)

PSIHIATRIE Curs Prof.univ.dr.George Talau TULBURRILE AFECTIVE

Tulburarile afective cuprind un grup de afectiuni psihiatrice al caror tablou clinic este reprezentat de tulburari dispozitionale, psihomotorii, cognitive si vegetative. Aceste tulburari sunt reprezentate de : . Tul!urari de"resive - tulburarea depresiva majora ; - tulburarea distimica ; - tulburarea depresiva fara alta specificatie (tulburarea disforica premenstruala, depresia postschizofrenica, etc). #. Tul!urarile !i"olare - tulburarea bipolara ; - tulburarea bipolara ; - ciclotimia ; - tulburarile bipolare fara alta specificatie. $. Al%e %ul!urari afe&%ive a) tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu elemente mi!te) : - A"# ; - boala $ar%inson - maladia &untington - hiper'hipotiroidismul ; - hiper'hipoparatiroidismul - hiper'hipoadrenocorticismul; - neoplasm de pancreas - hepatita cronica; - infectia & "; - lupus eriotematos. a) Tulburarea afectiva indusa de o substanta (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu elemente mi!te): - cu debut in cursul into!icatiei: alcool, amfetamina, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee, phenc(clidina, sedative, hipnotice sau an!iolitice; - cu debut in cursul abstinentei: alcool, amfetamina, cocaina, sedative, hipnotice si an!iolitice.

I.Tul!urarea de"resiva 'a(ora

)efini%ie Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic prin prezenta sindromului depresiv, iar din punct de vedere evolutiv se descriu doua forme: - tulburarea depresiva majora - episod unic; - tulburarea depresiva majora recurenta. Is%ori& nca din antichitate s-a facut distinctia intre tristete, un sentiment uman ce coloreaza deseori viata noastra afectiva si depresia - boala, un sindrom clinic comple! ce trebuie sa beneficieze de tratament specific. &ippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a e!plicat printr-o stare de dezamagire, iritabilitate, inapetenta, insomnie ce ar deriva din temperamentul cu acelasi nume produs de secretia in e!ces de bila neagra ce influenteaza creierul. Avicenna a identificat un tip de melancolie in care bila neagra se amesteca cu flegma, ambele aflate in e!ces ce dau nastere la o stare de melancolie cu inertie, activitate redusa. n )*+), ,obert -urton a introdus pentru prima data conceptul de tulburari afective pe care le-a descris e!clusiv in cartea sa .Anatom( of /elanchol(.. 0igmund 1reud, aplicand modelul psihodinamic e!plica depresia ca fiind o ostilitate indreptata catre sine. Aaron -ec% sustine ca depresia este rezultatul unor scheme cognitive distorsionate sub aspectul gandirii asupra propriei persoane, a evenimentelor traite si a perspectivei de viitor. 1olosirea la inceputul anilor 234 a rezerpinei si aparitia ca efect advers a depresiei, a indreptat cercetatorii spre studiul sistemului de amine biogene, ca posibil factor etiopatogenic al tulburarilor afective E"ide'iologie ,atele de prevalenta pentru tulburarile afective sunt : tulburarea depresiva majora 5 )4-+36 pentru femei, )4-)+6 pentru barbati. n tulburarea depresiva majora se inregistreaza rate de prevalenta de doua ori mai mari la se!ul feminin fata de cel masculin, fapt ce a fost pus in legatura cu stresorii socio-familiali mai numerosi in cazul femeilor. /edia de varsta la care are loc debutul tulburarii depresive majore este intre +4 74 ani. 0-a inregistrat o asociere mai puternica intre statutul socio-economic (conditii materiale si nivel de educatie) redus si tulburarea depresiva majora. 0tatutul marital este un factor de risc important mai ales in tulburarea depresiva majora, ceea ce se traduce prin faptul ca ratele de prevalenta sunt mai inalte in cazul persoanelor divortate decat in cazul persoanelor singure sau casatorite. Aceste estimari variaza insa si in functie de se! : femeile singure au rate de

: prevalenta mai mari decat cele casatorite, in timp ce barbatii casatoriti au rate mai scazute decat cei singuri. 1actorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet in transmiterea tulburarii depresive majore. 0e incrimineaza a avea un rol bine definit in dezvoltarea mai tarziu a tulburarilor afective urmatoarele traume : pierderea unui parinte, divortul parintilor, insecuritate , deprivare sentimentala, etc. Trasaturile de personalitate ce consista in lipsa de energie, hipersensitivitate, introvertire, an!ietate, dependenta pot predispune la aparitia tulburarii depresive majore. 0tresorii sociali au o mare contributie in declansarea tulburarii depresive majore, in functie de modul de percepere a acestora si de momentul in care intervin. Acestia pot fi de trei feluri : - evenimente de viata negative (de e!, pierderea unei persoane dragi) ; - stres cronic (dificultati materiale, conflicte interpersonale) ; - stres cotidian ( managerierea vietii familiale). 0tresul cronic prezinta un risc mai mare de a declansa boala, fiindca se pare ca in cazul unui stres acut suntem mai bine dotati cu mecanisme de coping. 8e asemenea, este interesant faptul ca ratele cele mai mari de suicid s-au raportat in cazul actiunii stresului cotidian, in conte!tul e!istentei unui stres cronic sau eveniment de viata negativ. 0uportul social joaca de asemenea un rol determinant in aparitia tulburarii depresive majore. 0e vorbeste de un suport familial (partener de viata, copii), unul social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile, asistenta oferita de catre institutiile statului). 9uarea in considerare a acestui factor se reflecta in obtinerea ratelor de prevalenta in studiul diferitelor comunitati, recte a mediului urban sau rural. E%io"a%ogenie /odelul etiopatogenetic din zilele noastre consta intr-o mi!tura de factori biologici, genetici si psihosociali, in sensul ca un stresor psihosocial poate produce diferite dezechilibre ale neurotransmitatorilor cerebrali, iar modul de manifestare a episodului depresiv sau maniacal isi ia forma dupa caracteristicile psihologice genetice sau dobandite ale fiecarui individ. Aspecte psihodinamice /odelul psihanalitic clasic 1reud a facut legatura intre anumite tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei orale si predispozitia pentru depresie. n dezvoltarea ulterioara a acesteia intervine sentimentul de ostilitate indreptat impotriva propriei persoane. n cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de aparare - introiectia, prin care acel obiect este internalizat. "is a vis de acest obiect e!ista un sentiment de ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca l-a abandonat). #a urmare, subiectul va dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla obiectul internalizat.

7 ;arl Abraham, un tanar coleg al lui 1reud a mai facut asertiunea ca, acest obiect internalizat poate avea rol si de supra-eu, ceea ce e!plica criticismul vehement asupra persoanei proprii la acesti pacienti Atitudinea depresiva /elanie ;lein a dezvoltat tot o teorie de dezvoltare, dar diferita de cea a lui 1reud. #onform acestei teorii, copilul, in primii ani de viata proiecteaza diverse fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel, el ajunge sa separe imaginea mamei bune, care il hraneste de cea a mamei rele care il persecuta. /ai tarziu, cele doua pozitii vor fuziona si copilul va dezvolta sentimentul de ambivalenta. n momentul in care isi va da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva obiectului iubit, va dezvolta depresia. Teoria cognitiv-comportamentala Aaron -ec% a dezvoltat o teorie prin care depresia este vazuta ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a e!perientelor dureroase din copilarie. Aceste scheme se asociaza cu unele erori logice cum ar fi: generalizare e!tinsa, e!agerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare, abstractizari selective. $ersonalitatea premorbida Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezinta o susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie . Astfel, tulburarea de personalitate obsesiv 5 compulsiva, prin trasaturile sale de perfectionism si e!pectatii e!agerate cu privire la propria persoana, poate dezvolta depresie. Alte tulburari de personalitate de tipul tulburarii dependente, histrionice, borderline de asemenea sunt vulnerabile, insa prin alte mecanisme. Aspecte neurobiologice 1actori genetici n urma multiplelor studii intreprinse de numerosi cercetatori, stabilirea modului e!act de transmitere nu a fost validat. 0-a ajuns la concluzia ca e!ista o transmitere comple!a heterogena in care sunt implicate mai multe gene cu multiple modalitati de transmitere. Asadar, se presupune ca in cele mai multe tulburari afective este vorba de transmiterea prin anumite gene a predispozitiei de a dezvolta boala.. #omponenta genetica reprezinta de fapt vulnerabilitatea ca o persoana sa dezvolte nu numai o tulburare afectiva, dar si o alta afectiune de spectru (alcoolismul si sociopatia la barbati sau tulburarea an!ioasa la femei). poteza neurochimica $rin studii farmacologice care au testat anumite efecte iatrogene ale anumitor medicamente (rezerpina care a indus depresie) sau efectele efectele tinta ale antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoamino!idaza s-a demonstrat validitatea ipotezei neurochimice in tulburarile afective. <data cu dezvoltarea tehnicilor moderne de investigatie s-au pus in evidenta si sau cuantificat nivelele aminelor cerebrale, a enzimelor care actioneaza asupra lor si a metabolitilor in lichidele biologice si in tesutul nervos. =oradrenalina este un neurotransmitator implicat cu siguranta in perturbarile biochimice ce au loc in aceste afectiuni. =euronii noradrenergici au functii importante in dispozitie, raspunsul la stres,

3 dorinte, recompensa. Activitatea noradrenergica se poate masura prin dozarea tirozinei (precursor), activitatea /A<, 8-&, nivelul de /&$>. 0erotonina are de asemenea un rol foarte important in tulburarile afective, sistemul serotoninergic intervenind in multe activitati, printre care si in reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. ?valuarea activitatii serotoninergice se face prin dozari ale triptofanului (precursor), a enzimei triptofan hidro!ilaza, /A<, a metabolitului 3-& AA. 8opamina are si ea un rol bine stabilit, mai ales in anumite tipuri de depresie. =euronii dopaminergici sunt implicati in activitatea psihomotoie, placere, se!. Activitatea sa se poate evidentia prin dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidro!ilaza, /A<, a metabolitului &"A. Alti mediatori implicati sunt : acetilcolina, >A-A, glutamat. #onceptia initiala a fost cea monoaminergica, in care fie noradrenalina, fie serotonina prin deficit aveau un rol in depresie. Astazi se considera ca, de fapt e!ista disfunctionalitati multiple, comple!e, incluzand mai multe sisteme de transmisie, aflate si ele, la randul lor, in multiple interdependente si, mai mult decat atat, trebuie vizate si alte componente biochimice cum ar fi receptorii pre si post sinaptici, mesagerii secundari, sistemele de transport celular, etc. #orelatii neuroendocrine #resterea activitatii glucocorticoizilor ca urmare a activarii a!ului hipotalamo-hipofizo-adrenal duce la scaderea noradrenalinei si serotononei. Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii este testul cu de!ametazona : nonsupresia secretiei de cortizol pentru +7 h de la administrarea de!ametazonei, este un mar%er pozitiv pentru depresie. 8eci, hipercortizolemia se asociaza cu depresia rezistenta la antidepresive. < alta conditie medicala asociata cu depresia, este disfunctia tiroidiana, in care un hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergic. 0caderea hormonilor tiroidieni este asociata cu scaderea numarului si sensibilitatii receptorilor @ adrenergici. Testul care evidentiaza cel mai fidel tulburarea endocrina este scaderea raspunsului T0& la administrarea de T,&. 0i acest tip de depresie prezinta rezistenta terapeutica la medicatia antidepresiva. Alti hormoni implicati pot fi : hormonul de crestere, somatostatina Alterarea somnului ndivizii predispusi la depresie prezinta o serie de anormalitati ale somnului care se presupun a avea origine genetica : debut intarziat al somnului, scaderea latentei instalarii ,?/, somn delta. 9eziuni structurale Tehnicile imagistice au pus in evidenta mai ales la indivizii in varsta, cu tulburare afectiva bipolara, intensitati crescute ale unor regiuni subcorticale, cum ar fi aria periventriculara, ganglionii bazali, talamusul ce reprezinta probabil leziuni neurodegenerative produse de multiplele episoade acute de boala. 0-au mai gasit de asemenea si atrofie corticala, ventriculomegalie. Alterari ale metabolismului cerebral

* 0tudiile $?T au aratat o scadere a metabolismului cerebral anterior si o crestere a metabolismului glucozei in regiunile limbice. Psi*o"a%ologie Sindromul depresiv : Tulburari ale afectivitatii : dispozitia depresiva, nemodificata de factori e!terni si neputand fi controlata de bolnav ; - foarte frecvent e!ista o stare de an!ietate, in care pacientii anticipeaza iminenta unui pericol major, acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ; - disforie ; - la pacientii in varsta starea deepresiva poate lua forma suferintelor somatice, mai frecvent intalnindu-se durerea de cap, epigastralgiile, durerile precordiale in absenta oricaror semne clinice de boala. - Anhedonia - reprezinta inabilitatea de a e!perimenta diferite emotii insotita de pierderea interesului pentru orice activitate, dar si pentru oricare aspect al e!istentei umane (relatii intrafamiliale, pasiuni, viata se!uala, ingrijire personala). 0e deosebeste de afectul plat din schizofrenie prin trairea dureroasa a acestei inabilitati. Tulburari psihomotorii : )) retardarea psihomotorie - scaderea miscarilor spontane ; - postura flasca cu privire insistenta ; - oboseala chiar in cadrul miscarilor simple. ncetinirea functiilor mentale poate duce, la persoanele in varsta, la o pseudodementiere cu tulburari de memorie, confuzie, dezorientare. 9entoarea psihomotorie poate merge pana la starea e!trema de stupor, cand bolnavul nu poate efectua nici cele mai simple miscari. +) agitatia psihomotorie este mai rar intalnita in depresie Tulburari cognitive - concentrare redusa si dificultati de memorie ; - ruminatie dureroasa 5 gandire insistenta asupra subiectelor dureroase ; - inabilitate de a lua chiar decizii simple : >andirea consta in triada cognitiva de subevaluare a propriei persoane, a lumii, a viitorului : - idei de deprivare si pierdere ; - scaderea respectului de sine si a sigurantei de sine ; - idei de vinovatie ; - lipsa de perspectiva, pesimism ; - ganduri recurente de sinucidere. Aceste idei delirante pot capata proportii delirante si astfel iau nastere tulburarile psihotice congruente si incongruente cu dispozitia. dei delirante congruente cu dispozitia : - idei delirante de devalorizare ; - idei delirante de saracie ; -

A - idei delirante de calamitate ; - idei delirante hipocondriace ; - idei delirante de referinta ; - idei delirante de persecutie (pedepsire meritata) ; dei delirante incongruente cu dispozitia : - idei delirante de persecutie (fara legatura cu temele depresive) ; - idei delirante de control - idei delirante de insertie a gandurilor ; - idei delirante de citire a gandurilor. $ot aparea si fenomene obsesiv-compulsive. Tulburari vegetative : - anore!ia si scaderea in greutate se datoreaza fie scaderii senzatiei gustative si olfactive, fie scaderii placerii de a manca, sau este urmarea unor idei delirante de otravire. $oate fi si bulimie cu crestere in greutate, dar acest lucru se intalneste la bolnavii ce trec in faza hipomaniacala. - insomnia - trezirea matinala precoce. 0e poate intalni si hipersomnie la cei cu tendinte bipolare. - functia se!uala - este scazuta ; poate fi si crescuta in cadrul unui episod mi!t. Tulburari de perceptie n cadrul episoadelor psihotice se pot intalni halucinatii auditive, vizuale, cenestezice al caror continut poate fi sau nu in concordanta cu dispozitia. )iagnos%i& "o+i%iv 8iagnosticul pozitiv se stabileste tinand cont de urmatoarele elemente : anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice insistandu-se asupra e!istentei tulburarilor psihice, istoric) ; e!amen fizic (coe!istenta unor afectiuni medicale - A"#, neoplasm, hipotiroidism, infarct de miocard, etc) ; e!amen psihiatric (tulburari ale afectivitatii, cognitive, psihomotorii, vegetative, psihotice) ; aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a depresiei : &A/-8, /A8,0, -8 , etc ; investigatii de laborator : masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (3& AA), noradrenalinei (/&$>) in 9#,, sange.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV) : A. #inci sau mai multe din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiasi perioade de + saptamani ; cel putin unul din simptome este, fie )) dispozitie depresiva, fie +) pierderea interesului sau placerii. )) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie prin relatare subiectiva (de e!, se simte trist), ori observatie facuta de altii (de e!, pare inlacrimat) ; +) diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie prin observari facute de altii) ;

B :) pierdere semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate (de e!, o modificare de mai mult de 36 din greutatea corpului intr-o luna) ori scadere sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi ; 7) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi ; 3) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de catre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare) ; *) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi ; A) sentimente de inutilitate sau de culpa e!cesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura cu faptul de a fi suferind) ; B) diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observata de altii) ; C) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume. <ri o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. -. 0imptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mi!t. #. 0imptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, ori in alte domenii importante de functionare. 8. 0imptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de e!, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de e! hipotiroidism). ?. 0imptomele nu sunt e!plicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte iubite, simptomele persista mai mult de + luni sunt caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora - episod unic (DSM IV) : A. $rezenta unui singur episod depresiv major. -. ?pisodul depresiv major nu este e!plicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. #. =u a e!istat niciodata un episod maniacal, un episod mi!t ori un episod hipomaniacal. =ota : Aceasta e!cludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele maniacale, mi!te sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta (DSM IV): A. $rezena a doua sau mai multe episoade depresive majore. =ota: $entru a fi considerate episoade separate, trebuie sa e!iste un interval de cel putin + luni consecutive in care nu sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major. -. ?pisoadele depresive majore nu sunt e!plicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea

C schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. #. =u a e!istat niciodata un episod maniacal, un episod mi!t ori un episod hipomaniacal. =ota : Aceasta e!cludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele maniacale, mi!te sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea distimica - simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost prezente multi ani. 8ementa - e!ista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive (dificultate in concentrare, pierderea memoriei, dezorientare). Tulburarea bipolara - dispozitia iritabila poate e!ista si in cadrul episoadelor maniacale si mi!te. Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva - nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major. 8oliul normal - nu sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major. Tulburarea schizoafectiva - trebuie sa e!iste cel putin + saptamani de idei delirante sau halucinatii, survenind in absenta unor simptome afective notabile. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Evolu%ie si "rognos%i& n 346 din cazuri depresia majora este recurenta. Dnii bolnavi prezinta episoade izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce altii au agregari de episoade, evolutia cronica fiind mai rara. n evolutia sa, tulburarea depresiva majora se poate asocia cu o serie de conditii de natura psihiatrica, cum ar fi tulburarile an!ioase, to!icomaniile, cel mai frecvent alcoolismul sau cu tulburarile somatice. #omplicatia cea mai de temut este suicidul care survine in circa )36 din cazuri. Acesta apare ca urmare a ideatiei depresive cu scaderea marcata a stimei de sine, lipsa totala de perspectiva, ganduri recurente de moarte. Trebuie mentionat faptul ca o data cu inceperea tratamentului si activarea survenita ca urmare a acestuia, poate avea loc comiterea suicidului. 1actori de prognostic pozitiv : - raspunsul bun la tratament al episoadelor ; - suport familial si social adecvat ; - personalitate premorbida echilibrata ; - absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica; - se!ul feminin;

)4 absenta bolilor somatice concomitente; absenta oricarei to!icomanii; frecventa scazuta a episoadelor.

