CAPITOLUL I NOIUNI DE MANAGEMENT GENERAL A.

Istoricul gndirii manag rial Gndirea managerial i are originile nc din perioadele n care oamenii i-au stabilit obiective de ndeplinit i resurse pentru atingerea acestor obiective. Gradul de complexitate a evoluat n timp, de la formele primitive pn la cele mai evoluate. Extinderea pe scar larg a managementului a avut loc n secolul XX, odat cu dezvoltarea semnificativ a informaticii i ciberneticii. anagementul clasic este reprezentativ pentru perioada capitalist modern. !ionierii managementului clasic au fost ". #a$ol %&'(&-&)*+, i respectiv #. -. .a$lor %&'+/-&)&+,. ". #a$ol, inginer francez avnd specializarea minerit, prin lucrarea sa 01dministration industrielle et gnrale2 %&)&/, a formulat principalele atribute ale managementului, acceptate pn n zilele noastre i anume3 planificarea, organizarea, comanda, coordonarea i controlul. ai mult dect att, ". #a$ol a detaliat principiile managementului dup urmtoarea cronologie3 a. diviziunea muncii4 b. autoritatea i responsabilitatea managerilor4 c. disciplina salaria5ilor organiza5iei4 d. unitatea de comand pentru fiecare salariat4 e. conducerea unic pentru fiecare grupare organizatoric4 f. subordonarea intereselor individuale fa5 de cele generale4 g. salarizarea conform muncii prestate4 6. centralizarea i descentralizarea la nivelul organiza5iei4 i. lan5ul scalar al autorit5ii n raport cu executan5ii4 7. ordinea stabilit ntre persoane i responsabilit5i4 8. ec6itatea impus de manageri n raport cu executan5ii4 l. stabilizarea personalului organiza5iei4 m. libera ini5iativ a personalului4 n. promovarea spiritului de ec6ip.

9omplexitatea viziunii lui ". #a$ol i realitatea ra5ionamentelor sale conduc la concluzia potrivit creia aceste principii au caracter general valabil, cu implica5ii pozitive deosebite asupra problemelor manageriale. :pre deosebire de ". #a$ol, inginerul mecanic american #. -. .a$lor a analizat problematica conducerii activit5ilor la nivelul microeconomic, respectiv n zona atelierelor de produc5ie, cu scopul creterii eficien5ei muncii i al diminurii pierderilor. ;n lucrarea sa 0.6e !rincipales of :cientific anagement2 a fost definit no5iunea de management sub forma orientrii afacerilor n baza unor standarde ntemeiate prin observa5ii, experimente i ra5ionamente sistematice. 9oncep5ia lui #. -. .a$lor pornete de la 0tas8 management2, adic de la managementul opera5iunilor efectuate de ctre fiecare muncitor apar5innd unei organiza5ii, unei firme. 1cesta a sesizat rela5iile dintre manageri i executan5i, unele ostilit5i existente care impun separarea activit5ilor de produc5ie de activit5ile administrative n scopul creterii productivit5ii muncii. ;n acest context, principiile de baz ale managementului se refer la3 a. necesitatea elaborrii variantelor optime de realizare a opera5iunilor de lucru4 b. selec5ia tiin5ific a personalului n raport cu sarcinile de lucru ncredin5ate4 c. asigurarea cooperrii ntre manageri i personalul de execu5ie4 d. impunerea responsabilit5ii specifice ac5iunilor realizate de ctre manageri i executan5i, cu eviden5ierea atribu5iunilor deosebite ale managerilor. Efectele aplicrii propriu-zise ale principiilor manageriale stabilite de #. -. .a$lor au fost dublarea productivit5ii muncii n domeniile de aplicare i avanta7e semnificative n raport cu rezultatele firmelor strine din acelai domeniu de activitate pe perioada &)&<-&)/<. =iscipolii lui #. -. .a$lor, #ran8 Gilbret6 %&'/'-&)*(, i >illian Gilbret6 %&'?'-&)?*,, pornind de la normele de timp pe opera5iuni te6nologice stabilite n atelierele de produc5ie, au transformat aceste rezultate n aplica5ii practice.
*

:tudiul muncii a continuat cu analizele de specialitate efectuate de a$nard, >o@r$, :c6@ab i :tegemerten, care au vizat timpii de munc pe elementele de baz ale fiecrei micri, pe durata lucrului, adic realizarea sistemului de normare a muncii ... . % et6ods .ime easurement,. 1ceste elemente au stat la baza nfiin5rii unei noi discipline economice, cu impact deosebit asupra economiei muncii i anume ergonomia, dezvoltat n Aomnia sub bag6eta prof. univ. dr. !etre Burloiu de la 1cademia de :tudii Economice-Bucureti, al crui umil discipol am fost i rmn. Cn mentor important al managementului a fost i "enr$ >. Gantt, care a colaborat cu .a$lor i a dezvoltat sistemul de salarizare stimulativ, prin combinarea salariului zilnic garantat cu stimulentele aferente gradului de depire a normelor de produc5ie %graficele Gantt redau sarcinile programate conform normelor i gradul de realizare efectiv,. Economistul german ax -eber %&'/(-&)*<, este autorul conceptului de 0organiza5ie birocratic2, nlturnd astfel mentalitatea potrivit creia salaria5ii erau loiali proprietarului firmei iar nu obiectivelor acesteia. :istemul managerial propus de -eber avea caracter impersonal, bazat pe autoritate ra5ional, cu structuri organizatorice alctuite pe compartimente func5ionale care s asigure continuitatea activit5ii firmei. Eliminarea elementelor de subiectivism au condus la realizarea unui cadru organizatoric n care se manifest autoritatea legal a managerilor pe diferitele nivele ierar6ice. ;n acest context, atributul de 0birocra5ie2 are valen5e deosebite, pozitive, reflectnd nivelele de eficien5 ale diferitelor firme - departe de sensul actual negativ i de tendin5ele contemporane de compromitere a valorii regulilor organiza5ionale manifestate de specialitii neobinui5i cu regulile democratice. ;n concep5ia lui ax -eber, structurile birocratice necesare bunei desfurri a activit5ii unei organiza5ii vizeaz urmtoarele aspecte3 a. diviziunea muncii, n sensul diferen5ierii responsabilit5ii fiecrui lucrtor pe sarcini simple i bine definite4 b. ierar6ia autoritar, cu referire la ierar6izarea organizatoric activit5ilor i personalului4

c. selec5ia formalizat, respectiv recrutarea personalului prin examinare direct, educa5ie permanent i training4 d. regulile de formalizare, care s asigure reglarea i uniformitatea activit5ilor anga7a5ilor prin dispozi5iile ferme ale managerilor4 e. obiectivitatea, prin aplicarea de reguli bine definite n efectuarea controlului asupra realizrii sarcinilor4 f. cariera managerilor, cu referire la statutul de profesioniti i de salaria5i ai managerilor. Cn alt mare erudit n management, "enr$ intzberg, a formulat n anul &)?< principalele roluri ale managerilor i anume3 a. roluri interpersonale de reprezentare, cu referire la ndeplinirea de responsabilit5i ceremoniale4 b. roluri interpersonale de leader, cu sensul de ndrumare i stimulare a subordona5ilor4 c. roluri interpersonale de coordonator, privind rela5ia dintre interiorul i exteriorul informa5iilor organiza5iei4 d. roluri informa5ionale de tip monitor, implicnd recep5ionarea de informa5ii i analize periodice4 e. roluri informa5ionale de tip diseminator, cu referire la transmiterea de informa5ii ctre membrii organiza5iei4 f. roluri informa5ionale de tip 0purttor de cuvnt2 care vizeaz transmiterea de informa5ii din organiza5ie ctre exterior4 g. roluri decizionale de tip antreprenor, constnd n ini5ierea de noi proiecte4 6. roluri decizionale n solu5ionarea urgen5elor, viznd adoptarea de decizii n situa5ii de criz4 i. roluri decizionale privind alocarea resurselor, cu efecte asupra stabilirii priorit5ilor i elaborrii bugetelor4 7. roluri decizionale cu caracter de negociere, cu influen5e asupra rela5iilor de mar8eting, sindicate i patronate. .eoria lui "enr$ intzberg contrazice abordarea tradi5ional a managementului func5ional, sitund n centrul aten5iei sistematizarea rolurilor manageriale % anagerial -or8 - 1nal$sis from Ebservations, anagement :cience, &)?&,. 1naliza managementului din ambele perspective aduce un plus de valoare studiilor de specialitate, fapt sesizabil prin

constatarea potrivit creia rolurile eviden5iate de ". intzberg fac parte din func5iunile eviden5iate de #a$ol. ;n ciuda unor critici contemporane aduse managementului clasic, cu referire la tratarea simplist a organiza5iilor i salaria5ilor, se remarc importan5a deosebit a tezelor pionierilor acestei tiin5e, fr de care astzi literatura economic de specialitate ar fi fost mult mai srac. =esigur c elementele tradi5ionale au fost completate, ncepnd cu perioada interbelic, de abordarea be6avionist a managementului prin care omul reprezint elementul central n cadrul organiza5iei. ;n acest sens, au existat dou curente principale i anume abordarea rela5iilor interumane n sistemul managerial i respectiv abordarea comportamentului organiza5ional. Aela5iile interumane au constituit obiectul de studiu al cercettorilor Elton a$o %&''<-&)(), care a eviden5iat rela5iile dintre condi5iile de munc i productivitatea muncii, =ale 9arnegie %&')&-&)(', care subliniaz necesitatea cooperrii n munc, 1bra6am aslo@ care este considerat printele motiva5iei i stimulrii muncii, precum i =ouglas c Gregor care accentueaz n studiile sale calit5ile resurselor umane. ;n ceea ce privete abordarea comportamentului organiza5ional, studiile de specialitate vizeaz analiza atitudinii salaria5ilor n procesele de munc. 9ei mai reprezentativi specialiti n acest domeniu au fost Fictor Froom, Ed@in >oc8e, #red #ledler, #rederic8 "erzberg, Aic6ard "ac8man, =avid c 9lelland, cu merite deosebite n argumentarea oportunit5ii i caracteristicilor posturilor n cadrul organiza5iei. 9ombinarea elementelor fundamentale specifice managementului clasic cu abordrile interumane ce caracterizeaz perioada interbelic au condus la o interpretare complex, prin prisma factorului uman. Experimentul "a@t6orne este edificator n acest sens, mpreun cu studiul 0.6e Ban8 -iring Aoom Experiment2, bazndu-se pe analiza rela5iilor interumane n cadrul unei organiza5ii i stimularea personalului prin salarizarea n acord, pe baza cantit5ii de produse realizate. ;n mod paradoxal, efectele stimulentelor aplicate prin acord global au fost contrare principiilor de baz ale sistemului conceput, n condi5iile n care personalul cu cel mai bun randament i-a diminuat ritmul de lucru, fapt ce a
+

generat o presiune semnificativ asupra oamenilor care, la rndul lor, au ncetinit ritmul muncii. 1ceste rezultate contradictorii au condus la necesitatea acceptrii de ctre manageri a rolului deosebit de important al rela5iilor interumane pentru asigurarea eficien5ei muncii. !. "tiin#a manag m ntului anagementul este tiin5a care studiaz ansamblul proceselor i rela5iilor de conducere al activit5ilor economico-sociale, stabilirea legit5ilor care le guverneaz prin intermediul unor metode i te6nici specifice. Ebiectul tiin5ei l reprezint totalitatea proceselor i rela5iilor n care se desfoar ac5iunile umane, indiferent de domeniul de activitate %economic, administrativ, medical, educa5ional, social, i de sfera de cuprindere %mondosistem, macrosistem, mezosistem sau microsistem,. 1tributele tiin5ei manageriale referitoare la previziune, organizare, antrenare-coordonare i control-evaluare se exercit la nivelul fiecrei unit5i economico-sociale prin sistemul de management. 1cest sistem este alctuit din subsistemul organizatoric, subsistemul informa5ional, subsistemul decizional i subsistemul metodologic. :ubsistemul organizatoric asigur cadrul formal de manifestare a sistemului managerial i premisele necesare func5ionrii organiza5iei la anumi5i parametri calitativi. :ubsistemul informa5ional reprezint ansamblul datelor, informa5iilor, fluxurilor, procedurilor i mi7loacelor de tratare a informa5iilor necesare realizrii unor anumite obiective. :ubsistemul decizional constituie totalitatea elementelor care stau la baza actului de conducere, analizate dintr-o perspectiv sistemic i interdependent. :ubsistemul metodologic include metodele i te6nicile de luare a deciziei optime n raport cu informa5iile disponibile i cadrul organizatoric existent. :fera de cuprindere a tiin5ei managementului este larg i intrinsec fiin5ei umane, ntruct managementul constituie

componenta ma7or a practicii sociale, determinat de procesele i rela5iile de conducere efectiv la nivelul activit5ilor umane. 9oncluzia acestor concep5ii de baz este aceea c managementul ca tiin5 este un element al suprastructurii dar i o activitate practic, putnd fi abordat prin prisma intercondi5ionrilor cu factorii naturali, materiali, umani i sociali specifici fiecrui sistem economic. .endin5ele istorice specifice tiin5ei managementului difer n raport cu no5iunile conceptuale care stau la baza gndirii economice respective. 1stfel, tiin5a managementului nregistreaz elemente definitorii, concretizate succint dup cum urmeaz3 a. teoria economistului american !aul :amuelson %&)?/, distinge trei sisteme specifice epocii moderne i anume3 capitalism, fascism i socialism %ultima n abordarea social-democrat suedez i laburist britanic,4 n aceast accep5iune, guvernul este propietarul resurselor, statul planific activit5ile economico-sociale iar bugetul na5ional redistribuie veniturile4 b. teoria economistului englez =aniel Bell %&)?D, deosebete dou tipuri de sisteme economice i anume sistemul industrial i sistemul postindustrial caracterizat prin abunden5 de produse i servicii de tip capitalist, urbanizare ridicat i rela5ii sociale 7uste4 c. teoria economistului francez 1lain 9otta expus n anul &)/', potrivit creia sistemele economice trebuie analizate n raport cu gradul de asigurare a ec6ilibrului economic dupa cum urmeaz3 - sistem nc6is, n condi5iile n care ec6ilibrul economic corespunde unei economii a necesit5ilor, centrat pe un grup restrns4 - sistem n sc6imbare, n condi5iile n care ec6ilibrul economic corespunde unei economii a productivit5ii muncii, centrat ntr-un grup larg la nivel na5ional i interna5ional4 d. teoria economistului 1lvin .offler %&)'D, distinge trei 0valuri2 distincte n evolu5ia tiin5ei managementului i anume3 - civiliza5ia agricol, de la nceputurile omenirii i pn n sec. XFGG4 - civiliza5ia industrial, n perioada sec. XFGG-XX4

- civiliza5ia de sintez, din perioada actual, cu caracter te6nic i geopolitic, cu mecanisme i modele organizatorice specifice. Gnterpretarea tiin5ei managementului n raport cu sistemele economice, indiferent de concep5ie, trebuie s porneasc de la principalii factori de produc5ie, astfel cum acetia au fost stabili5i de clasicii economiei politice %1dam :mit6, =avid Aic6ardo, Harl arx, #r. Engels, i anume3 capitalul, munca, pmntul i spiritul de ntreprinztor. !ornind de la aceste no5iuni de baz i cunoscnd rolul factorilor de produc5ie i al rela5iilor economice la nivelul fiecrui subsistem economico-social, procedurile aplicate n domeniul managementului conduc la ob5inerea de efecte pozitive substan5iale. Bazat pe cercetri opera5ionale, tiin5a managementului genereaz solu5ii n problemele decizionale ale unit5ilor economico-sociale, utiliznd metode aplicative i sistemice. 1adar, managementul este o tiin5 multidisciplinar, bazat pe modele matematice i prelucrarea automat a datelor. ;ncepnd cu anii &)/<, la nivel de nv5mnt economic universitar au nceput s se aplice n domeniul managementului metodele statistice, programarea liniar i programarea dinamic, metoda !EA., metoda 9! %analiza drumului critic,, teoria 7ocurilor i teoria cozilor de ateptare, etc. Clterior, la nivelul anilor &)'<, aria metodelor aplicate n management s-a lrgit prin utilizarea simulrilor pe computer, aplicarea metodei grafurilor i metoda arborelui de decizie, analiza mar8ovian i programararea numerelor ntregi. odernizarea sistemelor informatice i impactul progresului te6nic asupra eficientizrii activit5ilor economico-sociale genereaz noi abordri ale managementului, prin perspective cantitative i cu eviden5ierea criteriilor de optimizare a muncii. 1naliza sistemic a tiin5ei managementului presupune studierea elementelor componente ale organiza5iei n interdependen5a lor, n mod ierar6izat, adic pe sisteme %nc6ise sau desc6ise, n raport cu mediul i pe subsisteme %cu func5iuni specifice,. 1ceast interpretare amplific caracterul tiin5ific al actului managerial, prin studierea unui mare numr de variabile apar5innd sistemului organiza5ional.
'

1naliza situa5ional a tiin5ei managementului se ntemeiaz pe studierea rela5iilor dintre elementele fiecrei firme precum i dintre firm i mediu, amplificnd importan5a factorilor evolutivi i circumstan5iali. !e cale de consecin5, acest gen de interpretare confirm faptul c nu exist o singur solu5ie pentru rezolvarea problemelor diverse cu care se confrunt firmele, att de eterogene sub aspectul obiectivelor urmrite, al organizrii te6nologice i structurale, al dimensiunii i resurselor disponibile. C. No#iuni g n ral d manag m nt al s r$iciilor m dical ;n opinia economitilor romni %E. Iicolescu, G. Ferboncu, &))+, managementul general al firmelor vizeaz studierea proceselor i rela5iilor de management din cadrul acestora, n vederea descoperirii legit5ilor i principiilor care le guverneaz, a conceperii de noi sisteme, metode, te6nici i modalit5i de conducere, care s asigure ob5inerea i creterea competitivit5ii. ;n domeniul serviciilor medicale, procesele i rela5iile de management au trsturi specifice, distincte, fiind complet diferite de procesele i rela5iile economice. Elementul caracteristic al managementului serviciilor medicale l reprezint atitudinea complex i uneori contradictorie a personalului din sistemul medical n raport cu obiectivele specifice i n corela5ie cu sistemul economic existent. anagementul serviciilor medicale reprezint o component a tiin5ei managementului, deosebit de important dar pu5in abordat n literatura de specialitate. 1cest tip de management are un caracter multidisciplinar, explicabil prin integrarea metodelor psi6ologice, sociologice, 7uridice, statistice i ale altora similare. :e poate aprecia c managementul serviciilor medicale reprezint totalitatea proceselor specifice de munc prin care se realizeaz mbunt5irea strii de sntate a popula5iei, asigurarea resurselor necesare desfurrii activit5ilor sanitare i aplicarea celor mai moderne metode i te6nici pentru ndeplinirea eficient a ra5iunii care determin existen5a unei unit5i sanitare. 1tributele conducerii la nivelul serviciilor medicale sunt similare celor prevzute de func5iunile managerilor care asigur

eficien5a conducerii n teoria lui #a$ol i anume previziunea, organizarea, coordonarea, antrenarea i control-evaluarea. !rin con5inutul i complexitatea proceselor specifice managementului serviciilor medicale, acestea au un impact semnificativ asupra competitivit5ii i adresabilit5ii popula5iei la serviciile medicale. D. %tudiil actual d manag m nt sanitar anagementul serviciilor medicale presupune analiza unui ansamblu de procese prin care metodele i te6nicile specifice tiin5ei managementului sunt opera5ionalizate n practica sanitar. :unt supuse studiului toate elementele actului medical i paramedical pe durata desfurrii activit5ilor sanitare, procesele prin care se ating obiectivele unit5ilor sanitare prin intermediul subsistemelor ncorporate, al resurselor umane, materiale, financiare i informa5ionale necesare realizrii eficiente a actului medical precum i ac5iunilor personalului care coordoneaz desfurarea corespunztoare a serviciilor medicale, utiliznd un complex de proceduri i modele pentru realizarea scopurilor n condi5ii optime. 1naliza proceselor de management sanitar trebuie completat cu elementele complexe specifice rela5iilor manageriale, respectiv studierea raporturilor stabilite ntre componen5ii sistemului medical i componen5ii celorlalte sisteme de contact. 1ceast analiz se efectueaz printr-o tripl dimensiune3 te6nic, social i uman. ;n cartea mea 0Evaluarea eficien5ei activit5ilor sanitare2 %Editura >umina >ex - *<<*,, am prezentat - printre altele - i unele considera5ii generale privind analizele de economie sanitar care ofer o imagine n ceea ce privete problematica managementului sanitar. =up cum am precizat n aceast carte, n ultimii D< de ani, lucrrile consacrate economiei sanitare i ale impactului progresului te6nic asupra activit5ilor medicale au devenit tot mai numeroase n 5rile dezvoltate. 1ceast tendin5 care se manifest n lumea modern se explic prin incertitudinea crescnd pe care o declaneaz, asupra autorit5ilor publice, acest sector cu nevoi tot mai mari i la un ritm de cretere superior celui al produsului intern brut. ;n aceste condi5ii, nu este surprinztor faptul c alturi de
&<

medici, farmaciti, c6imiti i ps6i6ologi, economitii trebuie s-i aduc o contribu5ie important n solu5ionarea problemelor din acest domeniu. Cnii economiti americani, observnd libertatea relativ de fixare a pre5urilor activit5ilor sanitare din 5ara lor, predominan5a asigurrilor sociale private i ra5ionamentele n termeni de pia5, au acordat n lucrrile de specialitate o anumit prioritate aspectelor legate de risc i incertitudine. 1l5i economiti, n special cei europeni, pornind de la existen5a unor tarife reglementate ale activit5ii sanitare i aria extins a asigurrilor sociale publice, consider economia sanitar ca domeniu al economiei generale. 9ei din prima categorie acord o aten5ie sczut faptului c, i n 5rile n care interven5ia statului este redus, ocrotirea snt5ii este un obiectiv al politicii guvernamentale. 9eilal5i, restrngnd studiile la gestiunea spitalelor publice i la problemele financiare, nu iau totdeauna n considerare nevoile de asisten5 medical ambulatorie i existen5a sectorului sanitar privat. .o5i economitii ntmpin o dificultate comun i anume cuantificarea produsului snt5ii, evaluarea factorilor cantitativi i calitativi ai eficien5ei activit5ii sanitare. =eparte de a fi o problem simpl, ca n ma7oritatea activit5ilor economice, aceste evaluri conduc la mari controverse. =ac se pune problema rigorii conceptuale la nivelul microeconomic cu referire la presta5iile medicale efectuate, zilele de spitalizare, consumurile de medicamente i materiale sanitare, atunci pentru stabilirea eficien5ei ac5iunii respective trebuie s se studieze efectele acesteia asupra strii de sntate. =in pcate, aa cum arta G. Gllic6 %&)?+,, efectele respective nu sunt ntotdeauna corelate cu consumul de acte medicale. 1adar, studiile de economie sanitar i problematica evalurii factorilor calitativi ai eficien5ei activit5ii medicale implic formarea de specialiti n acest domeniu. Ebliga5ia preliminar i esen5ial a economistului din sfera ocrotirii snt5ii este de a converti domeniul la disciplina sa. =up aceea, se poate proceda la stabilirea obiectivelor, a particularit5ilor economice i formularea procedurilor favorabile.

&&

9reterea costurilor din sfera serviciilor medicale, concomitent cu imensele progrese te6nice nregistrate n domeniul ocrotirii snt5ii, impun stabilirea de politici economice, de previziuni i limite pentru finan5area acestui tip special de activit5i sociale. ;n acest context, devine oportun studierea problemei nevoilor mari de servicii medicale n raport cu resursele limitate, analiza cererii i a ofertei din sistemul sanitar, stabilirea modalit5ilor de tarifare i finan5are, cu respectarea criteriilor de eficien5. 1ceste analize sunt mai pu5in accesibile personalului medical care nu este familiarizat cu no5iunile economice de specialitate, dar fac obiectul de cercetare al profesionitilor din domeniul tiin5elor economice. =in pcate, n 5ara noastr nu s-au efectuat astfel de studii economice, literatura de profil limitndu-se la cursurile de medicin social sau statistica medical. =esigur c sunt numeroi cei care au impresia perceperii acestor fenomene i a consecin5elor lor, fr a n5elege n mod real mecanismele de func5ionare ale sistemului sanitar. Jinnd seama de aceste dificult5i i pentru a rspunde nevoilor din ce n ce mai mari de servicii medicale n condi5ii bugetare limitate, este necesar s se prezinte n termeni economici modalit5ile de func5ionare ale sistemului, mpreun cu metodele i te6nicile specifice de lucru. Ebiectivul principal al studiului managementului serviciilor medicale este ob5inerea unei competen5e tiin5ifice, care s contribuie la evolu5ia favorabil a sistemului sanitar. E. Programar a s r$iciilor m dical ;ntreaga popula5ie aspir la sntate i fiecare 5ar dispune de un anumit mod de organizare a serviciilor medicale, care s rspund la aspira5ia respectiv. odul specific de organizare trebuie s asigure coordonarea activit5ii personalului medical de specialitate cu aceea a personalului economic ce finan5eaz sfera ngri7irilor de sntate. 1ceste rela5ii complexe, care alctuiesc sistemul medical, demonstreaz o anumit conciliere ntre solidaritate i libertate, bazate pe aspira5ii istorice, politice i morale. =esigur c orice tip de organizare sanitar este perfectibil,

&*

dar discu5iile preliminare trebuie s porneasc de la prezentarea descriptiv a cadrului primar al sistemului i anume3 a. Eferta de ngri7iri medicale alctuit din urmtoarele elemente3 - personal medical %medici generaliti, medici specialiti, farmaciti,4 - unit5i sanitare %publice i private,4 - unit5i medico-sociale. b. :ursele de finan5are, care pot fi3 - bugetul de stat, bugetul local, casele de asigurri de sntate4 - asocia5ii mutuale, asigurri private, agen5i publici4 - asocia5ii %colegii, de medici, sindicate4 - subven5ii i dona5ii. c. 9ererea se ngri7iri medicale, con5innd3 - popula5ia, anga7atori i anga7a5i4 - liber profesioniti, vrstnici, popula5ie pauper, copii i tineri, persoane aflate n ngri7irea altor membri ai familiei. d. Aela5iile dintre cerere-ofert-surse de finan5are, bazate pe3 - fluxuri monetare %cotiza5ii, contribu5ii, prime, impozite, rambursri, subven5ii, onorarii, salarii, pl5i directe, capita5ie, tic6ete moderatoare etc.,4 - fluxuri de personal %liber alegere sau sc6imbri impuse,4 - fluxuri informa5ionale %nivele de activitate, publicitate, evaluri pe specialit5i medicale i tarife pe afec5iuni etc.,. #unc5ionarea sistemului medical se realizeaz prin mbinarea acestor elemente, cu respectarea anumitor condi5ii impuse de societatea respectiv cum sunt3 satisfac5ia n raport cu nevoile, accesibilitatea crescut la ngri7irile medicale, respectarea ec6ilibrelor financiare i a bugetelor acordate, a normelor etice etc. :tabilirea unui anumit tip de sistem medical reprezint op5iunea societ5ii la un moment dat, impunndu-se organizarea sa prin programe bine definite de ctre autoritatea public, cu ncadrarea n limitele dezvoltrii economice a na5iunii i prin prevederea evolu5iilor viitoare.
&D

9ondi5ia de eficien5 n domeniul programrii sistemului de sntate se realizeaz prin utilizarea maxim a resurselor disponibile, pentru a onora astfel nevoile tot mai numeroase de servicii medicale. Aeforma sanitar i progresele specifice de realizare sunt probleme economice complexe, de organizare i aplicare n profil teritorial i na5ional. !ersonalul medical se implic ntr-o msur relativ sczut n elaborarea acestor programe datorit pregtirii sale n domeniul vast al ocrotirii snt5ii, ns acesta este indispensabil pentru aplicarea cu succes a reformei prin participarea direct la acest complex de ac5iuni. Aolul economitilor din sistemul medical este important prin responsabilit5ile ce deriv din aplicarea programelor de sntate i a reformei medicale, n condi5ii de eficien5 ridicat. Aa5ionamentele economice trebuie s conduc la stabilirea politicii de sntate pe termen mediu i lung, lundu-se decizii strategice privind zonele geografice unde se vor construi unit5i medicale, tipul i dimensiunea optim a acestora, condi5iile economice i sociale de realizare, raportul dintre asisten5a medical public i cea privat, evolu5ia anumitor maladii cu impact deosebit asupra popula5iei %cancer, :G=1, diabet .a., i a principalelor cauze care conduc la utilizarea serviciilor medicale. ;n acest context, gndirea economic trebuie s dea rspunsuri privind ansele de ob5inere a eficien5ei n domeniul serviciilor de sntate. Experien5a acumulat i studiile efectuate n 5rile dezvoltate demonstreaz c realizarea eficien5ei economice n aceast sfer social este posibil prin analiza cererii i a ofertei de servicii medicale, urmat de tarifarea corespunztoare i finan5area ra5ional a acestor activit5i. Gnstrumentele economice de realizare a analizelor de specialitate sunt date de modelele teoretice %Grossman pentru investi5iile de capital i !6elps-Ie@6ouse pentru consumul de servicii medicale,, precum i prin verificrile empirice ale factorilor de influen5 %venituri, protec5ie social, factorul timp, factorii demografici i culturali,. =esigur c analizele economice nu sunt suficiente fr studierea de detaliu a costurilor efective, a evolu5iei acestora i controlul resurselor financiare alocate. 1nalizele i studiile economice de specialitate conduc la stabilirea principiilor de tarifare a serviciilor medicale, sursele de finan5are i
&(

luarea deciziilor argumentate tii5ific n cadrul sistemului de ocrotire a snt5ii. ;n Aomnia nu s-au efectuat dect analize restrnse datorit restric5iilor financiare i a instabilit5ii economice. =e asemenea, au lipsit preocuprile n domeniul traducerii unor lucrri reprezentative de economie sanitar, iar numrul economitilor anga7a5i n unit5ile sanitare este foarte sczut. =e aceea, se impune reformarea sistemului de sntate prin programe practice de alocare eficient a resurselor financiare limitate, utilizarea ra5ional a bazei te6nice existente, realizarea de obiective concrete i realiste bazate pe priorit5ile din fiecare etap a acestui sistem. Este adevrat c nu vor putea fi satisfcute toate nevoile din domeniul ocrotirii snt5ii datorit caracterului limitat al resurselor, ns apare i se dezvolt sntatea de tip comunitar care favorizeaz tratarea bolilor frecvente n defavoarea celor rare. Erganizarea corespunztoare a sistemului medical conduce la mbunt5irea strii de sntate a popula5iei, aplicndu-se etapele specifice problemelor economice i anume3 - identificarea problemelor de sntate %tuberculoza, diabetul, cancerul, :G=1 etc.,4 - clasarea nevoilor prioritare dup criteriile de evaluare adoptate %vrst, sex etc.,4 - aplicarea programului de sntate care rspunde nevoilor prioritare %surse de informare diverse,4 - evaluarea eficacit5ii msurilor adoptate. 1meliorarea strii de sntate din 5ara noastr este deosebit de important, mai ales n perioada actual de criz cnd se nregistreaz indicatori de morbiditate i mortalitate ridica5i, iar speran5a de via5 scade. 9auzele sunt cunoscute i se refer la nivelul de trai, alimenta5ia popula5iei, asigurarea condi5iilor sociale i de locuin5, poluarea mediului i altele similare. 1plicarea principiilor economice i a analizelor de eficien5 sunt deosebit de importante, fapt relevat de Banca ondial i Erganiza5ia ondial a :nt5ii care fac apel la utilizarea acestora n determinarea programelor prioritare de sntate. 1stfel, prin 0Aaportul2 pe anul &))D al acestor organisme interna5ionale intitulat 0Gnvestir dans la sant2, dezbaterile problemelor de sntate au condus la stabilirea priorit5ilor medicale prin criterii de eficien5
&+

referitoare la popula5ia vulnerabil %copiii, gravidele, vrstnicii,, categoriile de unit5i sanitare %spitale, cabinete medicale,, tipul ac5iunilor medicale %preventive sau de tratament, etc. =in aceste considerente, factorii de decizie trebuie s cunoasc aspectele economice ale func5ionrii sistemului medical, raportul efort-efect i implicit ctigurile aferente. 1stfel, se pot lua decizii ra5ionale privind alegerea unui anumit program din mai multe proiecte posibile, n mod obiectiv i tiin5ific. &. Particularit'#il manag m ntului s r$iciilor m dical :pecialitii n problemele de economie sanitar afirm c sntatea este un segment n care se produc bunuri i servicii medicale, unde domin incertitudinea i n care se ntlnesc frecvent drepturi exclusive de decizie medical, n sistem monopolist. (. Produc#ia d )unuri *i s r$icii m dical 1cest tip de economie cunoate forme multiple de manifestare i este determinat de existen5a i influen5a factorilor de mediu, a efectelor externe domeniului n cauz. :e tie c efectele externe se manifest arunci cnd decizia unui individ, a unui grup sau a unei firme, impune celorlal5i participan5i sociali un anumit cost %efect negativ, sau un anumit avanta7 %efect pozitiv,, fr ca pr5ile implicate s solicite n mod direct o compensare. =e asemenea, cnd o persoan se gndete la ceea ce este produs special - sub inciden5a unui efect extern pozitiv - aceasta poate s considere c respectivul produs are un pre5 ridicat i s renun5e la ac6izi5ia lui. 1titudinea sa ar trebui s fie diferen5iat, n raport cu interesele celorlal5i indivizi. Gn aceste condi5ii, statul trebuie s intervin pentru ca acest tip de produs s se realizeze n cantit5i suficiente. Este evident c - n raport cu numeroase alte activit5i sntatea merit s fie ncura7at. .oat lumea cunoate efectul vaccinului. Faccinul aduce beneficii celor crora li se aplic, dar n mod egal i restului popula5iei. =ac guvernan5ii identific unele re5ineri ale cet5enilor fa5 de aceast practic medical, atunci ei au dreptul i obliga5ia de a o impune.

