Medicatia aparatului digestiv -ulcerul gastric si duodenal -antispastice -prokinetice -laxative si purgative -antidiaretice

Medicatia ulcerului gastric si duodenal

-ulcer=lipsa de subst la niv mucoasei gastrice ,sau duodenale -lipsa de subst poate ajunge pana la seroasa=>perforare Boaloa de reflux esofagian-trecerea continut gastric prin esofag pt ca nu se inchide bine cardia si exista reflux, mucoasa esofag nu e pregatita sa faca fata sucului gastric, durerea esofagiana-dg diferential cu pancreatita, infarct miocardic inferior, hernii hiatale. Durerea din epigastru nu e egala cu durerea din esofag. Celulele G secreta gastrina care e secretata la modif pH care devine mai alcalin, gastrina stim cel din zona parietala sa secrete. -ulcerul apare din cauza unui dezechilibru la niv mucoasei gastrice intre -factorii de agresiune si -fact de apararare=bariera impotriva factorilor de agresiune

Factorii de aparare a mucoasei gastrice (bariera impotriva fact de agresiune) sunt influientati in sens pozitiv de prostaglandine care stim secretia mucus, bicarbonat si irigatia submucoasa. Sinteza prostagl e imp pt a impiedica aparitia ulcerului -mucusul si bicarbonatul ( sub stratul de bicarbonat e stratul mucos , o hranire a mucoasei det o secretie de bicarbonat si de mucus) -epiteliul mucos -irigatia submucoasa

Pepsinogenul se transf in pepsina in mediul acid care are activitate litica. Impotriva ei e bicarbonatul si mucusul care impiedica retrodifuziunea ionilor de hidrogen spre mucoasa. La mucoasa gastrica se secreta bicarbonat care impiedica atacul ionilor de hidrogen. Aciditatea gastrica 1,5-3.4 , daca creste peste 4-5 se stim secretia de gastrina care va stim cel parietala gastrica si prod de HCL

Fact de agresiune asupra mucoasei gastrice

1.Fact care rup bariera de aparare: -helicobacter pylori -reflux biliar -AINS si AIS, =antiinflamatorii nesteroidiene, si steroidine -alcoolul- bauturile alcoolice tari exercita efect anestezic pe mom dar apoi durerea de ulcer creste

2.fact care cresc secretia de HCL: -cresterea nr de cel parietale gastrice, -daca e nr de cel parietale mai mare se secreta HCL mai mult, ulcerorii au un nr de cel parietale dublu dar intervin si fact genetici, gr sanguin o1 e mai predispus -subst care scad sinteza de prostaglandine: AINS si AIS -cafeaua -alcoolul

3.Staza gastrica -mentine o stim mai lunga a celulelor G care vor secreta gastrina Stim vagala det aparitia ulcerului de stres (studiu vechi facut in inchisori americane-pacientii ulcerosi inchisi fac mai rar precaderi sau se vindeca in inchisoare-scapa de tres :)) .Vagul prin receptori muscarinici e responsabil de aparitia ulcerului. In general ulcerul gastric apare din cauza scaderii fact de aparare-insuf bicarbonat secretat si ulcerul duodenal -din cauza cresterii fact de agresiune.

Schema medicatiei:
Celula parietala de la bioxid de carbon si apa se secreta acid carbonic sub influienta anhidrazei carbonice. Ac carbonic disociaza in ionul de bicarbonat( care trece in sange si intra in loc ionul de clor) si ionul de hidrogen e secretat de pompa de atp-aza , si baga la loc ionul de potasiu numita pompa de protoni. Putem scadea secretia de HCL infiband secretia enzimei de ac carbonic, si inhibam secrectia HCL ,inhibam pompa de protoni. Hcl nu se form in cel pariatala gastrica ci in canaliculele din mucoasa gastrica.

Reglarea secretiei de HCL

Ionii de H, secretia lor e stim de M1: receptori muscarini tip 1-influienta vag asupra cel parietalei. Stim M1 det sinteza ioni de H. Alti receptori sunt receptorii pt histamina tip 2 , care stim acesti receptori si vor det stim ioni de H. Receptorii pt gastrina care se secreta la niv antrului cand se modif pH, det stim ionilor de H. Recept pt prostaglandine det inhibitie a sintezei ionilor de H si receptorul pt somatostatina care are efecte endocrine-acromegalie- activarea si la niv periferic-inhiba sinteza ioni de H. Ionii de H sintetizati sub stim acestor receptori sunt excretati in afara cel parietale gastrice. Avem si o pompa de protoni si enzima anhidraza carbonica .