Tra%a'en% Tratamentul farmacologic este indicat in tulburararea depresiva majora - episod moderat sau sever, cu elemente melancolice sau atipice, depresia cronica, depresia asociata cu alte conditii psihiatrice (an!ietate, tulburare de personalitate). n episodul sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in asociere cu tratamentul antidepresiv si un antipsihotic (de preferinta, olanzapina). Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fara a fi asociat cu cel farmacologic numai in depresiile usoare, iar in cazul in care nu se observa rezultate, se initiaza tratamentul farmacologic. #ombinarea intre cele doua tipuri de terapie se face numai in cazul persistentei unor dificultati de relationare si de integrare sociala si familiala a bolnavului depresiv. 1armacologic . 1aza acuta n aceasta faza obiectivul terapeutic consta in amendarea simptomelor depresive si in restabilirea functionarii socioprofesionale la un nivel cat mai bun. Alegerea medicamentului antidepresiv se face tinand cont de mai multe criterii : Adecvanta terapeutica #omplianta bolnavului ?fecte adverse ,esponsivitatea anterioara ,aportul cost' eficienta pe termen mediu si lung Adecvanta terapeutica este un termen din ce in ce mai folosit in ultima vreme, aceasta insemnand ca trebuie sa e!iste o concordanta intre tipul de depresie si caracteristicile farmacodinamice ale medicamentului. Astfel, au fost descrise cateva tipuri de depresie pe considerente clinice si paraclinice, aspectele clinice fiind cele mai usor de stabilit si in plus contribuie la instituirea mai precoce a tratamentului. 8epresia prin deficit de =A - aspectul clinic dominat de inhibitia psihomotorie, insotita de slabire in greutate, deficit cognitiv ; ,aspunde la antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (00, ) sau nespecifica (amo!apina, maprotilina) 8epresia prin deficit de 3 - &T 8epresia an!ioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire, hiperfagie 5 bulimie ; 8epresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferente alcoolice ; ,aspunde la antidepresive serotoninergice (clomipramina), 00,i, /A<, antidepresive duale. 8epresia prin deficit de dopamina se manifesta clinic ca si o depresie inhibata, cu somn agitat, semne e!trapiramidale de mica amplitudine.

)) ,aspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina, nomifensina) si la cele specifice (bupropionul). 8epresia prin deficit de Ach prezinta un aspect polimorf, dar este insotit intotdeauna de deficit cognitiv. ,aspunde la 00, , /A<, antidepresive duale si se vor evita antidepresivele cu actiune anticolinergica. 8epresiile mi!te 8epresia prin deficit 3 5 &T' =A se caracterizeaza prin polimorfism simptomatologic, predominand ostilitatea si comportamentul suicidar. ,aspunde la antidepresive mi!te (amitriptilina, do!epina), duale (mirtazapina, venlafa!ina) 8epresia prin deficit 3 5 &T' si 'sau =A asociata cu hiperactivitatea 8A ce se prezinta sub forma unei depresii delirante. ,aspunde la antipsihotice atipice (olanzapina, clozapina)

. 1aza de intretinere 0e face in scopul prevenirii recaderii si recidivei in cadrul tulburarii depresive majore recurente si reabilitarii socioprofesionale. $revenirea recaderii ,ecaderea reprezinta reaparitia simptomelor depresive la *-C luni dupa suprimarea initiala a simptomelor. $revenirea recaderii se face pe o perioada de *-C luni (durata medie de evolutie a unui episod acut) cu tratamentul indicat in faza acuta, mentinandu-se aceleasi doze de administrare. $revenirea recidivei ,ecidiva implica e!istenta unui interval asimptomatic de minim *-)+ luni intre episodul acut si reaparitia unui nou episod. ?ste indicata in cazul e!istentei a : sau mai multe episoade recurente sau + episoade si prezenta in familie a unor antecedente de tulburare afectiva. n cazul rezistentei terapeutice se recomanda asocierea medicatiei antidepresive cu sarurile de 9i, hormoni tiroidieni sau se schimba antidepresivul. #ontinuarea tratamentului este decisa de catre medicul psihiatru, in general se considera ca mai mult de : episoade recurente necesita un tratament de intretinere de minim 3 ani, sistarea medicatiei antidepresive trebuind sa se faca in mod progresiv, prin scaderea treptata a dozelor. $sihoterapeutic Terapia interpersonala Ameliorarea stimei de sine se realizeaza prin e!punerea bolnavului a caracteristicilor bolii sale, evolutia ei, tratarea ca pe o boala comuna, cu un prognostic bun. nstrumentarea bolnavului cu strategii mai eficiente de evaluare si control a relationarii sociale : - in cazul pierderii unei persoane dragi se incurajeaza procesul de doliu si restabilirea unei legaturi cu substitutul acesteia ;

)+ atunci cand problema consta in disputele interpersonale, se identifica e!act motivul, se stabilesc planuri de actiune mai eficiente, se reconsidera e!pectantele de la acea relatie ; - in situatia de schimbare a rolului social se invita pacientul sa priveasca partile bune ale acestei schimbari si sa-si identifice noile cerinte si posibilitati de raspuns ; - daca pacientul se confrunta cu o lipsa de contacte interpersonale, se ajuta bolnavul sa-si rememoreze vechile legaturi si sa-si construiasca altele noi. Terapia cognitiv - comportamentala - identificarea situatiilor negative, indepartarea automatismelor negative si dezvoltarea de noi scheme cognitive fle!ibile, optimiste; - reevaluarea activitatilor zilnice prin regasirea aspectelor placute care le implica si descoperirea de activitati noi, chiar facile, dar care sa le redea stima de sine. Terapia comportamentala - stimularea interactiunilor pozitive cu mediul ambiant si descurajarea interactiunilor negative care au consecinte maladaptative. T?# - are eficienta ridicata in depresiile rezistente la tratamentul farmacologic, insa utilizarea sa este mult limitata de producerea deficitului cognitiv. -

II.)is%i'ia
)efini%ie 8istimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte multi ani, timp in care nu au fost niciodata criteriile de diagnostic ale episodului depresiv major. E"ide'iologie ,ata de prevalenta a distimiei este de +-36. #el mai adesea, debutul afectiunii are loc in adolescenta sau chiar in copilarie, debutul la varsta mijlocie sau mai tarziu, la batranete este mai neobisnuit. n distimie se inregistreaza rate de prevalenta mai mare la se!ul feminin decat la se!ul masculin. E%io"a%ogenie 1actori psihologici: - trasaturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei: dependenta, pasivitate, tendinta de ruminatie e!cesiva, de a se invinovati, etc; - dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor situatii de viata. )iagnos%i& "o+i%iv 0e stabileste pe baza informatiilor furnizate de: - anamneza; - e!amen fizic: semne si simptome ale unor afectiuni medicale (de cele mai multe ori severe);

): simptomelor psihice (dispozitie depresiva, an!ietate, disforie, tulburari de memorie si concentrare, idei depresive, oboseala, tulburari de somn, tulburari ale alimentatiei); - scale de evaluare: #8,0( #ornell 8(sth(mia ,ating 0cale). - investigatii de laborator: polisomnografia indica cresterea somnului ,?/; reducerea somnului cu unde lente). Cri%eriile de diagnos%i& ale dis%i'iei ,)S- IV./ 8ispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decat nu, dupa cum este indicat, fie de relatarea subiectiva, fie de observatiile facute de altii, timp de cel putin + ani. $rezenta in timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urmatoarele : )) Apetit redus sau mancat e!cesiv ; +) nsomnie sau hipersomnie ; :) ?nergie scazuta sau fatigagilitate ; 7) 0tima de sine scazuta ; 3) #apacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii ; *) 0entimente de disperare. n cursul perioadei de + ani () an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodata fara simptomele de la criteriile A si - timp de mei mult de + luni, odata. =ici in episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor + ani ai tulburarii, adica perturbarea nu este e!plicata mai bine de tulburare adepresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva in remisiune partiala. =u a e!istat niciodata in episod maniacal, un episod mi!t ori un episod hipomaniacal si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica. $erturbarea nu survine e!clusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea deliranta. 0imptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de e!, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de e!, hipotiroidismul). 0imptomele cauzeaza o deteresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, sau in lte domenii importante de functionare. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea depresiva majora - consta dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore separate care pot fi distinse de modul uzual de functionare a persoanei. 0e diferentiaza de cea tulburarea depresiva majora cronica prin faptul ca la aceasta criteriile pentru un episod depresiv major sunt satisfacute complet si de tulburarea depresiva majora in remisiune partiala daca criteriile nu mai sunt complet satisfacute. 0chizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - e!ista simptome psihotice. 8ementa - e!ista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive. Tulburari de personalitate - e!ista trasaturi de personalitate anterior imbolnavirii. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). -

A. -.

#. 8. ?. 1. >. &.

)7 Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Evolu%ie si "rognos%i& ?volutia este cronica, durata medie a episoadelor este de circa 3 ani, pe fondul carora se pot suprapune si alte afectiuni psihiatrice cum ar fi tulburarea depresiva majora (dubla depresie), tulburarile an!ioase, tulburarile de personalitate (borderline, dependenta, evitanta), alcoolismul. 8eseori, tulburarea distimica insoteste tulburarile somatice, mai ales la varstnici lucru e!plicabil prin faptul ca depresia slabeste organismul si acesta nu mai poate sa lupte eficient impotriva injuriilor de tot felul. =ivelul de functionare profesionala este relativ multumitor, distimicul concentrandu-si intreaga energie asupra muncii, ceea ce se constituie si intr-un fel de autodistrugere. Activitatea sociofamiliala este insa mult diminuata, rata mare de divorturi inregistrate stand marturie pentru aceasta deficienta. 0uicidul poate surveni destul de frecvent in tulburarea distimica. $rognosticul este bun, daca boala este recunoscuta si tratata din timp. Tra%a'en% n tulburarea distimica este indicat tratamentul farmacologic cu unul dintre antidepresivele prezentate, de obicei in ambulator, tinandu-se cont poate intr-o masura mai mare de efectele adverse, dat fiind faptul ca tratamentul se va administra pe o perioada mare de timp (cel putin 3 ani). 0e poate combina si cu tratament psihoterapeutic, cele mai eficiente terapii fiind terapia interpersonala si cea cognitiv - comportamentala.

Tul!urarile !i"olare
)efini%ie Tulburarile bipolare sunt tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a lungul evolutiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale si mi!te, in functie de alaturarea acestor episoade distingandu-se mai multe forme : - tulburarea bipolara este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mi!te, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale. - tulburarea bipolara consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal. Is%ori& Aretaeus of #appadocia a descris episodul maniacal intr-un mod foarte asemanator cu ceea ce stim noi astazi si a sesizat legatura intre simptomele melancolice si maniacale ce survin ciclic Eean 1alret ()B3)) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de .folie circulaire., iar Eules -aillarger ()B37) a denumit-o .folie a double forme.. ?mil ;raepelin in )C+) a incadrat toate formele de tulburari afective pe care le-a descris pana atunci (mania, melancolia, depresia recurenta, s.a) intr-o singura

)3 entitate clinica, cu acelasi substrat etiopatogenic (genetic) denumita .psihoza maniaco- depresiva.. $e langa aceasta tulburare de natura endogena, el a mai identificat si alte tulburari afective de origine e!ogena ce pot surveni cu ocazia unor evenimente de viata neplacute. E"ide'iologie ,atele de prevalenta pentru tulburarile bipolare sunt : - tulburarea bipolara - 4,7-),*6 ; - tulburarea bipolara F)6. /edia de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre +4-:4 ani. 1actorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat in totalitate in transmiterea tulburarilor bipolare. Astfel : - riscul de transmitere a tulburarii afective bipolare intr-o familie in care un membru prezinta boala este de :-B6, in timp ce la depresie este de +-:6 - rata de concordanta pentru gemenii monozigoti in tulburarea afectiva bipolara este +-7 ori mai mare decat la gemenii dizigoti - studiile la copii adoptati proveniti din familii in care un membru prezinta boala, au aratat o crestere de : ori a incidentei pentru tulburarea afectiva bipolara si de + ori pentru cea monopolara E%io"a%ogenie Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal ;arl Abraham a interpretat starea maniacala ca fiind o reactie la depresia cauzata de pierderea obiectului pierdut si ca urmare, are loc o impacare intre eu si supraeu ; astfel, criticismul asupra propriei persoane este inlocuit cu o stare euforica de satisfactie de sine. /elanie ;lein a vazut mania tot ca o reactie la depresie, de aceasta data depresia fiind consecinta an!ietatii intense provocata de distrugerea obiectului iubit prin agresiunea proprie. /ecanismele de aparare manice ar controla astfel obiectul rau, periculos si ar salva pe cel bun. Aspecte neurobiologice 1actori genetici - in tulburarea bipolara , transmiterea este fie autozomal dominanta, fie Glin%ata. poteza neurochimica - daca la inceput s-a crezut ca in cazul depresiei, e!ista un deficit de serotonina, noradrenalina sau ambele, iar in cazul maniei e!ista un deficit de noradrenalina si un e!ces de serotonina, la ora actuala se spune ca e!ista o serie de disfunctionalitati comple!e ce implica mai multi neuromediatori. Psi*o"a%ologie Sindromul maniacal : Tulburari ale afectivitatii : - e!pansiva, euforica ; - iritabilitatea. Tulburari psihomotorii :

1.

)* - activitate psihomotorie crescuta, cu implicare in multiple activitati, dar fara o finalizare, senzatia de eutonie, omnipotenta. 1orma e!trema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce la acte cu implicatii medico - legale. - comportament impulsiv, dezinhibat, intrusiv e!primat prin implicarea in anumite activitati cu consecinte neplacute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri de noroc, comportament dezinhibat se!ual, aspect e!terior e!centric prin imbracaminte in culori vii, fardare e!cesiva), intruziune in relatiile cu cei din jur ce poate conduce la diverse conflicte. - fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ in care asociatiile se fac la intamplare, dupa asonanta, ritm ; in forma e!acerbata se poate ajunge la incoerenta ideativa. - vorbire accelerata, cu voce tare. Tulburari cognitive - atentia este deficitara, distractibila, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevanti ; - se pot intalni fenomene de mentism (desfasurare rapida de idei si reprezentari) ; - idei de grandoare (stima de sine, incredere in posibilitatile proprii, optimism). dei delirante congruente cu dispozitia : - idei delirante de frumusete fizica ; - idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ; - idei delirante de inovatie ; - idei delirante de bogatie ; - idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ; - idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, 8umnezeu) ; - idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui e!ceptionale. dei delirante incongruente cu dispozitia : - idei delirante de persecutie (care nu au legatura cu grandoarea bolnavului) ; - idei delirante de control ; - idei delirante de insertie a gandurilor. Tulburari vegetative - hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte energic, cu putere ; - scadere in greutate - desi apetitul este normal sau crescut, se poate produce scaderea ponderala ca urmare a cresterii activitatii si neglijarii nevoilor nutritionale ; - apetitul se!ual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol). Tulburari de perceptie n episoadele cu simptome psihotice se pot intalni halucinatii, cel mai adesea, auditive si vizuale, congruente sau incongruente cu dispozitia. )iagnos%i& "o+i%iv 8iagnosticul tulburarii bipolare si se stabileste urmarind :

)A anamneza (antecedente, istoric - episoade maniacale, mi!te, depresive, hipomaniacale) ; e!amenul fizic nu prezinta modificari specifice tulburarii bipolare sau ; e!amen psihiatric (episodul actual - episod maniacal, mi!t, depresiv, hipomaniacal) ; scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) H/,0 (manie), &A/-8, /A8,0 (depresie) ; investigatii de laborator nu arata modificari specifice.

Cri%eriile de diagnos%i& ale e"isodului 'ania&al ,)S- IV. / A. < perioada distincta de dispozitie crescuta, e!pansiva sau iritabila anormala si persistenta, durand cel putin o saptamana. -. n timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei sau mai multe din urmatoarele simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ. )) stima de sine e!agerata sau grandoare ; +) scaderea necesitatii de somn ; :) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu ; 7) fuga de idei sau e!perienta subiectiva ca gandurile sunt e!agerate ; 3) distractibilitate ; *) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere se!ual) ori agitatie psihomotorie ; A) implicare e!cesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de e!, angajarea in cumparaturi e!cesive, indiscretii se!uale ori investitii in afaceri nesabuite). #. 0imptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mi!t. 8. $erturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile uzuale sau in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori e!ista elemente psihotice. ?. 0imptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de e!, hipotiroidismul). Cri%eriile de diagnos%i& "en%ru e"isodul 'i0% ,)S- IV. / A. 0unt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal cat si pentru episodul depresiv major (cu e!ceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana. -. $erturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori e!ista elemente psihotice. #. 0imptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de e!, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Cri%eriile de diagnos%i& "en%ru un e"isod *i"o'ania&al ,)S- IV. / A. < perioada distincta de dispozitie crescuta, e!pansiva sau iritabila persistenta, durand cel putin 7 zile, si care este net diferita de dispozitia depresiva uzuala.

)B -. n cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei sau mai multe sau patru daca dispozitia a fost iritabila din simptomele episodului maniacal si au fost prezente intr-un grad semnificativ. #. ?pisodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica persoanei atunci cand nu prezinta simptome. 8. $erturbarea dispozitiei si modificarea in functionare sunt observabile de catre altii. ?. ?pisodul nu este sufficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea sociala si profesionala, ori pentru a necesita spitalizarea, si nu e!ista elemente psihotice. 1. 0imptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de e!, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Tul!urarea !i"olara I 1. Tulburarea bipolara I, episod manical unic Cri%erii de diagnos%i& %ul!urarea !i"olara I1 e"isod 'ani&al uni& ,)S- IV. / A. $rezenta numai a unui singur episod maniacal si nici un fel de episoade depresive in trecut. -. ?pisodul maniacal nu este e!plicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. . Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal Cri%erii de diagnos%i& %ul!urarea !i"olara I1 &el 'ai re&en% e"isod *i"o'ania&al (80/ ") : A. Actualmente (sau cel mai recent) e!ista un episod hipomaniacal. -. Anterior a e!istat cel putin un episod maniacal ori un episod mi!t. #. 0imptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, ori in alte domenii importante de functionare. 8. ?pisoadele afective de la criteriile A si - nu sunt e!plicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. !. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal Cri%erii de diagnos%i& %ul!urarea !i"olara I1 &el 'ai re&en% e"isod 'ania&al ,)S- ") : A. Actualmente (sau cel mai recent) e!ista un episod maniacal. -. Anterior a e!istat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mi!t. #. ?pisoadele afective de la criteriile A si - nu sunt e!plicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.

