PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI) Adaptat dup Ghidul de management al infarctului miocardic

al Ministerului Sntii, publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009, PRIMUL CONTACT MEDICAL I AJUTORUL MEDICAL DE URGEN Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgen (EMS) care s supravegheze o reea ntre spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulan.

EMS = sistem medical de urgen STEMI = infarct miocardic avut cu supradenivelare de segment ST; MG = medic generalist; PCI = intervenie coronarian percutanat; Sgei groase = flux ideal pt. pacient; Linia punctat = de evitat

Un astfel de sistem de ngrijire regional, bazat pe diagnosticul n prespital, triajul i transportul rapid spre cel mai important centru, este cheia de succes al tratamentului i mbuntete semnificativ prognosticul. Pentru alegerea strategiei de reperfuzie, vezi Figura 2.

Sgeata groas indic strategia preferabil.

DIAGNOSTICUL INIIAL I STRATIFICAREA PRECOCE A RISCULUI

Cei mai mari importani factori predictivi ai riscului crescut de mortalitate precoce: - vrsta naintat, - clasa Killip nalt, - frecvena cardiac crescut, - tensiunea sistolic sczut - localizarea anterioar a infarctului au fost identificai ca cei mai importani predictori independeni de mortalitate precoce Ali predictori independeni sunt: - infarctul n antecedente, - durata pn la iniierea terapiei, - diabetul zaharat, - obezitatea - fumatul. PROTOCOL DE TRATAMENT Bolnavul este internat n unitatea de terapie intensiv coronarian. Se aplic urmtoarele proceduri: 1. Ameliorarea durerii, dificultii n respiraie i a anxietii A. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite n acest context (de exemplu, 4-8 mg morfin, cu doze suplimentare de 2 mg repetate la interval de 5-15 min, pn la ameliorarea durerii); injeciile intramusculare trebuie evitate . Efectele secundare includ grea i vrstur, hipotensiune i bradicardie i depresie respiratorie. - Antiemeticele (de exemplu, metoclopramid 5-10 mg i.v.) pot fi administrate simultan cu opioizii. - Hipotensiunea i bradicardia rspund de obicei la atropin (0.5-1 mg i.v., pn la o doz total de 2 mg), - Depresia respiratorie poate necesita suport ventilator. Antiinflamatoarele non-sterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru ameliorarea durerii din cauza posibilelor efecte protrombotice B. Oxigenul (2-4 L/min, administrat pe masc facial sau narine) trebuie administrat la pacienii dispneici sau care prezint alte semne de insuficien cardiac sau oc . Monitorizarea neinvaziv a saturaiei n oxigen este de ajutor n decizia de administrare a oxigenului, sau, n cazurile severe, de asigurarea ventilaiei asistate mecanic. . C. Combaterea anxietii : - discuia cu pacienii i rudele lor este de mare importan. - adiministrarea unui tranchilizant - doar opioizii pot fi suficieni n majoritatea cazurilor. 2. Prevenirea i tratamentul stopului cardiac - monitorizarea ECG a bolnavului timp de minimum 24 ore de la internare - disponibilitatea n imediata apropiere a defibrilatorului extern i a trusei de resuscitare cardio-pulmonar 3. Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic precoce (PCI) sau farmacologic. A. Reperfuzia farmacologic se efectueaz cu ageni trombolitici., care se administreaz n ambulan sau n unitatea de primire a urgenelor (U.P.U.), n absena contraindicaiilor. 2

Acolo unde exist dotrile adecvate, cu o echip antrenat de medici sau paramedici capabili sa analizeze sau s transmit unui spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza n pre-spital este recomandat dac aceasta reprezint cea mai adecvat strategie de reperfuzie. Scopul este de a ncepe terapia fibrinolitic n 30 min de la sosirea ambulanei. Pentru pacienii care au ajuns la spital, scopul este de a iniia fibrinoliza n 30 min (timp u-ac). Doze ale agenilor fibrinolitici Streptokinaza (SK) 1,5 milioane de uniti n 30-60 min (dac nu a mai fost administrat anterior) Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v. , urmat de administrare n perfuzie i.v. : 0 ,75 mg/kg n primele 30 min, apoi 0,5 mg/kg n urmtoarele 60 min. Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg Reteplaza (r-PA) Tenecteplaza (TNK-tPA) 10 UI + 10 UI, la distan de 30 min Bolus unic i.v. 30 mg dac greutatea < 60 kg 35 mg dac greutatea este ntre 60 i 70 kg 40 mg dac greutatea este ntre 70 i 80 kg 45 mg dac greutatea este ntre 80 i 90 kg 50 mg dac greutatea este 90 kg

Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice: Contraindicaii absolute 1. Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice moment 2. Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni 3. Traumatisme ale sistemului nervos central sau neoplasme 4. Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni) 5. Hemoragie gastrointestinal n ultima lun 6. Coagulopatii cunoscute 7. Disecie de aort 8. Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar) Contraindicaii relative 1. Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni 2. Terapie anticoagulant oral 3. Sarcin sau 1 sptmn postpartum 4. Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea arterial diastolic > 110 mm Hg) 5. Boal hepatic avansat 6. Endocardit infecioas 7. Ulcer peptic activ 8. Resuscitare prelungit Pacienii care prezint contraindicaii la terapia fibrinolitic au o morbiditate i o mortalitate mai mare dect cei eligibili pentru aceast terapie. La aceti pacieni, se recomand PCI primar. PCI primar este terapia de preferat la pacienii cu oc cardiogen. Riscurile terapiei fibrinolitice: Terapia fibrinolitic seasociaz cu un risc mic, dar semnificativ de accidente vasculare cerebrale, cu riscul cel mai mare n prima zi de tratament. Accidentele vasculare cerebrale precoce sunt n general atribuite hemoragiei cerebrale, cele care se produc mai trziu sunt mai frecvent trombotice sau embolice. Factori predictivi ai hemoragiei intracraniene: - vrsta avansat, 3

- subponderalitatea, - sexul feminin, - boli cerebrovasculare anterioare - hipertensiunea sistolic i diastolic la prezentare Angiografia dup terapia fibrinolitic Dac terapia de reperfuzie a avut succes (rezoluia segmentului ST cu > 50% la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzie, dispariia durerii toracice), angiografia este recomandat dac nu exist contraindicaii. Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup fibrinoliz cu succes. B. Intervenia coronarian percutanat (PCI). PCI n primele ore ale STEMI poate fi divizat n PCI primar, PCI combinat cu terapia farmacologic de reperfuzie (PCI facilitat) i PCI de salvare dup eecul reperfuziei farmacologice. PCI primar este definit ca angioplastie i/sau montare de stent fr terapie fibrinolitic anterioar sau concomitent, i reprezint opiunea terapeutic preferat atunci cnd poate fi efectuat rapid de o echip experimentat. PCI primar este eficient n asigurarea i meninerea patenei arterei coronare i evit o parte a riscurilor hemoragice ale fibrinolizei. PCI primar (inflaia balonului) trebuie efectuat n toate cazurile n dou ore de la PCM. La pacienii prezentai precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, ntrzierea trebuie s fie mai mic. PCI primar este terapia de preferat la pacienii cu contraindicaii ale terapiei fibrinolitice i la pacienii cu oc cardiogen. PCI facilitat este definit ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat nainte de PCI planificat, cu scopul de a acoperi ntrzierea de timp pn la PCI. Terapia litic cu doz ntreag, terapia litic cu jumtate de doz mpreun cu inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru aceast indicaie. Nu exist nicio dovad a vreunui beneficiu clinic semnificativ cu niciunul dintre aceti ageni. PCI facilitat nu este recomandat. PCI de salvare este definit ca PCI efectuat la nivelul unei artere coronare care a rmas ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice. PCI de salvare trebuie avut n vedere atunci cnd exist dovezi de eec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice i rezoluie insuficient a supradenivelrii de segment ST (< 50%), dac exist dovada clinic sau ECG de infarct mare, evolutiv, i dac procedura poate fi efectuat cu o ntrziere rezonabil de timp (pn la 12 ore de la debutul simptomelor). Co-terapia antiagregant plachetar A. Aspirina trebuie administrat tuturor pacienilor cu STEMI ct de curnd dup ce diagnosticul este probabil. Exist doar cteva contraindicaii de utilizare a aspirinei: - hipersensibilitate cunoscut la aspirin, - hemoragie gastrointestinal activ, - tulburri de coagulare cunoscute, - boli hepatice severe. - ocazional, aspirina poate declana bronhospasmul la pacienii astmatici. Aspirina trebuie iniiat la o doz de 150-325 mg n form masticabil (formulele enterice nu trebuie administrate din cauza debutului lent al aciunii). Dac ingestia oral nu este posibil, se poate administrar aspirina i.v. n doz de 250-500 mg, dei nu exist date disponibile ale acestei strategii. O doz mai mic (75-160 mg) va fi administrat apoi oral, zilnic, pentru toat viaa. S-a demonstrat c AINS (altele dect aspirina) i inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza (COX-2) cresc riscul de deces, reinfarctizare, ruptur cardiac i alte complicaii la pacienii cu STEMI: este indicat oprirea acestor medicamente la momentul producerii STEMI B. Clopidogrelul trebuie administrat la toi pacienii cu STEMI care vor efectua PCI. Se ncepe cu o doz de ncrcare de cel puin 300 mg, ns o doz de ncrcare de 600 mg realizeaz o inhibare mai rapid i mai puternic a agregrii plachetare. Aceasta trebuie urmat de o doz 4

