele uscate.Cartofii se vor da in cantitate mica cu putin unt de arahide + o fructele se vor da ca sucuri diluate, piureuri fierte in compot, gelatine, mussli cu albus de ou + o dulciurile se vor da sub forma de gelatine,biscuiti,aluat,ecler,aluat de pandispan,peltea de gutui,afine,chiseluri + o grasimile vor fi permise sub foram de unt(38g) si ulei fiert adaugat in preparatele de legume + o supele%creme de legume,borsul de legume,supele slabe de carne,borsul de carne + o sosurile se vor da in cantitate limitate si numai cele dietetice. 'esele vor fi de volum redus Gi mai frecvente.!limentele se vor servi la tempereturF optimF . olnavul va evita orice emoEii In timpul mesei, va manca Incet, efectuJnd o masticaEie constiincioasF.Ma pFstra repaus dupF masF,circa o ora. Mor fi evitate urmatoarele alimente .laptele, branzeturile fermentate sarate Gi grase+ carne de oaie, porc, gasca, rata, vanatul, pestele gras, pestele pra$it, mezelurile, conseervele de carne+ ouale pra$ite+ painea neagra, painea proaspata+ legumele bogate in celuloza grosolana, leguminoasele uscate+ fructele oleaginoase, fructele crude cu coa$a si samburi +untura, salnina, grasimile pra$ite+ aluaturile cu unt, aluaturile dospite+ mierea dulceata, marmelada, inghetata +apele alcaline, alcoolul, bauturile fierbinEi + condimentele. piper, muGtar, hrean,ceapF, usturoi, boia, muraturi+ sosuri cu rantaG, maionezF. 4e vor evita, in general, toate alimentele care stimuleaza peristaltismul, alimentele greu absorbabile, alimentele iritante, alimentele reci. E5e+(le de +eniuri (entru enterita cr$nica . (1) 9iua I -ra 'eniul 3 Ceai de menta, 0 g zahar, 28 g paine pra$ita. 18 6iure de orez pasat &8 g, unt 0 g,sare. 1&2

13

ulion de carne degresat 108g,cu perisoare. 4ufleu de branzade vaci 188g si telemea 08g,albus,unt 0 g,zahar 0 zahar 0 g. 13 Chisel de afine 10; g,amidon 18 g,zahar 18 g. 1;%28 Casa de gris de1trinizat 38 g,unt 18 g,288 ml ceai slab de menta si 188 g paine alba pra$ita pentru toata ziua. !liment Cantitate 6roteine -rez &8 g 3 [ahar 28 g % Tnt 28 g 2 Carne 108 g 38 7ris 38 g 3 ranza de 188 g 15 vaci ,elemea 08 g 9 !fine 108 g 1 !midon 18 g % 6aine 188 g 18 ulion 388 ml 3 de oase !lbusuri 2 buc 9 ,otal % 99 9iua II -ra 3 18 7lucide 38 28 % % 22 & % 21 9 0& % % 10; Pipide % % 13 12 % 1 9 1 % 2 3 % 1&3 1350 Calorii

'eniul Chisel cald de zeama de gutui 288g, amidon 1 18g, zaharina 4alam dietetic din pasta de carne 188g si orez 2 6asat 28g, unt 0g 1&3

13 13 1;%28

6este alb dezosat in aspic 288g, papanasi din ranza de vaci 188g si gris 28g, unt si [ahar 18g 7elatina din vin rosu 188g,cu frisca de albus 1buc. 'usli din orez 38g cu sos de cacao 18g, zaharina ,188g paine alba pra$ita pentru toata ziua. 7lucide (g) 9 29 18 % 39 % & 10 % % % & 0& 131 Pipide(g) Calorii % % % 9 % 12 1 % 1 % 3 1 2 31

!liment Cantitate 6roteine (g) (g) !midon 18 % 7utui 288 % [ahar 18 % Carne 188 28 -rez 08 & Tnt 10 % ranza de 188 15 vaci 7ris 28 2 4alau 288 39 Min rosu 188 % -u 1 buc 5 Cacao 18 2 6aine 188 18 ,otal % 188 9iua III -ra 3 18 13

1339

'eniul 4puma de gris de1trinizat 38g cu suc de afine 108g,zahar 18 g. #ecoct de tarate de grau cu telemea rasa 08g,unt 0g,sare ulion de carne cu fulgi de albus. 1&&

13 1;%28

udinca de orez 38g cu piept de pasare 108g,unt 0g. 4arlota sau crema de cacao 18g cu apa,zaharina Chiftele de carne la abur 188g, gelatina in piure de mere coapte 288g, zahar 18g,188g paine alba pra$ita pentru toata ziua. 7lucide Pipide 22 % 23 % 21 % % % % 3& & 28 08 % 15& % 9 9 28 12 % 2 % % 1 01 1 025 Calorii

!liment 7ris -rez !fine Tnt ,elemea Carne -u 'ere Cacao [ahar 6aine ulion de carne degresat ,otal

Cantitate 6roteine 38 3 38 2 108 18 08 208 188 288 18 28 188 388 % 1 1 9 08 1& % 2 % 9 & ;3

N$Aiuni eti$l$gice Ji clinice des(re diareea de $rigine c$l$nica #iareile cronice si uneori cele acute pot fi consecinte directe ale unor suferinte izolate ale intestinului gros,ale colonului (inflamatorii,motorii,modificari ale florei intestinale etc.) sau pot 1&0

reprezenta participarea colonului la o suferinta localizata la nivel superior,asa cum am si aratat ( intestin subtire,stomac etc.).Tneori,suferintele colonului pot fi rasunetul colic al altor afectiuni. 4e deosebesc doua tipuri de manifestari colitice . a) c$l$(atii . tulburari functionale pure,fara tingere anatomica decelabila,a caror e1presie poate fi si diareea si constipatia. *n cadrul acestor tulburari functionale se includ . %diareaa nervoasa sau emotionala %colonul iritabil + %constipatia simpla + %colopatiile functionale de tip fermentativ sau de putrefactie. b) c$litele .atingerea organica inflamatorie a colonului.Cand este vorba de o colita granulomatoasa,ulceroasa sau hemoragica,diagnosticul de organicitate este confirmat radioscopic,prin emisia de sange in scaun si de asemenea prin e1amenul macroscopic sau microscopic al scaunului. *ntre aceste doua se interpune o forma de colita in care diagnosticul se bazeaza numai pe analiza scaunului unde se gasesc reactii pentru colagen si mucina dizolvata si proteic degradata,ceea ce arata prezenta unei inflamatii.:1amenul radiologic este negativ,dintre acestea face parte clasica colita muco%membranoasa,care astazi este cunoscuta sub numele de colon iritabil si pe care o consideram ca pe o colopatie functionala si nu o colita.*n trecut,pentru formele fara mucus se introdusese si termenul de fcolon spastic f sau fcolita spastica k.(3) Regi+ul ali+entar @n c$lite #ieto%terapia se adreseaza unor boli organice grave ca rectocolitele hemoragice,colitele ulcerohemoragice specifice,cu evolutiae acuta sau cronica (to1ice,dezenterice,parazitare),colitele granulomatoase (boala Crohn).*n general regimul,cel putin in fazele acute ale acestor boli,este initiat in spital si se va continua acasa in faza de convalescenta sau dintre puseuri.,ratamentul dietetic este putin diferit in aceste situatii in cursul puseului acut fata de evolutia cronica a bolii.

1&3

*n faza evolutiva acuta,regimul alimentar trebuie sa se a1eze pe doua scopuri distincte (iuintrec ) . (1) a) punerea colonului in repaus,ceea ce necesita . %sa se suprime toate rezidurile iritante,mai ales lignina si celuloza nedigerabila,dar si celuloza digerabila,a carei degradare de catre bacteriile de fermentatie va produce acizi iritanti. Tn e1ces de amidon poate avea acelasi efect daunator. %incetinirea la ma1imum a tranzitului intestinului subtire,suprimand grasimile pra$ite, alimentele acide si piperate ,bauturile gazoase,produsele zaharoase concentrate. % se va tine seama,deasemenea,si de unele intolerante asociate,mai ales de intoleranta la lactoza,frecvente in aceste afectiuni.!cestea antreneaza,uneori,accelerarea tranzitului si un aport e1agerat de glucide in colonul drept. ,rebuie evitate mesele prea abundente si alimentele in bucati care e1agereaza peristaltismul intestinal. b) asigurarea,pe de alta parte,a unei alimentatii suficiente din punct de vedere caloric,cu un aport corespunzator protidic si hidroelectrolitic. !cest lucru poate fi foarte dificil de realizat daca consideram importanta pierderilor in cursul marilor diarei si al colitelor ulcerohemoragice.6ierderile de apa pot atinge,in aceste cazuri,1888%2888 ml pe zi,cele de sodiu 188%208m:] (3%12g),de potasiu 20%&8m:] (2% &g),de clor 08m:]. Cand pierderile azotate sunt realizate prin evacuari sangvinolente si purulente,ele sunt de ordinul a 3%9g pe zi din azotul total sau 30%&8g proteine sau echivalentul a 120%208g carne pe zi + denutritia proteica poate fi agravata si prin catabolism azotat crescut datorita febrei. !nore1ia constituie adesea un obstacol important in alimentarea acestor bolnavi + din aceasta cauza,medicul trebuie sa dea dovada de intelegere,dar in aceAasi timp sa convinga bolnavul de necesitatea dietoterapiei. /edam ( modificat dupa iuintrec ), indicatiile (ractice de regi+ :*; . 1) chiar in formele de gravitate medie,regimul initial va fi un regim destul de sever,de crutare intestinala,care va fi largit mai mult sau mai putin rapid in functie de evolutie. 1&5

Mor fi inter.ise . %toate legumele verzi,fierte sau crude si toate fructele fierte sau crude + %legumele uscate,fructele uscate + %painea integrala,painea proaspata + %carnea fripta,carnea grasa,grasimilepra$ite,mezelurile,conservele,afumaturile,slanina,sunca+ %patiseria si biscuiti din comert+ %produsele zaharoase concentrate+ %toate condimentele+ %bauturile gazoase,sucurile de fructe acide+ %in caz de intoleranta la lactoza se vor suprima toate produsele lactate. Mor fi (er+ise . %carnea de vaca,vitel,pasare fiarta ,tocata,fara aponevroze si fara zgarciuri,sunca presata slaba + %pestele slab ( salau,stiuca,biban,crap de primavara) fiert sau fript + %ouale bine fierte + %pastele fainoase ( fideluta,taitei,orez ) + %cartofii,numai daca sunt tolerati si in cantitate mica sub forma de piureuri + %painea pra$ita,biscuitii de casa + %branza telemea desarata,emmenthal sau gruBere ( daca sunt suportate)+ %untul crud,uleiul crud+%sucurile de fructe neacide+ %bulionul de legume+ %apa,ceaiul de tei,sunatoare,menta moderat indulcit. ,oate aceste alimente vor fi preparate cat mai simplu%fierte bine,fierte inabusit,fierte la cuptor,fin tocate. 'esele vor fi mai frecvente ( 0%3 mese pe zi ),putin abundente.Tn asfel de regim nu aduce decat 088%1988 cal =zi + el este monoton si nu stimuleaza apetitul afectiv al bolnavului.:ste carentat in vitaminele ,C , Ca si )e. 2) in formele grave, se pot folosi regimurile lichide,adesea bine acceptate de bolnavul anore1ic +sunt regimuri nedispeptice,care maresc putin peristaltismul. :le se compun din .

1&9

% un amestec sarat .supe =ciorbe de legume la care se poate adauga putin orez si putina sunca de 6raga,slaba,tocata (20g la 188ml supa ).!mestecul este pasat prin sita.6oate fi imbunatatit cu putin unt crud sau cu un galbenus de ou.4e poate inlocui sunca cu piure de carne care are un gust mai agreabil + % un amestec zaharat +la 088 ml apa se pot adauga 20g hiperproteina ( sau caseolact ),;8g de1trosol si cand este posibil 18ml lapte ecremat pudra.4e trece amestecul prin strecuratoare si se amortizeaza cu nescafe,cacao sau vanilie.!cest amestec sarat este relativ bogat in proteine ( 5g=188ml ),dar destul de sarac in calorii(00 cal =188ml). % bauturi .apa,ceaiuri de plante,ceai veritabil,sucuri de fructe neacide,indulcite cu ciclamat sau zaharina. /egimul pur hidric recomandat de unii autori nu este $ustificat decat in unele cazuri de diaree acuta, pasagera (1). 6relungit mai mult de 2%3 zile,e1pune la denutritie proteica. *ndiferent de regimul administrat ,trebuie ca aportul hidric si electrolitic sa fie adecvat. 6ierderile zilnice se evalueaza cam la 18 g NaCl si 3 gHCl pentru 1 l de diaree. *n unele cazuri,regimul singur ne este suficient pentru acoperirea nevoilor. 4e recurge atunci la instalarea unei sonde digestive,prin care se introduc constant apa si electroliti,in cantitati ssuficiente,o alimentatie lichida./atia calorica si proteica se creste progresiv. 4e pot asocia perfuzile i.v. de masa eritrocitara,albumina umana.solutii de aminoacizi,de electroliti etc.,care completeaza regimul. - data cu ameliorarea clinica sau in perioada de covalescenta,regimul se va imbogati treptat.,rebuie actionat cu mare prudenta sub stricta supraveghere medicala,pentru ca in caz de nereusita sa se revina imediat la regimul anterior. #aca bolnavul a fost supus la un regim lichid,se va trece treptat la regimul de crutare intestinala. 6lecand de la regimul de crutare intestinala,se va trece prin etape succesive si se vor reintroduce in alimentatie(iuintrec)( 1) . *n primul timp .%legume putin bogate in celuloza (caroten tinere , sfecla rosie, anghinare, dovlecei), servite in piureuri sau taiate in bucati mici in farfurie si zdrobite cu furculita + 1&;

% fructe neacide, bine coapte, fara coa$a si fara samburi,mai intai fierte in compoturi, apoi taiate in bucati + % branza in cantitate mai mare (telemea,branza de vaci) . *n al doilea timp .legume mai bogate in celuloza dar intotdeauna fierte(salate fierte,vinete,fasole verde tanara,andive). Numai rosiile (fara coa$a si seminte) par a fi tolerate crude.(1) %fructe bine coapte s bine acide + %unt topit,fara a fi supraincalzit in preparate(cartofi,soteuri). #aca bolnavul a fost supus unui regim fara lactoza ,se reintroduc treptat produsele din lapte.'ai intai iaurturi, apoi laptele ecremat in preparate si,numai apoi, laptele fiert integral (daca este suportat). 4e va realiza astfel un regim mai largit,prin care se vor e5clude, insa, permanent . % legumele crude, legumele uscate, pepenele galben + % legumele boabe+ % legumele cu celuloza dura si gust puternic(varza si conapida,sfecla,usturoi,ceapa)+ % ciupercile, macrisul, papadia, rubarba+ % cerealele sau faina integrala de cereale,painea proaspata+ % merele, prunele+ % pra$elile si sosurile nedietetice si rantasurile+ % alimente prea grase,carnea fezandata,vanatul,conserve nedietetice,mezelurile+ % condimente iritante (ardei iute, boiaua, mustarul, piperul). 4e va tine seama si de toleranta individuala pentru un aliment sau altu. *n rectocolita hemoragica pe langa regimul mentionat,unii autori,considerand boala ca rezultanta unei intolerante alimentare la unele glucide,merg pe e1cluderea acestora din alimentatie.!stfel,se e1clud timp de o saptamana glutenul,laptele,cartofii si fainoasele.4e dau orez,tapioca,unele fructe coapte sau in compot. !limentele se reintroduc treptat,urmarindu%se depistarea reactiei de intoleranta. *n colectomie,principiul regimului ramane acelasi. Colectomia este mai bine tolerata decat ceea totala si chiar decat cea dreapta. 108

*n toate formele organice de colite, obiectivul este de a ne apropia cat mai mult de regimul normal. !cest lucru este posibil cu mare rabdare, atentie si prin colaborarea medicului cu bolnavul.(0) !laturi de regim este necesar si tratamentul simptomatic si medicamentos adecvat. Regi+ul ali+entar @n c$l$(atiile -uncAi$nale Pa acest grup de boli vom lua in considerare,in primul rand,diareile cu fermentatie predominanta si diareile cu putrefactie predominante. 'entionam ca din acelasi grup fac parte colonul iritabil si constipatiile.(0) #iareea de fermentatie apare ca o tulburare a florei iodofile si se caracterizeaza prin scaune%pastoase sau lichide omogene,uneori cu putin mucus. :1amenul coprologic arata o crestere a acizilor organici + e1ista,in general,si o flora iodofila importanta,celuloza digerabila si amidon din abundenta,martori ai accelerarii tranzitului intestinal (colic). 6rescriptia dietetica esentiala este eliminarea alimentelor fermentescibile,bogate in celuloza si amidon. *n cazurile cu direi frecvente,se va incepe tratamentul cu o dieta hidrica de 1%2 zile,alcatuita de ceaiuri caldute de menta,mustel,indulcite cu zaharina,bullion de carne degresat,supa limpede de morcovi. #upa aceasta perioada,se vor adauga alimente cu continut protei crescut ca .branza de vaci stoarsa de zer,telemeaua desarata,perisoarele fierte la aburi,peste slab de rau,pestele in aspic,supele mucilanginoase,supe%creme de orez,chisel de cacao,chisel de fructe bogate in tanin,iar dintre legume morcovii si dovlecei fierti ca supe limpezi,ca adaos de fainoase.#easemenea se poate incerca si pelteaua de gutui,de afine,de carne.6ainea se va da in cantitate redusa si numai cea alba pra$ita ca pesmet uscat. Cand diareea a incetat dupaa cca 3%& saptamanai se vor putea introduce pireuri de fructe bine coapte,piureuri de legume cu celuloza fina,untul in cantitate mica fainoasele cul apte,iaurtul proaspat.Cartofii se vor introduce mai tarziu si in cantitate foarte mica. Mor fi inter.ise . (1) %laptele dulce si derivatele sale acide(Aefirul,laptele acru) + 101

%carnurile grase,conservele,afumaturile + %painea neagra si cea intermediara + %legumele crude,cele cu celuloza grosolana,leguminoasele uscate,varza,castravetii,guliile,ceapa etc. + %fructele crude,cele cu coa$a si samburi,cele oleaginoase + %e1cesul de fainoase + %grasimile in cantitate crescuta + %condimente iritante .piper.boia,ardei,ceapa,usturoi,otet,hrean + %bauturile reci,cele alcoolice + %supele grase de carne,cele preparate cu rantas pra$it,maioneza,sosurile,condimentele + %aluaturile dospite,proaspete,cele preparate cu multa grasime,cele preparate cu nuci,alune,migdale. 6entru a se combate constipatia,care s%ar putea instala ca urmare a acestui regim sarac in reziduri,se va administra samanta de in.!portul de vitamine si saruri minerale se va realiza prin administrarea sucurilor de legume si fructe crude(citrice). *n tabelele de mai $os sunt date e1emple de meniuri in diareea de fermentatie pentru o perioada de 3 zile (1) . 9iua I -ra 'eniul 3 Ceai de menta cu zahar 18 g, paine alba pra$ita 08 g, unt 0g g, telemea desarata 08 g. 11 6aine alba pra$ita 08 g,pateu din pasta de carne fiarta 08 g si unt 0 g. 10 4upa de oase cu fulgi de ou V buc. Carne fripta 108 g, piure de morcovi 208 g,unt 0 g, paine 08g. 7elatina & g de cacao 28 g, zahar 28 g. 21 udinca de orez 50 g,cu carne tocata 08 g, unt 18 g, biscuiti fara crema 08 g, peltea 38 g, ceai de musetel cu zahar 18g. !liment Cantitate(g) 6roteine 7lucide Pipide Calorii

102

6aine Tnt ,elemea Carne -u 'orcovi Cacao [ahar -rez 6eltea iscuiti ,otal

108 20 08 208 08 208 28 38 50 38 08

12 2 9 08 5 2 0 % 3 % & ;3

50 % % % % 22 9 38 05 22 35 201

% 28 9 28 3 % & % % % & 32

1;&3

9iua II -ra 3 11 10 'eniul Cacao 1 g cu apa, paine alba pra$ita 08g, carne rece 08 g,unt 0 g, [a zahar 18 g. 6aine alba pra$ita 08 g,branza de vaci 188 g. 4upa f a la grec]ue kcu galbenus 1 1 1 buc.si orez 20 g,friptura inabusita dietetica 108 g, piure asortat (morcovi, dovlecei, cartofi) 208 g, Tnt 18 g, paine 20g.,arta (faina 08 g) cu spuma de albus (1 buc),zahar 18 g.

21 103

!liment Cantitate(g) 6roteine 7lucide Cacao 18 2 & 6aine 108 12 50 Carne 288 &8 % Tnt 10 1 % ranza de 188 15 & vaci -rez 20 2 1; Pegume 208 2 20 )aina 08 0 33 [ahar 38 % 38 -u 1 buc 5 % 4unca 08 ; % 6eltea 08 % 35 iscuiti 08 & 35 Cascaval 08 12 % ,otal 113 235 9iua III -ra 3 11 10

Pipide Calorii 2 % 13 12 1 % % % % 3 13 % & 12 33

211&

21

'eniul Ceai de musetel(18 g zahar),paine alba pra$ita 20 g,unt 0 g,telemea desarata 08 g. 6aine alba pra$ita 08 g,pateu din carne fiarta 08 g,unt 0 g. 4upa de pasare(08 g pasare sau vita) degresata cu galusti de gris 20 g. 6i pilaf dietetic(50 g orez) de pasare (108 g),unt 18 g, paine 08 g. 4ufleu de branza de vaci 188 g cu piureu de morcovi 188 g,unt 18 g. Cacao 18 g cu apa,biscuti 08 g, petea 08 g,paine 20g. 10&

!limente Cantitate 6roteine 7lucide (g) 6aine 108 12 50 Tnt 38 2 % Carne de 208 08 % pasare 7ris 20 3 13 -rez 50 3 05 -u 2 buc 1& % 'ere 208 % &2 ranza de 188 15 & vaci 'orcovi 188 1 ; Pegume 188 ml 1 18 supa Cacao 18 2 & iscuiti 08 & 35 6eltea 20 % 1; ,elemea 08 15 1 ,otal 12; 251 9iua I1 -ra 3 11 10

Pipide % 2& 12 % % 12 % 1 % % 2 & % 15 52

Calorii

2 2&9

'eniul Ceai de macese cu zahar 18 g, 6aine pra$ita 08 g,unt 0 g, telemea 08 g. 6aine pra$ita alba 08 g, sunca slaba 08 g. ulion de carne cu crutoane 28 g, ' paine 08 g. 100

21

udinca de taietei 50 g cu carne 188g, unt 18 g,ou 1 buc. 6apanas de gris 50 g,unt 0 g, branza de vaci 188 g. -mleta la aburi 1 buc,dovlecei 4ote 288 g,unt 18 g,paine 20 g. ,rufe de cacao 28 g cu biscuiti 20 g sau crema de cacao,zahar 10 g,unt 0 g. Pa culcare.ceai de musetel cu zahar 0 g. 6roteine 7lucide 1& % 15 3 1 & 28 15 1& 9 12 % 2 0 115 95 38 1 % 18 08 % & % 08 % 18 3 28 298 Pipide % % 15 29 % % 9 1 12 % 12 % & 0 95 Calorii

!liment Cantitate (g) 6aine 150 [ahar 38 ,elemea 08 Tnt 30 Pegume 188 ,aitei 50 Carne 188 ranza de 188 vaci -u 188 7ris 50 4unca 08 #ovlecei 288 Cacao 28 iscuiti 20 ,otal

2 351

103

9iua 1 -ra 3 11 10 'eniul Ceai de menta cu zahar 18 g,paine alba pra$ita 20 g,branza telemea &8 g. 6aine alba pra$ita 08 g ,unt 0 g, rasol 08 g. Crema de legume 288 g cu cascaval ras 18 g,unt 28 g. )riptura dietetica 108g, cu garnitura .orez 50 g cu unt 0 g,paine 20 g. 4arlota de vanilie,lapte 288 ml, ou 1 buc,zahar 28 g. Chifla umpluta cu branza de vaci 188 g, unt 18 g,paine 50 g. 7ratar 188 g. 'ar copt 288 g. Pa culcare ceai de sunatoare. !liment Cantitate 6roteine 7lucide (g) ,elemea 08 18 % plus cascaval 6aine 150 1& ;& Tnt &8 3 % Pegume 288 2 28 Carne 388 38 % -rez 503 3 05 Papte 288ml 9 9 -u 1 buc 5 % 105 Pipide 18 % 38 % 2& % & 3 Calorii

21

[ahar 'ere ranza de vaci ,otal

38 288 188

% % 15 125

38 3& & 2&5

% % 1 50 2 151

9iua 1I -ra 3 11 10 'eniul Cacao 18 g cu apa,zahar 18 g, paine alba pra$ita 08 g,unt 0 g, peltea de gutui 20 g. 4alam dietetic,paine 08 g, carne 08 g,orez 28 g,unt 0 g. 4upa f a la grec]ue (bulion de carne), legume 188 g,orez 18 g , peste alb rasol 108 g, legume fierte, lamaie ulei 28 ml, paine 20 g. 4ufleu de gris cu spuma de fructe, 7ris 08 g,un ou,18 g unt, 288 g piure de fructe,28 g zahar. 'ititei dietetici 188 g carne,suc de usturoi, salata de sfecla coapta rasa 188 g, paine 08 g. 6apanasi fierti,branza de vaci 188 g, gris 28 g,unt 0 g, zahar 18 g. 7lucide % & Pipide & 2 Calorii

21

!limenteCantitate 6roteine (g) 6este 108 38 Cacao 18 2

109

6aine [ahar 6eltea Pegume Carne 7ris plus orez Tlei -ua )ructe 4flecla ranza de vaci Tnt ,otal

150 &8 20 188 108 188 28 ml 08 288 188 50 20

1& % % % 38 9 % 5 % 1 13 2 185

;& &8 1; 18 % 50 % % 28 ; 3 % 250

% % % % 12 % 28 3 % % 1 28 30 2 113

#iareea de putrefactie apare ca urmare a insuficientei de digestie a proteinelor in intestinul subtire.!$unse astfel in colon,acestea irita peretele colic prin procesul de putrefactie crescut si produc diaree. Clinic:*;, bolnavul cu diaree de putrefactie are o stare generala alterata,darstarii de into1icatie pe care o provoaca substantele to1ice care iau nastere in procesul de putrefactie si traverseaza cu usurinta peretele intestinal iritat si congestionat. Numarul scaunelor variaza intre 1%0,in 2& ore,si sunt precedate de dureri abdominale. !u un miros fetid si o reactie alcalina.Pa e1amenul microscopic al scaunului,se gasesc fibre musculare nedigerate,blocuri albuminoase si elastice din tesutul muscular.Pipsesc flora iodofila si amidonul. /egimul va fii alcatuit din alimente sarace in proteine si bogate in glucide. *n cazurile cu diarei frecvente,se va incepe alimentatia printr%o dieta hidrica de 1%2 zile,alcatuita din ceaiuri de menta,de musetel,de tei,indulcite cu moderatie. *n continuare,alimentatia se va imbogatii cu supe de legume limpezi,cu adaos de fainoase,supe mucilaginoase,de cocturi de cereale. 10;