)C ". Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt Cri%erii de diagnos%i& %ul!urarea !i"olara I1 &el 'ai re&en% e"isod 'i0% ,)SIV. / A. Actualmente (sau cel mai recent) e!ista un episod mi!t. -. Anterior a e!istat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mi!t. #. ?pisoadele afective de la criteriile A si - nu sunt e!plicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. #. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod depresiv Cri%erii de diagnos%i& %ul!urarea !i"olara I1 &el 'ai re&en% e"isod de"resiv ,)S- ") : A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod depresiv major. -. Anterior a e!istat cel putin un episod maniacal sau un episod mi!t. #. ?pisoadele afective de la criteriile A si - nu sunt e!plicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. 6.Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod nespecificat Cri%erii de diagnos%i& %ul!urarea !i"olara II1 &el 'ai re&en% e"isod nes"e&ifi&a% (80/ ") : A. #riteriile, cu e!ceptia duratei, sunt satisfacute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal, hipomaniacal, mi!t ori depresiv major. -. Anterior a e!istat cel putin un episod maniacal ori mi!t. #. 0imptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii de functionare. 8. 0imptomele afective de la criteriile A si - nu sunt e!plicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. ?. 0imptomele afective de la criteriile A si - nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante (de e!, un drog de abuz, un medicament, ori alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de e!, hipotiroidismul). Tul!urarea !i"olara II Cri%erii de diagnos%i& %ul!urarea !i"olara II ,)S- IV. / A. $rezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore. -. $rezenta (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal. #. =u a e!istat niciodata un episod maniacal ori un episod mi!t. 8. 0imptomele afective de la criteriile A sau - nu sunt e!plicate mai bine de tulburarea schizoafectivasi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. ?. 0imptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificative clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare.

+4 Ti"uri &ipomaniacal 5 actualmante este in episod hipomaniacal 8epresiv 5 actualmente este in episod depresiv )iagnos%i& diferen%ial . Tulburarea bipolara Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica - nu e!ista in antecedente vreun episod maniacal sau mi!t. Tulburarea bipolara - nu e!ista in istoric episoade maniacale sau mi!te. Tulburarea ciclotimica - e!ista numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. 0chizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome afective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. . Tulburarea bipolara Tulburarea depresiva si tulburarea distimica - nu e!ista nici un episod hipomaniacal in evolutia acestora. Tulburarea bipolara - prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mi!te. Tulburarea ciclotimica - e!ista numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. 0chizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Evolu%ie si "rognos%i& . Tulburarea bipolara Tulburarea bipolara este o tulburare recurenta (mai mult de C46 dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aiba si alte episoade in viitor). =umarul episoadelor (atat maniacale, cat si depresive) pe toata durata vietii tinde sa fie mai mare pentru tulburarea bipolara in comparatie cu tulburarea depresiva majora recurenta.

+) Tulburarea bipolara se poate complica cu abuzul de substante, sau poate conduce la e!itus prin suicid sau parasuicid. 8esi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara revin la nivelul anterior de functionare intre episoade, totusi, un procent de +4-:46 prezinta dificultati sociale si interpersonale importante. $rognosticul este nefavorabil in conditiile e!istentei unei ciclari rapide a episoadelor sau a episoadelor cu simptome psihotice incongruente cu dispozitia. . Tulburarea bipolara ?volutia bolii este recurenta, numarul episoadelor depresive sau hipomaniacale fiind mai mare decat in cazul tulburarii depresive majore. $atternul de tulburare bipolara cu .ciclare rapida. asociat cu un prognostic rau. 8e obicei, functionarea socioprofesionala intre episoade este buna, in )36 din cazuri se intalnesc dificultati interpersonale si sociale. 8aca un episod maniacal sau mi!t apare in cursul tulburarii bipolare , diagnosticul este schimbat in cel de tulburare bipolara . n 3-)36 din cazuri, indivizii cu tulburare bipolara vor dezvolta un episod maniacal dupa 3 ani de la debut. Tra%a'en%ul %ul!urarilor !i"olare 1armacologic 1aza acuta 9itiul este agentul antimanic cel mai folosit in tratamentul maniei acute, in conditii de monitorizare periodica a litemiei. "alorile terapeutice ale acesteia sunt cuprinse intre 4,*-) m?I'l. 8epasirea litemiei normale poate induce efecte adverse deosebit de daunatoare pentru organism - nefroto!ice, neuroto!ice, cardioto!ice, etc. Tratamentul cu 9i este indicat in mania care are urmatorul tablou clinic: - dispozitie euforica; - pattern de tulburare bipolara care a debutat cu un episod maniacal; - istorie familiala de tulburare afectiva; - tulburare bipolara fara ciclare rapida. Atunci cand sunt prezente disforia, agresivitatea, simptomele psihotice se pot adauga la tratamentul initial cu 9i alte anticonvulsivante de tipul acidului valproic sau carbamazepinei, sau chiar antipsihoticele serotonin - dopamin antagoniste. 0-a renuntat la folosirea antipsihoticelor tipice, datorita riscului crescut de aparitie a dis%ineziei tardive (mai mare decat in cazul schizofreniei), asocierea dintre 9i si haloperidol fiind total contraindicata. Acidul valproic si carbamazepina (mai putin studiate au fost gabapentinul, lamotrigina si topiramatul) se pot administra si singure in mania disforica, cu ciclare rapida si non-responsiva la tratamentul cu 9i. n ultimul timp s-a acreditat ideea ca antipsihoticele atipice (clozapina olanzapina), prin mecanismele lor de actiune pot fi folosite ca si stabilizatori de dispozitie in terapie monodrog. nhibitorii canalelor de #a (verapamilul, dar mai ales nimodipina) au fost folositi pentru calitatile lor de stabilizatori ai dispozitiei, in special in conditiile maniei cu ciclare rapida.

++ -enzodiazepinele cu potenta inalta (clonazepam, lorazepam) sunt folositi ca adjuvanti ai tratamentului antimanic ce actioneaza asupra agitatiei, agresiunii, insomniei, an!ietatii prezente in aceasta faza a bolii. n cazul maniei refractare la tratament, a prezentei bolilor somatice, a hipertermiei maligne se recomanda folosirea terapiei electroconvulsivante. 1aza de intretinere 9i este un medicament eficient si in profila!ia tulburarii bipolare, atat in ceea ce priveste episoadele maniacale cat si a celor depresive. $rofila!ia cu 9i este necesara atunci cand au e!istat + episoade maniacale sau un episod maniacal sever si incarcatura genetica familiala. #arbamazepina si acidul valproic pot fi administrate singure, sau in asociere cu 9i, ele fiind preferate in tulburarile bipolare cu ciclare rapida. n profila!ia episoadelor depresive se prefera carbamazepina care se asociaza sau nu cu agenti antidepresivi (buproprion, 00, , etc). 9amotrigina, gabapentinul se pot administra in cazurile non-responsive la celelalte stabilizatoare ale dispozitiei. 8e asemenea, se pot administra antipsihoticele atipice pentru efectul lor antimanic, antipsihotic si chiar stabilizator de dispozitie. n cazurile refractare la tratamentul uzual se poate incerca si administrarea de hormonii tiroidieni. $sihoterapeutic 0uportiv - are ca obiective cresterea compliantei bolnavului la tratamentul medicamentos, asistarea in cazul multiplelor probleme psihologice si comportamentale ce se asociaza unui tratament neadecvat si educarea bolnavului si a familiei sale in vederea preventiei episoadelor acute de boala.

Ci&lo%i'ia
)efini%ie #iclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive care nu indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal. E"ide'iologie $revalenta ciclotimiei este cuprinsa intre 4,7-)6. Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula insidios in adolescenta sau precoce in viata adulta. E%io"a%ogenie 1actori genetici )iagnos%i& "o+i%iv 8iagnosticul pozitiv al ciclotimiei se intemeiaza pe baza urmatoarelor informatii: - anamneza (antecedente, istoric - perioadele cu simptome depressive si simptome apartinand episodului hipomaniacal); - e!amen fizic (nu indica modificari specifice); - e!amen psihiatric (simptome depresive, simptome apartinand episodului hipomaniacal);

+: - investigatiile de laborator: nu e!ista modificari caracteristice. Cri%erii de diagnos%i& &i&lo%i'ie ,)S- IV./ Timp de cel putin + ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale si a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. 9a copii si adolescenti, durata trebuie sa fie de cel putin ) an. n cursul perioadei de + ani, persoana nu s-a aflat fara simptomele de la criteriul A pentru mai mult de + luni odata. =ici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mi!t nu a fost prezent in cursul primilor ani ai perturbarii. 0imptomele de la criteriul A nu sunt e!plicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. 0imptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de e!, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. 0imptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de activitate. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea bipolara cu ciclare rapida si tulburarea biplara cu ciclare rapida sunt satisfacute integral criteriile de diagnostic pentru eoisodul depresiv major, maniacal sau mi!t. 0chizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal, episod depresiv major sau mi!t. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Tulburarea de personalitate borderline - nu sunt satisfacute criteriile complete pentru aceasta tulburare. Evolu%ie ?volutia boli este cronica. ?!ista un risc de )3-346 ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare bipolara sau . Tra%a'en% n timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu 9i sau alte timostabilizatoare, iar in timpul perioadelor depresive se indica tratament antidepresiv asociat cu saruri de 9i sau carbamazepina, deoarece e!ista riscul virajului hipomaniacal. Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitivcomportamental

A.

-. #. 8.

?. 1.

+7

SCHI23FRE4IA SI ALTE TULBURARI PSIH3TICE

Tulburarile psihotice se refera la acele tulburari in care procesele cognitive, afectivitatea, capacitatea de comunicare si de a se raporta la ceilalti duc la o grava dezorganizare ce interfereaza cu capacitatea de testare a realitatii. ). +. :. 7. 3. *. Tulburarea schizoafectiva; Tulburarea schizofreniforma; Tulburarea psihotica scurta; Tulburarea deliranta; Tulburarea psihotica indusa; Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale: - bolile cerebrovasculare; - tumorile cerebrale; - infectiile 0=#; - epilepsia; - surditatea; - hiper'hipotiroidismul; - hiper'hipoparatiroidismul; - hiper'hipoadrenocorticismul; - hipoglicemia; - hipo!ia; - hipercapnia; - dezechilibre hidroelectrolitice; - encefalopatia hepatica; - insuficienta renala; - lupus eritematos. A. Tulburarea indusa de o substanta - cu debut in cursul into!icatiei : alcool, amfetamina, cannabis, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee, phenc(clidina, sedative, hipnotice si an!iolitice ; - cu debut in cursul abstinentei : alcool, sedative, hipnotice si an!iolitice. A. Tulburarea psihotica fara alta specificatie (psihoza postpartum, etc)

S&*i+ofrenia
)efini%ie 0chizofrenia este o tulburare psihica caracterizata prin prezenta unui polimorfism simptomatic, grupat in mai multe entitati nosologice, simptome ce se incadreaza in principal in tulburarile de perceptie, gandire, afectivitate si de comportament. 0imptomele variaza in cursul vietii pacientului, sunt diferite de la pacient la pacient, efectele bolii fiind pe termen lung iar evolutia - severa. Is%ori& nca din antichitate (mai ales cea greaca) au fost descrise simptome de psihice de

+3 tipul delirului de grandoare si de persecutie, tulburarilor de comportament si tulburarilor de personalitate. /orel ()B3*) are meritul de a introduce termenul de .dementia preco!., denumind astfel ansamblul simptomelor , cunoscute astazi ca apartinand schizofreniei. &ec%er ()BA)) descrie hebefrenia. ;ahlbaum ()BA*) descrie catatonia. ?mil ;raepelin ()B33-)C+*) reuneste dementia paranoida, catatonia si hebefrenia intr-o singura afectiune numita dementia preco! ()BC*), termen preluat de la /orel, dar avand o semnificatie diferita sub aspectul delimitarii conceptului. 8ementia preco! era caracterizata, in acceptiunea sa, in primul rand prin pierderea unitatii proceselor mentale si prin scaderea vointei si, in mod aditional prin halucinatii, delir, scaderea afectului, lipsa interesului, etc. Aceste simptome ar apare devreme in viata pacientului si ar avea o evolutie sigura spre deteriorare intelectuala si saracire emotionala. ?ugen -leuler ()B3A-)C:C) a denumit aceasta boala dupa criteriul etiologic, dandu-i numele de schizofrenie ()C))) ceea ce ilustreaza fenomenul de scindare a vietii psihice (schizein J scindare, phrenos J minte). $entru a diagnostica aceasta maladie, -leuler a introdus + categorii de simptome: a) simptome fundamentale: tulburari de asociere a ideilor, autism, ambivalenta si aplatizare afectiva; b) simptome accesorii: halucinatii si delir. ?l era de parere ca simptomatologia se poate imbunatati in timp, chiar daca o insanatosire completa nu este posibila. n timp el revine asupra conceptului, dandu-si seama ca este vorba de fapt de mai multe tulburari, introducand conceptul de grupul schizofreniilor. 8in acest grup facea parte si o alta forma de schizofrenie, pe care el a sesizat-o, si anume schizofrenia simpla. n )C)+ #haslin denumeste schizofrenia - psihoza discordanta. ;asanin ()C::) descopera un tip de schizofrenie pe care o numeste tulburare schizo-afectiva, care are un prognostic mai bun. 9angfeld ()C3*) denumeste tulburare schizofreniforma, care nu are un parcurs deteriorativ. ;urt 0chneider ()C3A) defineste urmatoarele criterii de diagnostic (simptome de rangul ): - halucinatii auditive; - sonorizarea gandirii; - influenta gandirii; - halucinatii somatice; - influenta asupra actiunilor; - perceptia deliranta; #roK ()CB4) divizeaza schizofrenia in tipul si tipul prin integrarea datelor clinice, biologice si psihofarmacologice. /anualul de diagnostic si tratament " (+444) stabileste criteriile pentru schizofrenie luand in considerare criteriile antecedente, dar si numeroase informatii din studii efectuate pe diferite esantioane de populatie.

+* E"ide'iologie $revalenta schizofreniei, daca ne referim la populatia generala este de 4,4A- ),*6 (o rata mai mica se intalneste in tarile in curs de dezvoltare). ncidenta bolii este de apro!imativ 4,4+-4,476 pe an, cu o rata mai crescuta in cazul tarilor industrializate, la persoane cu un nivel cultural mai scazut. 1actorii de risc incriminati in aparitia schizofreniei sunt : - factori demografici: varsta, se!, rasa, clasa sociala ; - factori precipitanti: evenimente stresante de viata, migratia ; - factori predispozanti: factori genetici, complicatii perinatale, infectii. 1actorii genetici reprezinta o categorie de factori ce sunt implicati in aparitia schizofreniei, la ora actuala nu se cunoaste insa modul de transmitere al acesteia. 0tudiile au aratat ca: - predispozitia genetica pentru schizofrenie la gemenii monozigoti prezinta o concordanta de ::-AB6, in timp ce la gemenii dizigoti, aceasta este de B+B6. 8iferenta intre aceste rezultate rezida si in faptul ca la cei monozigoti, pe langa factorii genetici mai actioneaza si cei ambientali (este mai probabil ca acestia sa traiasca in aceleasi conditii de mediu). 8eoarece nu s-a gasit la gemenii monozigoti o concordanta de )446, se poate spune ca nu se transmite boala, ci vulnerabilitatea de a o dezvolta. - rudele de gradul al unui bolnav de schizofrenie prezinta un risc de a dezvolta boala de 3-)4 ori mai mare decat alte persoane care nu au o incarcatura genetica de acest tip. 8aca ambii parinti sunt schizofrenici, riscul copilului de prezenta boala este de apro!imativ :36. - la copiii adoptati, proveniti din familii cu un membru schizofrenic, creste riscul de a dezvolta aceasta boala sau o alta maladie din spectrul schizofrenie. /ajoritatea studiilor ce au avut in vedere factorii etnici, au aratat ca nu sunt diferente in ceea ce priveste prevalenta schizofreniei in diferite culture. "arsta de aparitie a schizofreniei este de obicei la sfarsitul adolescentei sau la inceputul tineretii, de cele mai multe ori sub varsta de 73 ani. 0e pare ca s-au intalnit cazuri de schizofrenie si dupa aceasta varsta, dar este mai greu de diagnosticat, fiindca se schimba tabloul clinic, dat fiind stadiul de dezvoltare la aceasta varsta. ,aportul pe se!e este apro!imativ ), diferenta sta in debutul bolii, care la se!ul masculin este intre )3-+3 de ani, iar la cel feminin +3-:3 de ani. Aceasta s-ar putea datora diferentelor hormonale si a anumitor factori premorbizi cum ar fi complicatiile perinatale, mai des raportate la se!ul masculin. 0ezonalitatea nasterii poate avea si ea un rol in aparitia schizofreniei: copii nascuti in perioada iernii si inceputul primaverii pot fi vulnerabilizati datorita temperaturii scazute, deficitelor nutritive specifice perioadei reci si diferitilor agenti infectiosi. #omplicatiile obstetricale (hipo!ia, prematuritatea, traumatismele) sunt si ele considerate ca factor de vulnerabilizare, ele fiind asociate cu aparitia precoce a bolii, simptomele negative si prognostic defavorabil. 0tatutul socio-economic este unul din factorii cei mai adesea incriminati in favorizarea aparitiei schizofreniei. 0-a constatat ca cele mai multe cazuri provin

+A din medii sociale paupere, reduse cultural, ceea ce implica e!istenta evenimentelor stresante de viata, contactul cu diversi agenti infectiosi, asistenta prenatala necorespunzatoare, sprijin moral redus in intampinarea evenimentelor de viata negative. Dn alt aspect al statutului social este faptul ca el ar putea fi, de fapt, rezultatul dizabilitatilor produse de aceasta boala. 0tatutul marital este si el un factor de vulnerabilizare, ratele crescute de schizofrenie intalnindu-se la persoanele singure, necasatorite sau divortate. 0i in aceasta analiza se poate presupune ca statutul de necasatorit rezulta in urma instalarii bolii si a dificultatilor de relationare care succed. 0tudiile ce arata concordanta schizofreniei si a gradului de urbanism releva faptul ca in zonele urbane creste rata de aparitie a bolii, ca urmare a stresului si a schimbarilor multiple ce au loc in aceste zone, spre deosebire de zonele rurale unde e!ista o mai mare stabilitate sociala si o integrare mai buna a locuitorilor. ?venimentele de viata stresante s-au dovedit a avea rol de trigger in declansarea schizofreniei, numai daca e!ista un teren vulnerabilizat biologic sau biochimic. nfectiile virale au fost si ele incriminate in dezvoltarea schizofreniei, prin contractarea infectiei intrapartum, in trimestrul al doilea de sarcina, sau postpartum (virusul gripal). /ortalitatea in schizofrenie are ca principal mijloc - suicidul. ,ata de suicid in schizofrenie este de )46 si el apare mai ales daca sunt prezenti urmatorii factori de risc: rasa alba, se! masculin, izolare sociala. ?l apare cu frecventa mai mare la pacientii cu simptome depresive, la cei care realizeaza starea deteriorata in care se afla si posibilitatile reduse de revenire a starii de sanatate. E%io"a%ogenie 0chizofrenia, aceasta boala bizara prin manifestare si e!trem de debil itanta prin consecinte, a suscitat de-a lungul timpului numeroase supozitii in legatura cu determinismul sau. $ana la >alileo, e!plicatiile au constat in diferite motive religioase. Apoi, a urmat o perioada in care se incrimineaza e!clusiv factorii organici-neurologici si boala este considerata a fi de natura deteriorativa-idiotie. nclusiv marii corifei ai psihiatriei, ;raepelin si -leuler au considerat factorii organici ca fiind determinanti in etiologia schizofreniei. 9a inceputul secolului GG se naste teoria psihanalitica si prin aceasta, ipoteza functionala a aparitiei schozofreniei. 9a sfarsitul secolului, isi fac aparitia teoriile neurodinamice care iau in considerare atat factorii costitutionali-organici, cat si factorii de mediu ce actioneaza asupra subiectului. T?<, $0 &<8 =A/ #? ). /odelul psihanalitic 1reud a fost primul care a creat un model psihodinamic al schizofreniei, desi nu a avut e!perienta clinica cu aceasta boala. #onform teoriei structurale elaborate chiar de el insusi, si la schizofrenici e!ista un conflict intre dorinte si pulsiuni reprezentate de id si instanta eu-lui care incearca tot timpul sa adapteze subiectul la realitate. 0e nasc astfel mecanisme de aparare (defense), care in cazul schizofreniei sunt in principal de negare si proiectie, mecanisme care duc la o rupere a contactului cu realitatea.