zilnic de 75 mg. Este recomandat utilizarea de rutin a Clopidogrelului n faza acut a infarctuilui miocardic. C. Antagonitii de GP IIb/IIIa blocheaz calea final a agregrii plachetare. Abciximabul administrat periprocedural n asociere cu aspirina i heparina reduce mortalitatea la 30 zile cu 32% fr s influeneze riscul de accident vascular cerebral hemoragic i sngerare major. Doze ale terapiei antiagregante plachetare

Co-terapia antitrombotic A. Heparina reprezint terapia anticoagulant standard n timpul PCI Heparina se administreaz ca un bolus i.v., cu o doz de start obinuit de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Se recomand efectuarea procedurii sub control al timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrat n doze care menin un ACT de 250-350 s (200-250 s, dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Heparina este larg folosit n timpul i dup fibrinoliz, mai ales cu alteplaz. Perfuzia de heparin dup terapia fibrinolitic poate fi ntrerupt la 24-48 ore. Monitorizarea atent a terapiei cu heparin i.v. este absolut necesar; valori ale aPTT > 70 se asociaz cu probabilitate mai mare de deces, sngerare i reinfarctizare. Ajustarea dozei de heparin n funcie de greutate poate scdea riscul de complicaii hemoragice non-cerebrale Heparinele cu greutate molecular mic (LMWH) au fost studiate ntr-un numr limitat de pacieni cu STEMI ce au efectuat PCI primar. De aceea, exist puine date care s susin folosirea lor n locul heparinei n acest context. B. Bivalirudina, inhibitor direct al trombinei, se administreaz ca bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or, fr a fi ajustat n funcie de ACT i terminat de obicei la sfritul procedurii. C. Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, nu se folosete ca unic anticoagulant la pacienii care efectueaz PCI, datorit riscului de tromboz de cateter. Dac coronarografia/PCI este necesar la un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux, este recomandat un bolus de 5000 U i.v. de heparin pentru evitarea trombozei de cateter. Terapia antitrombotic fr tratament de reperfuzie. La pacienii care se prezint n interval de 12 ore de la debutul simptomelor, i la care nu s-a administrat terapia de reperfuzie, sau la pacienii prezentai dup 12 ore, aspirina, clopidogrelul i un agent antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie administrate ct de curnd posibil

Dozele recomandate pentru terapia antitrombotic: Cu PCI primar Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt Heparin folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac procedura se efectuez sub ghidaj ACT (timp de coagulare activat), heparina este administrat la o doz ce menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie ntrerupt la sfritul procedurii. Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la sfritul procedurii La pacienii < 75 ani i niveluri ale creatininei < 2.5 mg/mL sau 221 mol/L (brbai) sau <2 mg/mL sau 177 mol/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg. La pacienii > 75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0.75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c. La pacienii cu clearance al creatininei < 30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore. Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore. Bolus i.v. 2.5 mg, urmat de 2.5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare dac creatinina < 3 mg/mL sau 265 mol/L .

Cu tratament fibrinolitic Enoxaparin

Heparin

Fondaparinux Fr terapie de reperfuzie Enoxaparin Heparin Fondaparinux

La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

C. Bypassul coronarian. Numrul de pacieni care necesit bypass aorto-coronarian (CABG, coronary artery bypass graft) n faza acut, este limitat, dar CABG poate fi indicat dup eecul PCI, ocluzie coronarian care nu se preteaz la PCI, prezena simptomelor refractare dup PCI, oc cardiogen sau complicaii mecanice precum ruptura de ventricul, regurgitarea mitral acut, sau defectul septal interventricular. Dac pacientul necesit implantare de stent de urgen pentru leziunea responsabil, dar revascularizare chirurgical ulterioar, este recomandat folosirea stenturilor metalice n locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La pacienii cu indicaie de CABG, de exemplu boal multivascular, se recomand tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI i efectuarea ulterioar a CABG, n condiii mai stabile. 4.Betablocante adrenergice Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor dup STEMI a fost bine stabilit ; rolul utilizrii de rutin intravenos este mai puin clar stabilit. Folosirea precoce a beta-blocantelor intravenos este clar contraindicat la pacienii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficien cardiac congestiv. Folosirea precoce poate fi asociat 6

cu un beneficiu modest la pacienii stabili hemodinamic i la risc sczut. Totui, la majoritatea pacienilor este prudent a se atepta stabilizarea nainte de a ncepe terapia beta-blocant oral. 5. Nitraii. Folosirea de rutin a nitrailor n faza a acut a unui STEMI nu i-a demonstrat n mod convingtor utilitatea i, ca atare, nu este recomandat. 6. Inhibitorii calcici . Nu exist justificare pentru folosirea profilactic a inhibitorilor calcici n faza acut. 7. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) i blocanii receptorilor de angiotensin (BRA). Este actualmente clar stabilit faptul c IEC ar trebui administrai la pacienii cu fracie de ejecie alterat (FE < 40%) sau care au prezentat insuficien cardiac precoce post-infarct. IEC ar trebui administrai n primele 24 de ore, n absena contraindicaiilor . Opiniile difer n continuare n ceea ce privete administrarea de IEC la toi pacienii sau doar la cei la risc nalt. Pacienii care nu tolereaz IEC ar trebui s primeasc BRA . Dozele inhibitorilor sistemului renin-angiotensin-aldosteron in infarctul miocardic acut Blocant RAA Doza iniial Doza int Lisinopril 5mg 10 mg Captopril 6,25mg x 2/zi 50 mg x 2 /zi Zofenopril 7,5 mg x 2/zi 30 mg x 2 /zi Ramipril 2,5 mg x 2/zi 5 mg x 2/zi Trandolapril 0,5 mg 4 mg Valsartan 20 mg 160 mg x 2/zi Losartan 12,5 mg 50 mg Eplerenon 25 mg 50 mg