&/

=e altfel, exist - aa cum a stabilit B.1.-eisbrod %&)/(, no5iunea economic de Kcerere op5ionalK. 1ceasta se bazeaz pe mi7loace care nu sunt ntotdeauna utilizate, dar pentru care se pltete o redeven5, la date fixe i n cote fixe, cu scopul declarat de a dispune de anumite servicii n caz de necesitate. Gnvesti5ia n sntate trebuie s se refere la aceast categorie de probleme. ;n condi5iile n care beneficiarii de servicii medicale pltesc numai n func5ie de solicitrile efective, institu5iile de specialitate nu percep taxe dect pentru actele prestate, fr garan5ii de acces permanent la aceste servicii pentru toate categoriile sociale. >a un moment dat, datorit lipsei resurselor financiare suficiente, institu5iile medicale n cauz i pot reduce volumul de activitate. =e aceea realizarea optimului economic n activitatea sanitar implic att ac5iunea ferm a autorit5ilor publice, ct i percep5ia dreptului de folosin5 a serviciilor medicale ca alternativ sau solu5ie posibil n situa5ii delicate. 1adar, trebuie s fie luate n considerare particularit5ile sistemelor sanitare, cu consecin5e asupra efectelor externe pozitive. ;n aceast sfer social exist permanente preocupri privind fondurile necesare i gradul de implicare al statului. ai mult dect att, exist persoane i organiza5ii care solicit explica5ii n legtur cu aceste aspecte pentru a se implica n solu5ionarea problemelor deosebite. !rin natura serviciilor prestate i prin modalit5ile de ob5inere a produsului specific, sntatea are un aspect particular incontestabil. 1ceasta nu are totui un caracter unic, datorit influien5elor efectelor externe i ntruct poate oferi bunuri sociale generale, cu implica5ii asupra stabilirii tarifelor la serviciile acordate. 1adar, analiza economic trebuie s se bazeze pe dou caracteristici ale produsului medical. E prim caracteristic este concuren5a ntre consumatorii de servicii sanitare3 consumul produsului medical de ctre un grup reduce cantitatea disponibil pentru alt grup. 1 doua caracteristic const n posibilitatea de excludere a unor consumatori poten5iali, de a-i mpiedica s beneficieze de avanta7ele produsului medical pe aceia care nu pltesc i care nu au dreptul la serviciile sanitare. 1ceste dou caracteristici permit func5ionarea unei pie5e a serviciilor respective i stabilirea unor contracte de furnizare a asisten5ei medicale. :olicitan5ii de servicii medicale trebuie s i exprime preferin5ele lor i contribu5iile pe care trebuie s le plteasc, n
&?

condi5ii de concuren5. ;n acest context, pot s apar diferite con7ucturi. Este preferabil ca nevoile ridicate de consum ale unor categorii sociale s afecteze alte categorii sociale, fr ca acestea din urm s fie excluse de la produsul medical. Gncita5ia la negociere dispare, ntruct beneficiarii tiu c nu vor fi refuza5i la accesul ctre serviciile medicale, c6iar n absen5a integral a contribu5iilor la asigurrile de sntate. :pitalul aglomerat este o ilustrare clasic a acestor situa5ii. Ctilizarea metodei tarifelor diferen5iate pe perioade de timp ale utilizrii serviciilor medicale, n aceste cazuri, determin o bun utilizare a ec6ipamentelor i aparaturii de dotare, dar punerea n aplicare a metodei este dificil i costisitoare, necesitnd un cadru 7uridic corespunztor. Este posibil ca solicitrile de servicii medicale s nu se afle n concuren5, ns institu5iile sanitare - ale cror costuri marginale de ngri7iri medicale sunt sczute - pot refuza primirea bolnavilor sub motiva5ia c nu au veniturile necesare. ;n aceste condi5ii, statul trebuie s procedeze la preluarea acestora n gri7a sa, prin institu5iile medico-sociale de specialitate. +. Economia sanitar' ,n condi#ii d inc rtitudin . ;n &)+/, K. Lancaster a prezentat concep5ia sa potrivit creia consumatorii ac6izi5ioneaz bunuri i servicii %inputs, datorit caracteristicilor care le permit ob5inerea lor %outputs,. 1a cum pinea este consumat pentru calit5ile sale nutritive tot aa ngri7irile medicale sunt solicitate n scopul ameliorrii strii de sntate. ;n timp ce, la prima situa5ie, solicitantul are o experien5 general suficient, n cea de-a doua situa5ie el are nevoie de cunoatere, de estimri n condi5ii de incertitudine. ;n absen5a suferin5ei, omul este practic incapabil s

precizeze starea de sntate n care se gsete. 9nd apar simptomele, el are tendin5a s le considere ca fiind independente de starea general a snt5ii sale, c6iar dac acestea sunt dependente. :e poate aprecia c incertitudinea dispare de ndat ce a aprut contactul direct cu persoanele care acord ngri7iri medicale i n momentul n care personalul sanitar ac5ioneaz exclusiv n interesul su.
&'

.otui, practicienii din domeniul ocrotirii snt5ii se gndesc i la ctigurile lor, la prestigiul lor, fiind sensibili la presiunile exercitate apartenen5a social. Aela5ia contractual care apare ntre personalul medical i pacien5i este departe de a fi perfect, aa cum preciza . #eldstein %&)??,. Fia5a obinuit a demonstrat c pentru o patologie dat, terapiile aplicate i duratele de spitalizare pot fi diferite. ;n consecin5, ndoiala i incertitudinea exist i se manifest plenar. !robabilitatea apari5iei bolii sau calitatea ngri7irilor medicale sunt greu de apreciat, att pentru fiecare individ, ct i pentru institu5iile de asigurri de sntate - ale cror temeri sunt legate de acceptarea unor riscuri ridicate % .F.!aul$, &)'/,. ;n aceste condi5ii, este posibil ca pre5ul ngri7irii medicale s fie estimat la un nivel ridicat, aa cum i situa5iile inverse pot s apar. 1ceste ra5ionamente i 7udec5i sunt cu att mai verosimile, cu ct compara5iile n materie de economie sanitar sunt dificile, iar amprenta monopolurilor sau a drepturilor exclusive este accentuat. -. Economia d ti. mono.olist. Existen5a unui monopol al economiei sanitare prezint ra5iuni bine conturate, fr a se confunda cu barierele impuse de exigen5a licen5elor profesionale n domeniu. ;n primul rnd, se poate considera c activit5ile sanitare sunt compatibile cu situa5ia i statutul de monopol, cum este cazul ac5iunilor cu costuri medii descresctoare pe perioade ndelungate de timp. Gni5ial, mai multe organiza5ii se afl n concuren5, fiecare din ele fiind interesate n reducerea pre5urilor i creterea calit5ii serviciilor prestate. Erganiza5iile mai pu5in competitive sau cu un grad redus de flexibilitate sunt eliminate, iar cele rmase i continu exprimarea lor n detrimentul altora, men5inndu-se n final una singur. 1ceast sc6em de evolu5ie valabil sectoarelor industriale este dificil de aplicat n domeniul sanitar ntruct concuren5a tarifelor medicale este relativ limitat i nici nu exist certitudinea c tendin5a curbei costurilor medii pe termen lung va fi negativ .

&)

CAPITOLUL II %TRUCTURA %I%TEMULUI MEDICAL DIN ROM/NIA a7oritatea 5rilor se confrunt n prezent cu o cretere rapid a c6eltuielilor de sntate, fapt ce determin cercetarea cauzelor acestui fenomen. =intre acestea, cererea de servicii medicale 7oac un rol esen5ial, iar aportul economitilor n domeniu este incontestabil. Ei au introdus o metod logic i riguroas, au formulat propuneri privind rolul factorilor considera5i ca fiind tradi5ionali3 venitul, tariful, interac5iunea cerere-ofert. .otui, numai aceti factori nu permit s se analizeze n totalitate cererea de servicii medicale. Este necesar s se ia n considerare elementele culturale, variabilele demografice care reflect caracteristicile societ5ii i care nu se sc6imb dect n timp. .oate aceste aspecte trebuie s fie integrate n studiile specifice managementului serviciilor medicale. 1nalizele economice de specialitate con5in enun5urile principalelor modele teoretice referitoare la capital, costuri i cereri de servicii medicale, precum i verificrile empirice privind ponderea i masa veniturilor, influen5a protec5iei sociale i a tarifului, rolul ofertei i rela5iile acesteia cu cererea n domeniu. A. %tructura actual' a sist mului m dical ;n conformitate cu legisla5ia romneasc n vigoare i 9arta Aeformei :istemului :erviciilor de :ntate din Aomnia a 9onsiliului Ia5ional pentru Aeform :anitar i inisterului :nt5ii %Bucureti, &))?,, sistemul este organizat potrivit reglementrilor >egii nr. &(/L&))) privind organizarea, func5ionarea i finan5area spitalelor, completat i modificat prin E.G. /'L*<<&. ;n contextul acestui cadru 7uridic spitalele reprezint unit5i sanitare cu paturi, publice sau private, cu personalitate 7uridic, asigurnd servicii medicale de specialitate. :pitalul public este condus de ctre un director general, un director general ad7unct medical i un director financiar-contabil iar dup caz %spitale cu numr de peste (<< de paturi, un director de ngri7iri medicale.
*<

9onducerea spitalului trebuie s se fac pe baza unui contract individual de administrare nc6eiat pe o durat determinat ntre persoanele de conducere i =irec5ia Mude5ean de :ntate !ublic. :pitalele pot fi organizate n raport cu specificul patologiei n spitale generale sau spitale de specialitate i pot avea n structura lor sec5ii distincte pentru tratamentul i ngri7irea bolnavilor cu afec5iuni acute i afec5iuni cronice. :pitalele pot func5iona n regim continuu sau discontinuu i pot avea n componen5a lor structuri care acord servicii ambulatorii de specialitate. =esfurarea activit5ii presupune autorizarea sanitar de func5ionare precum i acreditarea serviciilor medicale de ctre 9omisia Ia5ional de 1creditare a :pitalelor. Gerar6izarea spitalelor n raport cu competen5a profesional a personalului i gradul de dotare se realizeaz cu prile7ul acreditrii iar nfiin5area, reorganizarea sau desfiin5area spitalelor sunt de competen5a inisterului :nt5ii. :pitalele se structureaz i func5ioneaz pe activit5i de diagnostic i terapie, ngri7irea bolnavilor i management sanitar. #inan5area spitalelor se asigur din veniturile realizate n raport cu serviciile medicale furnizate pe baza contractelor nc6eiate cu casele de asigurri de sntate, precum i de la bugetul de stat, bugetele locale, asocia5ii investi5ionale medicale, dona5ii, sponsorizri i alte venituri ob5inute n condi5iile legii. Nuasitotalitatea unit5ilor spitaliceti sunt publice de stat coordonate de inisterul :nt5ii prin direc5iile de sntate public 7ude5ene i a municipiului Bucureti. Cnit5ile sanitare sunt organizate, pe lng spitale, n centre de diagnostic i tratament, centre medicale, centre de transfuzii sanguine, sta5ii de ambulan5, cabinete medicale individuale %de specialitate, de medicina familiei i de stomatologie,, preventorii, sanatorii i altele similare. Gnstitu5iile de nalt specializare includ centrele medicale na5ionale, institutele i spitalele clinice. !e lng unit5ile sanitare din structura inisterului :nt5ii, exist i institu5ii medicale apar5innd altor ministere cu activit5i specifice %transporturile, aprarea na5ional, protec5ia social,. =eosebit de institu5iile publice de stat, ncepnd cu anul &))< n Aomnia au aprut i cabinetele medicale private, numrul acestora crescnd permanent ca urmare a dezvoltrii propriet5ii particulare.

*&

inisterul :nt5ii organizeaz i coordoneaz activitatea medical n urmtoarele domenii3 desfurarea serviciilor medicale preventive, curative i de recuperare, inclusiv asisten5a de urgen54 stabilirea obiectivelor strategice n domeniul sanitar4 realizarea normelor na5ionale de igien4 coordonarea activit5ii personalului medical din teritoriu4 organizarea re5elei farmaceutice4 coordonarea cercetrii medicale romneti4 eviden5a indicatorilor strii de sntate4 analiza criteriilor de performan5 medical4 spri7inirea sectorului medical privat i colaborarea interna5ional de specialitate4 organizarea ac5iunii de promovare a educa5iei sanitare. !otrivit legii asigurrilor sociale de sntate i a dreptului fundamental al omului la sntate stabilit de 9onstitu5ia Aomniei, inisterul :nt5ii precum i celelalte organisme guvernamentale abilitate de lege au responsabilitatea aplicrii acestui sistem de finan5are a serviciilor medicale. 1sisten5a medical primar se desfoar la nivelul cabinetelor medicale individuale din mediul urban i rural, prin intermediul personalului medical anga7at. !rin acest tip de asisten5 medical, se asigur servicii sanitare preventive i curative pentru popula5ia nscris pe listele medicilor de familie. 1sisten5a medical de specialitate se realizeaz n ambulatoriu %prin centre de diagnostic i tratament sau prin sta5ionarele de zi ale spitalelor, i n spitale %sec5ii cu paturi,. :pitalele sunt generale %cu multiple specialit5i medicale, i de specialitate %cu numr redus de specialit5i nrudite sau monospecializate,. 1ccesul este universal, dar cu disfunc5ionalit5i datorate resurselor financiare limitate, a dotrii te6nico-materiale, precum i a deficitului de personal medical specializat n anumite domenii %radiologie, diabet i boli de nutri5ie, anatomie patologic, neuroc6irurgie etc.,. Iormele organizatorice i de func5ionare ale unit5ilor sanitare se stabilesc de inisterul :nt5ii i privesc responsabilit5ile conducerii i ale structurilor componente pn la nivel de subunit5i
**

%sec5ii, laboratoare etc.,. 1ceste norme se actualizeaz n raport cu criteriile i condi5iile nou aprute din ultimii ani, inclusiv sub aspect legislativ. !e lng aspectele anterior prezentate, se constat o serie de disfunc5ionalit5i cauzate de lipsa unui sistem stimulativ de salarizare, ineficien5a activit5ilor sanitare determinate de structura organizatoric supradimensional a unor unit5i sanitare, programe de sntate insuficient finan5ate n domeniul preven5iei i tratamentului, repartizarea inegal a personalului medical n teritoriu, precum i unele nereguli n gestionarea fondurilor. 1ceste fenomene au condus la scderea strii de sntate a popula5iei, creterea duratei de spitalizare i a costurilor aferente ngri7irii snt5ii precum i coeficien5i diferi5i de ocupare a paturilor n sec5iile spitalelor. =isfunc5ionalitatea sistemului economic coroborat cu procesul infla5ionist au condus la diminuarea fondurilor necesare ocrotirii snt5ii, n pre5uri comparabile. .oate aceste aspecte ce caracterizeaz structura actual a sistemului medical romnesc, demonstreaz necesitatea i oportunitatea realizrii unei reforme reale n acest domeniu. !. R organi0ar a sist mului m dical ,n condi#iil asigur'rilor social d s'n'tat Ioul sistem de ngri7iri medicale a fost conceput de ctre un grup larg de cercettori n domeniu i pornete de la experien5a 5rilor occidentale raportat la condi5iile specifice romneti. !rimul pas important n reorganizarea sistemului medical a fost fcut, prin adoptarea >egii nr. &(+L&))? privind asigurrile sociale de sntate. 1stfel, s-a garantat asigurarea cererii de servicii medicale i s-au stabilit responsabilit5ile pe fiecare nivel organizatoric. ;n 5ara noastr, asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de finan5are a snt5ii popula5iei conform E.C.G. nr. &+<L*<<* O act normativ ce actualizeaz organizarea i func5ionarea sistemului de asigurri de sntate n Aomnia. 1ceste asigurri sociale de sntate sunt obligatorii i func5ioneaz descentralizat pe baza principiului solidarit5ii i subsidiarit5ii n colectarea i utilizarea fondurilor precum i a dreptului alegerii libere de ctre asigura5i a medicului, a unit5ii sanitare i a casei de asigurri de sntate.

*D

9onstituirea #ondului Ia5ional Cnic de 1sigurri :ociale de :ntate se realizeaz din contribu5ia asigura5ilor, din contribu5ia persoanelor fizice i 7uridice care anga7eaz personal salariat, din subven5ii de la bugetul de stat precum i din alte surse. 1dministrarea #ondului Ia5ional Cnic de 1sigurri :ociale de :ntate se realizeaz prin 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate. 1nual, contractele-cadru aprobate prin "otrri ale Guvernului Aomniei, reglementeaz condi5iile acordrii asisten5ei medicale i anume 3 a, lista serviciilor medicale acordate asigura5ilor4 b, parametrii calit5ii i ai eficien5ei serviciilor medicale4 c, criteriile i modul de plat a serviciilor medicale 4 d, nivelul costurilor, modul de decontare i actele necesare decontrii4 e, acordarea asisten5ei medicale primare4 f, internarea i externarea bolnavilor4 g, necesitatea i durata spitalizrii4 6, asigurarea tratamentului spitalicesc i msurile de ngri7ire sau de recuperare4 i, condi5iile generale i specifice de acordare a tratamentului n ambulatoriul de specialitate4 7, prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare i procedurilor terapeutice, a protezelor, ortezelor i dispozitivelor medicale4 8, condi5iile i plata serviciilor stomatologice4 l, ngri7irea corespunztoare a bolnavilor4 9onform sistemului asigurrilor sociale de sntate, ngri7irea medical acordat asigura5ilor se realizeaz pe toat durata mbolnvirii prin urmtoarele servicii medicale3 a, servicii de medicin primar %medici de familie,4 b, servicii medicale spitaliceti4 c, servicii de asisten5 stomatologic4 d, servicii medicale de urgen54 e, servicii medicale pentru reabilitarea snt5ii4 f, asisten5 medical pre, intra i postnatal4 g, ngri7iri medicale la domiciliu4 6, medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze.

*(

9ontractele de furnizare a serviciilor medicale se nc6eie anual de ctre casele 7ude5ene de asigurri de sntate cu furnizorii serviciilor medicale. 1ceste contracte sunt date publicit5ii n scopul informrii asigura5ilor i a furnizorilor de servicii medicale n legtur cu drepturile i obliga5iile asumate n domeniul ocrotirii snt5ii. =e asemenea, contractele cuprind i obliga5iile specifice ale furnizorilor de servicii medicale privind buna gestionare a #ondului Ia5ional Cnic al 1sigurrilor :ociale de :ntate. 9asele de asigurri de sntate stabilesc prin contractele nc6eiate modalit5ile de plat a furnizorilor de servicii medicale i anume 3 a. n asisten5a medical primar i de specialitate prin tarif pe persoan asigurat i tarif pe serviciu medical, dup caz4 b. n asisten5a medical din spitale i unit5i cu sta5ionar prin metodologia =.A.G. %grupe de diagnostic,, prin tarif pe persoan internat, prin tarif pe zi de spitalizare, prin tarif pe serviciu medical, prin tarife negociate i prin bugete alocate, dup caz4 #ondurile caselor 7ude5ene de asigurri de sntate se formeaz din3 a. contribu5ii ale persoanelor fizice i 7uridice4 b. subven5ii de la bugetul de stat i de la bugetele locale 4 c. alte venituri4 !ersoanele 7uridice sau fizice care anga7eaz personal salariat au obliga5ia s re5in i s vireze caselor 7ude5ene de asigurri de sntate contribu5ia de sntate stabilit n condi5iile legii. 1nga7atorii i asigura5ii care nu respect obligativitatea pl5ii contribu5iei pentru asigurrile sociale de sntate, datoreaz ma7orri pentru perioadele de ntrziere egale cu ma7orrile aferente pentru ntrzierea ac6itrii impozitelor. 1adar, asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de finan5are a ocrotirii i promovrii snt5ii popula5iei care garanteaz acordarea unui pac6et de servicii de baz. 1sigurrile sociale de sntate func5ioneaz ca un sistem unitar, pe baza urmtoarelor principii4 - alegerea liber a casei de asigurri de sntate4 - solidaritatea i subsidiaritate n colectarea i utilizarea fondurilor4
*+

- alegerea liber de ctre asigura5i a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu i a unit5ii sanitare4 - participarea obligatorie la plata contribu5iei de asigurri sociale de sntate pentru formarea #ondului Ia5ional Cnic de 1sigurri :ociale de :ntate4 - participarea persoanelor asigurate, a statului i a anga7atorilor la managementul #ondului Ia5ional Cnic de 1sigurri :ociale de :ntate4 - acordarea unui pac6et de servicii medicale de baz, n mod ec6itabil i nediscriminatoriu, oricrui asigurat4 - transparen5a activit5ii sistemului de asigurri sociale de sntate. !ot func5iona i alte forme de asigurare a snt5ii n diferite situa5ii speciale care nu sunt obligatorii. #ondul Ia5ional Cnic de 1sigurri :ociale de :ntate %denumit n continuare fond, este un fond special care se constituie i se utilizeaz potrivit reglementrilo legale n vigoare. 1dministrarea fondului se face, n condi5iile legii, de ctre 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate, i prin casele de asigurri sociale de sntate 7ude5ene i a municipiului Bucureti, inclusiv prin 9asa 1sigurrilor de :ntate a inisterului >ucrrilor !ublice, .ransporturilor i >ocuin5ei i 9asa 1sigurrilor de :ntate a 1prrii, Erdinii !ublice, :iguran5ei Ia5ionale i 1utorit5ii Mudectoreti. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate poate propune inisterului :nt5ii proiecte de acte normative care au inciden5 asupra constituirii i utilizrii fondului. ;n sensul reglementrilor n vigoare se definesc urmtorii termeni3 - serviciile medicale sunt acele servicii i produse furnizate de ctre persoane fizice i 7uridice autorizate i acreditate4 - furnizorii sunt persoane fizice sau 7uridice autorizate oficial i recunoscute de ctre inisterul :nt5ii pentru a furniza servicii sau produse medicale4 - pachetul de servicii de baz cuprinde serviciile medicale, serviciile de ngri7ire a snt5ii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale i alte servicii i produse la care au dreptul asigura5ii, n condi5iile contractului-cadru4

*/

- autorizarea reprezint un control al calificrii i al respectrii legisla5iei n domeniu, efectuat pentru toate tipurile de furnizori, necesar pentru a ob5ine permisiunea de a furniza servicii medicale n Aomnia4 - acreditarea este un proces de evaluare extern a calit5ii serviciilor de sntate, care confer dreptul de a putea intra n rela5ie contractual cu casele de asigurri de sntate, fiind o condi5ie obligatorie pentru nc6eierea contractului4 - contractarea este procedura care reglementeaz condi5iile furnizrii serviciilor de ctre unit5ile sanitare i personalul medical4 - pre de referin este pre5ul utilizat n sistemul de asigurri sociale de sntate pentru plata medicamentelor, materialelor sanitare i a dispozitivelor medicale, potrivit politicii de pre5uri a inisterului :nt5ii4 - dispozitivele medicale cuprind materialele sanitare pentru corectarea vzului, auzului, pentru protezarea membrelor, respectiv proteze, orteze, dispozitive de mers i alte materiale specifice, necesare n scopul recuperrii unor deficien5e organice sau fiziologice. >egisla5ia actual reglementeaz aspectele referitoare la persoanele asigurate, drepturile i obliga5iile asigura5ilor. 1stfel, sunt asigura5i to5i cet5enii romni cu domiciliul n 5ar, precum i cet5enii strini i apatrizii care au domiciliul sau reedin5a n Aomnia. ;n aceast calitate au obliga5ia pl5ii contribu5iei de asigurare. 9alitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz o dat cu pierderea dreptului de domiciliu sau de reedin5 n Aomnia. =ocumentele 7ustificative privind dobndirea calit5ii de asigurat se stabilesc prin ordin al ministrului snt5ii, la propunerea 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. 9alitatea de asigurat se dovedete cu un document 7ustificativ %carnet de asigurat,, eliberat prin gri7a casei la care este nscris asiguratul. ;n perioada urmtoare, se va introduce cardul electronic, con5innd datele minime care vor fi nregistrate i accesate i anume3 datele de identitate i codul numeric personal4

*?

 dovada ac6itrii contribu5iei pentru asigurrile sociale de sntate4 nregistrarea numrului de solicitri de servicii medicale, prin codul furnizorului4 diagnostice medicale cu risc vital4 consim5mntul referitor la donarea de 5esuturi i organe4 grupa sanguin i A6. Crmtoarele categorii de persoane beneficiaz de asigurare, fr plata contribu5iei3 to5i copiii pn la vrsta de &' ani, tinerii de la &' ani pn la vrsta de */ de ani, dac sunt elevi, ucenici sau studen5i i dac nu realizeaz venituri din munc4 so5ul, so5ia i prin5ii fr venituri proprii, afla5i n ntre5inerea unei persoane asigurate4 persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin =ecretul-lege nr. &&'L&))< privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la / martie &)(+, precum i celor deportate n strintate ori constituite n prizonieri, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, prin Erdonan5a Guvernului nr. &<+L&))) privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de ctre regimurile instaurate n Aomnia cu ncepere de la / septembrie &)(< pn la / martie &)(+ din motive etnice, aprobat prin >egea nr. &')L*<<<, cu modificrile i completrile ulterioare, prin >egea nr. ((L&))( privind veteranii de rzboi, precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de rzboi, republicat, precum i persoanele prevzute la art. * din >egea nr. (*L&))< pentru cinstirea eroilor-martiri i acordarea unor drepturi urmailor acestora, rni5ilor, precum i lupttorilor pentru victoria Aevolu5iei din decembrie &)'), republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, dac nu realizeaz alte venituri dect cele provenite din drepturile bneti acordate de aceste legi, precum i cele provenite din pensii4 persoanele cu 6andicap care nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte surse i se afl n ngri7irea familiei4
*'

 pensionarii de asigurri sociale, pensionarii militari, pensionarii G.E.F.A. i alte categorii de pensionari4 bolnavii cu afec5iuni incluse n programele na5ionale de sntate stabilite de inisterul :nt5ii, pn la vindecarea respectivei afec5iuni, dac nu realizeaz venituri din munc, pensie sau din alte resurse4 femeile nsrcinate sau luzele, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baz minim brut pe 5ar4 persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la a7utor social, potrivit >egii nr. (&/L*<<& privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare4 persoanele care se afl n executarea msurilor prevzute n art. &<+, &&D i &&( din 9odul penal4 persoanele care se afl n perioada de amnare sau ntrerupere a executrii pedepsei privative de libertate, dac nu au venituri. :unt asigurate persoanele aflate n una dintre urmtoarele situa5ii, pe durata acesteia, cu plata contribu5iei din alte surse, n condi5iile prezentei ordonan5e de urgen53 satisfac serviciul militar n termen4 se afl n concediu medical, n concediu medical pentru sarcin i luzie sau n concediu medical pentru ngri7irea copilului bolnav n vrst de pn la ? ani4 execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arest preventiv4 persoanele care beneficiaz de indemniza5ie de oma7 sau, dup caz, de aloca5ie de spri7in. 9et5enii statelor membre ale Cniunii Europene, precum i cet5enii statelor cu care Aomnia a nc6eiat acorduri, n5elegeri, conven5ii sau protocoale interna5ionale de cooperare n domeniul snt5ii i tiin5elor medicale beneficiaz de acoperirea serviciilor medicale acordate pe teritoriul Aomniei, n condi5iile prevzute de acordurile, n5elegerile, conven5iile sau protocoalele nc6eiate ntre Aomnia i 5ara respectiv. 1sigurarea social de sntate este facultativ pentru urmtoarele categorii de persoane3 membrii misiunilor diplomatice acreditate n Aomnia4
*)

 cet5enii strini i apatrizii care se afl temporar n 5ar4 cet5enii romni cu domiciliul n strintate care se afl temporar n 5ar. Ebliga5ia virrii contribu5iei pentru asigurrile sociale de sntate revine persoanei 7uridice sau fizice care anga7eaz persoane cu contract individual de munc sau conven5ie civil, precum i persoanelor fizice, dup caz. !ersoanele 7uridice sau fizice la care i desfoar activitatea asigura5ii sunt obligate s depun lunar la casele de asigurri declara5ii privind obliga5iile ce le revin fa5 de fond. !revederile se aplic i persoanelor care exercit profesii liberale sau celor care sunt autorizate, potrivit legii, s desfoare activit5i independente. ;n cazul neac6itrii n termen a contribu5iilor datorate fondului, 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate, direct sau prin casele de asigurri, procedeaz la aplicarea msurilor de executare silit pentru ncasarea sumelor datorate i a ma7orrilor de ntrziere, potrivit procedurilor instituite de legisla5ia privind executarea crean5elor bugetare. 1sigura5ii au dreptul la un pac6et de servicii de baz care cuprinde servicii medicale, servicii de ngri7ire a snt5ii, medicamente, materiale sanitare i dispozitive medicale. =repturile respective se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaboreaz de 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate pe baza consultrii 9olegiului edicilor din Aomnia, 9olegiului #armacitilor din Aomnia i Erdinului 1sisten5ilor edicali din Aomnia, pn la data de D& octombrie a anului n curs pentru anul urmtor. !roiectul se avizeaz de inisterul :nt5ii, cu consultarea obligatorie a ministerelor i institu5iilor centrale cu re5ea sanitar proprie, i se aprob prin 6otrre a Guvernului. ;n cazul nefinalizrii elaborrii contractului-cadru n termenul prevzut, inisterul :nt5ii elaboreaz i supune spre aprobare Guvernului proiectul contractului-cadru pn la data de D< noiembrie. 9ontractul-cadru reglementeaz, n principal, condi5iile acordrii asisten5ei medicale cu privire la3 pac6etul de servicii de baz la care au dreptul persoanele asigurate4

D<

 lista serviciilor medicale, a serviciilor de ngri7iri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale i a altor servicii pentru asigura5i aferente pac6etului de servicii de baz prevzut mai sus. criteriile i standardele calit5ii pac6etului de servicii4 alocarea resurselor i controlul costurilor sistemului de asigurri sociale de sntate n vederea realizrii ec6ilibrului financiar al fondului4 tarifele utilizate n contractarea pac6etului de servicii de baz, modul de decontare i actele necesare n acest scop4 internarea i externarea bolnavilor4 criteriile de internare n spital4 asigurarea tratamentului spitalicesc, msuri de ngri7ire la domiciliu sau de recuperare4 condi5iile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu4 prescrierea i eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor i a ortezelor, a dispozitivelor de mers i de autoservire4 modul de informare a asigura5ilor4 coplata pentru unele servicii medicale. !rin contractul-cadru se stabilesc condi5iile organizrii licita5iilor n vederea contractrii unor servicii din pac6etul de servicii de baz. !revederile respective se realizeaz prin consultarea reprezentan5ilor legali ai furnizorilor de servicii medicale. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate elaboreaz norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, cu consultarea 9olegiului edicilor din Aomnia, 9olegiului #armacitilor din Aomnia i Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia, pn la &+ decembrie a anului n curs pentru anul urmtor, care se aprob prin ordin al ministrului snt5ii i al preedintelui 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. ;n cazul nefinalizrii normelor metodologice, inisterul :nt5ii le va elabora i le va aproba prin ordin n termen de + zile de la data expirrii termenului. 9asa 1sigurrilor de :ntate a 1prrii, Erdinii !ublice, :iguran5ei Ia5ionale i 1utorit5ii Mudectoreti i 9asa 1sigurrilor de :ntate a
D&

inisterului >ucrrilor !ublice, .ransporturilor i >ocuin5ei vor elabora, cu avizul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, norme proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizrii asisten5ei medicale, care se aprob prin ordin comun al ministrului snt5ii i familiei i al minitrilor i conductorilor institu5iilor centrale cu re5ele sanitare proprii. 1sigura5ii beneficiaz de pac6etul de servicii de baz n caz de boal sau de accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la vindecare, n condi5iile stabilite de prezenta ordonan5 de urgen5. 1sigura5ii au urmtoarele drepturi3 s aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitaliceasc ce le va acorda servicii medicale, precum i casa de sntate la care se asigur4 s fie nscrii pe lista unui medic de familie pe care l solicit, dac ndeplinesc toate condi5iile legale, suportnd c6eltuielile de transport dac op5iunea este pentru un medic din alt localitate4 s i sc6imbe medicul de familie ales numai dup expirarea a cel pu5in D luni de la data nscrierii pe listele acestuia4 s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu, n condi5iile legii4 s li se efectueze cel pu5in un control profilactic n fiecare an, n func5ie de sex i de grupa de vrst creia i apar5in4 s beneficieze de servicii de asisten5 medical preventiv i de promovare a snt5ii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor4 s beneficieze de servicii medicale n ambulatorii i spitale acreditate4 s beneficieze de servicii medicale de urgen54 s beneficieze de unele servicii de asisten5 stomatologic4 s beneficieze de tratament fizioterapeutic i de recuperare4 s beneficieze de dispozitive medicale i alte materiale specifice4 s beneficieze de servicii i ngri7iri medicale la domiciliu.
D*

Ebliga5iile asigura5ilor pentru a putea beneficia de drepturile prevzute mai sus, sunt urmtoarele3 s se nscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii4 s anun5e medicul de familie ori de cte ori apar modificri n starea lor de sntate4 s se prezinte la controalele profilactice i periodice stabilite prin contractul-cadru4 s anun5e n termen de &+ zile medicul de familie i casa de asigurri asupra modificrilor datelor de identitate sau modificrilor referitoare la ncadrarea lor ntr-o anumit categorie de asigura5i4 s respecte cu stricte5e tratamentul i indica5iile medicului4 s aib o conduit civilizat fa5 de personalul medico-sanitar4 s ac6ite contribu5ia datorat fondului i suma reprezentnd diferen5a dintre tarifele acceptate la plat de sistemul de asigurri sociale de sntate i cele practicate pe pia5, denumit coplat, n condi5iile stabilite prin contractul-cadru4 s prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele 7ustificative ce atest calitatea de asigurat. !ersoanele care nu fac dovada calit5ii de asigurat beneficiaz de servicii medicale numai n cazul urgen5elor medico-c6irurgicale i al bolilor cu poten5ial endemo-epidemic n cadrul unui pac6et minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru. .arifele serviciilor 6oteliere pentru persoana care nso5ete copilul internat n vrst de pn la D ani, precum i pentru nso5itorul persoanei cu 6andicap de gradul G internate se suport de ctre casele de asigurri numai dac, potrivit criteriilor stabilite de comun acord de ctre 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate i de 9olegiul edicilor din Aomnia, medicul consider necesar prezen5a lor pentru o perioad determinat. #iecare asigurat are dreptul de a fi informat cel pu5in o dat pe an, prin casele de asigurri, asupra serviciilor de care beneficiaz, a nivelului de contribu5ie i a modalit5ii de plat, precum i asupra drepturilor i obliga5iilor sale.

