TRATAMENTUL ORTOPEDIC AL FRACTURILOR TRACIUNI I SUSPENSII

Dr. Rzvan-Silviu Cismaiu Spitalul Clinic de Ortopedie-Traumatologie Foior

Consideren e !enerale
Prin"i#iile $undamen ale de tratament al frx. nchise:
. reducerea fracturii! a% pre&ine deplasarea i angularea ". imo#ili$area! *. men+inerea
fragmentelor! #% pre&ine mic'rile din focar fr.( care interfer' cu consolidarea! c% pre&ine durerea )etode de imo#ili$are: i. Aparate gipsate ii. Tra"%iune "on inu iii. Fixare intern iv. Fixare extern

func+iei!

Considerente generale
)odalitate sigur' i util' n tratamentul fracturilor de mai #ine de ,, de ani

-.-/T-01
Fragmentele osoase reduse sunt men+inute su# trac+iune de c'tre for+ele grupelor musculare adiacente 2educerea riscului de infec+ie la ni&elul focarului fracturar 3ipsa de&asculari$'rii fragmentelor -sigur' posi#ilitatea unei mai #une mo#ili$'ri a segmentelor interesate dec4t apartele gipsate

516-.-/T-01
Costisitoare prin perioada lung' de spitali$are Complica+iile ederii prelungite n pat 78 ha$ard% Tromboembolism Bronhopneumonia Acutizarea unei litiaze renale preexistente Complicaii tegumentare de decubit ex. escare /ecesit' o ngri9ire meticuloas' prin nursing :osi#ilitatea de$&olt'rii unor contracturi musculare Tehnic: necesit controlul rotaiei n !urul axei membrului

;storic
Tra"%iunea &indire" ' - e!umen ar ( a fost frec&ent utili$at' n cadrul 2'$#oiului Ci&il -merican( de unde i denumirea de -merican )ethod Tra"%iunea rans-s")ele i"* cu a9utorul #roelor a fost introdus' de c'tre Steinmann i <irschner

;ndica+ii actuale
.

fie ca tratament de a=teptare p4n' la momentul fix'rii focarului fracturar( a&4nd ca rol:
i. ii.

reaxarea "ragmentelor "racturare# meninerea reducerii "ragmentelor p$n la "ixarea "ocarului ortopedic sau chirurgical#

".

fie ca tratament complementar post-operator n special al fracturilor mem#relor inferioare:

dup osteotomia de %old 7unde punerea n repaus a articula>iei fa&ori$ea$' cicatri$area le$iunilor articulare%! alteori suspensia este esen>ial' ? "ractura de platou tibial operat.

+,S. U ilizarea ra"%iunii "a era#ie E-C.USI/0 a unei $ra" uri are "a indi"a1ie #osi2il doar $ra" urile de "o il3

;ndica+ii ? tratament temporar

A. Tra amen em#orar4

Tra"1iunea - sus#ensie se poate utili$a n:

tratament de a%teptare al unei osteosinte$e:
"ractura cervico&trohanterian' inoperabil per primam# "ractur de gamb cu complicaii tegumentare & "lictene#

ca timp iniial al unui tratament( nainte de confec>ionarea unui dispo$iti& definiti& de conten>ie:
traciune timp de ( sptm$ni la o "ractur de gamb ) naintea unui aparat de tip *armiento+# traciune timp de ,&- sptm$ni la o "ractur de pilon tibial.

;ndica+ii ? tratament complet

,. Tra amen "om#le 4 2olul trac>iunii @ reducerea =i men>inerea reducerii unei fracturi 5e tratament complet prin trac+iune pot #eneficia doar: - $ra" urile de "o il 5i - rar, $ra" urile de #ilon i2ial.

Tipuri de trac>iuni =i suspensii

:aturi i cadre metalice de trac+iune

:atul standard de trac+iune dispune de A cadre :atul ideal pentru pacien+ii politraumati$a+i fracturar este patul-cadru cu n'l+ime regla#il'( pe cadru Bradford Saltea detaa#il'( ortopedic'

:aturi i cadre metalice de trac+iune

Cadrul Bradford permite mic'ri n planul patului i schim#area len9eriei pacientului( f'r' s' necesite mo#ili$area pacientului i ndep'rtarea trac+iunii -lternati&( patul poate fi ra#ata#il( permi+4nd flexia oldurilor sau a genunchilor

Tipuri de trac>iuni =i suspensii

Traciunea continu poate fi: indire" * #rin in ermediul #r%ilor moi II. dire" * ransosoas
I.