+B 8eci, in cazul schizofreniei apar aceleasi mecanisme ca si in cazul nevrozei, diferenta fiind numai de intensitate si, in plus, are loc o regresiune a bolnavului pana la cele mai primitive stadii de dezvoltare (perioada pre-oedipiana) si o fi!atie a acestuia in momentul in care a intervenit psihotrauma. $aul 1edern, contemporan cu 1reud, a fost primul clinician al schizofreniei pe model psihodinamic. ?l a fost mai optimist decat 1reud, considerand ca si schizofrenia poate beneficia de tratament psihanalitic. 1edern a nuantat conceptul de eu, descriindu- granite. ?!ista o granita e!terna care se afla la interfata eu-lui cu lumea e!terioara si care opune fenomenele mentale celor reale si o granita interna care desparte eul de lumea interioare ce intermediaza lumea constienta de cea inconstienta. 8eci, schizofrenia ar fi o boala a eu-lui. Atenuarea limitei interne ar duce la o depresiune a fenomenelor inconstiente, in timp ce slabirea limitei e!terne duce la disparitia distinctiei intre real si propriu mental.

+. /odelul interpersonal &arr( 0tac% 0ullivan a dezvoltat o teorie ce are la baza LsentimentulM eu-lui, concept descris prima data de 1edern, dar utilizat ca fenomen central in psihopatologie de catre 0ullivan. #onform acesteia, omul este vazut ca fiinta sociala, care inca de la inceput relationeaza cu lumea inconjuratoare in scopul indeplinirii nevoilor sale. $rocesul incepe devreme, inca din primii ani, cand interactiunea cu o mama e!trem de an!iogena poate submina dezvoltarea armoniasa a eu-lui prin crearea unei stari an!iogene intense. /ai tarziu, celelalte relatii ce survin pe acest edificiu slab construit induc chiar starea de panica, traita intens negativ, fapt ce duce la dezvoltarea mecanismelor de aparare (disociatia, proiectia, sublimarea). 8eci schizofrenia este vazuta ca o strategie de adaptare in fata terorii prin reconstructia cu milloace proprii (mecanisme de aparare) a identitatii de sine, chiar daca aceasta se face la un nivel caricatural. :. 8inamica familiala si modelul tranzactional Acest model are la baza observatia ca pacientul cu schizofrenie provine dintr-o familie cu interactiuni relationale aberante, iar psihopatologia lui este determinata de e!perienta a ceea ce este vazut si trait in cadrul familiei. >regor( -ateson si 8onald Eac%son au pus in evidenta dubla legatura intre pacientul schizofrenic si un parinte in care, acesta din urma impune o anumita atitudine, dar in acelasi timp solicita copilului o anumita conduita care nu poate sa e!iste in prezenta atitudinii manifestate (conceptul .double bind.). ,uth si Theodore 9idz au descris diferite moduri de relationare intrafamiliala care influenteaza psihologia copilului in perioada de formare: - scindarea relatiei maritale in ciuda pastrarii oficiale a statului de cuplu ; - controverse puternice intre parteneri, desi aparenta arata un climat de intelegere ; - conferirea unui rol parental copilului. 9(man N(nne si /argaret 0inger incrimineaza alte doua moduri de comunicare intrafamiliala: - comunicarea vaga, nee!plicita, deseori intrerupta ; - atmosfera tensionata, ostila ce ascunde conflicte majore. Alti cercetatori au pus in discutie e!presia emotionala:

+C - e!presie emotionala crescuta; - climat afectiv negativ ce consta in: criticism, inducerea viei, intrusivitate, lipsa de support. T?<, =?D,<8 =A/ #? ). /odelul vulnerabilitate - stress Acest prim model neurodinamic, aparut in anii OB4 considera schizofrenia ca avand o etiopatogenie ce rezulta din interactiunea factorilor biologici (genetici sau castigati prin complicatii perinatale) cu factorii psihologici. n acest fel, factorii biologici (genetici) ar determina genotipul bolii, in timp ce factorii psihologici ar constitui fenotipul si ar determina modul ei de manifestare. 8eci forma finala de e!presie a schizofreniei este determinata de natura vulnerabilitatii si a stressului versus resurselor interioare individuale si a suportului ambiental. "ulnerabilitatea este constituita de: - factori genetici (constitutionali); - factori biologici rezultati din complicatii postnatale; ?!presia vulnerabilitatii consta in mai multe categorii de factori: - deficite cognitive; - sindromul deficit de atentie'hiperactivitate; - contact vizual sarac; - capacitate de relationare redusa. 0tressul: - mediu social neprielnic marcat de saracie, lipsa de educatie, ignoranta; - retea sociala redusa, relatii de dependenta, non interactive; - evenimente de viata negative, Tipuri de stress: - stressori cronici: conditii materiale reduse, dizabilitati fizice sau mentale, dificultati profesionale; - acute: deces, imbolnavire, pierdere, mutare. +. /odelul de neurodezvoltare Acest model aparut la mijlocul anilor OB4 are meritul de a intensifica cercetarile in ceea ce priveste substatul neurobiologic al schizofreniei. $e scurt, este vorba de aparitia unor anomalii in anumite teritorii cerebrale (datorita unor factori genetici sau dobanditi la nastere) care antreneaza si alte modificari, responsabile de e!presia clinica a schizofreniei. 8e e!emplu, lezionalitatea la nivelul corte!ului prefrontal poate duce, in adolescenta, atunci cand el se maturizeaza la deficite comportamentale si cognitive. n plan biochimic, hipofrantalizarea antreneaza importante modificari ale mediatorilor din etajele subcorticale, cu cresterea dopaminei si glutamatului responsabile de aparitia simptomelor psihotice. Au fost deschise mai multe directii de cercetare a componentelor cerebralestructurale, metabolice si biochimice, ultima dintre acestea avand cea mai mare dinamica si implicatii terapeutice.

:4 a. 1actorii genetici /ulta vreme s-a crezut ca aparitia schizofreniei este legata de o singura gena si numeroase studii de lin%age au fost facute in scopul descoperirii acesteia. 9a un moment dat s-a crezut ca gena responsabila se afla pe bratul lung al cromozomului 3, dar studii ulterioare au infirmat acest lucru. poteza actuala este aceea ca schizofrenia nu se transmite printr-o singura gena dominanta, ci mai multe gene cu penetranta incompleta din anumite regiuni ale cromozomilor *, B ++ sunt implicate in transmiterea bolii. n prezent este valabila asertiunea ca se transmite genetic spectrul schizofreniei, adica un anumit teren genetic, din care se vor recruta apoi, in anumite conditii, cazurile de schizofrenie. 8in acest spectru fac parte mai multe afectiuni (tulburari de personalitate, alte maladii psihice si chiar anumite trasaturi cum ar fi creativitatea). 9a unele cazuri de schizofrenie se intalneste, ca stare premorbida, tulburarea de personalitate schizoida care are un pattern de timiditate, implicare in activitati solitare, preocupare indeosebi pentru filozofie si psihologie, tendinta la retragere sociala. b. 1actorii de mediu complicatii intrauterine: infectii virale (virusul gripei, influenza, retrovirusuri), deficite nutritionale, eclamsia, to!emia ; complicatii la nastere: travaliu prelungit, hipo!ie, traumatisme, prematuritate ; complicatii postpartum: infectii virale. 8intre toate acestea, cel mai important rol il joaca hipo!ia care se pare ca este implicata in lezionalitatea sistemului limbic si anume a hipocampului, recunoscut a fi sediul celor mai importante leziuni in schizofrenie. c. /odificari structurale $rezenta acestor anomalii a fost corelata cu functionare premorbida defectuoasa, simptomele negative, deficite cognitive, raspuns slab la tratamentul antipsihotic. #ea mai moderna metoda de neuroimagerie (rezonanta magnetica) a pus in evidenta: scaderea globala in volum a corte!ului frontal (zona afectata preferential este corte!ul dorso- lateral prefrontal); scaderea in volum a lobului temporal (amigdala, girusul hipocampal, girusul entorinal, girusul temporal superior); ventriculomegalia; cresterea in volum a ganglionilor bazali. d. /odificari ale metabolismului cerebral: Aceste anomalii au fost evidentiate prin studii de $?T si 0$?#T care au aratat: scaderea flu!ului cerebral la nivelul lobului frontal (hipofrontalizarea) ce este corelata, de asemenea cu simptomele negative; scaderea flu!ului cerebral la nivelul lobului temporal; scaderea metabolismului la nivelul ganglionilor bazali, normalizarea acestuia dupa tratamentul antipsihotic a fost considerat ca factor de responsivitate. e. /odificari neurochimice poteza neurochimica a fost mult discutata , e!istand si numeroase studii in aceasta directie, toate aceste eforturi avand ca scop gasirea de noi substante indreptate impotriva schizofreniei.

:) poteza dopaminica a fost prima lansata, ca urmare a observatiei ca substantele care blocau receptorii 8+ aveau efect antipsihotic si, in plus, amfetamina, o substanta agonist dopaminergica inducea simptome psihotice. n sprijinul acestei ipoteze au stat masurarea nivelului metabolitilor dopaminei (acid homovanilic) in lichidele biologice (plasma, 9#,). 0-a recomandat ca masurarea sa se faca in dinamica, gasindu-se valori relative ridicate inainte de inceperea tratamentului, valori foarte mult crescute imediat dupa inceperea tratamentului si scaderea acestora dupa mai multe saptamani de tratament. Alte cercetari ce au stat la baza acestei ipoteze s-au realizat prin intermediul studiilor de binding, $?T sau 0$?#T si ele au vizat receptorii dopaminici.Dnele studii au aratat cresterea numarului de receptori, mai ales la nivel striatal si limbic. poteza serotoninergica s-a constituit ca urmare a aparitiei simptomelor psihotice dupa administrarea acidului lisergic (908). ?secul antagonistilor 8+ asupra simptomelor negative, deficitelor cognitive si rezultatele mai bune obtinute de substantele antagoniste pe ambele mediatii (dopaminergica si serotoninergica) au promovat de asemenea aceasta ipoteza. #a si indicatori biochimici s-au folosit masurarea nivelului de & AA care este crescut mai ales la schizofrenii cu comportament suicidar si studiile de binding pentru receptorii serotoninergici, care la fel au aratat, la fel o densitate crescuta la schizofrenicii sinucigasi. poteza noradrenergica e!plica agitatia psihomotorie din schizofrenie ca urmare a hiperfunctionalitatii sistemului noradrenergic, dar si anhedonia, apatia in cazul scaderii transmiterii noradrenergice. Asadar, uneori este crescut nivelul de /&$>, iar dupa tratament se inregistreaza scaderea metabolitului, studiile receptorale semnaland modificari ale acestora (cresterea numarului de receptori A)) numai in agitatia psihomotorie. poteze ce implica si alti mediatori (glutamat, >A-A, alte neuropeptide) Actual se considera ca in etiopatogenia schizofreniei e!ista o disfunctionalitate in reglarea balantelor functionale ce se stabilesc intre diferite sisteme de neurotransmisie. :. /odelul bio-psiho-social Acest curent creat de >eorge ?ngels considera ca fiecare individ contine, dar in acelesi timp este continut intr-o multime de sisteme ce se afla in relatie unele cu altele .Asadar, e!ista o relatie de interdependenta intre biologic si psihologic, fiecare dintre ele modelandu-l pe celalalt, dar nu trebuie uitat faptul ca omul este o fiinta sociala, iar aceasta dimensiune trebuie sa fie acordata mereu celorlalte doua, realizandu-se astfel echilibrul. Psi*o"a%ologie 8escrierea acestora a variat in timp in functie de modelul etiopatogenic ales si in functie de criteriile de diagnostic valabile la acea data. Trebuie spus ca nu e!ista manifestari clinice patognomonice pentru aceasta boala, fiecare simptom putand apartine altei entitati clinice psihiatrice. Tulburari de gandire: ). de forma - rela!area asociatiilor - pierderea legaturii intre idei;

:+ - incoerenta - pierderea asociatiilor in cadrul fiecarei idei; - tangentialitatea - digresiunea ideativa, fara intoarcere la punctul initial al discutiei; - circumstantialitate - intoarcerea permanenta la o anumita idee; - saracirea continutului verbal; - oprirea flu!ului ideativ - progresiv (fading) sau brusc (baraj); - tulburari de limbaj: - neologisme - cuvinte noi create in scopul de a ilustra mai bine continutul ideatic propriu ; - verbigeratia - repetitia persistente de cuvinte si fraze ; - ecolalia - repetitia de cuvinte si fraze ale interlocutorului ; - mutismul - scaderea pana la disparitie a activitatii verbale ; - salata de cuvinte - forma e!trema de incoerenta ; +. de continut - idei delirante de persecutie - ideea ca altii il urmaresc, vor sa-l omoare, sa-l otraveasca, sa-l umileasca ; - de referinta - credinta ca evenimentele care au loc in jurul sau au o semnificatie aparte pentru el (la radio sau la televizor se vorbeste despre el, oamenii de pe strada il privesc intr-un anumit fel ; -de control al gandurilor, miscarilor, senzatiilor (de catre forte mistice, de e!traterestri, de alti oameni) ; -de grandoare (de obicei e!ista ideea ca el are o legatura speciala cu o figura importanta din viata publica sau cu 8umnezeu) ; - somatice - ideea ca anumite forte ii manipuleaza corpul ; - erotomaniace (are o legatura amoroasa, de obicei cu o figura publica); Tulburari de perceptie: ). halucinatii - auditive: acestea pot fi cunoscute sau nu, sunt mai clar sau mai slab auzite. 8in punct de vedere al continutului, pot fi mai multe voci care discuta intre ele despre comportamentul bolnavului, sau i se adreseaza personal, fie comentandui comportamentul fie indemnandu-l sa efectueze anumite actiuni ; - vizuale - mai frecvente sunt cele comple!e : clar vizualizate, colorate, tridimensionale, in miscare ; - cenestezice - au specificitate mare pentru schizofrenie ; - alte tipuri de halucinatii: tactile, gustative, olfactive. +. pseudohalucinatii - aceleasi tipuri ca si in cazul halucinatiilor: :. iluzii - dPjQ vu - are impresia ca a mai trait o data situatia in care se afla ; - jamais vu 5 nu mai recunoaste finte, situatii familiale ; - perceptia deformata a timpului, spatiului, propriei persoane, a anturajului ; - iluzia sosiilor. Tulburari ale afectivitatii: ). tocire afectiva - gama de emotii afisate este restransa, iar modularea afectiva nu este corespunzatoare gandirii sau circumstantelor ambientale ;

:: +. anhedonie - lipsa interesului pentru orice fel de activitate ; :. ambivalenta afectiva - prezenta concomitenta a doua sentimente opuse fata de o persoana ; 7. inversiune afectiva - manifesta ostilitate fata de persoanele pe care anterior bolii le-a iubit; 3. hipersensibilitate emotionala - sunt e!trem de sensibili si se considera raniti in situatiile in care se cred criticati sau rejectati ; *. alte stari afective: depresie, an!ietate, disforie, stari maniacale. Tulburari ale activitatii si comportamentului: ). cantitative - agitatie psihomotorie in timpul episoadelor acute delirant-halucinatorii sau agitatia catatonica; - scaderea marcata a activitatii, anergie, apatie care se intalneste mai ales la cazurile institutionalizate sau stuporul catatonic in care pacientul poate fi imobil timp indelungat. +. calitative - bizarerii de comportament (comportament igienic, social, se!ual neadecvat); - manierisme - gesturi comportamentale pervertite care dau un aspect caricatural, pueril ; - grimase - miscari ale regiunii periorale ; - stereotipii - miscari repetitive fara nici un scop, sau care au in inteles special pentru bolnav ; - posturi catatonice - pozitii bizare sau chiar incomode, rigide, mentinute mult timp ; - fle!ibilitatea ceroasa - membrul unui bolnav aflat in postura catatonica poate fi mobilizat si apoi mentinut de bolnav in acea pozitie ; - ecopra!ia - imitarea miscarilor unei alte persoane. ?!ista si alte modificari mai putin specifice in cadrul celorlalte procese psihice: - constienta - este modificata uneori in timpul episodului psihotic ; - memoria - poate fi afectata memoria de fi!are prin atentie deficitara. n evolutia bolii, ca urmare a tratamentului si a deteriorarii functiilor intelective, se poate vorbi de o scadere reala a sa. - atentia - poate fi scazuta prin lipsa de interes asupra realitatii inconjuratoare. - vointa - apatie, abulie ; - ritm nictemeral - insomnii persistente. )iagnos%i& "o+i%iv $entru a stabili diagnosticul de schizofrenie se are in vedere : anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice, informatii referitoare la starea prezenta la nastere, dezvoltarea psihica pana la momentul prezentarii la medic, istoricul afectiunii - debut, descrierea episodului (sau a episoadelor), evolutie, eventual terapia administrata (daca a fost cazul). 8ebutul schizofreniei poate avea importanta in cunoasterea factorilor etiologici si, implicit, a tratamentului ce urmeaza a fi administrat. 0e presupune ca debutul

:7 brusc cu simptome psihotice raspunde bine la antagonistii dopaminici, in timp ce debutul insidios, cu simptome negative necesita antagonisti serotonin-dopaminici. )) 8ebut : - insidios, cand bolnavul prezinta inca din adolescenta sau chiar din copilarie tendinta la retragere sociala, rezultate slabe in activitatea educationala in comparatie cu colegii sai, dezinteres in ceea ce priveste ingrijirea igienica si vestimentara; - brusc cu agitatie psihomorie si idei delirante, halucinatii, ce urmeaza de obicei dupa un eveniment negativ ; - subacut, cu faza prodromala - e!ista o perioada de cateva saptamani sau luni cand bolnavul este tensionat, irascibil, prezinta diverse tulburari de comportament, lipsa interesului pentru activitatile scolare si sociale, se izoleaza social, pentru ca apoi sa se declanseze episodul psihotic. +) 1aza activa consta in simptomele prezentate la criteriul A al schizofreniei, diferentiate in functie de tipul de boala. - e!amen fizic: pot fi prezente unele malformatii congenitale (malformatii ale ochilor, urechilor), sindrom par%insonian sau alte anomalii motorii (datorate tratamentului); - e!amen psihiatric: tulburari de gandire, ale afectivitatii, perceptiei, comportamentului; - scale de evaluare a severitatii simptomelor: $A=00, 0A=0, 0A$0; - investigatii de laborator: #T (anomalii cerebrale structurale), tehnici de imagistica functionala (flu! sangvin cerebral , metabolismul glucozei), e!amene sangvine ce releva, uneori, .into!icatia cu apa.. #riteriile de diagnostic pentru schizofrenie (80/ ") : 0imptome caracteristice : doua (sau mai multe) din urmatoarele simptome, fiecare prezent o portiune semnificativa de timp in cursul unei perioade de o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) : )) idei delirante; +) halucinatii; :) limbaj dezorganizat (de e!, deraieri frecvente sau incoerenta); 7) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat; 3) simptome negative, adica aplatizare afectiva, alogie sau avolitie. =ota: este necesar numai u singur s(mptom de la criteriul A, daca ideile delirante sau bizare ori halucinatiile constau dintr-o voce care tine un comentariu cursive despre comportamentul sau gandurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care comenteaza intre ele. -. 8isfunctie sociala'profesionala: o portiune semnificativa de timp de la debutul perturbarii, unul sau mai multe domenii de functionare (serviciu, relatii interpersonale, autoingrijirea) sunt considerate sub nivelul atins anterior debutului (sau cand debutul are loc in copilarie ori in adolescenta, incapacitatea de a atinge nivelul e!pectat de realizare interpersonala, scolara sau profesionala). #. 8urata: semne continue ale tulburarii persistand timp de cel putin * luni. Aceasta perioada de * luni trebuie sa includa cel putin ) luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adica, simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. n cursul

:3 acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbarii se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A, prezente intr-o forma atenuata (de e!, convingeri stranii, e!periente perceptuale insolite). 8. ?!cluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective cu simptome psihotice: Tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente psihotice au fost e!cluse, deoarece fie )) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mi!te nu au survenit concomitant cu simptomele fazei active, ori +) daca episoadele au survenit in timpul simptomelor fazei active, durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata perioadele, active si reziduala. ?. ?!cluderea unei substante'conditii medicale generale: perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de e!, un drog de abuzz, un medicament) sau unei conditii medicale generale. 1. ,elatia cu o tulburare pervaziva: 8aca e!ista un istoric de tulburare autista sau de alta tulburare de dezvoltare pervasive, diagnosticul additional de schizofrenie este pus, numai daca idei delirante sau halucinatii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu success). For'e &lini&e ). Tipul paranoid #riterii de diagnostic pentru tipul paranoid de schizofrenie (80/ "): A. $reocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive frecvente -. =ici unul din urmatoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant organizat, afect plat +. Tipul dezorganizat #riterii de diagnostic pentru tipul dezorganizat de schozofrenie (80/ "): A. <ricare din urmatoarele sunt valabile: ). 9imbaj dezorganizat +. #omportament dezorganizat :. Afect plat -. =u sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic :. Tipul catatonic #riterii de diagnostic pentru tipul catatonic al schizofreniei (80/ "): )) mobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzand fle!ibilitatea ceroasa) sau stupor. +) Activitate motorie e!cesiva (care este evident lipsita de sens si nu este influentata de stimuli e!terni). :) =egativism e!trem (o rezistenta evidenta la toate instructiunile ori mentinerea unei posturi rigide la incercarile de a fi miscat) sau mutism.