DD

;n condi5iile legisla5iei n vigoare, sunt definite detaliat serviciile medicale suportate din fondul na5ional unic de asigurri sociale de sntate. ;n scopul prevenirii mbolnvirilor, al depistrii precoce a bolii i al pstrrii snt5ii, asigura5ii vor fi informa5i permanent de ctre casele de asigurri asupra mi7loacelor de pstrare a snt5ii, de reducere i de evitare a cauzelor de mbolnvire i asupra pericolelor la care se expun n cazul consumului de droguri, alcool i tutun. :erviciile medicale profilactice suportate din fond sunt urmtoarele3 monitorizarea evolu5iei sarcinii i a luzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii4 urmrirea dezvoltrii fizice i psi6omotorii a sugarului i a copilului4 controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecin5e ma7ore n morbiditate i mortalitate4 servicii medicale din cadrul programului na5ional de imunizri4 servicii de planificare familial, indiferent de statutul de asigurat al femeii. =etalierea serviciilor prevzute mai sus i modalit5ile de acordare se stabilesc n contractul-cadru. :erviciile medicale stomatologice preventive se suport de ctre casele de asigurri, astfel3 trimestrial, pentru copiii pn la vrsta de &' ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grdini5, fie la institu5iile de nv5mnt preuniversitar4 de dou ori pe an, pentru tinerii n vrst de la &' ani pn la */ de ani, dac sunt elevi, ucenici sau studen5i i dac nu realizeaz venituri din munc. 1sigura5ii n vrst de peste &' ani au dreptul la un control medical n fiecare an pentru prevenirea bolilor cu consecin5e ma7ore n morbiditate i mortalitate, stabilite prin contractul-cadru. Ieefectuarea n mod ne7ustificat de ctre asigura5i a controalelor medicale periodice preventive poate atrage obliga5ia de a suporta,

D(

dup caz, unele costuri ale tratamentului curativ i de recuperare pentru afec5iunea nedepistat n timp. !rin contractul-cadru sunt prevzute situa5iile n care aceste costuri se suport de asigura5i, precum i stimulentele pentru asigura5ii care efectueaz controalele medicale periodice preventive. 1sigura5ii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complica5iilor ei, pentru recuperarea sau cel pu5in pentru ameliorarea suferin5ei, dup caz. .ratamentul medical se aplic de ctre medici sau asisten5i medicali i de alt personal sanitar acreditat, la indica5ia i sub supraveg6erea medicului. :erviciile medicale curative ale cror costuri sunt suportate din fond sunt3 serviciile medicale de urgen54 serviciile medicale acordate persoanei bolnave pn la diagnosticarea afec5iunii3 anamnez, examen clinic, examene paraclinice i de laborator4 tratamentul medical, c6irurgical i unele proceduri de recuperare4 prescrierea tratamentului necesar vindecrii, inclusiv indica5iile privind regimul de via5 i munc, precum i igienodietetic. 1sigura5ii beneficiaz de activit5i de suport constnd n acordarea de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc sau ngri7irea copilului bolnav. =etalierea serviciilor prevzute mai sus i modalit5ile de acordare se stabilesc prin contractul-cadru anual. 1sigura5ii au dreptul la asisten5 medical primar i de specialitate ambulatorie, la indica5ia medicului de familie. 1sigura5ii primesc asisten5 medical de specialitate n spitale acreditate. :erviciile spitaliceti se acord prin spitalizare integral sau par5ial i cuprind3 consulta5ii, investiga5ii, stabilirea diagnosticului, tratament medical iLsau tratament c6irurgical, ngri7ire, recuperare, medicamente i materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare i mas. 1sisten5a medical de recuperare se acord pentru o perioad i dup un ritm stabilite de medicul curant n unit5i sanitare acreditate.
D+

:erviciile i ngri7iri medicale la domiciliu se acord de personal acreditat. :erviciile medicale stomatologice se acord de ctre medicul din cabinetul stomatologic i din serviciul bucomaxilo-facial. .ratamentele stomatologice se suport din fond n condi5iile stabilite prin contractul-cadru anual. ;n cazul copiilor n vrst de pn la &' ani tratamentele stomatologice se suport din fond n condi5iile stabilite n contractul-cadru. 1sigura5ii beneficiaz de medicamente cu sau fr contribu5ie personal, pe baz de prescrip5ie medical. odalit5ile de prescriere i eliberare a medicamentelor se prevd n contractulcadru. >ista cu medicamente de care beneficiaz asigura5ii cu sau fr contribu5ie personal se elaboreaz anual de ctre inisterul :nt5ii i 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate, cu consultarea 9olegiului #armacitilor din Aomnia, i se aprob prin 6otrre a Guvernului. ;n list se pot include numai medicamente prevzute n Iomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman. 1sigura5ii au dreptul la materiale sanitare pentru corectarea vzului, auzului, pentru protezarea membrelor i la alte materiale de specialitate, n scopul protezrii unor deficien5e organice sau fiziologice, pe baza prescrip5iilor medicale, cu sau fr contribu5ie personal, n condi5iile prevzute n contractul-cadru anual. 1sigura5ii beneficiaz de tratamente fizioterapeutice, pe baza prescrip5iilor medicale, cu sau fr contribu5ie personal, n condi5iile prevzute n contractul-cadru anual. 1sigura5ii beneficiaz de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale i de alte mi7loace terapeutice la nivelul pre5ului de referin5 prevzut n normele metodologice de aplicare a contractului-cadru. 1sigura5ii au dreptul s primeasc unele servicii medicale i ngri7iri la domiciliu din partea unui medic iLsau cadru mediu sanitar, dac este necesar i indicat de medic. 9ondi5iile acordrii serviciilor medicale i a ngri7irilor la domiciliu se stabilesc anual prin contractul-cadru. 96eltuielile de transport sanitar, necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, se suport din fond.

D/

1sigura5ii au dreptul la transport sanitar n urmtoarele situa5ii3 urgen5e medicale4 cazurile prevzute n contractul-cadru anual. :erviciile medicale care nu sunt decontate din fond, costul acestora fiind suportat de asigurat sau de unit5ile care le solicit, dup caz, sunt3 servicii de sntate acordate n caz de boli profesionale, accidente de munc i sportive, asisten5 medical la locul de munc, asisten5 medical a sportivilor4 unele servicii medicale de nalt performan54 unele servicii de asisten5 stomatologic4 servicii 6oteliere cu grad nalt de confort4 corec5ii estetice efectuate persoanelor peste &' ani4 unele medicamente, materiale sanitare i tipuri de transport4 eliberarea actelor medicale solicitate de autorit5ile care prin activitatea lor au dreptul s cunoasc starea de sntate a asigura5ilor4 fertilizare in vitro4 transplantul de organe i 5esuturi, cu excep5ia cazurilor prevzute n contractul-cadru4 asisten5 medical la cerere4 costul unor materiale necesare corectrii vzului i auzului3 baterii pentru aparatele auditive, oc6elari de vedere4 cota-parte din costul protezelor i ortezelor4 serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat4 unele tratamente de recuperare i de fizioterapie. 1sigurarea calit5ii pac6etului de servicii de baz pentru asigura5i revine 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, prin respectarea urmtoarelor msuri3 acceptarea nc6eierii de contracte numai cu furnizori acredita5i conform legii, precum i a medicilor, asisten5ilor medicali i altor categorii de personal acreditat4 existen5a unui sistem informa5ional corespunztor asigurrii unei eviden5e primare privind diagnosticul i terapia aplicat4
D?

 respectarea de ctre furnizori a criteriilor de calitate a asisten5ei medicale i stomatologice, elaborate de ctre 9olegiul edicilor din Aomnia i Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia4 utilizarea pentru tratamentul afec5iunilor numai a medicamentelor din Iomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman4 utilizarea materialelor sanitare i a dispozitivelor medicale autorizate, conform legii. 9riteriile privind calitatea asisten5ei medicale acordate asigura5ilor se elaboreaz de comisiile de specialitate ale 9olegiului edicilor din Aomnia, se negociaz cu 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate i se refer la3 tratamentul medical4 tratamentul stomatologic4 ac5iunile de depistare precoce a mbolnvirilor4 procedeele medicale de recuperare eficace4 prescrierea de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale i transportul bolnavilor4 eliberarea de certificate medicale necesare asigura5ilor pentru a beneficia de a7utoare de boal i de rapoarte necesare caselor de asigurri pentru ndeplinirea atribu5iilor lor. 9riteriile sunt obligatorii pentru to5i furnizorii de servicii medicale care au nc6eiat contracte cu casele de asigurri. ;n vederea respectrii calit5ii serviciilor medicale furnizate asigura5ilor, 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate i casele 7ude5ene de asigurri organizeaz controlul activit5ii medicale mpreun cu comisiile de specialitate ale 9olegiului edicilor din Aomnia, 9olegiului #armacitilor din Aomnia i ale Erdinului 1sisten5ilor edicali din Aomnia. inisterul :nt5ii proiecteaz, implementeaz i coordoneaz programe na5ionale de sntate n scopul realizrii obiectivelor politicii de sntate public, cu participarea institu5iilor cu rspundere n domeniul realizrii politicii sanitare a statului. Ebiectivele se stabilesc n colaborare cu 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate, 9olegiul edicilor din Aomnia, 9olegiul
D'

#armacitilor din Aomnia, cu reprezentan5i ai asocia5iilor profesionale tiin5ifice medicale, ai clinicilor universitare, unit5ilor de cercetare, organiza5iilor neguvernamentale, sindicatelor, patronatelor, ai ministerelor i institu5iilor centrale cu re5ea sanitar proprie, precum i cu reprezentan5i ai popula5iei.Cnele activit5i de nv5mnt i cercetare din cadrul spitalelor, din unit5ile ambulatorii de specialitate i din cabinetele medicale sunt suportate de la bugetul de stat, n condi5iile legii. inisterul :nt5ii organizeaz mpreun cu 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate licita5ii la nivel na5ional pentru ac6izi5ionarea medicamentelor i materialelor specifice pentru consumul n spitale i n ambulatoriu, n vederea realizrii programelor de sntate, cu respectarea dispozi5iilor legale n vigoare privind ac6izi5iile publice, inclusiv a celor referitoare la aplicarea procedurii de licita5ie electronic. edicamentele ce se acord n ambulatoriu n cadrul programelor de sntate se asigur prin farmaciile apar5innd unit5ilor sanitare prin care acestea se deruleaz sau prin cabinete medicale acreditate, dup caz. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate este autorizat s nc6eie i s deruleze contracte de ac6izi5ii publice pentru medicamentele i materialele specifice necesare realizrii programelor de sntate ale cror c6eltuieli se cuprind n bugetul acesteia. 9olegiul edicilor din Aomnia are n domeniul asigurrilor sociale de sntate urmtoarele atribu5ii i responsabilit5i3 elaboreaz criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asigura5ilor i particip la controlul respectrii acestora4 elaboreaz g6iduri i protocoale de practic medical4 elaboreaz criteriile privind calitatea asisten5ei stomatologice acordate asigura5ilor i urmrete respectarea acestora4 particip la acreditarea personalului medical. !ot intra n rela5ie contractual cu sistemul de asigurri sociale de sntate numai furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale i de medicamente acredita5i. edicii, farmacitii, personalul mediu sanitar i alte categorii de personal se acrediteaz dup cum urmeaz3
D)

 medicii i alte categorii de personal cu studii superioare se acrediteaz de ctre comisiile formate din reprezentan5i ai colegiilor 7ude5ene ale medicilor, respectiv al municipiului Bucureti, ai caselor de asigurri i ai direc5iilor de sntate public sau ai direc5iilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele i institu5iile centrale cu re5ele sanitare proprii, dup caz, n cadrul acreditrii unit5ii sanitare4 asisten5ii medicali se acrediteaz de ctre comisiile formate din reprezentan5i ai Erdinului 1sisten5ilor edicali din Aomnia, ai caselor de asigurri i ai direc5iilor de sntate public sau ai direc5iilor medicale ori structurilor similare din ministerele i institu5iile centrale cu re5ele sanitare proprii, dup caz, n cadrul acreditrii unit5ii sanitare4 farmacitii i asisten5ii de farmacie se acrediteaz de ctre comisiile formate din reprezentan5i ai colegiilor 7ude5ene ale farmacitilor, respectiv al municipiului Bucureti, ai caselor de asigurri i ai direc5iilor de sntate public sau ai direc5iilor medicale ori structurilor similare din ministerele i institu5iile centrale cu re5ele sanitare proprii, dup caz, n cadrul acreditrii farmaciei. Aegulamentul de func5ionare a comisiilor de acreditare a furnizorilor de servicii medicale se aprob de ctre 9onsiliul de administra5ie al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. etodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale se elaboreaz de ctre 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate i structurile na5ionale ale 9olegiului edicilor din Aomnia, 9olegiului #armacitilor din Aomnia i ale Erdinului 1sisten5ilor edicali din Aomnia i se aprob prin ordin al ministrului snt5ii. 1utorizarea furnizorilor de aparatur medical i materiale sanitare se face anual de ctre inisterul :nt5ii. etodologia de autorizare de aprob prin ordin al ministrului snt5ii. >ista furnizorilor de aparatur medical i materiale sanitare autoriza5i este dat publicit5ii anual. E.C.G. nr. &+<L*<<* reglementeaz i rela5iile caselor de asigurri de sntate cu furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale i de medicamente.

(<

#urnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale i de medicamente, care sunt n rela5ii contractuale cu casele de asigurri, sunt3 cabinetele medicale, centrele de diagnostic i tratament, spitalele i alte unit5i sanitare, medicii, personalul mediu sanitar i alte categorii de personal, personalul sanitar din serviciile conexe actului medical4 farmaciile, distribuitorii i productorii de medicamente i materiale sanitare4 persoanele fizice i 7uridice autorizate de inisterul :nt5ii. Aela5iile dintre furnizorii de servicii medicale i casele de asigurri sunt de natur civil, se stabilesc i se desfoar pe baz de contract care se nc6eie anual. ;n situa5ia n care este necesar modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate i stipulate n acte adi5ionale. #urnizorii de servicii medicale sunt obliga5i s prezinte, la nc6eierea contractului cu casa de asigurri, asigurri de rspundere civil n domeniul medical n concordan5 cu tipul de furnizor. :ociet5ile de asigurri care ofer asigurri de rspundere civil n domeniul medical trebuie s fie autorizate de 9omisia de :upraveg6ere a 1sigurrilor i s posede un contract de reasigurare. #urnizorii de servicii medicale nc6eie cu casele de asigurri contracte anuale pe baza modelelor de contracte prevzute n normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, n cuprinsul crora pot fi prevzute i alte clauze suplimentare, negociate. Aefuzul caselor de asigurri de a nc6eia contracte cu furnizorii pentru serviciile medicale din pac6etul de baz, denun5area unilateral a contractului, precum i rspunsurile la cererile i la sesizrile furnizorilor se vor face n scris i motivat, cu indicarea temeiului legal, n termen de D< de zile. 9asele de asigurri nc6eie cu furnizorii de servicii medicale contracte anuale pentru furnizarea de servicii i pentru plata acestora, urmrind realizarea ec6ilibrului financiar. >a nc6eierea contractelor pr5ile vor avea n vedere interesul asigura5ilor i vor 5ine seama de economicitatea, eficien5a i calitatea serviciilor oferite pe baza criteriilor elaborate de 9asa Ia5ional de 1sigurri de

(&

:ntate, 9olegiul edicilor din Aomnia, 9olegiul #armacitilor din Aomnia i Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia. !revederile contractului-cadru sunt date publicit5ii pentru informarea asigura5ilor i a furnizorilor de servicii medicale. 9ontractele de furnizare de servicii medicale cuprind i obliga5iile pr5ilor legate de buna gestionare a fondurilor, precum i clauze care s reglementeze condi5iile de plat a serviciilor furnizate pn la definitivarea unui nou contract ntre pr5i, pentru perioada urmtoare celei acoperite prin contract. =econtarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului n curs se face n luna ianuarie a anului urmtor. 9asele de asigurri controleaz modul n care furnizorii de servicii medicale respect clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii avnd obliga5ia s permit accesul la eviden5ele referitoare la derularea contractului. !lata furnizorilor de servicii medicale poate fi3 n asisten5a medical primar i de specialitate ambulatorie prin tarif pe persoana asigurat, tarif pe serviciu medical, suma fix negociat pe pac6et de servicii medicale, dup caz4 n asisten5a medical din spitale i alte unit5i, n afara celor ambulatorii, prin tarif pe caz rezolvat, tarif pe zi de spitalizare, tarif pe serviciu medical, dup caz4 prin tarife pentru anumite servicii, stabilite prin contractulcadru anual4 prin pre5 de referin5 prevzut n lista medicamentelor cu sau fr contribu5ie personal4 prin pre5 de referin5 prevzut n lista de materiale sanitare i de dispozitive medicale. odalitatea de decontare a serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare i dispozitivelor medicale se stabilete anual prin contractul-cadru. =econtarea serviciilor medicale se face n baza contractelor nc6eiate ntre casele de asigurri i furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurri la care s-a virat contribu5ia asiguratului, pe baza documentelor 7ustificative stabilite prin contractul-cadru. 1sigurarea asisten5ei medicale i a ngri7irii la domiciliul bolnavului se contracteaz de casele de asigurri cu unit5i specializate, persoane
(*

fizice sau 7uridice acreditate. 1sisten5a medical de urgen5 prespitaliceasc se acord prin servicii medicale specializate, acreditate. :erviciile de transport medical se contracteaz cu unit5i specializate acreditate. 1ctul normativ reglementeaz i aspectele legate de constituirea fondului na5ional unic de asigurri sociale de sntate i administrarea acestuia. #ondul se formeaz din3 contribu5ii ale persoanelor fizice i 7uridice4 subven5ii de la bugetul de stat4 dobnzi, dona5ii, sponsorizri i alte venituri, n condi5iile legii. 9olectarea contribu5iilor se face de ctre casele de asigurri n contul unic desc6is pe seama 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. ;n mod excep5ional, n situa5ii motivate, pentru acoperirea deficitului bugetului fondului, dup epuizarea fondului de rezerv veniturile bugetului fondului se completeaz cu sume care se aloc de la bugetul de stat. !ersoana asigurat are obliga5ia pl5ii unei contribu5ii bneti lunare pentru asigurrile de sntate, cu excep5ia persoanelor prevzute de lege. 9ontribu5ia lunar a persoanei asigurate se stabilete sub forma unei cote de /,+P, care se aplic asupra3 veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit4 veniturilor din activit5i desfurate de persoane care exercit profesii liberale sau autorizate potrivit legii s desfoare activit5i independente4 veniturilor din agricultur i silvicultur, stabilite potrivit normelor de venit pentru persoanele fizice care nu au calitatea de anga7ator4 indemniza5iilor de oma7 i aloca5iilor de spri7in4 veniturilor din cedarea folosin5ei bunurilor, veniturilor din dividende i dobnzi i altor venituri care se supun impozitului pe venit numai n cazul n care nu realizeaz venituri. ;n cazul persoanelor care realizeaz venituri sub nivelul salariului de baz minim brut pe 5ar i care nu fac parte din familiile beneficiare de a7utor social, contribu5ia lunar de /,+P datorat se calculeaz asupra sumei reprezentnd o treime din salariul de baz minim brut pe 5ar.

(D

!ersoanele 7uridice sau fizice la care i desfoar activitatea asigura5ii au obliga5ia s calculeze i s vireze casei de asigurri o contribu5ie de ?P datorat pentru asigurarea snt5ii personalului din unitatea respectiv4 acestea au obliga5ia s anun5e casei de asigurri orice sc6imbare care are loc n nivelul veniturilor. =iminuarea pac6etului de servicii de baz are loc dup D luni de la ultima plat a contribu5iei i se stabilete pe baz de documente 7ustificative. !entru beneficiarii indemniza5iei de oma7 i ai aloca5iei de spri7in contribu5ia se calculeaz i se vireaz, o dat cu plata drepturilor bneti asupra crora se calculeaz, de ctre cei care efectueaz plata acestor drepturi. !ersoanele care nu sunt salariate, dar au obliga5ia s i asigure sntatea potrivit prevederilor prezentei ordonan5e de urgen5, sunt obligate s comunice direct casei de asigurri n a crei raz teritorial i au domiciliul veniturile impozabile, n vederea stabilirii i ac6itrii contribu5iei de /,+P, potrivit prezentei ordonan5e de urgen5. !entru cet5enii strini care se asigur facultativ contribu5ia la fond se calculeaz prin aplicarea cotei de &D,+P la valoarea a dou salarii de baz minime brute pe 5ar pentru un pac6et de servicii stabilit prin contractul-cadru. !ersoanele care au obliga5ia de a se asigura i nu pot dovedi plata contribu5iei sunt obligate, pentru a ob5ine calitatea de asigurat, s ac6ite contribu5ia legal pe ultimii D ani, ncepnd cu data primei solicitri de acordare a serviciilor medicale, calculat la salariul de baz minim brut pe 5ar, potrivit normelor elaborate de 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate i aprobate prin ordin al ministrului snt5ii. 1nga7atorii i asigura5ii care au obliga5ia pl5ii contribu5iei i care nu o respect datoreaz ma7orri pentru perioada de ntrziere, egale cu ma7orrile aferente pentru ntrzierea ac6itrii debitelor ctre bugetul de stat. ;n cazul neac6itrii la termen, potrivit legii, a contribu5iilor datorate fondului, 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate, direct sau prin casele de asigurri, procedeaz la aplicarea msurilor de executare silit pentru ncasarea sumelor cuvenite bugetului fondului i a ma7orrilor de ntrziere, potrivit legii. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate aprob norme privind desfurarea activit5ii de executare silit a crean5elor datorate
((

fondului. 1nga7atorii, indiferent de forma de proprietate, vor depune la banc sau la trezorerie, dup caz, o dat cu documenta5ia pentru plata salariilor i a altor venituri pentru salaria5i, documentele pentru plata contribu5iilor datorate fondului, pl5ile efectundu-se simultan sub control bancar, respectiv trezorerie. Feniturile fondului colectate de casele de asigurri se utilizeaz pentru3 plata serviciilor medicale, a medicamentelor, a materialelor sanitare i dispozitivelor medicale, n condi5iile stabilite anual prin contractul-cadru4 c6eltuieli de administrare, func5ionare i de capital n limita a maximum DP din sumele colectate4 fondul de rezerv n cot de &P din sumele constituite la nivelul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. Feniturile fondului nu pot fi utilizate pentru3 investi5ii pentru construirea i consolidarea de unit5i sanitare4 ac6izi5ionarea aparaturii medicale de nalt performan54 persoanele fr venituri sau cu venituri sub salariul de baz minim brut pe economie, care necesit activit5i de prevenire, de diagnostic, de terapie i de reabilitare n cazul afec5iunilor transmisibile, prevzute n programele na5ionale elaborate de inisterul :nt5ii4 msuri profilactice i tratamente instituite obligatoriu prin norme legale. Bugetul fondului se aprob de ctre !arlament, la propunerea Guvernului, ca anex la legea bugetului de stat. Aepartizarea pe domenii de asisten5 se aprob conform legii. Bugetele de venituri i c6eltuieli ale caselor de asigurri se aprob de ordonatorul principal de credite n condi5iile legii i, dup caz, cu avizul ministerelor i al institu5iilor centrale cu re5ele sanitare proprii. =isponibilit5ile caselor de asigurri se vireaz n contul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. :umele rmase neutilizate la nivelul caselor de asigurri la sfritul fiecrui an se vireaz n contul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. :umele rmase la nivelul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate la sfritul anului se reporteaz n anul urmtor. #ondul de rezerv rmas neutilizat la
(+

finele anului se reporteaz n anul urmtor cu aceeai destina5ie. Ctilizarea fondului de rezerv se stabilete prin legile bugetare anuale. 9adrul 7uridic n vigoare abordeaz elementele de constituire a caselor de asigurri de sntate n Aomnia, organizarea administrativ, atribu5iunile, obliga5iile i organele de conducere specifice. ;n acest context, 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate este institu5ie public, autonom, de interes na5ional, cu personalitate 7uridic, n coordonarea inisterului :nt5ii, care administreaz i gestioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate n vederea aplicrii politicilor i programelor n domeniul sanitar ale inisterului :nt5ii. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate are ca principal obiect de activitate asigurarea func5ionrii unitare i coordonate a sistemului de asigurri sociale de sntate din Aomnia i are n subordine casele de asigurri de sntate 7ude5ene, 9asa de 1sigurri de :ntate a unicipiului Bucureti, 9asa 1sigurrilor de :ntate a inisterului >ucrrilor !ublice, .ransporturilor i >ocuin5ei, 9asa 1sigurrilor de :ntate a 1prrii, Erdinii !ublice, :iguran5ei Ia5ionale i 1utorit5ii Mudectoreti. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate func5ioneaz pe baza statutului propriu aprobat de consiliul de administra5ie. 9asele de asigurri func5ioneaz pe baza statutului propriu, care respect prevederile statutului-cadru aprobat de 9onsiliul de administra5ie al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. :tatutele trebuie s con5in prevederi referitoare la3 denumirea i sediul casei de asigurri respective4 rela5iile 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate cu alte case de asigurri i cu oficiile teritoriale, precum i cu asigura5ii4 structura, drepturile i obliga5iile organelor de conducere4 modul de adoptare a 6otrrilor n consiliul de administra5ie i rela5ia dintre acesta i conducerea executiv a casei de asigurri4 alte prevederi. 9asele de asigurri sunt institu5ii publice, cu personalitate 7uridic, cu bugete proprii, n subordinea 9asei Ia5ionale de
(/

1sigurri de :ntate. 9asele de asigurri colecteaz contribu5iile i gestioneaz bugetul fondului aprobat, asigurnd func5ionarea sistemului de asigurri sociale de sntate la nivel local. !e lng 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate func5ioneaz consilii de exper5i pentru elaborarea proiectelor de acte normative care se aprob de ctre inisterul :nt5ii, cu consultarea obligatorie a ministerelor i institu5iilor centrale cu re5ele sanitare proprii. 9asele de asigurri pot nfiin5a oficii de asigurri de sntate fr personalitate 7uridic, la nivelul oraelor, al municipiilor, respectiv al sectoarelor municipiului Bucureti, n baza criteriilor stabilite prin ordin al ministrului snt5ii. 1tribu5iile 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate sunt urmtoarele3 administreaz fondul prin preedintele 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, mpreun cu casele de asigurri, i prezint inisterului :nt5ii rapoarte trimestriale i anuale privind execu5ia bugetar4 elaboreaz, implementeaz i gestioneaz procedurile i formularele unitare, avizate de inisterul :nt5ii, pentru administrarea sistemului de asigurri sociale de sntate4 elaboreaz i actualizeaz Aegistrul unic de eviden5 a asigura5ilor4 elaboreaz i public raportul anual i planul de activitate pentru anul urmtor4 ndrum metodologic i controleaz modul de aplicare a dispozi5iilor legale de ctre casele de asigurri4 rspunde pentru activit5ile proprii sistemului de asigurri sociale de sntate n fa5a !arlamentului, Guvernului, inisterului :nt5ii i fa5 de asigura5i4 elaboreaz proiectul contractului-cadru, care se prezint de ctre inisterul :nt5ii spre aprobare Guvernului4 negociaz mpreun cu 9olegiul edicilor din Aomnia criteriile privind acordarea asisten5ei medicale din cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate4

(?

 particip anual la elaborarea listei de medicamente eliberate cu sau fr contribu5ie personal, pe baza prescrip5iilor medicale, pentru persoanele asigurate4 administreaz bunurile mobile i imobile din patrimoniul propriu n condi5iile legii4 asigur organizarea sistemului informatic i informa5ional unic integrat pentru nregistrarea asigura5ilor i pentru gestionarea i administrarea fondului. Gndicatorii folosi5i n raportarea datelor n sistemul de asigurri de sntate sunt unitari i se stabilesc de ctre inisterul :nt5ii, la propunerea 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate i 9olegiului edicilor din Aomnia4 negociaz i contracteaz cu institu5ii abilitate de lege colectarea i prelucrarea datelor privind unele servicii medicale furnizate asigura5ilor, n vederea contractrii i decontrii acestora de ctre casele de asigurri4 acord gratuit informa5ii, consultan5 i asisten5 n domeniul asigurrilor sociale de sntate persoanelor asigurate, anga7atorilor i furnizorilor de servicii medicale4 particip la licita5ii na5ionale organizate de inisterul :nt5ii pentru ac6izi5ia de medicamente i materiale specifice pentru realizarea programelor de sntate4 nc6eie i deruleaz contracte de ac6izi5ii publice pentru medicamente i materiale specifice pentru realizarea programelor de sntate4 reglementeaz n mod unitar sistemul de asigurri de rspundere civil4 alte atribu5ii prevzute de acte normative n domeniul snt5ii. Aealizarea atribu5iilor ce revin 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, potrivit prezentei ordonan5e de urgen5, este supus controlului inisterului :nt5ii. 1tribu5iile caselor de asigurri sunt urmtoarele3 s colecteze contribu5iile pentru fond4 s administreze bugetele proprii4

('

 s nregistreze, s actualizeze datele referitoare la asigura5i i s le comunice 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate4 s elaboreze i s publice raportul anual i planul de activitate pentru anul urmtor. 1cestea se avizeaz de direc5iile de sntate public 7ude5ene i a municipiului Bucureti, respectiv de direc5iile medicale ale ministerelor cu re5ele sanitare proprii, dup caz4 s utilizeze toate demersurile legale pentru a optimiza colectarea contribu5iilor i recuperarea crean5elor restante la contribu5ii pentru fond4 s furnizeze gratuit informa5ii, consultan5, asisten5 n problemele asigurrilor sociale de sntate i ale serviciilor medicale persoanelor asigurate, anga7atorilor i furnizorilor de servicii medicale4 s administreze bunurile casei de asigurri, conform prevederilor legale4 s negocieze, s contracteze i s deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale n condi5iile contractului-cadru4 s monitorizeze numrul serviciilor medicale furnizate i nivelul tarifelor acestora4 s organizeze licita5ii n vederea contractrii unor servicii din pac6etul de servicii, pe baza prevederilor contractului-cadru4 alte atribu5ii prevzute de acte normative n domeniul snt5ii. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate are urmtoarele organe de conducere3 - adunarea reprezentan5ilor4 - consiliul de administra5ie4 - preedintele4 - * vicepreedin5i4 - directorul general. !ersoanele care fac parte din organele de conducere ale 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate trebuie s ndeplineasc urmtoarele condi5ii3

