TRAUMATOLOGIE CRANIO-CEREBRALA

Traumatismele cranio-cerebrale si sechelele lor reprezinta o problema majora de sanatate publica, constituind cauza a circa doua treimi din decesele posttraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent posttraumatic. Statistici recente din SUA si Germania prezinta o incidenta de 2 -! cazuri de T"" la # . locuitori, cu varf de incidenta la grupa de varsta de #$-2% ani si prevalenta se&ului masculin fata de se&ul feminin in raport de 2-%'#. (n cazul bolnavilor politraumatizati, $ ) prezinta leziuni ale S*", iar T"" este prezent la +$) dintre cei decedati prin accidente rutiere. (n ,omania, datele unei anchete preliminare efectuata de grupul *eurotrauma al S,* in #--+ au evidentiat o pondere a T"" in departamentele de profil din ,omania cuprinsa intre 2$--$) si cu o mortalitate in T"" severe de . -- ) pe cand acelasi indicator a fost de !#) in tarile "omunitatii /uropene in anul #--.. Aprecierea gravitatii T"" se face dupa e&amenul clinic, pe baza scalei de come Glasgow 0G"S1. Scorul Glasgow (GCS) 2eschiderea ochilor3 Spontan 4a comanda verbala 2urere *u deschide ,aspuns verbal3 5rientat "onfuz "uvinte nepotrivite Sunete incomprehensibile *u raspunde ,aspuns motor3 4a comanda 4ocalizeaza stimulul dureros 6le&ie necoordonata 2ecorticare 2ecerebrare Areactiv 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Scorul G"S are valoare evaluativa si prognostica. /ste usor calculabil prin sumarea punctajului obtinut pentru reactia oculara 051, verbala 071 si motorie 081 9 normal #$ puncte. "oma este definita la un scor : ;, mergand pana la areactivitate completa, notata G"S < 5#7#8# < ! puncte. Clasificarea TCC dupa intensitate 8iller, #-;., imparte T"" in ! grupe3 #. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu G"S < #$-#!. "azurile cu deficite neurologice focale, fistula 4", sau fracturi craniene cu infundare nu pot fi #

incluse in aceasta definitie. Au fost impartite dupa gravitate in ! grade cu modalitati diferite de tratament3 a Grad ! 9 fara pierdere de constienta= - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. >acientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma si comportamentul adecvat in perioada imediat urmatoare. Grad ! cu risc 9 alcoolismul, drogurile, varstele e&treme, terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatorii de drenaj 0shunt1 ventricular. Acesti pacienti necesita e&amen "T si spitalizare pentru 2% ore. " Grad 1 9 minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. Se indica e&amen "T in primele . ore de la traumatism, spitalizare pentru 2% ore in eventualitatea unui e&amen "T negativ. c Grad 2 9 pacienti cu G"S < #%-#! pe o durata de ! min. de la traumatism= Somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza e&amen "T si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la ameliorare. 2. TCC moderate (medii) 9 corespund unui G"S < #2--. Acest grup necesita o atentie deosebita intrucat cuprinde bolnavii care ?vorbesc si mor@ 0?talA and die@1. Starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutiei unor leziuni care depistate precoce pot fi tratate 0hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive1. Se interneaza in serviciu de neurochirurgie si se efectueaza e&amen "T. 2aca starea bolnavului nu se amelioreaza dupa #2 ore de la traumatism se va repeta e&amenul "T. !. TCC se#ere (gra#e) 9pacientii cu G"S : ;, respectiv in coma. 6recventa T"" grave este in medie de # -#$). "orelatia cu vechile clasificari se face astfel3 G"S < ; G"S < +-. G"S < $-% G"S < ! coma grd.( coma grd.(( coma grd.((( coma grd.(7 0depasita1

$ % 9 copiii sub % ani necesita spitalizare obligatorie, dupa caz, la >ediatrie 0"T normal1 sau *eurochirurgie 0"T patologic1. TCC deschise sau inchise a. TCC desc&ise ?T"" deschis direct@ - leziuni traumatice ale scalpului, osului cranian si a durei-mater cu realizearea unei comunicari directe a mediul e&terior cu spatiului endocranian, cu eliminarea de detritus cerebral si'sau 4",. ?T"" deschise indirecte@ - leziuni ale bazei craniului 9 zona sinusului etmoidal si stanca temporalului 9 situate la distanta de zona de impact cu dilacerarea durei adiacente si e&teriorizarea de 4", sau substanta cerebrala pe cale nazala si'sau otica. >laga scalpului fara semne de afectare cerebrala poate fi tratata per primam intr-un spital general, pe cand T"" deschis necesita in mod obligatoriu indrumarea intr-un serviciu de neurochirurgie, data fiind ponderea crescuta a complicatiilor septice endocraniene 0-,$) dupa 8iller si Bannet, #-.;1. " TCC inc&ise 2