;. Trac+iunea indirect'
Se poate reali$a: fie pe o suprafa>' tegumantar' ntins' prin #en$i ade$i&e de leucoplast( fie pe o suprafa>' redus' prin intermediul unor ghete din piele sau din gips care m#rac' piciorul.
Es e indi"a la "o#il* mai rar la adult.

;. Trac+iunea indirect'
Indicaii principale a acestui tip de extensie continu' indirect': "racturile de tuberozitate sau "racturile proximale de humerus la copii sau "racturile dia"izare ale "emurului la copilul mic c4nd trac>iunea se face la $enit reducerea ortopedic lent %i progresiv a luxaiei congenitale de %old dup' metoda Sommer&ille - :etit.

-. )em#rul superior
Traciunea tegumentar la nivelul antebraului.
)odalitate de reali$are: benzi de leucoplast /i "a/e Ctil' n suspensia oric'rui tip de le$iune :oate constitui tratamentul unor fracturi de cla&icul' cu deplasare( reduse( re$ultatele cosmetice fiind excelente 2isc de alunecare i pierdere a efectului

-. )em#rul superior
Traciunea tegumentar dubl.
Ctili$a#il' n "rx. marii tuberoziti sau "rx. proximale de humerus Bra+ul n a#duc+ie *,D Cotul flectat la E, D Freut'+i: - *-A(G Hg pentru ante#ra+! - "("G-* Hg pentru #ra+ ATEN IE ! ris" de is")emie la nivelul $osei an e"u2i ale333

-. )em#rul superior
Traciunea 012345.
Ctili$a#il' n "rx. supra& /i transcondiliene humerale la copii' atunci c4nd reducerea nchis' este dificil' sau traumatic' )odalitate de reali$are: traciune tegumentar ante& brahial prin contra&greutate la nivelul braului proximal Cotul flectat la AGD

-. )em#rul superior
Traciunea prin mnu/i digitale.
Ctili$a#il' n reducerea "rx. distale ale antebraului' temporar' nu mai mult de ", minute ? /C ca tratamentIII /ecesit' contragreutate la ni&elul cotului 2isc de dem'nuare a pielii sau de necro$' tegumentar'

B. )em#rul inferior
Traciunea B1C6.
-desea utili$at' ca i tratament temporar preoperator al "rx. "emurale )odalitate de reali$are: se pot utiliza benzi pre"ormate sau cizme Freutate su# A(G Hg NU se utili"ea"# pentru $%&inerea sau men&inerea reducerii'

B. )em#rul inferior
Traciunea 71**83&TA9347.
@ trac+iune BCC< cu suspendarea
genunchiului Ctili$a#il' mai ales n "rx. "emurului distal la copil :ermite exerci+iile de mo#ili$are a genunchiului i oldului

B. )em#rul inferior
Traciunea B79A2T.
Com#in' trac+iunea FalloJ cu trac+iunea BucH Ctil' n "rx. dia"izei "emurale la sugari /i copii mici impune ridicarea saltelei i ancorarea pacientului la aceasta( ca modalitate de contratrac+iune 1xtrem de rar utili$at' n $ilele noastre

;;. Trac+iunea direct'( transosoas'

1chipament necesar Tipuri de trac+iune i modalit'+i de reali$are Complica+ii Tips K Lints

1chipament
Ec(ipament )i materiale*
pin Steinmann! pin 5enham #roe <irschner potcoa&' 7ex. tip forceps% port #ro' motor <irschner de perforat t'ietor de s4rm' greut'+i

1chipament necesar
N$duri de +i,are*
/odurile ideale : - pot fi tensionate cu o m4n'( n timp ce greutatea este sus+inut' cu cealalt' m4n' - sunt uor de str4nsM desf'cut - reali$area unei #ucle ncruciate #lochea$' nodul - nodurile prin alunecare slipping Hnots se str4ng n tensiune )1)OT1L/;C ? fig. dreapta ? : - proximal i mpre9ur 7-.% - distal i mpre9ur 7B.% - prin #ucl' i proximal 7C.%