()

 s fie cet5eni romni i s aib domiciliul pe teritoriul Aomniei4 s aib calitatea de asigurat4 s nu aib cazier 7udiciar sau fiscal. 1dunarea reprezentan5ilor se constituie pe o perioad de ( ani i cuprinde3 reprezentan5i ai asigura5ilor delega5i de consiliile 7ude5ene i de 9onsiliul General al unicipiului Bucureti n numr de unu pentru fiecare 7ude5 i doi pentru municipiul Bucureti. =esemnarea acestor reprezentan5i se face n termen de &+ zile de la data intrrii n vigoare a prezentei ordonan5e de urgen54 *) de membri numi5i astfel3 * de ctre !reedintele Aomniei, D de ctre primul-ministru, la propunerea ministrului snt5ii i familiei, D de ctre :enat, la propunerea comisiei de specialitate, D de ctre 9amera =eputa5ilor, la propunerea comisiei de specialitate, + de ctre asocia5iile patronale reprezentative la nivel na5ional, + de ctre organiza5iile sindicale reprezentative la nivel na5ional, ? reprezentan5i ai ministerelor i institu5iilor centrale cu re5ele sanitare proprii, respectiv cte un reprezentant al inisterului de Gnterne, inisterului 1prrii Ia5ionale, inisterului Musti5iei, inisterului >ucrrilor !ublice, .ransporturilor i >ocuin5ei, :erviciului Aomn de Gnforma5ii, :erviciului de Gnforma5ii Externe i :erviciului de .elecomunica5ii :peciale, i un reprezentant al 9onsiliului Ia5ional al !ersoanelor Frstnice. :unt reprezentative la nivel na5ional asocia5iile patronale i organiza5iile sindicale care ndeplinesc condi5iile prevzute de >egea nr. &D<L&))/ privind contractul colectiv de munc, republicat. !e locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revocrii din cauze prevzute de lege sau a decesului se numesc noi membri, alei n aceleai condi5ii, pn la expirarea mandatului n curs. 1dunarea reprezentan5ilor se ntrunete n edin5 o dat pe an, la convocarea consiliului de administra5ie, sau n edin5e extraordinare, la convocarea preedintelui 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, a consiliului de administra5ie sau a unui numr de cel pu5in D< de membri ai adunrii reprezentan5ilor. 1dunarea reprezentan5ilor poate adopta 6otrri dac sunt prezente
+<

dou treimi din numrul membrilor. !entru adoptarea 6otrrilor este necesar votul favorabil al ma7orit5ii membrilor prezen5i. 1dunarea reprezentan5ilor are urmtoarele atribu5ii3 propune modificarea :tatutului 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate4 i alege i i revoc pe cei doi membri n consiliul de administra5ie4 analizeaz repartizarea bugetului aprobat de ctre cei n drept i recomand ordonatorului principal de credite cu delega5ie luarea msurilor necesare pentru modificarea acestuia, n condi5iile legii4 analizeaz modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile acordate i tarifele practicate la contractarea pac6etului de servicii de baz i recomand msurile legale pentru folosirea cu eficien5 a fondurilor i de respectare a drepturilor asigura5ilor. 9onsiliul de administra5ie al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate se constituie din &? membri, cu un mandat pe ( ani, dup cum urmeaz3 + reprezentan5i ai statului, dintre care unul este numit de !reedintele Aomniei i ( de primul-ministru, la propunerea ministrului snt5ii, a ministrului muncii i solidarit5ii sociale, a ministrului finan5elor publice i a ministrului 7usti5iei4 + membri numi5i prin consens de ctre asocia5iile patronale reprezentative la nivel na5ional4 + membri numi5i prin consens de ctre confedera5iile sindicale reprezentative la nivel na5ional4 * membri alei de ctre adunarea reprezentan5ilor din rndul membrilor si. !reedintele consiliului de administra5ie este preedintele 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate i ndeplinete i func5ia de secretar de stat n cadrul inisterului :nt5ii. !reedintele 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate este numit de primulministru dintre membrii consiliului de administra5ie, la propunerea inisterului :nt5ii. 9onsiliul de administra5ie are *

+&

vicepreedin5i alei de consiliul de administra5ie prin vot secret. Ficepreedin5ii consiliului de administra5ie sunt i vicepreedin5ii 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. !reedintele, vicepreedin5ii i directorul general al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate se suspend de drept din func5iile de5inute anterior, pe perioada executrii mandatului. 9onsiliul de administra5ie func5ioneaz n mod legal n prezen5a a cel pu5in && membri. "otrrile consiliului de administra5ie se adopt cu votul a cel pu5in dou treimi din numrul membrilor prezen5i. !rincipalul rol al consiliului de administra5ie este de a elabora i a realiza strategia na5ional n domeniul asigurrilor sociale de sntate. !reedintele 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate se deleag n condi5iile legii, prin ordin al ministrului snt5ii, ca ordonator principal de credite pentru administrarea i gestionarea fondului i reprezint 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate n rela5iile cu ter5ii i pe asigura5i n raporturile cu alte persoane fizice sau 7uridice, componente ale sistemului asigurrilor sociale de sntate. 9onducerea executiv a 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate este asigurat de ctre directorul general. Ecuparea postului de director general se face prin concurs, pe o perioad de ( ani, i se numete prin ordin al ministrului snt5ii. Erganizarea concursului i criteriile de selec5ie sunt stabilite de ministrul snt5ii i de preedintele 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. !e timpul executrii mandatului preedintele i vicepreedin5ii sunt numi5i pe o perioad de ( ani. 1cetia nu pot exercita pe durata mandatului nici o alt func5ie sau demnitate public, cu excep5ia func5iilor didactice din nv5mntul superior. embrii 9onsiliului de administra5ie al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, pe perioada exercitrii mandatului, nu sunt salaria5i ai 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, cu excep5ia preedintelui i a vicepreedin5ilor, i nu pot ocupa func5ii n structurile executive ale caselor de asigurri. 1cetia nu pot exercita activit5i la societ5i comerciale sau la alte unit5i care se afl n rela5ii contractuale cu casele de asigurri. :alarizarea preedintelui i a vicepreedin5ilor 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate se stabilete dup cum urmeaz3

+*

 pentru preedinte, la nivelul indemniza5iei prevzute de lege pentru func5ia de secretar de stat4 pentru vicepreedin5i, la nivelul indemniza5iei prevzute de lege pentru func5ia de subsecretar de stat. Gndemniza5ia reprezint unica form de remunerare a activit5ii corespunztoare func5iei respective i constituie baz de calcul pentru stabilirea drepturilor i obliga5iilor care se determin n raport cu venitul salarial. :alariul i celelalte drepturi de personal ale directorului general al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate se stabilesc la nivelul corespunztor prevzut de lege pentru func5ia de secretar general din minister. embrii 9onsiliului de administra5ie al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, cu excep5ia preedintelui i vicepreedin5ilor, beneficiaz de o indemniza5ie lunar de pn la *<P din indemniza5ia preedintelui 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, n condi5iile prezen5ei efective la edin5ele consiliului de administra5ie. 9onsiliul de administra5ie al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate are urmtoarele atribu5ii3 aprob statutul propriu al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate i statutul-cadru al caselor de asigurri4 aprob propriul regulament de organizare i func5ionare4 stabilete atribu5iile vicepreedin5ilor, la propunerea preedintelui4 avizeaz strategia sistemului de asigurri sociale de sntate cu privire la colectarea i utilizarea fondului4 avizeaz proiectul bugetului fondului i l supune aprobrii ordonatorului principal de credite cu delega5ie, n condi5iile legii4 avizeaz, n condi5iile legii, repartizarea pe case de asigurri a bugetului fondului4 avizeaz utilizarea fondului de rezerv4 aprob programul de investi5ii4 aprob nc6eierea de conven5ii de cooperare i finan5are de programe cu organisme interna5ionale4 analizeaz semestrial stadiul derulrii contractelor i mprumuturilor4
+D

 avizeaz rapoartele de gestiune anuale, prezentate de preedintele 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, contul de nc6eiere a exerci5iului bugetar, precum i raportul anual de activitate4 avizeaz n baza raportului 9ur5ii de 9onturi bilan5ul contabil i descrcarea gestiunii anului precedent pentru 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate i pentru casele de asigurri4 avizeaz proiectul contractului-cadru i al normelor metodologice de aplicare a acestuia4 avizeaz lista medicamentelor de care beneficiaz asigura5ii cu sau fr contribu5ie personal4 avizeaz criteriile privind calitatea asisten5ei medicale acordate asigura5ilor4 aprob regulamentul de organizare i func5ionare a comisiilor de acreditare i avizeaz criteriile de acreditare a personalului medical i a furnizorilor de servicii medicale4 aprob criteriile de recrutare i modalit5ile de formare a personalului din sistemul de asigurri sociale de sntate4 aprob planul anual de activitate pentru ndeplinirea prevederilor programului de asigurri sociale de sntate4 aprob programul anual de activitate pentru realizarea programului de asigurri sociale de sntate4 analizeaz structura i modul de func5ionare ale caselor de asigurri4 aprob organigramele 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate i ale caselor de asigurri teritoriale4 alte atribu5ii acordate prin acte normative n vigoare. 9onsiliul de administra5ie se ntrunete lunar, la convocarea preedintelui 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. 9onsiliul de administra5ie se poate ntruni i n edin5e extraordinare, la cererea preedintelui sau a cel pu5in unei treimi din numrul membrilor si. ;n exercitarea atribu5iilor ce i revin, 9onsiliul de administra5ie al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate adopt 6otrri. 1tribu5iile principale ale preedintelui 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate sunt urmtoarele3
+(

 exercit atribu5iile prevzute de lege, n calitate de ordonator principal de credite cu delega5ie, pentru administrarea i gestionarea fondului4 organizeaz i coordoneaz activitatea de audit n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit atribu5iilor specifice ale 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate i ale caselor de asigurri4 particip ca invitat la edin5ele Guvernului n care sunt dezbtute aspecte referitoare la sntatea popula5iei4 numete, sanc5ioneaz i elibereaz din func5ie personalul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate4 prezideaz edin5ele adunrii reprezentan5ilor4 alte atribu5ii stabilite prin :tatutul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate. ;n exercitarea atribu5iilor ce i revin, precum i pentru punerea n aplicare a 6otrrilor consiliului de administra5ie, preedintele 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate emite decizii care devin executorii dup ce sunt aduse la cunotin5 persoanelor interesate. =eciziile cu caracter normativ. !ersonalul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate i al caselor de asigurri este constituit din func5ionari publici i personal contractual n condi5iile legii. :alariul i celelalte drepturi ale personalului sunt cele stabilite de actele normative n vigoare aplicabile institu5iilor publice. Erganele de conducere ale caselor de asigurri sunt consiliul de administra5ie i preedintele - director general. 9onsiliul de administra5ie al caselor de asigurri de sntate 7ude5ene i a municipiului Bucureti este alctuit din ) membri, desemna5i dup cum urmeaz3 unul de consiliul 7ude5ean, respectiv de 9onsiliul General al unicipiului Bucureti4 unul de prefect, la propunerea direc5iei de sntate public 7ude5ene, respectiv a =irec5iei de :ntate !ublic a unicipiului Bucureti4 D de asocia5iile patronale reprezentative la nivel na5ional, desemna5i prin consens4

++

 D de confedera5iile sindicale reprezentative la nivel na5ional, desemna5i prin consens4 preedintele, care este directorul general al casei de asigurri. 9onsiliul de administra5ie al 9asei 1sigurrilor de :ntate a inisterului >ucrrilor !ublice, .ransporturilor i >ocuin5ei este alctuit din + membri, desemna5i dup cum urmeaz3 - unul de ctre inisterul >ucrrilor !ublice, .ransporturilor i >ocuin5ei4 - unul din partea confedera5iilor reprezentative ale sindicatelor4 - unul din partea asocia5iilor reprezentative ale patronatelor4 - unul din partea inisterului :nt5ii i #amiliei4 - preedintele 9asei 1sigurrilor de :ntate a inisterului >ucrrilor !ublice, .ransporturilor i >ocuin5ei. 9onsiliul de administra5ie al 9asei 1sigurrilor de :ntate a 1prrii, Erdinii !ublice, :iguran5ei Ia5ionale i 1utorit5ii Mudectoreti se constituie potrivit dispozi5iilor Erdonan5ei Guvernului nr. +/L&))', aprobat cu modificri i completri prin >egea nr. (+'L*<<&. andatul membrilor consiliilor de administra5ie ale caselor de asigurri este de ( ani. embrii consiliilor de administra5ie ale caselor de asigurri beneficiaz de o indemniza5ie lunar de pn la *<P din salariul directorului general al casei de asigurri respective, n condi5iile prezen5ei efective la edin5ele consiliului de administra5ie. !e perioada mandatului membrii consiliului de administra5ie pot fi revoca5i din func5ii de ctre cei care i-au numit, iar pe func5iile rmase vacante sunt numi5i noi membri, pn la expirarea mandatului n curs. 1tribu5iile consiliilor de administra5ie ale caselor de asigurri sunt stabilite de ctre 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate. 9onsiliul de administra5ie ia 6otrri prin vot, n prezen5a a cel pu5in dou treimi din numrul membrilor. Qedin5ele consiliului de administra5ie sunt publice, cu excep5ia cazurilor n care membrii consiliului decid prin vot ca acestea s se desfoare cu uile nc6ise. !roblemele legate de buget se vor discuta ntotdeauna n edin5e publice. =irectorii generali ai caselor de asigurri sunt numi5i pe baz de concurs, prin decizie a preedintelui 9asei Ia5ionale de 1sigurri
+/

de :ntate sau, dup caz, prin ordin al ministrului lucrrilor publice, transporturilor i locuin5ei, respectiv n condi5iile prevzute de Erdonan5a Guvernului nr. +/L&))', aprobat cu modificri i completri prin >egea nr. (+'L*<<&. =irectorul general devine membru de drept al consiliului de administra5ie al casei de asigurri i preedintele acestuia. =irectorul general al casei de asigurri este ordonator de credite, n condi5iile legii.=irectorul general se numete pentru un mandat de ( ani, dup validarea concursului, i se suspend de drept din func5iile de5inute anterior, cu excep5ia func5iilor didactice din nv5mntul superior. =irectorul general este salarizat n conformitate cu prevederile legale n vigoare. 1tribu5iile principale ale directorului general sunt3 aplic normele de gestiune, regulamentele de organizare i de func5ionare i procedurile administrative unitare4 organizeaz i coordoneaz activitatea de control al execu5iei contractelor de furnizare de servicii medicale4 organizeaz i coordoneaz activitatea de urmrire i control al colectrii contribu5iilor la fond4 propune programe de ac5iuni de mbunt5ire a disciplinei financiare, inclusiv executarea silit, potrivit legii4 stabilete modalitatea de contractare, cu respectarea contractului-cadru4 organizeaz mpreun cu alte structuri abilitate controale privind respectarea drepturilor asigura5ilor i propune msuri n caz de nerespectare a acestora4 supraveg6eaz i controleaz organizarea i func5ionarea sistemului de asigurri de sntate la nivel teritorial i prezint anual rapoarte, pe care le d publicit5ii4 numete, sanc5ioneaz i elibereaz din func5ie personalul casei de asigurri. ;n cadrul 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate func5ioneaz serviciul medical, care este condus de un medic-ef. >a nivelul caselor de asigurri func5ioneaz un serviciu medical, n raport cu numrul asigura5ilor, care este condus de un medic-ef. #unc5ia de medic-ef al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate i

+?

al caselor de asigurri se ocup prin concurs organizat de 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate, n condi5iile legii. #unc5ia de medic-ef al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate este ec6ivalent cu cea de director general ad7unct. #unc5ia de medic-ef al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate se salarizeaz potrivit legii. :erviciul medical al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate urmrete interesele asigura5ilor cu privire la calitatea serviciilor acordate de ctre furnizorii de servicii medicale, medicamente i dispozitive medicale afla5i n rela5ii contractuale cu casele de asigurri. 9riteriile privind acordarea serviciilor medicale pentru asigura5i se elaboreaz de ctre serviciul medical al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate mpreun cu 9olegiul edicilor din Aomnia, se actualizeaz ori de cte ori este nevoie i se prevd n clauzele contractelor de furnizare de servicii. 1tribu5iile serviciului medical sunt stabilite prin statut. Ebliga5iile 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate sunt urmtoarele3 s asigure logistica func5ionrii unitare i coordonate a sistemului asigurrilor sociale de sntate4 s urmreasc colectarea i folosirea cu eficien5 a fondului4 s foloseasc mi7loace adecvate de mediatizare pentru reprezentarea, informarea i sus5inerea intereselor asigura5ilor pe care i reprezint4 s acopere potrivit principiilor prezentei ordonan5e de urgen5 nevoile de servicii de sntate ale persoanelor, n limita fondurilor disponibile. Ebliga5iile caselor de asigurri sunt urmtoarele3 s verifice acordarea serviciilor medicale, conform contractelor nc6eiate cu furnizorii de servicii medicale4 s deconteze furnizorilor contravaloarea serviciilor medicale contractate i prestate asigura5ilor, n maximum D< de zile de la data raportrii, n caz contrar urmnd a suporta penalit5ile prevzute n contract4 s acorde furnizorilor de servicii medicale sume care s 5in seama i de condi5iile de desfurare a activit5ii n zone

+'

izolate, n condi5ii grele i foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legisla5iei4 s informeze furnizorii de servicii medicale asupra condi5iilor de contractare i a negocierii clauzelor contractuale4 s informeze furnizorii de servicii medicale asupra condi5iilor de furnizare a serviciilor medicale i despre orice sc6imbare n modul de func5ionare i de acordare a acestora, cu cel pu5in D< de zile nainte de aplicarea modificrii4 s asigure confiden5ialitatea datelor n condi5iile prezentei ordonan5e de urgen54 s verifice prescrierea i eliberarea medicamentelor n conformitate cu reglementrile n vigoare4 s transmit situa5iile statistice i alte activit5i raportate de furnizorii de servicii medicale ctre institu5iile interesate, respectiv direc5iilor de sntate public i centrelor de statistic4 s raporteze 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate, la termenele stabilite, datele solicitate privind serviciile medicale furnizate, precum i eviden5a asigura5ilor i a documentelor 7ustificative utilizate4 s furnizeze, la solicitarea inisterului :nt5ii, prin direc5iile de sntate public, datele de identificare a persoanelor asigurate, numai pentru bolile cu declarare nominal obligatorie, conform legisla5iei n vigoare. 9ontrolul de gestiune al 9asei Ia5ionale de 1sigurri de :ntate i al caselor de asigurri se face anual de ctre 9urtea de 9onturi. 1uditul intern se va exercita conform legii. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate mpreun cu 9olegiul edicilor din Aomnia, 9olegiul #armacitilor din Aomnia i Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia organizeaz controlul serviciilor medicale care se acord asigura5ilor. inisterul :nt5ii, ca autoritate na5ional n domeniul snt5ii publice i ordonator principal de credite, are urmtoarele atribu5ii3 asigur, rspunde, coordoneaz i controleaz, dup caz, organizarea activit5ii de asisten5 medical - primar,

+)

secundar i ter5iar -, asisten5 de urgen5, curativ, de recuperare medical, asisten5 medical la domiciliu care se acord prin unit5ile sanitare publice i private4 stabilete principalele obiective de etap pe termen mediu i lung n domeniul snt5ii popula5iei i al reformei n sistemul sanitar4 asigur supraveg6erea i controlul respectrii legisla5iei de ctre toate unit5ile publice i private care au responsabilit5i n domeniul snt5ii publice, de personalul din sistemul sanitar, inclusiv de ctre sistemele de asigurri sociale i private, colabornd n acest scop cu 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate, 9olegiul edicilor din Aomnia, 9olegiul #armacitilor din Aomnia i Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia, cu autorit5ile publice locale i cu alte institu5ii abilitate4 aplic msurile corespunztoare n situa5iile n care se constat de ctre organele abilitate nerespectarea prevederilor legale. 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate mpreun cu 9olegiul edicilor din Aomnia i Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia organizeaz 9omisia central de arbitra7 care solu5ioneaz litigiile dintre furnizorii de servicii medicale i casele de asigurri. 9omisia central de arbitra7 este format din ( arbitri, dintre care * delega5i numi5i de ctre 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate i cte un delegat numit de 9olegiul edicilor din Aomnia i Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia. !reedintele 9omisiei centrale de arbitra7 va fi un arbitru acceptat de pr5i. 1rbitrii pot fi medici, 7uriti sau economiti, acredita5i i nregistra5i de inisterul :nt5ii. Aegulamentul de activitate al arbitrilor se elaboreaz de ctre 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate, mpreun cu 9olegiul edicilor din Aomnia i Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia, i se avizeaz de ctre inisterul Musti5iei. "otrrile 9omisiei centrale de arbitra7 sunt obligatorii pentru toate pr5ile ale cror litigii se solu5ioneaz de ctre aceasta i se completeaz n mod corespunztor cu prevederile 9odului de procedur civil.

/<

/&

CAPITOLUL III &UNCIUNILE MANAGEMENTULUI %ER1ICIILOR MEDICALE eritul definirii func5iunilor managementului revine lui "enr$ #a$ol, specialitilor n acest domeniu revenindu-le sarcina aplicrii i detalierii acestora pe diferitele segmente de cercetare. ;n 5ara noastr, remarcabile sunt studiile catedrei anagement din cadrul 1cademiei de :tudii Economice Bucureti. A. Pr $i0iun a s r$iciilor m dical #unc5iunea de previziune %E. Iicolescu, G. Ferboncu O anagement, &))+, vizeaz ansamblul proceselor de munc prin intermediul crora se stabilesc principalele obiective ale activit5ilor sanitare i componentele unit5ilor medicale precum i resursele necesare realizrii acestora. !reviziunea serviciilor medicale prezint solu5ii n legtur cu problemele care trebuie i pot fi solu5ionate la nivelul unit5ilor sanitare, n raport cu resursele existente, fondurile alocate, personalul medical ncadrat i baza te6nico-material din dotare. Crmare acestor studii, se stabilesc prognoze avnd un orizont de timp de minim &< ani, cu caracter orientativ. !rognozele normative i exploratorii subliniaz principalele aspecte ale derulrii serviciilor medicale, eviden5iind informa5iile referitoare la principalele activit5i ale unit5ilor sanitare. :tudiile de previziune conduc i la stabilirea unor planuri cu orizont de timp de &-&< ani, prin care se relev obiectivele unit5ilor sanitare prezentate n detaliu i resursele necesare realizrii acestor obiective. =e asemenea, din rapoartele de previziune se ob5in programe cu un orizont de timp relativ sczut %o zi, un an,. 1cestea au caracter de detaliu %unele c6iar orare, iar elementele vizate au un grad mare de siguran5. >a nivelul serviciilor medicale, sunt analizate toate aspectele legate de subunit5i sanitare %cabinete medicale din asisten5a primar i din ambulatoriul de specialitate, sec5ii
/*

medicale,, activit5ile prestate efectiv, personalul din domeniul ngri7irilor medicale %sanitar i auxiliar,, precum i ac5iunile conexe i colaterale %personal administrativ, contabil, aprovizionare, spltorie, bloc alimentar, sterilizare etc.,. ;n ultimii ani, s-au nregistrat progrese deosebite n domeniul previziunii serviciilor medicale, astfel nct unit5ile sanitare au stabilit un planning specific al activit5ilor proprii. ;n ceea ce privete abordarea metodologic a acestui domeniu, este necesar a se anumera modelele extrapolrii, simulrii, corela5iei i te6nica =elp6i. ;n condi5iile n care literatura de specialitate din 5ara noastr este deficitar n acest domeniu, devine necesar fundamentarea ofertei de servicii medicale n raport cu cererea i resursele disponibile. A. Organi0ar a s r$iciilor m dical #unc5iunea de organizare a serviciilor medicale vizeaz ansamblul proceselor de management prin intermediul crora se stabilesc ac5iunile specifice activit5ilor sanitare precum i gruparea acestora pe posturi, sec5ii medicale n vederea ob5inerii obiectivelor previzionate n cele mai bune condi5ii. !rin aceast func5iune se stabilesc modalit5ile concrete de realizare a obiectivelor unit5ilor sanitare i persoanele implicate n atingerea acestora. 1stfel, sunt supuse analizei ntreaga gam de resurse disponibile3 umane, materiale, financiare i informa5ionale. 1nalizele se efectueaz att la nivelul unit5ii sanitare ct i pe principalele sale componente. 1stfel, la nivelul general al unit5ii sanitare, organizarea serviciilor medicale se materializeaz prin elaborarea unor structuri organizatorice n conformitate cu necesit5ile reale i aplicarea unui sistem informa5ional corespunztor obiectivelor unit5ii sanitare. 1cest cadru de realizare a atributului de organizare este specific personalului din managementul superior al unit5ii sanitare, acela care asigur eficien5a de ansamblu a serviciilor medicale. .otodat, o aten5ie deosebit trebuie acordat organizrii fiecrei subunit5i administrative3 sec5ii cu paturi, unit5i de primiri

/D

urgen5e, laboratoare clinice i de radiologie, farmacii, ambulatorii de specialitate, compartimente financiar-contabile i de deservire etc. 1nalizele organiza5ionale se bazeaz pe elementele specifice acestei discipline %analiza drumului critic, analiza variabilelor organiza5ionale, graficul G1I.. etc.,. !. Coordonar a s r$iciilor m dical #unc5iunea de coordonare a serviciilor medicale se refer la ansamblul proceselor de munc prin care se armonizeaz ac5iunile personalului unit5ilor sanitare, n conformitate cu previziunile i organizarea prestabilit a unit5ilor sanitare. 1cest atribut const ntr-o studiere a serviciilor medicale prin analiza dinamic, desfurate n timp. 1rgumentul oportunit5ii acestui gen de analiz const n caracterul dinamic manifestat de unitatea sanitar pe durata desfurrii serviciilor medicale specifice raportat la mediul ambiant %inclusiv solicitan5ii de ngri7iri medicale,. =e asemenea, este necesar analiza ac5iunilor complexe i inedite ale comportamentului personalului unit5ilor sanitare pe diferitele sale subsisteme, genernd un feed-bac8 corespunztor care s determine optimizarea lurii deciziilor. 9oordonarea serviciilor medicale implic o comunicare adecvat la toate nivelurile managementului unit5ilor sanitare, asigurndu-se transmiterea de informa5ii operative. 9oordonarea bilateral se realizeaz ntre managerii unit5ilor sanitare i un anumit subordonat asigurnd prevenirea apari5iei de distorsiuni i realizarea feed-bac8-ului, cu consum semnificativ de timpi operativi. 9oordonarea multilateral presupune existen5a unei comunicri simultane dintre managerii unit5ilor sanitare i mai multe persoane din subordine, n scopul ob5inerii beneficiilor specifice managementului de tip participativ. 1adar, coordonarea serviciilor medicale depinde de latura uman a managerilor, cu efecte deosebit de importante asupra asigurrii flexibilit5ii, adaptabilit5ii i creativit5ii unit5ilor sanitare.

/(

C. Antr nar a s r$iciilor m dical 1ceast func5ie se refer la ansamblul proceselor de munc specifice activit5ilor sanitare, prin care se determin personalul medical i economic ce contribuie la realizarea atribu5iunilor specifice. 1ntrenarea serviciilor medicale este un atribut managerial cu caracter opera5ional, asigurnd implicarea direct a ntregului personal al unit5ii sanitare la realizarea responsabilit5ilor, att al personalului de execu5ie ct i al personalului de conducere. otiva5ia de baz a antrenrii personalului n realizarea obiectivelor vizeaz aspectele legate de necesitatea satisfacerii necesit5ilor sanitare n corela5ie cu sarcinile atribuite fiecrei categorii de salaria5i. 1ntrenarea serviciilor medicale, ca atribut al managementului sanitar, se bazeaz pe scrile motiva5ionale, pe aspectele fundamentale ale unit5ilor sanitare i necesit5ilor specifice, ordonate n func5ie de succesiunea ac5iunilor proprii. 1ceast func5iune e specific managementului cu rol decisiv, ntruct asigur concretizarea celorlalte func5iuni3 previziunea, organizarea i coordonarea. D. Control2 $aluar ,n s3 ra s r$iciilor m dical 1tributul de control-evaluare reprezint ansamblul proceselor prin care realizrile unit5ilor sanitare, pe fiecare sec5ie i compartiment n parte, se evalueaz i se compar cu obiectivele stabilite, n scopul eliminrii eventualelor deficien5e i amplificrii efectelor pozitive. 1cest atribut managerial analizeaz modul n care s-au ob5inut rezultatele activit5ilor sanitare, cuantificarea muncii prestate i desc6iderea de noi orizonturi pentru perioadele urmtoare. 1tributul de control-evaluare conduce la explicitarea unor elemente esen5iale desfurrii actului medical3 evaluarea activit5ilor prestate4 compararea rezultatelor cu obiectivele stabilite4

/+

 eviden5ierea diferen5elor constatate ntre efecte i scopurile propuse ini5ial4 stabilirea cauzelor care au condus la apari5ia de abateri %eventuale, de la standardele cunoscute4 realizarea corec5iilor necesare n scopul eliminrii aspectelor negative i amplificrii efectelor pozitive. =eosebit de important pentru activitatea curent a managerilor din sistemul sanitar este asigurarea continuit5ii func5iunii de control-evaluare, fapt ce asigur corectitudinea, obiectivitatea i eficien5a muncii prestate. .otodat, se ac5ioneaz pentru prevenirea aspectelor negative n timpul derulrii activit5ilor specifice furnizorilor de servicii medicale, prin diminuarea la timp a deficien5elor constatate. :e impune o precizare3 activitatea de control trebuie s aib caracter preventiv i flexibil n evaluarea activit5ii personalului, mentinnd totodat caracterul riguros al legisla5iei de specialitate. &. Conclu0ii .ri$ind s r$iciilor m dical 3unc#iunil manag m ntului

=in elementele prezentate anterior, rezult c - asemntor managementului general O la nivelul serviciilor medicale principalele atribute sunt cele referitoare la previziune, organizare, coordonare, antrenare i control-evaluare. 1naliza sistemic a acestor atribute necesit, pe lng analiza individual a acestora, un studiu detaliat asupra rela5iilor dintre acestea. anagementul modern pune accent pe atributele de previziune i antrenare, n defavoarea func5iunilor de organizare i control care i puneau amprenta n urm cu trei decenii. 1cest fapt a condus la manifestarea larg a managementului de tip participativ, previzional. anagementul serviciilor medicale trebuie studiat ca un sistem alctuit din subsisteme, pe elementele specifice i rela5iile de interdependen5 dintre acestea. Aezultatele analizei sistemice a managementului serviciilor medicale conduc la constatri deosebit de importante i anume3
//

a. anvergura proceselor manageriale crete pe msura trecerii de la analizele pe nivele inferioare la analizele pe nivele superioare, de la nivelul sec5iilor i serviciilor i pn la nivelul managerului general4 b. diferen5ierea proceselor manageriale desfurate n timp, pe cicluri de realizri i pe diferite perioade calendaristice, n func5ie de factorii de influen54 c. func5ia de organizare nregistreaz o intensitate mai sczut dect func5ia de previziune, datorit duratei mai scurte de realizare dar cu eforturi mai mari4 d. coordonarea serviciilor medicale se realizeaz n mod ciclic, nregistrnd salturi pe structura atributelor previzionale4 e. antrenarea serviciilor medicale eviden5iaz o continuitate relativ, la standarde nalte, cu accente n zona stimulrii financiare a personalului pentru realizarea obiectivelor unit5ii sanitare4 f. func5iunea de control-evaluare se manifest cu intermitate relativ, cu unele accente pe diferitele perioade de timp %sfrit de trimestru sau de an financiar,. ;n general, evolu5ia func5iunilor managementului serviciilor medicale conduce la concluzia potrivit creia dinamica managementului este ciclic i de intensitate relativ ridicat la sfrit de trimestru i de an bugetar. 1ceste aspecte sunt deosebit de importante pentru managerii din sistemul sanitar, ntruct eviden5iaz elemente teoretice i practice cu impact ma7or n sfera serviciilor medicale.

/?

