EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

Definiii: Edemul pulmonar acut cardiogen = insuficien ventricular stng acut, cauzat de o suferin primar cardiac, determinnd creterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare (> 25- ! mm"g#, urmat de transsudarea masiv a plasmei $n interstiiul i alveolele pulmonare% Patogenic, creterea presiunii capilare pulmonare, urmat de e&travazarea plasmei (i eventual a elementelor figurate sangvine# $n interstiiul pulmonar i avleole conduce la tul'urri ale hematozei, antrennd insuficiena respiratorie acut cu hipoxemie. (reterea marcat a presiunii capilare pulmonare i creterea permea'ilitii mem'ranei capilaro-alveolare pulmonare pot surveni i $n alte circumstane etiologice dect 'olile primitive cardiace, determinnd edem pulmonar acut noncardiogen. Clasificare patogenic a edemului pulmonar acut:

Edem pulmonar acut prin creterea presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare: Hipertensiune venoas pulmonar de cauz cardiogen (insuficien ventricular stng, stenoz sau regurgitare mitral, trom'oz atrial stng, mi&om atrial stng, cord triatriat) unturi intracardiace stnga-dreapta, pericardit fi'roas sau calcar#)

Hipertensiune venoas pulmonar de cauz noncardiogen ('oal veno-ocluziv pulmonar, sindroame mediastinale, cauze neurogene#) Hipertensiune arterial pulmonar secundar (sindroame hiper*inetice, anemii, tireoto&icoz, trom'oem'olism pulmonar, altitudine $nalt# Hiperhidratri iatrogene

Edem pulmonar prin creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare pulmonare:

Cauze medicamentoase i toxice sistemice (hidroclorotiazid, fenil'utazon, aspirin, diltiazem, nitrofurantoin, hidralazin, su'stane iodate de contrast, interleu*ina-2, heroin, morfin, metadon, clorur i sulfat de amoniu, veninuri de erpi etc#)

Embolii grsoase; Cauze imunologice (sindrom +oodpasture, sindrom ,teven--ohnson#) Iradiere; Infecii virale; spirare de substane toxice ($nnec $n ap dulce i srat, coninut gastric#)

Inhalare de substane toxice (fum, o&izi de azot, ozon, o&id de cadmiu, fosgen, o&igen pur etc#) Cauze metabolice (insuficien hepatic, insuficien renal#) lterarea integritii endoteliale (traumatisme cranio-cere'rale#) !eziuni mecanice epiteliale (hiperinflaie pulmonar, inclusiv iatrogen#) lte cauze (sindromul de detres respiratorie acut, pulmonul de oc, septicemii, pancreatite, arsuri, '.pass cardiopulmonar, em'olii cu lichid amniotic#%

Edem pulmonar prin reducerea presiunii interstiiale pulmonare: "bstrucii acute ale cilor respiratorii superioare (laringospasm, epiglotite, laringotraheo'ronite, crup laringian spasmodic, corpi strini, tumori, traumatisme ale cilor aeriene superioare, asfi&ie prin trangulare, a'ces periamigdalian, angin /ud0ig, angioedem, iminen de $nnec#)

"bstrucii cronice ale cilor respiratorii superioare (sindromul apneii o'structive de somn, vegetaii adenoidiene, tumori amigdaliene sau nasofaringiene, gu intratoracic compresiv, acromegalie#%

Edem pulmonar prin reducerea presiunii coloidosmotice plasmatice: 1ar drept cauz unic, de regul $n asociere cu alte mecanisme (sindrom de detres respiratorie acut, insuficien hepatic, insuficien renal, stri de hiperhidratare etc#%

Edem pulmonar prin reducerea drena ului limfatic pulmonar: /imfangita carcinomatoas) ,indroame mediastinale) 2ransplant pulmonar) (auz asociat altor mecanisme (sindrom de detres respiratorie acut, malarie, silicoz#% Conte!tul etiologic al edemului pulmonar acut cardiogen:

,indroame coronariene acute (infarct miocardic acut, angin pectoral insta'il#) "ipertensiunea arterial sistemic) 3alvulopatii mitrale i aortice) 4isfuncii ale protezelor mecanice valvulare) 2ul'urri cardiace de ritm sau de conducere) (ardiomiopatii) 5m'olia pulmonar masiv%