:* 7) -izarerii ale miscarilor voluntare evidentiate prin posturi (asumarea voluntara a unor posturi inadecvate sau bizare), miscari stereotipe, manierisme sau grimase notabile. 3) ?colalie sau ecopra!ie 7. Tipul nediferentiat Dn tip de schizofrenie, in care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic nu sunt satisfacute. 3. Tipul rezidual #riterii de idgnostic pentru tipul rezidual de schizofrenie (80/ "): A. Absenta de idei delirante, de halucinatii, limbaj dezorganizat si comportament catatonic sau flagrant dezorganizat notabile. -. ?!ista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul a pentru schizofrenie, prezente intr-o forma atenuata (de e!emplu, convingeri bizare, e!periente perceptive insolite). < forma de schizofrenie care se diagnosticheaza frecvent si care face parte din #8 )4 (echivalentul 80/ " din ?uropa) este schizofrenia simpla caracterizata prin : declin marcat in functionarea profesionala, simptome negative, retragere sociala. $ot fi prezente si tulburari perceptuale, dar acestea sunt de intensitate mica. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin e!clusiv in cursul perioadelor de perturbare afectiva. Tulburarea schizoafectiva - e!ista un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o portiune considerabila din durata totala a perturbarii, iar ideile si halucinatiile sunt prezente cel putin + saptamani, in absenta unor simptome afective notabile. Tulburarea schizofreniforma - durata totala a simptomelor este de cel putin o luna si cel mult * luni. Tulburarea psihotica scurta - simptomele prezente la criteriul A la schizofrenie dureaza cel putin o zi, dar mai putin de ) luna. Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele caracteristice schizofreniei. Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) - manifestarile apar inainte de varsta de : ani si sunt absenta ideile delirante si halucinatiile notabile, in schimb sunt prezente simptome afective, iar limbajul este absent sau minim. Tulburarile de personalitate (paranoida, schizoida, schizotipala, borderline, evitanta) - nu e!ista faza activa a schizofreniei. Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale, delirul sau dementaanamneza, e!amenul somatic si testele de laborator indica faptul ca ideile delirante sau halucinatiile se datoreaza unei conditii medicale generale.

:A Tulburarea psihotica indusa de o substanta, delirul indus de o substanta si dementa persistenta indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) determina aparitia simptomelor psihotice. Evolu%ie 0chizofrenia are o evolutie variabila, dar, in marea majoritate a cazurilor aceasta este marcata de importante dizabilitati pe plan psihic, social, profesional. Tipuri de evolutii : - remisiune completa - este citata a fi posibila, insa in rare cazuri si numai in conditiile unei terapii de intretinere bine conduse si strict urmate de bolnav. - remisiune marcata de recaderi - se considera ca dupa a doua recadere, creste riscul de deteriorare a personalitatii ce se caracterizeaza prin scaderea ambitiei, a interesului, a energiei, a emotivitatii cu tendinta la izolare sociala. 8e asemenea mai pot e!ista simptome pozitive, dar fara a avea intensitatea celor din faza activa si anumite actiuni comportamentale bizare. n plan social trebuie sa se tina seama de aceste defectualitati ale bolnavului si, in cazul in care este reintegrat in campul muncii trebuie sa se incredinteze munci de rutina, fara responsabilitate, sa-i solicite mai putin creativitatea si pe care poate sa le presteze oarecum independent. - stadiul cronic- in aceasta situatie bolnavii prezinta neintrerupt simptome ale fazei active, si, daca simptomele sunt severe este recomandata institutionalizarea - stadiul deteriorativ terminal- bolnavul este incapabil de o minima ingrijire, asocializat, deteriorat intelectual. n zilele noastre nu se mai intalnesc asemenea cazuri. Fa&%ori de "rognos%i& Prognos%i& favora!il 8ebut tardiv 1actori precipitanti 8ebut acut 1unctionare premorbida sociala, profesionala, se!uala buna 0imptome afective (in special depresive) #asatorit storic familial de tulburari afective 0istem suportiv bun 0imptome pozitive Prognos%i& nefavora!il 8ebut precoce 1ara factori precipitanti 8ebut insidios 1unctionare premorbida sociala, profesionala, se!uala necorespunzatoare ,etragere sociala =ecasatorit, divortat, sau vaduv storic familial de schizofrenie 0istem suportiv slab 0imptome negative 0emne si simptome neurologice storic de complicatii perintale =ici o remisie in : ani /ulte recaderi storic de manifestari agresive

Co'"li&a%ii

:B 0uicidul reprezinta o modalitate de e!itus de apro!imativ )46 dintre cele 746 tentative de suicid ce survin la bolnavii de schizofrenie, in primii )4 ani de boala. ,ata de suicid este mai mare in schizofrenie decat in tulburarea bipolara , desi aceasta din urma are un risc de suicid mai mare, ceea ce sugereaza impredictibilitatea acestui act in schizofrenie.Totusi, se stie ca suicidul se asociaza cu simptomele depresive, cu perioadele in care constiinta bolii este prezenta, cu halucinatiile auditive imperative care ii comanda acest lucru, sau pur si simplu survine in timpul unui raptus. 1actorii de risc pentru suicid sunt: - se!ul masculin ; - izolare sociala ; - celibatul ; - lipsa suportului social ; - statut economic deficitar. Agresiunile fizice si homicidul au, de asemenea caracteristica de impredictibilitate si apartin, cel mai adesea bolnavilor cu schizofrenie paranoida care si-au pastrat functiile cognitive si sunt capabili sa elaboreze un plan de atac. Aceste atacuri au ca si cauza, hipersensibilitatea patologica pe care o au acesti bolnavi si care se manifesta mai ales ca urmare a perceptiei de rejectare pe care o simt din partea membrilor familiei. Alte cauze sunt reprezentate de continutul ideilor delirante si a halucinatiilor si de impulsiile agresive care survin la un moment dat.

Tra%a'en% 0chizofrenia beneficiaza de un tratament comple! ce vizeaza multiplele sale posibilitati etiopatogenice, fiecare dintre terapii avand o pondere mai mare sau mai mica in functie de modalitatea de e!presie a bolii si de posibilitatile socio- economice pe care le avem la dispozitie. 1armacologic /edicatia de electie in schizofrenie este reprezentata de substantele antipsihotice, care in ultimul deceniu, au cunoscut o dezvoltare importanta, asa incat astazi putem vorbi de o schimbare in dinamica acestei boli. #hiar daca se mentine prognosticul agravant al bolii, totusi, se inregistreaza o imbunatatire a conditiilor de e!istenta a acestor bolnavi. Aparitia antipsihoticelor atipice, care au o paleta de actiuni mai diversificata si mai putine efecte adverse au adus sperante indreptatite in randul bolnavilor de schizofrenie, dar si a medicilor carora li se ofera posibilitati mai mari de a stapani boala. Dn aspect contradictoriu il reprezinta pretul acestor medicamente care este destul de ridicat, insa majoritatea studiilor raporteaza preturi finale mai mici datorita scaderii cheltuielilor de spitalizare in cazul folosirii acestor medicamente. nainte de a administra tratamentul specific, este necesara o evaluare somatica ce trebuie sa includa un e!amen clinic, e!amen neurologic, teste de laborator pentru a depista eventualele suferinte somatice sau substante straine organismului si o verificare cardiologica (?;>). a) 1aza acuta Aceasta faza ce are o durata de apro!imativ +-7 saptamani este caracterizata prin simptome psihotice floride care necesita o sanctionare cat mai rapida si radicala.

:C $oate fi un prim episod psihotic, sau poate fi o recadere la un bolnav cu multiple episoade psihotice. 0e alege antipsihoticul cel mai potrivit ce tine seama de particularitatile bolnavului si a bolii sale. 1actori #onsideratii ,aspunsul subiectiv al bolnavului /edicamentul folosit anterior 0ensibilitate e!trapiramidala 0erotonin-dopamin antagonist (08A) 8is%inezie tardiva #lozapina sau un alt 08A #omplianta scazuta a bolnavului &aloperidol- forma injectabila >raviditate &aloperidol 0imptome negative'cognitive 08A 8oze: :44-*44 mg clorpromazina (mai putin folosita azi) +-3 mg haloperidol +44-:44 mg clozapina 7-* mg risperidona )4-+4 mg olanzapina b) 1aza de consolidare n aceasta faza care poate dura pana la * luni, simptomele psihotice sunt controlate, insa se mentine riscul recaderii daca se intrerupe tratamentul sau daca evolutia este marcata de aparitia unui stressor. 0e continua tratamentul in dozele stabilite in faza precedenta. c) 1aza de intretinere Tratamentul in aceasta faza se face cu scopul de a preveni o eventuala recadere a bolii si de a ridica standardul de viata al bolnavului la in nivel cat mai bun. Acum, boala se afla intr-o remisiune partiala si tratamentul se face cu cele mai mici doze capabile sa controleze boala si sa nu induca efecte adverse. ,eactiile e!trapiramidale induse de medicamentele antipsihotice merita o atentie deosebita prin frecventa cu care apar si prin scaderea compliantei bolnavilor. Astfel, distonia si sindromul e!trapiramidal sunt sanctionate terapeutic prin anticolinergice- antipar%insoniene, in timp ce a%atisia cedeaza prin administrarea blocantelor adrenergice. 8is%inezia tardiva nu numai ca nu este ameliorata de medicatia antipar%insoniana, dar poate fi si agravata de aceasta. n acest sens, sunt indicate antipsihoticele atipice si in special clozapina si olanzapina. Tratamentul psihoterapeutic 8aca la inceputul secolului GG se punea problema tratamentului psihologic in schizofrenie, iar numeroasele tentativele aveau o finalitate modesta, astazi, cand se recunoaste ca factorii biologici au o contributie marcanta la geneza bolii, psihoterapiei ii revine un rol secundar in managementul tratamentului. n acelasi timp a scazut e!pectanta in ceea ce priveste obiectivele de atins in cazul acestei metode de tratament. n zilele noastre se urmareste ca acest tratament sa duca la o mai buna

74 functionare in cadrul familial, social si chiar profesional al bolnavului, la o mai buna organizare a vietii personale. 8eci bolnavii de schizofrenie beneficiaza de terapie individuala (suportiva), de grup si familiala iar rezultatele sunt incurajatoare pe palierul pregatirii unei compliante a bolnavului ce priveste acceptarea tratamentului medicamentos si o mai buna tolerabilitate a bolii si a efectelor sale. Dn alt punct important in terapia bolnavului de schizofrenie este ingrijirea acestuia, in cazul in care conditiile de acasa nu permit, in centre medicale psihiatrice, cu numar redus de bolnavi, care sa dispuna de personat medical specializat (nurse si medici), psihologi, asistente sociale si alte categorii profesionale cu rol bine determinat. 0e evita astfel institutionalizarea, care prin specificul sau nu poate contribui la instrumentarea bolnavului pentru a avea o viata relativ independenta. 9a noi in tara acest sistem de organizare este mai putin reprezentat, cel mult sporadic, insa reprezinta o directie certa de viitor.

TULBURRILE S3-AT3F3R-E
Tulburarile somatoforme au la baza procesul de somatizare ce consta in folosirea, de catre individ, in mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, in vederea atingerii scopurilor sale de natura psihologica. Tulburarile somatoforme sunt caracterizate prin simptome fizice ce nu dispun de un substrat organic demonstrabil, in schimb e!ista importanti factori psihologici cu rol in initierea, mentinerea sau e!acerbarea afectiunii. 8in cadrul tulburarilor somatoforme fac parte: ). Tulburarea de conversie +. Tulburarea de somatizare :. Tulburarea somatoforma nediferentiata 7. Tulburarea algica 3. &ipocondria *. Tulburarea dismorfica corporala

Tul!urarea de &onversie
)efini%ie Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functionarii organismului, sugerand o boala somatica, neconforma cu conceptele anatomice, fiziologice si fiziopatologice cunoscute, ce apare in conditii diverse (stres, grupuri socio-economice paupere, sau dimpotriva, conflicte de interese, etc) si produce importante dizabilitati functionale. Is%ori& Tulburarea de conversie impreuna cu tulburarea de somatizare au fost cunoscute de multa vreme sub denumirea de histerie, cuvant ce provine din timpul ?giptului antic si deriva de la cuvantul histera J uter. $e vremea aceea se credea ca multiplele simptome organice erau consecinta migrarii uterului prin corp.

7) 9a mijlocul secolului al G G 5 lea, $ierre -riIuet a lansat conceptul de tulburare conversiva ce e!prima disfunctii ale sistemului nervos. Eean /artin #harcot a stabilit o legatura intre momentul aparitiei bolii si confruntarea cu un eveniment traumatic si a sugerat posibilitatea inducerii ei prin procedeul de hipnoza. 0igmund 1reud, descriind cazul Annei <. a considerat ca simtomul somatic reprezinta, de fapt conversia unui conflict psihic inconstient. #a terapie a acestei tulburari el a folosit catarsisul sau hipnoza prin care se urmarea e!primarea si constientizarea sentimentului represat. $ierre Eanet a legat conceptual de conversie cu cel de disociere a constiintei. Termenul de conversie a cunoscut si in cea de - a doua jumatate a secolului GG multiple delimitari si apartenente, cert este ca in prezent acesta nu mai este legat in mod necesar de histerie, 80/ " include tulburarea conversiva in tulburarile somatoforme, in timp ce #8 )4 o trateaza separat ca tulburare disociativa. E"ide'iologie ncidenta acestei tulburari este de apro!imativ ++ de cazuri la )44444 de locuitori in populatia generala. ,ata de prevalenta a cel putin un simptom e!istent in intreaga viata a individului, s-a ridicat la :: de procente. 0-au raportat cifre de 3-)* procente de pacienti cu simptome conversive in clinicile medicale. $revalenta este mai crescuta la se!ul feminin, in mediul rural, la persoanele cu statut socio-economic scazut, mai putin educate si cu structura psihologica mai simpla. 8ebutul tulburarii de conversie are loc de obicei tardiv in copilarie sau precoce in viata adulta, dar nu sunt e!cluse debuturi si in afara acestor varste. E%io"a%ogenie 1actori neurobiologici $rin studii de ??> s-a pus in evidenta un defect primar al hemisferei stangi dominante si o hiperactivitate consecutiva a hemisferei drepte contralaterale. &emisfera dominanta este raspunzatoare de procesarea semnalelor somatice endogene si a celor senzitivo-motorii. 9a femei, insa e!ista o vulnerabilitate a hemisferei drepte non-dominante ceea ce e!plica preponderenta simptomelor localizate la nivelul hemicorpului stang. Acest lucru se e!plica prin faptul ca, dat fiind defectul la nivelul hemisferei stangi , aceasta nu mai poate trimite impulsuri inhibitorii stabilizatoare catre hemisfera dreapta perturbata si astfel iau nastere simptomele somatice. Aceasta ipoteza mai poate e!plica si faptul ca emotiile puternice sau e!perimentarea hipnozei poate produce scaderea reactivitatii organismului, prin blocarea impulsurilor corticale de control si integrare a inputurilor senzitivo-motorii. 1actori psihologici ). 1actori psihodinamici ,eactia conversiva apare ca urmare a an!ietatii produse de conflictul intrapsihic intre pulsiunile agresive si se!uale si instantele prohibitive. Astfel, mecanismele de aparare ale eu-lui sunt depasite, sentimentele reprimate sunt impinse in inconstient, de unde sunt convertite in simptome somatice. /omentul cand are loc conversia este in

7+ legatura cu o trauma care aminteste intr-un mod simbolic de conflictul inconstient. n acest fel rezulta doua beneficii : unul consta in scaderea an!ietatii prin formarea simptomelor conversive si al doilea este reprezentat de avantajele asumarii rolului de bolnav. +. 1actori socioculturali 8in acest punct de vedere, simptomele conversive sunt vazute ca un mod de comunicare nerestrictionat de diferite conceptii personale sau culturale, ca un comportament manipulativ al anturajului, sau ca o cale de evitare a anumitor situatii sau responsabilitati. :. Teoria invatarii 0imptomele conversive sunt vazute ca mecanisme de coping invatate, avand scopul de a iesi dintr-o situatie inacceptabila. )iagnos%i& "o+i%iv /anifestari psihice : - paralizii ; - mers anormal ; - miscari involuntare ; - disfonie ; - disfagie ; - crize epileptice ; - anestezie ; - cecitate ; - surditate ; - halucinatii, etc. Anamneza, e!amenul clinic, e!amenul neurologic complet, e!amenul psihiatric si investigatiile de laborator (nu deceleaza modificari caracteristice simptomelor fizice prezentate) sustin diagnosticul. Cri%erii de diagnos%i& "en%ru %ul!urarea de &onversie ,)S- IV. / A. Dnul sau mai multe simptome sau deficite afectand functia motorie voluntara sau senzoriala ce sugereaza o conditie neurologica sau o alta conditie medicala generala. -. 1actorii psihologici sunt considerati a fi asociati cu simptomul sau deficitul, deoarece initierea sau e!acerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori. #. 0imptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). 8. 8upa o investigatie corespunzatoare, simptomul sau deficitul nu poate fi e!plicat complet de o conditie medicala generala sau de efectele directe ale unei substante, ori un comportament sau e!perienta sanctionata cultural. ?. 0imptomul sau deficitul cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare, ori justifica evaluarea medicala. 1. 0imptomul sau deficitul nu este limitat la durre sau la o disfunctie se!uala, nu survine e!clusiv in cursul tulburarii de somatizare si nu este e!plicat mai bine de alta tulburare mentala. Ti"uri