4e vor adauga,apoi,legume sub forma de piureuri(carote,spanac,fasole verde,salata verde,si chiar cartofi),fructele sub forma de mere coapte fara coa$a si samburi,piureuri de fructe,cmpot cu fructe pasate. :1cesul de legume si fructe va realiza transformarea putrefactiei in fermentatie,etapa necesara intrucat usureaza introducerea in continuare a alimentelor cu continut proteic,crescand toleranta pentru acestea. - data realizata aceasta transformare se vor putea introduce in continuare cantitati mici de alimente,cu continut proteic,cartoful fiert,moale sau in preparate,pestele de rau slab,proaspat fiert ca rasol,gelatinele,iaurtul si ,apoi,laptele in preparate cu fainuase(gris sau orez).Pa urma ,se adauga carnea,mai intai tocata si fiarta,ca de e1emplu perisoarele dietetice si ,mai tarziu,fripta. Mor fi evitate in continuare alimentele iritante pentru colon. carnurile grase, legumele bogate in celuloza, fructele cu coa$a si samburi. Sunt inter.ise alimente ca . %branzeturile fermentate,afumate,sarat + laptele + %carnurile grase,viscerele,conservele de carne,mezelurile + %legumele crude bogate in celuloza,leguminoasele uscate(fasole,mazare,linte,bob) + %fructele crude cu coa$a si samburi,bogate in celuloza+ %condimente iritane iuti .hrean,piper,boia,ardei . !limentatia mi1ta,care include si crudiattile,nu va fi reluata inainte de 0 saptamani. :1emple de meniuri distribuite pe 3 zile,indicate in diareea de putrefactie(1). 9iua I -ra 3 11 'eniul Ceai de macese 18 g, paine alba pra$ita 208 g pe zi,unt 18 g, peltea 38 g, zahar 18 g. ,artina cu branza de vaci 08 g, unt 18 g. 138

10

21

4upa de legume 288 ml,cu orez 28 g. 7ulas dietetic (faina 18 g) cu carne 08 g si sos de rosii 188g, ulei 18 ml. Crema de zeamil 28 g,zahar 18 g. 'amaliguta pripita 208 g cu branza de vaci 08 g si unt 18 g. 4arlota cu frisca cu 1 ou ,zahar 28 g, frisca 08 g. Pipide % 2& 1 % % % % & % 1 28 3 18 33 Calorii

!limente Cantitate 6roteine 7lucide (g) 6aine 208 20 130 Tnt 38 2 % ranza de 188 15 & vaci Pegume 288 % 28 -rez 28 2 10 )aina &8 & 2; /osii 188 1 & Carne 08 18 % [ahar &8 % &8 'alai 58 5 08 )risca 08 % % -u 1 buc 5 % Tlei 18ml % % ,otal 50 2;5 9iua II -ra 3 11

2 892

'eniul Cacao 18 g cu apa ,biscuiti 08 g, peltea 20 g,zahar 18 g,paine 20g pe zi. *aurt 288 g 131

10

21

4upa crema de franzela 50 g, smantana 28 g. udinca de taitei 50 g cu carne 08 g si unt 18 g. 7elatina din piure de mere coapte 208 g, zahar 10 g. !spic cald de peste alb 188 g cu legume 10 g sote. 4upa de gris 10 g cu suc de fructe 108 ml. 7lucide & 35 1; 9 120 % % &8 % &2 20 % % 388 Pipide 2 & % & % 3 9 % & % % 3 28 01 Calorii

!limente Cantitate 6roteine (g) Cacao 18 2 iscuiti 08 & 6eltea 20 % *aurt 288 9 6aine 208 28 4mantana 28 % Tnt 18 1 ,aitei 50 9 Carne 08 18 'ere 208 % [ahar 20 % 6este 188 28 Tlei 28 ml % ,otal 53 9iua III -ra 3

1 ;01

'eniul Ceai de macese,paine alba pra$ita 208 g pe zi,unt 18 g,zahar 18 g, urda 08 g. 132

11 10

21

Papte batut 288 ml. #ovlecei gratinati 208 g,cu sos de smantana 28 g. /asol 188 g cu sos de vin ros 08 ml,garnitura cu orez 08 g, ulei 10 ml. Chisel,faina 28 g,cacao 28 g,zahar 18 g. udinca de franzela 50 g cu branza de vaci 08 g,unt 18 g. Ceai 18 g,zahar cu biscuiti 08 g, peltea 20g. 7lucide 120 3 5 % % % 10 9 39 % 2 35 1; 38 % 9 2;2 Pipide % 2 % 3 9 % % & % 10 % & % % 13 & 0; 2 830 Calorii

!limente 6aine Trda #ovlecei 4mantana Carne Min rosu )aina Cacao -rez Tlei ranza de vaci iscuiti 6eltea [ahar Tnt Papte batut ,otal

Cantitate 6roteine (g) 208 28 08 ; 208 2 28 % 188 28 08 % 28 2 28 0 08 & 10 % 08 9 08 20 38 28 288 ml & % % 2 9 9&

133

9iua I1 -ra 3 11 10 ,artina cu svaiter 38 g,unt 0 g. 4upa de legume 288 g cu carne de pasare 188 g cu galuste de gris 28 g. 6ilaf 08 g orez cu sos de rosii 108 g, unt 18 g. 4arlota cu vanilie 1 ou, lapte 288 ml, zahar 18 g. 4ufleu de fasole verde 208 g cu smantana 08 g,1 ou. 4puma de gris 38 g cu sos de afi afine 08 g,zahar 18 g,unt 18g. 7lucide & 120 % % 1; % 33 28 39 3 % 9 38 13& Pipide 2 % 2& 9 % 0 % % % % 3 & % Calorii 'eniul Cacao 18 g cu apa,paine pra$ita 208 g pe zi, unt 0 g,zahar 18 g, peltea 20 g gutui.

21

!liment Cacao 6aine Tnt 4vaiter 6eltea Carne de pasare 7ris Pegume -rez /osii -u Papte [ahar

Cantitate 6roteine (g) 18 2 208 28 38 2 38 9 20 % 188 28 08 288 08 108 1 buc 288 38 0 % & 1 5 9 %

)asole 4mantana !fine ,otal 9iua 1

208 08 08

0 1 % 93

10 1 5 38;

% 10 % 3&

2 1&&

-ra 3 11 13

21

'eniul Ceai,zahar 18g,paine alba pra$ita 208g=zi,unt 18g,branza de vaci 38g. *aurt 288g. 4upa de rosii 288g cu zdrente de ou 1 buc. !rdei umpluti cu carne 08g dietetici, smantana 28g, ulei 28ml, orez 28g. ,arta, faina &8g, cu peltea 08g. ,aitei 08g cu sunca 08g si unt 18g. Cacao 18g cu apa, piscoturi de sampanie 20g, zahar 18g. 7lucide 120 % 1 9 9 % % % 10 Pipide % 28 % & % 3 & 3 % Calorii

!limenteCantitate 6roteine 6aine 208g 28 Tnt 20g 2 ranza de 38g 0 vaci *aurt 288g 9 /osii 288g 2 -u 08g 5 Carne 08g 18 4mantana 28g % -rez 28g 1

130

)aina 6eltea ,aitei 4unca Cacao 6iscoturi [ahar ,otal 9iua 1I

&8g 08g 08g 08g 18g 207 28g

& % 3 ; 2 0 % 59

2; 35 39 % & 28 28 380

% % % 13 2 0 % 38

2852

-ra 'eniul 3 Ceai,zahar 18g,paine alba pra$ita 208g=zi,unt 18g,miere 20g. 11 Papte batut 288ml,chifle. 10 4upa%crema de legume 108g cu crutoane, faina 38g, si unt 18g. 'usaca dietetica cu carne 08g, sos de rosii,piure de cartofi 208g, ulei 28ml. Coltunasi,faina 38g,cu branza de Maci 08g si smanatana 20g,zahar 0g. 21 Carne fripta 188g cu garnitura de orez 08g, unt 18g. ,arta, faina 388g, cu peltea 20g,zahar 0g. !liment Cantitate 6roteine 6aine 208g 28 Tnt 38g 2 'iere 20g % Papte 288ml 9 batut Pegume 108g % 7lucide 120 % 28 9 10 Pipide % 2& % & % Calorii

133

Carne Cartofi )aina ranza de vaci 4mantana [ahar -rez 6eltea Tlei ,otal

108g 208g 98g 08g 20g 28g 08g 20g 28ml

38 0 ; 9 % % & % % 93

% 05 09 2 % 28 39 1; % 338

12 % % % 5 % % % 28 35

2395

Colonul iritabil (1) reprezinta un sindrom realizat prin tulburari motorii si mucosecretorii ale intestinului gros,in absenta oricarei leziuni organice. Nu este vorba propriu%zis de o boala,ci de o manifestare nespecifica,produsa din cauze variate.!cestea au fost cunoscute mai demult sub denumirea de f colita mucomembranoasa k,din cauza ca in scaun se elimina mult mucus,uneori conglomerat sub forma de pseudomembrane.)ormelor lipsite de elementul secretor li se atribuia si numele de f colita spastica k si chiar acela de f nevroza a colonului k. Clinic,se caracterizeaza prin dureri abdominale,constipatie sau falsa diaree si inconstant,eliminarea de mucozitati.,abloul clinic reprezentativ consta dintr%o constipatie tenace insotita de o balonare suparatoare,crampe cu topografie dominanta in zona sigmoidului,uneori barborisme.6e fondul acestora ,survin,la intervale neregulate colici abdominale violente,terminate prin eliminarea de scaune neomogene cu o masa importanta de mucus.'ai rar,intregul scaun este lichid. #in cauza apetitului redus si a restrictiilor alimentare autoimpuse,se a$unge la pierderi in greutate. ,ratamentul dietetic depinde de cauza producatoare. *n formele datorate alergiei alimentare,se e1clud alimentele netolerate. *n formele de natura infectioasa,se trateaza factorii cauzali. Colonul iritabil, dezvoltat in urma constipatiei habituale,solicita tratamentul dietetic obisnuit al 135

constipatiei.se vor evita,insa,celulozele dure (leguminoasele,gulii,paine neagra).4e va creste ratia hidrica. ,ratamentul medical are un rol ad$uvant important. /egimul alimentar trebiue sa asigure marirea volumului continutului intestinal,evitand insa orice iritatie a intestinului.4e vor administra alimente cu celuloza fina care,fara sa intretina spasmul,se acumuleaza in intestin,il destind si ii stimuleaza peristaltismul. Se v$r rec$+anda . %legume cu celuloza fina. carote, spanac, conopida, sparanghel, fasole verde, fierte sau sub forma de piure + %cartofi fierti sau piure + %carne slaba de vaca ,vitel, pasare, peste slab,fierte,tocate sau rasol + %lapte dulce,batut,lapte cu fainoase, iaurt cu zahar,branza proaspata + %unt,undelemn + %paine alba,paste fainoase,orez + %suc de fructe si de legume, miere, sirop, peltea de fructe+ %fructe bine coapte, sub forma de piure, compot pasat, fructe bine coapte fara coa$a si samburi, fructe coapte la cuptor. #aca starea evolutiva permite,se pot da chiar prune coapte si caise. Tnii autori recomanda chiar taitei de grau care nu se digera,se umfla si se actioneaza prin masa lor ca un usor la1ativ.!ltii recomanda apa de tarate,care ar avea un rol la1ativ si se prepara astfel .08g tarate la un litru apa calda (08 grade celsius) timp de 38min,dupa care se strecoara si se adauga o lingurita de acid lactic si doua linguri de zahar pudra. C#NSTI"ATIA N$tiuni eti$l$gice si clinice 6rin c$nsti(atie se intelege eliminarea intarziata a continutului intestinului gros,datorita intarzierii tranzitului sau insuficientei de evacuare a materiilor fecale.*n general se vorbeste de constipatie cand 139

tranzitul pana la evacuarea materiilor fecale dureaza mai mult de &8%&9 de ore.!cest lucru se poate pune usor in evidenta prin e1plorarea radilogica cu bariu.Constipatia poate e1ista si cu evacuari zilnice atunci cand eliminarea este fractionala si insuficienta.Cantitatea zilnica a scunului este in rasport cu durata tranzitului.!sa cum se vede in tabelul 39,preluat dupa urAitt si colaboratorii (1;5&),raportul este . 7reutatea medie a sca 38 08 unscaunului(g=zi) #urata ;5,3 53,1 tranzitului intestinal (ore) 188 &;,3 288 33,3 388 23,9 088 28,1

)enomenele clinice locale si generale de insotire nu sunt prezentate in toate cazurile de constipatie . 4e deosebesc constipatii simptomatice,datorate unor tulburari ca deshidratarea (varsaturi,starile febrile) sau unor tulburari organice (stenoze cicatriceale, afectiuni genitale la femei,dolico%si megacolon etc.). Regi+ ali+entar in c$nsti(atie #ieta se stabileste in functie de predominanta spasmului sau atoniei. Cand predomina spasmul,vom administra alimente abundente,bogate in celuloza si susceptibile sa favorizeze fermentatia . painea neagra (lignina continuta in cereale creste volumul fecal) +zarzavaturile,salata verde,legumele verzi(fierte sau crude,mai ales rase sunt foarte indicate) +fructele proaspete sau uscate si apoi inmuiate(prunele,smochinele) sunt eficace prin bogatia lor in pectine,hemiceluloza foarte hidrofila,care se umfla cu apa si mareste efectul de balast +pastele fainoase,zaharul,mierea. !limentele grase ,de asemenea, au actiune la1ativa,provocand o descarcare biliara +uleiul de masline este utilizat pur de catre unii autori(1% 2 linguri de supa , pe nemancate) + frisca, 13;

smantana ( proaspata ), galbenusul de ou au actiune analoga,dar mai putin intensa. Nu e1ista o diatetica univoca a constipatiei +medicul nu trebuie numai sa precizeze ori de cate ori este posibil mecanismul acesteia,dar ,in acelasi timp trebuie sa studieze obiceiurile alimentare ale bolnavului,sa depisteze erorile comise frecvent,sa le cori$eze,sa reechilibreze regimul,tinand cont de acest ansamblu de date.#ietetica aplicata fara nuantari,regimurile e1cesive si dogmatice nu sunt de recomandat. Cand constipatia se complica cu o colita cronica,tratamentul este dificil,avnd in vedere faptul ca regimul de colita este opus celui de constipatie. 4e va da in general un regi+ de crutare ca . %iaurt,branza de vaci,cas,urda,telemea desarata + %carne slaba de vaca,vitel,pui%preparata ca perisoare dietetice,fierte la aburi + %peste slab de rau,fiert,rasol sau in aspic + %ou preparat ca omleta dietetica,spuma de albus de ou cu zahar sau alte preparate ( sufleuri, budinci ) + %grasimi sub forma de unt,margarina,ulei,frisca + %paine alba pra$ita + %fainoase cu lapte ( gris cu lapte,orez cul apte,fulgi de ovaz ), mamaliguta pripita, bine fiarta %legume cu celuloza fina (morcovi, cartofi, sfecla coapta ) sub forma de piureuri, soteuri , sufleuri, salate + %fructe ca sucuri de fructe sau piureuri de fructe coapte fara samburi,budinci de fainoase chiseluri cu sucuri de fructe,spume de albus batut + %sosuri preparate dietetic + %supe de carne slabe,supe de oase strecurate cu adaos de fainoase,supe cu zdrente de ou, supe limpezi de legume sau supe creme de legume,acrite cu suc de lamaie + 158

%condimentele numai sub forma de arome foarte fin tocate,vanilie,suc de lamaie. Constipatiile atone provin dintr%o deficienta a tonusului muscular,intestinul lasandu%se destins anormal de catre bolul alimentar.*n aceste situatii, indicatiile dietetice sunt diferite,uneori,cu totul opuse celor din constipatia spastica.4ediul de preferinta al acestei constipatii este pe partea dreapta ( ceco%ascendenta ). *n aceste conditii nu poate fi vorba de a mari volumul continutului colic,care ar destinde colonul cu peretii de$a rela1ati, ci de a stimula peristaltismul deficient.Molumul alimentelor va fi moderat,se vor evita vegetalele bogate in celuloza in favoarea celor cu celuloza fina (mor% covi,dovlecei.sfecla ) + legumele se vor da fierte pentru a lasa putin reziduu in intestinul gros. 4e vor da de asemenea,alimente grase ( galbenus,frisca,ulei de masline ) si alte substante cu efect bun . cafeaua,laptele,apa rece,dimineata, pe nemancate. *n afara de regim se recomanda bai,masa$e,gimnastica abdominbala,combaterea sedentarismului,practicarea sportului. /olul alimentatiei bogate in fibre ( celuloza ,s.a.) in prevenirea unor boli ale colonului ( intestinul gros).4unt zeci de ani de cand alimentele bogate in celuloza au fost considerate substante de lest sau de balast,necesare in prevenirea si tratamentul constipatiei,ele actionand in mod esential prin masa lor.!stazi se intelege,prin tratamentul de f fibre k,tot acel ansamblu de reziduuri alimentare susceptibile de a fi transformate in parte,la nivelul intestinului,si care nu au numai rol de balast,ci si de acela de a influenta si de a actiona asupra mediului din $ur. )ibrele sunt de origine vegetala,iar din punct de vedere chimic se pot clasifica in . A& 7ibre de $rigine glucidica : ($li.a4aride sau ($li$.ide ) care se impart in . 1.Celuloza 2. 2emiceluloza + 3. 6ectine ( substante amorfe ).

151

B& 7ibre ne($li$.idice, reprezentate in mod special prin lignina,dura si nedigestibila. 4e considera,in general,un consum mediu de fibre la populatile obisnuite si care mananca multe cereale si vegetale,variaza intre 13%29g=zi. 4e estimeaza ca in 'area ritanie acest consum nu depaseste &%9g=zi,iar in 4.T.!. 9%11g.(1) 4unt doua cauze ma$ore care par a avea un rol important. cantitatea de fibre( resturi celulozice ) din alimentatie si cantitatea de grasimi. Tna dintre diferentele cele mai marcante intre regimurile alimentare occidentale,unde cancerul de colon este foarte rar,este bogatia alimentatiei populatiilor respective in fibre alimentare.*n tarile cu nivel crescut de trai,scade in mod special cantitatea de alimente provenite din cereale. Consumul de fructe si legume nu este suficient pentru a suplini absenta caliatativa a hemicelulozelor si pentozanilor proveniti din cereale.!ceste fibre au roluri multiple . 1) maresc volumul si greutatea materiilor fecale,diminuand astfel stagnarea in intestin a fecalelor prin accelerarea tranzitului + scurtand durata de tranzit intestinal reduce posibilitatea productiei de to1ine si de substante cancerigene de catre microorganismele e1istente la nivelul colonului.Contactul fecalelor cu mucoasa intestinala este mai mic,actiune bacteriilor pe saru% rile biliar e este limitata,iar formarea de substante cu efect carcinogen din acestea este scazuta. !stfel, in regimul sarac in fibra este accentuata degradarea,sub influenta bacteriilor anaerobe,a steroizilor biliari ( acidul colic ) acidul dezo1icolic,acidul litocolic ) si a esteroizilor in corpi asemanatori hidrocarburilor policiclice carcinogene (cum ar fi 28 metil colantrenul, s.a.). !cesti produsi de degradare induc accelerarea formatiunilor tumorale. 2) fibrele functioneaza ca fizatori de to1ine,ele avand o putere absorbanta ideala.sarurile si acizi biliari sunt fi1ati de lignina , 3) fibrele au si rol nutritiv. Chiar si moleculele nedigerate au un rol pozitiv,prin faptul ca stimuleaza formarea unei microflore 152

saprofite necesare si impiedica cresterea organismelor patogene. 6rin actiunea lor multipla,fibrele ofera o protectie asupra anumitor afectiuni ale colonului,cum ar fi cancerul de colon,diverticuloza,constipatia atona,si ,deasemenea,ameliorarea unor tulburari metabolice,cum ar fi cele din diabet,obezitatea,dislipemii.4%a observat ca e1ista un paralelism intre regimurile bogate in f fibrele k ,scaderea colesterolemiei si scaderea incidentei mortalitatii prin infarct miocardic.-ccidentalizarea regimului alimentar la populatia africana este intovarasita ,o data cu scaderea fibrelor alimentare provenite din cereale,fructe si legume,de cresterea bolilor mentionate mai sus. :1ista si alte ipoteze in legatura cu frecventa acestor boli grave ale colonului la populatia occidentala,printre altele,cresterea grasimilor animale in alimentatie. 4%a observat ca frecventa cancerului de colon este intim legata de cresterea grasimilor in alimentatie.Cantitatea de grasimi alimentare determina concentratia de steroizi biliari in bolul fecal. /egimul alimentar influenteaza compozitia florei bacteriene a colonului si determina conditii fiziologice in intestin. acteriile pot produce materii cancerigene plecand de la steroizii biliari. *n raport cu cantitatea de grasimi se dezvolta si microflora intestinala,care actioneaza asupra substratului formand substante cancerigene +asa se e1plica frecventa cancerului de colon in paralel cu cresterea grasimilor alimentare in regim. )&*&0& RE8IMUL ALIMENTAR IN B#LILE DE"ATICE 7icatul este unul din organele cele mai importante din organism,cu rol deosebit in digestie si metabolism.#upa ce s%a efectuat digestia la nivelul stomacului si intestinului,factorii nutritivi sunt diri$ati spre ficat spre calea venei porte,aici avand loc desfasurarea unor procese metabolice 153

importante de transformare ( degradare sau sinteza ) si stocare a acestora. (1,0) *ntre alte functii importante,ficatul o are si pe aceea de a fabrica bila,care este apoi transportata pa caile biliare intra si e1trahepatice la nivelul intestinului subtire sau este stocata si concentrata la vezicula biliara.Pa nivelul intestinului,bila isi va indeplini functia sa importanta in procesul de digestia a lipidelor. -ranismul nu poate trai fara ficat,si orice suferinta a acestui organ se va repercuta asupra nutritiei si starii de sanatate a individului. !sa cum am mentionat ,ficatul detine un rol important in transformarile factorilor nutritivi proveniti din alimentatie,dar in acelasi timp trebuie mentionat ca dezechilibrele produse in alimentatie se pot repercuta nefavorabil asupra acestui organ,corelatia acestora fiind mai stransa decat in cazul altor organe.4e cunoaste astazi ca se pot produce leziuni hepatice ca rezultat al dezechilibrelor din dieta.!stfel,amintim afectarea ficatului in cursul unor boli ca pelagra,malnutritia proteino%calorica din cursul e1cesului ponderal sau din unele tezaurismoze #in multitudinea de afectiuni hepatice,ne vom referi in continuare la acelea%acute sau cronice%asupra carora dieta are o influenta deosebita in cadrul tratamentului. #intre suferintele acute vom cita hepatita acuta virala,iar dinre cele cronice hepatita cronica ( persistenta si agresiva ) si ciroza hepatica. N$Aiuni intr$ductive (rivind 4e(atita viral= acut= 2epatita acuta reprezinta o boala contagioasa,care poate fi transmis ape cale digestiva sau sanguina ( in cursul unor tratamente parenterale efectuate in conditii incorecte de asepsie ). oala poate evolua in mai multe faze,care se succed la anumite intervale,dar,uneori ,poate fi inaparenta clinic,descoperindu%se numai prin probele bilogice alteratesau poate prezenta o simptomatologie foarte atenuata,care ar putea trece neobservata multa vreme. (1)

15&

#upa perioada de incubatie ( mai lunga in cazul hepatitei serice,mai scurta in cazul celei transmise pe cale digestiva ),care de obicei este asimptomatica,urmeaza perioada preicterica, care dureaza apro1imativ 5 zile si se caracterizeza prin dureri musculare si articulare,dureri de cap ( cefalee ),somnolenta,stare subfebrila,astenie,scaderea apetitului,greata,balonari,consti% patie.Concomitent,bolnavul prezinta dureri in zona ficatului,in dreapta,sub marginea costelor (hipocondrul drept).#upa aceasta perioada prodomala,urmeaza perioada de stare,in care bolnavul prezinta coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor (icter) . urinile se coloreza intens, iar scaunele se decoloreaza.*cterul apare ca urmare a afectarii functiei hepatice de fabricare si eliminare a bilei,care nu mai este transportata pe cale normala in intestin, ci trece in sange,infiltrandu%se in tegumente si mucoase si eliminandu%se prin urina.*n faza icterica , tulburarile dispeptice din faza precedenta se atenueaza si dispar,apetitul bolnavului revine treptat,greata,dipare,ca si varsaturile.)icatul se mareste si devine mai consistent.#upa aceasta perioada ,urmeaza faza de declin in care starea generala se amelioreaza treptat,icterul incepe sa (aleasca>urinile ince( sa se decoloreze si scaunul sa se rec$l$re.e>(e +asura ce se reia functia de evacuare a bilei pe cale intestinala normala,bolnavul intra in convalescenta.*n acesta faza are loc regenerarea treptata,cu reluarea functiilorficatului.refacerea definitiva se produce lent,in decurs de cateva luni pana la un an,timp in care bolnavul trebuie tinut sub supraveghere continua sub aspect nutritional. *ntrucat un proces important de hepatite acute virale pot determina aparitia unor leziuni cronice ale ficatului,este necesara supravegherea indeaproape a bolii pe toata durata desfasurarii ei. Regi+ul ali+entar @n 4e(atita viral= acut= Cunoscand corelatia stransa dintre alimentatie si ficat,se intelege de ce regimului alimentar ii revine un rol important in cadrul tratamentului acestei boli.

150

6rincipiul general valabil este asigurarea unui aport nutritiv optim,concordant cu starea de nutritie a individului,pentru a nu complica leziunile e1istente cu altele rezultate din dezechilibrele nutritive ale dietei. (1) !portul caloric se va aprecia in functie de starea de nutritie a individului,pentru a nu accentua dezechilibrele nutritionale ale organismului.*n general,se va da o ratie suficienta din punct de vedere energetic,&8%&0 cal=Ag corp,care sa impiedice eventala utilizare a propriilor tesuturi ale organismului in scopul producerii de energie. "r$teinele se vor da in cantitate normala,stiindu%se ca denutritia proteica se insoteste de alterari hepatice.,otodata insa,are importanta calitatea acestora,apreciata in functie de valoarea lor biologica ,adica de continutul si proportia aminoacizilor esentiali. !portul de proteine va fi limitat sau e1clus numai in formele cu evolutie grava,cum este cazul comei hepatice.Chiar in aceste situatii ,reintroducerea proteinelor se va face indata ce situatia bolnavului o permite,desigur sub stricta supraveghere medicala . Li(idele se vor da in proportie normala,dar foarte proaspete si corect pregatite.*n perioada icterica se poate inregistra o reducere a tolerantei fata de lipide.*n aceste conditii,aportul lor va fi restrans temporar,revenindu%se apoi la calitatea normala,o data cu ameliorarea tolerantei,intrucat ele a$uta la realizarea ratiei normo sau hipercalorice necesare bolnavului. 8lucidele vor completa aportul caloric al ratiei zilnice ,recomandandu%se in proportii normale,concordante cu starea individului.!cestea nu vor fi date insa in e1ces,cunoscandu%se ca de obicei e1ista si o toleranta scazuta in glucide,care ar putea duce la aparitia unui diabet zaharat prin suprasolicitarea pancreasului.4e vor prefera glucidele din legume,fructe,cereale ,celor din dulciurile concentrate,care duc la o crestere brutala a glicemiei,greu tolerata de bolnavi. 1ita+inele&Cand dieta este echilibrata,realizata din alimente proaspete,corect pregatite,care satisfac necesarul de vitamine a individului,nu este indispensabila suplimentarea vitaminica.*n cazurile cand prin dieta se pot reliza ratii suficiente de vitamine, se recomanda suplimentarea lor pana la realizarea aportului optim,concordant cu starea 153

individului.*n perioadele cu dieta hipolipidica,poate fi utila adaugarea vitaminelor liposolubile in doze fiziologice.*n orice caz abuzul de vitamine nu este indicat. *n ceea ce priveste aportul de sare ,acesta nu se va restrange decat in cazurile in care apar dezechilibre ale metabolismului hidroelectrolitic,cu retentie de sodiu.'odul in care trebuie efectuata aceasta restrictie va fi indicat strict de catre medicul specialist. /egumul bolnavului va fi individualizat in functie de starea de nutritie a acestuia si de stadiul evolutiv al bolii,ca si de simptomatologia clinica. *n fazele evolutive,bolnavul va respecta un repaus la pat strict.6entru aceasta perioada,se interneaza obligatoriu in spital,unde poate fi supravegheat. *n perioada preicterica in care predomina tulburarile dispeptice,se va recomanda un regim care sa realizeze crutarea ma1ima a funcriilor digestive. 4e vor administra compoturi,ceaiuri, sucuri de fructe sau de legume,servite la temperatura camerei,$eleuri,gelatine,miere de albine. 4e mai dau supe de legume limpezi,supe%creme de fainoase,muci lagii,lapte (daca este tolerat ca stare sau inclus in preparate.),piureuri de legume ( cartofi,morcovi ) preparate cu putin iaurt sau cu lapte.6entru ameliorarea gustului preparatelor, pot fi utilizate condimente aromate. 'esele vor fi servite in cantitati reduse ,pentru a nu incarca stomacul, si mai frecvent,pentru a realiza ,in final,aportul cloric necesar. *n perioada de stare ,cand icterul este evident,apetitul bolnavului revine de obicei partial sa total +este posibila o mai mare varietate a regimului.*ntrucat secretia biliara este tulburata , se va suprveghea toleranta la grasimi a individului.Cand aceasta este scazuta, aportul de lipide va fi limitat,relizandu%se pe seama grasimilor fin emulsionate,proaspete si in cantitate strict dependenta de toleranta bolnavului. 4: M-/ *N,:/[*C: 7/!4*'*P: supuse tratamentului termic. !portul caloric va fi completat prin glucide si proteine.!stfel se vor da . lapte si iaurt proaspete,branzeturi slabe 155

proaspete,cas,orez,fidea,gris,paine,pesmeti,legume sarace in celuloza, fierte ca piureuri sau coapte, sucuri de legume si de fructe, fructe coapte sau compoturi.4e va mentine in aceasta faza indicatia de a consuma mese de volum redus si in numar mai mare pe zi. *n periada de declin,se va imbogati treptat alimentatia,fapt favorizat si de reluarea apetitului,de disparitia icterului,cu recolorarea scaunului si decolorarea urinii.*n aceste conditii,se va adauga carnea proaspata fiarta .rasolul de pui,pestele slab sau carnea de vita slaba si frageda. !limentatia va fi imbogatita in continuare in perioada de convalescenta,luand aspectul de alimentatie hepatica,pe care o prezentam in continuare. Mor fi permise urmatoarele alimente .
%carnea proaspata si slaba de pui,gaina,curcan ,vitel,vita sau peste alb,pregatite. rasol, inabusita,fripta ca tocatura dietetica.