CAPITOLUL I1 PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI %ER1ICIILOR MEDICALE A. Princi.iul concordan# i manag m nt2m diu 9aracterul dinamic al dezvoltrii economice, te6nice, sociale, tiin5ifice i culturale genereaz modificarea variabilelor specifice managementului serviciilor medicale n raport cu mediul ambiant. #actorii endogeni i exogeni determin sc6imbri profunde la nivelul proceselor i rela5iilor de management sanitar. 1cest fapt implic asigurarea unui ec6ilibru ntre parametrii managementului serviciilor medicale i elementele specifice fiecrui furnizor de servicii medicale. 9oncordan5a dintre management i mediul ambiant asigur func5ionalitatea unit5ilor sanitare n condi5ii de eficacitate, prin realizarea adaptrii sistemului la situa5ia specific i n contextul social n care se desfoar actul medical. !. Princi.iul asigur'rii 3ici n# i anifestarea i desfurarea proceselor i rela5iilor proprii managementului serviciilor medicale trebuie s ia n considerare minimizarea eforturilor i maximizarea efectelor muncii prestate, n scopul atingerii obiectivelor unit5ii sanitare cu cele mai bune rezultate. 1sigurarea eficien5ei activit5ilor medicale presupune cunoaterea i aplicarea unui complex de metode i te6nici de calcul, a unor modele matematice care pot conduce la stabilirea optimului n atingerea obiectivelor stabilite. 1ceste aspecte au fost pe larg prezentate n cartea mea 0Evaluarea eficien5ei activit5ilor sanitareR, Editura >umina >ex, Bucureti, *<<*. C. Princi.iul moti$'rii 3actorilor d d ci0i ;n context managerial, motivarea presupune utilizarea unui sistem de stimulare a personalului de execu5ie de ctre factorii de
/'

decizie pentru asigurarea realizrii optime a obiectivelor specifice furnizorilor de servicii medicale. !rin aplicarea practic a acestui principiu, se realizeaz anumite corela5ii ale intereselor personalului de conducere cu cele ale personalului de execu5ie, n scopul men5inerii func5ionalit5ii unit5ii sanitare n condi5ii de eficien5. !rg6iile necesare realizrii efective a acestui principiu constau n utilizarea sistemului de premiere pentru rezultate deosebite ob5inute n munc, a sistemului stimulativ de salarizare i promovare n munc, a stabilirii de calificative n aprecierea activit5ii, precum i utilizarea O dup caz O a sistemului de sanc5ionare material, administrativ, disciplinar sau penal. ;n cazul furnizorilor de servicii madicale din sistemul privat, prg6iile utilizate pentru aplicarea motivrii personalului se pot completa cu elementele de repartizare a profitului specifice societ5ilor medicale. D. Princi.iul manag m ntului .artici.ati$ 1plicarea principiului managementului participativ presupune atragerea n procesul de management a specialitilor, n situa5ia unor procese i rela5ii complexe de conducere. anagementul participativ este specific serviciilor medicale dinamice i de anvergur, cu elemente inedite n componenta mediului ambiant i un impact ma7or al progresului te6nic. Ctilizarea efectiv a acestui principiu implic un nivel ridicat de pregtire profesional i structuri organizatorice flexibile, corespunztoare unei dezvoltri accelerate i ec6ilibrate. :imilar procedurii de constituire a consiliilor de administra5ie apar5innd caselor de asigurri de sntate, furnizorii de servicii medicale pot include n organismele manageriale att specialiti n domeniul medical, ct i specialiti n administra5ie sanitar, reprezentan5i ai autorit5ilor locale, sindicate, patronate etc.

/)

CAPITOLUL 1 MANAGERII DIN %I%TEMUL %ER1ICIILOR MEDICALE A. Conc .tul d manag r ,n sist mul s r$iciilor m dical anagerii reprezint persoanele care ocup func5ii de conducere i care coordoneaz activitatea unei organiza5ii, lund decizii de conducere cu efecte favorabile asupra ac5iunilor personalului de execu5ie i atingerii obiectivelor stabilite. >a nivelul sistemului serviciilor medicale, specificul activit5ilor managerilor const n arta conducerii materializat n reuita ac5iunilor proprii i ale personalului din subordine. 9ompeten5ele i responsabilit5ile managerilor din sistemul sanitar sunt de mare anvergur n compara5ie cu serviciile personalului de execu5ie. .otodat, prin intermediul acestora se asigur exercitarea atribu5iunilor specifice managementului serviciilor medicale i anume previziunea, organizarea, coordonarea, control-evaluarea. anifestarea plenar a ac5iunilor specifice managerilor din sistemul sanitar implic eviden5ierea cunotin5elor de specialitate, a calit5ilor i aptitudinilor necesare realizrii actului de conducere. anagerii trebuie s posede calit5i native specifice %capacitatea de concentrare, puterea de re5inere, spiritul de observa5ie,, precum i nsuirea unei pregtiri generale n domeniul economic, social, 7uridic, psi6ologic, te6nic i statistic. :pecific managerilor este capacitatea lurii unei decizii optime n raport cu condi5iile n care se desfoar activitatea, utiliznd cunotin5e economico-sociale, abilitatea coordonrii muncii personalului de execu5ie n contextul necesit5ii asigurrii eficien5ei n realizarea obiectivelor propuse. 9apacitatea managerial %leader-s6ip, se constituie din rezultatele unui complex de nsuiri3 cunotin5e profesionale, aptitudini, calit5i, talent, pregtire general i economicofinanciar. ;n acest context, managerul are posibilitatea exprimrii poten5ialului activ i manifest, contribuind la func5ionalitatea unit5ii sanitare.
?<

E men5iune special se impune a fi fcut3 capacitatea managerial trebuie s se exprime n contextul constrngerilor financiare, legislative i de alt natur existente n practica curent. >a nivelul sistemului sanitar romnesc, managerii sunt - n ma7oritate O medici, fapt ce conduce la unele dezbateri cu privire la oportunitatea men5inerii acestui model. ;n 5rile dezvoltate, cu economie de pia5 avansat, acest atribut al conducerii unit5ilor sanitare revine economitilor, mult mai familiariza5i cu activit5ile manageriale prin pregtirea profesional specific. ;n 5ara noastr, pe fondul unei crize acute de economiti la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum i din considerente de ordin conservatorist, posturile de manageri continu s fie ocupate de medici, cu efectele pe care le regsim n prezent. Aezultatul este acela c au fost 0scpateR aspectele de ordin socio-psi6ologic, unit5ile sanitare pierznd medici buni pentru posturi de manageri mediocri. Elementele prezentate anterior conduc la ideea necesit5ii asigurrii la nivelul furnizorilor de servicii medicale a profesiunii de manager, ceea ce presupune o pregtire temeinic n domeniu, experien5 n munc i cursuri de management. >a nivelul sistemului sanitar, practica european pledeaz pentru ncredin5area posturilor de manageri personalului cu pregtire superioar economic, n condi5iile n care mi7loacele economice pentru realizarea obiectivelor conduc la stabilirea solu5iilor optime de desfurare a activit5ii. !. Ti.uri d manag ri ,n sist mul s r$iciilor m dical :intagma 0tip de managerR se refer la ansamblul caracteristicilor esen5iale ale conductorilor din sistemul serviciilor medicale afla5i ntr-o anumit ierar6ie func5ional, cu trimitere la pregtirea profesional, calit5ile i aptitudinile necesare abordrii proceselor i rela5iilor manageriale n activitatea curent, deosebit de alte categorii de manageri situate pe nivele ierar6ice diferite. .ipul de manager este influen5at de caracteristicile unit5ii sanitare, de sistemul de organizare i desfurare a activit5ilor de ngri7iri medicale, de nivelul competen5elor acordate, poten5ialul resurselor umane existente i n special a acestei categorii

?&

profesionale cu nalt con5inut de complexitate %uneori contradictorieS, care sunt medicii. ;n sistemul sanitar, se disting dou tipuri de manageri i anume3 managerii participativi, care de5in o pregtire profesional complet din punct de vedere managerial dar i sub aspectul muncii specifice personalului condus, rezultnd o bun colaborare cu salaria5ii de pe toate nivelele ierar6ice4 comunicarea cu executan5ii este facil iar delegarea de autoritate este frecvent4 managerii autoritari, care accentueaz importan5a rela5iilor ierar6ice de subordonare, utiliznd rar delegarea de autoritate sau consulta5iile cu personalul din subordine4 amplificarea func5iunii manageriale de comand conduce la diminuarea relativ a ini5iativei i creativit5ii personalului, accentul cznd pe realizarea strict a sarcinilor i obiectivelor unit5ii sanitare. :e constat, din observa5iile efectuate, predominan5a stilului autoritar n managementul serviciilor medicale. !e perioade scurte de timp i pentru situa5ii speciale, managerii de tip participativ pot ac5iona ca manageri autoritari, cum i reciproca este valabil. C. D s3'*urar a acti$it'#ii manag rilor din sist mul s r$iciilor m dical >a nivelul unit5ilor sanitare, ma7oritatea managerilor sunt medici care au atribu5iuni i responsabilit5i de conductori, dar ndeplinesc i sarcinile specifice actului medical. 1ceast problem este deosebit de controversat n 5ara noastr i nu se regsete n celelalte 5ri europene, posturile respective fiind ocupate de economiti cu specialitatea management. 1ceast situa5ie special existent n Aomnia genereaz discu5ii pe tema utilizrii timpului de lucru i a rezultatelor ob5inute n raport cu activitatea managerial prestat. !entru managerii din sistemul sanitar, gestionarea timpului influen5eaz rezultatele unit5ilor medicale n ansamblul lor i pe fiecare sec5ie sau compartiment n parte.
?*

=in pcate, se constat situa5ii frecvente de utilizare necorespunztoare sub aspect managerial a timpului de lucru pe diferitele nivele ierar6ice, astfel nct durata zilei de lucru se prelungete n unele situa5ii, iar ponderea activit5ii medicale - n cazul medicilor cu func5ii de conducere - este superioar actului de management. !e lng structura nefireasc a utilizrii timpului de lucru n defavoarea activit5ii manageriale propriu-zise, medicii manageri trebuie s-i completeze pregtirea cu nsuirea elementelor de ordin 7uridic, financiar-contabil, informatic, statistic etc O adic problematica de competen5a specialitilor n management. 1nc6etele efectuate cu privire la utilizarea zilei de munc au relevat faptul c durata variaz ntre cinci ore pe zi, structurate n circa trei ore activit5i medicale i dou ore activit5i manageriale la care se adaug contravizitele %circa dou ore activitate medical, dup amiaza, i respectiv nou ore pe zi, structurate n circa ase ore activit5i medicale i trei ore activit5i manageriale. 9auzele principale care genereaz aceast situa5ie necorespunztoare se refer, pe lng exercitarea atribu5iunilor medicale propriu-zise, la insuficienta organizare a muncii, complexitatea i dificultatea sarcinilor manageriale datorit restric5iilor financiare i temporale, precum i unele presiuni la care sunt supui managerii din partea autorit5ilor superioare, a subordona5ilor i a sindicatelor. 1naliznd structura timpului de munc al managerilor din sistemul sanitar sub aspectul categoriilor de activit5i specifice, se constat urmtoarele3 - ponderea activit5ilor medicale este foarte ridicat, atingnd /+-?<P din timpul de lucru4 - timpul afectat muncii de concep5ie managerial este foarte sczut, sub DP4 - timpul alocat documentrii este sczut, cca +P4 - timpul afectat edin5elor este de aproximativ +P4 - fragmentarea timpului de munc se manifest cu mare intensitate, activitatea desfurndu-se cu intermiten5e pe intervale diferite, accentuate de frecventele convorbiri telefonice4

?D

- timpul afectat evalurii activit5ii unit5ii sanitare, solu5ionrii problemelor de admistra5ie, coresponden5, rela5ii cu publicul %audien5e, i alte elemente specifice de5ine o pondere foarte sczut4 - timpul foarte sczut sau inexistent pentru nsuirea i aplicarea n activitatea curent a principiilor, metodelor i te6nicilor specifice tiin5ei managementului %analize diagnostic, tabloul de bord, brainstorming etc,. 1ceste aspecte constatate n desfurarea activit5ii managerilor din sistemul sanitar conduc la necesitatea reevalurii pregtirii profesionale a personalului ce poate ocupa posturi de manageri generali n cadrul unit5ilor medicale impunndu-se sc6imbri substan5iale i n acest domeniu. D. Cr *t r a 3icacit'#ii muncii manag rilor !rogramarea i restructurarea corespunztoare a managerilor din sistemul sanitar sunt condi5ii esen5iale pentru creterea eficacit5ii muncii. Iumai n felul acesta managerii pot solu5iona contradic5ia dintre multitudinea sarcinilor de realizat i posibilit5ile umane limitate. !entru solu5ionarea acestor probleme deosebite nu exist o formul unic, ci numai reguli desprinse din analiza muncii prestate de ctre managerii unit5ilor sanitare %vezi anagement, &))+ O E. Iicolescu, G. Ferboncu, i anume3 - utilizarea timpului pentru problemele cele mai importante ale unit5ii sanitare n derularea activit5ii curente, celelalte putnd fi atribuite prin delegare de competen54 - concentrarea eforturilor asupra aspectelor prioritare pentru realizarea obiectivelor unit5ii sanitare4 - asigurarea unor perioade compacte de calm n munca individual, pentru rezolvarea problemelor c6eie4 - solu5ionarea problemelor cele mai dificile diminea5a, la nceperea programului de lucru4 - realizarea sarcinilor cotidiene cu caracter formal spre sfritul programului4 - asigurarea unei selec5ii a problemelor ce urmeaz a fi transmise spre solu5ionare specialitilor4
?(

- programarea unei rezerve zilnice de timp pentru rezolvare problemelor neprevzute sau urgente4 - colaborarea prin sistemul managementului participativ cu diferitele categorii de personal de conducere n rezolvarea problemelor fundamentale ale unit5ii sanitare. 1ceste reguli pot fi materializate prin ntocmirea unui grafic de munc, pe diferite perioade de timp %lunar, sptmnal i zilnic,. 1cest grafic con5ine elementele referitoare la dat, ac5iune, durata, personal de controlat, documenta5ia necesar, observa5ii. :pre exemplificare, exper5ii 1socia5iei 1mericane de anagement au structurat ziua de lucru pentru un manager la nivel superior astfel3 - primele )< minute, perioad pentru efectuarea fr ntrerupere a activit5ilor complexe, ce presupune munc de calitate specific solu5ionrii sarcinilor de importan5 i dificultate ma7or, fr a fi deran7at dect n situa5ii excep5ionale, precizate secretariatului n mod expres4 - perioad de D< minute pentru probleme urgente i vizitatori importan5i, convorbiri telefonice necesare4 - perioada pentru rezolvarea problemelor care necesit concentrare i continuitate, alternate cu probleme nesemnificative %controale i verificri scurte, telefoane,. ;n msura n care aceast procedur poate fi respectat, c6iar n propor5ie de ?<-?+P, atunci efectele sunt asigurate i se evit ca managerul s 0nu vad pdurea din cauza copacilorR, s-i dispenseze deciziile iar ac5iunile importante s se amestece cu cele insignifiante. 4. Anali0a ra.orturilor manag ri 5 . rsonal d 6 cu#i Aaporturile manageri O personal de execu5ie trebuie analizate prin prisma rela5iilor interpersonale, lund n considerare importan5a deosebit a resurselor umane n managementul serviciilor medicale. 1ceste raporturi subliniaz ac5iunea grupurilor de munc n contextul manifestrii cu eficacitate a calit5ilor managerilor3 puterea de comunicare, acceptarea sensului opiniilor subordona5ilor
?+

i a caracterului subiectiv al unor ac5iuni, aplicarea msurilor de stimulare sau sanc5ionare dup caz, recunoaterea posibilit5ii de eroare n munc, aplicarea sistemului de management participativ sau autoritar n raport i situa5iile concrete existente la un moment dat etc. =eosebit de important dar greu de realizat este realizarea sarcinilor de serviciu n condi5ii de ec6ip, prin aplicarea principiului compatibilit5ii psi6ologice a managerilor i personalului de execu5ie precum i prin ac5iuni unitare n scopul atingerii obiectivelor propuse. unca n comun este necesar dar nu este i suficient, impunndu-se rela5ii de colaborare, cooperare i c6iar de afectivitate. ;n acest context, selec5ia personalului este o problemc6eie iar efectele recrutrii pe principii subiective, aleatorii %citete impuse, sunt deosebit de negative - n special n cazul ocuprii unor posturi de conducere. Aaporturile dintre manageri i personalul de execu5ie trebuie s se bazeze pe un tratament corect, ec6idistant. anagerul trebuie s n5eleag i s accepte ideea unui tratament al subordona5ilor similar celui n care este tratat de superiorii si, respectnd personalitatea i demnitatea fiecrei persoane. Eamenii trebuie lua5i aa cum sunt ei, cu calit5ile i defectele lor iar nu aa cum ar trebui s fie, n condi5ii ideale. !entru realizarea unor raporturi fireti i cu efecte pozitive asupra atingerii obiectivelor, sunt necesare contacte directe ntre manageri i personalul de execu5ie. #iecare salariat trebuie tratat n mod diferen5iat, 5innd seama de aspectele cu caracter subiectiv, deprinderile personale, problemele specifice i pregtirea de specialitate. Aespectarea principiilor de munc este obligatorie dar formele de ac5iune sunt i trebuie s fie flexibile, diverse. =e aceea, este oportun informarea salaria5ilor n legtur cu elementele noi care influen5eaz activitatea unit5ii sanitare i n special, cele cu efecte asupra salaria5ilor. =eosebit de important este asigurarea unui climat de colaborare i ncredere, cu influen5e directe asupra rezultatelor n munc. anagerii trebuie s fac dovada autorit5ii prin pregtirea profesional manifestat n activitatea curent iar nu prin varii metode de constrngere.
?/

1sumarea rspunderii pentru nempliniri este necesar dar greu de realizat n sfera managerilor generali, dar trebuie cunoscut i acceptat. otivarea personalului de execu5ie din cadrul unei unit5i sanitare este important n condi5iile existen5ei unui sistem de salarizare corespunztor. :timularea personalului trebuie completat cu explicitarea rezultatelor ob5inute de personalul de execu5ie, gradul de realizare a sarcinilor i performan5ele ob5inute, dup caz. =esigur, recompensele materiale acordate pentru rezultate deosebite n munc trebuie completate cu recompense morale, n scopul autodepirii performan5elor curente. !e lng motivarea personalului, se pune problema controlului asupra activit5ii prestate. 9ontrolul trebuie realizat n condi5ii fireti, de normalitate, ntruct excesele sunt neavenite, cu implica5ii negative asupra ini5iativei, a creativit5ii. Aeciproca este valabil, n sensul c lipsa controlului conduce frecvent la nerealizarea sarcinilor i responsabilit5i sczute. CAPITOLUL 1I ANALI7A ECONOMIC8 A CO%TULUI %ER1ICIILOR MEDICALE A. %. ci3icul anali0 i conomic a costului s r$iciilor m dical !osibilit5ile de realizare a serviciilor medicale sunt rezultanta ac5iunii mai multor factori. ;n practica curent, se procedeaz la separarea n dou categorii a ngri7irilor medicale3 n ambulatoriu %la cabinete sau la domiciliu, i n spital. !ersonalul medical din prima categorie de asisten5 medical ambulatorie, n sistem public sau n sistem privat, sunt de regul medici de medicin general cu rol de filtru n fluxul mbolnvirilor curente. >a acest nivel sunt tratate persoanele cel mai pu5in afectate de boal, se efectueaz examinri complementare, se apeleaz la opiniile medicilor specialiti i se 6otrte oportunitatea spitalizrii. 1titudinea personalului din sectorul ambulatoriu se
??

explic prin obiectivele urmrite, modalit5ile de salarizare, gradul de adresabilitate. 9onform teoriilor specifice domeniului microeconomic, la aplicarea tarifelor serviciilor medicale, medicii generaliti sunt mai numeroi n zonele cu popula5ie dens i cu o mare cerere de servicii pentru sntate. ;n cazul stabilirii tarifelor conform veniturilor pacien5ilor %exemplul :C1,, oferta de servicii medicale are tendin5a de concentrare n zonele cu resurse financiare ridicate. 1ceti factori ra5ionali importan5i nu permit, totui, sesizarea ntregii realit5i i a situa5iilor frecvente n care apare un volum redus de activitate medical ambulatorie. !recizri interesante au fost comunicate de !. >e #ur, 9. Erdonneau i 9. :ernet %&))&, prin studierea unui eantion de ?+< medici cu liber practic. 9uantumul sczut al profitului realizat de respectivul eantion a fost evident i s-a explicat prin crearea de cabinete medicale fr studii de fezabilitate %*LD din cazuri, sau lipsa de ncredere a popula5iei care conduce la efectuarea de acte medicale simple. Ae5inerea n privin5a competen5ei profesionale i nivelul de educa5ie dobndit nu ncura7eaz nfiin5area n zonele rurale i n oraele izolate de unit5i spitaliceti complete, ci favorizeaz instalarea acestora n zonele urbane aglomerate, cu ofert de servicii medicale ridicat % .E. 9arrere - &))&,. =e asemenea, apar situa5ii n care se negli7eaz dificult5ile ivite ca urmare a ob5inerii de venituri sczute. 1bsen5a ini5iativelor de gestiune economic n programele na5ionale de ocrotirea snt5ii poate afecta func5ionalitatea ntregului sistem medical. .oate aceste aspecte specifice asisten5ei medicale ambulatorii genereaz dificult5i n interpretarea activit5ilor sanitare potrivit medicinei tradi5ionale, conform creia timpul individual de lucru este element esen5ial de intrare %input, n sistemul de producere a snt5ii. ;n toat lumea, medicina ambulatorie a evoluat, a crescut numrul cabinetelor medicale pentru grupuri de salaria5i cu calificri diferite care solicit asisten5 perfec5ionat. =e asemenea, gradul de specializare crete iar medicii practic activit5i complexe din punct de vedere te6nic i economic. 9omportamentul lor trebuie s se manifeste n mod adecvat, prin competen5 i n baza modelelor specifice marilor institu5ii medicale care sunt spitalele. :pitalele reprezint a doua mare grup de institu5ii %publice sau private, n care se efectueaz ngri7irile medicale. 1nvergura deosebit a acestor unit5i sanitare face posibil compara5ia lor cu gestiunea ntreprinderilor economice, prin intermediul factorilor
?'

specifici ai produc5iei de sntate i sub influen5a unor legit5i aparte ale statului. Iici un guvern nu poate ignora aceste institu5ii de sntate prin importan5a lor strategic i ca efect al necesarului de fonduri aferente asigurrii func5ionalit5ii sistemului medical. 1adar, problema ofertei de servicii medicale i a producerii snt5ii %n sens economic, const n analiza actelor medicale la nivelul spitalelor i sub influen5a sectorului ambulator, prin intermediul costurilor efective, al evolu5iei costurilor i al te6nicilor de control al c6eltuielilor. !. Anali0a costurilor 3 cti$ !rincipalele metode de analiz a costurilor efective constau n aprecierea direct a costurilor n raport cu cantit5ile de servicii medicale prestate i respectiv evaluarea func5iei de produc5ie a snt5ii pentru pre5uri de KinputK cunoscute i determinri ale condi5iilor optime de ofert pe cantit5i diferite de servicii medicale. &. etodele de evaluare direct a costurilor serviciilor medicale. =ificultatea esen5ial a metodei const n msurarea KoutputKului, a rezultatelor nregistrate dup realizarea func5iunilor sistemului medical considerat. 1stfel, n spitalele n care aceast dificultate este ma7or, se procedeaz ori la calculul costului mediu pe ziua de spitalizare, ori la calculul costurilor pe bolnav spitalizat. a, 9alculul costului mediu al zilei de spitalizare pornete de la premiza c pacien5ii beneficiaz zilnic de anumite servicii. 1stfel, exist c6eltuieli 6oteliere i de pensiune relativ constante %", pe durata spitalizrii precum exist i c6eltuielile aferente presta5iilor medicale efective i care sunt variabile n timp. Ebliga5iile de gestionare a documentelor %1, de spitalizare %foile de observa5ie clinic general, sunt importante pentru internarea i externarea bolnavului, sub aspectul c6eltuielilor medicale. 1ceste c6eltuieli % , nregistreaz o fluctua5ie puternic3 ele cresc pn la atingerea cotei maxime dup care scad. :pre exemplu, n cazul unei interven5ii medicale, bolnavul necesit c6eltuieli preoperatorii de examinare culminnd cu terapia intensiv postoperatorie, urmat apoi de controlul uor al nsntoirii. Exceptnd bolile psi6ice care necesit tratamente ndelungate, profilul general al costului spitalizrii este cel din figura nr.&
?)

9ost mediuLzi

Tile de spitalizare

#igura nr. & !rofilul costului zilelor de spitalizare 9ostul mediu al zilei de spitalizare nu constituie o unitate de calcul suficient, ntruct con5inutul su este foarte diferit ntre zilele efective de spitalizare. =e aceea, metoda este contestat atunci cnd se folosete - n mod singular - ca baz a compara5iilor ntre spitale, neputndu-se lua n calcul dispersiile aferente duratelor de spitalizare i acuitatea ngri7irilor medicale impus de cazuistica propriu-zis. .otui, n patologiile definite distinct, se poate proceda la analiza activit5ii personalului medical auxiliar, prin stabilirea i calculul valoric al unei zile - tip care s eviden5ieze costurile efective n raport cu cele normate. 1stfel, n oncologie acest demers a permis adoptarea unor anumite unit5i tip de ngri7iri medicale ale personalului auxiliar, pe opt categorii distincte de timpi opera5ionali ntr-o zi de spitalizare - conform studiului francez KGestions 6ospitalieresK din &)'<. 1ceast metod de evaluare direct a costurilor zilei de spitalizare, pe articole de c6eltuieli, aplicat n spitale de specialitate, ar putea conduce la concluzii eronate dac s-ar aplica i compara cu rezultatele ob5inute la spitalele generale. =e aceea, costul mediu al zilei de spitalizare nu poate fi utilizat ca baz de compara5ie ntre spitale, nici n condi5iile unor corec5ii estimative.

'<

b, 9alculul costului mediu pe bolnav spitalizat exprim mai bine realitatea c6eltuielilor efectuate ntruct valoarea sa depinde de nivelul c6eltuielilor zilnice i durata medie de spitalizare. 1ceste dou elemente de cost sunt susceptibile s evolueze n sens opus, pe msura intensificrii ngri7irilor medicale. 1precierea unui nivel mediu al c6eltuielilor nu se 7ustific dect n condi5iile n care se bazeaz pe bolnavi similari sau pe pacien5i ntre care s-au stabilit ec6ivalen5e bine determinate. ;n ambele cazuri, problema fundamental este aceea a caracterizrii bolnavilor. :olu5ia privind apelarea la o codificare na5ional sau interna5ional a patologiilor este n general insuficient, ntruct la aceeai patologie se regsesc persoane cu stri de sntate diferite, care necesit ngri7iri medicale diferite. 1a explic faptul c, cercettorul american A. #etter %&)'<, a sugerat clasarea pacien5ilor pe grupe de diagnostic =AG %=iagnostic related group,. #olosind un eantion important de indivizi %+<<.<<<,, el a realizat pentru cteva mari tipuri de maladii o analiz statistic pentru a forma grupuri astfel nct n interiorul fiecruia dintre grupuri, modificarea unei variabile reprezentative a mediului s fie minim. :-a realizat o list cu (?< categorii de bolnavi, fiecare categorie fiind definit prin variabile ale strii de sntate3 diagnostic secundar, vrst, sex, existen5a sau inexisten5a unor interven5ii c6irurgicale anterioare etc. 1cest studiu este omogen sub aspectul duratei de spitalizare i demonstreaz rolul esen5ial al acesteia asupra stabilirii costurilor. ;n mod similar, n #ran5a %&)'*, s-a adoptat un demers de tipul celui american, avnd ca obiectiv stabilirea bolnavilor spitaliza5i pe grupuri omogene precum i studierea legturilor dintre c6eltuieli i numrul de persoane internate. Folumul de lucru este deosebit de laborios, pn n prezent neputndu-se a7unge la rezultatele definitive care definesc func5iile de cost. 9alculul complet al costului necesit stabilirea cotelor aferente de structur administrativ %buctrie, spltorie, cur5enie, utilit5i etc.,, iar aplicarea acestor cote poate fi par5ial arbitrar. 96iar dac se consider integral costurile directe, se impune i luarea n calcul a c6eltuielilor de personal i a c6eltuielilor de exploatare pentru bunurile din dotare %aparatur te6nico-medical, administrativ-gospodreasc, cldiri etc.,. Aeparti5ia acestor c6eltuieli indirecte nu se poate realiza n func5ie de timpii de lucru, ci prin cote n raport cu durata de spitalizare a
'&

grupului omogen de bolnavi spitaliza5i i n func5ie de ponderea specific a zilei de spitalizare. =urata de spitalizare pentru grupul omogen se determin prin calcul statistic %valoarea medie,, iar greutatea specific a zilei de spitalizare prin anc6ete sociale, conform modelului lui 1. "atc6uel, M.9. oisdon, ". olet %&)'+,. 9alculul costului mediu al bolnavului spitalizat trebuie s ia n considerare atitudinea medicilor. !erfect contien5i de posibilit5ile de control ale activit5ilor medicale standardizate prin metodele analitice prezentate anterior, acetia i 7ustific reticen5ele lor i trag concluzia implicrii metodei pe cazuri nerelevante i pe eforturile mari de stabilire a diagnosticului i terapeuticii - astfel cum rezult din concluziile grupului de analiti 9. "orellou>afarge, U. Moncour, ". >afarge %&))<,. *. etodele evalurii func5iei de produc5ie specifice serviciilor medicale etodele de evaluare pornesc de la rela5iile matematice existente ntre cantit5ile de produse %acte medicale, i factorii de influien5, corectate apoi cu nivelul pre5urilor i tarifelor practicate. ;n domeniul sanitar, dificult5ile ma7ore de evaluare sunt legate de eterogenitatea outputs-urilor i a inputs-urilor, respectiv a elementelor de ieire i intrare n sistemul medical. :olu5iile difer n raport cu momentul dat al studierii func5iei de produc5ie i optica temporal adoptat. a, Evaluarea func5iei de produc5ie a snt5ii la un moment dat. ;n acest caz, se manifest dou modalit5i de informare i anume prin cererile unitare de ngri7iri medicale agreate sau prin reparti5iile de pacien5i pe grupe mari de patologii . !entru a calcula, mai nti, outputs-urile alctuit din bolnavi de diferite categorii, aplicarea coeficien5ilor de pondere asupra principalelor tipuri de cazuri tratate este absolut necesar. Este aprioric normal s se acorde .unei maladii o pondere mai mare, cu ct c6eltuielile aferente vindecrii bolii sunt mai mari. 1ceste c6eltuieli reflect importan5a recunoscut de societate a ac5iunii snt5ii. ;n
'*

aceste condi5ii, coeficientul de ponderare prin patologie poate fi costul contabil sau costul statistic. etoda . :. #eldstein %&)/?, se men5ine valabil i pornete de la urmtoarele elemente3 9i - cererea total %cunoscut, a spitalului KiK4 ci - costul mediu %calculat, al unui caz la spitalul KiK4 ni7 - numrul cazurilor %observate, prezentnd patologia K7K a spitalului KiK4
Pij =

- propor5ia cazului 072 n spitalul 0i2 c7 - costul mediu al tratamentului K7K la scar na5ional, calculat prin datele relative ale diferitelor spitale KiK. #unc5ia de produc5ie a snt5ii la un anumit moment se va calcula prin rela5iile3
j

nij

ij

C i = c j nij + u i
j =&

C i = c j pij + i
j =&

Fariabilele aleatoare ui sau i, cu speran5 matematic nul, reprezint influen5a asupra costului total, respectiv asupra costului mediu a celorlal5i factori dect volumul i structura produc5iei de servicii medicale. 9alculul variabilelor c7 se efectueaz prin rela5ia a doua, din considerente te6nice care permit estimri mai fiabile, dar i ca urmare a faptului c linearitatea multipl este mai pu5in marcat ntre variabilele pi7 dect ntre ni7. Eutputs-urile spitalului KiK notat -i se ob5ine n func5ie de numrul cazurilor tratate %ni7,, fiecare caz fiind corectat de ponderea corespunztoare %c7,. 1adar, formula matematico-financiar %iar nu fizic, a rezultantei activit5ilor medicale este urmtoarea3
Wi = c j nij
j =&

1ceast formul de calcul este valabil n analiza tuturor factorilor de influen5. =ac mpr5im, n mod elementar, inputsurile n trei categorii - paturi, salaria5i, utilit5i - numai paturile sunt exprimate n unit5i fizice. Este evident c exist diferite categorii de personal, diferite utilit5i materiale, sanitare, administrative etc.
'D

=e aceea, a aduga timpii de munc este lipsit de sens, fiind mai semnificativ multiplicarea prealabil prin salarii. Aezult c n evaluarea func5iei de produc5ie a snt5ii la un moment dat, outputs-urile i inputs-urile sistemului medical %cu excep5ia numrului de paturi, se exprim valoric, iar te6nicile propriu-zise difer n raport cu analizele cronologice. b, Evaluarea func5iei de produc5ie a snt5ii prin dimensiunea temporal. Gnfluen5a factorului timp asupra func5iei de produc5ie a snt5ii a fost evaluat ini5ial de ctre . Gadreau i B. arec6al n #ran5a %&)'D,, prin studierea perioadei &)+?-&)?'. ;n ceea ce privete outputs-urile, autorii au calculat separat, pe spitale regionale i tip de asisten5 public, pe spitale generale i de specialitate, un indicator al produsului de sntate n perioada KtK i anume3 "t ItGFt unde It - reprezint numrul de intrri %inputs, n KtK, iar3
I
t

reprezint indicele de volum al zilei de spitalizare n perioada KtK4 G9t - reprezint indicele costului mediu pe zi de spitalizare %baza fiind primul an studiat, n perioada KtK4 G!t - reprezint indicele pre5urilor factorilor utiliza5i la spitalizare, n perioada KtK4 odelul se bazeaz pe adi5ia zilelor eterogene de spitalizare %c6iar dac mpr5irea institu5iilor medicale pe categorii reduce gradul de eterogenitate,. =esigur c indicatorul "t reprezint o aproxima5ie a produsului de sntate. Faria5iile sale n timp conduc la ob5inerea de informa5ii asupra importan5ei efectului cantitate de produs al snt5ii ce reflect evolu5ia lui I i asupra importan5ei efectului calitate a produsului de sntate tradus prin valorile lui GF. Gnputs-urile, intrrile n sistemul medical, determin dou modalit5i de evaluare n func5ie de natura lor. 9apitalul %cldiri, teren, utila7e, instala5ii, materiale, energie, este apreciat de personal %medical i nemedical,. #actorul munc %toate tipurile de activit5i, este cuantificat ini5ial prin unit5i fizice, n raport cu timpii par5iali afecta5i fiecrui tip de activitate. 1poi, unit5ile fizice sunt ponderate prin indici de calificare calcula5i pe baza salariilor i devin unit5i valorice. ;n analizele cronologice dinamice, modul de evaluare i actualizare este mai semnificativ i mai exact dect analizele comparative statice, prin tradi5ionalele estimri n termeni fizici.
'(

ICt IPt

;n toate cazurile, este de re5inut faptul c rezolvarea problemei evalurii este afectat de eterogenitatea inputs-urilor. 1ceast dificultate de evaluare exact este specific sectorului sanitar, unde diferen5ierea este o caracteristic esen5ial ce se regsete la toate tipurile de unit5i sanitare. =e aceea, rezultatele statistice trebuie analizate cu aten5ie iar concluziile trebuie s fie prudente, sensibile. D. Gnterpretarea rezultatelor evalurii a, Gradul de utilizare a capacit5ii medicale Cn indicator economic utilizat frecvent n unit5ile sanitare este gradul de utilizare a capacit5ilor medicale %spitalizare n sens restrns,. #ie3 Ai - indicele de utilizare a capacit5ii spitalului KiK4 Ii - numrul de internri n spitalul KiK4 :i - durata medie a spitalizrii unui bolnav n spitalul KiK4 Ti - numrul de zile de spitalizare realizate n spitalul KiK4 Bi - numrul de paturi din spitalul KiK 1tunci se deduce rela5ia de identitate3
%i = $i # " = i i D/+ !i D/+ !i

;ntr-o perioad scurt de timp, capacitatea de spitalizare este fix, indicele de utilizare a paturilor fiind practic similar n ma7oritatea institu5iilor medicale similare ca profil. !rincipala problem economic este cunoaterea modalit5ii de exploatare a capacit5ii medicale i influen5ele sale asupra c6eltuielilor. 9u alte cuvinte, valorile Ai fiind apropiate, este important s se determine efectul asupra costului tratamentului unui caz, pe o durat diferit de spitalizare, n condi5iile modificrii n sens contrar a numrului de bolnavi %creterea duratei de spitalizare paralel cu reducerea numrului de bolnavi i - mai ales - scurtarea duratei de spitalizare paralel cu creterea numrului de bolnavi,. =e asemenea, se impune o analiz atent a situa5iei spitalelor care au valori Ai ndeprtate de valorile curente ale indicilor de ocupare. 1ceste aspecte economice importante sunt relevate de indicatorii ce urmeaz. b, 9ostul mediu al ngri7irilor medicale 9ostul mediu al ngri7irilor medicale, aferent unui pacient %ci , se determin prin rela5ia3 ci cid :i unde3 cid - costul unei zile de spitalizare4
'+

:i - durata medie de spitalizare a bolnavului. =ac cid are valori practic insensibile la modificarea duratei de spitalizare, atunci situa5ia medical poate fi uor interpretat economic. 1stfel, din analizele efectuate asupra unit5ilor medicale din aceast categorie, a rezultat faptul c valorile c6eltuielilor totale de spitalizare sunt constante la bolile curente care necesit tratamente periodice, din infrastructura de baz n ambulatoriu. ;n aceste cazuri, costul mediu al ngri7irilor medicale se diminueaz dac durata de spitalizare se micoreaz i invers, crete dac durata spitalizrii se prelungete. >a nivelul spitalelor %fig. *, analizele economice implic un grad ridicat de complexitate, costul mediu al zilei de spitalizare scznd pe msura creterii duratei de spitalizare.