GESTIONAREA UNOR TIPURI SPECIFICE DE INFARCT A. INFARCTUL DE VENTRICUL DREPT Recunoaterea infarctului de ventricul drept este important deoarece se poate manifesta ca un oc cardiogenic, dar strategia terapeutic adecvat este destul de diferit de cea din ocul datorat disfunciei severe de ventricul stng. Infarctul de ventricul drept poate fi suspectat n faa triadei specifice dar puin sensibile, la un pacient cu STEMI inferior o hipotensiune, o cmpuri pulmonare fr raluri o presiune venoas jugular crescut. ECG: - Supradenivelarea segmentului ST n V4R este foarte sugestiv pentru diagnostic; aceast derivaie trebuie nregistrat n toate cazurile de infarct miocardic acut inferior cu oc, dac nu este efectuat de rutin. - Unde Q i supradenivelarea segmentului ST n V1-V3 de asemenea sugereaz infarct de ventricul drept. Ecocardiografia poate confirma diagnosticul. Grade variate de afectare a ventriculului drept pot fi gsite n STEMI inferior. Tratament - Cnd infarctul de ventricul drept poate fi implicat n hipotensiune sau oc, este important meninerea presarcinii ventriculului drept. Este preferabil de evitat (dac posibil) folosirea medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii, nitraii, diureticele i IEC/BRA. Umplerea cu fluide i.v. poate fi eficace n multe cazuri; iniial ar trebui administrate rapid. Monitorizarea hemodinamic atent este necesar n timpul umplerii intravenoase. - Infarctul de ventricul drept deseori se complic cu FA. Aceasta trebuie rapid corectat, ntruct contribuia pompei atriale la umplerea ventricular este important dat fiind contextul. - De asemenea, dac apare un BAV, stimularea bi-cameral ar trebui efectuat. - Angioplastia trebuie efectuat ct de devreme posibil ntruct poate duce la o mbuntire rapid a strii hemodinamice. - Tromboliza este cu siguran c este indicat n cazurile n care angioplastia nu este disponibil. 7

B. INFARCTUL MIOCARDIC LA PACIENII DIABETICI Pacienii cu diabet se pot prezenta cu simptome atipice i insuficiena cardiac la ei este o complicaie frecvent. Pacienii diabetici care sufer un STEMI au o mortalitate dubl n comparaie cu pacienii non-diabetici. n ciuda acestui fapt, pacienii cu diabet nu beneficiaz de acelai tratament extins ca i pacienii non-diabetici. Aceasta s-a demonstrat a se asocia cu un rezultat mai prost, i se presupune a fi n legtur cu teama complicaiilor legate de tratament. Tromboliza nu trebuie evitat la pacienii cu diabet la care este indicat, chiar i n prezena retinopatiei. Mai mult, tratamentul cu statine, beta-blocante, iIEC pare a fi cel puin la fel de eficace i de sigur la pacienii diabetici ca i la cei non-diabetici. Deteriorarea metabolismului glucidic la pacienii internai pentru un sindrom coronarian acut, reflectnd rspunsul la stresul acut legat de disfuncia brusc a funciei ventriculare stngi, pare a avea un efect asupra evoluiei. Niveluri nalte ale glicemiei la internare se asociaz cu rate crescute ale mortalitii la pacienii diabetici cu STEMI. O atenie strict la controlul glicemiei folosind infuzie cu insulin urmat de un tratament multi-doze cu insulin, s-a artat a reduce mortalitatea pe termen lung n comparaie cu antidiabeticele orale folosite de rutin la pacienii diabetici. Deoarece hiperglicemia rmne unul din cei mai importani predictori ai prognosticului n acest studiu, putem considera rezonabil meninerea nivelurilor glicemiei n limite normale la pacienii diabetici. Niveluri int pentru glicemie ntre 90 i 140 mg/dl (57,8 mmol/l), au fost sugerate. O atenie special trebuie acordat evitrii scderii glicemiei sub 80-90 mg/dl (4,4-5 mmol/l), ntruct ischemia indus de hipoglicemie poate de asemenea influena negativ prognosticul n sindroamele coronariene acute la pacienii diabetici. C. PACIENII CU DISFUNCIE RENAL Rata mortalitii la 2 ani la pacienii cu STEMI cu boal renal terminal (clearance al creatininei sub 30 ml/min) este mult mai mare dect n populaia general,ceea ce poate fi explicat pe de o parte printr-o prevalen mai mare a factorilor de risc cardio-vasculari la aceti pacieni i pe de alt parte de faptul c strategiile de reperfuzie acut sunt oferite mai rar acestor pacieni din pricina riscului hemoragic crescut i al insuficienei renale secundare substanei de contrast. Dei recomandrile pentru pacienii cu STEMI i disfuncie renal sunt n esen aceleai ca cele pentru pacienii fr disfuncie renal, riscul unei degradri ulterioare a funciei renale trebuie luat n considerare n momentul administrrii substanei de contrast pentru angioplastia primar i n momentul prescrierii unor medicamente cum ar fi IEC, BRA i diuretice. COMPLICAII ALE INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT 1. Insuficiena de pomp i ocul a. Caracteristici clinice Insuficiena cardiac se datoreaz afectrii miocardice, dar poate fi i consecina aritmiei i a complicaiilor mecanice precum regurgitarea mitral sau defectul septal interventricular. Insuficiena cardiac n timpul fazei acute a STEMI se asociaz cu un prognostic prost pe termen scurt i lung. Caracteristici clinice : constau n dificultate n respiraie, tahicardie sinusal, zgomot trei i raluri pulmonare, bazale sau extinse la ntreaga arie pulmonar. Gradul de insuficien poate fi ncadrat conform clasificrii Killip: 1. clasa 1, fr raluri sau zgomot trei; 2. clasa 2, congestie pulmonar cu raluri < 50% din cmpul pulmonar sau zgomot trei; 3. clasa 3, edem pulmonar cu raluri peste 50% din cmpul pulmonar; 4. clasa 4, oc.

Categoriile hemodinamice care pot s apar n STEMI :

Msurile generale includ: - monitorizarea ECG pentru aritmii, - verificarea anomaliilor electrolitice i prezena condiiilor concomitente precum valvulopatii sau boal pulmonar. - radiografie toracic - ecocardiografie Insuficiena cardiac uoar (clasa Killip II) - Oxigenul trebuie administrat precoce pe masc sau sond nazal, dar trebuie precauie n cazul prezenei bolii pulmonare cronice. Este indicat monitorizarea saturaiei n oxigen a sngelui periferic. - Diuretice: furosemid 20-40 mg i.v. lent, repetat la 1-4 ore interval, dac este necesar. Doze mai mari pot fi necesare la pacieni cu insuficien renal sau uz cronic de diuretice. - Nitrai: se administreaz i.v., dac nu este prezent hipotensiunea, sunt indicai nitraii i.v. Doza de nitrai trebuie ajustat n funcie de tensiunea arterial pentru evitarea hipotensiunii. - Vasodilatatoare:inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau un blocant de receptor de angiotensin (BRA) dac IECA nu este tolerat, trebuie iniiat n 24 ore n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale semnificative . Insuficiena cardiac sever i ocul (clasele Killip III i IV) - Oxigen: trebuie administrat oxigen iar pulsoximetria este indicat pentru monitorizarea saturaiei n oxigen. Gazele sangvine trebuie verificate regulat i poate fi necesar ventilaia pe masc de CPAP sau intubare orotraheal i suport ventilator. Ventilaia non-invaziv trebuie luat n considerare ct de curnd posibil la fiecare pacient cu edem pulmonar acut - Nitrai: dac pacientul nu este cu hipotensiune, trebuie administrat nitroglicerina i.v., ncepnd cu 0.25 g/kg/min i crescnd la fiecare 5 min, pn apare o scdere a tensiunii arteriale sistolice >= 30 mm Hg sau pn tensiunea arterial sistolic scade < 90 mm Hg. - Agenii inotropi pot fi valoroi n condiii de hipotensiune. Dopamina este preferat atunci cnd presiunea sangvin este foarte sczut ntr-o doz de 5-15 g/kg/min. Dac sunt prezente semne de hipoperfuzie renal, trebuie avut n vedere dopamina n doz de < 3.0 g/kg/min. 9