7: #u simptom sau deficit motor : paralizii, miscari involuntare, ticuri, blefarospasm, torticolis, opistotonus, astazie-abazie, mers anormal, afonia, dificultatea de deglutitie, retentia de urina. Toate aceste simptome nu pot fi .obiectivate. prin e!amene clinice sau paraclinice si sunt declansate de o trauma psihica puternica. 8e e!emplu, in cazul paraliziilor, acestea nu se conformeaza de regula cailor anatomice cunoscute, pot fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante, iar e!amenul clinic arata refle!e, tonus muscular si electromiograma normale. #u simptom sau deficit senzorial : anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate, diplopie, surditate, halucinatii. #ele mai comune simptome senzoriale sunt anesteziile e!tremitatilor, ce nu respecta dispozitia dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori .in soseta. sau .in manusa. si afecteaza toate modalitatile de sensibilitate (tact, temperatura, durere). #u crize epileptice sau convulsii #rizele convulsive apar numai in prezenta altor persoane, prezinta variabilitate de la o criza la alta, nu e!ista somnul sau starea de confuzie postcritic, iar ??> in criza nu este specifica crizelor de epilepsie adevarate. #u tablou clinic mi!t )iagnos%i& diferen%ial Afectiuni neurologice (miastenia gravis, scleroza multipla, etc) - istoricul bolii, e!amenul clinic neurologic si e!amenele paraclinice confirma diagnosticul. Tulburare indusa de o substanta (drog, medicament) - anamneza, e!amenul clinic si e!amenele de laborator stabilesc cu certitudine uzul unei anumite substante. Tulburarea algica - simptomele sunt strict limitate la durere. 8isfunctia se!uala - simptomele sunt limitate la aceasta deficienta. Tulburarea de somatizare - simptomele conversive apar e!clusiv in cursul tulburarii de somatizare ; 0chizofrenia, tulburarea depresiva majora - simptomele catatonice sau ideile delirante somatice sunt mai bine e!plicate de aceste tulburari ; Alte tulburari psihotice - halucinatiile nu au simt critic, implica de regula o singura modalitate senzoriala. Atac de panica - de e!emplu, dificultatea in inghitire este e!plicata mai bine in conte!tul acestei tulburari. &ipocondrie - individul este preocupat de .maladia severa. ce se afla in spatele simptomelor, pe cand in tulburarea de conversie grija este focalizata pe simptomul prezentat. Tulburarea dismorfica corporala - atentia este indreptata asupra unui defect imaginat sau minor. Tulburari disociative - e!ista multiple elemente comune. Tulburari factice - motivatia simptomelor este aceea de asumare a rolului de pacient pentru a beneficia de tratament. 0imulare - scopul prezentarii simptomelor este financiar, evitatea unei indatoriri, etc. Evolu%ie si "rognos%i&

77 0imptomele conversive se remit, obisnuit, in cateva saptamani, insa recurenta este frecventa ; Afectiunile cu care se afla in comorbiditate sunt cele de natura medicala si neurologica dar si cele psihiatrice de tipul tulburarii depresive majore, tulburarile an!ioase, tulburarea de somatizare, tulburarea disociativa, tulburararea de personalitate histrionica, antisociala, dependenta. 1actorii asociati cu un prognostic bun sunt : debut acut, identificarea unui factor de stres ce ocazioneaza debutul, ine!istenta unei afectiuni neurologice, medicala, psihiatrice comorbide si inteligenta peste medie. Tra%a'en% 8e multe ori simptomele se remit spontan, in prezenta unui suport eficient din partea familiei si a medicului curant ; < eficienta buna au dovedit a avea tehnicile comportamentale prin care se pune la dispozitia bolnavului o serie de activitati rela!ante si potrivite individului respectiv (odihna, lectura, vizionarea de filme, etc) ; 0e pot incerca si tehnicile sugestive prin hipnoza ; 9a tratamentul psihoterapeutic se poate asocia si administrarea de tranchilizante, pentru stabilirea unei mai bune legaturi cu psihoterapeutul.

Tul!urarea de so'a%i+are
)efini%ie Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine de simptome somatice ce sunt relationate in mod simbolic cu diferite conflicte psihologice. Is%ori& Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu latura polisimptomatica a ei, in timp ce tulburarea de conversie era considerata forma monosimptomatica ; n )B3C -riIuet a facut o descriere mai amanuntita a ei, ceea ce a dus la denumirea bolii sindromul lui -riIuet ; 80/ ii stabileste denumirea de tulburare de somatizare, lucru recunoscut si astazi de sistemele 80/ " si #8)4, criteriile sale cunoscand insa modificari importante de la un sistem la altul. E"ide'iologie $revalenta tulburarii este de 4,):6 in populatia generala, intre 4,+ -+6 la se!ul feminin si mai putin de 4,+6 la se!ul masculin. 9a rudele de se! feminin ale persoanelor cu tulburare de somatizare e!ista un risc crescut de dezvoltare a acestei tulburari, iar la rudele de se! masculin e!ista risc crescut pentru tulburarea de personalitate antisociala sau tulburarea in legatura cu o substanta. Tulburarea de personalitate se intalneste mai des in mediul rural, la persoane necasatorite, de culoare, mai putin educate.

73 8ebutul este de obicei intre +4-:4 de ani, dar destul de des se intalneste debutul precoce in adolescenta medie sau tardiva. E%io"a%ogenie 1actori psihosociali 0imptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a emotiilor ce nu pot fi e!primate verbal, ca un comportament inconstient de manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda in modul dorit la dorintele si asteptarile sale, ca o descarcare energetica a impulsurilor neaceptabile la nivelul corpului fizic. 1actori neurobiologici #a si in tulburarea de conversie s-au pus in evidenta disfunctionalitati ale hemisferelor cerebrale si in primul rand a hemisferei drepte non-dominante. n plus, aceste persoane prezinta anormalitati ale potentialelor evocate, e!primate prin disfunctionalitati ale atentiei selective, stimulii relevanti si irelevanti fiind perceputi la fel. < viziune integralista a etiopatogeniei acestei tulburari ia in considerare si factorii genetici, e!istand, se pare, un spectru genetic comun tulburarii de somatizare, tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu o substanta, dar si factorii psihologici indusi de anumite evenimente traumatice in copilarie, (abuz fizic sau se!ual), de trasaturile de personalitate ale acestor persoane (depresive, an!ioase) si de afectiunile medicale e!istente in mediul familial. )iagnos%i& "o+i%iv /anifestari psihice : - durere la diferite niveluri ; - simptome gastrointestinale ; - simptome de natura se!uala ; - simptome pseudoneurologice. Anamneza, e!amenul clinic completat cu e!amenul neurologic (multiplele simptome somatice si'sau neurologice), e!amenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu rezultate negative asupra demonstrarii organicitatii simptomelor prezentate) sustin diagnosticul. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (D ! I"# $ A. Dn istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de :4 de ani care survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional, sau in alte domenii importante de functionare. -. 1iecare din urmatoarele criterii trebuie sa fie satisfacute, cu simptome individuale survenind oricand in cursul perturbarii : )) patru simptome algice : un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau functiuni (de e!, cap, abdomen, spate, articulatii, e!tremitati, piept, rect, in cursul menstruatiei, raportului se!ual sau mictiunii) ; +) doua simptome gastrointestinale : un istoric de cel putin doua simptome gastrointestinale, altele decat durerea (de e!, greata, flatulenta, varsaturi, altele decat in cursul sarcinii, diaree sau intoleranta la diferite alimente) ; :) un simptom se!ual : un istoric de cel putin un simptom se!ual sau de reproducere, altul decat durerea (de e!, indiferenta se!uala, disfunctie

7* erectila sau ejaculatorie, menstruatii neregulate, sangerare menstruala e!cesiva, varsaturi pe toata durata sarcinii) ; 7) un simptom pseudoneurologic : un istoric de cel putin un simptom sau deficit sugerand o conditie neurologica nelimitata la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonarii sau echilibrului, paralizie sau scadere localizata a fortei musculare, dificultate in deglutitie sau senzatia de nod ingat, afonie, retentie de urina, halucinatii, pierderea sanzatiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia sau o pierdere a cunostintei, alta decat lesinul). #. 1ie )), fie +) : )) dupa o interventie corespunzatoare, nici unul din simptomele de la criteriul - nu poate fi e!plicat complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de e!, un drog, medicament) ; +) cand e!ista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice ori deteriorarea sociala sau profesionala rezultata sunt in e!ces fata de ceea ce ar fi de e!pectat din istoric, e!amenul somatic sau datele de laborator. 8. 0imptomele nu sunt produse sau simulate intentional (ca in tulburarile factice sau simulare. )iagnos%i& diferen%ial #onditii medicale generale - nu sunt implicate atat de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv, si nu e!ista semne clinice sau date de laborator caracteristice. ?ste necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hiprtiroidism, porfiria intermitenta acute, scleroza multipla, lupusul eritematos sistemic). 0chizofrenia - trebuie sa se faca distinctia intre ideile delirante somatice si halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si pseudohalucinatiile din tulburarea de somatizare. Tulburari an!ioase - focarul an!ietatii este centrat nu numai asupra simptomelor somatice ; Tulburari depresive - acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispozitie depresiva. Tulburare algica, tulburare de disfunctie se!uala, tulburare de conversie, tulburare disociativa - simptomele sunt limitate la domeniul respectiv de simptome ; &ipocondria - persoanele respective se tem de boala care ar putea fi si se concentreaza mai putin asupra simptomelor. Tulburarea somatoforma nediferentiata - durata sindromului este de * luni sau mai mult. Tulburarile factice, simulare 5 simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ingrijire medicala sa de a beneficia de anumite avantaje materiale. Evolu%ie

7A ?volutia este cronica, dar fuctuanta, de regula episoadele de boala au o durata cuprinsa intre * 5 C luni, sunt declansate de ele mai multe ori de situatii stresante, iar perioadele de liniste simptomatica sunt de C luni-) an. Acesti pacienti isi descriu simptomele in mod e!agerat, fara a avea insa o cursivitate a relatarii istoricului. ,epetatele investigatii si tratamentele medicale uneoti hazardate pot crea uneori probleme reale de sanatate. Afectiunea este asociata cu functionare socioprofesionala scazuta, probleme maritale, etc ; Afectiunile comorbide sunt tulburarea depresiva majora, panica, tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, borderline si antisociala. Tra%a'en% $acientul trebuie sa beneficieze de e!amenele clinice si paraclinice corespunzatoare simptomelor prezentate, iar informatiile despre starea sa de sanatate trebuie sa fie clare, sa nu lase loc interpretarilor. $sihiatrul ii va e!plica cu grija relatia intre simptomele sale fizice si starea sa mentala si va utiliza tehnici comportamentale (de promovare a efectuarii anumitor activitati), cognitive (evitarea gandirii catastrofice), interpersonale (discutarea anumitor situatii generatoare de stres), psihoterapie de grup (incurajarea e!primarii emotiilor in cadrul grupului) ;

Tul!urarea so'a%ofor'a nediferen%ia%a

)efini%ie Tulburarea somatoforma nediferentiata este caracterizata prin prezenta de numeroase simptome somatice ce reflecta un anumit conte!t psihologic, tulburare care nu se inscrie in cadrul tipic al celorlalte tulburari somatoforme. Is%ori& storicul acestei tulburari se suprapune peste cel al tulburarii de somatizare, diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa in ce priveste durata si numarul de simptome si nu de natura cantitativa. Apare sub aceasta denumire incepand cu 80/ , si se mentine la fel in 80/ " si #8 )4. E"ide'iologie Are o prevalenta de apro!imativ 7-))6 in populatia generala, deci o prevalenta mult mai mare dacat tulburarea de somatizare ; ?ste mai frecventa la se!ul feminin, statut socioeconomic scazut, varsta mai inaintata, la persoane de origine hispanica sau africana. E%io"a%ogenie ?ste comuna cu cea a tulburarii de somatizare. )iagnos%i& "o+i%iv /anifestari psihice : - simptome somatice ;

7B - simptome pseudoneurologice. 8iagnosticul pozitiv se stabileste prin efectuarea anamnezei, e!amenului fizic, neurologic, e!amenului psihiatric si investigatilor de laborator (ce indica lipsa modificarilor). #riterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (80/ ") : A. Dna sau mai multe acuze somatice (de e!, fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinale sau urinare). -. 1ie )), fie +) : )) dupa o investigatie corespunzatoare, simptomele nu pot fi e!plicate complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei subtante (de e!, un drog, medicament) ; +) cand e!ista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este in e!ces fata de ceea ce ar fi de e!pectat din istoric, e!amenul somatic sau datele de laborator. #. 0imptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare. 8. 8urata perturbarii este de cel putin * luni. ?. $erturbarea nu ete e!plicata mai bine de alta tulburare mentala (de e!, de alta tulburare somatoforma, de o disfunctie se!uala, de o tulburare afectiva, an!ioasa, de somn sau psihotica). 1. 0imptomul nu este produs intentionat sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea de somatizare - e!ista o multitudine de simptome, cu o durata de mai multi ani si cu un debut inainte de varsta de :4 de ani. Tulburare depresiva majora, tulburari an!ioase - simptomele somatice apar doar in cursul perioadelor in care sunt prezente simptome depresive, an!ioase. Tulburarea factice, simularea - simptomele sunt prezentate in scopul tratamentului medical sau a obtinerii unor avantaje. Evolu%ie ?volutia tulburarii este cronica, cu episoade acute, de obicei precedate de situatii stresante si ameliorari. 8isfunctia in principalele domenii de functionare este mai putin severa ca in tulburarea de somatizare. Afectiunile comorbide sunt : tulburarea depresiva majora, tulburari an!ioase, tulburare de personalitate histrionica, borderline, antisociala. Tra%a'en% Trebuie organizat un protocol de e!aminare care trebuie sa acopere toate ariile de simptome. Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici comportamentale, cognitive, interpersonale, de grup.

Tul!urarea algi&a

7C )efini%ie Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii in mai multe sedii ale organismului, ce se afla in relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane. Is%ori& Aceasta tulburare a cunoscut mai multe denumiri, cum ar fi durerea atipica, durerea cronica, durerea psihogena, tullburarea algica somatoforma. 80/ " introduce in plus, in criteriile sale, o mai mare preocupare pentru diferentierea de o conditie medicala generala. E"ide'iologie 0e estimeaza o rata de prevalenta inalta, de apro!imativ )36 din pacientii aflati in clinicile de medicina interna. 9a se!ul feminin prevalenta este mai mare. 8ebutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata; E%io"a%ogenie 1actori intrapersonali - e!periente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz se!ual) urmate de auto-blamare si pedepsite ulterior prin dezvoltarea acestei tulburari ; - trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta. 1actori interpersonali - comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei, astfel la intarirea acestui comportament prin raspunsul pozitiv in cazul proclamarii durerii de persoana ce prezinta tulburarea algica ; - comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje materiale, de evitarea unor activitati neplacute, etc. 1actori etno-culturali - influenteaza modul de resimtire a durerii, e!primarea ei si emotionalitatea ce o insoteste, ceea ce reflecta caracteristicile emotionale si mecanismele de coping formate intr-o anumita cultura. 1actori neurobiologici - diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul posterior al maduvei, sistemului nervos periferic, produse de evenimente stresante pot duce la cresterea pragului de sensibilitate si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de asemenea de amplificarea durerii. )iagnos%i& "o+i%iv /anifestari psihice : - durere in regiunea lombara ; - durere sciatica ; - durere pelvina ; - durere articulara ; - durere osoasa ; - durere toracica ; - durere abdominala ;

34 - durere urinara ; - durere oculara ; - durere orofaringiana ; - durere auriculara ; - durere dentara, etc. 8iagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul anamnezei, e!amenului fizic (pot e!ista numeroase afectiuni - mai ales afectiuni musculoscheletale, neuropatii, afectiuni tumorale), e!amenului psihiatric si investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul tulburarii algice asociate, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala). #riterii de diagnostic pentru tulburarea algica (80/ ") : A. 8urerea intr-unul sau mai multe sedii antomice este elementul predominant al tabloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica. -. 8urerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare. #. 1actorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debutul, severitatea, e!acerbarea sau persistenta durerii. 8. 0imptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). ?. 8urerea nu este e!plicata mai bine de o tulburarea afectiva, an!ioasa sau psihotica si nu satisface criteriile pentru dispareunie. Ti"uri Tulburara algica asociata factori psihologici : factorii psihologici au rol major in debutul, severitatea, e!acerbare sau persistenta durerii. #ele mai frecvente sedii ale durerii sunt : cefalee, durere lombara, durere pelvina, etc. Acuta - daca durata este mai putin de * luni ; #ronica - durata este de * luni sau mai mult Tulburarea algica asociata, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala : atat factorii psihologici cat si o conditie medicala generala au rol major in debutul, severitatea, e!acerbare sau persistenta durerii. #ele mai frecvante conditii medicale asociate cu durerea sunt : afectiunile musculoscheletale, neuropatiile si tumorile maligne. Acuta - daca durata este mai putin de * luni ; #ronica - durata este de * luni sau mai mult. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie - nu sunt limitate numai la simptome algice. Tulburarea depresiva majora, tulburari an!ioase, tulburari psihotice - sunt prezente si alte semne specifice tulburarilor respective. Tulburari factice, simulare - simptomele algice au scopul de a beneficia de tratament medical sau se au in vedere compensatii materiale, evitarea unor obligatii, etc. Tulburarea algica asociata cu o conditie medicala generala - durerea este rezultatul unei conditii medicale generale, iar factorii psihologici nu joaca un rol in debutul, mentinerea si e!acerbarrea durerii.

3) Evolu%ie ?volutia durerii acute este mai favorabila decat cea cronica, aceasta persistand multi ani de zile. 8urerea interfera sever cu functionarea socioprofesionala, iar in cazul in care este asociata cu depresie severa sau este in legatura cu o maladie terminala, poate duce la suicid. 0e asociaza frecvent cu tulburarea depresiva majora, tulburari an!ioase, tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, dependenta. Tra%a'en% tratament medicamentos cu antidepresive (triciclice, 00, ); stimulare electrica localizata ; psihoterapeutic : terapie suportiva, cognitiv - comportamentala, hipnoza, terapii de rela!are.