#igura * 96eltuiala total pe ziua de spitalizare n func5ie de durata medie a spitalizrii

96eltuieli totale pe ziua de spitalizare

9ostul mediu al zilei de spitalizare

" =urata medie de spitalizare

'/

Iotnd cu #i O numrul de bolnavi trata5i la pat %spitaliza5i,, atunci3

&i = #i !i # i D/+ %i = !i "i

sau prin utilizarea rela5iei3

&i = D/+ %i "i

%i =

# i "i D/+ !i

, respectiv

, rezult c3 :e deduce faptul c #i %numrul bolnavilor spitaliza5i, este un indicator ce reflect capacitatea medical de spitalizare. ;n continuare, rezult rela5iile matematice3
ci = cid " i = Cid D/+ %i &i

!entru ipoteza Ai constant, atunci3 derivata func5iei ci n raport cu #i va fi3

dcid &i C id dci d&i = D/+ %i d&i &i *

Iumrtorul frac5iei din membrul drept al egalit5ii se poate scrie i sub forma3
dcid &i cid d& C & id i ,

prin scoaterea n afara parantezei a factorului cid. 9on5inutul reprezint elasticitatea costului zilei de spitalizare n raport cu numrul de cazuri tratate pe pat de spital. ;n condi5ii normale, cnd numrul bolnavilor spitaliza5i se situeaz n 7urul valorii medii, raportul subunitar %V&,. 1stfel, o cretere cu &<P a lui #i antreneaz o scdere a lui cid cu mai pu5in de &<P. =ac durata de spitalizare se diminueaz i dac elasticitatea costului zilei de spitalizare n raport cu numrul de cazuri tratate pe pat de spital este subunitar, costul mediu al ngri7irilor medicale pentru un bolnav trebuie s scad. =in contr, dac durata de spitalizare se diminueaz dar elasticitatea costului zilei de spitalizare este supraunitar, atunci costul mediu trebuie s creasc. 1ceste constatri foarte importante sub aspectul eficien5ei economice dau posibilitatea explicrii i verificrii datelor statistice ale fenomenelor din sistemul sanitar. 1stfel se explic rela5ia dintre
'?
dcid &i d& C id i este
dcid &i d&i Cid

c6eltuielile de func5ionare, nivelele de ocupare a paturilor de spitalizare i numrul cazurilor tratate. 1ceast rela5ie privind componen5a ieirilor din sistemul sanitar n func5ie de diferitele patologii %pi7, este la baza calculrii unui indicator specific. >a un nivel dat al indicelui de utilizare a paturilor, se constat c3 W dac durata de spitalizare scade i numrul bolnavilor spitaliza5i crete, costul mediu al ngri7irilor medicale pe bolnav scade4 W costul marginal, inferior costului mediu, se men5ine constant. Aezultate concrete, n acest domeniu, s-au ob5inut n :C1 %&)?*, de ctre economitii M. >ave i >. :ilverman, prin studierea amnun5it a costurilor din ?+ spitale, bazndu-se pe dou categorii de informa5ii3 W caracteristicile generale ale unit5ilor sanitare %dimensiune, indice de ocupare, caracterul clinic cu influien5 asupra calit5ii ngri7irilor medicale,4 W repartizarea, prin cote procentuale, a bolnavilor dup &+ tipuri de diagnostice %pentru a asigura o mare putere explicativ a fenomenului regresiei costului mediu,. 9u a7utorul te6nicii de proximitate, de apropiere imediat n timp i n spa5iu, specific grupurilor omogene, s-a demonstrat faptul c gradul de ocupare rmnnd constant, costul mediu al ngri7irilor medicale se reduce cnd durata de spitalizare se micoreaz. 1ceast tendin5 determin studierea factorilor ce pot influen5a durata de spitalizare i analiza indicatorului de utilizare a capacit5ii de spitalizare
&i = #i !i

=urata de spitalizare depinde de existen5a unei cereri de ngri7iri medicale nerealizate integral. 9onform modelului englez al lui . #eldstein, unde intrarea n sistem este precedat de nscrierea pe o list iar lungimea listei incit personalul n accelerarea utilizrii tratamentului, efortul este ntotdeauna rennoit, un flux crescnd de bolnavi dorind s fie spitaliza5i. ;n mod similar, i n restul lumii europene occidentale, prezen5a pacien5ilor care doresc ngri7iri medicale, pe care nu le dobndesc, este dificil de analizat. .otui, prin utilizarea ec6ipamentelor medicale performante i n numr limitat, la un anumit nivel de cunoatere al pacien5ilor,
''

modalit5ile de programare a actelor medicale se amelioreaz, iar durata de spitalizare se diminueaz. 1l doilea element important, dup durata de spitalizare, l reprezint disponibilitatea personalului. :tudiile confirm faptul c efectivele de medici sunt determinate n raport cu celelalte categorii %efective, de personal. 1cest aspect are o inciden5 direct asupra rapidit5ii efecturii tratamentelor medicale. 1l treilea element semnificativ l reprezint mrimea bugetului alocat spitalului, cu implica5ii asupra comportamentului. 9reterea bugetului determin utilizarea unor mi7loace intensive de acordare a asisten5ei medicale, astfel nct durata spitalizrii scade i numrul bolnavilor trata5i crete. =ei c6eltuielile totale sunt mai ridicate, costul mediu pe fiecare caz este mai sczut. :curtarea duratei de spitalizare este benefic pentru bolnavi i se explic, la anumite nivele de ocupare, printr-o scdere a costurilor ngri7irilor medicale. Gradul de utilizare a capacit5ii medicale Gradul de utilizare a capacit5ii medicale poate s difere, astfel nct pentru unitatea sanitar KiK se aplic formula de calcul3 . Iumrul de paturi Bi fiind fix, fluctua5iile lui Ai depind de modificarea numrului de internri %Ii, i durata medie de spitalizare %:i,. 1ceste valori au origini diferite i implic mai multe ipoteze de analiz economic. =ac numrul de bolnavi %Ii , rmne constant iar durata de spitalizare %:i, crete, atunci se constat c nivelul costului ngri7irilor medicale pe fiecare caz crete. :tarea de sntate nu se amelioreaz n func5ie de acest cost al ngri7irilor medicale, iar riscul ineficien5ei economice este ridicat. =iminuarea duratei de spitalizare i creterea important a ponderii bolnavilor care se adreseaz serviciilor medicale, determin scderea costului mediu al ngri7irilor medicale pe bolnav. .otui, n contextul n care indicele de utilizare a capacit5ii de spitalizare %Ai , crete, costul marginal al tratamentelor medicale este superior celui nregistrat n situa5ia cnd creterea numrului de internri %Ii, compenseaz integral scderea duratei medii a spitalizrii %:i,, cu men5inerea nesc6imbat a indicelui de utilizare
%i = # i "i D/+ !i

')

%Ai,. Evident, creterea gradului de ocupare este nso5it de apari5ia costurilor suplimentare. ;n mod corespunztor, este posibil ca numrul spitalizrilor %Ii, s creasc, fr modificarea duratei medii a spitalizrii %:i,. !rin creterea importan5ei obliga5iilor de specialitate personalului din sfera ocrotirii snt5ii i prin creterea c6eltuielilor de salarizare, costul mediu al ngri7irilor medicale pe bolnav se diminueaz. .otui, datorit eterogenit5ii pacien5ilor, aceast problem este deosebit de complex. Gmportant este ca pe lng numrul de internri %Ii, s se considere i maniera de repartizare a bolnavilor pe diferite specialit5i medicale. 1stfel, este posibil s se determine o structur optim care s reprezinte punctul de referin5 n aprecierea structurii reale. ;n acest context, s notm cu n&, n*,...,nv - numrul bolnavilor susceptibili de a fi spitaliza5i pentru patologiile l,*...v. : definim cu ml, m*,...,ms cantit5ile de inputs disponibile3 1ceste cantit5i de inputs genereaz un anumit nivel al c6eltuielilor fixe, ntruct ele nu pot s creasc sau s scad n termen scurt. !e de alt parte, s notm cu ag7 cantitatea de input KgK necesar pentru a ngri7i un bolnav din categoria K7K, unde g l,*...s iar 7 l,*...v. 9onform ipotezei, valoarea ag7 este independent de n7, iar tratamentul fiecrei afec5iuni implic un proces terapeutic specific. ;n sfrit, admitem c direc5iunea spitalului studiaz output-ul %efectul, cel mai ridicat posibil, nivelurile de importan5 acordate bolnavilor fiind propor5ionale cu costurile medii ale ngri7irilor medicale %@l, @*...@v,. ;n aceste condi5ii economice, se pune problema maximizrii func5iei3 - @&n& Q @*n*Q...Q@vnv 9u urmtoarele restric5ii3 a&&n&Qa&*n*QXQa&vnvYm& a*&n&Qa**n*QXQa*vnvYm* XXXXXXXXXXX. as&n&Qas*n*QXQasvnvYms n&Z< n*Z< Qi condi5iile3 ....XX.
)<

nvZ< Cn exemplu simplu cu dou categorii de cazuri %denumite medicin general i c6irurgical, i trei categorii de inputs %medici, personal mediu sanitar i personal auxiliar, pot conduce la un demers semnificativ. 9onform figurii D, dreapta 1= arat c unitatea sanitar are un numr suficient de medici pentru a primi ++< cazuri de medicin general pentru nici un caz c6irurgical i D+< cazuri de c6irurgie pentru nici un caz de medicin general orice alt combina5ie de cazuri de medicin general i c6irurgie de-a lungul dreptei 1=.

#ig. nr. D 1plicarea programrii lineare

9azuri medicale ?<<

G > M C >
C

/<< 1 +<< (<< D<< *<< &<<

M
&<< *<< D<<

=
(<< +<< /<<

=reapta E# arat c, dac numrul de personal mediu sanitar permite s se trateze /<< cazuri de c6irurgie, este suficient s se trateze (<< cazuri de medicin general. =atorit disponibilului de medici i personal mediu sanitar, spitalul nu poate s trateze mai mult de (<< cazuri de medicin general i D+< cazuri de c6irurgie. >und n considerare numrul de zile - pat spitalizare reprezentat grafic de dreapta GM, numrul maxim al cazurilor de medicin general este nesc6imbat, iar cel al cazurilor de c6irurgie este redus la D<<. 9ea mai important este suprafa5a 6aurat care
)&

cuprinde combina5iile pacien5ilor ce pot fi admii n medicina general i c6irurgie, conform datelor de inputs existente. Ebiectivul func5iei const n maximizarea efectelor, a outputsurilor, iar optimul economic se gsete pe linia E>CM. Faloarea concret depinde de valorile relative acordate celor dou categorii de bolnavi. =ac interpretm, de exemplu, un caz c6irurgical %tipul &, ca avnd o valoare de dou ori mai mare dect un caz de medicin general %tipul *,, atunci expresia matematic va fi3 - *n&Q n*. !entru diferitele valori ale lui -, corespund dreptele de izoproduc5ie de pant %-*,, paralele ntre ele i reprezentate grafic prin puncte %liniu5e,. Iivelul optim se regsete n punctul C, pe cea mai nalt dreapt de izoproduc5ie ce se poate atinge respectndu-se restric5iile3 *(& bolnavi ngri7i5i din punct de vedere al medicinei generale i &)? bolnavi ngri7i5i c6irurgical. 1ceast metod de programare linear a fost aplicat, ini5ial de -.>. =o@ling %&)?/,, manifestndu-se interesul pentru situa5iile caracterizate de o mare varietate de pacien5i i un mai mare numr de inputs-uri %eforturi,. >a nceput, metoda programrii lineare s-a utilizat n mediul urban, la nivelul dispensarelor policlinice, rezultnd urmtoarele remarci3 W referitor la evaluri, estimarea ct mai precis a lui ag7 implic o repartizare ct mai sensibil a persoanelor spitalizate, prin culegerea de informa5ii i ob5inerea de clasamente ale bolnavilor din grupe omogene4 W referitor la recomandrile medicale, concluziile ob5inute sunt interesante4 astfel, n cazul expus anterior, la nivelul C personalul mediu sanitar este n numr excedentar, iar personalul auxiliar este deficitar, atingndu-se un indice de ocupare a utilizrii parurilor de &<<P. Iivelurile inferioare ale acestui indicator sunt incompatibile cu pragul optim, dar un nivel identic nu garanteaz n mod automat ob5inerea acestuia. 1stfel, este suficient observa5ia c n punctul M nu se regsete un nivel optimal. Aestric5iile rmnnd nesc6imbate, modificarea importan5ei categoriilor de bolnavi determin sc6imbarea rezultatelor. =ac to5i bolnavii ar fi trata5i n mod egal, s-ar constata c output-ul optimal se realizeaz n punctul >4 personalul mediu sanitar i personalul
)*

superior se manifest corespunztor personalului administrativ, iar gradul de ocupare a paturilor devine inferior nivelului de &<<P. ;ncercarea de a ob5ine aceast valoare %de exemplu KCK, determin ndeprtarea de cea mai bun pozi5ie. Gn consecin5, nivelul optim i respectiv costul mediu minim al ngri7irilor medicale trebuie analizate prin utilizarea integral a capacit5ii de spitalizare, ct i n cazurile unei utilizri inferioare ale acesteia. Iu trebuie s se negli7eze aceste situa5ii pentru interpretarea situa5iilor reale ale unui spital i nici nu trebuie s se negli7eze necesitatea existen5ei unei limite de manevr n cazul urgen5elor. 1cest ra5ionament a fost dezvoltat prin utilizarea unei func5ii de produc5ie a serviciilor medicale de tipul >eontief, cu coeficien5i %ag7, fici. !e termen lung, se admite ipoteza potrivit creia cantitatea de ngri7iri medicale realizate este propor5ional cu cantit5ile de factori ce influen5eaz produc5ia de servicii medicale, astfel nct nu rezult nici economii, nici dezec6ilibre la nivel de scar. (. 9osturile si dimensiunea unit5ilor sanitare 1dep5ii ideii crerii marilor spitale afirm c acestea sunt mai bine plasate, pentru a beneficia de avanta7ele specializrii medicale i n scopul combinrii ntr-o manier eficient a eforturilor, a inputs-urilor. 9nd dimensiunea este ridicat, ec6ilibrele la nivel de scar par a fi realizate n domeniul activit5ilor centralizate %dotri te6nice, 6oteliere etc.,. =in contr, adversarii ideii formrii de mari spitale, pretind c productivitatea muncii scade concomitent cu creterea dimensiunii unit5ilor sanitare. 1cetia subliniaz faptul c, n domeniul ocrotirii snt5ii, organizarea produc5iei i a muncii - comparativ cu cea industrial - este mai pu5in strict. Aitmul de lucru depinde n mare msur de calitatea informa5iilor i a cilor de comunicare ntre persoane. 9um aceste comunicri sunt insuficiente i de slab calitate n marile unit5i sanitare, randamentul muncii are tendin5a de scdere. !entru a departa7a aceste orientri, se impune studierea datelor statistice bazate pe evaluarea direct a costurilor i pe estimarea func5iilor de produc5ie. a, Evaluarea direct
)D

Aeferitor la evaluarea direct a costurilor ngri7irilor medicale, modelul . #eldstein este unanim recunoscut ca fiind esen5ial. 9onform acestui model, numrul de paturi reprezint un indicator al capacit5ii sanitare i se analizeaz prioritar elementele opera5ionale referitoare la salarizare i nevoile de produse farmaceutice, de ac6izi5ii materiale curente i lucrri de ntre5inere-repara5ii. ;n sc6imb, deprecierea ec6ipamentelor prin uzur, c6eltuielile de construc5ie i ac6izi5iile de aparatur medical sunt excluse. 1naliza efectuat de cercettorul englez . #eldstein a durat doi ani &)/<-&)/&, i s-a realizat pe un eantion de &?? spitale britanice, stabilindu-se legturile ntre costul mediu de spitalizare al unui bolnav, numrul de paturi i indicatorul specific al compozi5iei elementelor de ieire din sistemul medical %output,. 1 rezultat c, pentru o institu5ie sanitar de D<< paturi, costul ngri7irilor medicale este minim4 varia5iile n 7urul acestei limite sunt sczute, iar c6eltuielile pe bolnav nu se ridic dect la maxim &<P n intervalul D<<-&<<< paturi. 9reterea dimensiunii unui spital, dac este nso5it de o scdere a pre5ului asisten5ei medicale, antreneaz n sens contrar o diminuare a utilizrii capacit5ilor medicale i implicit un volum ridicat al c6eltuielilor, adic o eficien5 economic relativ sczut. =ei acest model exclude c6eltuielile de capital, totui este acreditat constatarea c pre5ul mediu al unei spitalizri ndelungate pe un bolnav se men5ine constant n timp. Cn alt model de evaluare direct a costurilor, realizat n #ran5a %&)'&, de ctre economitii M. >ouis i G. Aini, accentueaz importan5a costului zilnic al ngri7irilor medicale i demonstreaz c acesta este relativ independent de numrul paturilor din unit5ile spitaliceti, crescnd n intervalul &+<<-DD<< paturi i descrescnd dup DD<< paturi. Aezultatul este influen5at negativ de lipsa elementelor complementare privind duratele de spitalizare i natura patologiilor tratate, fapt ce nu poate conduce la determinarea exact a evolu5iei costului mediu pe fiecare caz - adic aspectul cel mai semnificativ al problemei efortului economic din sistemul medical. 1profundarea acestui aspect se realizeaz prin analiza func5iilor de produc5ie specifice sistemelor sanitare. b, Estimarea func5iilor de produc5ie

)(

1legerea unui anumit tip al func5iei de produc5ie este deosebit de oportun, ntruct modelul >eontief este rar utilizat n sistemul sanitar. 1ceast situa5ie se explic prin existen5a ipotezei raporturilor fixe ntre eforturile %inputs, necesare ngri7irii unui bolnav, ipotez discutabil i neconvingtoare. =e aceea, cercettorii au putut distinge, prin analize de detaliu, la stabilirea a dou tipuri de factori de produc5ie. ;ntre componentele primului tip de factori de produc5ie %medici, paturi de spitalizare, exist posibilit5i de substituire. 1stfel, prin intensificarea tratamentelor, creterea numrului de medici permite reducerea capacit5ilor 6oteliere necesare. !e de alt parte, ntre componentele celorlal5i factori de produc5ie %personal mediu sanitar, personal auxiliar etc., nu se pot concepe permutri. 1stfel, se a7unge la func5ii mixte greu de estimat i care relev elemente nesemnificative n rarele cazuri unde au fost aplicate. Gn acest context, modelul .:. #eldstein %&)/?, este reprezentativ i general acceptat de economiti, func5ia de produc5ie fiind dat de rela5ia3 unde3 - - desemneaz output-ul ob5inut pornind de la cazul %n7, fiecare fiind afectat de ponderea corespunztoare4 - desemneaz salarizarea personalului medical4 = - reprezint salariile celorlalte categorii de personal4 : - reprezint c6eltuielile administrative4 B - indic numrul de paturi spitalizare4 1, [ , [=, [:, [B - reprezint constante pozitive. 9nd variabilele , =, :, B cresc ntr-o propor5ie fix, evaluarea creterii efectelor - se realizeaz astfel3 a - ntr-o propor5ie identic %eficien5 economic constant, dac3 [ Q [= Q [: Q [B & b - ntr-o propor5ie superioar %eficien5 economic crescnd, dac3 [ Q [= Q [: Q [B R& c - ntr-o propor5ie inferioar %eficien5 economic descrescnd, dac3 [ Q [= Q [: Q [B V & =in observa5iile efectuate, a rezultat c suma coeficien5ilor nu este semnificativ diferit de valoarea unitar, ceea ce confirm faptul c dimensiunea capacit5ii sanitare are o influen5 sczut asupra costului mediu pe bolnav. :pecialitii francezi au studiat aceste aspecte pe o perioad ndelungat %&)+?-&)?',, iar rezultatele au fost interpretate de .
)+

-=1

= [ = :[ : B [ B

Gadreau i B. arec6al, a7ungnd la o func5ie de produc5ie tip 9obb=ouglas prin stabilirea legturilor dintre intrrile ponderate %", n procesul de munc %>, i capitalul utilizat %H,. :-a constatat c valoarea coeficientului %>, este supraunitar %R&,, iar valoarea coeficientului %H, este ntotdeauna inferioar valorii <,+ %V<,+,. =ei suma acestor coeficien5i este supraunitar, rezultatele statistice nu permit s se afirme ntr-o manier peremptorie existen5a unor randamente att de ridicate. .otui, exist o prezum5ie favorabil3 interpretarea trebuie s fie prudent, 5innd seama de problemele evalurii anterior prezentate i caracterul cronologic al analizei dinamice. :e pare c este oportun integrarea n astfel de studii a evolu5iilor impuse de progresul te6nic dup cum au procedat economitii sus aminti5i. #unc5ia de produc5ie tip 9obb-=ouglas aplicabil sistemelor sanitare este dat de rela5ia3 " = e t >[ H unde3 " - reprezint func5ia de produc5ie stabilit n raport cu intrrile n sistem %eforturi bugetare,4 t - reprezint timpul4 \ - reprezint nivelul anual de introducere a progresului te6nic, cu valorile acceptate % &<&+P, > - for5a de munc din sistemul sanitar4 H - capitalul utilizat. Gntroducerea celui de-al treilea factor de produc5ie %\, se explic prin aceea c output-ul poate s progreseze fr modificarea valorilor lui > i H. 1naliza de eficien5 economic relev o modificare a coeficientului capitalului n limite foarte sczute. 9reterea valen5elor de produc5ie 6otelier se realizeaz deci printro reducere a stocului de imobilizri, cu a7utorul progresului te6nic, al ]capital saving^ sau ]labor using^. !e lng aceast observa5ie deosebit de important, se observ i o nou dimensiune a evalurii func5iei de produc5ie pentru serviciile medicale. 1stfel, la descompunerea unit5ilor sanitare n categorii i specialit5i medicale pentru calcularea productivit5ii medii a muncii i aportului economic al capitalului investit, se observ c trecerea de la infrastructura de tip spital la cea de centru 6otelier este nso5it de eficien5a economic uor pozitiv. ;n sc6imb, trecerea celei de-a doua infrastructuri %de centru 6otelier, la aceea de centru 6otelier regional este marcat de eficien5a
)/

economic negativ. =eci, este posibil ca nivelul costului mediu al ngri7irilor medicale s descreasc foarte slab, apoi s creasc propor5ional cu dimensiunea unit5ii sanitare. 1ceast concluzie se opune teoriei .:. #eldstein, ntruct cea din urm se bazeaz pe un eantion cuprinznd o puternic propor5ie a aezmintelor mici i mi7locii i re5ine ipoteza unei reduceri limitate a costurilor de ngri7iri medicale. ;n mod verosimil, se poate remarca faptul c situa5ia respectiv difer n medicina cu liber practic, unde cabinetele particulare sunt departe de dimensiunea optim. ;n ceea ce privete sectorul medical public, se constat c msurile de reducere a capacit5ilor de spitalizare concomitent cu perfec5ionarea radical a ec6ipamentelor i instala5iilor medicale pentru afec5iunile grave, sunt de natur s reduc c6eltuielile de sntate. +. 9osturile si domeniile de activitate ale spitalelor ;ncepnd cu anul &)'*, au aprut preocupri de evaluare a avanta7elor i dezavanta7elor pe care le prezint c6eltuielile administrative n cadrul unit5ilor sanitare %-.M. Baumol, M.9. !anzar, A.=. -illing,. ;n cazul simplist al existen5ei la dou tipuri de output %de exemplu tipurile de bolnavi l i *, i notnd cu 9 costurile totale, iar n& i n* numrul pacien5ilor apar5innd fiecrui tip de boal, rezult economii imediate %economies of scope, dup rela5ia3 9%n&, n*,V9%<, n*,Q9%n&, <, =esigur c este mai pu5in costisitor s se trateze cele dou afec5iuni ntr-o institu5ie sanitar unic, n sc6imb, dac sensul inegalit5ii este inversat, ineficientele economice apar i specializarea unit5ilor sanitare devine imperativ. Economiile imediate %economies of scope, se explic prin aceea c personalul institu5iilor medicale i materialele necesare satisfacerii numeroaselor cereri de ngri7iri ale snt5ii sunt mai bine utilizate atunci cnd solicitrile sezoniere distincte se repartizeaz armonios n timp. .otui, volumul activit5ilor este susceptibil s creasc datorit influen5ei factorilor asupra produc5iei de diverse efecte %outputs,, iar fenomenul nou aprut care reduce c6eltuielile unitare, se manifest cu rapiditate. ;n acelai timp, trebuie s se re5in faptul c interpretarea economic a gestiunii serviciilor medicale este destul de delicat.
)?

9oordonarea diferitelor tipuri de activit5i sanitare genereaz o serie de costuri. =ac este discontinu, ca n ipoteza ac6izi5iilor episodice efectuate n comun, c6eltuielile sunt relativ sczute. =in contr, dac este continu ca n situa5ia programrii utilizrii ec6ipamentelor, costurile sunt ridicate. ai mult dect att, apare riscul ca eforturile financiare specifice inputs-urilor s se finalizeze prin diverse modalit5i de satisfacere - n manier imperfect - a anumitor obiective. 1stfel, n unit5ile sanitare care interneaz persoana, sub motiva5ia dotrii cu aparate de terapie intensiv, att din spectrul insuficien5ei respiratorii cronice, ct i din zona tentativelor de sinucidere, apare rezerva i temerea c logistica respectiv nu este adaptat ambelor situa5ii i implicit antreneaz c6eltuieli importante. 1ceste cauze i efecte ale eficien5ei i ineficien5ei c6eltuielilor imediate ocazionate de realizarea actului medical, au fost pu5in studiate n Europa. 9ercettorii americani ..G. 9o@ing i 1.G. "oltmann %&)'D, au analizat elementele care influen5eaz costul marginal al unui pacient ce prezint o patologie dat, re5innd numrul celor atini de aceleai tulburri, cantit5ile i pre5ul factorilor de produc5ie utiliza5i i - foarte important - au eviden5iat influen5a pe care o exercit efectivele de bolnavi pentru alte afec5iuni sau pentru caracteristici demografice specifice. Bazate pe culegerea informa5iilor din *(< institu5ii medicale publice existente la Ie@ Uor8, concluziile cele mai evidente se mpart n dou categorii3 W unit5ile pediatrice integrate n spitalele de adul5i sunt surse ale economiilor imediate4 W unit5ile medicale de urgen5e trebuie s fie organizate n institu5ii sanitare specializate. 1celeai concluzii au fost ob5inute de colectivul de cercetri alctuit din .. Grannenman, A.:. Bro@n, .F. !aul$ %&)'/, utiliznd ntr-o manier extrem de riguroas i prin evaluri concrete ale costurilor efectuate de '/? spitale. ;n plus, s-au eviden5iat dou remarci semnificative i anume3 W n sistemul sanitar, constituirea de ansambluri care s adune subunit5i dispersate nu trebuie s ignore sinergia dintre
)'

activit5ile medicale i tendin5a spre specializare, aceasta din urm fiind preferabil unei diversificri extinse4 W statutul institu5iilor medicale este de natur s limiteze op5iunile strategice, iar spitalele publice care ofer o gam larg de servicii specializate, se expun mai mult la ineficien5a imediat dect cabinetele private i personalul cu liber practic. ;n concluzie, costurile i domeniile de activitate ale spitalelor se aseamn dar i difer de costurile unit5ilor economice. Ele se diminueaz dac gradul de utilizare a capacit5ii crete, depinznd n egal msur de rela5iile dintre activit5ile stabilite. 1ceste costuri sunt mai pu5in sensibile la efectele dimensiunii unit5ilor sanitare, cu unele rezerve n ceea ce privesc cabinetele medicale particulare. .oate aceste aspecte sunt relevate de analizele statistice i explicate de teoriile economice, avnd importan5 n n5elegerea tendin5elor pe termen mediu ale obiectivelor serviciilor medicale. .otui, ele nu sunt suficiente ntruct analitii economici ar pretinde stabilirea dimensiunilor fr tutela autorit5ilor statale, iar medicii ar argumenta caracterul exogen al cererii de servicii medicale, a7ungndu-se la un transfer generalizat de responsabilit5i. !entru evitarea acestor riscuri, se impune efectuarea unui studiu sintetic al evolu5iei costurilor i comportamentul aferent care difer de cel specific ra5ionalit5ii economice. C. Mod l d $aluar a costurilor &. Evaluarea costului unei afec5iuni :tabilirea costului unei afec5iuni este o problem economic important, ntruct se iau n considerare consecin5ele globale ale bolii asupra societ5ii. =e asemenea, acest model permite compararea ntre ele a bolilor i stabilirea priorit5ilor n cadrul programelor de sntate. Evaluarea costurilor unor afec5iuni demonstreaz c fondurile adecvate de sntate nu constituie Kpierdere financiarK pentru societate, ci pot fi considerate ca adevrate investi5ii, cu eficien5 ridicat.