Cateterizarea arterei pulmonare poate fi avut n vedere la pacienii care nu rspund la tratament. Pacienii cu insuficien cardiac acut pot prezenta stunning (reperfuzie, dar cu ntrzierea recuperrii funciei contractile) sau miocard viabil hipoperfuzat. Identificarea miocardului viabil urmat de revascularizare poate conduce la mbuntirea funciei VS. ocul cardiogen reprezint starea clinic de hipoperfuzie caracterizat prin presiune sistolic < 90 mm Hg i o presiune central de umplere (presiunea capilar) > 20 mm Hg sau un index cardiac < 1.8 L/min/mp, produs prin pierderea extensiv de esut miocardic viabil. ocul este considerat, de asemenea, prezent, dac inotropele i.v. sau balonul de contrapulsaie intraaortic sunt necesare pentru a menine presiunea sangvin sistolic > 90 mm Hg i un index cardiac > 1.8 L/min/mp. Diagnosticul de oc cardiogen trebuie pus atunci cnd alte cauze de hipotensiune au fost excluse, precum hipovolemia, reacii vasovagale, tulburri electrolitice, efecte secundare farmacologice, tamponad sau aritmii. Se asociaz de obicei cu afectare extensiv a VS, dar poate aprea i n infarctul de ventricul drept. Funcia ventriculului stng i complicaiile mecanice asociate trebuie evaluate urgent prin ecocardiografie Doppler bidimensional. Evaluarea hemodinamic cu cateter cu balon flotant trebuie avut n vedere. O presiune de umplere (n capilarul pulmonar) de cel puin 15 mm Hg trebuie avut n vedere, cu un index cardiac > 2 L/kg/min. n anumite cazuri de oc cardiogen, agenii inotropi pot stabiliza pacienii la risc de colaps hemodinamic progresiv sau pot servi ca punte ctre o terapie definitiv. Dopamina < 3 g/kg/min poate fi administrat pentru mbuntirea funciei renale. Dopamina n doze mai mari sau dobutamina 5-20 g/kg/min poate fi administrat pentru mbuntirea sau stabilizarea statusului hemodinamic. Tratamentul suportiv cu balon pomp este recomandat ca punte ctre interveniile mecanice. PCI de urgen sau tratamentul chirurgical pot fi salvatoare de via i pot fi avute n vedere ntr-un stadiu precoce.Dac niciuna dintre acestea nu sunt disponibile sau pot fi folosite dup o ntrziere lung, trebuie administrat terapia trombolitic. Dispozitivele de susinere a VS au fost folosite la pacieni care nu au rspuns la tratamentul standard, inclusiv balonul de contrapulsaie intraaortic i ca o punte ctre transplantul cardiac, dar experiena este limitat
-

2. Complicaiile mecanice: a. Ruptura acut de perete liber Este caracterizat prin colaps cardiovascular cu disociaie electromecanic, respectiv activitate electric cu pierderea debitului cardiac i a pulsului. Este de obicei fatal n cteva minute i nu rspunde la manevrele standard de resuscitare cardiorespiratorie. Foarte rar exist timp suficient pentru a aduce pacientul n sala de chirurgie. b. Ruptura subacut de perete liber n aproximativ 25% din cazuri ruptura este subacut (tromboz sau adeziuni nchiznd ruptura), oferind timpul necesar pentru realizarea interveniei. Tabloul clinic poate simula reinfarctizarea, din cauza recidivei dureroase i a supradenivelrii segmentelor ST, dar mai frecvent apare o deteriorare hemodinamic brusc cu hipotensiune tranzitorie sau persistent. Semnele clasice ale tamponadei cardiace pot aprea, aceasta putnd fi confirmat ecocardiografic. Doar prezena revrsatului lichidian pericardic nu este suficient pentru a diagnostica ruptura subacut de perete liber, deoarece prezena lichidului este relativ frecvent dup un infarct miocardic acut. Tipic se descrie o mas intrapericardic ecodens compatibil cu un tromb (hemopericard). Intervenia chirurgical imediat este recomandat. c. Ruptura de sept interventricular. Diagnosticul rupturii de sept interventricular, iniial suspectat n faa unei deteriorri clinice brutale severe, este confirmat de auscultaia unui suflu sistolic intens, ecocardiografic i/sau detectnd o cretere a oxigenrii sngelui din ventriculul drept. Ecocardiografia precizeaz localizarea i dimensiunea defectului septal ventricular. Un unt stnga-dreapta poate fi evideniat prin Doppler color i poate fi cuantificat prin Doppler pulsat. Tratamentul farmacologic cu vasodilatatori cum ar fi nitroglicerina iv, poate aduce ameliorri dac pacientul nu se afl n oc cardiogenic, dar cea mai eficient metod de suport hemodinamic este BCPIA, n ateptarea interveniei chirurgicale. Intervenia chirurgical n urgen este singura metod ce ofer o ans de supravieuire n cazurile defectelor septale ventriculare largi postinfarct, complicate cu oc cardiogenic. Chiar dac nu exist instabilitate hemodinamic, intervenia chirurgical este de obicei indicat precoce din cauza riscului de cretere a defectului. Cu toate acestea nc nu exist un consens cu privire la momentul optim pentru intervenia chirurgical 10

reparatorie, ce poate fi dificil n prezena esutului necrotic friabil. nchiderea percutanat cu succes a defectului a fost descris dar este nevoie de mai mult experien pentru a putea fi recomandat. d. Insuficiena mitral este frecvent i survine de obicei n primele 2 pn la 7 zile dup infarct. n majoritatea cazurilor, insuficiena mitral acut este secundar disfunciei muchilor papilari mai frecvent dect rupturii. Ruptura muchiului papilar se prezint tipic ca o deteriorare hemodinamic brusc. Secundar creterii abrupte i severe a presiunii din atriul stng, suflul este de obicei puin intens. Radiografia toracic arat congestie pulmonar (putnd fi unilateral). Prezena i severitatea insuficienei mitrale sunt cel mai bine evaluate prin ecocardiografie Doppler color.Atriul stng este de obicei de dimensiuni normale sau uor mrit. La unii pacieni ecocardiografia transesofagian este necesar pentru a stabili un diagnostic de certitudine. Cateteterismul arterial pulmonar poate fi folosit pentru a ghida tratamentul pacientului; curba de presiune capilar pulmonar blocat poate arta unde v largi. Majoritatea pacienilor cu insuficien mitral acut trebuie operai precoce deoarece se pot deteriora rapid. ocul cardiogenic i edemul pulmonar cu insuficien mitral sever necesit intervenie chirurgical de urgen. Majoritatea pacienilor necesit introducerea BCPIA n timpul pregtirilor pentru coronarografie i chirurgie. nlocuirea valvular este intervenia de elecie pentru ruptura muchiului papilar cu posibilitatea efecturii unei plastii n cazuri selecionate. 3. Aritmii i tulburri de conducere n faza acut O aritmie amenintoare de via, cum ar fi tahicardia ventricular (TV), fibrilaia ventricular (FV) i blocul atrioventricular total, poate fi prima manifestare a unei ischemii miocardice i necesit corecie imediat. Aceste aritmii sunt principala cauz de moarte subit cardiac (MSC) la pacienii cu sindrom coronarian acut. Aritmiile ventriculare Incidena FV n primele 48 de ore de la debutul unui STEMI pare a fi n scdere mulumit folosirii n cretere a terapiei de reperfuzie i a beta-blocantelor. FV survenind precoce la debutul unui STEMI a fost asociat cu o cretere a mortalitii intraspitaliceti dar nu i a mortalitii pe termen lung. Determinanii majori ai riscului de MSC se coreleaz mai mult cu severitatea bolii cardiace dect cu frecvena sau clasificarea aritmiilor ventriculare. Profilaxia aritmiilor ventriculare: - Folosirea profilactic a beta-blocantelor n STEMI reduce incidena FV. - Corecia hipomagneziemiei i a hipokaliemiei este ncurajat din cauza contribuiei poteniale a tulburrilor electrolitice la apariia FV. - Profilaxia cu lidocain reduce incidena FV dar pare a fi asociat unei mortaliti crescute probabil secundar bradicardiei i asistolei i de aceea a fost abandonat. n general tratamentul este indicat pentru a preveni morbiditatea potenial i pentru a reduce riscul de MSC. Tratamentul aritmiilor ventriculare. Nu exist raiune pentru a trata aritmiile ventriculare asimptomatice n absena acestor beneficii poteniale. a. Extrasistolele ventriculare sunt frecvente n faza iniial a infarctului. Indiferent de complexitatea lor (complexe QRS polimorfe, scurte pase de extrasistole ventriculare, fenomen R/T), valoarea lor predictiv pentru FV este chestionabil. Nu necesit terapie specific. b. Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular TV nesusinut (sub 30 sec) i ritmul idioventricular accelerat, survenind n contextul unui STEMI, nu reprezint marcri predictivi valizi pentru FV precoce. n consecin, aceste aritmii nu necesit tratament antiaritmic profilactic. c. Tahicardia ventricular susinut sau cu deteriorare hemodinamic (survenind n aproximativ 3% din cazuri) necesit terapie de supresie d. TV fr puls i FV trebuie tratate conform ghidurilor de resuscitare. Tratamentul intravenos profilactic cu amiodarona plus un beta-blocant poate fi continuat dup resuscitare. Aritmiile supraventriculare Fibrilaia atrial (FA) care complic pn la 10-20% din STEMI, este mai prevalent la pacienii vrstnici i la cei cu leziune sever de ventricul stng i insuficien cardiac. Incidena accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este mai mare la pacienii cu STEMI i FA n comparaie cu cei fr FA. FA este asociat cu o mortalitate intra-spitaliceasc crescut. 11