6recizam cu aceasta ocazie, ca notiunea de f tocatura kse refera doar la faptul ca este vorba despre o carne tocata prin masina,fragmentata,condimentata sau condimente permise, de obicei aromate,preparata dupa tehnici de gastrotehnie corecte,recomandate in alimentatia rationala,foarte bine tolerata de bolnavi,usor de digerat,si nu ceea ce se numeste in bucataria traditionala ltocatura Z (amestecul carnii tocate cu ceapa pra$ita, condimente iritante,preparata prin tehnica pra$irii prescrisa in alimentatia rationala),despre care se stie ca este netolerata de bolnav %laptele dulce,batut,iaurtul proaspat,ca atare in preparate,branza de vaci foarte proaspata, eventual preparata in casa ,casul,urda + %albusul de ou in preparate (preferabil tratate termic),galbenusul foarte proaspat,de doua ori pe saptamana in preparate dietetice + %grasimile foarte proaspete ,preferabil cele din lactate,frisca,smantana sau ulei crud, adaugat la preparatele de legume+ %painea alba veche de o zi,fainoasele (gris,orez,fidea,taitei,macaroane), preparatele din budinci, cu lapte sau cu branza si ou sau cu carne + 159

%legumele cu continut redus de celuloza ca piureuri,soteuri,sufleuri,salate coapte sau crude bine maruntite sau cu sucuri de legume,consumate ca atare sau incluse in preparate %fructele pot fi consumate ca atare,daca sunt bine parguite,fara coa$a si samburi,ca piureuri de fructe,ca sucuri proaspete,compoturi,$eleuri,gemuri + %deserturile se vor prepara din lapte cu fainoase,creme cu lapte si ou, gelatine cu lapte sau suc de fructe,aluaturi dietetice preparate cu fructe sau branza de vaci,biscuiti de albus,mereng sau bezele + %condimentarea de va face cu condimente aromate (patrun$el,marar,leustean,cimbru, tarhon,maghiran,suc de lamaie). Mor fi inter.ise urmatoarele alimente . %carnea grasa de porc,oaie,rata,gasca,toate sorturile bogate in tesut con$unctiv,vanatul, molustele,pestele gras,conservele de carne si de peste de orice fel,icrele + %branzeturile grase,fermentate,branza topita %ouale in e1ces si cele pregatite nedietetic(ochiuri pra$ite,omleta nedietetica,incluse in sosuri reci,nedietetice) %grasimile pra$ite in orice fel,untura,seul,slanina,grasimile,mai putin proaspete.4e va controla cu atentie durata de conservabilitate de pe eticheta de pe ambala$ la cele cumparate din comert%mai ales in cazul uleiurilor bogate in acizi grasi polinesaturati%soia,germene de porumb + % legumele bogate in celuloza grosolana. castraveti,ridichi,gulii,varza,leguminoase uscate + % fructe bogate in celuloza dura (alune,nuci)+ % deserturile preparate cu multa grasime(creme cu unt)sau cu mult ou, patiseriile, aluaturile nedietetice,ciocolata,cacaoa, cele preparate cu nuci ,alune + % bauturile prea reci,bauturile e1citante(cafeaua,cacaoa)si alcoolul sub nici o forma + % sosurile preparate nedietetic (rantasurile),cele pregatite cu multa grasime si ou(maioneza si toate sosurile pe baza de maioneza) % condimentele iuti. piper,boia,hrean,ceapa,usturoi,mustar .

15;

4e vor interzice mesele voluminoase si unice. 4e vor prefera cele de volum redus si frecvente. olnavul va avea in vedere masticatia,care va trebui efectuata in cat mai bune conditii, eventual se va repara dantura deficitara. - deosebita importanta o are modul de preparare si de prezentare a alimentatiei. 4e vor evita preparatele obtinute foarte laborios,cu e1punere indelungata la tratament termic sau e1cesiv condimentate. Nu se vor folosi pra$irea ca tehinica de gastronomie pentru nici un fel de preparat.-btinerea preparatelor prin tratament termic se va realiza prin fierbere,inabusire,frigere sau coacere. 6reparatele trebuie sa fie gustoase si frumos prezentate bolnavului pentru a se asigura consumarea lor in cantitati stabilite conform necesitatilor nutritive ale indivudului aflat in aceasta situatie%fapt indispensabil evolutiei favorabile catre o vindecare a bolii. !limentatia de crutare hepatica va fi respectata apro1imativ un an, dupa debutul bolii, in conditiile in care boala isi urmeaza cursul normal de evolutie catre vindecare. #upa aceasta perioada, in conditiile in care are loc vindecarea completa, se poate relua alimentatia normala rationala recomandata omului sanatos. *n unele situatii,hepatita virala acuta imbraca un aspect deosebit de grav,care implica modificarea tratamentului dietetic. !stfel,greata si varsaturile pot fi e1trem de severe,impiedicand alimentarea fiziologica pe cale bucala.*n aceste situatii se pot recurge la alimentatia pe sonda nazogastrica cu preparate fluide,usor absorbabile sau la alimentatia intravenoasa,calculata sub aspect caloric si al factorilor nutritivi dupa nevoile bolnavului ,avand in vedere ca starea de nutritie ocupa un loc important in tratamentul bolii. !lta complicatie este reprezentata de progresiunea catre o insuficienta hepatica celulara severa, cu instalarea precomei sau a comei hepatice.,ratamentul ,in aceasta situatie ,este comple1, urmarind, pe de o parte,tulburarile nutritionale si pe de alta parte, alterarile metabolice profunde e1istente. !plicarea lui se realizeaza in bune conditii numai in spital, sub supravegherea stricta a medicului specialist. 198

#intre complicatiile cronice ale bolilor ficatului,se vor referi in continuare la hepatitele cronice si cirozele hepatice. N$Aiuni intr$ductive (rivind 4e(atitele cr$nice !fectiunile recunoscute tot mai frecvent in ultimul timp,epatitele cronice reprezinta adesea o continuare a hepatitei acute virale,cu evolutie nefavorabila sau incorect tratata.*n afara acestora insa,se intalnesc frecvent afectari cronice ale ficatului corelate cu alte cauze, cum ar fi. dezechilibre nutritionale, into1icatii cu diverse substante to1ice sau medicamente.Tneori insa,aceste afectiuni se descopera la bolnavi in diverse stadii evolutive, fara a putea preciza o cauza in producerea lor. :1istenta polimorfismului etiologic concomitent cu cel clinico%evolutiv a incitat la incercari numeroase de sistematizare s acestor entitati,in mai multe grupe (tipuri). 4e recunosc deci trei forme clinico%evolutive de hepatite cronice. (ersistenta:stabili.ata),agresiva (activa>ev$lutiva) si necr$tica:subacuta). #elimitarea neta se face dupa e1aminarea anatomopatologica a materialului obtinut prin punctie biopsica hepatica. (1) De(atita cr$nica (ersistenta se caracterizeaza de obicei prin manifestari clinice discrete sau chiar prin absenta acestora.!stfel,poate e1ista o usoara $ena in hipocondrul drept,o diminuare a apetitului,oboseala,concomitent cu probe biologice usor modificate.:1amenul anatomopatologic al biopunctiei hepatice evidentiaza limitarea leziunilor inflamatorii la periferia lobului hepatic,cu tendinta de stabilizare a procesului patologic.:ste forma cu pronosticul cel mai bun. De(atita cr$nica agresiva (activa sau evolutiva)se caracterizeaza prin manifestari clinice evidente ca .tulburari dispeptice,balonari postprandiale,dureri in hipocondrul drept,scaderea apetitului,pierdere in greutate,oboseala la eforturi minime.Tneori,simptomatologia imbraca un aspect mai sever,cu o evolutie rapida a leziunilor ficatului.4e remarca astfel .astenie accentuata,marirea in volum a ficatului,pierderea ponderla accentuata,fenomene care merg paralel cu alterarea importanta a probelor 191

biologice hepatice.:1amenul anatomopatologic evidentiaza la punctia biopsica tendinta spre evolutie a leziunilor,cu patrunderea lor intralobulara.!ceasta este o forma mai greu de stapanit si tratat dar nu imposibil se cere insa o cooperare stransa intre medic si bolnav,pentru supravegherea corecta a bolii pe o perioada indelungata. De(atita cr$nica necr$tica (subacuta) reprezinta forma cea mai severa de hepatita cronica.4e caracterizeaza prin alterarea marcata a probelor biologice hepatice,mai ales a celor care indica lezarea celulelor hepatice(transaminazele),concomitent cu o stare clinica profund alterata. :1amenul anatomopatologic al biopunctiei hepatice arata necroze celulare intinse(deci distructii ale celulelor hepatice),pe langa fenomenele inflamatorii caracteristice hepatitei.!ceasta forma de hepatita prezinta potentialul cel mai ridicat de trecere catre ciroza hepatica.(0)

Regi+ul ali+entar @n 4e(atitele cr$nice !limentatia acestor bolnavi trebuie corect supravegheata intrucat are un rol important in conte1tul mi$loacelor terapeutice. Ca principiu general ramane valabila si pentru formele cronice de hepatita asigurarea unui aport optim de energie si factori nutritivi,care sa contribuie la ameliorarea sau vindecarea proceselor patologice sau,cel putin sa impiedice agravarea leziunilor hepatice e1istente. !stfel,daca starea de nutritie a bolnavului nu a fost afectata ,se va da un regim normocaloric daca bolnavul prezinta o denutritie concomitent cu afectarea ficatului,aceasta se va corecta printr%un aport hipocaloric de diverse grade,concordant cu deficitul bolnavului. (1) Concomitent ,bolnavul trebuie sa primeasca un aport optim de proteine, care contribuie la regenerarea si mentinerea tesutului hepatic,structural si functional.#easemenea,asigurarea unui aport suficient de calori faciliteaza utilizarea ma1ima a proteinelor.#esigur ca are importanta aspectul calitativ al aportului de proteine.!ceste vor fi dintre 192

cele cu valoare biologica mare,cu continut complet in aminoacizi esentiali si in proportii optime pentru sinteza proteinelor proprii organismului. !portul de lipide va fi normal sau moderat ,cu respectarea proportiei optime intre grasimilebogate in acizi grasi saturati si cele bogate in acizi grasi nesaturai,in sensul preponderentei primilor. !cest fapt este important ,cunoscandu%se consecintele nefaste asupra ficatului ale consumului in e1ces al grasimilor bogate in acizi grasi polinesaturati (aparitia de hepatoze, hepatoame). (1,0) /atia de glucide va completa necesarul caloric. !cestea se vor consuma din alimente ca . legume,fructe, cereale si mai putin sub forma dulciurilor concentrate care produc modificari brutale ale glicemiei, cunoscand faptul ca,de cele mai multe ori,e1ista concomitent si scaderi ale curbei de toleranta la glucide. 4uplimentele vitaminice sunt recomandate in cazurile in care nu se realizeaza un aport corespunzator cu nevoile individului pein dieta.#e obicei,se considera ca o dieta alcatuita din alimente proaspete,corect pregatite,are un aport satisfacator de vitamine si minerale.-ricum, aceasa indicatie ramane sa fie stabilita de catre medic. De(atita cr$nica (ersistent= !limentatia va fi normocalorica (sau hipercalorica la cei cu denutritie concomitenta), normoprotidica, normoglucidica/ cu un aport normal de vitamine si saruri minerale. Mor fi (er+ise urmatoarele alimente . %carne de vita, pasare, peste, proaspata si slaba, sunca de manzat, conserve de carne si de peste dietetice,la care se face mentiunea pe eticheta de ambala$ ca sunt indicate in aceasta afectiune + %lapte dulce sau batut ,iaurt,branza de vaci proaspata,cas,urda,branzeturi dietetice din comert,hiposodate + %oua proaspete,fierte moi,ochiuri romanesti,omleta dietetica sau in preparate (budinci, sufleuri),un ou la 2%3 zile +

193

%grasimi foarte proaspete .unt,frisca,smantana,uleiuri vegetale in cantitatile recomandate in cadrul alimentatiei rationale+ %paine alba sau intermediara,veche de o zi+ %fainoase rafinate .gris,orez,fidea,spaghete,macaroane,taitei s.a. + %legumele proaspete cu continut celulozic redus,pregatite ca salate crude(cele cu celuloza fina) sau coapte in mancaruri de legume sau cu carne,ca budinci,piureuri,soteuri,sufleuri + %fructele sunt in general permise toate,proaspete,sucuri de fructe,compoturi,salate de fructe sau in preparate (gelatine,cu aluaturi dietetice,sufleuri) + %deserturile se vor pregati din fructe,branza de vaci,ou,lapte si fainoase + %sosurile se vor pregati cu faina diluata in apa rece si adaugata in preparatul care fierbe pe foc impreuna cu grasimea+ %dintre condimente sunt permise numai cele aromate,utilizate in cantitate suficienta pentru asezonarea preparatelor,care trebuie sa fie prezentate cat mai aspectuos si sa fie cat mai gustoase,pentru a se asigura consumrea lor in cantitatile necesare pentru acoperirea nevoilor nutritive ale bolnavului. 'esele vor fi de volum moderat si mai dese,0%3 pe zi,servite la ore regulate,intr%o ambianta cat mai buna buna asigurarii unei digestii optime. Mor fi inter.ise urmatoarele alimente . %la toate sorturile de carne grasa, cele bogate in tesut con$uctiv,vanatul,mezelurile nedietetice,conservele de carne sau de peste nedietetice,carnurile pra$ite (snitele,paneuri) tocatura nedietetica(pra$ita cu ceapa si condimentata cu condimente interzise) + %branzeturile foarte sarate sau foarte grase + %ouale pra$ite sau incluse in preparate nedietetice + %grasimile pra$ite de orice fel,untura,slanina,seul+ %painea neagra,painea prea proaspata,fainoasele nerafinate + %legumele cu celuloza dura,crude,cele pra$ite sau cele pregatite cu foarte multa grasime %fructele oleaginoase(masline,nuci,alune) +

19&

%deserturile preparate cu multa grasime sau cu mult ou,ciocolata,cacaoa si toate derivatele lor + %bauturile e1citante(cafeaua,cacaoa,ceaiul),bauturile alcoolice de orice fel + %condimentele iritante iuti ca .boia iute,ardei iute,piper,mustar,hrean,usturoi s.a. 4e vor evita ,in general,mesele e1cesive, preparatele laborios realizate,cele condimentate e1cesiv si cu condimente interzise,mesele unice de volum mare,mesele la ore neregulate,cele abundente,servite seara inainte de culcare. De(atita cr$nic= agresiv= !limentatia va fi normocalorica sau hipercalorica in cazul coe1istentei denutritiei,normoproteica,alcatuita mai ales din proteine cu valoare biologica mare,cu un aport de lipide la limita inferioara a normalului,normoglucidica cu un aport suficient de vitamine si minerale(1,0). Mor fi &ermise urmatorele alimente. %carne de pasare,vitel,vita,peste,proaspata si slaba,sunca dietetica proaspata,pregatita fiarta,fripta inabusita,ca tocatura dietetica. %laptele dulce,batut ,iaurt,branza de vaci proaspata,casul dulce+ %albusul de ou,galbenusul numai in preperate dietetice,2 pe saptamana %grasimile foarte proaspete,untul,frisca,smantana dulce,uleiul,adaugate proaspetesau fierte in preparate+ %paine alba veche de o zi,fainoase rafinate(orez,gris,fidea,taietei,macaroane)+ %legumele verzicu celuloza fina,pregatite cu sufleuri,budinci,piureuri,soteuri sau salate cu sucuride lamaie sau ulei,rase marunt+ %fructele sunt permise ca atare,fara ca$a si samburi,dar bine parguite,sub forma de piureuri,compoturi,ca sucuri de fructe,coapte sau in preparate+ %deserturile se vor pregatidin fructe,branza de vaci,fainoase,lapte,aluaturi dietetice+ %condimentarea se va face cu condimente aromate.patrun$el marar, cimbru, 190

tarhon, dafin+ %sosurile se vor pregatinumai dietetic,cu faina (diluata separat in apa rece)si grasime adaugata la preparatul care clocoteste pe foc. 'esele se vor servi la temperatura optima,pentru asigurarea unei bune utilizari digestive, in 0%3 prize de volum redus,la ore regulate,masa de seara se va servi cu cel putin 2ore inainte de culcare pentru asigurarea unei digestiibune si a unui somn odihnitor.Nu se va omite gri$a pentru ambianta in care se serveste masa,care influenteaza apetitul bolnavului si,sin ultima instanta,utilizarea optima a hranei. Mor fi interzise urmatoarele alimente. %carne de oaie,porc,de gasca,vanatul,viscerele,pestele gras,conservele de carne si peste,afumaturile,mezeluri nedietetice+ %branzeturile grase,fermentate,sarate+ %ouale in cantitate e1cesiva si preparatele prin pra$eli,fierte tari sau in preparate nedietetice+ %paine neagra,paine prea proaspata,fainoase nerafinate+ %legume cu celuloza dura,crude,mancaruri sau preparate din legume nedietetice+ %fructe bogate in celuloza dura,cele oleaginoase+ %deserturile preparate cu multa grasime sau mult ou ,ciocolata,cacaua si toate derivatele lor+ %bauturile acoolice de orice fel(inclusiv berea vinul),bauturile e1citante (cafeaua, cacaua, ceaiul)+ %condimente iuti iritante,ca boia,ceapa,ardei iute,piper,mustar,hrean,usturoi. 4e vor evita mesele cu incarcate,cu preparate laborioase pregatite,unice,servite seara inainte de culcare sau la ore neregulate.#e asemene ,se va evita consumul de lichide in timpul mesei ,fapt pentru care face dificila digestia alimentelor prin diluara sucurilor digestive. +e&atita &ostnecrotica se trateaza numai in spital,fiind deosebit de grava. N$Aiuni intr$ductive (rivind cir$.ele 4e(atice :*; Cirozele hepatice sunt afectiuni ale ficatului,cu evolutie severa, 193

produse fie ca urmare cu evolutie severa, fie prin tulburari nutritionale severe,prin alcoolism sau prin sufernte ale cailor biliare cu obstruarea cronica a acestora ,care in final duc la o modificare profunda a arhitectonicii hepatice,sclerozarea sau fibrozarea de diverse grade.!re loc o distructie importanta de celule hepatice cu regenerari haotice care afecteaza multe functii hepatice normale.*n aceasta situatie,se produce o perturbare a circulatiei intrahepatice cu impiedicarea o1igenarii corecte si hranirii celulelor hepatice,care cand a$unge intrun stadiu avansat, duce la moartea bolnavului prin coma hepatica. olnavi cu aceasta afectiune se plang se scaderea apetitului,de o pierdere ponderala marcata si de greata ,balonari postprandiale,oboseala.)recvent apar sangerari din nas (epista1is) sau din gura (hematemreza),sau prin scaun (melena).Tneori,datorita tulburarilor circulatiei hepatice ,apar dilatatii venoase la nivelul portiunii inferioare a esofagului,varicele esofagiene.6rin ruperea lor, se poate produce hemoragii foarte grave,care adesea duc la moartea bolnavului.alteori,tulburarile circulatiei alaturi de alterari grave ale metabolismului proteic,ducand la modificari ale repartitieipaei intre sectoarele intravascular si e1travascular, cu aparitai acumulari de lichid in cavitatea peritoneala (ascita),cu marirea volumului a abdomenului ,care intro faza avansata poate duce la edem generalizat(anasarca).!paritia acestor modificari se insotesc de alterarea profunda a starii generale a bolnavului. )iind vorba de o afectiune crronica,grava,trebuie,acordata mare atentie modului de tratament,pentru a intarzia cat mai mult evolutia catre stadiile grave de decompensare ma$ora. Regi+ul ali+entar @n cir$.ele 4e(atice *n cadrul masurilor terapeutice generale ,alimentatiei ii revin o importanta deosebita. *n ma$oritatea cazurilor, ciroticii sunt bolnavi care prezinta concomitent o denutritie de diverse grade, care trebuie corectata. #e aceea se va da o alimentatie 4i(ercal$rica,concordata cu gradul denutritiei. #at fiind faptul ca de obicei bolnavii prezinta un deficit proteic de diverse grade , se va da o alimentatie 4i(er(r$tidica, realizata mai ales din proteine cu 195

valoare biologica mare. *n cazurile in care e1ista pericolul imediat al unei come hepatice, se va restrange aportul de proteine. !ceasta se va face insa sub indrumarea medicului. Pipidele se vor da in cantitate moderata,la limita inferioara sau puti sub cantitatea normala . *n aceste cazuri ,este necesara scaderea lor la valoarea tolerata. Compensator, glucidele vor completa aportul caloric care trebuie sa fie suficient ptr a impiedica utilizarea propilor tesuturi in scopul producerii de energie. !portul de vitamine va fi asigurat prin dieta, iar daca nu este satisfacator se va completa cu preparate medicamentoase vitaminice. !portul de sodiu va fi moderat restrans,in cazurile compensate.Cand ciroza se decompenseaza,restrictia de sodiu va fi mai mare,in $ur de 088 mg=zi. :n ciroza com&ensata -ara ascita si -ara icter ,v$r -i (er+ise urmatoarele alimente. (1) %carnea slaba de pui ,vitel, gaina, curcan,vita,proaspata sau pestele alb,slab,proaspat,preparate ca rasol,friptura,inabusite,gratar sau ca tocatura dietetica aromatizata cu condimente permise+ %laptele dulce ,batut iaurtul ,branza de vaci proaspata ,urda,casul dulce+ %ouale.albusul in preparate,galbenusul in cantitate moderata 1=& sau 1=2 pe zi ,in preparatele dietetice+ %grasimile foarte proaspete ca. untul, smantana, frisca si uleiul se vor da in cantitate limitata ,in functie de toleranta bolnavului+ %paine alba veche de o zi , fainoasele rafinate date cu moderatie pentru a nu accentua tulburarile diseptice+ %legumele proaspete cu celuloza fina, pregatite ca salate, soteuri, sufleuri, piureuri, budinci+ %fructele cu celuloza redusa,consumate ca atare, fara coa$a, si samburi sau ca sucuri de fructe, piureuri, fructe coapte, compoturi, gelatine cu sucuri de fructe+ %deserturile se vor pregati cu fructe sau branza de vaci ,cu lapte, fainoase+ %condimentele vor fi folosite pentru obtinerea unor preparate cat mai 199

atragatoare si mai gustoase. 4e vor folosi numai cele aromate. cimbru, patrun$el, marar, leustean, dafin !portul de sodiu va fi in $ur de 2 g=zi 4e vor respecta ore regulate de masa .Molumul meselor va fi redus ,ratia globala realizandu%se in mia multe pranzuri.'asa de seara se va sevi mai devreme pentru a nu impiedica odihna din timpul noptii. 4e va tine cont, de asemenea de ambianta in care se serveste masa, pentru stimularea apetitului bolnavului,carer de obicei este redus. :ste important ca bolnavul sa consume ratia se care are nevoie pentru a nu agrava starea ficatului prin accentuarea denutritiei. Mor fi interzise. %toate sorturile de carne grasa ,vanatul carnurile bogate in tesut con$unctiv,carnurile fezandate ,conservele de carne nedietetice,mezelurile ,pestele gras,conservele de peste ,icrele+ %branzeturi fermentate ,grase,branzeturile topite+ %ouale in e1ces,cele preparate nedietetic+ %grasimile in e1ces, cele pra$ite, untura, slanina, seul, untul topit+ %painea neagra, painea prea proaspata, fainoasele nerafinate, e1cesul de fainoase+ %legumele bogate in celuloza grosolana, crude,care produc balonari postprandiale greu suportate de bolnav, leguminoasele uscate+ %fructele oleaginoase, fructe bogate in celuloza grosolana, cu coa$a si samburi+ %deserturile pregatite cu mult unt sau grasime ,preparatele de patiserie,cele pra$ite cu nuci, alune,ciocolata si toate derivatele sale ,cacaua, pra$iturile pregatite cu mult ou, cozonacul+ %condimentele iuti, picante+ %supele grase ciorbele cu rantas+ %sosurile pregatite nedietetic cu ceapa, pra$ite in grasime incinsa. vor fi evitate mesele prea voluminoase ,e1cesiv condimentate,unice,cele servite inainte de culcare ,si orele neregulate de masa. Ma fi evitat consumarea de lichide in timpul mesei.!lcoolul sub orice forma este strict contraindicat. 'entionam ca se poate produce alterari profunde hepatice in urma unei prize de alcool la acesti bolnavi ,uneori cu consecinte 19;