))

=e exemplu, dac se consider costul total al unei boli transmisibile %X, i costul unui program de prevenire al acestei boli %U, permi5nd scderea inciden5ei bolii cu &<P, atunci aceast c6eltuial antreneaz o economie pentru societate %X_&<P, care este superioar valorii U. :ocietatea are un ctig poten5ial, pe seama ob5inerii economiei3 %X_&<P, OU, E- economia !entru ER< se demonstreaz eficien5a strategiilor de tip preventiv. 9ostul unei afec5iuni este dat de c6eltuielile directe i c6eltuielile indirecte. Cheltuielile directe 96eltuielile directe se stabilesc la un nivel mediu, ntruct nu este posibil s se calculeze c6eltuielile reale pe fiecare caz de boal. 96eltuielile directe reprezint sumele utilizate pentru ngri7iri medicale, consulta5ii, materiale sanitare, condi5ii 6oteliere i de microclimat, c6eltuieli de transport i alte sume bneti de aceast natur, nregistrate n contabilitate pe maladia respectiv i pe un eantion reprezentativ de bolnavi. 9ea mai mare dificultate este stabilirea c6eltuielilor de amortizare a bunurilor %mobile i imobile, care au fost utilizate fizic ntr-o anumit msur la actele medicale aferente maladiei considerate. Cheltuielile indirecte 1fec5iunile medicale au costuri economice i sociale mult mai importante dect c6eltuielile pentru tratamente. Bolnavul este constrns s suspende activitatea profesional pe o durat variabil ceea ce aduce pre7udicii att persoanei respective ct i societ5ii. ;n plus, afec5iunea medical antreneaz numeroase c6eltuieli colaterale i pierderi de timp, pentru bolnav i pentru familia sa %c6eltuieli pentru supraveg6erea copiilor n absen5a printelui bolnav, c6eltuieli cu vizitele la spital, c6eltuieli de deplasare casspital etc.,. .oate aceste c6eltuieli trebuie luate n calculul costului unei afec5iuni i reprezint pentru economiti costuri sociale datorate pierderilor poten5iale. Aezult c afec5iunea medical are un cost indirect, exprimat prin suma bneasc a muncii poten5iale pe care bolnavul ar fi putut s-o efectueze dac ar fi fost apt pentru lucru. Evident c aceste c6eltuieli se refer la popula5ia activ din sectoarele de produc5ie.

&<<

:tabilirea c6eltuielilor indirecte ale unei afec5iuni este posibil prin utilizarea mai multor metode. etoda !rodusului Gntern Brut %!.G.B., se aplic pentru aanumitele Kboli ale capitalului umanK. !.G.B. fiind rezultanta ntregului produs realizat ntr-o societate, bunurile i serviciile ob5inute ntr-un an, se calculeaz cota de reducere a acestui indicator i se extrapoleaz valoarea respectiv la !.G.B.Llocuitor. 1vanta7ele metodei se refer la simplitate i posibilitatea de analiz comparativ ntre afec5iuni i ntre na5iuni. =ezavanta7ele metodei sunt legate de inexactit5ile n evaluarea c6eltuielilor indirecte, ntruct afec5iunile nu se repartizeaz la popula5ie n acelai mod, iar gradul de activitate nu este acelai pentru to5i bolnavii. etoda c6eltuielilor indirecte ex6austive const n ntocmirea unei liste a c6eltuielilor colaterale inerente unei afec5iuni, n raport cu salariul bolnavului. >a stabilirea valoric a pierderilor cauzate de ngri7irea bolnavului, se utilizeaz salariul mediu orar al persoanelor cu care intr n contact i timpii consuma5i, cum sunt, spre exemplificare3 ngri7itoarele, oferii, persoanele de ntre5inere etc. >a aceste c6eltuieli, se adaug efectele bolii asupra calit5ii vie5ii, moralul pacientului i nelinitea provocat de boal, suferin5a, dispari5ia timpilor de relaxare periodic i, nu n ultim instan5, reducerea nivelului de bunstare. .oate aceste aspecte sunt reale, ns foarte greu de evaluat n termeni financiari. Ele sunt cunoscute, n 5rile dezvoltate, sub denumirea de Kefecte intangibileK sau Kpretium doloresK. !rincipala solu5ie de evaluare a acestor efecte speciale se numete K-illingness to pa$K i deriv din pildele regelui :olomon %sec. X i.d.c., i anume pierderile cauzate de suferin5 ec6ivaleaz cu suma pe care bolnavul sau familia sa ar fi pltit-o pentru a evita afec5iunea respectiv. ;n mod corespunztor, este indicat s se realizeze o anc6et pe un eantion reprezentativ de popula5ie privind evaluarea monetar a efectelor bolii asupra calit5ii vie5ii. =ei calculul c6eltuielilor indirecte este laborios i aproximativ, totui importan5a sa este deosebit prin considerarea rolului social al unui individ i consecin5ele profunde ale afec5iunilor de sntate asupra societ5ii.

&<&

*. Evaluarea costului vie5ii umane Boala i moartea sunt fenomene naturale care influen5eaz func5ionarea societ5ii. ;n mod similar evalurii costului unei afec5iuni, decesul cuprinde att c6eltuielile de nmormntare, ct i valorile pe care individul ar fi putut s le aduc societ5ii dac ar fi rmas n via5, adic pre5ul vie5ii umane. ;n K9uceritoriiK, 1ndr` alraux spunea3 KE via5 nu valoreaz nimic, dar nimic nu valoreaz ct o via5K. Exist mai multe criterii de evaluare, stabilite n general de medicii afla5i n exerci5iul profesiei i anume3 W vrsta, n sensul ngri7irii medicale mai pu5in insistente a btrnilor dect n cazul celorlalte categorii de vrst4 W personalitatea, n sensul ngri7irii speciale a unor persoane cu pozi5ii sociale deosebite fa5 de indivizii anonimi. 9onceptul de Kcost al vie5ii umaneK a aprut n urm cu dou decenii nu pentru a stabili o valoare arbitrar a vie5ii, ci pentru a releva strategiile economice cele mai 7udicioase pentru salvarea vie5ii respective. =e fapt, este preferabil s se utilizeze sintaxa Kpre5ul salvrii vie5iiK. !re5ul vie5ii sau, dup caz, pre5ul mor5ii sunt no5iuni care nu pot fi disociate i cuprind c6eltuielile directe i c6eltuielile indirecte. Cheltuielile directe 1ceste c6eltuieli sunt legate de sumele pltite ca urmare a decesului, respectiv c6eltuielile de nmormntare i alte c6eltuieli cauzate %expertize, asigurri etc., Cheltuielile indirecte 1ceste c6eltuieli sunt legate de valorile productive, adic munca i rezultatele poten5iale ale muncii dac individul respectiv rmne n via5 %n cazul popula5iei active,. 9alculul acestor c6eltuieli este similar celui referitor la afec5iuni, timpul poten5ial de via5 stabilindu-se ca diferen5 ntre speran5a de via5 i vrsta la care a avut loc decesul. 9ostul vie5ii este, de fapt, extinderea costului bolii, utilizndu-se la compararea cauzelor mor5ii i stabilirea msurilor economico-sociale de cretere a speran5ei de via5. =e exemplu, dac realizarea unui serviciu de terapie intensiv cost &<< milioane unit5i monetare, putnd salva &<< vie5i umane pe an cu c6eltuieli de &< milioane u.m.Lan, atunci costul mediu al vie5ii salvate este3 %&<<Q&<, mil3 &<< &.&<<.<<< u.m.
&<*

!rin compara5ie, dac realizarea unui centru de vaccinare infantil cost + milioane u.m. i c6eltuielile anuale de func5ionare sunt de &,+ milioane u.m, putnd salva &<<< de copiiLan, atunci costul mediu al vie5ii salvate este3 %+Q&,+, mil 3&<<< /.+<< u.m. ;n acest caz, decidentul va putea s opteze pentru unul din cele dou proiecte ipotetice, n condi5iile n care pentru prima variant via5a cost &,& mil. u.m., iar pentru a GG-a variant via5a cost <,<</+ mil. u.m. Aecurgerea la costul mediu al vie5ii umane salvate KuureazK luarea unei decizii ipotetice, avnd rol informa5ional sub aspect medical i economic. !roblema stabilirii costului vie5ii umane este legat de moralitate, ideea de baz fiind aceea a salvrii ct mai multor vie5i cu resursele disponibile, ntruct Kvia5a nu are pre5K. D. Anali0a $olu#i i costurilor s r$iciilor m dical 9ercetrile efectuate asupra nivelului i tendin5ei costurilor de sntate se refer predominant la spitale datorit rolului esen5ial al acestor unit5i sanitare asupra ngri7irii medicale, precum i din cauza faptului c medicina ambulatorie sesizeaz n special evolu5ia valoric a prescrip5iilor medicale. !rincipalele dificult5i n evaluarea costurilor sunt de natur financiar-contabil. 1nalizele economice pornesc de la studiul non ex6austiv, incomplet, al c6eltuielilor curente de exploatare i func5ionare, astfel cum sunt contabilizate prin actualul sistem. 1ceste c6eltuieli nu exprim n ntregime costurile reale ale dotrii cu resurse, nu se nregistreaz gradul de amortizare al ec6ipamentelor i influen5elor stocurilor de materiale din institu5iile de stat. 9osturile pot fi subdimensionate i prin apari5ia de bonifica5ii, dona5ii sau subven5ii. ;n sectorul medical particular, c6eltuielile sunt evaluate cu mai mult precizie, cel pu5in n aparen5. !rincipiul autofinan5rii, practicat n unele 5ri, apropie mai mult c6eltuielile nregistrate prin eviden5a financiar-contabil de costurile reale. ;n ultima perioad de timp, se apeleaz n mod frecvent la serviciile de specialitate ale unor entit5i distincte %service instala5ii distribu5ie, utilit5i, ngri7irea
&<D

spa5iilor medicale, imagistic i computere tomograf etc.,, aprnd c6eltuieli suplimentare de prestri servicii. Aezult baze de date 6eterogene i imprecise, care influen5eaz rigurozitatea calculelor economice. 96eltuielile de exploatare i func5ionare pe termen mediu i lung nregistreaz fluctua5ii n structur i n volum. 1ceste modificri au condus la sc6imbarea bazei de calcul, prin corec5ii ale ponderilor diferi5ilor factori, la perioade constante de timp. etoda de corec5ie a factorilor din sistemul sanitar %B.1.-eisbrod, &))&, a pornit de la examinarea de detaliu a articolelor de c6eltuieli. :tabilirea varia5iilor de c6eltuieli se realizeaz prin indici de serie. 1stfel, pe perioada %t, tQ&, evolu5ia se calculeaz prin coeficien5ii de pondere a diverselor elemente de cost n totalul c6eltuielilor. !entru perioada urmtoare, ponderile re5inute sunt cele ale momentului %tQ&,. Faria5iile de pre5 %n volum i structur, n intervalul %t, tQ*, se ob5in prin calculul produsului modificrilor aferente fiecrui element al seriei. Evolu5ia global a costurilor de sntate din 5rile dezvoltate a fost stabilit cu a7utorul indicatorului3 c6eltuieli de utilizare pe patul de spitalizare %indicator calculat i de statistica medical romneasc,. 1cest indicator a nregistrat n perioada &)/+-&)?' o cretere medie anual de &/P, potrivit K9entre daEtudes des Aevenus et des 9outsK %#ran5a, &)'(,. 1cest nivel se apropie de rata infla5iei n bun msur, ntruct n perioada respectiv varia5ia pre5urilor a fost n medie de ',+P. :e constat diferen5e ntre clinicile universitare i spitalele mici %n favoarea clinicilor, datorit modernizrilor inegale i complexit5ii diferen5iate a tratamentelor acordate. 1naliza complementar a evolu5iei globale a costurilor de sntate se efectueaz prin studierea indicatorului3 c6eltuieli de spitalizare pe bolnav internat, reflectnd caracterul intensiv al ngri7irilor medicale. =in studiul anterior prezentat al institutului francez, a rezultat c n perioada &)/+-&)?' creterea medie anual a c6eltuielilor de spitalizare pe bolnav internat a fost de &&P. :-au constatat diferen5e semnificative ntre unit5ile sanitare de stat i societ5ile medicale particulare %n favoarea spitalelor de stat,. 9oncluzia general a analizelor economice efectuate este aceea c - sub influen5a infla5iei i a cererii de ngri7iri medicale &<(

costurile reale au cunoscut o cretere important. ;n cadrul c6eltuielilor totale ale ngri7irilor medicale, cea mai mare pondere o de5in c6eltuielile de personal. =e altfel, este necesar s se studieze att cuantumul salariilor, ct i ponderea fiecrui tip de personal medical n totalul resurselor umane, n special numrul de medici i al specialit5ilor medicale. Iecesitatea i oportunitatea creterii numrului de personal din unit5ile sanitare, n special cele romneti, sunt incontestabile. 1cestea trebuie s reflecte gradul de aplicare a progresului te6nic, ca efect al apari5iei de noi metode pentru diagnostic i tratament. !onderea c6eltuielilor pentru medicamente i materiale sanitare este relativ sczut n raport cu c6eltuielile de personal. 1cest lucru se explic, n economiile stabile din 5rile dezvoltate, prin creterea productivit5ii muncii la ntreprinderile productoare, reducerea adaosurilor comerciale i utilizarea larg a negocierilor de pre5uri. 9u toate acestea, pre5urile se situeaz la cote ridicate i se afl n continu cretere datorit nivelului nalt al cererii, a solicitrilor frecvente de Kcalit5i excesiveK la produsele farmaceutice i a reparti5iilor inegale ale bolnavilor pe sectoarele medicale de stat i private. &. Gnfluen5ele creterii cererii de servicii medicale 1ceast tez important care prezint creterea cererii de servicii medicale ca fiind o cauz fundamental a creterii costurilor de sntate a fost ini5iat i dezvoltat de .:. #eldstein %&)?&,. 9onform modelului american realizat, pentru ma7oritatea patologiilor la un moment dat KtK, cererea de servicii medicale %It, i durata de spitalizare %:t, depind de posibilit5ile financiare aferente ngri7irii snt5ii ale fiecrui pacient, dup apelarea la protec5ia social i plata altor bunuri i servicii necesare. Fariabilele modelului matematic se refer la costul total al zilei de spitalizare %!t,, respectiv nivelul asigurrilor de sntate i pre5urile bunurilor de consum n raport cu diveri factori %venituri financiare, structura demografic i alte elemente care ac5ioneaz asupra cererii,. 1cest ansamblu de variabile este desemnat de vectorul %Xt,. Aela5iile matematice sunt urmtoarele3

: t = :( !t , X t )
&<+

I t = I( !t , X t )

9ererea total %=t, de zile spitalizare se calculeaz prin rela5ia3 =t It _ :t ;n raport cu aceast cerere de servicii medicale, oferta se modific, creterea numrului de paturi spitalizare fiind discontinu, bugetul institu5iilor medicale fiind limitat. ;n plus, gradul de ocupare %A, stabilit de conducerile spitalelor variaz lent n timp datorit necesit5ii men5inerii unei rezerve %capacitate excedentar, de paturi pentru a rspunde urgen5elor medicale de anvergur i pentru a men5ine un ec6ilibru n rela5ia cost-calitate. Eferta posibilit5ilor de spitalizare n raport cu numrul de paturi %Bt, i gradul de ocupare %A, va fi3 :t D/+ _ A _ Bt Jinnd seama de cererea total de spitalizare %=t, i oferta total de spitalizare %:t,, n condi5iile n care valorile Xt i Bt sunt date, rezult c pre5ul de ec6ilibru %!tb, se verific prin rela5ia3

I !t , X t : !t , X t = D/+ A B t
9reterea pre5ului de ec6ilibru %!tb, determin creterea pre5urilor curente la nivelul spitalelor, fr o ma7orare a profitului sau a altor efecte financiare pozitive. =e asemenea, pia5a specific de servicii medicale nu conduce la creterea tarifelor n func5ie de creterea cererii n institu5iile publice. 9onducerile de unit5i sanitare sunt supuse permanent la presiuni ale creterii costurilor. !ersonalul medical solicit ec6ipamente perfec5ionate de diagnostic i tratament n timp ce bolnavii doresc condi5ii 6oteliere mbunt5ite i o ncadrare substan5ial cu personal medical. =e asemenea, ansamblul personalului din unit5ile medicale reclam o mai bun salarizare, cu influen5e asupra creterii costurilor. =ac cererea de servicii medicale ar fi constant, indiferent de gradul de elasticitate al variabilelor componente sau de durata de men5inere n raport cu pre5ul, atunci gradul de utilizare s-ar situa sub pragul acceptabil. =ar cererea este n cretere iar func5ia matematic aferent acesteia se deplaseaz n sensul creterii pe msur ce costul zilei de spitalizare %!, crete. :e constat c nivelul ridicat al costurilor nu determin diminuarea indicelui de utilizare %A,.

) (

&</

9ostul total al zilei de spitalizare %!t, se a7usteaz par5ial n raport cu pre5ul de ec6ilibru%!tb,, pentru moderarea varia5iilor de tarife. 1stfel, se verific ecua5ia3 !t O !t-& c %!bt O !t-&,, unde <VcV&. !otrivit teoriei lui B.1.-eisbrod %&))&,, nivelul de protec5ie social influen5eaz atitudinea fa5 de alegerea aparaturii medicale i a tipurilor de medicamente, cu efecte asupra costurilor crescute. >ansarea pe pia5 a ec6ipamentelor medicale moderne i a produselor farmaceutice noi se realizeaz dup mul5i ani de studii i cercetri %n literatura de specialitate, minim &( ani,. =ar ceea ce intereseaz, este sistemul de protec5ie la un moment dat. :c6imbarea sistemului de rambursare a contravalorii serviciilor medicale prestate genereaz orientarea investi5iilor ctre cercetarea reducerii costurilor. =in contr, dac se apreciaz c pl5ile se vor efectua n func5ie de costurile reale, atunci investi5iile vor fi realizate necondi5ionat, pentru creterea eficien5ei muncii. *. Gnfluen5ele Kcalit5ii n excesK #enomenul Kexcesului de calitateK a fost eviden5iat n &)?< de ctre M.!. Ie@6ouse i ulterior de ctre .>. >ee %&)?&,. !rimul a studiat acest fenomen pe un caz izolat de spital, iar cel de-al doilea a analizat legturile de interdependen5 dintre unit5ile sanitare. :itua5ia &. :e consider conducerea unui spital de stat ca avnd un nivel maxim de satisfac5ie, realizat n func5ie de dou variabile3 cantitativ i calitativ. Fariabila cantitativ are un rol important ntruct, atunci cnd ngri7irile medicale sunt realizate ntr-un volum ridicat, starea de sntate se mbunt5ete. Fariabila calitativ a serviciilor medicale influen5eaz nivelul de salarizare i statutul personalului, prestigiul cadrelor medicale, avnd sensul general de substitut al profitului. Erganizarea muncii la spitalul considerat este supus constrngerii bugetare. !e msur ce elementele calitative %dx, cresc, curbele reprezentnd grafic cererile de ngri7iri medicale %=x, se deplaseaz la dreapta, iar curbele reprezentnd costurile medii de realizare a serviciilor medicale %19x, se deplaseaz n sus, conform figurii nr. (

&<?

#ig. ( 9ererea i costul mediu pentru diferite niveluri de calitate.

Gntersec5iile cererilor =x cu nivelul costurilor 19x corespund diferitelor niveluri de calitate reprezentate grafic prin punctele Bx , unde x E,l,*....n. =in aceste valori %Bx, se deduc perec6ile de calitate-cantitate capabile s asigure ec6ilibrul economic. 9reterile egale de calitate antreneaz creteri tot mai mari ale costurilor ngri7irilor medicale, datorit influen5elor costului marginal al calit5ii aflat de asemenea n cretere. =eplasrile curbelor reprezentnd costul mediu sunt mai importante dect cele ale curbelor ce reprezint cererea, iar combina5ia optim a raportului cantitate-calitate %##a, are reprezentarea grafic din figura +.

&<'

#igura nr. + 9ombina5ia optim cantitate-calitate.

# db d

&

&a

9onductorii unit5ilor sanitare studiaz combina5ia optim, sub aspect economic, a raportului cantitate-calitate situat n punctul de tangen5 dintre ##a i curba #a deIb alur clasic &&a aferent I importan5ei acordate te6nicii noi. Iumrul optim de cazuri tratate Ib este inferior numeric numrului maxim de cazuri tratate Imax., iar nivelul optim al calit5ii ngri7irilor medicale db este mai mare dect nivelul curent al calit5ii d, atrgnd costuri unitare mai mari. =iferen5a ntre valorile %db, i %d, reprezint excesul de calitate. 1ceast teorie este pe deplin valabil n sectorul privat, dar mai pu5in aplicabil n sectorul de stat, datorit concuren5ei sczute i a unei cereri de servicii medicale mai pu5in sensibile la calitate. =e altfel, n institu5iile medicale de stat exist un nivel impus de institu5iile guvernamentale n ceea ce privete dotarea te6nic, astfel nct mbunt5irea presta5iilor se realizeaz printr-o reducere a cantit5ii de ngri7iri medicale, iar curba ##a nu nregistreaz por5iunea de pant pozitiv. Aezult c nivelul optim n institu5iile de stat se regsete n pozi5ia cantit5ii maximale de cazuri tratate i nivelul minimal al calit5ii ngri7irilor medicale, foarte aproape de axa absciselor. .otui, acest rezultat este influen5at de gradul de importan5 acordat de conducerea spitalelor de stat, producerii progresului te6nic i ob5inerii de fonduri pentru dotare superioar,
&<)

determinnd un nivel calitativ superior celui minimal i o cantitate de servicii inferioar celei maximale. .eoretic, reducerea numrului de cazuri tratate nu este n mod direct un rezultat nesatisfctor, ntruct se asigur o calitate superioar a tratamentelor medicale i o posibilitate de reuit ridicat. =ar acest lucru trebuie s fie demonstrat i urmat de o compara5ie a avanta7elor prezentate de situa5ia invers. :itua5ia *. 1plicarea rezultatelor cercetrii i ale progresului te6nic au un caracter dinamic, iar gradul de miniaturizare fac accesibile noile ec6ipamente medicale la unit5i sanitare mici i mi7locii. Gnstitu5iile medicale mari trebuie, n condi5ii normale, s se situeze la un nivel corespunztor al progresului te6nic. 1cest mod de punere a problemei aplicrii inven5iilor i inova5iilor medicale este specific personalului dornic s aplice o terapeutic specializat, superioar celei existente n alte institu5ii similare. Aecurgerea la ec6ipamente complexe i investiga5ii numeroase se supune unei logici a semnifica5iei progresului medical, conform expresiei formulate de E. >evi %&)'*,. 1ceast logic constituie un demers tiin5ific i reflect pozi5ia adep5ilor n ierar6ia medical. 1ceast atitudine beneficiaz de sus5inerea personalului administrativ, n ciuda dezacordurilor curente privind utilizarea fondurilor pentru sntate dintre acesta i personalul medical. =irectorii de spitale, utiliznd metodele manageriale specifice domeniului economic, sunt interesa5i s efectueze c6eltuieli care s asigure un rula7 ridicat al pacien5ilor. Iumrul crescut de bolnavi trata5i asigur amortizarea aparaturii medicale i reducerea duratei de spitalizare, dar determin costuri ridicate ale zilei de spitalizare i ale c6eltuielilor pe maladii. ;n prezent, se constat o men5inere a nivelului ridicat de importan5 acordat calit5ii ngri7irilor medicale, cu eforturi financiare deosebite. =esigur c persoanele neutre din afara sistemului sanitar pot dezaproba aceast tendin5 care conduce la supradotare i dificult5i financiare ma7ore. ;n sc6imb, exist categorii semnificative de popula5ie care admit teza potrivit creia starea de sntate constituie o preferin5 individual esen5ial, astfel nct eforturile financiare nu pot fi criticate, iar creterea calit5ii actului medical corespunde dorin5ei oamenilor.
&&<

CAPITOLUL 1II ELEMENTE DE ECONOMIE %ANITAR8 A. No#iuni .r liminar d conomi sanitar'

Erice analiz din domeniul economiei sanitare trebuie s ia n considerare trei probleme fundamentale i anume3 a, Aela5ie aparent contradictorie dintre economie i sntate, rela5ie care implic un dialog ntre personalul economic i personalul medical din unit5ile sanitare4 b, Epozi5ia dintre modalit5ile de repartizare a resurselor, eficien5a sumelor alocate sistemului sanitar i c6eltuielile efectuate4 caracterul limitat al resurselor disponibile oblig la alegeri dificile n domeniul ngri7irilor medicale, riscnd s accentueze inegalit5ile sociale n acest domeniu deosebit de sensibil pentru popula5ie4 c, anifestarea tot mai plenar a eticii n domeniul sanitar, cu referire la efectele psi6ologice ale aplicrii unor decizii cu accentuat caracter economic asupra morbidit5ii. :pecialistul francez 1. >abourdette %:ociologie :nt`, &))<, preciza ntr-un mod original statutul economistului din sistemul sanitar3 0nici prometeean, nici sclav2, n sensul c principala sa responsabilitate este aceea de a repartiza n mod ra5ional resursele disponibile, n a asigura servicii medicale cu cele mai sczute c6eltuieli. =esigur c aceast responsabilitate economic i social este contestat de ctre personalul medical care solicit fonduri suplimentare. 1ceast coabitare nu este recent, fapt demonstrat nc din anul &)?+, cnd prof. M. Brunet-Maill$ nominaliza sarcina economistului3 0Aolul economitilor din sistemul sanitar nu const n a dicta solu5ii la toate problemele care exist. !regtirea lor nu le permite nici s determine obiectivele pe care o societate i le atribuie, nici s se ocupe de probleme medicale care sunt de
&&&

competen5a altor profesiuni. Economitii trebuie s analizeze aspectele economice ale ac5iunilor anga7ate de personalul medical i s studieze rezultatele ob5inute. 9oncluzionnd, economistul particip la cutarea celei mai bune ac5iuni i a celei mai nalte eficien5e, cu argumentele tiin5ifice proprii n completare la argumentele specialitilor n medicinR. !e aceeai idee a fost fundamentat i pozi5ia medicului de ctre prof. !. !ene %&)?+,3 0 edicul trebuie s se situeze prin ac5iunile sale ntr-un context economic, fapt ce i oblig s se informeze mai nti n legtur cu resursele i condi5iile de desfurare a activit5ii sanitare. =ac se 5ine seama de progresele previzibile ale biologiei i altor specialit5i medicale pe de o parte i evolu5ia comportamentului social fa5 de maladie pe de alt parte, dezvoltarea activit5ilor sanitare este evident asigurat. =in contr, modalit5ile concrete de desfurare a activit5ii n ansamblul lor i subfinan5area actului medical ridic probleme deosebite care conduc la solu5ii diferite de cele pe care noi le acceptm i le cunoatem. 1ceste muta5ii vor fi impuse de evolu5ia societ5ii ctre contientizarea caracterului limitat al resurselor disponibile n fa5a nevoilor nelimitate de ngri7iri medicale O printr-o voin5 tot mai deliberat de a utiliza aceste resurse n condi5iile cele mai eficiente. :e pune astfel problema aplicrii principiilor sacre ale medicinei adaptnd condi5iile de desfurare ale activit5ilor sanitare la un context economico-social care evolueaz rapidR. 1m prezentat pe larg aceste dou opinii ale unor specialiti de marc n domeniul economiei sanitare pentru a eviden5ia efectele aplicrii progresului te6nic n medicin, socializarea crescnd a morbidit5ii, caracterul limitat al resurselor financiare i creterea nevoilor de ngri7iri medicale. ;n perioada actual, aceste elemente conduc la adoptarea de msuri urgente, imperativul ra5ionalizrii i eficientizrii devenind obiectiv prioritar n sistemul sanitar. !. Mod rar a c9 ltui lilor d s'n'tat

:pecialistul n economie sanitar M. !. oatti %&))&, afirma urmtoarele3 0Gpoteza pe care o mprtesc astzi, mpreun cu colegii mei, este faptul c tocmai economia sanitar nu va putea da
&&*

rspunsuri la dificult5ile concrete ale gestiunii sistemului de ngri7iri medicale, dect n msura n care poate stabili legturile dintre aspectele practice i reflectarea teoretic, fundamentalR. Eri, se tie c - din lips de rigoare O se afirm superioritatea procedurilor de tip cost-eficacitate, fr evaluri tiin5ifice ale c6eltuielilor de sntate. Aolul unei evaluri economice tiin5ifice const n identificarea tuturor elementelor cuantificabile de apreciere a interesului pentru colectivitate a practicilor medicale aplicate. :unt necesare rspunsuri punctuale la ntrebrile care vizeaz oportunitatea investiga5iilor i a tratamentelor, segmentele de bolnavi pe categorii de vrst i categorii sociale, modalit5ile de acordare a ngri7irilor medicale, persoanele competente n efectuarea analizelor economice. !ersonal, opiniez pe utilizarea metodei cost-beneficiu prezentat n capitolul 0 etode de evaluare economic a eficien5ei activit5ilor sanitareR argumentat de faptul c astfel se pot eviden5ia limitele deprtrii dintre beneficii i costuri, n contextul utilizrii de resurse investi5ionale. !rocedurile de realizare a acestor evaluri sunt dificil de efectuat, datorit dificult5ilor nregistrate n ob5inerea informa5iilor referitoare la c6eltuielile necesare i a importan5ei acordate cuantificrii rentabilit5ii investi5iilor n sntatea public. =incolo de aspectele te6nice legate de ob5inerea informa5iilor fiabile care sunt necesare pentru stabilirea corect a nivelului c6eltuielilor de sntate i reducerea arbitrariului n decizia managerului, aceste ac5iuni de evaluare i moderare reprezint un instrument pentru atingerea obiectivului final3 alocarea de resurse pentru servicii medicale care s asigure necesarul real, n condi5ii de ec6itate social. ;n general, tiin5ele economice sunt traversate de dou obiective complexe i contradictorii i anume eficacitatea produc5iei i eficien5a reparti5iei. 1ceste obiective principale sunt aplicabile n totalitate i economiei sanitare. 1stfel, cu ct situa5ia economicosocial este mai dificil, cu att decizia n domeniul sanitar trebuie fundamentat prin metode specifice de evaluare pertinent, realist, care s nu genereze noi inegalit5i sociale.

&&D

9ercetarea n economia sanitar este o ascez, fr perspectiva unor descoperiri importante, ci numai nregistrarea unor anumite progrese la nivelul acumulrilor de resurse i utilizrii lor eficiente. C. Etica ,n conomia sanitar' !roblema eticii n economia sanitar poate fi abordat plecnd de la caracterul discutabil al ac5iunilor de control ce vizeaz utilizarea c6eltuielilor de sntate. :e pune ntrebarea dac medicul nu trebuie s fac totul pentru bolnav, indiferent de costul ngri7irilor medicale. !e de alt parte, se invoc permanent creterea semnificativ a c6eltuielilor de sntate spre deosebire de alte servicii care nu nregistreaz aceste salturi importante %educa5ie, transporturi, etc,. 1ceast situa5ie ne conduce la analiza distinct a serviciilor colective i a serviciilor individuale. =eosebit de important este raportul ntre etica profesional i accidentele terapeutice, care trebuie analizat att prin prisma medicului ct i prin prisma sociologului. !roblema nu poate fi rezolvat dect avnd n vedere evolu5ia medicinei cu tendin5e sociale n materie de securitate. Evolu5ia medicinei a fost spectaculoas dup cum remarc economistul francez Mean "amburger %&))+, ntr-un articol despre 0Aevolu5ia terapeuticR, care eviden5ia apari5ia unei confruntri ntre permanen5a medicinei i metamorfozele rapide prin care trece aceasta, cu dificult5i care trebuie rezolvate. Aevolu5ia te6nic din medicin influen5eaz principiile ac5iunilor terapeutice. edicina a devenit mai puternic dar, n mod paradoxal, a accentuat problemele de etic. ;n aceste condi5ii i comportamentul personalului medical se transform3 n lipsa unor mi7loace de ac5iune, medicul de altdat avea responsabilit5i pe msura deprinderilor sale. 1stzi, este nevoie de un 0supliment de sufletR din partea medicului asigurndu-i o cretere a puterii sale de ac5iune. ;n prezent sunt mul5i cei care au cunotin5 de problemele de etic pe care le ridic noile mi7loace de procreare artificial, fecundarea 0in vitroR, dona5iile de organe, terapeutica prenatal, descoperirile n genetic, etc.
&&(

1stfel, puterea se con7ug cu fragilitateaS ;n ceea ce privete percep5ia eticii n economia sanitar i asumarea riscurilor, se pot distinge trei perioade3 a. - pn n sec. XGX3 s-a manifestat modelul responsabilit5ii minimale a medicului fa5 de pacient, neexistnd obliga5ii contractuale de securitate4 b. - sec. XGX O XX3 s-a manifestat mecanismul solidarit5ii ntre medic i pacient, practica medical integrnd rspunderea care ns a scpat, n parte, contractan5ilor de servicii medicale4 c. - perioada anilor *<<<, caracterizat prin etic i vulnerabilitate n acordareaLprimirea serviciilor medicale. !ericolul actual nu este legat numai de progresul n te6nica medical, ci i de descoperirea retroactiv a unor deficien5e neobservate pn atunci, cum este exemplul posibilit5ilor avansate de tratare a 6emofililor i a celor transfuza5i dar i pericolul contaminrii cu virusul "GF. =ezvoltarea puternic a te6nicii medicale din societ5ile moderne, eficacitatea crescnd a terapeuticii i apari5ia riscurilor neprevzute impun - la acest nceput de secol - acceptarea no5iunii de etic a vulnerabilit5ii economiei sanitare. =ac luarea n considerare a eticii vulnerabilit5ii este nso5it de mecanisme 7uridice i de expertiz, atunci este necesar interven5ia managerului pentru asigurarea politicilor i strategiilor de lucru. #inalitatea acestui demers este aceea a sigurrii unei stri de ec6ilibru ntre medic i bolnav, ntemeiat pe un limba7 comun. =e aceea, este necesar o transparen5 a comunicrii n sensul afirmrii adevrului n orice situa5ie, inclusiv n strile de conflict. ;n acest context, procedurile de evaluare i de cunoatere a serviciilor medicale necesare fac obiectul de studiu al economitilor din sistemul sanitar. 9ert este faptul c nu se poate discuta despre economia sanitar fr considerarea aspectelor legate de etic i vulnerabilitate n sfera serviciilor medicale. =omeniul este vast i complex, conducnd la extinderea cunotin5elor i confirmarea caracterului multidisciplinar, sociologic i psi6ologic n extensie la economia sanitar propriu-zis.