Hi"o&ondria
)efini%ie &ipocondria consta in preocuparea e!cesiva in legatura cu faptul de a avea o maladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva. Is%ori& Tulburarea a fost recunoscuta de foarte multa vreme, iar denumirea ei vine de la cuvantul hipocondrium ce inseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea ale carei simptome sunt legate de abdomen. E"ide'iologie $revalenta tulburarii este de apro!imativ 7-* procente din populatia generala. 8ebutul tulburarii este de regula intre +4-:4 de ani, dar s-au intalnit debuturi la orice varsta. E%io"a%ogenie Amplificare - $acientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice normale pe care le asociaza cu e!istenta unor boli grave. 1actori psihodinamici - pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma simptomelor fizice, aceste mecanisme de aparare fiind urmarea sentimentului de vina consecutiv furiei impotriva celorlalti. Teoria invatarii - se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de bolnav pe care si 5 l atribuie individul, prin atentia acordata si evntuale gratificatii. Alte teorii - se considera ca hipocondria ar fi a varianta modificata a tulburarilor depresive, an!ioase (panica, tulburarea obsesivcompulsiva) sau a tulburarii de personalitate obsesiv-compulsive. )iagnos%i& "o+i%iv

3+ /anifestari psihice : - idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii somatice augmentate (durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia ce provoaca temerile si preocuparile e!cesive ; - simptome depresive ; - an!ietate. 8iagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, e!amenului somatic (cu insistarea asupra aparatelor si sistemelor la nivelul carora e!ista susceptibilitatea de a fi afectate), e!amenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu accent asupra aparatelor si sistemelor presupus implicate). ?!aminarea fizica si paraclinica nu deceleaza modificari care sa e!plice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa bogatia neobisnuita a vizitelor la medic si a e!amenelor paraclinice. #riterii de diagnostic pentru hipocondrie (80/ ") : A. $reocuparea subiectului in legatura cu faptul ca ar avea sau chiar convingerea ca are o maladie severa, bazata pe interpretarea eronata de catre acesta a simptomelor corporale. -. $reocuparea persista in ciuda evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de contrariu. #. #onvingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca in tulburarea deliranta de tip somatic) si nu este limitata la preocuparea circumscrisa la aspect (ca in tulburarea dismorfica corporala). 8. $reocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare. ?. 8urata perturbarii este de cel putin * luni. 1. $reocuparea nu este e!plicata mai bine de de an!ietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, un episod depresiv major, an!ietatea de separare sau alta tulburare somatoforma. )iagnos%i& diferen%ial Afectiunile medicale (scleroza multipla, miastenia gravis, maladii tiroidiene sau paratiroidiene, lupus eritematus, tumori maligne) - datele e!amenului clinic si investigatiile paraclinice sustin diagnosticul. An!ietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, episodul depresiv major, alta tulburare somatoforma - e!ista si alte simptome adiacente specifice bolii respective. 1obie specifica (de maladie) - individul se teme sa nu fie e!pus unei maladii si nu are preocuparea pentru faptul ca are deja maladia ; 0chizofrenie, tulburarea deliranta, tipul somatic, tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice - convingrea referitoare la maladie atinge proportii delirante. $reocupari pentru sanatate la o varsta avansata - nu determina o deteriorare in functionare. Evolu%ie si "rognos%i& ?volutia este cronica, cu episoade de lunga durata, de luni sau chiar ani de zile si perioade de ameliorare a simptomatologiei. $acientii frecventeaza multiple servicii medicale si, uneori pot beneficia de controale medicale mai superficiale ca urmare a insistentei acestora.

3: 1unctionarea familiala este afectata, in schimb cea profesionala este afectata numai in cazuri severe. 0e poate asocia cu tulburarea depresiva majora, tulburari an!ioase. ndicatorii de prognostic favorabili sunt debutul acut, comorbiditatea medicala generala, absenta unei tulburari de personalitate si absenta beneficiului secundar. Tra%a'en% 0 - a incercat tratamentul farmacologic cu 00, , cu rezultate contradictorii. Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici cognitiv-comportamentale individuale si de grup.

Tul!urare dis'orfi&a &or"orala

)efini%ie Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o preocupare e!cesiva in ceea ce priveste aspectul fizic, cu e!agerarea unor anomalii fizice minore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei. Is%ori& Aceasta tulburare are o istorie indelungata, fiind considerata in general ca o obsesie a infatisarii neplacute a corpului ; 80/ o descrie sub numele de dismorfofobie, dar fiinca aceasta ar implica un comportament de evitare in legatura cu corpul, 80/ , ii da denumirea actuala. E"ide'iologie =u se cunoaste prevalenta acestei tulburari. Tulburarea apare mai frecvent la persoanele necasatorite, somere, nu e!ista diferente de frecventa intre se!e. 8ebutul are loc in jurul varstei de :4 de ani. E%io"a%ogenie 1actorii psihodinamici releva o deplasare a conflictului intrapsihic la o anumita parte a corpului. 1recventa asociere cu tulburarea depresiva majora a sugerat ideea implicarii serotoninei, < contributie pot avea si factorii familiali sau culturali care crediteaza un anume tip de frumusete. )iagnos%i& "o+i%iv /anifestari psihice : - idei prevalente in legatura cu aspectul fizic (fizionomie, conformatia corpului, etc) ; - an!ietate ; - comportamente de evitare (limitarea e!punerii in public, etc) ; stari depresive. Anamneza, e!amenul somatic, e!amenul psihiatric si investigatiile de laborator furnizeaza informatiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. #riterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (80/ ") :

37 A. $reocupare pentru un presupus defect in aspect, iar daca este prezenta si o usoara anomalie fizica, preocuparea persoanei este net e!cesiva. -. $reocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante importante de functionare. #. $reocuparea nu este e!plicata mai bine de alta tulburare mentala (de e!, de insatisfactia in legatura cu conformatia si dimensiunea corpului din anore!ia nervoasa). )iagnos%i& diferen%ial Anore!ia nervoasa - preocuparea e!cesiva este limitata la temerile referitoare la ingrasare. Tulburarea de identitate se!uala - preocuparea individului este limitata la sentimentul de inadecvare in legatura cu caracteristicile sale se!uale. Tulburarea depresiva majora - e!ista ruminatii in legatura cu aspectul congruente cu dispozitia. Tulburarea de personalitate evitanta, fobia sociala - sunt preocupati de probleme legate de aspect si de dificultatile care le provoaca in societate, dar aceasta preocupare nu are intensitatea celei din tulburarea dismorfica corporala. Tulburare obsesiv-compulsiva - obsesiile si compulsiile nu sunt reduse la preocupari referitoare la aspect. $reocupari normale pentru aspect - nu este asociata cu detresa in principalele domenii de functionare si nu este consimatoare de timp e!cesiv. Evolu%ie ?volutia este continua, cu perioade scurte fara simptome, intensitatea simptomelor putand insa varia in timp. ndivizii cu aceasta tulburare pot avea un comportament de verificare, prin privirea deseori in oglinda, sau dimpotriva, acopera oglinzile, se pot machia e!cesiv, pot incerca numeroase procedee de acoperire a presupusului defect. 1unctionarea este sever perturbata, putandu-se ajunge chiar si la izolare sociala totala si intreruperea serviciului. $ot solicita interventii chirurgicale de indreptare a defectului, dar fara o ameliorare a simptomelor. 8eseori se ajunge la suicid. Afectiunile cu care se asociaza sunt tulburare depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, fobia sociala. Tra%a'en% 0e recomanda asocierea tramentului farmacologic cu antidepresive (triciclice, /A<, dar mai ales 00, ) si terapia cognitiv-comportamentala.

TULBURRILE 54 LEGTUR CU 3 SUBSTA4

Tulburarile in legatura cu o substanta sunt tulburarile psihice determinate de utilizarea unor substante to!ice. Aceste tulburari constau in tulburari de comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substante (abuz, dependenta), sau in simptome cauzate de efectele directe ale acestor substante asupra 0=# (into!icatie, abstinenta, delir, etc).

33 Tulburarile in legatura cu o substanta se refera la: - drog de abuz: alcool, amfetamina, cafeina, nicotina, cannabis, cocaina, halucinogene, inhalante, phenc(clidina, opiacee; - medicament (efecte secundare): analgezice, anestezice, anticonvulsivante, antihistaminice, anticolinergice, antipar%insoniene, antihipertensive, agenti antimicrobieni, corticosteroizi, sedative, an!iolitice, antidepresive, hipnotice; - to!ic (e!punere): metale grele ($b, Al), raticide, pesticide, #<, #< +, gauze neuroparalizante, etilenglicol. Aceste tulburari se clasifica in: ). Tulburari ale uzului de o substanta: - dependenta de o substanta; - abuzul de o substanta. +. Tulburari induse de o substanta: - into!icatia cu o substanta; - abstinenta de o substanta; - deliriumul indus de o substanta; - dementa persistenta indusa de o substanta; - tulburarea amnestica indusa de o substanta; - tulburarea psihotica indusa de o substanta; - tulburarea afectiva indusa de o substanta; - tulburarea an!ioasa indusa de o substanta; - disfunctia se!uala indusa de o substanta; - tulburarea de somn indusa de o substanta.

)e"enden%a de o su!s%an%a
)efini%ie 8ependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulburari de comportament, modificari fiziologice si deteriorari cognitive ce determina in consumarea in continuare a substantei, in ciuda problemelor importante de sanatate cauzate de acea substanta (tulburari somatice, psihiatrice). #riterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (80/ "): Dn pattern dezadaptativ de uz de o substanta, ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele, survenind oricand in aceeasi perioada de )+ luni. )) Toleranta, definite prin oricare din urmatoarele: a) =ecesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a ajunge la into!icatie sau la efectul dorit; b) 8iminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi cantitati de substanta; +) Abstinenta, manifestata prin oricare din urmatoarele: a) 0indromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la criteriile A si - ale seturilor de criterii pentru abstinenta de substante specifice); b) Aceeasi substanta (sau una strans inrudita) este luata pentru a usura sau evita simptomele de abstinenta;

3* :) 0ubstanta este luata adesea in cantitati mai mari sau in decursul unei perioade mai lungi decat se intentiona. 7) ?!ista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a inceta sau de a controla uzul de o substanta. 3) 1oarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei (de e!, consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), uzului substantei (de e!, fumatul in lant) sau recuperarii din efectele acesteia. *) Activitati sociale, profesionale sau recreationale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de o substanta. A) Dzul de o substanta este continuat in ciuda faptului ca subiectul stie ca are o problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta care probabil ca a fost cauzata sau e!acerbata de substanta (de e!, uz curent de cocaina, in ciuda recunoasterii depresiei induse de cocaina sau baut continuu, in ciuda recunoasterii faptului ca un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). S"e&ifi&an%i - cu dependenta fiziologica: dependenta este insotita de toleranta sau de abstinenta; - fara dependenta fiziologica: nu e!ista dovezi ale tolerantei sau ale abstinentei, ci e!ista numai un comportament compulsiv de uz de substanta. S"e&ifi&an%i de evolu%ie ,emisiune completa precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an nu este satisfacut nici un criteriu al tulburarii de dependenta sau de abuz. ,emisiune partiala precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an sunt satisfacute unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz. ,emisiune completa prelungita: timp de cel putin un an de zile nu sunt satisfacute criteriile tulburarii de dependenta sau de abuz. ,emisiune partiala prelungita: timp de cel putin un an de zile sunt satisfacute unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz. 0ub terapie agonista: individual se afla in tratament cu un medicament agonist si nu a fost satisfacut nici un criteriu pentru tulburarea de dependenta sau de abuz pentru clasa din care face parte medicamentul. ntr-un mediu controlat: individul se afla intr-un mediu in care nu este posibil accesul la substante.

A!u+ul de o su!s%an%a
)efini%ie Abuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor dificultati majore intampinate in plan social, familial, profesional. #riterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (80/ "): A. Dn pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe) din urmatoarele, survenind in decursul unei perioade de )+ luni: )) Dz repetat de o substanta ducand la incapacitatea de a indeplini obligatiile majore ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa (de e!, absente repetate sau eficienta redusa in munca in legatura cu uzuil de o substanta, absente,

3A eliminari sau e!matriculari din scoala in legatura cu o substanta, neglijarea copiilor sau a casei); +) Dz repetat de o substanta in situatii in care acesta este periculos fizic (de e!, conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj in timp ce este deteriorat de uzul de o substanta); :) $robleme legate repetate in legatura cu o substanta (de e!, arestari pentru conduita scandaloasa in legatura cu o substanta); 7) Dz continuu de o substanta in ciuda faptului ca are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau e!acerbate de efectele substantei (de e!, certuri cu sotia (sotul) referitoare la consecintele into!icatiei, batai). -. 0imptomele nu au satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta, pentru aceasta clasa de substanta.

In%o0i&a%ia &u o su!s%an%a

)efini%ie nto!icatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum e!agerat. #riterii de diagnostic pentru into!icatia cu o substanta (80/ "): A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei unei substante (sau e!punerii la o substanta) 0ubstante diferite pot produce sindroame similare sau identice. -. /odificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic sunt datorate efectului substantei asupra sistemului nervos central (de e!, beligeranta, labilitate afectiva, deteriorare cognitiva, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) si apar in cursul uzului de substanta sau scurt timp dupa aceea. #. 0imptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt e!plicate mai bine de o alta tulburare mentala.

A!s%inen%a de o su!s%an%a
)efini%ie Abstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea unor simptome psihice importante, ca urmare a incetarii bruste a consumului. #riterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (80/ "): A. 8ezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetarii (sau reducerii) uzului de substanta care a fost e!cesiv si prelungit. -. 0indromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare. #. 0imptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt e!plicate mai bine de alta tulburare mentala.

Tul!urarile in lega%ura &u al&oolul

3B

Alcoolul (etanolul) este substanta psihoactiva cea mai utilizata, atat in scop social, recreativ, uneori si medicinal, dar, el este folosit si in cadrul unui comportament de invatare ce are la baza inducerea unor efecte euforizante, dezinhibante. Alcoolul este continut in bauturile alcoolice (vin, bere, Khis%e(, gin, vod%a) in proportii diferite, unde se afla alaturi de alti compusi asemanatori de tipul metanolului, butanolului, aldehidei, fenolilor, $b, 1e, compusi ce contribuie la redarea unui anumit gust si unor proprietati specifice bauturilor respective. E"ide'iologie #onsumatorii comuni reprezinta acele persoane care au consumat alcool ocazional sau regulat in ultimele )-: luni, dar care nu au probleme psihice sau fizice legate de consumul de alcool. - constituie o categorie importanta numeric (apro!imativ *4-A46 din populatia generala); - cei mai multi reprezentanti provin din medii cu statut socioeconomic si educational ridicat. Alcoolicii determina tulburarile mentale (abuzul de alcool, dependenta de alcool) cel mai bine reprezentati procentual in populatia generala. $revalenta este de )46 in cazul se!ului masculin si de :-36 in cazul se!ului feminin. ntervalul de varsta care caracterizeaza prevalenta cea mai crescuta a acestor tulburari este cuprins intre +4-74 de ani. E%io"a%ogenie 1actori psihologici: Teoria psihologica: alcoolul, in cantitati mici, reduce stresul ce acompaniaza diferitele situatii de viata si confera un sentiment de bine, de potenta, de abilitate in rezolvarea problemelor. Teoria psihodinamica: - teoria psihanalitica clasica e!plica alcoolismul prin fi!area individului in stadiul oral al dezvoltarii psihose!uale si eliberarea de frustrarile ce au intervenit in acea perioada prin stimularea orala cu ajutorul ingestiei de alcool; - o alta teorie psihanalitica postuleaza ideea ca, alcoolul ar reduce nivelul inconstient al stresului, rezultat ca urmare a unui superego e!trem de punitiv. Teoria comportamentala: contributia reintaririi (prin dobandirea unei recompense) la continuarea comportamentului adictiv. Teoria socioculturala: se bazeaza pe rate de prevalenta scazute sau crescute in randul anumitor grupuri sociale, entice, etc., ce se caracterizeaza prin diferite stereotipuri legate de acest obicei. 0e presupune ca factorii psihologici contribuie la initierea acestui comportament si nu reprezinta cauza de baza a declansarii alcoolismului. 1actori biologici: Teoria genetica: se presupune ca in etiopatogenia alcoolismului sunt implicate mai multe gene cu penetranta incompleta. n favoarea acestei teorii stau rezultatele studiilor ce au vizat cercetarea genetica a acestei tulburari:

3C indivizii care au o ruda cu alcoolism au un risc de patru ori mai mare de a dezvolta aceasta tulburare; gemenii monozigoti au o rata de concordanta a alcoolismului foarte crescuta fata de gemenii dizigoti; copiii care au o ruda cu alcoholism si care au fost adoptati prezinta un risc de patru ori mai mare de a dezvolta alcoolism.

)iagnos%i& "o+i%iv 8iagnosticul pozitiv se stabileste pe bata anamnezei, e!amenului clinic, e!amenului neurologic, e!amenului psihiatric si e!amenelor to!icologice. Efe&%e "si*ia%ri&e - tulburari ale perceptiei: iluzii, halucinatii; - tulburari cognitive: deficite de memorie, blac%out-uri, sindromul Nernic%e;orsa%off; scaderea capacitatii de conceptualizare; reducerea capacitatii prose!ice; - tulburari de dispozitie: depresie, an!ietate, iritabilitate, irascibilitate; - tulburari de somn: insomnii, cosmaruri. Efe&%e so'a%i&e neurologice: - degenerare cerebeloasa: nesiguranta mersului, nistagmus; - neuropatie periferica: amorteli, intepaturi, durere, parestezii la nivelul mainilor si picioarelor. digestive: - esofagita; - gastrita; - ciroza; - pancreatita. cardiovasculare: - cardiomiopatie; - infarct miocardic. sangvine: - leucopenie; - macrocitoza; - disfunctii plachetare. favorizarea dezvoltarii bolii neoplazice: esofag, stomac, plaman, colon. fetale: - sindromul alcoolic fetal; - avort spontan; - moarte intrauterina. Inves%iga%ii de la!ora%or R glutamil transferaza (>>T) S :3 D'l; volum eritrocitar mediu ("?/) S C4 T:;

*4 transaminaza glutam-o!alica (><T) S 73 D 'l; transaminaza glutam-piruvica (>$T) S 73 D 'l; acid uric S*,3 mg'dl. 8ependenta de alcool #onceptul de dependenta prezinta doua fatete: ). dependenta fizica presupune e!istenta a doua tulburari: toleranta si abstinenta (sevrajul). a) Toleranta este fenomenul care marcheaza necesitatea cresterii dozelor de alcool pentru realizarea aceluiasi efect. 0e descriu mai multe tipuri de toleranta: - toleranta farmaco%inetica reflecta capacitatea crescuta de metabolizare; - toleranta farmacodinamica reprezinta adaptarea 0=# de a functiona bine in conditiile unor concentratii crescute de alcool; - cross-toleranta este toleranta care apara si la alte substante din aceeasi clasa cu alcoolul (de e!, benzodiazepine); - toleranta reversa (sensibilizare): unii indivizi care prezinta unele probleme de metabolizare sau leziuni cerebrale dezvolta simptome de into!icatie la cantitati mai mici de alcool, odata cu inaintarea in varsta. b) 0indromul de sevraj (dezvoltarea unei simptomatologii neplacute ce apare in cel mult +7 de ore de la suprimarea consumului de alcool) semnifica hiperactivitatea 0=#, ca urmare a deferentarii acestuia de sub actiunea inhibitorie a alcoolului. +. dependenta psihologica implica necesitatea imperioasa de a consuma alcool, in vederea reducerii tensiunii psihice si prin aceasta, realizarea unei stari de confort. Abuzul de alcool - dificultati interpersonale, sociale, ocupationale, legale, etc. nto!icatia cu alcool #riterii de diagnostic pentru into!icatia cu alcool (80/ "): ngestie recenta de alcool. /odificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de e!, comportament se!ual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiva, deteriorarea judecatii, functionarea sociala sau profesionala inadecvata) care apar in cursul sau la scurt timp dupa ingestia de alcool. Dnul (sau mai multe) din urmatoarele semne, aparand in cursul sau la scurt timp dupa uzul de alcool: )) 8izartrie; +) ncoordonare; :) /ers nesigur; 7) =istagmus; 3) 8eteriorarea atentiei sau memorie; *) 0tupor sau coma. 0imptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt e!plicate mai bine de alta tulburare mentala.