;. Trac+iunea direct'( transosoas'

A. 6E6,RU. SUPERI+R

poate fi aplica#il' ma9orit'+ii frx. mem#rului superior impune imo#ili$are prin edere n pat de o#icei( este re$er&at' pacien+ilor comatoi sau politraumati$a+i sau fracturilor cu locali$are ce mpiedic' reali$area inter&en+iei chirurgicale per primam

Trac+iunea transolecranian'( prin suspendare

INDICA IE* "rx. :di"icile; de palet humeral' supracondiliene rar utili$at' ast'$i

M$dalitate @ #ro' <irschner 7de preferat% sau pin Steinmann de grosime " mm trecut transolecranian( n &ecin'tatea &4rfului( dinspre medial spre lateral( pentru a e&ita nv. ulnar
permite aplicarea unei traciuni puternice permite corectarea de"ormrilor angulare /i' chiar' rotaional

Trac+iunea transolecranian' lateral'

INDICA IE* "rx. humerale 7ex. fr. col humeral% rar utili$at' ast'$i

M$dalitate @ #ro' <irschner 7de preferat% sau pin Steinmann de grosime "mm trecut transolecranian( n &ecin'tatea &4rfului( dinspre medial spre lateral( pentru a e&ita nv. ulnar
#ra+ul n a#duc+ie moderat' ante#ra+ul prins n trac+iune indirect' o trac+iune excesi&' determin' distrac+ie interfragmentar' cu posi#ile repercusiuni asupra consolid'rii

Trac+iunea transmetacarpian'
INDICA IE* "rx. ale antebraului "r. distale de radius' mai ales cele asociate cu afectare circulatorie( ce contraindic' trac+iunea indirect'

M$dalitate @ #ro' <irschner trecut' transmetatarsian( dinspre radial spre ulnar( prin metacarpienele ;; i ;;; *A1 ultimele patru metacarpiene( c4t mai aproape de extremitatea distal' 7la trecerea #roei pentru imo#ili$area metacarpienelor se solicit' men+inerea c4t mai str4ns' a pumnului%
necesit' contratrac+iune la ni&elul cotului odat' o#iinut' reducerea #roa poate fi ncorporat' ntr-un aparat gipsat ante#rahiopalmar

ATEN IE la redoare333

;;. Trac+iunea direct'( transosoas'

,. 6E6,RU. IN7ERI+R

poate fi aplicat' pentru tratamentul 7temporar% al ma9orit'+ii fracturilor oaselor lungi ale mem#rului inferior implic' imo#ili$are n pat utili$at' atunci c4nd dintr-un moti& sau altul chirurgia focarului fracturar nu se poate efectua per primam i inter&en+ia necesit' tempori$are presupune asocierea uneori a trac+iunii indirecte

Trac+iunea extremit'+ii proximale femurale

INDICA IE* "rx. acetabulare M$dalitate @ bro/ prin colul "emural' cu trac+iune lateral' n fracturile cu o component' de for+' medial' sau anterioar'
ntinderea capsulei i a ligamentului rotund poate reduce fragmentele aceta#ulare

Trac+iunea supracondilian'
INDICA IE* "rx. acetabulare prin component de "or superioar )"rx. transversale de cotil+ "rx. dia"izare de "emur M$dalitate @ #ro' trecut' supracondilian( imediat proximal de tu#erculul adductorilor( n plan coronar( dinspre intern spre extern pentru evi area $undului de sa" su28vadru"i#i al i a vaselor $emurale 9: a "ar ila;ului de "re ere la "o#il< :unct de reper: polul superior al rotulei cu membrul in"erior n extensie ATEN IE ! ris" de ar ri i redoare de !enun")i333

Trac+iunea supracondilian'
Traciunea >?@&>?@.
INDICA IE* "rx. subtrohanteriene /i de <=( proximal de "emur' mai ales la adolescen+i