Recomandrile specifice tratamentului pacienilor cu FA n contextul unui STEMI sunt bazate n principal pe consens. n multe cazuri aritmia este bine tolerat i nu necesit tratament. n alte cazuri frecvena cardiac rapid contribuie la insuficiena cardic i necesit un tratament prompt . Antiaritmicele de clasa IC nu ar trebui folosite. Administrarea unui anticoagulant este indicat la pacienii care nu primeau deja. Alte tahicardii supraventriculare sunt rare i de obicei auto remisive. Pot rspunde la manevra de palpare a sinusului carotidian. Beta-blocantele pot fi eficace dac nu sunt contraindicate. Adenozina iv poate fi administrat dac starea hemodinamic este stabil; ECG-ul trebuie monitorizat n timpul administrrii. Bradicardia sinusal este frecvent (9-25%) n prima or, n special n infarctele inferioare. n unele cazuri responsabili sunt opioizii. Dac se asociaz unei degradri hemodinamice, trebuie tratat . Blocul atrioventricular (BAV) survine n aproape 7% i blocul de ramur persistent n pn la 5,3% din cazurile de STEMI. Pacienii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare intraspitaliceasc i tardiv, fa de cei cu conducere AV pstrat. Mortalitatea crescut este corelat mai mult cu extensia leziunii miocardice necesar apariiei blocului, dect cu blocul n sine. Dei stimularea cardiac nu a artat o cretere a supravieuirii pe termen lung, poate n continuare fi indicat n bradiaritmii simptomatice asociate STEMI. BAV de gradul I nu necesit tratament. BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS nguste, cu ritm de scpare peste 40 bpm i mortalitate joas, n timp ce BAV ascociat infarctului anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV i se asociaz cu un ritm de scpare instabil, cu QRS largi, secundar unei leziuni extinse de necroz miocardic. Un bloc major de ramur stng (BRS) nou aprut indic necroz anterioar ntins cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet i insuficien cardiac. Implantarea preventiv a unui electrod de stimulare cardiac temporar poate fi necesar. Abordul venei subclavii stngi trebuie evitat dup fibrinoliz sau n prezena tratamentului antitrombinic. Stimularea cardiac permanent se recomand pentru tulburri persistente ale conducerii AV (la peste 14 zile) secundare unui STEMI Medicaii antiaritmice administrate i.v.

12

GESTIUNEA EVOLUIEI ULTERIOARE INTRASPITALICETI Gestiunea evoluiei ulterioare intraspitaliceti va fi determinat de mrimea miocardului necrozat, caracteristicile demografice ale pacienilor i de prezena/absena comorbiditilor. n timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minim leziune miocardic, poate prsi spitalul dup cteva zile, n special dup o angioplastie reuit, pacienii cu disfuncie ventricular stng semnificativ sau la risc de a dezvolta noi evenimente pot necesita o durat mai lung de spitalizare. 1.Mobilizarea Pacienii cu leziune miocardic semnificativ ar trebui s respecte un repaus strict la pat n primele 12-24 de ore, rstimp n care se poate vedea dac infarctul se va complica sau nu. n cazurile necomplicate, pacientul poate sta n poziie eznd la marginea patului trziu n cursul primei zile i i se poate permite auto-ngrijirea i auto-alimentarea. Deplasarea poate ncepe ziua urmtoare i astfel de pacieni pot merge 200 m pe plat i urca scri dup cteva zile. Cei care au prezentat insuficien cardiac, oc sau aritmii semnificative ar trebui s respecte repausul la pat o perioad mai lung i activitatea lor fizic ar trebui crescut progresiv, depinznd de simptome i de extinderea leziunii miocardice. 2. Gestiunea complicaiilor specifice intraspitaliceti a. Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar Aceste complicaii sunt relativ rare dup un infarct, exceptnd la pacienii meninui mult timp la pat secundar insuficienei cardiace. Astfel de pacieni pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de heparin fracionat i de folosirea ciorapilor elastici. Atunci cnd survin, ar trebui tratai cu doze anticoagulante de heparin fracionat, urmat de anticoagulare oral timp de 3-6 luni. b. Tromboza intraventricular i embolie sistemic Ecocardiografia poate arta prezena de trombi intraventriculari, n special la pacieni cu infarct ntins anterior. Dac trombii sunt mobili i protuberani, ar trebui tratai iniial cu heparin nefracionat i.v. sau heparin fracionat, i ulterior cu anticoagulant oral timp de 3-6 luni cel puin. c. Pericardita - Pericardita acut poate complica STEMI cu necroz transmural. Produce creterea durerii toracice i poate fi interpretat greit ca reinfarctizare sau angin. Durerea se distinge prin caracterul su ascuit i prin influenarea sa de ctre poziia corpului i respiraie. Diagnosticul poate fi confirmat de frecatura pericardic. Dac durerea este semnificativ, poate fi tratat cu doze nalte de aspirin i.v. (1000 mg/24 ore) sau AINS. - Revrsatul hemoragic cu tamponad este rar i este n principal asociat tratamentului antitrombinic. Poate fi de obicei recunoscut ecocardiografic. Tratamentul este pericardiocenteza n cazul compromiterii hemodinamice. Tratamentul antitrombinic trebuie ntrerupt mai puin n situaia n care exist o indicaie absolut pentru continuarea sa. d.Aritmii ventriculare tardive TV i FV survenind n primele 24-48 de ore au o valoare predictiv sczut pentru riscul de recuren aritmic pe termen lung. Aritmiile dezvoltate tardiv sunt la risc de recuren i sunt asociate cu un risc crescut de moarte subit coronarian. - Insuficiena cardiac trebuie tratat agresiv, i trebuie cutat i corectat ischemia miocardic la pacienii cu tahiaritmii ventriculare. - Revascularizarea miocardic ar trebui efectuat, atunci cnd este adecvat, pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu FV sau TV polimorf. - DCI este terapia de elecie pentru reducerea mortalitii la pacienii cu disfuncie sistolic ventricular stng semnificativ, care prezint TV susinut hemodinamic instabil sau care au fost resuscitai n urma unei FV ce nu a survenit n primele 24-48 de ore post-infarct. - Ablaia cu unde de radio-frecven poate fi util n cazuri selecionate - n momentul punerii n eviden al unei aritmii ventriculare curabile, cum ar fi TV fascicular. Pacienii cu TV monomorf susinut fr instabilitate hemodinamic au n general - dar nu ntotdeauna, un risc relativ sczut pentru MSC (2% pe an). - Dac episoadele sunt relativ rare, folosirea doar a DCI poate fi cea mai potrivit terapie, cu scopul de a reduce relativa ineficacitate i riscul efectelor secundare tratamentelor medicamentoase antiaritmice. Implantarea DCI este n acest context o alternativ terapeutic 13