deosebit de grave. *n cazul cir$.ei dec$+(ensate cu ascita si ede+,(1) este vorba de un stadiu avansat al cirozei, in care se combina tulburari metabolice comple1e hidroelectrolitice, hormonale.#e obicei bolnavul prezinta o marcanta denutritie proteica ,care concura la producerea edemelor. *n aceasta situatie ,alimentatia trebuie sa se realizeze cu un aport caloric suficient, bogat in proteine si glucide si moderat in lipide.Concomitent insa, aportul de sodiu trebuie restrans in $ur de 088 mg=zi.aceasta presupune nu numai e1cluderea starii de prepararea alimentelor, ci si inlaturarea din regim a alimentelor cu continut mai bogat in sodiu. 4e va suplimenta ratia cu vitamine sau saruri minerale,care nu sunt acoperite suficient prin dieta . Mor fi &ermise urmatoarele alimente. % carnea slaba de pasare sau vita ,in cantitate limitata in functie de aportul total de sodiu+ % branza desodata sau laptele desodat+ % ouale numai in preparate,dar in cantitate limitata incat au un continut ridicat de sodiu+ % grasimile limitate cantitativ sub forma de unt degresat sau ulei proaspat, adaugat la preparate + % paine fara sare,alba veche de o zi+ % fainoasele fara ou ;orezul are un continut redus de sodiu )+ desigur se vor da numai cele rafinate+ % dintre legume se vor alege numai cele cu celuloza fina (dovlecei, rosii, ardei, fasole verde tanara), dar in functie de continutul lor de sodiu, pregatite ca soteuri, piureuri, mancaruri de legume, supe%creme sau ca salate rase marunte,asezonate cu sucuri de lamaie+ % fructele sunt permise in general toate cu e1ceptia celor cu continut ridicat de celuloza. 4e vor da coapte ,cu sosuri de fructe,piureuri,in preparate sau crude daca sunt bine pregatite+ % deserturile se vor pregati cu fructe, gemuri preparate in casa fara conservant,aluaturile fara bicarbonat sau praf de copt+ % intrucat regimul hiposodat este lipsit de gust,se vor folosi condimente aromate cat mai mult pentru a realiza in final preparate gustose, pe care 1;8

bolnavul sa le acepte , avand in vedere ca apetitul acestuia este foarte capricios. 'esele vor fi frecvente si de volum redus ,pentru a incarca stomacul, frumos prezentate proaspat pregatite,servite la ore regulate. Mor fi interzise urmatoarele alimente. % toate sorturile de carne grasa ,carnurile fezandate, mezelurile de orice fel (chiar si cele dietetice, care aduc un important aport de sodiu), pestele gras de orice fel,conservele de peste sau carne ,icrele,viscerele, afumaturile+ % laptele si toate derivatele sale ne desodate,care au dezavanta$ul furnizarii uniu aport important de sodiu, branzeturile fermentate si framantate,branzeturile topite, cascavalurile+ % ouale ,in general, cele pregatite nedietetic+ % grasimile cu sre, untura, margarina, slanina+ % painea sarata de orice fel, fainoasele cu ou+ % legumele bogate in sodiu. telina, varza, sfecla, spanacul , ridichile+ % fructele oleaginoase,fructele cu continut celulozic ridicat+ % deserturile pregatite cu multa grasime,cu ou, cele pregatite cu bicarbonat,sau praf de copt,cele preparate cu nuci, alune, dulceturi preparate cu conservant+ % bauturile cu continut ridicat de sodiu, apele minerale clorosodice,cele bicarbonate+ % sosurile pregatite nedietetic,sosurile preparate cu sare sau cu ou,cele pregatite cu multa grasime+ %condimente iuti, picante+ % supe sau ciorbe in cantitate mare (intrucat incarca stomacul dand senzatia de satietate fara a realiza un aport nutritiv suficient). 6repararea alimentelor se va face fara adaos de sare. Condimentarea va fi facuta cu condimente permise. #urata acestui regim hiposodat va fi in functie de prezenta edemelor siu a ascitei. Cand se obtine compensarea cirozei, se va reveni la regimul prezent anterior. *n iminenta aparitiei unei insuficiente celulare hepatice, evidentiata prin tulburari de comportament, stare de euforie, alterand cu stare de apatie si somnolenta, tremuraturi ale membrelor superioare, tulburari de orientare in timp si spatiu, se va reduce aportul de proteine care predispune la 1;1

cresterea derivatilor amoniacali si a altor compusi to1ici in organism. ( 1,0) !ceste substante neputand fi indepartate din circulatie datorita ficatului bolnav(care in mod normal indeplineste aceasta functie antito1ica ),vor duce la into1icarea organismului si la aparitia unei stari grave,coma hepatica.,ratamentul acesteia se va face sub supravegherea intensiva. )&*&!& RE8IMUL ALIMENTAR IN B#LILE CAIL#R BILIARE N$Aiuni intr$ductive (rivind a-ecAiunile biliare )icatul indeplineste intre altele, functia de producere a bilei. #upa ce este secretata la nivelul ficatului, bila trece prin caile biliare in intestinul subtire, unde indeplineste functia sa importanta in digestia lipidelor. ( 1,0) Caile biliare din interiorul ficatului poarta numele de cai intrahepatice ,cele care se formeaza in afara ficatului se numaesc cai e1trabiliare.4urplusul de bila care nu se utilizeaza imediat se adauga intr% un rezervor unde se concentreaza(vezicula biliara) de unde se va folosi la nevoie. Caile biliare pot prezenta unele suferinte.*nflamatia veziculei biliare ,colecistita,poate fi acuta sau cronica.!lteori la nivelul veziculei se pot produce calculi(pietre)in cursul calculozei sau litiazei biliare.Tneori se pot asocia cele doua entitati ,fiind vorba de colecistita calculoasa. *n grosimea peretilor cailor biliare, se gasesc fibre musculare care asigura miscarile ritmice ale acestora, favorizand propulsia si evacuarea bilei. !cest sistem bogat inervat se poate deregla, ducand la aparitia asa numitor disAinezii biliare. #ereglarea poate fi atat in sensul unei accentuari a activitaii acestora (hipertonie, hiperAinezie), cat si in sensul unei scaderi (hipotonie, hipoAinezie). Colecistita reprezinta o tulburare a functiei veziculei biliare, insotita de inflamatia acesteia.(1) #e cele mai multe ori ,aceasta se datoreste colibacilului,care populeaza intestinul,dar poate fi produsa si de alti germeni. oala se poate manifesta dramatic ,cu febra mare ,cu alterarea starii generale,frisoane, tulburari 1;2

diseptice (greata,varsaturi alimentare si biloase ) insotite de dureri intens localizate in partea dreapta a abdomenului(zona colecistica)sub forma de colica biliara+ este vorba despre colecistita acuta. *n unele cazuri puseul acut poate ceda, starea generala se amelioreaza ,dar fenomenele se pot repeta intro forma atenuanta , in legatura cu mnesele necorespunzatoare sau diferita eforturi ale veziculei biliare .4i alte cauze pot duce la suferinta cronica a acestui organ. :ste vorba de colecistita cronica ,in care pefondul unei inflamatii sau a unor leziuni provocate de alte cauze ,se inregistreaza o suferinta cronica a colecistului,periodic accentuata de stari de acutizare. bolnavul prezinta tulburari diseptice ,greata varsaturi biliare ,gust amar in gura , anore1ie ca si modificari ale tranzitului intestinal (alterarea de constipatie cu diareea ).#e obicei ,se intalneste la persoanele hiperponderale, cu abuzuri alimentare.(1) Pitiaza biliara se caracterizeaza prin e1istenta calculilor in vezicula biliara sau in caile biliare . 6rezenta acestora in vezicula biliara poate fi perfect tolerata ,fara ca bolnavul sa prezinte vreo simptomatologie evidenta, uneori se descopera chiar intamplator. 'obilizarea lor insa de%a lungul cailor biliare este resimtita de bolnav prin crize dureroase, insotite de greata, varsaturi alimentare si bilioase, febra. *n aceste situatii, se indica eliminarea lor, de obicei, pe cale chirurgicala. !fectiunea se intalneste in special la persoanele cu e1ces ponderal, cu abuzuri alimentare in antecedente, mai ales produsele de origine animala . Dis?ine.iile biliare 4i(ert$ne se caracterizeaza printr%o accentuare a functiilor motorii ale musculaturii veziculei biliare ,traducandu%se prin spasme la nivelul, acesteia, cu cresterea concomitenta a efortului musculaturii veziculei biliare de a realiza golirea acesteia impotriva obstacolului reprezentat de spasm. olnavi se plang de dureri aparute dupa mese sau dupa suparari, in regiunea colecistului, insotite de tulburari de tranzit, varsaturi bilioase . #upa varsaturi de multe ori bolnavul simte o ameliorare neta a suferintelor.:1amenul radiologic al veziculei biliare (colecistografie ) pune in evidenta tulburarea functionala a acestuia.(1,0) Dis?ine.iile biliare 4i($t$ne se caracterizeaza prin pierderea sau scaderea funciilor motorii a diferitelor parti ale cailor biliare+ in cazul in care boala intereseaza numai vezicula biliara, afectiunile se cunosc sub 1;3

numele de c$lecistat$nie :at$nie ve.iculara)si se caracterizeaza prin lipsa contractilor peretelui veziculei biliare cu impiedicarea eliminarii bilei si stagnarea sa in vezicula cu distensia peretilor acesteia.Mezicula biliara creste astfel considerabil in volum . olnavul simte permanent o $ena in regiunea colecistica . ,uba$ul duodenal efectuat la acesti bolnavi duce de multe ori la ameliorarea simptomatologiei, fiind indicat uneori in scop terapeutic . )recvent afectiunea se intalneste la persoane cu denutritie concomitenta, hipotonie musculara, ptoze viscerale. (1) "rinci(ii diet$tera(ice @n a-ecAiunile biliare Ca principii generale, alimentatia suferinzilor de cai biliare, in general, trebuie sa realizeze un aport caloric corespunzator starii de nutritie a bolnavului. !stfel va fi hipocalorica la cei supraponderali, normocalorica la cei normoponderali sau chiar hipercalorica la cei cu denutritii concomitente. !portul de proteine este in general crescut sau normal, la fel ca de glucide. Cantitatea de lipide va fi scazuta, in proportie mai mare in perioadele acute,crescandu%se treptat pe masura atenuarii simptomatologiei ,dar ramanand in continuare mai redusa la acesti bolnavi. *n unele cazuri (hipotonii) se recomanda administrarea unei cantitati mai importante de lipide pentru efectuarea stimulant asupra veziculei biliare. /egimul hipolipidic nu realizeaza in unele cazuri aportul optim de vitamine liposolubile, care trebuie administrate pe cale medicamentoasa . Dieta @n c$lecistita acut= *n colecistita acuta ,in (ri+ele 22 de $re bolnavul stand la pat, va consuma un regi+ 4idr$.a4arat alcatuit din limonade, ceaiuri indulcite (medicinale),sucuri de fructe diluate ,supe limpezi de legume. 4e vor consuma 2%3 litri de lichide administrate la interval de 1%2 ore ,in functie si de pierderi. Concomitent, bolnavul primeste o medicamentatie calmanta pentru durere si, eventual, antibiotice, (la stricta indrumare a medicului). (1) 1;&

Du(a 2! $re, alimentatia se va imbogati treptat cu mucilagii din fainoase, supe de cereale, piureuri de legume pregatite cu iaurt sau lapte degresat, fainoase cu lapte degresat. 6e masura ce faza acuta se atenueaza, alimentatia se va imbogati mai mult cu branzeturi proaspete de vaci, lapte, iaurt, paste fainoase, peste alb slab, fiert ca rasol, carne slaba de pasare fiarta, sufleuri de legume sau fainoase, apoi paine alba pra$ita.,reptat, se va largi alimentatia mentinandu%se in continuare un regim de crutare colecistica. Dieta in c$lecistita cr$nic= *n colecoistita cronica, bolnavul va pastra un regim de crutare colecistica, realizat in felul urmator.(1) !limente &ermise. % carne slaba si proaspata de pasare (pui ,curcan),vitel, vita, fiarta ca rasol,fripta imbunatatita sau ca tocatura dietetica aromatizata cu condimente permise+ % peste slab proaspat fiert ca rasol,fript sau copt in pergament+ % albus de ou in preparate sau oul,intreg in preparate dietetice (fiert moale,ochi romanesc,omleta dietetica)dupa toleranta individuala+ % paine alba veche de o zi ,fainoase rafinate bine fierte preparate cu branza de vaci,carne sau lapte % grasimile in cantitate redusa foarte proaspete (cca 18 g unt si cca 28%38ml ulei ) in preparatele fierte sau adaugate la sfarsitul tratamentului termic+ % dintre legume sunt permise cele cu celuloza fina,preparate fierte ca piureuri, soteuri sufleuri,budinci sau salate+ % dintre fructe sunt permise in general cele bine pregatite ,cu continut celulozic redus ,sub forma de piureuri de fructe coapte , compoturi sucuri, sau in preparate+ % deserturile se vor pregati cu gem, fructe, branza de vaci, albus de ou, miere, sucuri de fructe+ % condimentele permise vor fi cele aromate. tarhon, leustean, marar , patrun$el, dafin, cimbru+ % supe creme de legume, supe slabe de carne, supe limpezi de legume, borsurile+ 1;0

% sosurile se vor pregati numai dietetic. !limentele vor fi pregatite cat mai simplu ,se vor asezona cu condimente permise si vor fi servite la temperatura optima. !limente interzise6 %carne de porc ,de oaie, de gasca , mezeluri, pestele gras de orice fel,conservele de peste sau carne pestele gras de orice fel, nedietetice %branzeturile grase, branzeturi fermentate, branzeturi framantate+ %ouale fierte tari,omleta nedietetica,ouale pra$ite, galbenusul de ou in cantitate mare %grasimile pra$ite de orice fel,e1cesul de grasimi de orice fel,untura, slanina, seul+ %paine neagra, paine foarte proaspata, e1cesul de fainoase+ %legume cu celuloza dura, legume crude, leguminoase uscate+ %fructe crude cu celuloza dura, fructe oleaginoase+ %deserturi preparate cu multa grasime si mult unt, cele preparate cu nuci, alune, ciocolata cacao+ %condimente iuti, iritante+ %supele grase de carne, borsuri drese cu smantana, ciorbe grase, cele de leguminoase+ %sosuri preparate nedietetic cu rantas sau cele preparate cu grasime multa+ 4e vor evita mesele voluminoase ,preparate laborios obtinute, alimente prea reci sau prea calde. 4e interzic alcoolul sub orice forma, alimentele pra$ite. Dieta @n litia.a biliar= Pitiaza biliara necesita in general un regim de curatare colecistica identic cu cel descris mai sus.(1) *n fazele acute manifestate prin colici biliare,se va administra pentru perioada dureroasa, o alimentatie lichida si semilichida asemanatoare cu cea descrisa la colecistita acuta . *ntrucat, de multe ori, calculii biliari sunt de origine colesterolica, 1;3

prezenta acestora insotindu%se de cresterea colesterolului sanguin, regimul alimentar va implica si reducerea alimentelor bogate in colesterol (creier,rinichi, ficat, oua, carne de porc,unt, branzeturi grase, icre,slanina, etc.) *n afara perioadelor dureroase de regula se pot indica acestor bolnavi cure de apa minerala in statiunile. -lanesti, 4lanic %'oldova, odoc, Covasna, 'alnas, orsec,Malcele. Dieta in dis?ine.ia biliara 4i(ert$n= #isAinezia biliara hipertona beneficiaza de o alimentare de crutare colecistica asemanatoare celei descrise la colecistite cronice.,otodata, avand in vedere ca un rol important in producerea acestei suferinte il are componenta nervoasa, este necesara corectarea sa prin asocierea unor medicamente, sedative,antispastice,concomitent cu respectarea unui repaus obligatoriu pentru bolnav, evitarea emotiilor negative, a oboselii fizice si intelectuale, a meselor neregulate, a discutiilor in timpul mesei etc.. Tneori, este nevoie chiar de schimbarea mediului de viata sau de munca, daca acesta sta la originea tulburarilor bolnavului.(1,3,0) Dieta in biliara 4i($t$n= #isAinezia biliara hipotona se caracterizeaza prin pierderea sau scderea functiei motorii a diferitelor parti ale cailor biliare.(1) !fectiunea apare adesea la bolnavii cu denutritie concomitenta, care trebuie corectata printr%o alimentatie corespunzatoare cu scop de avea un aport optim energetic si in factori nutritivi. *n acelasi timp, alimentatia va trebui sa asigure stimularea musculaturii veziculei biliare cu favorizarea evacuari sale. *n acest scop se vor administra cu efect colagog,adica de stimulare a contractiilor a veziculei biliare,urmatoarelor alimente. unt, ulei de masline, galbenus de ou, smantana, margarina. 4e pot recomanda chiar cure cu astfel de alimente, administrate dimineata pe stomacul gol, realizandu%se un adevarat drena$ al cailor biliare.(1,3) Concomitent bolnavul primeste un regim de crutare colecistica alcatuite 1;5

din alimente preparate cat mai simplu prin metode de gastrotehnie corecte. !stfel, se rec$+anda. carne slaba de pasare sau de vita fiarta, fripta sau inabusita, iaurt, branza de vaci proaspata, cas, urda, oua in preparate dietetice, unt, ulei, smantana proaspata, adaugate peste preparate sau la ultimul clocot, paine veche de o zi sau pesmet, legume cu celuloza fina ca piureuri, soteuri, sufleuri, fructe bine parguite( ca sucuri, piureuri, coapte, gelatine, deserturi de fructe si branza de vaci). Se v$r evita alimentele pra$ite in grasime, sosuri nedietetice ,conservele de carne si de peste, toate sorturile de carne grasa si de peste gras, fripturi pra$ite, branzeturi fermentate, alimentele bogate in celuloza grosolana, fainoasele nerafinate fructele oleaginoase, produsele de patiserie, alimentele laborioase pregatite,condimentele iuti, alcoolul. 4e vor efectua cu rezultate bune, tuba$e evacuatoare la 3%5 zile, care realizeaza o adevarata gimnastica a cailor biliare. 4e vor respecta regulile privind orele regulate de masa, repausul postprandial, atmosfera de calm din timpul mesei. 4e vor realiza cat mai rapid posibil greutatea ideala si starea de nutritie optima. (1) Dieta b$lnavil$r $(erati de ve.icula biliara *n cazul in care a fost necesar interventia chirurgicala cu indepartarea veziculei biliare (colecistectomie), functia acesteia este preluata de caile biliare, care se vor adapta la noua situatie (1,3,0). !stfel, canalul coledoc se va dilata mult,permitand acumularea bilei in interiorul sau. !ceasta adaptare se va face in timp mai mult sau mai putin indelungat. olnavul poate prezenta o serie de tulburari ca urmare a indepartarii rezervorului biliar, si anume durerii in hipocondrul drept dupa consumul unor alimente care implica interventia bilei in digestia lor sau tulburari de scaun ca urmare a evacuarii modificate a bilei la nivelul intestinului. !ceasta ii poate determina, in unele cazuri sa evite , consumul de alimente, fapt ce poate sa duca la denutritii consecutive actului operator. 6entru a preantampina aparitia acestuia ,bolnavul trebuie supravegheat permanent printr%o alimentatie corespunzatoare nevoilor sale nutritive, dar care sa fie adaptata noii modalitati de functionare a cailor biliare. (1) 1;9

olnavii trebuie sa consume mese de volum redus si mai frecvent ,care sa poata fi digerat usor,colerat cu modul nou de secretie si evacuare a bilei. 7rasimile , in special, si alimentele care contin grasimi trebuie repartizate la toate mesele pentru a fi transformate pe masura ce se secreta bila, care ne mai fiind adunata intrun rezervor incearca sa indeplineasca functia veziculei biliare. 6e masura ce aceasrhta se formeaza, digestia lipidelor se va face in conditii mai bune si tulburarile resimtite de bolnav se vor atenua . !limentatia acestor bolnavi va implica o crutare apropiata de cea indicata in colecistite sau in litiazele biliare . Mor fi &ermise urmatoarele alimente. %carne de pasare , vita, peste proaspat, si in general,sorturile slabe. !ceasta se va pregatii fiarta ca rasol ,fripta,coapta in pergament ,inabusita , sau ca tocatura dietetica+ %iaurt, branza de vaci proaspata, eventual laptele diluat sau in preparate cand este tolerat+ %albusul de ou in pereparate (sufleuri), galbenusul in cantitate moderata inclus in preparate dietetice+ %grasimile foarte proaspete sub forma de unt si ulei adaugate la sfarsitul tratamentului termic+ %painea alba,vechie de o zi, fainoasele rafinate in cantitate moderat, preparate cu braza de vaci,cu lapte sau cu carne+ %legumele vor fi proaspete, cu celuloza fina, in preparate fierte sau copte, piureuri, budinci, sufleuri, salate,s.a. %fructele trebuie sa fie de asemenea, proaspete, bine parguite,ca piureuri ,ca sucuri de fructe, coapte sau compoturi pasate nu prea dulci+ %deserturile se vor da sub forma de aluaturi dietetice cu fructe sau branza de vaci, gelatine din sucuri de fructe ,miere,(cand nu e1ista tendinta la diaree),peltea, $eleuri, bezele, mereng+ %sosurile pregatite cu grasime putina cu faina diluata separat si adaugata in preparatul care clocoteste+ %condimentarea se va face cu condimente aromate fin tocate. Mor fi evitate urmatoarele alimente. %toate sosurile de carne grasa sau cele bogate in tesut con$unctiv. 1;;

vanatul, pestele gras, viscerele,conservele de carne si de peste nedietetice, pestele gras, icrele+ %branzeturile fermentate, grase, cele topite+ %ouale proapete in preparate nedietetice galbenus in e1ces+ %untura, slanina, seul, smantana si orice fel de grasimi pra$ite+ %aluaturile dospite prea proaspete paine neagra, fainoasele nerafinate+ %legumele bogate in celuloza dura care produc meteorisme si $ena postprandiala,leguminoasele uscate+ %fructele bogate in celuloza ,fructele oleaginoase+ %pra$ituri pregatite cu multa grasime,cu mult ou din aluat dospit+ ciocolata ,cacaua,cele cu nuci si alune. %condimene iuti, picante+ %alcoolul sub orice forma+ %bauturile prea reci, mai ales servite pe stomacul gol. ,rebuie acordata o atentie deosebita modului de pregatire a alimentelor, care va fi cat mai simplu realizat prin tehnicile de gastronomie recomandate in alimentatia dietetica.(1) olnavul va respecta cu strictete orele de masa, pentru a se crea sau reeduca refle1ele secretorii digestive . 4e va evita consumul de lichide in timpul mesei. 4e va pastra repausul dupa masa, iar masa de seara va fi servita mai devreme, pentru a se asigura somnul in conditii bune si o digestie satisfacatoare. olnavul poate consuma intre mese ceaiuri de plante medicinale caldute. 6e masura ce se realizeaza functia de rezervor la nivelul coledocului, toleranta la grasimi devine mai buna, simptomatologia atenuandu%se pana la disparitie in conditiile respectarii recomandarilor prezentate. #e respecarea indicatiilor prezentate depinde in foarte multe cazuri evolutia favorabila a bolnavului dupa colecistectomie. )&*&/& RE8IMUL ALIMENTAR IN B#LILE "ANCREASULUI N$Aiuni intr$ductive (rivind a-ecAiunile (ancreatice :1plorarea clinica a pancreasului , conditiile necesare pentru precizarea 288

afectarii si a tipului de leziune se lovesc inca de numeroase piedici. (1) !ceasta face ca adesea diagnosticul sa fie stabilit doar in fazele tardive ale bolilor pancreatice , in plina insuficienta pancreatica sau cu prile$ul unei interventii chirurgicale de urgenta. #atorita acestei situatii ,profila1ia dietetica a acestor boli abea daca se schiteaza in momentul de fata, iar dietoterapia bolilor constituite ramane multe privinte insuficienta si tributara tratamentului medical.(1,0) 4e stie ca pancreasul $oaca un rol deosebit in nutritie prin productia de enzime ,putand provoca tulburari grave de nutritie . 6ancreasul secreta amilaza (necesara metabolizarii glucidelor), lipaza (necesara metabolizarii grasimilor), tripsina si c+imopsina (necesarii metabolizarii proteinelor), si bicarbonat de sodiu, care permite mentinerea in duoden a mediului alcalin necesar activitatii enzimatice.(1) Consecintele ma$ore ale insuficientei pancreatice e1ocrine vor fi scderea digestiei si resorbtiei proteinelor, dar in mod special a grasimilor. !similarea glucidelor va ramane nealterata intruct amilaza, enzima necesara digestiei lor se produce si in duoden si in glandele salivare. Chiar dupa pancreatectomie chirurgicala resorbtia de glucide continua desi grasimile si proteinele scad enorm de mult. 4teatoreea va conduce la slabire intensa. #eficiente in resorbtia vitaminelor liposolubile se produce rar (deficientele resorbtiei de vitamine H,#,!, : raman nesesizabile, e1plicatia consta in aceea ca absortia de vitamine este dependenta mai degraba de prezenta bilei, decat de enzimele pancreatice). *n pancreatitele cronice, mucoasa intestinala este intacta. #e aceea, in general, bolnavii au un apetit bun si tulburari de resorbtie vitaminice putin marcate. !celasi lucru se poate spune , spre e1emplu, si de vitamina 12 acidul folic, factorul vitaminic, vitaminele din grupa . !ceste deficiente vitaminice trebuie numai rareori corectate si in special atunci cand se observa o scadere a calciului si a fosforului. (1,0) 6ancreatitele se prezinta din punct de vedere evolutiv sub doua forme. acute si cr$nice . *n general, pancreatitele cronice sunt primitive (la marii obezi su la bautorii de alcool precum si la cei cu carente mari de proteine)sau secundare (unei litiaze biliare unei litiaze in canalul (irsung 281

, unei stenoze inflamatorii a canaliculilor, unei scleroze papilare). Se+nele clinice ale unei pancreatite cronice sunt durerile abd$+inale >diareea si slabirea (;8 @ din cazuri). 4copul tratamentului medicamentos si dietetic este ameliorarea acestei simptomatologii. Dieta @n (ancreatita cr$nic= /egimul alimentar indicat in pancreatita cronica desi trebuie adaptat la fiecare caz in parte va respecta in linii mari urmatoarele indicatii. %sa -ie 4i(ercal$ric (variaza de la 2088%3888 calorii in raport cu starea de slabire)+ %sa -ie b$gat in (r$teine+ cantitatea de proteine variaza intre 188%108 g zilnic. #intre aceste , cel putin 30%50 @ trebuie sa fie proteine de origine animala . /egimul hiperproteinic stimuleaza apetitul , nu produce fermentatii, furnizeaza organismului aminoacizii esentiali necesari pentru regenerarea tisulara si are un efect tonifiant general+ %sa -ie 4i(erglucidic(medie in $ur de &88 g glucide, uneori chiar mai mult atunci cand e1ista o stare de denutritie ). !portul de glucide este prsibil, nee1istand alterari ale functiei amilazei si este necesar pentru a aduce un surplus de elemente calorice. *n caz de diabet concomitent ,se va elibera acesta dar la o cantitate mai mare de glucide+ %sa -ie +ai sarac in grasi+i :4i($li(idic;. 4e stie ca in orice boala pancreatica absenta enzimei pancreatice (lipaza ) scade digestia grasimilor si resorbtia lor, fapt ce duce la eliminarea acestor in scaun, fenomen cunoscut sub numele de steatoree (diaree cu grasimi). *n general cam &8 @ din garsimi se resorb totusi din intestin si numai in insuficienta foarte grave grasimile reasorbite scad mai mult. Cand apare steatoreea in scaun se gasesc 10 g grasime din 38 g administrate . #e aceea, se recomanda grasimi in cantitate mai mare in alimentatia bolnavului cu insuficienta pancreatica, pentru a evita scaderea in greutate a acestora . (1) !dministrarea orala, concomitent cu masa, a unor enzime pancreatice cum ar fi ,,nutrizimul < ,,pancreolipaza <,,trifementul <,,festalul" s.a. , amelioreaza mult digestia grasimilor, ceea ce va da posibilitatea de a 282

creste lipidele intre 38%1&8g (si chiar mai mult)in raport cu scderea in greutate (fapt care va permite sa se a$unga la valoarea calorica necesara ). ,otusi, o dieta crescuta in proteine si glucide si mai saraca in lipide pare cea mai avanta$oasa pentru tratamentul indelungat al pancreatitelor cronice,cu insuficienta pancreatica. Corectarea digestiei prin terapie medicamentoasa este adesea o necesitate care completeaza si a$uta regimul alimentar in mentinerea greutatii si a starii de bine general. *n principiu, regimul trebuie sa mai respecte cateva indicatii generale6 alimentele capabile sa mareasca apetitul usor digestibile si care sunt recomandabile si prin valoarea lor proteica, sunt .carnea, pestele ,branzeturile slabe+ carnea cea mai usoara digerabila este cea de vaca, vitel ,de oaie, eventual de porc slab, de pasare, ficatul. Carnea fripta are avanta$ul ca la un volum mic aduce o cantitate de proteine egala cu cea dintr%un volum mai mare de carne fiarta. #in cand in cand se vor inlocui 188 g carne cu 2 oua moi sau ochiuri in apa. dintre grasimi, sunt foarte bine tolerate untul proaspat de vaca (38 g in medie pe zi), branzeturi care contin mai putin de 08 @ grasimi+ laptele se va da ecremat sau semiecremat,poate fi adaugat crud la mancare + uleiul de floarea soarelui de porumb sau soia (38%38 g dupa necesitatile starii de nutritie si numai cu tratamenta daca sunt adminstrate in cantitate mica)+ se pot prescrie &%0 mese pe zi apro1imativ egale ca volum, ceea ce va permite, pe de o parte, o solicitare mai mica a tubului digestiv si a organelor ane1e (inclusiv a pancreasului), iar, pe de alta parte un aport alimentar mai abundent decat in sistemul de 3 mese pe zi. *n caz de aparitie a diabetului zaharat regimul va avea caracteristicile regimului de diabet,cu singura mentiune ca nu se vor scadea niciodata glucidele sub 2&8%208 g =zi, iar lipidele se vor creste cu prudenta astfel incat starea de nutritie a bolnavului sa nu fie degradata .