M$dalitate @ #ro' trecut' supracondilian( i suspensia gam#ei prin scripe+i( cu genunchiul i oldul n flexie de E,D
ATEN IE ! ris" de "on ra" ur =n $le>ie a !enun")iului333

Trac+iunea transtu#ero$itar' ti#ial'

INDICA IE* "rx. ale A=( distale de "emur' mai ales la adolescen+i

M$dalitate @ #ro' trecut' la "(G cm distal i posterior de tu#ero$itatea ti#ial'

1&it' articula+ia i cartila9ul de cretere

Trac+iunea transtu#ero$itar' ti#ial'

Traciunea&suspensie :12<;/S-:1-2SO/:
permite ridicarea coapsei pentru corec+ia malalinierii angulare permite control rota+ional angular i

pre$int' sistem de contragreut'+i

Trac+iunea transtu#ero$itar' ti#ial'

Traciunea&suspensie :12<;/S-:1-2SO/:
Frx. de M* medie pre$int' flexia moderat' a fragm. proximal
*,D de ele&are i trac+iune n axul femurului

Frx. de M* distal' pre$int' flexia posterioar' a fragm. distal

Flectarea mai puternic' a genunchiului Fulcrumul la ni&elul focarului de fractur' Trac+iune n unghi inferior 2educe trac+iunea mm. gastrocnemian

Trac+iunea supramaleolar'
INDICA IE* anumite "rx. de platou tibial

M$dalitate @ #ro' trecut' transti#ioperonier distal( dinspre lateral spre medial( prin fi#ul' a.. punctul de ieire s' fie la aprox. *-A cm proximal de &4rful maleolei mediale 7ti#iale%
se e&it' astfel articulaia gleznei' nv. peronier super"icial de parte fi#ulei i vena sa"en ? de partea ti#ial' impune o uoar' flexie a oldului i genunchiului

Trac+iunea transcalcanean'
INDICA IE* trac+iune temporar' pentru "rx. dia"izei tibiale sau "rx. de calcaneu

M$dalitate @ #ro' trecut' transcalcanean distal( dinspre intern spre extern( la aprox. "(G-A cm inferior i posterior de &4rful maleolei ti#iale
se e&it' astfel pachetul vasculo&nervos tibial posterior' l's4nd totodat' artic. su#talar' indemn' determin' o uoar' po$i+ie ele&at' a gam#ei

Trac+iunea transcalcanean'

;;. Trac+iunea direct'( transosoas'

Breutile "olosite pentru traciune la membrul in"erior nu trebuie s dep%easc n general a C&a parte din greutatea corpului. Nndep'rtarea fragmentelor de fractur' prin trac>iune excesi&' poate duce la neconsolidare( de aceea controlul radiologic al focarului de fractur' este o#ligatoriu la O( A =i " de $ile. Traciunea continu este nlocuit prin imobilizare n aparat gipsat' n mod obi%nuit c$nd calusul con!unctiv este su"icient pentru a asigura meninerea reducerii )A?&AD de zile+. Alteori traciunea continu are rol de imobilizare numai p$n n momentul interveniei chirurgicale.

TipsK Lints
E2 T7ACFG128A T8B1H82TA7I T78B1G8 *I FG8 G2T878*AT JG F7ABH82T13 574KGHA3L -T1/P;1 ( )-; -31S 3- :-C;1/P;; .Q2ST/;C;( S3-B;( T2-CP;C/1- :2;/ :3-STC2; C;2CC3-2; N/ 0C2C3 CO3C3C; R; C-:C3C; F;BC3-2 :O-T1 ;/5CC1 5A7A3GMG8 08 *CGATGC 5453GT81 8KT872L 4 B74JI G2*TABG3I FAN47GM8AMI G2F8CFGA ;/F1CP;- CO/5CC1 OB3;F-TO2;C 31ST2-F121B2OR1; S-C - :;/-C3C; 51 F;S-21 T2-CP;C/;;I

Trac>iuni =i suspensii
Alte m$dalit#i de traciunea direct# trans-$s$as#*
Tra"1iunea "on inu a ra)isului "ervi"al "u #o "oav Cru ")$ield Tra"1iunea )alo-#elvi" Tra"1iunea 2i#olar