&&+

D. O)i ctul conomi i sanitar Economia sanitar nu este o disciplin complementar tiin5elor economice, ci unul din elementele de baz ale acestora viznd asigurarea acordrii ngri7irilor medicale la nivelul tuturor categoriilor sociale i n special popula5iei celei mai amenin5ate ale planetei. Ebiectul economiei sanitare const n evaluarea serviciilor medicale acordate bolnavilor prin prisma costurilor i a eficien5ei activit5ii sanitare. =in punct de vedere economic, trebuie acceptat ideea potrivit creia problema asigurrii eficien5ei n utilizarea resurselor disponibile sectorului sanitar este esen5ial. .rebuie ns s admitem faptul c analiza economic se impune a fi completat cu o evaluare cu caracter medical pentru ca nivelul eficien5ei activit5ii sanitare s fie cel real. :istemele de indicatori specifici evalurii factorilor cantitativi ai activit5ilor sanitare trebuie completate cu indicatori calitativi. =e exemplu, conceptul de 0an de via5R poate fi mai semnificativ dect indicatorii utiliza5i n prezent. Gar acest lucru se explic prin aceea c rezultatul activit5ii sanitare n ambulatoriu sau n spital este adesea necunoscut ad initio. Qi atunci se poate pune ntrebarea3 la ce servete o bun evaluare a 0inputsR-urilor n sistemul sanitar dac se ignor 0outputsR-urilee Gndicatorii sanitari clasici sunt elocven5i atunci cnd sunt corela5i cu nivelul c6eltuielilor de sntate n produsul intern brut %min. 'P nivel acceptat n 5rile occidentale,. :tarea de sntate a popula5iei este puternic influen5at n sensul ameliorrii sale datorit apari5iei de medicamente performante, cu efecte spectaculoase n dispari5ia sau atenuarea unor patologii grave. =in acest perspectiv, ameliorarea strii de sntate a popula5iei este nso5it de creterea corespunztoare a costului marginal al ngri7irilor medicale. :tudiile actuale efectuate demonstreaz o cretere a costului marginal concomitent cu o eficacitate marginal descresctoare, situa5ie ce impune acordarea unei aten5ii deosebite alocrii
&&/

resurselor financiare. =e aceea, compara5iile privind eficacitatea medical i eficien5a economic a activit5ilor sanitare sunt deosebit de sensibile. !e lng aspectele legate de eficien5a activit5ii sanitare, a doua categorie de dificult5i n evaluarea serviciilor medicale care fac obiectul economiei sanitare se refer la stabilirea costului ngri7irii medicale. 9onform defini5iei Erganiza5iei ondiale a :nt5ii %E. .:.,, sntatea este o bunstare fizic, psi6ic i social. 1ceast defini5ie nu se limiteaz la absen5a patologiei sau a infirmit5ii, ci implic factori sociali i culturali %condi5ii de munc, condi5ii de locuin5, nivel educa5ional,. >rgind ns aceast perspectiv, se pune problema posibilit5ii apari5iei riscului ca indicatorii s nu mai reflecte nivelul de eficien5 real a activit5ii sanitare. ;n mod frecvent, se ia n discu5ie nivelul de morbiditate constatat de ctre epidemiologi. 1stfel, se stabilesc evaluri cantitative, prin codificarea unei stri de sntate pornind de la clasificrile E. .:. elaborate pentru nregistrarea diagnosticului exact i obiectiv. .otui, nu se pot eviden5ia rela5ii constante i puternice ntre nivelul de morbiditate i costul ngri7irilor medicale. Iumai un proces de informatizare complet a activit5ilor sanitare va permite evaluarea corect a costurilor. Ievoia permanent de ra5ionalizare a c6eltuielilor cu serviciile medicale i buna gestionare a fondurilor alocate se regsete n rela5ia sensibil dintre economie i sntate. Iivelul limitat al resurselor financiare genereaz constrngeri la nivelul unit5ilor sanitare. a7orarea acestor resurse depinde de dezvoltarea activit5ilor economice, n mod nemi7locit. Este i cazul 5rii noastre, unde finan5area furnizorilor de servicii medicale este asigurat - n cea mai mare parte - de ctre casele de asigurri de sntate, din contribu5iile persoanelor fizice i 7uridice, ale salaria5ilor i agen5ilor economici. ;n toate 5rile europene, n ultimii *< ani, economia a devenit unul din factorii dominan5i ai evolu5iei ngri7irilor medicale. =e aceea, nivelul c6eltuielilor pentru sntate trebuie s se raporteze la mecanismele de reglare macroeconomic i financiar.

&&?

Bazele politicilor economice specifice gndirii economice contemporane sunt modificate de ctre sus5intorii teoriei dezec6ilibrului %E. alinvaud O &)'/,. !otrivit acestei teorii, creterea costurilor sociale pentru ngri7irea snt5ii se constituie ntr-un 6andicap al expansiunii economice ncepnd din momentul n care economia na5ional a fost reglat pe principiile 0modelrii desc6iseR, adic al constrngerilor exterioare O fapt ce impune efectuarea de regla7e interioare. Aela5ia cauz-efect ntre activitatea sanitar i competitivitatea exterioar a societ5ilor comerciale trebuie recunoscut ca o realitate sigur i durabil. 1cest obiectiv al competitivit5ii globale se bazeaz nainte de toate pe mecanismul de reducere a costurilor i de lupt contra infla5iei. !oliticile economice 0stop and goR de sus5inere a activit5ilor economice n condi5ii de recesiune i infla5ie %de inspira5ie 8e$nesian, au prezentat ca avanta7 armonizarea cu politicile sociale i sanitare. ;n concep5ia lui He$nes, toate veniturile implicate n circuitul economic trebuie c6eltuite n mod efectiv. Er, distribuirea presta5iilor sociale se face n general n favoarea grupurilor sociale cu venituri mici i mi7locii, ale cror tendin5e de consum sunt mari. ;n 5ara noastr, finan5area asisten5ei medicale cade n sarcina caselor de asigurri de sntate i a inisterului :nt5ii, resursele financiare depinznd n mare msur de contribu5iile de sntate colectate i bugetul alocat snt5ii. ;n mod cert, existen5a sistemului de asigurri de sntate este recunoscut ca un efect social esen5ial n realizarea serviciilor medicale. =reptul tuturor persoanelor la ngri7irea snt5ii este un drept inalienabil, c6iar dac se recunoate existen5a inegalit5ilor sau a disparit5ilor n structura serviciilor medicale acordate. =e aceea, se impune asigurarea unui dublu ec6ilibru din perspectiva obiectului economiei sanitare3 - reglarea activit5ilor economice prin cererea efectiv de servicii medicale i o bun repartizare a sumelor financiare disponibile4 - armonizarea ntre economic i social, n special ntre economic i sntate.

&&'

E. Economia sanitar' ,n cont 6tul d 0$olt'rii social Exist o contradic5ie relativ aparent care determin factorul politic la limitarea c6eltuielilor pentru sntate3 pe de o parte este necesar s se 5in sub control creterile aleatorii ale c6eltuielilor sanitare iar pe de alt parte este oportun considerarea caracterului foarte dinamic al acestui sistem ce antreneaz celelalte segmente sociale. 1ctivitatea sanitar nu reprezint numai un sector de servicii publice, ci i unul cu caracter economic ntruct produce efecte evidente asupra produc5iei i distribu5iei de medicamente i materiale sanitare. =e altfel, industria de medicamente i produc5ia de materiale sanitare au un rol deosebit de important n sistemul sanitar. E importan5 deosebit se acord i farmaciilor care elibereaz medicamente i materiale sanitare att pacien5ilor ct i unit5ilor sanitare. ;n plus, activitatea sanitar determin dezvoltarea ngri7irilor la domiciliu, a sectorului de activitate specific unit5ilor medico-sociale i sociale, azile de btrni, cmine pentru 6andicapa5i etc. Este evident c acest domeniu va nregistra n continuare o cretere a volumului de servicii medicale avnd n vedere creterea morbidit5ii i mbtrnirea popula5iei. &. Economia sanitar' ,n #'ril m m)r O. C. D. E. Jrile membre ale 0Erganisation de 9oopfration et de =fveloppement Economidue2 %E. 9. =. E., nregistreaz c6eltuieli pentru sntate ridicate, fiind caracterizate pe buna coordonare a fondurilor alocate i ponderea ridicat a sistemului medical public n totalul serviciilor medicale. !n n anii a'<, ma7oritatea 5rilor E. 9. =. E. cu o economie de pia5 dezvoltat au utilizat mecanisme infla5ioniste pentru a finan5a ngri7irea snt5ii, ca de exemplu tarifarea direct a serviciilor medicale n mediul urban sau plata zilei de spitalizare. 9azul cel mai reprezentativ al acestei tendin5e l reprezint :. C. 1., unde tariful serviciilor medicale raportat la alte bunuri i
&&)

servicii a crescut mult mai repede dect n celelalte 5ri membre E. 9. =. E. 1cest lucru se explic n mare msur prin faptul ca personalul medical i unit5ile sanitare sunt finan5ate - n general prin tarife pe servicii medicale. Economia sanitar din #ran5a este apropiat de cea a :. C. 1. , nregistrnd un nalt nivel al c6eltuielilor pentru sntate, cu pondere important n produsul intern brut %),'P n *<<*,. !lata serviciilor medicale rmne dominant n 5rile liberale, adoptndu-se msuri specifice condi5iilor de infla5ie. 1stfel, libera alegere a medicului specialist implic c6eltuieli considerabile n raport cu 5rile care nu practic acest sistem. Aecurgerea sistematic la mecanisme infla5ioniste prin tarifele aplicate i serviciile medicale prestate se explic prin manifestarea plenar a economiei de pia5, fiind considerat ca incompatibil cu etica medical. ;n contextul problemelor existente privind finan5area activit5ilor medicale i organizarea serviciilor sanitare, 5rile industriale din E.9.=.E. au ncercat unele remedieri prin punerea n aplicare a unor concepte noi de reform sanitar care vizeaz, n mod ex6austiv, aspecte legate de3 - diversificarea posibilit5ilor de acces la serviciile medicale finan5ate din bugetul central sau local4 - controlul nivelului c6eltuielilor pentru servicii medicale prin elaborarea unui buget global corespunztor. 1stfel, un obiectiv important este acela al stabilirii unei concordan5e ntre elementele sistemului sanitar i rela5iile existente ntre asigura5i i furnizorii de servicii medicale. G. Contri)u#ii la 3undam ntar a conomi i sanitar Elementele de economie sanitar evocate anterior trebuie completate cu aspecte critice, fapt ce va permite aprecierea anvergurii i diversit5ii subiectelor tratate. :e impune stabilirea punctelor de plecare pentru demersurile economice, ncercnd ca pe durata analizelor de specialitate i ori de cte ori este posibil s confruntm teoria cu practica, n condi5iile recunoaterii existen5ei unei pie5e a serviciilor medicale. !rin prisma managementului serviciilor medicale, pia5a reprezint locul abstract unde se confrunt cererea i oferta, pentru a
&*<

a7unge la sc6imbri caracterizate prin costuri de pia5. Exist o pia5 pentru fiecare tip de servicii medicale i fiecare pia5, la rndul su, las loc emergen5ei unui cost. =in punct de vedere teoretic, suntem ndrept5i5i s aplicm acestei pie5e a serviciilor medicale un ansamblu de instrumente financiare specifice economiei sanitare. =e exemplu, determinarea c6eltuielilor i a veniturilor, ori a altor constrngeri bugetare genereaz efecte asupra cererii de servicii medicale. ;n acelai timp, aplicarea unor msuri concuren5iale specifice economiei de pia5 stimuleaz oferta de servicii medicale. =in punct de vedere practic, aceast ipotez este deosebit de sensibil n evaluare, datorit caracteristicilor deosebite ale activit5ilor sanitare, fapt ce transform pia5a ngri7irilor medicale ntr-o pia5 atipic, specific pie5ei serviciilor non-comerciale. ;n acest context, se pune problema unei analize, n condi5iile teoriilor economice existente, a strategiilor i politicilor sanitare, inclusiv cunoaterea mecanismelor de reglare a pie5ei serviciilor medicale. Aezultatul acestei analize vizeaz asigurarea eficien5ei activit5ilor sanitare, atingerea optimului economico-social prin prisma maximizrii nivelului de ngri7iri medicale i al rezultatelor ob5inute n condi5iile unor constrngeri financiare. #undamentarea economiei sanitare implic i aspecte legate de studierea oportunit5ii interven5iei statului n sectorul medical din urmtoarele perspective3 a, asigurarea volumului de servicii medicale pentru care exist certitudinea eficien5ei lor, demonstrat prin eviden5ele clinice i prin siguran5a ameliorrii strii de sntate asupra pacien5ilor lua5i n eviden5 %perspectiv la nivel microsocial,4 b, asigurarea volumului de servicii medicale la cele mai sczute costuri pe unitatea de efect, recunoscute ca fiind eficiente i din punctul de vedere al dotrii te6nice i sub aspectul existen5ei personalului medical de specialitate4 c, asigurarea de resurse n conformitate cu necesarul real de servicii medicale, conducnd la realizarea celui mai bun raport n domeniul asigurrii snt5ii prin repartizarea resurselor respective pe baza criteriilor de eficien5 i prioritate medical.

&*&

Cn exemplu n acest sens l reprezint decizia statului american Eregon de a stabili criteriile de repartizare a resurselor financiare n domeniul ngri7irilor medicale conform programului de asisten5 sanitar socializat E=G91G=. Gerar6izarea priorit5ilor n repartizarea resurselor financiare potrivit acestui program presupune utilizarea indicatorului sintetic de rezultat omogenizat N1>U %dualit$ ad7usted life $ear,, adic alocarea de fonduri n func5ie de maximizarea numrului de vie5i salvate din punct de vedere statistic. Aezultatul acestui demers a condus la finan5area substan5ial a bolnavilor :G=1 i a bolilor specifice copiilor. 1cest exemplu de decizie n domeniul sanitar este edificator pentru a n5elege c anumite op5iuni medicale sunt greu de acceptat din punct de vedere etic. :ub aspect macrosocial, acest demers prezint avanta7ul de a permite op5iuni alternative la nivel de grup, inclusiv asigurarea privilegiului unui anumit tip de patologie. d, asigurarea produc5iei de servicii medicale eficiente pn la nivelul n care beneficiul pentru colectivitate egaleaz cu nivelul costului marginal al ngri7irilor sanitare. =in aceast ultim perspectiv, exemplul clasic este cel specific analizei cost O beneficiu, cu referire la optimizare, avnd ca punct de plecare principiul randamentului descresctor, respectiv alocarea de resurse pentru maximizarea nivelului de sntate al popula5iei. Aeferitor la fundamentarea economiei sanitare, economistul M. !. oatti %&))*, afirm3 0din punct de vedere economic este necesar analiza mecanismelor de reglare a sistemului sanitar fr a se face aprecieri cu privire la 7uste5ea lor, ceea ce din punct de vedere medical este inacceptabilR. =e aceea, criteriul de ec6itate n analizele de economie sanitar este fundamentul pentru evaluarea politicii de ra5ionalizare a c6eltuielilor de sntate ntruct exprim eficien5a implicit. 1c5iunile de reglare i control al costurilor ngri7irilor medicale conduc la studierea raportului dintre eficien5a activit5ilor sanitare i ec6itatea social, inciden5a asupra accesului complet la ngri7irile medicale pentru diferitele categorii sociale. Este evident c accesul liber este ngrdit de msurile restrictive, cum este cazul obligativit5ii pl5ii contribu5iei sociale de sntate.

&**

:. Caract risticil c r rii d s r$icii m dical ;n accep5iunea economic, reglarea cererii de servicii medicale vizeaz reducerea din punct de vedere teoretic a rolului beneficiarilor de ngri7iri sanitare conform modelului previzionat. 1ceast accep5iune de inspira5ie neoclasic implic existen5a unei ra5ionalizri a comportamentului, exprimat prin reac5iile ateptate din partea beneficiarilor de servicii medicale fa5 de anumite constrngeri i variabile specifice3 venitul bolnavilor, tariful medical, produsele de substituire etc. ;n acest context, se poate aprecia existen5a unei pie5e a serviciilor medicale, acceptat ca o afacere func5ional, profitabil din punct de vedere economico O social. Economicitatea fenomenului analizat are ca reper independen5a relativ a beneficiarului de servicii medicale n raport cu personalul medical i unitatea sanitar care acord ngri7irile medicale. ;n practic, aceast ipotez este contestat ntruct bolnavul este supus adeseori voin5ei personalului medical implicat n tratamentul de specialitate. odelarea economic de tip formal, n msura manifestrii sale, poate oferi cadrul de analiz a unui etalon care eviden5iaz aspectele nefunc5ionale din punct de vedere practic, asigurnd cuantificarea abaterilor de la comportamentul tipic. 1cest gen de modelare economic are meritul de a fi utilizat n numeroase analize de specialitate datorit eficien5ei sale economice demonstrate. =in punct de vedere practic, este preferabil existen5a unei pie5e de servicii medicale care s rspund mecanismelor specifice ec6ilibrului general sau par5ial i, c6iar dac nu se realizeaz acest ec6ilibru, se poate spera n asigurarea condi5iilor pentru realizarea unui regla7 optim al cererii de servicii medicale. :istemul economic influen5eaz volumul fondurilor destinate ocrotirii snt5ii i implicit posibilit5ile de acordare a ngri7irilor medicale. .otodat, sistemul sanitar se afl ntr-o permanent concuren5 cu celelalte categorii de nevoi sociale, fiind apreciat ca prioritar.
&*D

Este cunoscut i acceptat ideea c sntatea are un caracter de utilitate subiectiv, dar pentru a releva aceste aspecte specifice este necesar s se studieze cererea de servicii medicale prin prisma evalurii activit5ilor sanitare. 1adar, trebuie s se stabileasc mai nti locul acestui 0consumR de ngri7iri medicale n func5ie de caracteristicile generale i specifice ale unit5ilor sanitare. ;n al doilea rnd, trebuie s se studieze cererea de servicii medicale propriu-zis, n raport cu patologia existent. =in aceast perspectiv, este cert c nu se poate vorbi de o 0cerereR n sens economic tradi5ional. =ac n metodologia clasic se studiaz problematica cererii prin prismele microeconomice ale pie5ei de bunuri i servicii, n sfera serviciilor medicale este oportun analiza n contextul factorilor socio-economici care 7ustific volumul i calitatea existen5ei activit5ilor sanitare. ai mult dect att, comportamentul pacientului se sc6imb i se manifest pe pia5a serviciilor medicale ca un 0actor ra5ional2 care tie ce vrea n anumite constrngeri financiare, punndu-se astfel un accent tot mai puternic pe investi5ia n sntate. :tudierea capitalului n sntate trebuie nsuit ca o component a capitalului uman, ce rennoiete perspectiva ocrotirii medicale i care permite ntrevederea unui ansamblu de consecin5e n raport cu modelul clasic al cererii de servicii publice prin prisma consumului efectiv. 1ceast sc6imbare de perspectiv semnific, nainte de toate, focalizarea aten5iei asupra variabilelor demografice i epidemiologice n motivarea cererii de servicii medicale. 1stfel, trebuie contientizat faptul c a aprut un rol nou al beneficiarului de servicii medicale, un rol nu numai reactiv, de utilizator dar i un rol activ, stimulativ. I. E$olu#ia c r rii d s r$icii m dical ;n 5ara noastr, fondul alocat pentru ocrotirea snt5ii a reprezentat D,'P din produsul intern brut al anului *<<*, fapt ce a situat Aomnia pe ultimul loc n Europa la acest capitol. !e domenii de asisten5 medical, se constat ponderea ridicat a cererii de servicii medicale spitaliceti i a asisten5ei cu
&*(

medicamente gratuite i compensate n ambulatoriu, elemente ce caracterizeaz 5rile cu nivel economico-social sczut. >a polul opus se situeaz 5rile dezvoltate, unde aten5ia este ndreptat ctre prevenirea mbolnvirilor, tratamentul curativ i de recuperare O reabilitare. 1ctuala politic sanitar din Aomnia vizeaz, n contextul unor constrngeri financiare, utilizarea prioritar a asisten5ei medicale n ambulatoriul de specialitate i la nivelul medicilor de familie, n defavoarea asisten5ei spitaliceti care implic c6eltuieli ridicate. 1ceast strategie de substituire a domeniilor de asisten5 sanitar conduce la modificri n evolu5ia cererii de ngri7iri medicale. ;n fapt, beneficiarii de servicii medicale apeleaz frecvent la medicii specialiti n raport cu medicii generaliti %medicina primar, att din motive subiective generate de certitudinea stabilirii diagnosticului i a tratamentului corect aplicat, ct i datorit atitudinii rezervate a medicului de familie n prescrierea de medicamente costisitoare dar eficiente. ;n Aomnia, numrul mare al persoanelor spitalizate se explic i prin cazurile care beneficiaz de acest tip de servicii medicale, pe fondul deficitului actual de institu5ii sociale care s asigure ngri7irea persoanelor fr venituri sau cu venituri sczute. ;. R glar a c r rii *i a o3 rt i d s r$icii m dical ;n 5rile europene dezvoltate, exist un interes deosebit pentru reglarea cererii i a ofertei de servicii medicale, a nivelului de c6eltuieli pentru ocrotirea snt5ii. Jara noastr se afl la nceput de drum din aceast perspectiv, prin introducerea legii asigurrilor sociale de sntate i n condi5iile utilizrii integrale a fondului creat pe seama contribu5iilor de sntate pentru ngri7iri medicale, pentru sntate. !reluarea de ctre casele de asigurri de sntate spre finan5are a unor domenii care sunt de competen5a inisterului :nt5ii %programe de sntate, salariile medicilor stagiari i reziden5i etc, genereaz diminuarea sumelor destinate serviciilor medicale.

&*+

:istemul de sntate 0suferR n perioada actual importante distorsiuni datorit imposibilit5ii utilizrii integrale a contribu5iilor de sntate pentru sntate precum i pe seama 0suprancrcrii2 c6eltuielilor pentru servicii care ar trebui finan5ate de ctre inisterul :nt5ii, inisterul uncii i :olidarit5ii :ociale, Gnspectoratul de :tat pentru "andicapa5i etc. 1cest situa5ie a generat o criz durabil a sistemului sanitar romnesc n care to5i actorii pot pierde3 - contribuabilii la #ondul Ia5ional Cnic pentru 1sigurrile :ociale de :ntate care nu mai sunt stimula5i la plata contribu5iei n condi5iile n care sumele colectate nu sunt utilizate integral n sntate4 - bolnavii al cror acces la servicii medicale risc s devin inegal i dificil4 - medicii de familie care nu-i asum integral rolul pentru care au fost investi5i4 - medicii specialiti care sunt supui la constrngeri financiare, uneori incompatibile cu buna desfurare a actului medical. =esigur, ma7oritatea 5rilor se confrunt cu probleme n asigurarea finan5rii ocrotirii snt5ii, dar Aomnia se confrunt cu cteva aspecte speciale n contextul unui buget insuficient. ;n primul rnd, se manifest un 6andicap de tip cultural generat de absen5a unei pregtiri specifice corespunztoare privind sntatea public. :pre exemplu, n 5rile anglo-saxone, pe fondul respectrii culturii economice, respectiv a cultului pentru munc, productivitate i eficien5, precum i n contextul existen5ei unor fonduri generoase ca efect al rezultatelor muncii prestate, se manifest convingerea pentru utilizarea ct mai ra5ional a c6eltuielilor pentru asigurarea snt5ii. 1c5iunile lor de reglare a cererii i ofertei de servicii medicale au produs rezultate corespunztoare O situa5ie care nu se regsete n sistemul romnesc. =e aceea, orice ncercare de reform sanitar n Aomnia este perceput ca o nou constrngere uman, financiar sau material manifestndu-se plenar disimetria ntre cererea mare de servicii medicale i nivelul de cunoatere sanitar cu toate implica5iile sale. ;n al doile rnd, se manifest un 6andicap datorat actualului sistem decizional, complex i contradictoriu n acelai timp, fapt ce
&*/

conduce la disfunc5ionalit5i de ansamblu. 1stfel, implicarea n gestionarea fondului de asigurri sociale de sntate a numeroase organisme de administra5ie i lipsa unei autonomii reale n utilizarea sumelor colectate de ctre casele de asigurri de sntate conduc la imposibilitatea reglrii cererii i a ofertei de servicii medicale. 1ctualele raporturi ntre inisterul :nt5ii, 9asa Ia5ional de 1sigurri de :ntate i inisterul #inan5elor !ublice nu conduc la posibilitatea lurii de decizii unitare n gestionarea fondurilor pentru sntate. ;n plus, rela5iile acestor ministere cu 9olegiul edicilor din Aomnia, 9olegiul #armacitilor din Aomnia, 9amera #ederativ a edicilor, Erdinul 1sisten5ilor edicali din Aomnia i :1IG.1:, nu conduc la mbunt5irea mediului de munc n sistemul sanitar. =e altfel, nsi organizarea corpului medical este foarte segmentat, lucru ce conduce la imposibilitatea asigurrii unor negocieri cu efecte asupra perfec5ionrii sistemului sanitar. <. O.timi0ar a c r rii d s r$icii m dical

1sigurarea unui nivel optim al cererii de servicii medicale este dificil de realizat ntruct nu se pot realiza analize economice de specialitate utiliznd numai date statistice globale sau fluxuri de c6eltuieli. :unt necesare i elemente care iau n considerare particularit5ile organiza5ionale specifice sistemului sanitar i fiecrui domeniu de asisten5 medical. =e asemenea, trebuie avute n vedere i aspectele de ordin social, categoriile de persoane care beneficiaz de asisten5 medical gratuit, gradul de acces gratuit sau cu plat la serviciile medicale, existen5a listelor de ateptare pentru unele servicii medicale gratuite, institu5iile decidente n problemele sanitare etc. 1 stabili nivelul optim prin analiz comparat ntre diferite 5ri, este o problem i mai complex, ce implic utilizarea unor indicatori obiectivi ai eficacit5ii serviciilor medicale prestate n 5rile respective. Er, se tie c practica medical n func5ie de afec5iuni este foarte diferit cum i recurgerea la anumite acte medico-c6irurgicale este variabil. :e pot exemplifica datele statistice E. . :. O &))' pentru interven5ii curente3

&*?

- interven5ii c6irurgicale coronariene3 la un milion locuitori se nregistreaz ?+< cazuri n :. C. 1., (&< cazuri n 1nglia, &< cazuri n Maponia4 - interven5ii c6irurgicale de tip 6isterectomie3 la un milion de femei %pe aceleai grupe de vrst, se nregistreaz ?<< cazuri n :. C. 1., /<< cazuri n 9anada, *+< cazuri n 1nglia i &&< cazuri n Iorvegia. 1ceste diferen5e semnificative conduc la apari5ia unor probleme de natura incertitudinii medicale a oportunit5ii interven5iilor practicate precum i influen5a factorilor care determin aceste interven5ii, pornind de la costul serviciilor medicale respective. :pre exemplu n :. C. 1., costul mediu al unei nateri fiziologice este de +<<< g n timp ce costul mediu al unei nateri prin cezarian este de '<<< g. Iumeroi medici obtetricieni americani practic frecvent cezarienele pentru a stpni mai bine momentul naterii dar, mai ales, pentru a evita riscurile unor urmriri 7udiciare n cazul apari5iei de probleme la natere. ;ntradevr, circa ?<P dintre obstreticieni au fost urmri5i 7udiciar pentru malpraxis cel pu5in o dat n cariera lor, fapt ce i determin pe medicii practicieni s ia msuri asiguratorii mpotriva acestui risc la care se expun zilnic. ;n general, statisticile conduc la concluzia c indicatorii globali ai strii de sntate a popula5iei nu sunt direct lega5i de nivelul c6eltuielilor pentru sntate. =up cum afirm economistul M. !. =umont %&))*, 0a c6eltui mai mult nu este sinonim cu a c6eltui mai bine2, criteriile de optimizare viznd3 - speran5a de via54 - nivelul sczut al morbidit5ii i al mortalit5ii4 - nivelul de protec5ie social. 9onstatrile principale ale analizelor efectuate privind optimizarea cererii de servicii medicale sunt urmtoarele3 - stabilirea nivelului optim al cererii de servicii medicale i a c6eltuielilor pentru sntate trebuie s 5in seama de posibilit5ile de finan5are4 - reglarea cererii numai n condi5iile stabilirii unor limite corespunztoare de c6eltuieli, n mod aprioric4
&*'

- buna gestionare a c6eltuielilor pentru sntate i nivelul corespunztor al cererii de servicii medicale se asigur numai printr-o structurare corespunztoare a sistemului sanitar n ansamblul su4 - sistemul decizional n sntate trebuie s se realizeze printr-un aparat unic de decizie, cu asumarea responsabilit5ii pentru 6otrrile asumate. !rin prisma acestor constatri, rezult c sistemul sanitar romnesc se impune a fi ec6ilibrat, fapt ce conduce la necesitatea i oportunitatea aplicrii de strategii ferme pentru reformarea acestui sistem.

&*)

9C!AGI:
CAPITOLUL I. Noiuni de management general A. Gstoricul gndirii manageriale !. Qtiin5a managementului C. Io5iuni generale de management al serviciilor medicale D. :tudiile actuale de management sanitar E. !rogramarea serviciilor medicale &. !articularit5ile managementului serviciilor medicale &. !roduc5ia de bunuri i servicii medicale *. Economia sanitar n condi5ii de incertitudine D. Economia de tip monopolist CAPITOLUL II. Structura sistemului medical din Romnia 1. :tructura actual a sistemului medical B. Aeorganizarea sistemului medical n condi5iile asigurrilor sociale de sntate CAPITOLUL III. Funciunile managementului serviciilor medicale A. !reviziunea serviciilor medicale !. Erganizarea serviciilor medicale C. 9oordonarea serviciilor medicale D. 1ntrenarea serviciilor medicale E. 9ontrol O evaluare n sfera serviciilor medicale &. 9oncluzii privind func5iunile managementului sanitar CAPITOLUL I1. Principiile managementului serviciilor medicale A. !rincipiul concordan5ei management - mediu !. !rincipiul asigurrii eficien5ei C. !rincipiul motivrii factorilor de decizie D. !rincipiul managementului participativ CAPITOLUL 1. Mangerii din sistemul serviciilor medicale A. 9onceptul de manager n sistemul serviciilor medicale !. .ipuri de manageri n sistemul serviciilor medicale C. =esfurarea activit5ii managerilor din sistemul serviciilor medicale D. 9reterea eficacit5ii muncii managerilor E. 1naliza raporturilor manageri O personal de execu5ie CAPITOLUL 1I. Analiza economic a costului serviciilor medicale A. :pecificul analizei economice a costului serviciilor medicale !. 1naliza costurilor efective &. etodele de evaluare direct a costurilor serviciilor medicale a, 9alculul costului mediu al zilei de spitalizare a, 9alculul costului mediu pe bolnav spitalizat *. etodele evalurii func5iei de produc5ie specifice serviciilor medicale a, Evaluarea func5iei de produc5ie a snt5ii la un moment dat a, Evaluarea func5iei de produc5ie a snt5ii prin dimensiunea temporal D. Gnterpretarea rezultatelor evalurii a, Gradul de utilizare a capacit5ii medicale b, 9ostul mediu al ngri7irilor medicale (. 9osturile i dimensiunile unit5ilor sanitare & / ) &< &* &/

*< *D /< /& /* /D /( /+ /? /' /) /) ?< ?< ?* ?D ?( ?/ ?' ?) '< 'D '/ )(

&D<

a, Evaluarea direct b, Estimarea func5iilor de produc5ie +. 9osturile i domeniile de activitate ale spitalelor C. etode de evaluare a costurilor &. Evaluarea costului unei afec5iuni *. Evaluarea costului vie5ii umane D. 1naliza evolu5iei costurilor serviciilor medicale &. Gnfluen5ele creterii cererii de servicii medicale *. Gnfluen5ele 0calit5ii n exces2 CAPITOLUL 1II. Elemente de economie sanitar A. Io5iuni preliminere de economie sanitar !. oderarea c6eltuielilor de sntate C. Etica n economia sanitar D. Ebiectul economiei sanitare E. Economia sanitar n contextul dezvoltrii sociale &. Economia sanitar n 5rile membre E. 9. =. E. G. 9ontribu5ii la fundamentarea economiei sanitare :. 9aracteristicile cererii de servicii medicale I. Evolu5ia cererii de servicii medicale ;. Aeglarea cererii i a ofertei de servicii medicale <. Eptimizarea cererii de servicii medicale

)' &<< &<(

&&* &&D &&+ &&? &*< &*< &*& &*( &*+ &*/ &*'

&D&