283

)&*&* & RE8IMUL ALIMENTAR IN A7ECPIUNILE CARDI#1ASCULARE As(ecte e(ide+i$l$gice (rivind a-ecAiunile cardi$vasculare *mportanta mereu crescanda pe care o are in epoca noastra problema bolilor cardiovasculare decurge din faptul ca ele reprezinta principala cauza de deces a epocii contemporane . 08% 00 @ din cazurile de mortalitate. *n /omania, ocupa tot primul loc, cu &3@ din cazurile de mortalitate. 6rintre bolile cardiace si vasculare care contribuie la aceasta mortalitate mentionam. infarctul miocardic, hemoragia cerebrala, arteriopatiile cu gangrena ale membrelor imferioare, insuficienta cardiaca, s.a. (1,0) !stazi, infarctul miocardic este de 3 ori mai frecvent sub varsta de &8 ani decat era in urma cu 38 %&8 ani, iar hemoragia cerebrala de & ori mai frecventa la cei sub varsta de 08%00 ani. #e asemenea este demn de retinut ca femeile intre 28%3& ani fac infarct intr%o frecventa de o femeie la trei barbati iar nr. cazurilor de boala la femeile de peste 08 ani a a$uns aproape la egalitate cu cel al barbatilor. !cesta se datoreaza alimentatiei, stresului, fumatului, bolii hipertensive si alti factori de risc, care se intalnesc din ce in ce mai des si la femeia zilelor noastre.(1) !limentatia irationala, care poate conduce la e1ces de greutate, dislipidemii si diabet zaharat, constituie unul din factorii cei mai importanti ai mortalitatii, indiferent daca este vorba de atacuri cerebrale sau cardiace, cancer sau ciroza a ficatului. Ca factori curativi regimul alimentar intervine in ceea ce am putea denumi urgentele cardiace (infarctul miocardic si insuficientele cardiace de orice fel). 6oate avea insa un rol deosebit si in hipertensiunea arteriala sau in tratamentul unor maladii valvulare, cu scopul sa previna instalarea insuficientei cardiace.(1,3) Regi+ul ali+entar @n in-arctul +i$cardic *n cazul instalarii unui infarct miocar!ic, bolnavul trebuie sa pastreze 28&

obligatoriu un repaus la pat, care variaza, dupa forma clinica, de la 3 la &%0 saptamani . *n primele 1&%13 zile , repausul la pat va fi obligatoriu . /egimul alimentar va avea ca obiectiv restabilirea progresiva a unei circulatii normale si furnizarea elementelor nutritive necesare pentru corectarea tulburarilor metabolice generale si locale. (1,3) *n primele 2&%29 de ore ,se va administra acestor bolnavi cu lingurita un regim hidric , alcatuit numai din ceaiuri , apa .sucuri de fructe in cantitate de 1888 %1088 ml in 2& de ore . *n urmatoarele zile ,se va administra un regim hipocaloric ,sarac in lipide si continand sare putina. !stfel se recomanda un recim cu 388%088 mg sodiu, cantitate care va fi crescuta treptat, la 508 mg. *n primele 5%9 zile (sau chiar mai mult) regimul va fi lichid sau semilichid (pentru a evita efortul de masticatie). !limentele vor fi repartizate in &%3 mese zilnic. 6acientul nu va fi lasat sa se hraneasca singur pentru a evita eforturi suplimentare care pot influenta negativ boala. /egimul va fi alcatuit din. %lapte , cereale fierte, biscuiti de buna calitate inmuiati in (lapte sau ceai), supe % creme de legume, piureuri de legume preparate cu lapte, budinci, cartofi fierti sau bine copti, ceaiuri slabe, gelatine, lamai. 4e vor da 988% 1888 calorii obtinute din 128%108 g glucide, 08%38 g proteine, 28%38 g grasimi. *n urmatoarele 0%3 zile, incepand din a ;%18 zi de la instalarea infarctului, regimul va fi crescut caloric, mentinandu%se usor hipocaloric, hipolipidic, hipoprotidic, normoglucidic si hiposodat (&88%088 mg Na). Regi+ul va -i alcatuit din ur+at$arele ali+ente. % supe %creme de legume , supe limpezi de legume, iaurt, chisel din sucuri de fructe ,gelatine, budinci , terciuri de fainoase cu lapte ,piureu de legume preparat cu lapte, soteuri de legume cu ulei, (fierte ha la grec]ueh). 4e vor introduce treptat carnea tocata fiarta sau tocaturi , fripte, salatele de legume rase marunt, (sfecla ,morcovi, salata verde, asezonate cu ulei si zeama de lamaie ). #in saptamana a 3%a, se poate trece la un regim care practic, va fi continuat de bolnav tot restul vietii, format din 08%00 @ glucide, 10%28 @ proteine 38 @ lipide , la un aport caloric normal in raportul de varsta, se1ul si munca daca bolnavul va mai putea munci. #aca bolnavul va avea 280

tendinta de ingrasare se scad cantitatea calorica si cantitatea de glucide la &0%08 @ , crescandu % se proteinele. 8lucidele vor fi date mai ales din paine intermediara sau integrala ma1imum 288%208 g in 2& de ore. 6reparatele din gris, fulgi de ovaz , orez, paste fainoase vor fi consumate cu moderatie din cauza pericolului de ingrasare. 4e vor prepara fara adaus de zahar. Cozonaci si alte aluaturi vor fi consumate numai ocazional si numai preparate la domiciliu. 4e vor evita torturile si pra$iturile cu crema. Cartofii vor fi dati in cantitate de 108% 288 g in 2& de ore, fierti sau copti, piureuri, evitand modurile de preparare care cer folosirea unor cantitati mare de grasime (de e1. cartofii pra$iti). 4e vor prescrie din abundenta legumele de preferinta ca salate proaspete, nesupuse actiunii termice (deoarece astfel se distrug o parte din vitamine), care au avanta$ul substantelor de balast, favorizand un tranzit intestinal normal . 4e v$r evita legu+in$asele (fasolea, lintea, mazarea uscata , bobul ), ca si legumele cu continut celulozic crescut (varza, gulia), care produc meteorism. )ructele pot fi consumate la discretie , proaspete , in compoturi sau piureuri, eventual marmelade, evitandu% le pe cele oleaginoase (nuci,alune, arahide). "r$teinele date vor fi de origine animala (&8%08@) si restul vegetale. 4e va folosi carnea slaba de vaca , vitel , eventual, oaie,carnea de pasare, gaina , curcan. #intre viscere, singurul admis este plamanul, iar dinte preparatele de carne, crenvustii, sunca foarte slaba fiarta , mai rar parizerul. Pa prepararea carnii inainte de prelucrarea termica, se va indeparta orice grasime vizibila. Mom da preferinta rasolului, gratarului, fripturilor inabusite. se vor evita sosurile nedietetice, precum si impanarea carnii cu slanina. #intre pesti sunt contraindicate speciile grase, crap, hering, tipar . #e asemenea, nu se recomanda afumaturile marinate conservele preparate cu grasime animala scrumbile sarate etc..-uale vor fi in cantitate redusa , 3%& pe saptamana. #intre produsele lactate se recomanda laptele ecremat sau iaurtul , interzicandu%se frisca, smantana, crema. #intre branzeturi, prescriem pe acele cu continut lipidic sub 38 @ in substanta uscata (telemea desarata , branza de vaci ). Mor -i evitate ciocolata , cacaua , cafeaua , bauturile alcoolice si mai ale 283

vinurile si lichiorurile. 4e recomanda sucurile de fructe si legume, amestecurile de lapte cu sucuri de legume sau de fructe,lapte batut, iaurt degresat, ceaiurile. *n ce priveste continutul in grasi+i se recomanda ca aceasta sa nu depaseasca 58%98 g in 2& ore (valoare in care intra si garsime invizibila din alimentele de origine animala, lapte ,carne,branzeturi, oua, peste etc., astfel ca grasimile invizibile se va reduce la cca.&8%08g). #in punct de vedere cantitativ vom da prioritate grasimilor de origine vegetala fara a e1clude grasimila animale, ca untul (10%28g ). #intre uleiurile vegetale , prescriem uleiurile din in, de soia, adaugate la mancare pentru a%si pastra calitatea. (1) #intre condimente se recomanda plantele aromate ( marar ,patrum$el, arbagic, romanita, tarhon,). *n cantitate mica, se poate folosi si piperul pentru acrire se utilizeaza otetul sau lamaia.

Regi+ul ali+entar @n insu-icienta cardiac= :nsuficienta car!iaca :*>**; reprezinta un stadiu avansat al ma$oritatii bolilor cardiovasculare, caracterizate prin incapacitatea cordului de a%si indeplini functia sa normala de alimentare a tesuturilor si viscerelor organismului cu sange+ este vorba de o scadere a fortei de contractie a miocardului (muschiul inimii), urmata de hipertrofia si dilatarea acestuia. Pa originea sa, stau o serie de afectiuni ca. hipertensiunea arteriala, bolile valvulelor care inchid orificiile inimii (stenoza mitrala, stenoza aortica, insuficienta aortica etc.), inflamatiile miocardului, tulburari de irigatie sanguina a miocardului, sau bolile coronariene. 4e deosebesc urmatoarele tipuri de insuficienta cardiaca. insuficienta cardiaca stanga, insuficienta cardiaca dreapta, insuficienta cardiaca globala. Insu-icienta cardiaca stanga % se caractizeaza prin aceea ca bolnavul prezinta dispnee, (sete de aer) la eforturi sau chiar la repaus, dispnee care se poate accentua in cursul noptii, prin pozitie culcata. 285

Insu-icienta cardiaca drea(ta < apare ca urmare a unor tulburari in mica circulatie datorita unor afectiuni pulmonare. 4e caracterizeaza prin cresterea in volum a ficatului care devine dureroasa umflarea picioarelor (edeme), invinetirea tegumentelor si mucoaselor (cianoza) datorita insuficientei o1igenarii la nivelul plamanilor. *nsuficienta cardiaca globala reprezinta o asociere a celor doua tipuri de insuficienta cardiaca dreapta si stanga, caracterizandu%se prin combinarea simptaomatolohiei ambelor forme de insuficienta cardiaca . !limentatia, in aceste cazuri, poate avea fie un rol profilactic de impiedicare a aparitiei insuficientei cardiace, in cazul e1istentei unei leziuni cardiace, fie curative, in cazul cand insuficienta cardiaca este constituita. Pa bolnavii cu insuficienta cardiaca, trebuie sa avem in vedere , pe de o parte asigurarea necesarului in calorii si factori nurtritivi in functie de nevoile organismului si, pe de alta parte , favorizarea eliminarii edemelor prin mobilizarea lichidelor retinute in organism printr%o diureza crescuta. /egimul va trebui sa solicite minimul de efort din partea inimii de acea, se vor evita mesele abundente preferandu%se mesele de volum redus si mai frecvente. 4e vor evita, de asemenea, alimente greu digerabile ca si acelea care au fost supues unor pregatiri mai laborioase. /egimul va fi sarac in sare (hiposodat), iar in formele severe chiar desodat. Cantitatea de sare permisa va fi apreciata in functie de gradul de infiltrare a tesuturilor, deci de edeme. *ntrucat reginul hiposodat este greu de suportat de cate bolnav, se va evita monotonia , prezentandu%se o gama cat mai larga de produse asezonate bogat, cu condimente permise pentru a evita sau a masca lipsa sarii . *n general , un regim bogat in proteine contine o mare cantitate de sare, de aceea regimul hiposodat va fi in general hipoproteic, mai ales cand este afectata si functia renala. /atia de proteine va fi fi1ata intre 38 % 98g=zi. 4unt (er+ise ur+at$arele ali+ente. % laptele (numai in limita cantitatii de sodiu permis ), branzeturile proaspete nesarate (cas, urda, branza de vaci), branza desodata atunci cand situatia clinica o impune+ % carne de vaca, pasare, in cantitate limitata la 188%108 g =zi+ 289

% oul, galbenusul in cantitate limitata daca e1ista hipercolesterolemie, albusul de ou, datorita continutului mare de sodiu 198mg @ se va e1clude in cazul regimului hiposodat+ % grasimile, untul nesarat, smantana , frisca, uleiu vegetal margarina nesarata+ % paine alba fara sare+ % fructe sunt permise toate fierte in compoturi coape ca piureuri, gelatine, rase pe razatoare ca sucuri de fructe+ % legumele sunt permise ca salate, soteuri,mancaruri de legume, evitand pe cele care produc balonari, ca si pe cele bogate in sodiu (varza ,telina, spanacul, leguminoasele uscate, ridichile de iarna, sfecla)+ % fainoasele sunt permise fierte, fara sare (gris ,orez, paste fainoase , fulgi de ovaz , mamaliga pripita)+ % dulciurile sunt permise numai cele preparate fara sar, bicarbonat sau praf de copt , aluat de tarta, de ecler, de biscuiti, cu fructe sau cu branza de vaci, budincile de fainoase, gelatinele, mierea, dulceata preparata in casa, pelteaua+ % bauturile in limita lichidelor permise, sub forma de ceaiuri de plante, sucuri de fructe, chisele de lapte (cand este permis ), sifon, % condimentele permise sunt cele aromate , patrun$el ,marar ,tarhon, leustean chimen cimbru , mustar fara sare ,varza murata fara sare , % sosurile permise sunt numai cele preparate dietetic,din legume,sos alb,sos de smantana, sos caramel s.a., % supele,din legume permise ,supe creme, ingrosate cu fainoase, supe de cereale, supe de fructe (in general se vor da in cantitate limitata) Ali+ente inter.ise sunt. %branzeturile grase, fermentate sarate , (cascaval branza telemea , branzeturi topite )+ %carne grasa de porc ,gasca, rata, vanatul ,viscerele, mezelurile, afumaturile si carnurile conservate cu sare, conserve de carne , pestele sarat, afumat , pestele gras (de mare)+ %painea cu sare sau fainoasele preparate cu bicarbonat sau sare+ %laptele integral, branzeturi sarate grase+ %carne grasa, viscere, vanat , peste gras,mezeluri+ 28;

%grasimile pra$ite sau in cantitati mari+ %painea neagra+ %legumele care contin sodiu (telina , spanac, varza acra, muraturi etc.)legume bogate in celuloza grosolana+ %fructele oleaginoase+ %dulciurile preparate cu bicarbonat, cu alune dospite, cu unt, si cu galbenus de ou in cantitate crescuta+ %bauturile alcoolice sub orice forma cafeaua , ceaiul tare, apele minerale clorurosodice+ %condimente iuti , piperul boiaua ,sarea, ceapa, hreanul, usturoiul+ %supele de carne+ % sosurile preparate cu mustar, cele preparate nedietetic (cu cu grasime pra$ita ), maioneza.s.a.. olnavul va manca &%0 mese zilnice, de volum redus.Ma evita lichidele in cantitate abundenta in general, consumul de lichide in timpul mesei. 'asa de seara se va servi cu cel putin 2%3 ore inainte de culcare. #in cand in cand, eventual o zi pe saptamana, bolnavul poate urma un asa% zis regim de descarcare, alcatuita din fructe si legume in e1clusivitate . 6entru bolnavii supraponderali , aceste zile pot fi chiar mai frecvente.

Regi+ul ali+entar in 4i(ertensiunea arteriala : DTA;

218

Y DI"ERTENSIUNEA ARTERIALA :DTA; , este afectiunea cu prevalenta cea mai mare in populatia adulta din toate tarile civilizate, crescand odata cu inaintarea in varsta, astfel, peste 08@ din populatia adulta de peste 38 ani, fiind hipertensiva. 2,! reprezinta cea mai comuna problema de sanatate in tarile dezvoltate, deoarece in absenta tratamentului, genereaza multe afectiuni degenerative, incluzand insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta renala cronica si bolile vasculare periferice. #efinitie. 2,! este cresterea tensiunii arteriale(,!) peste 138=90 mm2g, aceste limite superioare fiind adoptate pentru definirea normalului"+ valorile intre 131%1&8 si 93% ;8 mm2g sunt considerate high normal", iar valorile l 128=98 mm2g, optimale" sau lipsite de risc. Clasi-icarea DTA6 8RADUL *6 val$rile TA intre *2/F/ si *3 F* este situatia cea +ai -recventa la adulti& ++Dg>

8RADUL 26 val$rile TA Z *3 F* ++Dg> cu +$di-icari viscerale : c$rd> cerebr$<vascular> (eri-eric> renal> retin$(atic;& 6reventia primara a 2,! consta intr%o dieta echilibrata, fara e1cese. 4caderea sarii din alimentatie este o conditie obligatorie pentru o dieta antihipertensiva. Tn regim cu 1,0% 2,0 ? 3 grame de sare ma1. in 2&ore este relative bine acceptat& Ali+entele (er+ise. % laptele degresat, branza de vaci, cas slab, nesarat, urda dulce+

211

carnea ( de vita, pui, gaina, fiarta ca rasol sau fripta), pestele slab ( stiuca, salau, etc.), in cantitate limitata ( 108%288 g) si numai de 3%& ori=saptamana+ % oua in cantitate limitata ( 1%2= saptamana)+ % grasimi. unt, 18%10 g=zi, ulei de floarea% soarelui, soia, porumb, adaugate crude la mancare+ % painea alba sau intermediara, fara sare, veche de o zi sau pra$ita+ % fainoase in cantitate redusa ( gris, orez, fidea, fierte fara sare)+ % legume sarace in sodiu si celuloza ( morcovi, dovlecei, fasole verde, salata verde, rosii, ardei, vinete)+ % fructe crude, coapte, ca piureuri de fructe, compoturi+ % dulciurile preparate fara bicarbonate sau sare, din aluat fiert, uscat, aluat de biscuiti cu branza de vaci, gelatine de fructe, de lapte, de iaurt, peltea+ % bauturi. lapte simplu degresat, lapte amestecat cu cafea, lapte batut, iaurt, ceaiuri de fructe, sucuri de fructe+ % condimente. patrun$el, tarhon, marar, leustean, dafin, cimbru, zeama de lamiae+ % supe de legume, supe de rosii+ % sosuri dietetice, de legume, rosii, sosul alb+ Ali+entele inter.ise6 % laptele integral+ % branzeturile grase si sarate+ % carnea grasa, viscerele, vanatul, mezeluri, peste gras+ % grasimile pra$ite+ % painea neagra+ % legume care contin sodiu (telina, spanac, varza acra, muraturi)+ % fructe oleaginoase+ % dulciurile preparate cu bicarbonate si aluat dospit, cu unt si galbenus de ou+ % bauturile alcoolice sub orice fel, cafeaua, ceaiul tare, apele minerale clorurosodice+ 212

condimentele iuti. piper, boia, sare, ceapa, hrean, usturoi+ % supele de carne+ % sosuri preparate cu mustar, cele preparate nedietetice+ % maioneza, etc. olnavul va manca &%0 mese zilnic, in cantitati reduse. Ma evita lichidele in cantitate mare si%n timpul mesei. 4e evita discutiile in timpul mesei, se asigura la masa o atmosfera calma, cu repaus dupa aceasta. 'asa de seara se va servi cu cel putin 2%3 ore inainte de culcare. Regi+ul ali+entar in valvul$(atiile c$+(ensate /egimul nu va fi restrictiv decat in cazul indivizilor cu e1ces ponderal.#aca este vorba de o denutritie, vom cauta sa o corectam printrun aport alimentar adecvat. *n aceste cazuri , aportul proteic va putea fi crescut pana la 1,0 %2 g pe Ag=corp (si chiar mai mult), cantitatea de glucide si lichide mentinandu%se in limitele normalului. 4e va avea in vedere ,in general, chiar in cazul indivizilor cu echilibru ponderal , ca inima sa nu fie supusa unor eforturi suplimentare.Mom elimina greu de digerat.!portul de sare va fi limitat la 3%& g =2& ore pe timp indelungat .!portul de lichide va fi relativ scazut (se contreindica bauturile carbogazoase ,care, pe langa aportul de lichide , favorizeaza metabolismul abdominal , ingreunand activitatea inimii). 4e e1clud ridichile ,fasolea uscat, castravetii, e1cesul de cartofi, castanele,iar uneori chiar laptele , pentru a se evita meteorismul abdominal. 6rezentam un model de regim in cursul unei valvulopatii cu tendinta de cedare cardiaca. Di+ineata%ceai cu lapte sau lapte fara ceai , paine intermediara veche, cu unt sau cu branza de vaci sau cu marmelada , peltea, miere de albine, #ra * % iarna sau primavara , paine cu unt sau branza de vaci ,cas dulce,urda, vara si toamna fructe DeLun%carne de vitel,pasare,vita,peste ( gratar,rasol,friptura inabusita, rulada cu sos dietetic) %garnitura de morcovi fierti, piure de cartofi, cartofi copti, 213

%budinca de paste fainoase (gris ,orez) fructe,legume, %paine pra$ita sau veche , in cantitate bine precizata,eventual fara sare %fructe%mere coapte ,piureuri de fructe,,gelatine ,tarte de fructe #ra *0%ceai ,iaurt, paine pra$ita cu unt ,biscuiti cu dulceata, fructe Cina %paine cu unt sau branza de vaci sau sunca, ou fiert moale,ochiuri in apa,chiftele de zarzavat, fructe. )&*&**& RE8IMUL ALIMENTAR IN B#LILE RENALE N$Aiuni intr$ductive des(re ne-r$(atii (1) /inichii indeplinesc in organism functia de e1cretie a substantelor to1ice si a deseurilor rezultate din diverse metabolisme . :i sunt formati din o multime de unitati structurale (anatomo%functionale), numite nefroni. !cestia, la randul lor, sunt alcatuiti din glomeruli , in constructia carora se gasesc un ghem de capilare sanguine , care realizeaza o suprafata foarte mare , de cca. 2m patrati , favorabila pentru filtrarea plasmei si formarea urinii(in 2& de ore sangele trece de 388 de ori prin rinichi),si din tubi care reprezinta continuarea glomerurilor si care, unindu%se din ce in ce mai mari, vor forma caile urinare (uretere, vezica,uretra), prin care se elimina urina formata. (1,3,0) #istingem astazi mai multe tipuri de boli renale bilaterale, dupa tipul predominant de leziune morfologica. cand glomerulul este cel bolnav ,vorbim de nefropatii glomerulare (gl$+erul$ne-ritele acute si cr$nice), care ocupa un rol important in patologia renala+ cand leziunile morfologice predomina la nivelul sistemului tubular al nefronului, cu modificari functionale ale acestuia, vorbim de ne-r$(atii tubulare, acute sau cronice+cand fenomenul inflamator se situeaza in interstitiu renal,atunci este vorba de un grup de boli , variate cu simptomatologie,dar unite intre ele prin leziunea morfologica, si anume ne-r$(atiile interstitiale, dintre care mentionam pe cele mai cunoscute. (iel$ne-rite acute si cr$nice cu diversele lor forme clinice. :1ista un al patrulea grup de nefropatii, si anume ne-r$(atiile vasculare (nefroangiosclerozele, trombozele venelor renale, ,, rinichiul de soc m). 21&

Regi+ul ali+entar @n gl$+erul$ne-rita acut= 8l$+erul$ne-rita acuta poate fi difuza, cand afecteaza toti glomerulii, sau in focar, cand afecteaza un numar restrans de glomeruli+ forma di-u.a poate aparea ca o consecinta a unei infectii streptococice (consecinta unei scarlatine), virale , lupice s.a. , iar formele in -$car pot fi consecinta fie a unei infectii , fie a unei manifestari imunologice etc. *n general, debutul glomerulonefritei acute difuze se face la 0%28 de zile dupa o infectie faringoamigdaliana. :l poate fi brusc, caracterizandu%se prin hipertermie, greturi, varsaturi, dureri lombare, urina de culoare inchisa si in cantitate mica. #upa un timp , apar simptomele care caracterizeaza boala. edeme, hipertensiune arteriala si oligurie (scaderea cantitati de urina ) la care se mai adauga prezenta de hematii si albumina in urina. oala necesita un tratament foarte corect condus, imediat ce a fost diagnosticata, intrucat poate evolua spre o forma cronica cu imposibilitate de vindecare. #e aceea, este preferabil ca tratamentul sa fie facut in spital. *n cadrul tratamentului, dietetica ocupa un loc important. olnavul aflat in repaus absolut la pat ( acest repaus trebuie respectat in medie &%3 saptamani) va primi in primele 2&%&9 de ore un regim complet fara sare. Tnii autori recomanda(1), in aceasta prima perioada chiar un regim de foame si de sete in care bolnavul nu ingera nimic .#e obicei, regimul in aceasta perioada este un regim hidric, in care bolnavul va consuma, ceai diuretic, siropuri, apa indulcita cu zahar. Cantitatea de lichide va fi in medie de 988 ml sau a doua zi egala cu diureza. #upa &9 de ore, daca evolutia bolii este favorabila va manca alimente bogate in glucide , orez, zahar, paste fainoase si fructe (cand diureza este buna, peste 1888 ml=zi). !ceste ali+ente ($t -i re(arti.ate astfel in cursul zilei (1,0). Di+ineata6 38%;8 g orez fiert indulcit cu zahar sau miere , un mar copt, un pahar cu suc de fructe. #ra * . 1=2 pahar cu suc de fructe #ra *' . 38%;8 g orez fiert cu zahar 1=2 pahar cu suc de fructe ( mere , portocale), un mar (fara coa$a fara samburi) , o portocala, o banana sau un 210

cartof copr. #ra *3. un cartof fiert sau copt un mar, o piersica sau prune uscate 1=2 pahar cu suc de fructe. Cina. 38%;8 g orez cu fructe (caise, grepfut , prune, smochine), 1=2 pahar cu suc de fructe La culcare . 1=2 pahar cu suc de pructe 6rezentat astfel acest regim modificat dupa Hempner (1), aduce cca.2888 cal 28 g proteine, 0 g lipide, &28%058 g glucide 108m g sodiu si 288 mg clor.!cest regim monoton insipid, nu trebuie sa fie prelungit mai mult de 0%5 zile. 4a mai recomandat, in aceasta perioada , si regimul baza pe fructe, care are avanta$ul , lipsei de proteine si saraciei in sodiu , aceata nu poate fi indicat in cazul bolnavului, care urineaza putin intrucat , este bogat in potasiu, substamta care, neputandu%se elimina prin urina duce la into1icarea organismului, uneori cu consecinte grave pentru bolnav. *ndata ce diureza bolnavului revine satisfacatoare , peste 1888=zi regimul va fi imbogatit cu supe de zarzavat ( din legume sarace in sodiu ) cartofi, paine fara sare, galbenus de ou , marmelada, sos alb, sos caramel. ,reptat, se vor introduce si alimentele cu continut proteic mai crescut. lapte desodat, branza de vaci, casul, urda ( in limita proteinelor si sodiului permis). A($i se v$r intr$duce. % pestele de rau fiert sau fript sau copt in pergament, carnea fiarta , fripta (in limita proteinelor permise)+ % fainoasele sub forma de budinci cu lapte sau cu nuci si zahar + % legumele sub forma de salate de cruditati pregatite cu ulei ca piureul , soteuri cu unt, budinci+ % fructele crude ca salate coapte sau fierte in compoturi+ %dulciurile. tarta de fructe , ecler, clatite cu dulceata, aluaturi fara sare sau bicarbonat+ % grasimile . unt desarat , ulei, smantana , frisca+ % bauturile. sucurile de fructe ceaiurile de plante % condimentele .vanilie, coa$a de lamaie. % supele de legume, de fainoase, de fructe 213