Cresterea sintezei si secretiei HCL

-histamina, -gastrina, -acetilcolina, -anhidraza carbonica, -pompa de protoni H/K care det scoaterea ionilor de H din cel parietala gastrica.

1.Scaderea sintezei HCL: -prostaglandine, I2 si E2 -somatostatine

In vogotomie nu se stim receptorii muscarini si scade secretia ionilor deH. Prin recept de tip histamincihistamina care e elib local act pe receptorul histaminergic si det in final sinteza de ioni de H. Prostagloandinele act in scaderea ionilor de H. Receptorul pt gastriuna e stim de gastrina si det sinteza ionilor de H. Antrectomie se face pt ca daca faci rezectie de antru dispar cel G care sunt responsabile de secretia de gastrina si gastrina nu va mai act de receptorii de gastrina pt ca nu mai exista.

Medicamente folosite in tratam ulcer gastric si duodenal

A. B. C. D. medic antisecretorii antibiotice antihelicobacter pylori-nu lipsesc din schemele terapeutice protectoare ale mucoasei gastrice medic antiacide- neutralizeaza HCL .

A. Medicamente antisecretorii
Mecanism de actiune -pirezerpina blocheaza recept colinergici -cimetidina bloch recept H2 histaminergici -misoprostolul stim recept prostaglandinici

Medicamente antisecretorii 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. -inhibitorii de pompa de protono -blocante de receptori H2 antihistaminice -analogi ai prostagl-se fol in profilaxia ulcerului iatrogen -analogi ai somatostatinei- indicatii restranse in ulcerele din varicele esofagiene, ciroza hepatica antigastrinice- act de rece parasimpaticolitice -inhibitori de anhidraza carbonica

Medicam parasimpaticolitice
Atropina, Propantelina Pirezenpina(Gastrorezerpina)

-neutilizate in prezent Mecanism de act: -blocarea recept muscarini din plex intramuraL=> scaderea secretiei HCL

Efecte farmac: -inhibitia secretiei bazale HCL aprox 50% -intarzierea golirii stomacului: - avantajos daca se asociaza scu antiacide, - desavantajos in caz de stenoza pilorica pt ca det spasm piloric -Relaxarea sincterului esofagian inferior SEI -det reflux=> contraindicatie in esofagita de reflux.

Efecte secundare -uscaciunea gurii, constipatie , tulb de vedere

Contraindicatii: -boala de reflux gastro-esofagian, -glaucom-intarzie drenatrea umorii apoase, -adenom de prostat det creste tonus sfincter vezical

Pirezerpina -Are avantajul pt ca actioneaza numai pe receptorii muscarinici M1 din pelx intramural gastric -e bine suportata dar la doze mari nu mai esteselectiva

Medicamente antihistaminice H2
-cimetidina tagamet, histodil -ranitidina-ulcoran, zantac -famotidina-qamatel, gastrosidin -nizatidina-axid, nizotin

Mecanism de actiune Se fix pe receptorii HISTAMINA 2 H2 impiedica stim lor de histamina -nu s emai stim adenilciclaza -scade formarea AMP c -nu se activeaza proteinkinaza -nu se mai form anhidraza carbonica -nu se mai form H2CO3 -nu se mai form H2 din disocierea H2CO3

Efecte farmacologice 1. Scaderea secretiei HCL: - impiedica si secretia produsa de stim gastrinica simuscarinica prin activarea redusa a proteinkinazei care e stim pe mai multe cai 2. Eficacitatrea antihistaminicelor=asemanatoare. Deosebirea -potenta, -reactiile adverse, -farmacocinetica

Cimetidina(tagamet, histodil)
-putin folosita Efecte farmacologice: scade volum secretiei gastrice aprox 50%, -scade secretia HCL, -creste secretia de gastrina prin feedback. -Scade secretia depepsina stimulata de alimente, scade secretia de factor intrinsec-insa nu se modif absorbtia vit B12

Durata de efect- 3ore ziua si 7 ore noaptea Efecte clinice -inlatura durerea in o sapt, grabeste vindecarea, previne recaderile