Conte!tul clinic al edemului pulmonar acut cardiogen: "namne#a (rapid a pacientului sau antura6ului# ofer date asupra7 #olilor cardiace preexistente (cunoscute#) $imptomatologiei sugestive pentru7 8oala de 'az (mare criz anginoas, "29, valvulopatie etc# (auza favorizant:precipitant (factori de risc cardiovascular personali, familiali, comor'iditi, tul'urare de ritm, sincop#) 5dem pulmonar acut (dispnee paro&istic nocturn, an&ietate e&trem# E!amen fi#ic: ,tare general sever alterat) (ianoza 'uzelor i a e&tremitilor (reci#) 2ranspiraii) 4ispnee de repaus cu ortopnee i tahipnee) 2use productiv, cu e&pectoraie spumoas, a'undent, rozat) 1aluri su'crepitante la am'ele 'aze pulmonare, cu e&tindere ascendent rapid) posi'il raluri 'ronice asociate ($n special la vrstnic#) 2ahicardie:aritmii) +alop ventricular stng) Semne clinice de gravitate n edemul pulm nar acut cardi gen! 9lterarea strii de contien i a senzoriului (traduce hipo&ie sever cu hipercapnie#) ;armorarea tegumentelor, cu transpiraii profuze reci) 8radipnee) 5&teriorizarea oral a e&pectoraiei aerate, roietice) 8radicardie:'radiaritmii) "ipotensiune arterial sistemic:oc cardiogen% E!plorri complementare n urgen Electrocardiograma <'ligatorie $n urgen= >ermite de o'icei diagnosticul etiologic al edemului pulmonar acut7 ,indrom coronarian acut) 2ahiaritmii) 8radiaritmii% 3a fi urmat de monitori#area elecvtrocardiografic%

%ota bene& 'estul explorrilor de laborator vor fi efectuate dup" iniierea urgent a tratamentului( $adiografia toracic: (ardiomegalie 9spect de staz pulmonar (edem pulmonar interstiial ?$n aripi de fluture?, linii @erle. 9, 8, (, revrsat lichidian $n sinusul costodiafragmatic drept sau 'ilateral#

%a#ometria sangvin: metoda "&'$(P

D cumentarea #everit"$ii% cu eviden$ierea in#u&icien$ei re#pirat rii acute
"ipo&emie A hipercapnie

E!amen ecocardiografic
Bnformaii suplimentare pentru diagnosticul etiologic Ctil cnd e&ist suspiciunea de em'olie pulmonar masiv sau pro'leme de diagnostic diferenial "lte e!amene de laborator ('iochimice, hematologice#7 4ocumentarea cauzei (enzime de necroz miocardic etc# 4ocumentarea rsunetului hemodinamic (organe de oc# Dactori de risc i comor'iditi Probleme de diagnostic diferenial: 9stmul 'ronic i starea de ru astmatic ,indrom de detres respiratorie acut

"')'(D)*E" P$"C')C+ DE ($%E*,+ -* C".(/ EDE0(/() P(/01*"$ "C(' C"$D)1%E*:

Pla#area ' lnavului n p (i$ie )e(*nd" )i #pri+init"
<&igenoterapie (<&igen E!! F dac nu e&ist o 'oal pulmonar cronic#

Linie ven a#" #igur"

5lectrocardiogram complet i monitorizare 5(+ 2ratamentul $n urgen al aritmiilor cu risc vital Gnceperea tratamentului, $naintea e&tinderii e&plorrilor= <piaceu (morfin 2-5 mg i%v% lent, diluat# H dac nu e&ist 'oal pulmonar cronic sau insuficien hepatic asociat Durosemid 2! H I! mg i%v% (funcie de valoarea 29# H posi'il doze mai mari $n caz de insuficien renal cronic asociat Jitroglicerin s%l%, 2- puffuri sau Jitroglicerin perfuzie i%v% , 5 HE-K:min ((ontraindicat dac 29 sist L E!! mm"g# (ontinuarea anamnezei, e&amenului fizic, e&plorrilor 9gravare7 Durosemid M! HI! mg i%v% (dac 29 permite#, creterea de'itului perfuziei cu nitroglicerin i:sau B<2 cu ventilaie asistat mecanic 29 sist L E!! mm"g = oc cardiogen

Sup rt in tr p p (itiv % cateter S,ann-Gan(

29 sist > EN! mm"g suplimentare vasodilatator Ce nu trebuie fcut:

2emporizarea iniierii msurilor de tratament pentru e&tinderea investigaiilor (cu e&cepia electrocardiogramei, celelalte e&plorri vor fi efectuate dup rezolvarea urgenei vitale=# Jegli6area coreciei factorilor favorizani sau precipitani asociai cauzei cardiace primare (tahi- sau 'radiaritmii, ischemie miocardic asociat, anemie etc# Jegli6area tratamentului aritmiilor cardiace Jegli6area msurilor terapeutice Osimple? (poziia eznd i o&igenoterapia# Bntroducerea digo&inului ca prim alternativ terapeutic la pacienii aflai $n ritm sinusal sau chiar la cei cu fi'rilaie atrial (o&igenoterapia, opiaceul, diureticul i nitroglicerina amelioreaz condiia hemodinamic i pot conduce la controlul frecvenei cardiace sau dispariia tahiaritmiei supraventriculare=# 4igo&inul este contraindicat $n infarctul miocardic acut