% sosurile. numai cele dietetice fara sare, asezonate cu condimente permise . 4area se va da astfel . in primele 2&%&9 ore , regimul va fi complet desodat, apoi se va permite 388 mg sodiu, crescandu%se treptat in functie de starea clinica a bolnavului, dar numai la indicatia medicului se poate a$unge la o cantitate in $ur de 3%& g pe zi . (in cazurile severe nu se va trece insa de 1 gr. de sare pe zi) 'esele vor fi repartizate in 0%3 pranzuri pe zi. Regi+ul ali+entar @n gl$+erul$ne-rita cr$nic= *n unele cazuri cand forma acuta a fost tratata incorect sau a fost mai severa, se poate a$unge la cronicizare. Circa 28 @ dintre formele acute evolueaza progresiv si sistematic spre glomerulonefrita cronica(1). 6ersistenta focarelor de infectie si e1acerbarea lor $oaca un rol important in cronicizarea procesului real. 'omentul precis in care o glomerulonefrita acuta difuza trece in faza cronica nu poate fi cunoscuta. olnavii care nu se vindeca dupa puseul acut intra intr%un stadiu latent al glomerulonefritei cronice in care nu pot fi urmariti si depistati din cauza perioadei asimptomatice indelungate ce separa procesul glomerulonefritic acut de cel cronic.(1, 0) *n raport cu evolutia se deosebesc doua forme clinice de glomerulonefrita acuta difuza. forma -i&ertensiva in care predomina tensiunea arteriala si forma nefrotica in care predomina pierderea masiva de albunine prin urina, concomitent cu aparitia unor edeme mari 7lomerulonefritele cronice evolueaza treptat cate insuficienta renala cronica, in care rinichii nu mai sunt capabili sa indeplineasca functia lor de eliminare a deseurilor din organism. *n acest fel substantele to1ice se vor acumula in sange. #intre aceste cele rezultate din metabolismul proteinelor au rol deosebit in primul rand ureea a carei acumulare in organism poarta numele de azotemie sau uremie. *n afara de formele cu evolutie progresiva glomerulonefritele cronice pot deveni si neevolutive (stationare ) sau chaiar se pot vindeca, cu sechele.. 6entru a preintampina evolutia bolii catre insuficienta renala cronica, 215

bolnavul trebuie sa ia o serie de masuri ca. (astrarea unui re(aus -i.ic .ilnic recent ( 3%& ore odihna la pat dupa fiecare masa + +unca va -i (er+isa nu+ai daca -unctile renale sunt n$r+ale si nu e1ista edeme sau hipertensiune)., evitarea -rigului a $ricarei in-ectii, evitarea agl$+eratiil$r unde este posibila contaminarea cu diverse boli contagioase, c$ntr$lul +edical de s(ecialitate (eri$dic s.a. . Pa bolnavi cu gl$+erl$ne-rita cr$nica care ev$luea.a cu 4i(ertensiune arteriala, regi+ul ali+entar va c$nsta din 6 % branza de vaci (eventual desodata cand hipertensiunea este foarte mare ) casi slab , urda dulce. laptele se va da numai degresat si in cantitate mica daca tensiunea este foarte mare % carne in cantitate limitata si numai de 3 ori pe saptamana se admite carne de vita, gaina , pui, (fiert ca rasol , fripta ), pestele slab de rau ( lin , salau, stiuca, crap. ) fiert ca rasol, fript sau copt in pergament+ % ou in cantitate limitata ( 3 %& pe saptamana), si numai in preparate+ % grasimile de origine animala in cantitate limitata (unt 18 10 g ), preferandu%se cele din origine vegetala (ulei de floarea soarelui , de porumb , ulei de soia ), adaugate crude la mancaruri sau la salate pana la 08 %38 ml zlnic+ % paine alba intermediara , preparata fara sare , veche de o zi, sau pra$ita+ % fainoase in cantitate mica (gris , orez , fulgi de ovaz , fidea, ) fierte fara sare+ % legume sarace in sodiu si celuloza .morcovi , dovlegei, fasole verde tanara , salata verde , rosile ardei, vinetele rase marunt ca salata , fierte ca soteuri, piureuri, budinci de legume fierte a la grec]ue+ % fierte sub orice forma, crude, coapte , ca piureuri si compoturi % dulcuri preparate fara bicarbonat si fara sare, din aluat fiert, aluat uscat, aluat de biscuiti cu branza de vaci, cu fructe, gelatina de fructe, lapte de iaurt, peltea+ % bauturi. lapte simplu degresat, lapte amestecat cu cafea de orz,sau cu ceai, lapte batut, iaurt, ceaiul de macese sau de alte plante, sucuri de fructe si de legume+ % condimente aromate.patrun$el, tarhonul, mararul, leustean, dafinul, cimbrul, zeama de lamaie,s.a.. 4area se va da in cantitate de ma1im 1%2 g 219

zilnic(fiind adaptate dupa diureza zilnica). La b$lnavii cu gl$+erul$ne-ita cr$nica> care ev$luea.a cu sindr$+ ne-r$tic> regimul administrat va fi n$r+$cal$ric, bogat in proteine, n$r+$ sau 4i(erglucidic, sarac in li(ide si sarac in sare& Ali+entele (er+ise. % carne slaba de vaca,pui, peste de rau (salau, stiuca, lin, crap) preparate fierte ca rasol sau fripte la cuptor+ % branza de vaci sau urda, desodata, lapte desodat+ % ou in cantitate limitata si numai in preparate+ % paine alba fara sare+ % fainoase in budinci cu zahar si nuci,cu unt, cu foarte putin lapte+ % legume cu e1ceptia leguminoaselor uscate, a spanacului, a telinei,a steviei, se vor prepara ca salate, piureuri, soteuri, mancaruri cu sos dietetic. % fructe crude, ca salate de fructe, coapte, cu gelatine de fructe, sub forma de compoturi, $eleuri+ % dulciuri din aluat fara sare sau bicarbonate, cu grasime putina, cu fructe, cu branza de vaci+ % grasime in cantitate mica (0g unt,10 g ulei)+ % bauturile. sucurile de fructe, ceaiurile diuretice, lapte desodat, compotul, limonadele+ %supele de legume, de fainoase de fructe, borsul de legume+ % se vor da 0%3 mese pe zi de volum redus. 4area se va permite in cantitate de 2%3 g zilnic,in functie de prezenta edemelor si sub directa indicatie a medicului. 4e poate recomanda, o data pe saptamana, o zi de cruditati, in care bolnavul consuma numai fructe si legume. *n aceste zile bolnavul va pastra repaus strict la pat. #in ali+entele inter.ise mentionam . % carne si peste gras, conserve de carne si de peste , mezelurile afumaturile + % branzeturi sarate, branzeturi grase. % ouale in cantitate mare+ % grasimile sarate, slanina, untul sarat, untura, seul+ 21;

% legumele bogate in sodiu. spanacul, stevia, telina, leguminoasele uscate, usturoiul, conservele de legume,. % dulciurile preparate cu bicarbonate, albusurile preparate cu sare, cele preparate cu unt , sau cu grasimi in cantitate mare+ % supele de carne sau de oase+ % sosurile preparate din zeama de carne sau de oase, maioneza, sosuri cu mustar, sosurile nepreparate dietetic cu multa grasime+ % condimente iuti. piper,boia, mustar cu sare, masline, usturoi, ceapa. Regi+ul ali+entar in ne-r$(atiile tubulare *n nefropatiile tulburare acute, indiferent de forma clinica si de cauza lor (mecanica, infectioasa, to1ica, hemodinamica,) intereseaza in mod deosebit atitudinea terapeutica in faza oligo%anurica.(1) #aca bolnavul este capabil sa se alimenteze pe cale orala, dieta va trebui sa tina seama de situatia metabolica in care se gaseste. *n cazul bolnavilor apiretici, cu insuficienta renala acuta , cu catabolism azotat mic, productia de apa endogena nu este mai mare de &88 ml =zi . #aca dimpotriva, starea este mai grava, productia de apa endogena este de 988% 1888ml=zi . *ndicii care trebuiesc luati in considerare sunt. greutatea zilnica a bolnavului (un anuric pierde 288%388g=zi), hematocritul si valoarea sodiului in sange. 4e va tine seama de toate acestea pentru a evita hiperhidratarea intracelulara print%un aport de apa e1ogena prea mare. #e aceea, primul punct asupra caruia se va veghea va fi restrictia hidrica. !portul hidric in anuria totala nu va depasi &88 ml=zi . /egimul va trebui sa contina cat mai putine proteine , pentru a evita instalarea unei acidoze metabolice, el fiind deci glicolipidic si complet lipsit de sare. #aca bolnavul nu se poate alimenta pe cale orala, se va recurge la calea parenterala pentru a combate pierderile e1trarenale si a corecta lipsa vitaminelor din alimentatie. *n faza de reluare a diurezei, adica atunci cand bolnavul elimina cca 1888ml=zi , aportul de lichide nu mai trebuie sa fie atat de restrictiv.(1,0)

228

Regi+ul ali+entar in ne-r$(atiile interstitiale *n stadiile initiale sindromul umoral este cel al nefritei cu pierdere de sare. *n aceaste perioada, regimul fara sare este contraindicat fiind indicat un regim sarat, la care se adauga cantitati mari de potasiu. Cresterea ureei la inceputul acestei boli nu este decat consecinta faptului ca bolnavul de rinichi a mancat fara sare. #e aceea este obligatorie precizarea de catre medic a formei clinice de boala.(1) *ntr%un stadiu mai avansat poate sa apara o uree crescuta datorita inceputului unei insuficientei renale cronice. !ceasta difera insa de forma din glomerulonefritele cronice prin aceea ca se retine in sange clorul si nu sodiul. Consecinta este faptul ca, fata de formele cronice de insuficienta renala, aici va trebui ca regimul hipoproteic putin sarat sa aiba totusi o tendinta de alcalinizare+ de aceea, se pot asocia cantitati moderate de bicarbonat de sodiu. ineinteles, regimul va fi stabilit dupa ce in prealabil s%a diagnosticat boala.(1,0) Regi+ul va c$nsta din. % lapte dulce, batut, iaurt, branzetui slabe+ % carne ma1im 188g si numai de 3%& ori pe saptamana ( vaca, gaina, pui, peste slab de rau fiert ca rasol fript sau inabusit la cuptor)+ % oua in cantitate redusa ( de 3 ori pe saptamana ) si numai in preparate+ % grasimi in cantitate redusa, permise atat cat este necesar pentru gustul mancarilor, adaugate crude la mancare ( 18%10g unt+ 10%20g ulei). 7rasimile, inclusiv cele inglobate in alimente, trebuie sa fie pana la 38g zilnic+ % paine alba veche de o zi, pana la 108%288g zilnic+ se vor e1clude fainoasele din alimentatie, permitandu%se putin orez+ % legume verzi, fierte ca supe, supe%creme, piureuri fierte fara grasimi, cartofi, sucuri de legume+ % fructe crude sau fierte in compoturi+ % dulciuri. mierea, dulceata, gelatinele din fructe+

221

% bauturi. apele alcaline, laptele degresat, supele strecurate de legume, se va asigura in medie un consum de 2%2 l=2 litri pe zi+ % condimente. otetul, lamaia, patran$elul, dafinul, mararul, tarhonul, leusteanul+ % supe. supe % creme de legume, supe limpezi de legume, acrite cu lamaie+ % sosuri preparate dietetic din legume, fara grasime sau cu grasime foarte putina. Pa acest regim se poate permite o cantitate limitata de bicarbonat de sodiu ( 1%2 lingurite= zi ). Regi+ul ali+entar in insu-icienta renala cr$nica *n cazul in care bolnavul a a$uns in stadiul de insuficienta renala cronica, asistam la aparitia unor tulburari de metabolism hidroelectrolitic, la alterarea starii generale, la acumularea in sange a produsilor to1ici care rezulta din metabolismul protidic si care nu mai pot fi eliminati de rinichiul bolnav ( cresterea ureei sanguine ). (18,11) /egimul bolnavului va fi deci adaptat in functie de starea acestuia, si anume, va fi 4i(ercal$ric (pentru a impiedica folosirea tesuturilor proprii, in scopul obtinerii caloriilor necesare, care ar duce la cresterea deseurilor metabolice, deci si a azotemiei), 4i($(r$tidic (intrucat proteinele reprezinta substratul formarii unor compusi de tipul ureei, care nu se pot elimina prin rinichiul bolnav si se acumuleaza in sange), 4i(erglucidic si n$r+$ sau 4i(erli(idic +$derat pentru a asigura aportul crescut de calorii, necesar. #intre ali+entele (er+ise acestor bolnavi mentionam. % carnea si pestele (numai in limita proteinelor permise) indicate de catre medic+ se vor prepara fierte, fripte, uneori chiar pra$ite sau sub forma de mancaruri cu carne si legume+ % laptele si derivatele (numai in limita proteinelor admise), branza de vaci, casul, urda, iaurtul+ % ouale, mai ales galbenusul (albusul numai in limita proteinelor admise) 222

% grasimile. unt, smantana, frisca, ulei, margarina. % paine alba=intermediara fara sare+ % fainoase. orez, griG, fidea, toate preparatele cu unt, zahar, nuci+ % leguminoasele ca salate de cruditati sau ca pireuri, soteuri, mancaruri cu sos, budinci+ % fructe crude sau preparate cu zahar, frisca, coapte, in compoturi+ % dulciuri. miere, frisca, marmelade, nuci, fainoase, cu zahar si nuci+ % sodiul nu se da in cantitate mai mare de 2%3g=zi+ % bauturile se vor da in raport cu diureza, evitandu%se toate bauturile alcoolice+ % condimente aromate, fiind interzise cele picante+ % supele % in limita lichidelor permise (supe de legume,fainoase)+ % sosurile preparate dietetic, aromatizate cu condimentele permise. 4e vor da mese frecvente, de volum redus, prezentate cat mai variat si mai apetisant, avand in vedere apetitul scazut al bolnavului. *n ceea ce priveste aportul de proteine, acesta poate fii de 38%98g=zi, in cazul cand ureea sanguina se afla sub valoarea de 98mg@. Cand aceasta tinde sa creasca, cantitatea de proteine din ratie se va reduce la 38%&8g=zi, acoperindu%se mai ales din lactate, care au avanta$ul unei bune digestibilitati si metabolizari. #aca ureea sanguina creste mult peste valorile normale, proteinele din alimentatie se vor restrange chiar la 28%20g=zi. *n cazul acestui regim hipoproteic foarte sever, se vor elimina din alimentatie carnea, ouale, se va folosi o paine saraca in proteine, ca si toate alimentele care contin proteine in proportie crescuta. !cest regim nu se va putea prelungi prea mult timp intrucat favorizeaza accentuarea catabolismului proteic endogen (consumul proteinelor proprii organismului cu cresterea deseurilor metabolice%ureea). 6rezentam in continuare clasificarea alimentelor in functie de continutul lor in proteine.(1) Categoria A: alimente cu continut &roteic sub 5? Legu+e. anghinare, sparanghel, vinete, morcovi, telina, manatarci, dovleci, castraveti, ciuperci proaspete, varza, conopida, varza de ru1elles, varza rosie, spanac, marar, fasole verde, napi, macris, salata, 223

cicoare, masline, gulii, pastarnac, praz, mazare verde, cartofi, ardei, ridichi, hrean, papadie, rosii. 7ructe. caise proaspete si uscate, ananas, migdale verzi, banane, piersici, cirese, lamai, gutui, curmale, smochine verzi si uscate, fragi, zmeura, coacaze, mandarine, castane, pepene, mure, portocale, pere, mere, prune, struguri, stafide. Dulciuri. zahar, miere, dulceturi, tapioca. 8rasi+i. unt, ulei, untura, margarina, frisca. Categoria B: alimente cu continut &roteic intre 5$1'? "aine de secara si de grau, turta dulce, bri$sele> biscuitii> (raLiturile cu frisca. 8risul> -aina de castane> $re.ul> ($ru+bul> secara> $r.ul> graul si toate cerealele. "astele -ain$ase, -as$lea b$abe, +a.area> ci$c$lata> la(tele> iaurtul. Categoria C: alimente cu continut &roteic intre 1'$1D? Creier> rinic4i> c$tlet de ($rc> La+b$n :sunca;> (ie(t de ($rc sarat> carne de gasca& Ti(ari> sc$ici> +idii> stridii& La(te c$ndensat> $u :albus *2>3[ si galbenus *)>![;& Bran.eturi6 bran.a t$(ita> cre+a de c$(ii> bran.a grasa de vaci> cre+a Bucegi& Nuci ver.i> nuci uscate> alune> +igdale. Categoria *: alimente cu continut &roteic &este 1D? Legu+in$ase uscate6 -as$le> linte> +a.are& 7aina de legu+in$ase uscate& Ciu(erci uscate& Carnea de vita> berbec> vitel> +iel> cal> ($rc> +e.eluri> -icat> ti+us de vitel> (asare> vanat> (este> +elci> crustacee& 22&

Lactate6 bran.a de vaci slaba> bran.a Ca+e+bert> R$c\ue-$rt> la(tele (ra-> (ar+e.anul. Ali+ente care ($t -i c$nsu+ate la la discretie in regi+urile 4i($(r$teice> -iind sarace in (r$teine6 sfecla, varza, morcovii, telina, castravetii laptucile, dovleceii, ceapa, spanacul, rosiile, vinetele, ridichiile, prazul, fasolea verde, ciuperciile, sparanghelul, merele, perele, bananele, curmalele, strugurii, lamaile, portocale, mandarine, piersici, prune, caise, ananas, pepene, sucul de fructe, dulceata, serbetul, untul, zaharul, amidonul, mierea, untura, uleiul de masline, tapioca, ceaiul, cafeaua, ardeiul iute, bomboanele& Ali+ente care c$ntin )g (r$teine6 %paine fara sare %paste fainoase %faina %orez %lapte %iaurt %smantana %ou %carne %peste %ciocolata sau cacao %migdale %alune %smochine uscate %cartofi %castane %fasole uscata %linte %mazare uscata %mazare verde

38 g (sau 0 biscuiti) &8 g &8%38 g 50 g 108 g 288 g 288 g 08 g 20 g 20 g 50 g 20 g 30 g 138 g 288 g 108 g 20 g 28 g 28 g 50 g

*n continuare prezentam cateva e1emple de regimuri -i&o&roteice5 220

Regi+ cu ) g (r$teine6 %zahar %paine hipoproteica %dulceata %unt %miere %compot de mere Regi+ cu 2) g (r$teine6 Di+ineata6 %lapte %cafea %zahar %paine %unt %miere (dulceata) DeLun6 %salata %ulei %cartofi %legume verzi %unt (margarina) %fructe %dulceata %paine Cina6 %salata %ulei %paste fainoase (orez crud) %unt (margarina) %paine %dulceata sau sirop de fructe

108 g 08 g 188 g 38 g 188 g 288 g

188 mg 288 mg 10 g 08 g 28 g 188 g 08 g 10 ml 388 g 288 g 28 g 188 g 50 g 20 g 08 g 10 ml 50 g 28 g 20 g 50 g

223

% suc de fructe zahar Regi+ cu ' g (r$teine6 Di+ineata6 %fructe %cafea cu lapte %zahar %pra$itura (foita$) cu faina % unt % galbenus #ra * 6 %suc de fructe %de1troza DeLun6 %cartofi %unt %lapte %legume verzi %ulei %galbenus %fructe Cina6 <bulion fara sare %tapioca %lapte %unt %legume verzi %ulei %salata verde %fructe

288 ml cu 10 g

188 g 188 ml 18 g 08 g 08 g 10 g 288 ml ;8 g 208 g 38 g 188 ml 108 g 08 ml 10 g 288 g 28 g 188 ml 28 g 108 g 10 ml 08 g 288 g

225

N$tiuni intr$ductive des(re litia.a renala :1ista mai multe tipuri de litiaza in raport direct cu componenta chimica a pietrei. !stfel, deosebim. litiza urica, litiaza o1alica, litiaza fosfatica, litiaza calcica s.a. tratamentul dietetic atat pentru prevenirea, cat si pentru terapia acestora difera de la o forma clinica la alta, avand insa si unele indicatii generale comune. Trina, fiind solutia suprasaturata din care se depun precipitatiile care vor genera viitorul calcul, va trebui crescuta cantitativ, astfel incat sa depaseasca 2888 ml in 2& ore. !ceasta se poate obtine consumand lichide obi$nuite (ceaiuri, compoturi) sau printr%un tratament cu ape minerale. -ra cand sunt ingerate are o mare importanta. :ste preferabil ca ele sa fie baute in afara meselor sau seara (pentru a evita hiperconcentratia nocturna) si dimineata sau dimineata pe nemancate (pentru a realiza o cantitate mare de urina si a elimina microsedimentele formate in timpul noptii). 4e va evita supraalimentatia, preferandu%se un regi+ 4i($cal$ric, care sa duca la pierderea in greutate a bolnavilor supraponderali. 4e recomanda reducerea aportului de calciu, avand in vedere rolul acestuia in formarea litiazei renale. Regi+ul ali+entar in litia.a urica (1) Pitiaza urica poate sa apara si in cazul unei gute, dar poate sa survina si sa evolueze independent. #e asemenea, hiperuricemia poate sa apara si ca o complicatie a unor boli, cum ar fi leucemiile acute si cronice, policitemiile, sau ca o consecinta a unui tratament prelungit cu cortizon, tiazide. Pitiaza urica are reputatia de a fi cea mai benigna dintre litiazele urinare, fiind bine tolerata, foarte rar hemoragica sau dureroasa, rar infectata. olnavii cu litiaza renala sunt de obicei obezi sau au o ereditate incarcata. 229

% %

Pitiaza urica se caracterizeaza printr%o eliminare de microcristale de acid uric in urina si o aciditate anormala a urinii, p2%ul urinar mentinandu% se in permanenta in $ur de 0 si uneori sub 0. ,ratamentul medicamentos si regimul alimentar urmaresc, in primul rand, alcalinizarea urinilor. 4e stie ca acidul uric este insolubil in mediul acid. 4olubilitatea lui creste cu cresterea p2%ului urinar. Cu cat p2%ul urinar se ridica, cu atat acidul uric de dizolva mai mult, iar sansa de a face litiaza scade. ,rebuie totusi aratat ca si o alcalinizare prea puternica este daunatoare, intrucat favorizeaza aparitia litiazei fosfatice. #e aceea consideram ca fiind cea mai indicata mentinerea unui p2 urinar in $ur de 5. !lcalinizarea se obtine medicamentos, cu bicarbonat de sodiu (0 g in 2& de ore) sau citrat de sodiu, citrat de potasiu, piperazina. /egimul alimentar urmareste, pe de o parte, alcalinizarea urinilor, iar pe de alta parte, reducerea alimentelor care se gasesc la originea cresterii acidului uric. /egimul clasic recomandat este asa%numitul regim lacto% fructo%vegeteranian, alcatuit din lapte si produse lactate, fructe ca atare si sucuri de fructe, sucuri de legume sau legume proaspete, sub diverse forme (cu e1ceptia spanacului, ciupercilor, leguminoaselor), paste fainoase, paine, mamaliga. 6roteinele vor fi date in cantitate limitata din. carne de vaca, gaina, oaie+ peste (fiert sau fript inabusit)+ branzeturi nesarate, nefermentate. 4e vor interzice viscerele, carnea de vitel, pui, miel, conservele de carne si peste, branzeturile sarate fermentate, supele de carne si de oase, sosurile de carne. Carnea este recomandabil sa fie servita numai la pranz, cu garnitura de legume. 7rasimile sunt permise in cantitati moderate, in raport de greutatea bolnavului. Ca deserturi, se permit cremele cu lapte, fainoasele cu lapte, tartele cu fructe sau cu branza de vaci, aluatul fiert. 4area se va da in cantitate limitata. 4unt interzise alcoolul, cafeaua, dro$dia de bere. olnavii supraponderali vor primi o alimentatie hipocalorica si se va urmari scaderea in greutate.

22;

!cest regim nu poate singur sa ridice p2%ul urinar peste 3, motiv pentru care se impune asocierea cu medicamente alcalinizate. Regi+ul ali+entar in litia.a $5alica Pitiaza o1alica detine o mare frecventa printre formele de litiaza renala. *ntr%o ststistica, Penieu1 gaseste litiaze cu calciu in ;8 @ din cazuri si cu fosfat aminiamagnezian in 18 @. Cele combinate cu calciu sunt formate din fosfat (28@), o1alat (10@) si mi1te, o1alatLfosfat (00@)+ cele pe baza de fosfat amoniacomagnezan sunt din acid uric (9@) si alte litiaze (2@). 6rezenta unei litiaze o1alice (o1alat de calciu) impune cautarea unuia sau a mai multora din urmatorii factori. pierderi hidrice, climat cald, un episod oliguric, consum e1cesiv de alimente bogate in o1ilati, cresterea calciului si acidului o1alic, eliminati prin urina. !portul e1ogen de acid o1alic este asigurat fie de alimente o1alofore, care contin cantitati mai mari sau mai mici de acid o1alic, fie de alimentele o1aligene, care prin descompunerea lor pot da nastere acestui acid. 4ursele alimentare de acid o1alic sunt mai ales de origine vegetala. Nu contin acid o1alic. dintre fructe % mere, lamai, grephurile, iar dintre legume % castraveti, conopida, mazare, ridichi. Tnele alimente, cum ar fi. cartofi, leguminoase boabe, dulciuri concentrate, paste fainoase, pot da nastere la acid o1alic, prin descompunerea microbiana (fermentatie) la nivelul intestinului. #e altfel, alimentele bogate in glucide sunt formatoare de acid o1alic. 6entru acestea, unii autori recomanda reducerea cantitatii de glucide la ma1imum 288%208g=2& ore. !cidul o1alic mai poate lua nastere din descompunerea glicogenului (provenit din carne), datorita unor paraziti intestinali (ascarizi, tenie). !bsorbit prin mucoasa intestinala, acidul o1alic este putin distrus in ficat, iar restul trece in bila, de unde este eliminat prin fecale sau trece in circulatia sanguina si va fi eliminat prin urina. 6e langa pericolul precipitarii in caile urinare, acidul o1alic influenteaza si metabolismul calciului. pe de o parte, o1alatul de calciu este prezent in apa si deci precipita la nivelul rinichiului, iar pe de alta 238

parte acidul o1alic formeaza cu calciul, la nivelul intestinului, o1alat de calciu insolubil. !dministrarea in e1ces a spanacului si, mai ales, a rubarbei produce chiar into1icarea cu acid o1alic. 6recipitarea acidului o1alic in caile urinare nu este proportionala cu abundenta lui in urina, intrucat precipitarea depinde si de alti factori, dintre care pe unii i%am aratat. ,ratamentul dietetic al litiazei o1alice, desi nu intotdeauna eficace, este totusi o necesitate. #e la inceput trebuie sa indicam bolnavului o cantitate mai mare de lichide. 1,0%2 l zilnic, evitand apele alcaline si bogate in calciu, precum si sucurile de fructe. /egimul va fi acidifiant si se vor reduce alimentele bogate in calciu. Se v$r e5clude din dieta b$lnavil$r cu litia.a $5alica alimentele care dau nastere la o1alati in cantitate mare (o1alofore), cum ar fi. ceaiul, cacao, cicolata, macris, rubarba, smochine, sparanghel, spanac, cartofi, sfecla, agris, prune, dulciuri concentrate. 4e va reduce cantitatea alimentelor cu continut moderat de o1alati. (0, 9) olnavii care au tendinta la o1alurie vor primi un regim sarac in glicide, pentru a evita fermentatiile cecale generatoare de o1alati. :ste vorba in primul rand de alimentele care contin celuloza digestibila (cartofi, paine neagra, leguminoase). Continutul proteic al ratiei va fi crescut (carnea, pestele), la fel si cantitatea de cereale, alimente care acidifica urinile si impiedica intr8o oarecare masura precipitarea o1alatilor. Cresterea cantitatii de proteine are si avanta$ul de a $ugula dezvoltarea e1cesiva a fermentatiilor intestinale (la nivelul cecului). #aca cumva bolnavul sufera de un ulcer gastric cu hiperaciditate, se va trata hiperaciditatea, care marind solubilitatea o1alatilor alimentari, favorizeaza resorbtia intestinala si, deci, eliminarea urinara in cantitate mare. 7rasimile se vor da in cantitate limitata. #e asemenea, sarea nu va depasi cantitatea de &%0 g zilnic. 4e vor trata verminozele intestinale. Ali+entele (er+ise v$r -i.