Indicatii : - Ulcer gastric sau doudenal. - In ulcer activ: scheme de tratament diferite: 400 mg x2/zi-prevenirea recaderilor -HDS -1,2-2 g /zi in 3 prize -Sind Zollinger-Elison (gastrinom) -Esofagita de reflux-esofag Bare-cancer esofagian -Profilaxie ulcer in caz de tratam cu AINS, Profilaxia de ulcer stress-cazuri grave de STI Cancer gastric apare in atrofia mucoasei gastrice hiposecretia de HCL. Scaderea a circ la niv submucoasei este aport scazul de oxigen si subt nutritive Reactii adverse=3% -tulb dispeptice :diaree, constipatie, greata, voma -vertij,cefalee -eruptii , prurit, dureri musculare -ginecomatise, oligosperimie, impotenta-prin act antiandrogenica -tulb nervoase-batrani, insuf rebala si hepatica -nefrita interstitiala, hepatita -leucopenie

Interactiuni medicamentoase
-det inhibitia enzimatica =>reactii toxice a medicam nemetabolizate: -anticoag cumarinice, -teofilina, -betablocante si BBC, -antidepresive triciclice, -sulfamide antidiabetice

Antiacidele det inhb abs de cimetidina: se admin la un interval mai mare de 1 ora, inainte de masa cimetidina +dupa masa antiacide

Ranitinina-Ulcoran, Zantac
-potenta mai mare ranitidina 300 mg/zi-> scade secretia cu 75% -cimetidina 800mg/zi-scade cu 50% -efect prelungit 8-10 ore Reactii adverse: mai putine de 1% si mai putin intense, efect antiandrogenic sclab, afectare hepaticeca, leucopenie, confuzie-rare

Doze: curativ300 mg/zi in doza unica sau in 2 prize, profilactic 150mg/zi indicatii-aceleasi ca pt cimetidina

Famotidina-Quamatel, Gastrosidin
-avantaje fata d ecimetidina-potenta mai mare: 40mg famotidina=800 mg cimetidina Reactii adverse -mai putin 1% Indicatii aceleasi ca cimetidina Doze: - curativ 40mg /zi in doza unica -Profilactic 20mg/zi

Nizatidina
-potenta similara cu ranitidina: 300 mg ranit=300 mg famotidina -biodisponibilitate 70%>ranitidina 50% Recatii adverse=1% Efect farmaco particular fata de antihistaminice H2->actiune prokinetica-indicatie in BRG E

Inhibitorii de pompa de protoni

Mecanism de act -IPP din sange intra in canaliculul secretor al celulei parietale gastrice unde este un mediu acid intens .Se acum nu intra prim mb cel in citopl. In mediul acid se form sulfenamida -Sulfenamida se leaga covalent de subunit alfa a atp-azei H+/K+. -Atp-aza se blocheaza si nu se mai SECRETA +H. -sinteza de noi atp-aze se face lent, -secretia e inhibata peste 24 h (deci T/2 e de aprox o ora) -omeprazol-omeran, omez, -esomeprazol -pantoprazol -lansanoprazol -rabeprazol

Indicatii -ca la blocantii de histamina: sd Zollinger-Ellison, -esofagita de reflux, -ulcer gastric, ulcer duodenal rezistent la ranitidina, ulcer duodenal

Reactii adverse=usoare -digestive-greata, flatulenta, constipatie -la animale-carcinom gastric prin hipergastrinemie

Interactiuni medicamentoase -inhiba citocromul P450 => scade metabolizarea unor medic : diazepam, imipramina -scade absorbtia medic care necesita pH acid: ketoconazol

Analogi ai prostaglandinelor Misoprostolul

Mec de act-PG se leaga de receptorii celulei parietale gastrice=> Inhiba activarea adenilciclazei -scade sinteza de AMPc -scade sinteza de proteinkinaze\-scade secretia de H+

Efecte farmacologice: 1. Scade secretia de HCL 2.creste efectul citoprotecor prin: -cretse secretia bicarbonay,mucur, circ locale Indicatii: -profilaxia ulcerului iatrogen produs de AINS -ulcer duodenal-eficacitate asem cu ranititdina

Reactii adv: -diaree -actiune ocitocica-contraindicata la gravide -hta arteriala

Analogi ai somatostatinei
-somatostatina -octreotod-sandostatin

Meca de act-inhiba adenilciclaza si fav iesirea K+ din celula=> hiperpolarizare si scaderea intrarii Ca2+ prin canale de voltaj-dependente Efecte farmaco -inhiba secretia endocrina: h de crestere , insulina, glucagon, gastrina, VIP, colecistokinina -inhiba secretia glandelor exocrine digestive-gastrice si pancreatice -Secretia gastrica scade prin act directa de inhibare a somatostatinei , prin scaderea de gastruna si ulterior de HCL