rezonabil pentru tratamentul TV recurente susinute la pacienii cu funcie ventricular stng normal sau aproape normal. - Testrile medicamentoase ghidate de studiul electrofiziologic pentru evaluarea eficacitii tratamentului antiaritmic au fost abandonate. Avnd n vedere c nu exist dovezi c supresia TV-urilor nesusinute asimptomatice poate prelungi viaa, nu exist indicaie de tratament al TV nesusinut, exceptnd situaia cnd se asociaz cu instabilitate hemodinamic. Sotalolul i amiodarona ar fi n acest caz cele mai adecvate, dac TV urile nesusinute sunt neresponsive la tratamentul beta-blocant. e. Ischemia i angina post-infarct Angina sau ischemia recurent sau reinfarctizarea n faza precoce post-infarct, urmnd unei trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o indicaie absolut pentru o angiografie coronarian n urgen i, dac e indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgical. - Nu s-a demonstrat ca benefic angioplastia tardiv avnd ca unic scop restaurarea fluxului coronarian. - Revascularizarea chirurgical prin pontaj aorto-coronarian poate fi indicat dac simptomele nu sunt controlate de alte metode sau dac angiografia coronarian arat leziuni cum ar fi stenoza de TC sau boal de trei vase cu disfuncie sistolic.

EVALUAREA RISCULUI 1. Indicaii i planificare Mai multe scoruri de risc au fost dezvoltate pe baza unor parametri uor identificabili n faza acut anterior reperfuziei. Dup tratamentul de reperfuzie, sunt importante identificarea pacienilor la risc de a dezvolta evenimente ulterioare cum ar fi reinfarctizare sau deces, i intervenia cu scopul de a preveni aceste evenimente. Deoarece riscul evenimentelor scade cu timpul, evaluarea precoce a riscului este indicat. - Dac nu a fost evaluat prin ventriculografie n faza acut a infarctului, dimensiunea zonei de infarct i funcia VS n repaus trebuiesc evaluate ecocardiografic n primele 24-48 de ore. Planificarea investigaiilor ulterioare depinde de posibilitile tehnice locale i de faptul dac a beneficiat de angiografie i angioplastie. - Avnd n vedere utilizarea crescut a angioplastiei primare, evaluarea riscului nainte de externare a devenit mai puin important din moment ce se poate presupune c leziunea coronarian responsabil de infarct a fost tratat i c prezena sau absena altor leziuni semnificative a fost deja evaluat. - Dac n ciuda angiografiei efectuate n faza acut exist ndoieli legate de prezena unei posibile ischemii inductibile n zona infarctat sau neinfarctat, un test de efort (pe biciclet sau covor rulant) sau evaluare imagistic de stres (folosind scintigrafie, ecocardiografie, RMN) este indicat n extern n urmtoarele 4-6 sptmni . Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la pacienii post-STEMI nu sunt bine stabilite. - Dac principala ngrijorare este riscul aritmic, studii electrofiziologice suplimentare pot fi necesare naintea externrii. - Toi pacienii necesit un bilan al marcrilor de risc metabolic incluznd colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele i glicemie plasmatic, ct i funcia renal. S-a demonstrat c nivelul mediu al lipidelor variaz puin n primele 4 zile dup un sindrom coronarian acut i poate fi folosit pentru deciziile terapeutice ulterioare. 2. Evaluarea viabilitii miocardice Disfuncia VS dup STEMI poate fi secundar necrozei, siderrii miocardului viabil persistent n zona infarctat, hibernrii miocardului viabil, sau unei combinaii ale celor trei. Siderarea simpl recupereaz n mod obinuit n 2 sptmni dup leziunea ischemic acut, dac reperfuzia a fost realizat, dar, dac episoade ischemice persist, siderarea recurent se poate transforma n hibernare i necesit revascularizare pentru recuperarea funciei. Aceste concepte au o mare importan la pacientul cu disfuncie sistolic VS sever secundar unui STEMI atunci cnd este evaluat necesitatea revascularizrii n vederea ameliorrii funciei cardiace. Mai multe tehnici diagnostice pot detecta miocardul viabil. Dintre acestea, scintigrafia miocardic de perfuzie convenional (cu thallium 201 sau technetium 99m) sau ecocardiografia de stres (de 14

obicei cu dobutamin) sunt cele mai larg rspndite, n timp ce RMN-ul i PET-scanul sunt mai puin disponibile (PET = tomografie cu emisie de pozitroni RMN = rezonan magnetic nuclear) Evaluri imagistice: momentul efecturii lor i utilitatea lor

3. Evaluarea riscului aritmic pentru prevenia MSC Prevenia primar (profilaxia) se refer la tratamentul unor indivizi care sunt la risc dar nu au prezentat niciodat aritmie ventricular amenintoare de via sau un episod de MSC. - Pacienii fr aritmii simptomatice i cei la care fracia de ejecie VS este > 40% sunt la un risc foarte sczut de MSC i nu necesit explorri suplimentare. Tratamentul profilactic nu este indicat n acest caz. - Factorii care n plus de o fracie de ejecie VS sczut au fost artai a contribui la creterea riscului de MSC includ prezena de TV nesusinut, insuficiena cardiac simptomatic, TV monomorf susinut inductibil la studiul electrofiziologic. Este important de subliniat faptul c abilitatea clinicianului de a stratifica pacienii folosind marcri de risc alii dect cei menionai este relativ limitat din pricina absenei unor studii largi prospective. Dei alternana undelor T i alte tehnici ECG (variabilitatea/turbulena frecvenei cardiace, dispersia QT, sensibilitatea baroreflexa, potenialele tardive) pot fi utile, studii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica suplimentar rolul acestora n evaluarea riscului de MSC n diferite situaii clinice. REABILITARE CARDIAC I SFATURI LA EXTERNARE Reabilitarea are ca scop recuperarea unei viei ct mai normale posibil, inclusiv ntoarcerea la munc. Trebuie s ia n calcul factori fizici, psihologici i socio-economici. Reabilitarea ar trebui oferit pacienilor dup STEMI. Procesul de reabilitare ar trebui nceput ct de curnd posibil dup internare i continuat n sptmnile i lunile urmtoare. Programele de reabilitare ar trebui s fie multidisciplinare i s urmreasc reducerea factorilor de risc pentru boala cardiac ischemic . Programele de reabilitare la domiciliu sau la spital par a avea beneficii similare. Detaliile programelor de reabilitare sunt discutate ntr-o lucrare publicat de grupul de lucru ESC despre reabilitarea cardiac i exerciiul fiziologic. 1.Aspecte psihologice i socio-economice . a) Anxietatea este aproape inevitabil, att la pacieni ct i la anturaj, astfel nct comunicarea explicaiilor adecvate cu privire la boal i o atitudine reconfortant sunt de mare importan. b) Este de asemenea necesar s se previn asupra strilor de iritabilitate i depresie ce survin frecvent la ntoarcerea acas. c) Negarea bolii este de asemenea frecvent; dei n faza acut poate avea un efect protectiv, face dificil acceptarea ulterioar a diagnosticului. Nu sunt nc dovezi c tratamentul specific viznd aceti factori mbuntete prognosticul. Problema ntoarcerii la munc i reluarea activitilor cotidiene ar trebui discutate anterior externrii. 15