Leziunile difuze includ leziunile a&onale difuze 04A21 de variata intensitate, la care tabloul clinic poate ajunge pana la coma profunda si este de multe ori in contradictie cu datele sarace oferite de e&amenul "T. Leziunile focalizate includ hematoamele intracraniene posttraumatice 0epidural, subdural si intracerebral1, precum si focarele de contuzie hemoragica fara efect de masa. Tratament >rimul ajutor si tratamentul primar in traumatismele cranio-cerebrale 0T""1 de orice grad incepe la locul accidentului prin personal medical calificat. 5biective3 #. 2. !. %. Asigurarea functiilor vitale, respiratie si circulatie= /valuarea starii de constienta si a leziunilor cranio-cerebrale= >rotectia si stabilizarea provizorie a rachisului cervical ,ecunoasterea si primul ajutor in leziunile e&tracraniene.

Stabilizarea functiilor vitale Cipotensiunea arteriala, hipo&emia si hipercapnia determina agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favorizand instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare factor major in agravarea prognosticului. (ncidenta hipotensiunii arteriale in T"" oscileaza intre #2!$), iar hipo&emia este prezenta intre #$-%$) din cazuri. Tratamentul primar implica in mod obligatoriu pastrarea libera a cailor respiratorii precum si a unei circulatii sanguine adecvate 9 respectiv, pastrarea presiunii de perfuzie cerebrala 0>>"1, atat la locul accidentului cat si pe durata transportului. a 'sigurarea respiratiei 1.Administrarea O2 inca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu T"" ca unica leziune. (n cazurile care nu necesita (5T, se va administra . l'min pe masca sau ! l'min pe sonda nazala. 2. vitarea si combaterea as!iratiei si obstructiei consecutive a cailor res!iratorii 0sange din zona buco-nazala, continut gastric1. ".#ntubatia oro$traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor G"S:;. Aceleasi manevre se vor e&ecuta si la pacientii cu scor G"SD; dar care prezinta si leziuni e&tracraniene cu risc de instalare a unei hipo&ii acute. 6i&area sondei de intubatie nu va provoca compresiunea venelor jugulare 0creste presiunea intracraniana1. (ntubatia naso-traheala este contraindicata in cazul traumatismelor cranio-faciale. >arametrii ventilatiei artificiale3 >a "5 2 : ! -!$ mmCg si >a 5 2 D +$ mm Cg sau saturatie 52 D -$). %.Se va avea in vedere eventualitatea prezentei leziunilor de rachis cervical asociate 0$-# ) in T"" grave1= in consecinta, (5T se va efectua cu capul usor reclinat, fi&at manual de un ajutor= miscarile de antefle&ie si'sau rotatie a capului sunt interziseE " 'sigurarea circulatiei sanguine (n T"" grave si medii se vor asigura cel putin doua cai venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fi&ate. 5biectivul este de a asigura o >>" corespunzatoare prin restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica #2 mm Cg.

"resterea TA peste valori normale este cauzata de obicei de analgosedarea insuficienta sau in mod refle& de cresterea presiunii intracraniene. Cipotensiunea arteriala in T"" la adulti este rareori cauzata prin leziunea cerebrala= prezenta concomitenta a socului hemoragic indica e&istenta unei hemoragii e&tracraniene. Sugarii si copii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor subgaleale sau intracraniene. "ombinatia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta unei leziuni medulare. Tratament medicamentos #. &eechilibrare volemica 9 incepe imediat= se vor utiliza solutii izotone, e&3 *a"l ,-), ,inger si coloide. Se contraindica administrarea de solutii cristaloide hipotone 0glucoza $), ,inger-lactat1 intrucat favorizeaza edemul cerebral. 2. Analgetice' sedative 9 >entru intubatie se va utiliza asocierea opioid F hipnotic, iar pentru analgosedarea in timpul transportului, precum si la pacientii neintubati prezentand agitatie psihomotorie sau dureri, asocierea opioid F benzodiazepina cu durata scurta de actiune. !. (iorela)ante 9 la nevoie, cele cu durata scurta de actiune. %. *aso!resoare 9 indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea TA. $. Agenti +neuro!rotectori, 9 nu se utilizeaza in faza prespital a ingrijirii bolnavului cu T"". "orticoterapia a fost parasita, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul spitalului. .. Tera!ia de!letiva 9 8anitol 2 ) - nu se administreaza de rutina= e&ceptie 9 instalarea sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia anizocoriei in timpul transportului. 4a acesti bolnavi se indica administrarea de 8anitol 2 ) ,2$- ,$ g'Agcorp in bolus, i.v. timp de #$ minute 0pana la 2g'Agcorp'2%h, in %-. prize1 . +. Crizele comitiale !osttraumatice vor fi tratate de urgenta dupa urmatorul algoritm3 2iazepam # -2 mg i.v. urmat de "lonazepam 2-! mg i.v. in caz de esec= persistenta crizelor necesita administrarea de Thiopental in doze repetate de # mg i.v. pana la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat si sub control //G. #ngri-irea !lagilor $ Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. (n caz de hemoragii e&terne 0risc de soc hemoragic1 se va face hemostaza provizorie. "orpii straini se vor lasa in principiu in plaga 0risc de hemoragie la e&tractie1. .ozitia / capul pacientului ridicat la #$-! G in pozitie neutra= bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportati complet culcati. #mobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fi&area capului pe brancard 0saci cu nisip, paturi rulate1= #mobilizarea fracturilor instabile ale membrelor= #nventar sumar al eventualelor leziuni asociate 0torace, abdomen, pelvis, membre1 cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipo&emie= Sonda vezicala la pacientul comatos= (entinerea normotermiei.