Trac+iunea transcheletic' cer&ical'

;ndica+ii: coloana insta#ila Trac+iune n axul coloanei &erte#rale )en+ine alinierea axial' i permea#ilitatea canalului medular :otcoa&e Fardner-Tells and Crutchfield

:otcoa&a Fardner
3ocul de plasare la ni&elul t'#liei craniene externe Freut'+i de "("G Hg penttru coloana cer&ical'( respecti& E Hg pentru cea lom#ar' )anipularea excesi&a la momentul fix'rii tre#uie e&itat' O fixare sla#'( ineficient' poate produce flexieM extensie 2isc de escare occipitale

:otcoa&a Crutchfield
/ecesit' mici inci$ii tegumentare i fixare la ni&elul t'#liei craniene externe :o$i+ionare direct proximal de meatul auditi& extern 2ota+ia #uclei de trac+iune metalice astfel nc4t s' ating' craniul la ni&elul planului mediosagital

Trac+iunea prin halou circular

Contorlul direc+iei for+elor de ac+iune 3ipsa mic'rilor ntre craniu i pinii de fixare :ermite ridicarea pacientului din pat cu men+inerea dispo$iti&ului de trac+iune ;ndica+ii : coloan' cer&ical' i toracic'

Trac+iunea prin halou circular

;nel cu diferite orificii simetrice :ermite un spa+iu li#er n raport cu calota cranian' de - (G cm :o$i+ionarea se face inferior de ecuator Se pot folosi spa+iatori pentru men+inerea distan+ei fa+' de calota cranian': unul central anterior' doi mai posterior

Trac+iunea prin halou circular

5oi pini anteriori
:lasa+i la ni&elul osului frontal Supero-lateral de spr4nceana supraor#itar'

5oi pini posterior

:laced posterior and superior to external ear

Str4ngere controlat cu a9utorul uru#elni+ei dinamometric'

Trac+iunea prin halou circular

:lan de trac+iune mai anterior pentru 1ST1/S;1 )ai posterior pentru F13S;1

Trac>iuni =i suspensii
Tra"1iunea "on inu a ra)isului "ervi"al "u #o "oav Cru ")$ield
O "ea mai 2un me od de redu"ere #ro!resiv a unei lu>a1ii sau $ra" uri a
"oloanei "ervi"ale.
Fixat' n puncte simetrice pe oasele parietale( potcoa&a exercit' o trac>iune pe craniu cu o greutate care poate cre=te progresi& p4n' la ,- " Hg. 5urata medie a trac>iunii este de A-U s'pt'm4ni( iar dup' acest timp se poate continua cu imo#ili$are ntr-un corset tip )iner&a. -lteori trac>iunea durea$' p4n' n momentul inter&en>iei chirurgicale.

Trac>iuni =i suspensii
Tra"1iunea "on inu a ra)isului "ervi"al "u #o "oav Cru ")$ield

Trac>iuni =i suspensii
Tra"1iunea )alo-#elvi"
Aparatul se compune dintr&un cerc metalic care se "ixeaz prin patru %uruburi n tblia extern a craniului. 0e acest cerc se poate exercita o traciune direct la pat sau prin montarea a patru ti!e verticale solidarizate la bazin printr&un aparat gipsat sau printr&un alt cerc cu puncte de spri!in pe crestele iliace. Traciunea se "ace n axul coloanei vertebrale' pentru redresarea di"ormitilor rigide ale coloanei care nu se pot corecta prin alte metode )ci"o&scolioze+.

Trac>iuni =i suspensii
Tra"1iunea )alo-#elvi"

Trac>iuni =i suspensii
Tra"1iunea 2i#olar
1neori n cazul "racturii instabile ale gambei sau n "racturile cominutive ale oaselor antebraului' pentru a pre&eni telescoparea fragmentelor osoase( se poate recurge la ra"1iunea 2i#olar* trec4nd c4te o #ro=a deasupra =i dedesu#tul focarului de fractur'. 0up reducerea deplasrilor "ragmentelor "racturare' bro%ele sunt incluse n aparatul gipsat care imobilizeaz totodat %i "ocarul de "ractur.

F;/-33V TL1 1/5I