2. Sfaturi pentru modul de via Cauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui discutate cu pacienii i partenerii lor n timpul spitalizrii, i oferirea unor sfaturi individualizate adaptate cu privire la un regim dietetic sntos, controlul greutii, fumat i exerciiu fizic 3. Activitatea fizic Toi pacienii ar trebui s primeasc sfaturi cu privire la activitatea fizic n funcie de gradul lor de recuperare dup evenimentul acut, lund n considerare vrsta lor, nivelul activitii lor fizice anterior infarctului i limitrile lor fizice. n cazuri selecionate poate fi de ajutor o evaluare printr-un test de efort, care nu numai c va oferi informaii clinice utile dar poate i re-asigura un pacient anxios. PREVENIA SECUNDAR. Boala cardiac ischemic este o boal cronic i pacienii care au recuperat dup un STEMI sunt la risc nalt pentru noi evenimente coronariene i moarte prematur. Opt pn la 10% din pacienii sechelari de infarct prezint un infarct recurent n primul an dup externare, i mortalitatea dup externare rmne mult mai mare dect n populaia general. Dei gestiunea pe termen lung a acestui larg grup de pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie i generalist, aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac sunt iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile stilului de via ar trebui explicate i propuse pacientului naintea externrii. Cu toate acestea, obiceiurile de o via nu sunt uor de schimbat, i implementarea i urmrirea n timp a acestor schimbri sunt o misiune pe termen lung. Din acest punct de vedere, o colaborare apropiat ntre cardiolog i medicul generalist este extrem de important. 1. ncetarea fumatului Pacienii prezentnd un sindrom coronarian acut care fumeaz au un risc de 2 ori mai mare de a se prezenta cu un STEMI fa de cei nefumtori, indicnd un puternic efect protrombotic al fumatului. Dovezile din studii observaionale arat c cei care opresc fumatul au o mortalitate mai redus cu cel puin o treime n urmtorul an, n comparaie cu cei care continu s fumeze. Opritul fumatului este probabil una din cele mai eficace msuri de prevenie secundar i mult energie trebuie dedicat acestui scop. Pacienii nu fumeaz n faza acut a STEMI i perioada de convalescen este momentul ideal pentru personalul medical specializat de a interveni n ajutarea sevrajului tabagic. Cu toate acestea, reluarea fumatului este frecvent odat cu ntoarcerea la domiciliu, i necesit un suport continuu i sfaturi n timpul reabilitrii. Tratamentul substitutiv nicotinic, bupropione i antidepresivele pot fi utile. Patch-urile cu nicotin pot fi folosite n siguran n sindroamele coronariene acute. Un studiu randomizat a demonstrat eficacitatea programului ghidat de asistent. 2. Diet, suplimente dietetice i controlul ponderal. Ghidurile actuale de prevenie recomand a) consumul unei game variate de alimente; b) ajustarea aportului caloric cu scopul de a evita greutatea excesiv; c) consumul crescut de fructe i legume, cereale integrale, pete (n special cel uleios), carne alb, i produse degresate; d) nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi mononesaturate i polinesaturate din legume i surse marine, i reducerea grsimilor la < 30% din aportul caloric total, din care mai puin de o treime ar trebui s fie saturate; e) reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut. Multe alimente semipreparate i preparate au un coninut bogat n sare i grsimi de o calitate ndoielnic. Nu exist dovezi cu privire la folosirea unor suplimente nutritive anti-oxidante, unor diete cu index glicemic sczut sau terapii de scdere a homocisteinemiei dup STEMI. Rolul suplimentelor cu acizi grai omega 3 n prevenia secundar este nc neclar. Obezitatea este o problem n cretere la pacienii cu STEMI. Cel puin o treime din femeile europene i unul din patru brbai cu sindroame coronariene acute, cu vrst sub 65 de ani, au un indice de mas corporal - IMC, de peste 30 kg/m2. Ghidurile actuale ESC definesc un IMC sub 25 kg/m2 ca fiind optim i recomand scderea n greutate atunci cnd IMC depete 30 kg/m2 sau atunci cnd circumferina abdominal este > 102/88 cm (brbai/femei), deoarece scderea n greutate poate ameliora muli din factorii de risc legai de obezitate. Cu toate acestea nu s-a demonstrat c scderea n greutate per se reduce mortalitatea. 3. Activitatea fizic Exerciiul terapeutic a fost mult timp folosit n scopuri de reabilitare n urma unui STEMI, i beneficiul exerciiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacienii cu boal cardiac 16

ischemic stabil. Patru mecanisme sunt considerate ca fiind mediatori importani n reducerea incidenei evenimentelor cardiace: a) ameliorarea funciei endoteliale; b) reducerea progresiei leziunilor coronariene; c) reducerea riscului trombogenic; d) ameliorarea circulaiei colaterale. Pe lng efectul benefic asupra mortalitii, exerciiul fizic de reabilitare are i alte efecte benefice. Capacitatea de efort, tolerana cardio-respiratorie la efort i percepia unei stri de bine au fost de asemenea ameliorate, cel puin n timpul perioadei de antrenament, chiar la pacienii vrstnici. Treizeci de minute de exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cel puin de 5 ori pe sptmn, sunt recomandate. Fiecare cretere cu un stadiu al capacitii de efort este asociat cu o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8-14%. 4. Tratamentul antiagregant i anticoagulant. - Exist dovezi c dozele mici de Aspirin sunt eficace i cu mai puine efecte secundare. - Aspirina poate fi nlocuit cu anticoagulante orale la INR-ul recomandat n funcie de patologia asociat (ex: fibrilaie atrial, tromb de ventricul stng, valve mecanice. - La unii pacieni, exist indicaie pentru o dubl antiagregare i tratament anticoagulant oral (ex: implantare de stent i FA). Tripla terapie pare a avea un raport risc/beneficiu acceptabil atta timp ct coterapia cu clopidogrel este pe termen scurt i riscul de sngerare este sczut. Anticoagulantele orale mpreun cu o terapie cu clopidogrel pe termen scurt poate fi o alternativ la pacienii cu risc mai mare de sngerare. Cel mai important, stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienii care necesit anticoagulare oral. - Clopidogrelul (administrat suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni, medie la 9 luni) a fost studiat n prevenia secundar la pacieni dup un sindrom coronarian acut fr supradenivelare persistent de segment ST. S-a constatat o scdere de 20% a riscului relativ n ceea ce privete obiectivul compozit de deces din cauze cardio-vasculare, infarct miocardic non-fatal, sau AVC la 12 luni. Cu toate acestea, a fost un numr semnificativ mai mare de hemoragii n grupul tratat cu clopidogrel, dei episoadele hemoragice amenintoare de via sau AVC-urile hemoragice au avut o inciden similar n cele 2 grupuri. Durata optim a tratamentului cu clopidogrel dup STEMI nu a fost determinat. Un tratament de 12 luni este recomandat, indiferent de implantarea sau nu a unui stent . Pacienii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita o durat mai lung de tratament tienopiridinic, dei aceast problema nc nu a fost clarificat de studii specifice. 5. Beta-blocantele Mai multe trialuri i meta-analize au demonstrat c beta-blocantele reduc mortalitatea i reinfarctizarea cu 20-25% la pacienii ce au recuperat dup un infarct. Folosirea pe termen lung a beta-blocantelor reducere mortalittea i morbiditatea dup STEMI chiar i n condiiile coadministrrii de IEC. Reducerea semnificativ a mortalitii observat sub betablocante n insuficiena cardiac n general sprijin n plus utilizarea lor dup STEMI. Dovezi din toate studiile disponibile sugereaz ca beta-blocantele ar trebui folosite pe termen nedefinit la toi pacienii care au recuperat dup un STEMI i care nu prezint contraindicaie. 6. Inhibitorii calcici Trialurile cu verapamil i diltiazem au sugerat c pot preveni reinfarctizarea i decesul. Folosirea verapamilului i a diltiazemului poate fi adecvat cnd beta-blocantele sunt contraindicate, n special n bolile pulmonare obstructive. Pruden trebuie avut n prezena disfunciei de VS. Trialurile folosind dihidropiridinice au euat n a arta un beneficiu n termeni de ameliorare al prognosticului; acestea ar trebui folosite doar n cazul unor indicaii clinice clare cum ar fi HTA sau angina. 7. Nitraii Nu exist dovad c nitraii orali sau transdermici amelioreaz prognosticul. Nitraii sunt n continuare prima linie de tratament n angina pectoral. 8. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i blocanii de receptor al angiotensinei. Mai multe trialuri au demonstrat ca IEC reduc mortalitatea dup STEMI complicat cu disfuncie sistolic (FE < 40%). Exist o indicaie n favoarea folosirii IEC la pacienii: care au prezentat 17