231

% laptele in cantitati mici (208%088 ml=zi), branzeturile nefermentate pana la 188 g zilnic+ % carnea de vita slaba, de pasare, de vitel, de peste slab, sunca slaba+ % ouale sub forma de preparate si nu mai mult de 3%& oua saptamanal+ % grasimile%reduse. unt (10%28 g), frisca (ma1.28%38 g), ulei (ma1.38%30 ml), adaugate crud la mancare+ % painea in cantitate limitata (pana la 288g zilnic) si numai veche+ fainoasele (orez, griG, fulgi de ovaz), de asemenea, in cantitate redusa (pana la 288%208 g zilnic, cantarite, fierte)+ % dintre legume. conopida, varza alba, ciuperci, salata verde, mazare, ridichi, telina+ % dintre fructe. mere, pere, piersici, caise, struguri, gutui+ % dulciuri. cele cu albus, siropurile, zahar (ma1.38%08 g zilnic) in toate preparatele+ % bauturi. ceai de plante (menta, musetel, matase de porumb), sucuri de fructe si legume+ % sarea in cantitate de 1%2 g zilnic+ % supele de carne+ % sosuri preparate dietetic. 4e vor da 0%3 mese zilnic in volum redus si se vor urmari ca bolnavul sa nu creasca in greutate. Se v$r evita ur+at$arele ali+ente. % carne grasa, conserve de carne+ % ouale peste numarul permis saptamanal+ % legume. spanac, sparanghel, rubarbura, cartofi si sfecla se dau in cantitate limitata+ % fructe. prune, agrise, coacaze, fragi, smochine, banane+ % dulciuri. ciocolata, cacao, miere, marmelada, dulceata, gelatina+ % condimente. piper, mustar, hrean+ % supe de legume+ % sosuri preparate nedietetic. Ali+ente cu c$ntinut crescut de acid $5alic :in +gF* Cacao 232 1888 g; :*;

4panac 'acris Ceai 6iper ,elina /ubarba Ciocolata amaruie 4fecla

9;8 930 988 338 528 088 308 339

Alimente cu continut mo!erat in aci! o)alic (in mg01''g) 4mochine 6atrun$el Coacaze Ciocolata cu lapte )runze de telina 6rune uscate 6ortocale Ceapa )ragi, mure !fine, caise 6rune verzi ,omate 4alata de varza anane, ananas Marza de ru1elles 4paranghel 6ere Caise uscate, piersici Alimente care nu contin aci! o)alic 288 1;8 99 38 08 &8 2& 23 19 1& 18 5,0 5,& 3,& 0,; 0,2 3

233

Carnea, pestele, branzeturile, laptele, oul, grasimile, cerealele, fainoasele, zaharul, castravetii, ridichiile, conopida, mazarea, pepenele, strugurii, merele, ciresele, sucurile de fructe. Regi+ul ali+entar in litia.a -$s-atica :*; Pitiaza fosfatica se pune in evidenta prin e1amenul radiologic facut incidental sau cu ocazia unei hematurii sau a unei stari febrile cauzate de colica renala. :liminarea de fosfati prin urina creste de cate ori este un surmena$, stare febrila sau o alimentatie bagata in carne. 6recipitarea fosfatului de calciu in urina are loc numai atunci cand urinile sunt alcaline. !cestea se realizeaza in e1cesul de cruditati, fara grasimi, in hiperaciditatiile gastrice, in infectiile urinare. #e fapt, datorita alcalinitatii urinii survin si infectii urinare, ceea ce da natere la un cerc vicios. Calculii fosfatici devin opaci radiologic si au infatisarea coraliforma, marind bazinetul si calicele. Trina este tulbure, alcalina, uneori purulenta. 4edimentul urinar contine cristale de fosfat amoniacomagnezian, solubil in mediu acid. !cidifierea urinii nu duce la dizolvarea calculului, dupa cum ne%am astepta. Cand tratam o litiaza fosfatica sau, mai ales, cand facem un tratament profilactic al acestei litiaze, trebuie avut gri$a, in primul rand, sa se dezinfecteze urina, iar in al doilea rand, sa se acidifieze urina. Cu cat aceasta se va face mai corect dupa o operatie pentru litiaza fosfatica, cu atat sansele de a se dezvolta un nou calcul se vor diminua. /egimul alimentar prevede o dieta acidifianta, saraca in fosfor si calciu, cu aport caloric scazut, sarac in grasimi, bogat in proteine, cu cantitate de sare scazuta si bogat in lichide. Dintre ali+entele (er+ise mentionam. % lapte in cantitate limitata (208%308 ml)+ % carnea si pestele slabe, fripte, fierte, la cuptor in diverse preparate+ %ouale in cantitate limitata, in preprate (3%& oua saptamanal)+ % painea alba, intermediara, veche de o zi+ 23&

% fainoasele de orice fel+ % legumele cu continut scazut in calciu si care nu sunt puternic alcalinizate ca. sparanghelul, dovleacul, dovleceii, varza de ru1elles, mazarea, fasolea verde+ % fructe in cantitate redusa si numai merele, coacaze, afine, prune+ % dulciuri. zaharul, biscuitii, aluaturile preparate cu unt, chiselul de coacaze rosii, pra$itura cu albus de ou+ % bauturile. ceaiul alb, ceai din cozi de cirese, de co$i de mere, cafeaua cu apa, cacao cu apa+ % condimentele aromate. marar, patrun$el, tarhon, leustean, otet+ % sarea nu mai mult de 2%3 g zilnic. *&)&*2& RE8IMUL ALIMENTAR IN UNELE B#LI ALER8ICE Alergia a fost definita de catre von 6ir]uet in 1;83 desemnand orice stare de reactivitate a organismului modificata pe baza unui mecanism imunologic, atunci cand asupra lui actioneaza in mod repetat diferite substante cu acest efect. (0, 1) )enomenul alergiei rezulta din unirea antigenului (alergenului) ? substanta capabila sa provoace modificari de sensibilizare a organismului, cu anticorpii ?substante formate de organism la patrunderea antigenului, care sunt specifice fiecarui antigen in parte. !ntigenul poate atinge in organism fie prin contact direct cu tegumentele si mucoasele, fie pe cale sanguina, dupa absorbtie intestinala sau parenterala (prin in$ectii). *n urma producerii relatiei antigen%anticorp, sunt eliberate o serie de substante iritante pentu organism, raspunzatoare de leziune si simptomatologia clinica din diversele stari alergice. 6ot fi astfel modificari cutanate, respiratorii, gastrointestinale, urinare, articulare, nervoase. !lergenele pot fi de mai multe tipuri. infectioase, fungice, inhalante, alimentare, medicamentoase. !cestea se pot asocia intre ele. #intre alergenele de origine animala amintim. carnea de porc, oaie, vita, crustacee, vanat, ouale, laptele si derivatele.

230

#intre alergenele de origine vegetala citam. cerealele si derivatele de cereale (grau, secara, porumb), legumele (rosii, ceapa, mazare, spanac), fructele (capsuni, zmeura, coacaze, portocale), ca si unele condimente. hreanul, mustarul, piperul. #intre alergenele de origine chimica fac parte unele produse chimice incorporate in alimente de tipul colorantilor, conservantilor, edulcolorantilor, aromatizantilor s.a. 6recizam ca e1ista doua notiuni distincte care pot fi confundate, si anume. alergia alimentara, care reprezinta alergia produsa prin alimente si care poate fi manifestata prin tulburari circulatorii, respiratorii, cutanate s.a. si alergia digestiva, care reprezinta locul unde s%a e1teriorizat fenomenul alergic, fara ca producerea sa sa fie determinata obligatoriu de un alergen alimentar. Tneori la baza producerii unei alergii sta un singur alergen. #e cele mai multe ori, alergia alimentara este produsa de un comple1 de alergene, ceea ce face foarte dificil tratamentul acesteia. *n practica, masurile dietetice care se impun in cazul alergiilor alimentare sunt legate in primul rand de eliminarea alergenului care a produs reactia organismului. 6e langa aceasta, trebuie luate si unele +asuri care ar favoriza producerea fenomenelor alergice, ca. %evitarea su(raali+entatiei> cu asigurarea unei stari de nutritie $(ti+e (rintr<un a($rt ec4ilibrat de -act$ri nutritiviK <evitarea tutur$r bauturil$r si ali+entel$r e5citanteK <eli+inarea ali+entel$r re(utate ca sensibili.ante din (ractica de -iecare .iK <evitarea ingerarii +asive a unui ali+ent<($ate (r$v$ca $ reactie de sensibili.areK <evitarea (regatirii ali+entel$r (rin trata+ente c$+(le5e de gastr$te4nieK <evitarea $b$selii> sur+enaLului> e+$tiil$r& *n ceea ce priveste modul de punere in evidenta a alergenului alimentar fata de care organismul este sensibilizat, s%au sugerat doua procese. %metoda regimurilor de eliminare (/oCe)+ 233

%metoda regimurilor de includere progresiva a alimentelor. Regimul !e eliminare consta din cinci grupe alimentare. )iecare din acestea este administrat timp de o saptamana, eliminandu%se pe rand cele la care nu apare o simptomatologie care sa sugereze e1istenta unei sensibilitati. /egimul de includere progresiva a alimentelor se bazeaza pe principiul pornirii de la o alimentatie foarte sumara si introducerea treptata a unor alimente, cu urmarirea efectelor pe care le au acestea asupra pacientului. 6rezentam mai $os un astfel de regim de includere progresiva a alimentelor. <.iua *>2 S ceai cu * <*) g .a4arK < .iua ' se adauga $ c4i-la> sareK < .iua 2 se adauga untK < .iua ) se adauga $re. -iert> r$siiK < .iua 3 se adauga -aina de grau :-ara la(te sau $u;K < .iua 0 se adauga -aina de secaraK < .iua ! se adauga cart$-iK <.iua / se adauga la(te de vacaK <.iua * se adauga s+antana> iaurt> bran.aK <.iua ** se adauga (aste -ain$aseK <.iua *2 se adauga caca$ :ci$c$lata;K <.iua *' se adauga suncaK <.iua *2>*) se adauga carneK <.iua *3 se adauga $ua. 4e trece apoi pe intervale scurte de cate doua zile la diferite feluri de mancare gatita in mod uzual. #upa determinarea produsului alimentar care a provocat alergia, se va trece in a doua faza, la regimul de desensibilizare, care va consta din eliminarea temporara sau definitiva a alimentului incriminat din hrana, cu reintroducerea lui treptat, in doze mici, fractionate. *ndiferent de natura alergenului care determina reactia alergica si de locul unde s%a produs reactia antigen%anticorp, se impune, in toate aceste stari, un tratament dietetic corect aplicat, care va tine seama de urmatoarele (rinci(ii generale. 235

<regi+ul va -i su-ucint cantitativK <va -i c$rect ec4ilibrat in (rinci(ii nutritiveK <se va evita +$n$t$niaK <+esele v$r -i luate la $re regulate> in liniste> a($i re(ausK <se v$r evita e5cesele ali+entareK <se v$r lua in vedere eventualele tulburari digestive c$e5istente> care ($t sta la $riginea intretinerii re.istentei la trata+entul antialergic& #intre alimentele cu efect puternic sensibilizat, amintim. pestele, crustaceele, molustele, grasimile pra$ite, mezelurile, vanatul, conservele, ouale, ciocolata, painea, vinul, cafeaua, ceaiul, condimentele. #intre alimentele mai rar sensibilizante citam. carnea de vita, pui, vitel, legume verzi, paste fainoase, cartofii, fructele in general, branzeturile, biscuitii. *&)&*'& ALIMENTATIA> CALE DE TRANSMITERE A UN#R B#LI IN7ECTI#ASE ACUTE !limentele pot deveni, in anumite conditii igienico%sanitare deficitare, cauza unor boli infectioase, fie prin germenii patogeni pe care ii vehiculeaza, fie prin to1inele acestora, fie prin propriile albumine degradate. #atorita compozitiei lor, reprezentata de albumine, glucide, saruri s.a., alimentele pot constitui medii de cultura e1celente pentru unele specii de germeni patogeni. !vand in vedere riscurile de transmitere a unor boli infectioase acute prin alimente, se vor avea in vedere cateva reguli minime de igiena, si anume. %se vor cerceta intotdeauna cu multa atentie starea si aspectul organoleptic al diverselor produse alimentare, inainte de a fi consumate, inlaturandu%se cele alterate sau pe cale de alterare+ %este interzis consumul fructelor si al legumelor nespalate+ %este obligatorie spalarea pe maini inainte de asezarea la masa+ %se va acorda o atentie deosebita aspectului unor alimente conservate+

239

%se va evita consumul unor alimente cu grad mare de perisabilitate (maioneza, icre, creme), mai ales in sezonul cald, cand nu sunt conditii adecvate de pastrare+ %alimentele se vor pastra acoperite si ferite de contactul cu mustele si alti factori care transmit boli infectioase sau germenii acestora+ respectarea acestor masuri a$uta la prevenirea bolilor infectioase acute transmise prin alimente contaminate, dietetica reprezentand astfel o arma profilactica in ansamblul celorlalte mi$loace de lupta antiinfectioasa.

CA"IT#LUL 1I
*&3& SCDEME DE RE8IMURI "ENTRU UNELE B#LI :*; *; RE8IM RATI#NAL DE CRUTARE> "RE8ATIT DIETETIC Caracteristici. N$r+$cal$ric N$r+$(r$tidic N$r+$li(idic Papte si produse lactate. permise toate. Carne si peste. carne (288%208 g=zi). 'ezeluri, peste, conserve de carne si peste. -ua. permise fara abuz. 7rasimi. permise cele nepra$ite. 6aine. intermediara sau alba. )ainoase. permise cu moderatie, de orice fel. Pegume. permise toate, ca salate de cruditati, ca piureuri, sufleuri, budinci, mancaruri de legume. )ructe. permise toate, crude, coapte, ca sucuri de fructe, in preparate. #ulciuri. permise, cu moderatie. 23;

auturi. permise toate, cu e1ceptia celor alcoolice. 4odiu. in cantitate normala. Mitamine. din lapte, oua, paine, fructe si legume. Condimente. permise toate. 7ustari. permise toate (dar nu e1agerat de sarate, piperate). 4upe. permise toate (cu e1ceptia celor cu rantas). 4osuri. permise, preparate dietetic. -rar mese. 0=zi. 2; RE8IM "ENTRU 8ASTRITA ACUTA SI CR#NICA> B#ALA ULCER#ASA )aza dureroasa (stadiul *), primele 0%5 zile. Caracteristici. Di($cal$ric Di($glucidic N$r+$<4i($(r$tidic N$r+$<4i($li(idic Carne si peste. % Papte si produse lactate. 1 088%2 888 ml=2& ore. -ua, paine, fainoase, legume, fructe %%% #ulciuri. 38%&8 g zahar. 7rasimi. uneori frisca si smantana. auturi. lapte, ceaiuri, ape alcaline. 4odiu. din lapte (8,50%1 g =2& ore), din apele alcaline. Mitamine. se vor da parenteral. Condimente, gustari, supe, sosuri % nu+ -rar mese. ziua, la 2 ore, noaptea, la & ore. *ndicatii speciale. uneori se prefera 1 888 ml lapte L 208 g smantana sau frisca L zahar (38%&8 g).

2&8

'; RE8IM "ENTRU B#ALA ULCER#ASA> 7A9A DURER#ASA> "USEU ACUT :STADIUL II; SI CR#NIC 4tadiul ** (urmatoarele zile dupa saptamana *) Caracteristici. N$r+$<4i($cal$ric N$r+$<4i(er(r$tidic N$r+$li(idic Papte si produse lactate. lapte 1 888 ml=2& ore, branza de vaci. Carne si peste.% -ua. in sufleuri, ca omleta cu aburi, oua moi, spume de albus sau in alte preparate. 6aine.% )ainoase. chisel de lapte, spuma de griG, taitei cu lapte, casa de griG, mucilagii. Pegume. pireuri batute cu lapte )ructe. gelatina din sucuri de fructe, sucuri cu frisca, piureuri din fructe coapte. #ulciuri. lapte de pasare, crema de oua, savarina, sarlota, bezele, frisca. 7rasimi. unt, smantana, frisca. auturi. lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline. 4odiu. dupa indicatii. Mitamine. din lapte, oua, frisca, fructe, legume. Condimente.% 7ustari. branza de vaci cu smantana, oua moi. 4upe. supe mucilaginoase, supe de fainoase, supe%creme de legume, supa de franzela. 4osuri. sos alb dietetic, sos de smantana, sos din legume permise. -rar mese. la 3 ore, mici ca volum. *ndicatii speciale. la culcare se bea un pahar de lapte cu frisca.

2&1

4) RE8IM "ENTRU 8ASTRITA CR#NICA DI"ERACIDA> B#ALA ULCER#ASA> 7A9A DURER#ASA> "USEU ACUT :STADIUL III; SI CR#NIC Caracteristici. N$r+$<4i(ercal$ric N$r+$<4i(er(r$tidic N$r+$li(idic N$r+$<4i(erglucidic> din -ain$ase Paptele si produsele lactate. lapte 1 888 ml=2& ore, branza de vaci, cas, urda, telemea desarata, svaiter. Carne si peste. 188%108 g carne slaba tocata (sau 288 g peste slab). -ua. fierte moi ca omleta dietetica, in preparate ca sufleuri, spume de albus, budinci. 6aine. alba 188 g, veche de o zi. )ainoase. griG, orez, taitei. Pegume. in supe%creme de legume, in piureuri, in sufleuri, budinci )ructe. gelatine din sucuri de fructe, fructe coapte, spume de fructe, #ulciuri. lapte de pasare, ecler, tarta, pandiGpan, papanasi, savarina, bezele. 7rasimi. unt, smantana, frisca, ulei. auturi. lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline. 4odiu. normal. Mitamine. din lapte, oua, sucuri de fructe si de legume. Condimente. vanilie. 7ustari. diferite branzeturi permise, cartofi copti cu unt. 4upe. supe%creme de legume, supe de fainoase, supe de franzela, supe slabe de carne. 4osuri. sos alb dietetic, sos de legume, sos cu smantana, putina maioneza. -rar mese. 0= zi. ); RE8IM "ENTRU 8ASTRITA ACUTA DI"#ACIDA> CU DIAREE>

2&2

ENTER#C#LITE ACUTE :DIN 9IUA A III A;> DIAREE DE 7ERMENTATIE

Caracteristici6 Di($ca($ric Di(er(r$tidic Di($li(idic Di($glucidic Papte si derivate. branza de vaci, telemea desarata, iaurt Carne si peste. 108g=zi fripta, perisoare sau chiftele fierte la aburi, peste rasol, peste in aspic. -ua, grasimi, condimente, gustari si sosuri %%% 6aine. alba 188g pra$ita, psmeti uscati. )ainoase. in supe%creme, sufleuri cu branza sau carne. Pegume. morcovi, dovlecei cu adaos de fainoase. )ructe.sucuri de fructe bogate in tanin sub forma de chiseluri. #ulciuri. chisel de cacao cu apa, chisel din sucuri de fructe de tanin. auturi. ceaiuri calde, apa de orez. 4odiu. normal. Mitamine. din sucuri de fructe, ceai de maces si de coct de tarata. 4upe. supe limpezi de morcovi, supe%creme de orez. -rar mese. 0=zi (mici ca volum). *ndicatii speciale. in enterecolita acuta se va da un regim hidric. 3; RE8IM "ENTRU ENTER#C#LITA CR#NICA> 8ASTRITA CR#NICA > DI"#< SAU ANACIDA> DIAREEA DE 7ERMENTATIE

Caracteristici. N$r+$cal$ric 2&3

Di(er(r$t$dic Di($li(idic N$r+$glucidic Papte si derivate. laptele numai in preparate, iaurt proaspat, branza de vaci, telemea, cascaval. Carne si peste. carne fripta, fiarta, tocata, peste rasol, peste in pergament. -ua. in preparate, ca spume de albus. 6aine. alba pra$ita. )ainoase. se va da limitata in sufleuri, budinci, aluaturi. Pegume. se vor da fierte, pasate, ca piureuri, soteuri, sufleuri. Cartofii se dau limitat. 4e e1clud leguminoasele. )ructe. gelatina din sucuri de fructe, piureuri de fructe, fructe coapte. #ulciuri. gelatine, chiseluri, biscuiti, piscoturi d sampanie, ecleruri, tarte. 7rasimi. unt 38 g, ulei fiert. auturi. ceaiuri, cafea neagra sabla, cacao, lapte. 4odiu. normal. Mitamine. din sucuri de fructe, ceai de maces. Condimente. cimbru, dafin, usturoi, verdeturi aromate, scortisoara. 7ustari. branzeturi nefermentate, sunca, muschi tiganesc, carne fiarta. 4upe. supe%creme de legume, bors de legume, supe slabe de carne, bors de carne. 4osuri. din ziama de carne, necondimentate, iritante, fara rantas. -rar mese. 0=zi mici ca volum. *ndicatii speciale. se prefera proteinele din carne, supa de carne, branza telemea.

0; RE8IM "ENTRU C#LICISTITELE ACUTE :DU"A ' 9ILE;> DISBINE9II BILIARE DI"ERT#NE> DI"ERBINETICE

Caracteristici. Di($cal$ric 2&&

N$r+$(r$t$dic Di($li(idic N$r+$glucidic Papte si derivate. iaurt, branza de vaci, cas, urda. Carne si peste. de pasare, pui, vitel, tocata, fiarta la aburi 188 g, peste alb slab. -ua. preparate cu spume de albus cu zahar, bezele. 6aine. alba pra$ita. )ainoase. spume cu lapte si apa din griG, orez, taitei, sufleuri cu albus. Pegume. supe%creme, piureuri, soteuri, budinci din piureuri de legume si cartofi copti. )ructe. piureuri de fructe coapte, compot pasat, fructe cu spuma de albus, gelatine. #ulciuri. gelatine,chiseluri, spume de griG cu lapte, bezele. 7rasimi. unt 28 g. auturi. ceaiuri calde dupa mesele principale, citronade si oran$ade. 4odiu. pana la 2,& g=zi. Mitamine. din citronada cu apa, ceai de maces, decoct de tarata. Condimente. vanilie, coa$a de lamaie. 7ustari. branzeturi nefermentate. 4upe. de legume acrite cu lamaie, de fainoase, de cartofi, de suc de rosii. 4osuri. de rosii. -rar mese. 3%9=zi. *ndicatii speciale. in puseul acut. primele 2& ore% dieta hidrica (limonade, siropuri, ceai, bulion de legume) la &9 ore mucilagii din fainoase, paine pra$ita. !; RE8IM "ENTRU C#LECISTITELE CR#NICE Caracteristici6 N$r+$<4i($cal$ric N$r+$(r$tidic N$r+$<4i($li(idic N$r+$glucidic Papte si derivate. lapte batut, iaurt, branzeturi nefermentate. 2&0

Carne si peste. carne slaba, peste slab alb. -ua. in preparate, omleta la aburi, crema de ou la ceasca, ou fiert moale. 6aine. alba sau intermediara. )ainoase. rafinate. Pegume. permise toate, cu e1ceptia celor cu glucoza grosolana. )ructe. permise, dupa toleranta. #ulciuri. peltea, marmelada, aluat fiert, tarta. %interzise. aluaturile calde dospite, foieta$ele, pra$ituri cu nuci, alune, migdale. 7rasimi. unt 18 g, ulei 38 g. auturi. ceaiuri, lapte cu ceai, sucuri de fructe si legume, citronade si oran$ade. 4odiu. normal. Mitamine. din fructe crude, sucuri din fructe si legume, salate, paine. Condimente. cimbru, tarhon, darin, verdeturi, scortisoare. 7ustari. branzeturi nefermentate, tartine cu sunca slaba, tartine cu pateu dietetic. 4upe. supe%creme, supe fainoase, supe slabe de carne, de rosii, bors de sfecla. 4osuri.toate sosurile preparate dietetic fara ceapa si rantas pra$it. -rar mese. 0=zi. /; RE8IM "ENTRU DE"ATITA CR#NICA A8RESI1A SI CIR#9A C#M"ENSATA

Caracteristici. N$r+$<4i(ercal$ric N$r+$(r$tidic N$r+$glucidic N$r+$<4i(erli(idic Papte si derivate. lapte, iaurt dietetic, branzeturi nefermentate, branza de vaci. Carne si peste. carne slaba, fiarta, tocata, la cuptor, peste alb slab. 2&3

-ua. in preparate, omleta la aburi, ou fiert moale, crema de oua la ceasca. 6aine. alba si intermediara. )ainoase. rafinate. Pegume permise. toate cu e1ceptia celor cu celuloza grosolana (ridichi, castraveti, gulii) )ructe. peltea, marmelade, gelatine, tarte. % interzise. aluaturi calde dospite, foita$e, pra$ituri cu nuci, alune, migdale. 7rasimi. unt 18%28 g, ulei 38 g. auturi. ceaiuri, lapte, sucuri de fructe si legume si citronade. 4odiu. normal. Mitamine. din fructe, sucuri de fructe si legume, salate. Condimente. cimbru, tarhon, dafin. 7ustari.branzeturi nefermentate, tartine cu sunca slaba, pateu dietetic. 4upe. supe%creme de legume, de fainoase, de rosii, bors de sfecla. 4osuri. toate sosurile dietetice fara rantas si ceapa pra$ita. -rar mese. 0=zi. * ; REGIM

PENTRU GLOMERULONEFRITA

ACUTA (IN PERIOADA CU DIUREZA PESTE 1000 ML/ZI)

Caracteristici6 N$r+$<4i(ercal$ric Di($(r$tidic Di(erglucidic Di(erli(idic :+$derat; Di($s$dat Papte si produse lactate. lapte desodat, branza de vaci, cas. 2&5