Indicatii: -HDS prin ruptura de varice esof din HTP-iv -fistule digestive posoperatorii pt scadetera secretoilor -tumori carcinoide :vipoame, gastrinoame -acromegalie

Reactii adv: -Tulb digest -irigatie la locul injectarii -modif tolerantei la glucoza -modif ale encmelor de citiliza si colesteraza

Antigastrinice-proglumidul Inhibitori de anhidraza carbonica nu se folosesc Antibiotice antihelicobacter pylori:

-amoxicilina, -metronidazol, -tinidazol, -claritromicina, -azitromicina, -tettraciclina, -subcitratul de bismut coloidal

Avantajele tratam cu antibiotice -vindecare rapida a ulcerului gastric -durata mai scurta a tratam -scade rata de recurenta a ulcer comparativ numai cu tratam antisecrettor( 15% vs 60-100%)

Scheme terapeutice in ulcerul gastric si duodenal

Triplaterapie: -un antisecretor +2 antibiotice -cvadruplaterapie: un antisecretor +3 antibiotice

NB: tratam numai cu un medic antihelicobacter-procent mai mic de eradicare OMC-omeprazol(20 mgx2) +metronidazol(500 mgx2)+claritromicina(250mgx2) OAC-omeprazol+amoxicilina(1000mgx2)+claritromicina OAM- omeprazol+amoxicilina+metronidazol Durata tratamentului =7 zile mai dam 21 de zile numai tratam antisecretor doar din doza curativa

Protectoare ale mucoasei gastrice:

Sucralfact, subcitrat de bismut coloidal

Sucralfactul
=zaharoza sulfactata -hidroxid de alumini Mecanism de act: -in prezenta de pH acid=> -elib hidroxid de aluminiu=> -se leaga de gruparile incarcate pozitiv din mucoasa normala sau necrozata=> -gel protector

Efecte farmaco: -gel protecor care impiedica difuzarea HCL, degradarea mucus de pepsina -stim secretia de protsgl: stim secretia mucus si bicarbonat

Indicatii-ulcer gastric si duodenal-vindecari asemenatoare blocantilor H2 Efecte sec: constipatie, impiedica abs medicam, ex: digoxin Contraindicatii: asocierea de antisecretorii sau antiacide pt ca necesita pH acid pt activare (sau de admin dupoa un anumit interval de timp)

Subcitrat de bismut coloidal DE-NOL

Mec de act: -pelicula de protectie de proteinat de bismut la niv nisei ulceroase Efecte farm: 1. 2. 3. 4. 5. 6. -antihelicobacter pylori -inbibarea proteazei secretate de HP care are propietati mucolitice -pelicula de protectie pe nisa-complex de mucina=> protectie mai mate a mucusului -creste secretia de prostaglandine -antiacid slab

Doze 120 mgx4/zi Efecte sec: scaun negru, inegrire limba in admin lungi. Constipatie sau diaree cand se fol doze mari de ordin a 5-20 g

Reactii adv: encefalopatie mioclonica reversibila-la supradoze Contraindicatii: sarcina, insuf renala, nu se admin cu antiacide cu 30 min inainte ca ii scade eficienta

Medicamente antiacide
Neresorbabile: hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu, oxid de magneziu(magnezia usta), carbonat de calciu

Rezorbabile -bicarbonat de sodiu Mecan de act: antiacidele sunt baze slabe, bazele slabe + HCL =>saruri si apa => scade aciditatea gastrica Efectele admin antiacidelor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Scaderea aciditatii gastrice ph>5 Scade activ proteolitica a pespsine xare e inactipa la ph>5 Cresterea elib de gastrina Rebaund al secretiei gastrice-mai ales caco3 Modif motilitatii intestinale: 1 cosntipatie compusi de aluminiu si calciu 2.diaree-compusi de magneziu Protecte mucoasa Fixare de ac biliari-compusi de aluminiu Alcaloza-bicarbonat de soodiu Cresterea Na, Ca Al, Mg-periculor in stari patologice

Indicatiile antiacidelor:
Nu se mai folosesc azi din cazua : eficientei slabe, rebaund, efectelor sistemice, tulb de tranzit, necesitatii asocierii a mai multe antiacide pt a evita constipatia dau diarreea, compliantei scazute dat dozelor multiple -7 doze zilnice