insuficien cardiac n faza acut, chiar dac simptomele/semnele nu mai persist; care au o FE < 40%; sau un scor de cinetic miocardic de > 1.2, n absena contraindicaiilor. Aa cum s-a discutat mai sus, exist o indicaie pentru administrarea de IEC la toi pacienii cu STEMI chiar de la momentul internrii, n absena contraindicaiilor. Se opun acestei strategii terapeutice incidena crescut a hipotensiunii i insuficienei renale le cei care au primit IEC n faza acut, i slabul beneficiu al pacienilor avnd un risc relativ sczut, cum ar fi pacienii cu un infarct inferior limitat. n favoarea folosirii lor sunt observaiile provenind din studii pe populaii cu boal cardiovascular stabil dar fr disfuncie VS care au un beneficiu, incluznd reducerea mortalitii i a incidenei AVC-urilor. Folosirea IEC trebuie luat n considerare la toi pacienii cu ateroscleroz, dar, avnd n vedere efectele relativ modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerat ca obligatorie la pacienii post-STEMI care sunt normotensivi, fr insuficien cardiac sau disfuncie sistolic de VS. Valsartanul folosit n doze de 160-320 mg/zi reprezint o alternativ la IEC la pacienii care nu tolereaz IEC i au semne clinice de insuficien cardiac sau/i o FE < 40%. 9. Blocada aldosteronului. Blocarea aldosteronului poate fi luat n considerare la pacienii postSTEMI cu FE < 40% i insuficien cardiac sau diabet, atta timp ct creatinina este < 2.5 mg/dl la brbai i < 2.0 mg/dl la femei, iar kaliemia este < 5 mEq/l. Controlul de rutin al nivelului seric al potasiului este obligatoriu i trebuie s fie cu att mai riguros n caz de asociere a altor medicaii economisitoare de potasiu. 10. Controlul tensiunii arteriale Conform ghidurilor ESC pentru gestiunea hipertensiunii arteriale, obiectivul este obinerea unei tensiuni arteriale < 130/80 mmHg la pacienii cu AVC, infarct miocardic, boal renal i diabet. Farmacoterapia recomandat post-STEMI (beta-blocante, IEC, BRA) va ajuta obinerii acestui obiectiv, n adiie cu modificrile stilului de via, respectnd activitatea fizic i pierderea ponderal. Farmacoterapie adiional poate fi necesar. 11. Gestiunea diabetului Tulburrile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacienii cu boal coronarian i trebuie cutate n mod activ. Din moment ce un test de toleran la glucoz anormal este un factor de risc semnificativ pentru apariia unor evenimente cardiovasculare ulterioare unui infarct miocardic, este important testarea toleranei nainte sau imediat dup externare. La pacienii cu diabet diagnosticat, obiectivul este de a atinge o HbA1c < 6.5%. Aceasta necesit modificri importante ale stilului de via (diet, activitate fizic, pierdere ponderal), de obicei n adiie farmacoterapiei. Coordonarea cu un medic diabetolog este recomandat. La pacieni cu glicemii a jeun anormale sau toleran alterat la glucoz, sunt indicate actualmente doar modificrile stilului de via. 12. Interveniile asupra profilului lipidic Mai multe trialuri au demonstrat fr echivoc beneficiile folosirii pe termen lung a statinelor n prevenia unor noi accidente ischemice i a mortalitii la pacienii cu boal cardiac ischemic. Obiectivele int stabilite de "the Fourth Joint Task Force of the ESC and other societies" la pacienii dup infarct sunt: colesterol total - 175 mg/dl (4.5 mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4.0 mmol/l) dac este realizabil, i pentru LDL cholesterol - 100 mg/dl (2.5 mmol/l) cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2.0 mmol/l), dac este realizabil. Dei tratamentul farmacologic este foarte eficient n tratamentul dislipidemiei din boala cardiac, dieta rmne n continuare necesar la toi pacienii cu boal coronarian. Comparativ cu regimurile de statin mai puin intensive, regimurile mai intensive reduc suplimentar nivelurile de LDL colesterol i reduc riscul de infarct miocardic i de AVC. Dovezile sunt insuficiente cu privire la tratarea pn la atingerea anumitor niveluri int de LDL colesterol, folosind terapii hipo-lipemiante combinate pentru a obine aceste niveluri. La pacienii cu intoleran la statine sau cu contraindicaie, pot fi luate n considerare alte terapii hipolipemiante (fibrai). Ezetimibe, un produs care reduce absorbia intestinal a colesterolului, scade LDL colesterolul (i proteina C reactiv), dar nu exist dovezi clinice care s sprijine folosirea sa curent la supravieuitorii unui STEMI. 13. Vaccinare pentru influenza Imunizarea pentru influenza este indicat la toi pacienii cu boal coronarian i deci i la cei care au supravieuit unui STEMI. 18

14. Terapia de resincronizare cardiac La pacienii suferind de insuficien cardiac, ce rmn simptomatici n clasele III i IV NYHA n ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE < 35%, dilataie de VS, ritm sinusal i complexe QRS largi (120 ms), terapia de resincronizare cardiac (CRT) este o opiune terapeutic acceptabil, n cazul n care se estimeaz o supravieuire de minim un an ntr-o clas funcional rezonabil. Pacienii pot fi evaluai n vederea CRT ori de cte ori siderarea de miocard viabil poate fi exclus. 15. Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil DCI-ul este unicul tratament antiaritmic specific dovedit a fi eficace n reducerea riscului de MSC i a mortalitii globale. Terapia preventiv folosind DCI a fost artat a reduce riscul de MSC la dou grupuri de pacieni: a) pacieni cu FE < 40% i care au TV nesusinute spontane i TV susinut monomorf inductibil de studiul electrofiziologic b) pacienii cu FE < 30% secundar unui infarct miocardic survenit cu cel puin 40 de zile n urm, atunci cnd se afl n clasa funcional II sau III NYHA. Avnd n vedere cele de mai sus, terapia cu DCI dup STEMI este rezonabil la pacienii cu FE < = 30% pn la 35% i care se prezint n clas funcional I NYHA sub tratament medical optimal. n general, implantarea unui DCI ar trebui decalat la minim 40 de zile dup evenimentul acut. Evaluarea necesitii unui DCI i implantarea trebuiesc decalate la minim 3 luni dup procedura de revascularizare, pentru a oferi funciei ventriculare timpul necesar recuperrii. Tratamentul medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea mortalitii.

19