Carne si peste. carne fiarta, apoi fripta sau la cuptor si peste de rau fiert apoi fript la cuptor, gratar%in limita proteinelor permise. -ua. 1%2 galbenusuri in preparate, ca omleta. 6aine. alba fara sare, intermediara. )ainoase. permise totate, ca budinci, preparate cu laptele permis, cu nuci, cu zahar. Pegume. permise cu salate de cruditati (bogate in ulei), piureuri, soteuri cu unt. )ructe. crude, ca salate de fructe cu frisca, cu nuci, zahar, inghetate, spume, fructe coapte si compoturi. #ulciuri. taitei cu nuci si zahar, tarte, ecler, savarine, clatite cu dulceata. 7rasimi. unt desarat, ulei, smantana, frisca. auturi. din sucuri de fructe si ceai din co$i de cirese, matase de porumb si maces. 4odiu. cca. 388%088 mg initial, apoi conform prescriptiei. Condimente. permise aromatele, interzise picantele, mustarul. 7ustari. cartofi copti cu unt. 4upe. supe de legume, de fainoase, de fructe. 4osuri.permise toate sosurile dietetice preparate fara sare, aromatizate cu condimentele permise. -rar mese. 0%3= zi. *ndicatii speciale. in toata perioada oligo%anurica se va da un regim de foame desodat **; RE8IM "ENTRU 8L#MERUL#NE7RITA CU SINDR#M NE7R#TIC Caracteristici. N$r+$cal$ric N$r+$<4i(er(r$tidic N$r+$<4i(erglucidic Di($li(idic Di($s$dat

2&9

Papte si derivate. lapte, branza de vaci, cas, iaurt, urda (sodate sau desodate) Carne si peste. carne fripta, tocata, peste de rau fiert, fript, gratar. -ua. 1ou=zi sau 2 albusuri (ca omleta de albus) 6aine. alba fara sare. )ainoase.permise toate preparatele cu lapte, branza, carne, ca budinci sau cu unt, zahar si nuci. Pegume. salate de cruditati, piureuri, soteuri )ructe. crude, salate de fructe, piureuri de fructe, compoturi, #ulceturi. aluaturi fara sare si bicarbonat, cu grasime putina, fainoase cu lapte, cu fructe 7rasimi. unt 0 g, ulei 10 g auturi. sucuri de fructe, ceaiuri dietetice. 4odiu. 1%3 g (in functie de prezenta edemelor Condimente. permise toate aromatele, interzis piperul Mitamine. din fructele si legumele permise 7ustari. branza desodata, carne fiarta, cartofi copti, ou moale 4upe. supe de legume, de fainoase, de fructe 4osuri. permise toate sosurile dietetice, bine aromate. -rar mese. 0%3=zi *2; RE8IM "ENTRU INSU7ICIENTA RENALA CR#NICA Caracteristici. Di(ercal$ric Di($(r$tidic Di(erglucidic Di(erli(idic :+$derat; Di($s$dat :eventual; Papte si derivate. branza de vaci, cas, urda, iaurt. Carne si peste. in limita proteinelor permise, carne fiarta, pra$ita, $nitel, peste rasol, fript la cuptor -ua. se prefera galbenusul, albusul in limita proteinelor permise 6aine. alba )ainoase. permise toate cu branza, cu carne sau cu unt, zahar, nuci 2&;

Pegume. salata de cruditati, soteuri, piureuri )ructe. crude in preparate (spume, tarte), coapte, compoturi #ulciuri. deserturi cu miere, fructe cu frisca, marmelade, nuci, smantana, frisca, ulei. auturi. in general permise cu e1ceptia celor alcoolice. Cantitatea dupa indicatia medicului. 4odiu. cca. 2%3 g (se va reduce la 088 mg in caz de edeme). Mitamine. din fructe crude, legume crude si altele Condimente. permise aromatele. 7ustari. cartofi copti cu unt, crochete cu cartofi, fructe cu frisca. 4upe. de legume, de fainoase. 4osuri. permise cele dietetice cu condimente neiritante. -rar mese. 0%3=zi. *'; RE8IMUL "ENTRU DIABETUL 9ADARAT 7ARA C#M"LICATII

Caracteristici6 N$r+$cal$ric N$r+$(r$tidic Di($glucidic N$r+$li(idic Papte si derivate. laptele(cantarit), branza de vaci ( cantarita), telemea, branzeturi de orice fel. Carne si peste. permise carnea si pestele de orice fel, conservele de carne si peste, mezelurile -ua. permise fierte, in preparate 6aine. intermediara sau hipoglucidica (numai pe gratar) )ainoase. permise toate, dar numai cantarite, in limita glucidelor din ratie Pegumele. cele sub 0@ glucide necantarite, cele cu 18@ glucide pe cantar (morcovi, sfecta, telina). 4e dau ca salate, piureuri, mancaruri de legume. )ructe. permise, cele sub 18 @ si cu 18 @ glucide (in limita glucidelor din ratie) #ulciuri. lapte de pasare, gelatine. 208

7rasimi. unt 18 g, ulei 08 g auturi. lapte, ceaiuri, sifon diabetic 4odiu. normal. Mitamine. din fructele si legumele permise, oua, lapte, paine Condimente. permise toate. 7ustari. branzeturi, sardele 4upe. din oase, carne, supe din legume permise. 4osuri. permise toate, fara faina (in cazul cand se foloseste, se va calcula in limita glucidelor din ratie). -rar mese. &%3=zi (in functie de tratamentul cu insulina). *ndicatii speciale. glucidele se dau cantarite si repartizate pe mese, in functie de tratament. *2; RE8IMUL "ENTRU #BE9ITATE

I& II& III& I1&

,ipuri de regim. I& "$st c$+(let II& regi+ cu 2! cal$rii III& regi+ cu 2 cal$rii I1& regi+ cu 3 cal$rii "$st c$+(let. ceai 1 088 ml=zi, indulcit cu zaharina, vitamine parenteral Regi+ cu 2! cal$rii. branza de vaci 388 g. Regi+ cu 2 cal$rii. lapte 208 ml, branza de vaci 188 g, carne 188 g, mere 288 g, morcovi, dovleci, albitura 188 g (sau legume cu 0 @ glucide, 088 g) Regi+ cu 3 cal$rii. lapte 208 ml, branza de vaci 188g, carne slaba 108g, mere 288g, morcovi, dovlecei, albitura 188g (sau legume cu 0@ glucide, 088g).

201

*); RE8IM "ENTRU IN7ARCTUL MI#CARDIC SI INSU7ICIENTA CARDIACA DEC#M"ENSATA ,ipuri de regim6 I& "ri+ele 22<2! $re ( in infarctul miocardic). II& Sa(ta+ana I ( in infarctul miocardic si insuficienta cardiaca decompensata). III& Sa(ta+ana a II a ( in infarctul miocardic si insuficienta cardiaca decompensata). "ri+ele 22<2! $re regi+ 4idric. sucuri de fructe, apa, ceaiuri (1 888%1 088 ml=zi) administrate fractionat, cu lingurita. Sa(ta+ana I, regim cu. 988%1 888 cal.=zi, 08 g proteine, 28 g lipide, 108 g glucide, strict hiposodat, semilichid compus din. supe%creme de legume, piureuri de legume cu lapte, gelatine, budinci, terciuri de fainoase, cu lapte, numai 0 g unt (la una din mese). Sa(ta+ana a II a Caracteristici. n$r+$<:4i($<' +g;<s$dat Di($li(idic Di($(r$tidic N$r+$glucidic %compus din . supe%creme de legume, piureuri de legume, cu lapte, iaurt, budinci, carne tocata, salate rase, soteuri de legume cu ulei.. *3; RE8IM "ENTRU DI"ERURICEMII SI LITIA9A URICA Caracteristici6 Di($cal$ric Di($(r$tidic :4i($(urinic; Di($li(idic N$r+$glucidic Di($s$dat B$gat in lic4ide B$gat in re.iduuri Alcalini.at 202

I& II&

III&

Papte si derivate. laptele, branzeturile nesarate, sarace in lipide Carne si peste. in cantitate redusa (188 g=zi) de 3%& ori=sapt (fiarta, de la rece). <inter.ise.% toate alimentele bogate in purine. viscere, momite, scrumbii, sardele, heringi, ansoa. -ua. 1 ou la 2 zile. 6aine. alba, pra$ita sau veche de o zi. )ainoase. permise toate. Pegume. permise cele verzi ca salate, fierte ca supe creme de legume, piureuri %interzise. fasolea, bobul ,lintea, mazarea )ructe. permise toate sau in compoturi %inter.ise. cele oleaginoase. #ulciuri. mere, aluaturi fara grasime %inter.ise. ciocolata, patiseria de baza de creme si foita$e 7rasimi permise, in cantitate redusa ( la mancare) auturi. sucuri de fructe, ape alcaline, lapte degresat, ceaiuri de plante %inter.ise. bauturi alcoolice, cacaoa, cafeaua 4odiu. in cantitate redusa (dupa prescriptia medicului) Mitamine. din fructele si legumele permise. Condimente. otet, lamaie, foi de dafin+ % inter.ise. picantele 4upe. supe%creme de legume, de fainoase 4osuri.%% -rar mese. &%0=zi *ndicatii speciale. in puseul acut (primele &9 de ore), regimul va fi compus din orez, paste fainoase, supe%creme de legume, piureuri. )elurile de mancare vor fi pregatite cat mai simplu, fara sare si grasimi+ *0; RE8IM "ENTRU LITIA9A #]ALICA Caracteristici. Di($<n$r+$cal$ric Di(er(r$tidic 203

Di($li(idic Di($glucidic Acidi-iant B$gat in lic4ide Papte si derivate. permise branzeturile Carne si peste. carne slaba de vaca, pasare, porc, peste slab proaspat, sunca slaba -ua. permise, cu moderatie 6aine. alba, intermediara cu moderatie )ainoase. ores, griG, fulgi de ovaz Pegume. conopida, castraveti, mazare, ridichi, varza alba+ %inter.ise. spanac, saranghel, rubarba, stevia+ )ructe. mere, pere, piersici, banane, agrise+ #ulciuri. din fructele permise(limitat), cu branza %inter.ise. alimente fermentescibile, ciocolata, cacao 7rasimi. permise in cantitate redusa (unt, frisca) auturi. apele alcaline, ceaiuri, cacao 4odiu. in cantitate limitata Mitamine. din fructele si legumele permise Condimente. vanilie 4upe. bulion de carne 4osuri. permise, cele preparate dietetic -rar mese. 0=zi *!; RE8IM "ENTRU ATER#SCLER#9A

Caracteristici6 Di($cal$ric Di($li(idic Di($glucidic Di(er<n$r+$(r$tidic Papte si derivate. lapte ecremat, lapte batut, iaurt degresat, branza slaba de vaci

20&

Carne si peste. carne slaba de vaca, oaie, friptura innabusita, mezeluri, peste slab de rau+ %inter.ise. afumaturile, marinatele, scrumbiile sarate, pestele gras -ua. albusul permis fara restrictie, galbenusul permis cu moderatie in preparate la toate mesele 6aine. in cantitate limitata 208g=zi )ainoase. griG, orez, fulgi de ovaz Pegume. permise din abundenta ca salate proaspete )ructe. permise din abundenta, proaspete, in compoturi. % inter.ise % cele oleaginoase #ulciuri. permise cele preparate din albus, rulade, papanasi fierti %inter.ise. dulceata, ciocolata, cozonacul 7rasimi. permise in cantitate limitata (38%58 g=zi, luandu%se in calcul si cele din alimente). auturi.ceaiuri de plante, sucuri de fructe si legume, lapte ecremat+ % inter.ise< cele alcoolice 4odiu. dupa prescriptia medicului Mitamine. din fructe si legume, dro$dia de bere+ Condimente. permise aromatele 4upe. supe%creme de legume sau limpezi de legume, borsuri de perisoare 4osuri. permise cele dietetice( se pot permite chiar mici cantitati de faina pentru legarea sosurilor). ? inter.ise % sosuri cu smantana, unt, cele preparate nedietetic. -rar mese. 0=zi.

200

ANE]A I

,abelul 1. C$+($.iAia ali+entel$r (1)

203

$enumire alimente

Papte de integral Papte de vacF cu 3@ 13 grFsime Papte de vacF cu 2@ grFsime Papte de vacF cu 1,5@ grFsime Papte de vacF cu 1,0@ grFsime Papte smJntJnit Papte de bivoliEF Papte de oaie Papte de caprF Papte de vacF bFtut integral Papte de vacF bFtut degresat Papte e1tra Papte gras Papte degresat Chefir 4ana Papte praf din lapte normalizat Papte praf din lapte parEial degresat rJnzF foarte grasF de vacF rJnzF grasF de vacF rJnzF slabF de vacF rJnzF slabF de vacF din lapte praf rJnzF de burduf rJnzF telemea de oaie rJnzF telemea de

6e c17 7 vacF 28

'6e c 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 205 188

'rot . 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 0,3 3,8 3,0 3,0 3,& &,8 3,2 3,2 &,8 3,0 25,8 38,8 11,8 13,8 15,8 15,0 2&,8 18,; 15,8

4ip. 3,3 3,8 2,8 1,5 1,0 8,1 3,0 5,0 3,5 3,3 8,1 &,8 2,3 8,1 2,9 3,3 2&,8

8luc. &,9 &,9 &,; &,; 0,8 0,8 &,; &,3 &,0 3,; &,8 3,8 &,8 3,; &,8 &,8 &8,8

!al 35 32 03 08 &; 39 18& 113 35 3& 31 35 0& 38 0; 3& &;9 &03 219 100 ;5 188 3&3 380 2&3

13,8 &0,8 10,0 5,8 ;,8 1,2 8,9 &,0 &,8 0,8

23,8 1,0 2&,8 1,8 15,2 1,8

*enumire alimente Carne de vacF slabF Carne de vacF semigrasF Carne de vaca grasa Carne de viEel slabF Carne de viEel semigrasF Carne de porc grasF Carne de porc semigrasF Carne de porc slabF Carne de oaie slabF Carne de oaie semigrasF Carne de miel Carne de gFinF slabF Carne de gFinF

Nec1'' 38 38 38 30 30 28 28 28 20 20 38 28 28

,Nec 1&3 1&3 1&3 1&& 10& 120 120 120 133 133 1&3 120 120 209

,rot . 28,& 15,8 1&,8 22,8 28,0 10,8 13,3 28,& 28,8 15,8 19,8 28,8 1;,8

(i& . 2,2 5,8 28, 8 3,8 3,9 32, 8 23, 8 3,3 3,0 29, 8 28, 8 0,8 ;,0

1luc.

Cal 18 & 13 & 2& 3 11 9 1& ; 30 ; 29 1 1& 2 1& & 33 1 23 8 12 9 13 5

grasF Carne de curcF slabF Carne de curca grasF Carne de gJscF semigrasF Carne de gJscF grasF Carne de raEF Carne de cal Carne de cFprioarF Carne de iepure Carne de mistreE Creier de bovine )icat de bovine )icat de porc /inichi de bovine, de porc *nimF de bovine

1& 1& 10 10 10 38 20 13 28

113 113 119 119 119 1&3 133 119 120 188 188 188 188 188 20;

20,0 28,3 19,& 13,8 1;,3 21,8 28,8 22,8 22,8 18,0 28,8 1;,8 19,8 13,8

9,0 10, 3 28, 8 30, 8 9,8 2,0 1,; 1,8 2,0 ;,8 0,8 3,8 0,8 3,0 8,9 &,8 3,8 1,8

15 ; 22 5 23 8 3; 2 10 0 11 3 18 8 ;9 11 & 12 5 1& 3 1& 3 12 8 18 1

CJrnaEi afumaEi de porc CJrnaEi icaz CJrnaEi caltaboG CJrnaEi 2arghita CJrnaEi 'ehedinEi CJrnaEi 'untenia CJrnaEi 6lai CJrnaEi SibleG CJrnaEi ,randafir CremCurs ti PeberCurs t Peber Pitoral 6arizer 6arizer de porc 6arizer dietetic 4alam ihor, ucureGti,

188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188

13,8 12,0 12,9 15,8 18,8 11,8 1&,8 9,8 11,5 11,8 18,& 10,& 18,9 12,2 1&,3 11,0

2;, 8 28, 8 31, 0 23, 8 15, 3 20, 8 &3, 8 20, 8 25, & 21, 3 20, ; 21, 1 22, 8 1&, 5 11, 0 20, 8

32 3 23 5 3& 0 31 0 28 0 25 9 &3 0 25 2 31 8 20 1 29 9 23 & 20 3 1; 1 15 3 29 2

8,9

1,; 1,3 1,5 1,2 1,2 1,1 22,8 1&,5 11,0 20,8

238

'untenia 4alam 'ioriEa, 'istreEul, de porc $enumire alimente 4alam 4iretul 4alam de varF 4alam Mictoria 4alam de tip 4ibiu duncF, muGchi EigFnesc duncF 'untenia ,obF 6ateuri, paste de carne Carne tocatF pentru mici Carne tocatF pentru pJr$oale Carne tocatF pentru sarmale Carne de porc cu fasole boabe Carne de vitF cu fasole boabe 6ec 177

188

18,0

2;, 0

2;,0

32 8

'6e c 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188

'ro t. 13, 3 1&, 8 1&, ; 23, 0 23, 8 18, 9 18, 8 12, 2 12, 3 ;,8 9,3 0,0 18, 8

4ip . 15, 3 30, 8 9,1 &3, 8 2&, 8 3,0 15, 0 21, 8 13, ; ;,; 32, 0 9,& 3,8

8lu c. 1,1 8,9 1,3

5,2 1,8 2,3 1,8 &,; 3,2 ;,8 ;,&

!a l 22 8 39 3 1& 2 08 9 31 5 13 & 28 9 20 0 21 2 1& ; 33 2 13 5 13 0

231

6iept condimentat cu fasole boabe 4alam cu fasole boabe Carne de porc cu mazFre abuGcF Calcan Cod Crap Crap de eleGteu 2eringi de primFvarF(slabi ) 2ering de varF, toamnF, iarnF (graGi) 'acrou 'orun Nisetru 6lFticF dalFu 4crumbii de

188 188 188 00 38 &0 00 00 &0 &0 30 1& 1& 00 &8 &0 232 222 208 192 222 22,2 192 192 293 113 113 222 135 192

0,; 5,1 5,9 15, 3 15, 8 1;, 8 19, ; 13, 8 1;, 1 15, 5 22, 8 15, 0 19, 0 13, ; 1;, & 1&,

0,9 3,3 18, 8 &,0 2,8 1,8 2,9 1,8 3,0 19, 0 18, 8 &,5 11, 5 3,8 ;,8 23,

12,8 13,8 18,8

12 5 1& & 13 3 11 3 99 95 18 & 10 ; 13 ; 2& 0 19 3 11 0 23 5 59 93 38

#unFre 4omn panF 4tavrid dtiucF Crap sFrat 2eringi slabi, sFraEi 2eringi graGi, sFraEi 4crumbii de #unFre,sFraEi dtiucF sFratF *cre de crap *cre de 'anciuria *cre Negre(caviar) *cre de dtiucF abuGcF In sos tomat Caras In sos tomat Crap In sos tomat 'acrou In ulei 'acrou In sos

12 30 &0 05 &9 &9 &9 &9

11& 293 192 232 1;& 1;& 1;& 1;& 188 188 188 188 188 188 188 188 188 233

2 13, 9 19, 9 1;, 8 2&, & 1;, 8 1;, 8 28, 8 22, 9 20 30, 8 23, 8 25, 8 11, 8 ;,3 11, 8 1;, & 13,

8 19, 9 &,8 &,8 &,& 3,2 1;, 8 28, 5 0,8 3,8 12, 8 10, 8 1,0 9,9 ;,8 ;,8 21, 0 1&, &,0 0,& 3,0 2,8 2,9

8 2& & 11 & 92 1& 1 13 0 20 8 25 & ;9 13 8 20 0 2& 3 12 0 1& 0 1& & 1& 3 29 8 21

tomat 'erlucius In sos picant 4ardinF In ulei $enumire alimente 4ardinF In sos tomat 4ardinF In sos marinat 4travid In ulei 4travid In sos tomat 4travid In sos tomat cu legume 4travid In suc propriu dtiucF In sos tomat 6aste de peGte -u de gFinF, integral 7FlbenuGi de ou de gFinF !lbuG de ou de gFinF -u de raEF 6raf de ou de gFinF, integral 23& 6ec 177

188 188 '6e c 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188 188

3 1;, 8 15, 9 'ro t. 13, 8 15, 5 15, 8 10, & 18, 5 15, 2 1&, 2 1&, 5 1&, 8 13, 8 13, 8 11, 5 &0, 8

3 1&, 8 28, 5 4ip . 11, 8 12, 0 19, 8 &,8 9,8 9,5 &,8 1&, 0 12, 8 32, 8 8,2 13, 3 &8, 8

3,8 2,8 8lu c. 2,2 2,8 2,8 2,0 0,8 3,0 2,9 0,3 8,3 8,3 8,0 8,3 1,9

0 28 ; 23 3 !a l 15 5 1; 8 23 5 11 8 13 9 10 1 12 3 21 9 15 1 33 & 05 15 3 03 &

!ndive !nghinare !rdei gras verde !rdei gras roGu Cartofi noi Cartofi maturi CastraveEi CeapF verde CeapF uscatF Ciuperci ConopidF #ovlecei )asole vede 7ulii 2rean PobodF 'azFre verde boabe 'Frar frunze 'orcovi Napi 6FstJrnac 6Ftrun$el frunze 6Ftrun$el rFdFcini 6FtlFgele roGii 6raz /idichi de lunF

33 33 25 135 180 128 139 180 183 190 132 183 118 150 139 180 213 180 189 120 128 180

1,0 2,5 1,3 5 1,5 1,0 2,0 2; 1,0 1,8 3 0,8 2,9 1,8 2,8 &,0 3,2 8,0 9,& 1,8 1,0 2,8 2,0 1,8 0 1,1 1,1 2,3 8,9

8,2 8,5 1,1 8,& 8,2 8,1 0 8,2 8,2 8,2 8,0 8,2 5 8,1 8,2 8,1 8,2 8,2 8,0 8,9 8,3 8,2 8,0 8,3 8,9 8,3 8,& 8,1

3,8 1,8 2,0 2,0 15,& 28 2,; 2,8 9,8 2,3 3,; 3,2 0,5 1,9 1,1 2,; 1&,8 1,2 1,3 1,2 1,0 3,2 18,8 &,3 18,8 3,9

22 39 20 3; 98 99 19 28 &0 2; 38 19 3& 33 91 1; ;3 32 && 32 52 &3 03 20 0& 28

18 3 15 &8 230

18; 183 128 135

/idichi de iarnF 4alatF verde 4feclF roGie 4panac 4paranghel SelinF rFdFcini Trzici Tsturoi MarzF albF $enumire alimente !fine !griGe !nanas anane Caise Cantalup CFpGuni CireGe CoacFze roGii CoacFze negre Coarne CorcoduGe #ude )ragi de pFdure 7rape%fruit 7utui PFmJie 'andarine 'FceGe

29 &8 28 28 33 &8 0 18 25 6ec17 7 3 0 30 32 18 02 & 18 & & 32 10 3 0 &8 13 30 39 10 233

13; 135 120 120 1&; 135 180 111 135 '6e c 183 180 10& 1&5 111 289 18& 111 18& 18& 1&5 115 183 180 1&0 11; 10& 131 115

1,3 1,3 1,& 3,8 2,8 1,0 5,8 3,9 1,9 'ro t. 8,5 1,8 8,& 1,3 1,8 8,9 8,9 1,8 1,& 1,2 8,5 8,3 1,3 1,3 8,3 8,0 1,8 8,9 &,1

8,1 8,2 8,1 8,3 8,2 8,3 8,5 8,2 8,2 4ip . 8,3 8,& 8,2 8,3 1,8 1,8 8,3 8,3 8,& 8,0 8,& 8,1 8,3 1,8 8,2 8,0 8,3 8,2 1,2

&,; 3,8 ;,8 2,3 2,3 0,; 5,1 2,3 0,9 8lu c. 13,; ;,0 11; 10,5 11,5 3,; 5,& 10,8 9,8 18,5 13,; 18,2 1&,0 ;,9 3,0 12,8 3,8 ;,8 21,9

23 21 && 23 21 33 3& 13 3 33 !a l 33 &5 02 53 03 38 3; 39 &2 03 53 &0 91 05 31 03 31 &2 12

'ere 6epene galben 6epene verde 6iersici 6ortocale 6rune MiGine [meurF Caise Curmale 6ere 4mochine 4tafide !lune cu coa$F !rahide 'Fsline Nuci In coa$F 4eminEe de dovleac 4eminEe de floarea soarelui 4eminEe de

9 08 0& 10 38 10 11 & 08

18; 288 280 115 1&3 115 112 18& 188 288 188 188 188

8,3 8,0 8,0 8,; 8,9 8,3 1,8 1,3 0,2 1,; 2,& &,3 2,0 1&, 8 23, 8 20, 8 1;, 8 30, 8 25, 8 39,

8,& 1,8 1,8 8,1 8,2 8,1 8,0 8,3 8,& 8,3 8,& 1,3 8,0 32, 8 &3, 5 &&, 8 09, 5 &5, 8 08, 8 28,

1&,0 0,8 0,& 11,8 18,8 13,9 12,3 18,5 39,8 5&,8 58,8 09,8 51,8 12,8 1&,8 9,0 13,8 5,8 ;,8 22,8

5 3& 23 2; 08 &5 52 38 0& 38 & 31 5 38 8 23 5 38 3 39 3 05 8 &3 8 33 3 31 3 31 2 &3

08 20 10 38 10 10

288 133 115 208 115 115 188 235

soia iscuiEi obiGnuiEi 'iere de albine Cacao praf 2alva din floarea soarelui Tnt 98@

188 188 188 188 188

8 ;,8 8,& 23, & 19, & 9,8

8 ;,8 8,2 28, 8 31, 0 98, 8

58,3 91 &8,8 &3,8 2,0

2 &8 ; 33 3 && 3 0& 3 98 3

239

23;

Bibli$gra-ie selectiva 6

*& 2& '& 2& )& 3& 0& !& /& * & **&

Iulian Mincu&> 1i$rel T& M$g$s , Ba.ele (ractice ale nutritiei $+ului b$lnav> edit& RAI> I+(rieria C$resi Bucuresti> 2 2 ^urnalul R$+an de Diabet> Nutritie si B$li Metab$lice> v$l& * > nr& 2F2 '> edit& Ile5 1i$rel T& M$g$s&> Adrian Alb$ta&> 84e& 84ise< Diet$tera(ia ater$scler$.ei> edit& C$resi> Bucuresti> 2 1i$rel T& M$g$s&> 84e& 84ise , Ras(unsuri la necun$scutele ali+entatiei in diabetul .a4arat 8abriela Negrisanu , Tratat de Nutritie> edit& Bru+ar> Ti+is$ara> 2 ) "atti B& 8eil > Lea Ann D$l.+eister< * * s-aturi de nutritie (entru (ers$anele cu diabet> As$ciatia A+ericana de Diabet : ADA;> 2 0 Dancu N&> 1eresiu> I& A&< Diabetul .a4arat> nutritia> b$lile +etab$lice> edit& Nati$nal> Bucuresti> */// Dancu N&> si c$lab&> < #be.itatea si disli(ide+iile in (ractica +edicala> edit& In-$+edica> Bucuresti> *//! M$g$s T>& , Ali+entatia in b$lile de nutritie si +etab$lis+> v$l& II> edit& Didactica si "edag$gica> Bucuresti> *//! Serban 1&> Babes> A&"& , Clinica +edicala> te$rie si (ractica> v$l I> edit& De 1est> Ti+is$ara> */// 9ilvers+it D& B& < At4er$genesis > a ($st(randial (4en$+en$n> circulati$n> 3 > 20'<!)> */0/

258