#nvestigatii radiologice

/&amen radiologic craniu, torace, coloana cervicala, pelvis, membre, conform datelor e&amenului clinic. /&amenul radiologic va fi efectuat numai cand pacientul are functiile vitale complet stabilizate. Criterii !entru e)amenul CT - "oma - "onfuzie, deteriorarea starii de constienta - 2eteriorare si'sau deficite neurologice, crize epileptice - >lagi craniene comple&e sau penetrante 0?cranio-cerebrale@1 confirmate clinic sau suspectate ca atare - 6ractura craniana confirmata radiografic - 6istula 4", suspectata sau confirmata - Holnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilat - 2ubii privind e&istenta T"" 'T($T)( 9 investigarea aprofundata radiografica si "T poate fi amanata, cu e&ceptia cazurilor cu deteriorara neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. 8omentul e&act al efectuarii investigatiilor paraclinice si mai ales al e&amenului "T este atunci cand bolnavul il suporta. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist AT(. /&amenul "T cranio-cerebral implica si vertebrele "#-"2 0iagnosticul si tratamentul de urgenta al leziunilor e)tracraniene cu risc vital crescut / vor fi abordate in mod prioritar traumatismele toracice grave 0pneumo- si hemotora&, tamponada pericardica1, hemoragiile masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale e&tremitatilor. Se aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor vitale. Abordul operator pentru urgente traumatice e&tracraniene va fi efectuat inainte de transport spre neurochirurgie. /&amenul "T cerebral va fi efectuat cat mai rapid posibil. Cematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fi evacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin e&amen "T. Criterii de internare in serviciu de 1eurochirurgie Alterarea starii de constienta 2eficite neurologice posttraumatice >lagi cranio-cerebrale 6racturi craniene 6istule 4", /&. "T pozitiv (n caz de dubiu #ndicatii o!eratorii procese e&pansive intracraniene posttraumatice fracturi cu infundare deschise fracturi cu infundare inchise, cu efect de masa leziuni fronto-bazale sau latero-bazale 0fistule 4", persistente, meningite posttraumatice, pneumocefalie hipertensiva, dezorganizarea structurala posttraumatica a regiunii frontobazale1.

#1 21 !1 %1

T*'+,'T)S,+- C*'$)./C(*(%*'- -' 0'C)($T+- 0.-)T*'+,'T)1'T /chipa de baza este alcatuita din3 o 8edicul de urgenta o "hirurg general o *eurochirurg o 5rtoped o Anestezist 5biective3 Asigurarea functiilor vitale 2iagnosticul, evaluarea si tratamentul de urgenta al tulburarilor functionale ale organelor vitale "reier F craniu Torace Abdomen 8aduva spinarii F rachis 7ase

6aze terapeutice3 A. reanimare - combaterea hipo&iei si a hipotensiunii arteriale sistemice H. faza ( operatorie - traumatisme toracice grave 0hemo si pneumotora&, tamponada pericardica1 - hemoragii masive intraabdominale si'sau pelvine - procese e2pansi#e intracraniene de natura &emoragica - hemoragii din vase mari ale e&tremitatilor *.H.- leziunile multiple ale organelor vitale trebuie abordate simultan ". faza de stabilizare si reevaluare multidisciplinara 2. faza (( operatorie - procese e2pansi#e intracraniene nere3ol#ate la punctul % - 4eziuni vasculare - -e3iuni medulare cu ta"lou clinic e#oluti# - 4eziuni viscerale fara hemoragii masive - 6racturi de bazin cu dislocari grave - 6racturi deschise - 4eziuni intinse de parti moi - 4racturi insta"ile de coloana #erte"rala - 6racturi inchise ale oaselor lungi - 6racturi de masiv facial - 4eziuni oculare