A. -.

#.

8.

*)

A. -.

#. 8.

Abstinenta alcoolica #riterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (80/ "): ncetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost e!cesiv si prelungit. 8oua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva ore sau zile dupa criteriul A: )) &iperactivitate vegetative (de e!, transpiratii sau puls mai mare de )44); +) Tremor marcat al mainilor; :) nsomnie; 7) >reata sau voma; 3) &alucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive; *) Agitatie psihomotorie; A) An!ietate; B) #rize de grand mal. 0imptomele de la criteriul - cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare. 0imptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt e!plicate mai bine de alta tulburare mentala.

Alte tulburari induse de alcool: deliriumul prin into!icatie'abstinenta de alcool: 1orma cea mai grava de sevraj este deliurumul tremens, care prezinta simptome mai severe ale sindromului de abstinenta la care se adauga tulburari vegetative (tahicardie, transpiratii abundente, varsaturi, diaree, hipertermie) si biologice (deshidratare, hemoconcentratie, hiperazotemie, hipo%aliemie, hiponatriemie). ?le apar de obicei brusc (7-)+ ore) de la incetarea uzului de alcool, ating ma!imumul de intensitate in cursul celei de a doua zi, in zilele 7, 3 simptomele se amelioreaza, putand persista timp de :-* luni mult mai putin intens. dementa persistenta indusa de alcool: - tulburari de memorie, scaderea abilitatilor cognitive, a functionarii sociale; tulburarea amnestica indusa de alcool (se datoreaza deficientei de vitamina -*): - encefalopatia Nernic%e (ata!ie, paralizia nervului " ); - sindromul ;orsa%off (amnezie antero si retrograda severa). tulburarea psihotica indusa de alcool: - idei delirante, halucinatii, distorsiuni de gandire, etc; tulburarea afectiva indusa de alcool: - stari depresive, stari maniacale, stari mi!te, cel mai frecvent se intalnesc primele; tulburarea an!ioasa indusa de alcool: - an!ietate generalizata, atacuri de panica (mai ales in timpul abstinentei); disfunctia se!uala indusa de alcool: - impotenta; tulburarea de somn indusa de alcool: - insomnie.

*+ )iagnos%i& diferen%ial nto!icatia alcoolica: nto!icatia cu sedative, hipnotice, an!iolitice - nu e!ista in istoricul recent consumul de alcool si halena alcoolica; Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau e!amenul de laborator sprijina acest diagnostic. - acidoza diabetica; - ata!ia cerebeloasa; - scleroza multipla, etc. Abstinenta alcoolica Abstinenta de sedative, hipnotice si an!iolitice - nu e!ista istoricul consumului si intreruperii consumului de alcool; Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau e!amenul de laborator sprijina acest diagnostic. - hipoglicemia; - cetoacidoza diabetica, etc. Tulburari induse de alcool Tulburari mentale primare (tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburari an!ioase, disfunctii se!uale, tulburari de somn) - e!ista si alte simptome care indeplinesc criteriile fiecarei tulburari in parte. 8elirul, dementa, tulburarea amnestica datorate unei conditii medicale generale se pun in evidenta modificarile clinice si paraclinice. Evolu%ie si "rognos%i& $rimul episod de into!icatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar dependenta se instaleaza intre +3-74 de ani. nto!icatia cu alcool cuprinde mai multe faze: - in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o dispozitie euforica, logoree sau dimpotriva, iritabilitate, izolare; - cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (+44-:44 mg'dl), este posibil ca bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie); - atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (:44-744 mg'dl), se poate produce inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma. n linii mari, evolutia tulburarii de dependenta si a abuzului de alcool se caracterizeaza prin perioade de abstinenta, urmate de perioade de baut controlat, din nou abuz de alcool si problemele legate de acesta. Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive, cardiovasculare, s.a) si psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare psihotica, tulburare afectiva, tulburare an!ioasa, tulburare se!uala, tulburare de somn).

*: Tulburarile mentale primare aflate pe a!a ce se intalnesc adeseori in comorbiditate cu dependenta sau abuzul de alcool sunt: tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburarile an!ioase. 0e inregistreaza un prognostic favorabil al persistentei perioadei de abstinenta daca: - e!ista o alta tulburare mentala primara (tulburarea de personalitate antisociala); - se mentine locul de munca; - se mentin relatiilor sociale; - se depasesc +-7 saptamani de abstinenta. #omplicatiile majore ale alcoolismului sunt reprezentate de: - diferite accidente; - suicid; - infarct miocardic. Tra%a'en% 0e aplica masuri de urgenta, daca: - in cazul e!istentei unor afectiuni medicale importante (ciroza si complicatiile ei, cardiomiopatie) se impune interventia medicala de urgenta; - daca e!ista o ideatie suicidara, se retine pacientul si se aplica tratament antidepresiv corespunzator; - daca bolnavul se afla in delirium tremens, se aplica un tratament de urgenta care consta in hidratare, vitaminoterapie, etc; 0e recurge la incercari repetate de penetrare a constientizarii problemei de care sufera subiectul si se pun in discutie dificultatile sociale, maritale, profesionale, financiare care se datoreaza consumului de alcool. 0e practica deto!ifierea: - masuri igieno-dietetice: odihna, hranire adecvata, vitamine (-), -*); - timp de 3-* zile se administreaza de regula o benzodiazepina, cu timp de actiune mai lung (8iazepam - ) tb ! +,: ori'zi)) datorita efectului sau de depresare a 0=# (se face o trecere mai lina de la starea de inhibitie a 0=# datorita consumului de alcool, la starea obisnuita, neinfluentata de alte conditii si astfel se evita un sindrom de abstinenta cu simptome mai severe ). - daca apare un sindrom de abstinenta sever, cu agitatie, confuzie, sau se instaleaza deliurumul tremens, la medicatia benzodiazepinica (de aceasta data se administreza doze mai mari), se asociaza si antipsihotice (haloperidol); - se pot administra si unele medicamente pentru a facilita instalarea si mentinerea abstinentei: - 8isulfiram, un medicament care, in combinatie cu alcoolul, conduce la o reactie fizica neplacuta cu: greata, voma, dureri abdominale, tahicardie, rosirea fetei; - =altre!ona, un agent antagonist al receptorilor opioizi este implicata in scaderea placerii obtinuta prin ingerarea de alcool si astfel, contribuie la diminuarea acestui comportament de intarire.

*7 0e incearca mentinerea starii de abstinenta prin psihoterapie individuala sau de grup (cel mai adesea), timp de :-* luni si se recomanda inscrierea si participarea la sedintele Alcoolicilor Anonimi.

TULBURRI )E PERS34ALITATE
Tulburarile de personalitate sunt pattern-uri deformate de comportament, care deviaza de la perceptul de normalitate in cultura din care individul face parte, si, in plus, sunt stabile, infle!ibile si conduc la multiple dificultati in viata personala si profesionala. Tulburarile de personalitate sunt: A. Tulburari de personalitate din grupa A (bizar-e!centrice): ). Tulburarea de personalitate paranoida +. Tulburarea de personalitate schizoida :. Tulburarea de personalitate schizotipala -. Tulburari de personalitate din grupa - (dramatic-emotionale): ). Tulburarea de personalitate antisociala +. Tulburarea de personalitate borderline :. Tulburarea de personalitate histrionica 7. Tulburarea de personalitate narcisistica #. Tulburari de personalitate din grupul - (an!ios-tematoare): ). Tulburarea de personalitate evitanta +. Tulburarea de personalitate dependenta :. Tulburarea obsesiv-compulsiva 7. Tulburarea de personalitate fara alta specificatie (tulburarea de personalitate depresiva, pasiv-agresiva, mi!ta, etc) Is%ori& #u mai mult de doua mii de ani in urma, &ippocrate a identificat e!istenta a patru temperamente : coleric ce corespunde e!cesului de bila galbena, melancolic, in legatura cu bila neagra, sanguinic, dat de predominenta sangelui si flegmatic, asociat cu flegma . >alen a asociat aceste temperamente astfel : temperamentul coleric cu irascibilitatea, cel melancolic cu tristetea, sanguinicul cu optimismul, flegmaticul cu apatia. ;retschmer ()C++) a stabilit o corelatie intre tipul morfologic al individului si predispozitia catre o anumita boala psihica. Astfel, picnicul este susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco-depresiva, in timp ce astenicul, leptosomul este predispus sa dezvolte schizofrenie. $sihiatru englez $ritchard in )C:3, a accentuat tulburarile din sfera etico-sociala a acestor indivizi si le-a atribuit temenul de .nebunie morala.. 1reud si-a adus contributia prin teoria asupra dezvoltarii personalitatii si prin descrierea personalitatii histrionice.

*3 ;raepelin a creat termenul de psihopatie si a observat legatura dintre tulburarile de personalitate si anumite boli psihice. 0cheineider a descris zece tipuri de personalitati patologice, multe dintre ele regasindu-se printre tulburarile de personalitate descrise astazi (depresiva, hipertima, senzitiva, isterica, fanatica, e!ploziva, labila, fara afectiune, nesigura, anan%asta). n decursul timpului si chiar in zilele noastre se fac numeroase confuzii intre temperament, caracter si personalitate, termeni care pe alocuri au elemente comune, iar unele caracteristici ale lor se completeaza sau se integreaza in cadrul unor caracteristici mai comple!e. Temperamentul Temperamentul se refera la caracteristicile umane, in mare parte innascute, de ordin emotional primar si comportamental inconstient, automat. Trasaturile de temperament se definitiveaza in al treilea an de viata si raman relativ stabile pe parcursul vietii. #u alte cuvinte, temperamentul reprezinta nucleul emotional al personalitatii. ?!ista patru tipuri de temperament ale caror trasaturi se gasesc in grade diferite la fiecare persoana. Atunci cand la o persoana se gasesc e!tremele unui anumit tip de comportament si acestea nu sunt completate cu elemente caracteriale corectoare apare tulburarea de personalitate. ?vitant, in care sentimentul principal este de teama, se caracterizeaza prin inhibitie sociala, timiditate in relatiile cu semenii, fatigabilitate, an!ietate de anticipare a unor situatii neplacute. Acest tip de temperament se coreleaza in plan cerebral, in principal cu modificari biochimice ale >A-A si serotoninei. ?!plorator, avand ca si caracteritica principala, agresivitatea si ca trasaturi aditionale dinamismul, ca raspuns la stimulii ambientali, impulsivitatea si evitarea sistematica a frustrarii. 0e asociaza cu modificari ale sistemului dopaminergic. 8ependent, caracterizat in primul rand prin atasament, dar si prin sensibilitate, bunatate, sociabilitate. Anomaliile biochimice adiacente apartin sistemului noradrenergic si serotoninergic. $ersistent care are ca trasatura principala perfectionismul, dar se remarca si prin harnicie, determinare, ambitie. 0-au observat anomalii ale sistemului glutamatergic. #aracterul #aracterul reprezinta trasaturile umane de ordin cognitiv, insusite ca urmare a valorilor sociale si culturale accesibile individului si evenimentelor unice in viata fiecaruia. ?!ista trei trasaturi de caracter, a caror dezvoltare completa se traduce prin atingerea maturitatii individului. Autodeterminarea consta in responsabilitate, seriozitate, siguranta de sine, motivarea de sine. #ooperativitatea ce include empatia, toleranta, compasiunea, ajutorarea, principialitatea. Transcendentalismul se refera la spiritualitate, modestie, implinire. $ersonalitatea

** $ersonalitatea reprezinta particularitatile psihice individuale rezultate din interactiunea factorilor constitutionali, temperamentali cu cei ambientali sociali si culturali, rezultand din aceasta un anumit comportament ce permite adaptarea individului la conditiile date.

E%io"a%ogenie 1actori genetici 1actorii genetici sunt implicati in etiopatogenia acestor tulburari, in masura in care ei sunt responsabili de anumite trasaturi temperamentale ce predispun la formarea unei personalitati deviante. Astfel, dau nastere la unele anomalii biochimice care predispun la e!presia unui anumit tip de emotii si comportamente automate. 1actori psihodinamici #onceptia psihodinamica a formarii trasaturilor de caracter are la baza mecanismele de aparare ce apar ca reactie inconstienta la an!ietatea determinata de conflictul intrapsihic dintre nevoi si conditiile e!terne. ?!ista anumite mecanisme de aparare (sublimarea, anticiparea, altruismul, umorul) care duc la formarea trasaturilor de caracter mature (de e!emplu, altruismul conduce la cooperativitate, anticiparea la transcedentalism). n schimb, in tulburarile de personalitate, se formeaza trasaturi de caracter imature, consecinta a unei varietati de mecanisme de aparare. Acestea sunt : - $roiectia (tulburarea de personalitate paranoida) consta in atribuirea unei alte persoane a gandurilor si sentimentelor proprii, neacceptabile de propria persoana, si anume a ideilor de neincredere, suspiciune, prejudiciu, inselaciune. - 1antezia (tulburarea de personalitate schizoida) reprezinta crearea unei vieti imaginare in care individul se refugiaza. - 8isocierea (tulburarea de personalitate histrionica) implica inlocuirea afectelor negative, neplacute cu cele placute, pozitive. - =egarea (tulburarea de personalitate histrionica) este in relatie cu disocierea, fiind un mecanism prin care evenimentele neplacute sunt eliminate din constiinta. - 0cindarea (tulburarea de personalitate borderline) se refera la divizarea indivizilor in .buni. si .rai., la fel se intampla si cu propria propria imagine, ceea ce inseamna ca pacientul nu poate e!perimenta ambivalenta. - Acting-out-ul (tulburarea de personalitate antisociala) reprezinta efectuarea unor actiuni menite sa inlature ganduri si sentimente intolerabile pentru pacient. zolarea (tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva) apare atunci cand o idee sau sentiment neacceptabil de pacient este separat de emotia ce il insoteste. Teoria psihodinamica de formare a personalitatii n primii ani a dezvoltarii, copilul internalizeaza, in general, concepte pozitive despre sine si lumea inconjuratoare. /ai tarziu, cand iau nastere sentimentele de furie si an!ietate, copilul a ajuns la un anumit stadiu de dezvoltare ce ii permite sa

*A elaboreze mecanisme de aparare mature impotriva sentimentelor pe care nu le poate accepta. n cazul e!istentei unor factori constitutionali - genetici (agresivitate crescuta, slaba toleranta a an!ietatii) sau factori traumatici ambientali (pierderea unui parinte, abuz fizic sau mental, neglijare) ce actioneaza devreme in dezvoltare, copilul reactioneaza prin mecanisme de aparare imature (de e!emplu, disocierea, scindarea) care vor conduce la tulburarile de personalitate. Asadar, e!ista un nucleu de trasaturi de personalitate prezent in toate tulburarile de personalitate, fiecare entitate nosologica formandu-si tabloul clinic specific, in functie de factori interni (teama e!trema duce la comportamente evitante) sau de factori e!terni (clasa sociala precara induce comportamente antisociale). A. #riterii de diagnostic pentru o tulburare de personalitate (80/ ") : Dn pattern durabil de e!perienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la e!pectantiile culturii individului. Acest pattern se manifesta in doua (sau mai multe) din urmatoarele criterii : )) cunoastere (adica modurile de a percepe si interpreta pe sine, alte persoane si evenimentele) ; +) afectivitate (adica, gama, intensitatea, labilitatea si adecvarea raspunsului emotional) ; :) functionarea interpersonala ; 7) controlul impulsului. $atternul durabil este infle!ibil si pervaziv visavi de o gama larga de situatii personale si sociale. $atternul durabil duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare. $atternul este stabil si de lunga durata, iar debutul sau poate fi trasat retrospectiv cel putin pana in adolescenta sau la inceputul perioadei adulte. $atternul durabil nu este e!plicat mai bine ca manifestare sau consecinta a unei tulburari mentale. $atternul durabil nu se datoreaza efectelor fiziologice directe al eunei substante (de e!, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de e!, un traumatism cranian).

-. #. 8. ?. 1.

Prin&i"ii de %ra%a'en% #a urmare a multiplelor fatete clinice ale fiecarei tulburari de personalitate si a afectiunilor comorbide este dificil a se trasa un protocol de tratament specific fiecarei tulburari de personalitate. 0e recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic. Tratament psihoterapeutic Are ca obiectiv optimizarea adaptarii trasaturilor temperamentale e!treme la conditiile de mediu, prin maturizarea trasaturilor de caracter. Terapiile psihodinamice se adreseaza lumii interioare a pacientului, a conflictelor intrapsihice care conduc la manifestarile e!terioare, observabile. Terapia comportamentala se concentreaza asupra manifestarilor e!terne si urmareste fie schimbarea comportamentului, fie controlul mai eficient al acestuia.

*B Terapia cognitiva are drept scop indreptarea distorsiunilor cognitive ce stau la baza diferitelor comportamente. Terapiile umaniste urmareasc maturizarea caracteriala. Terapia eclectica promoveaza desfiintarea barierelor ideologice dintre diferitele terapii si utilizarea unei metode sintetice ale tututor acestor tehnici.

Tratament farmacologic 0e adreseaza trasaturilor de temperament ce traduc modificari neurobiologice ale principalelor sisteme de neurotransmitatori. ?ste indicat mai ales in scop simptomatic, ca urmare a heterogenitatii simptomelor tulburarilor de personalitate si a asocierii acestora cu alte entitati clinice. ). Agresivitatea Agresivitatea persoanelelor impulsive provocata de diferite amenintari sau frustari, este cea mai frecventa forma de agresivitate si se coreleaza cu o transmisie serotoninergica deficitara. ,aspunde la : - 9i ; - anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ; - 00, ; - antipsihotice (tioridazin, haloperidol). Agresivitatea cruda, implicand razbunare violenta si placere in victimizarea altora, ce se intalneste indeosebi in tulburarea de personalitate antisociala si borderline, raspunde la : - antipsihotice (tioridazin, haloperidol) ; - 9i ; - @ blocante. +. Tulburarile afective nstabilitatea emotionala ce se regaseste in clusterul - de tulburari de personalitate are un raspuns bun la : - 9i ; - anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ; - antipsihotice (haloperidol). 8epresia, prezenta in numeroase tulburari de personalitate raspunde la : - 00, ; - antidepresive ciclice ; - antidepresive atipice. 8epresia atipica si disforia, des intalnite in tulburarea de personalitate borderline raspund la : - 00, ; - antipsihotice (tipice si atipice). 8etasarea emotionala, specifica tulburarilor de personalitate schizoida si schizotipala este sanctionata de : - antipsihotice serotononin-dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, Iuetiapina) ; :. An!ietatea

*C An!ietatea cognitiva (anticipatorie) necesita : - 00, ; - benzodiazepine. An!ietatea somatica (cu predilectia simptomelor focalizate asupra reactiilor organismului ) este cupata de : - antagonisti @ adrenergici. An!ietatea severa raspunde numai la : - antipsihotice atipice. 7. 8istorsiuni cognitiv-perceptuale Acestea sunt reprezentate de tulburari ale gandirii (idei de referinta, suspiciozitate, gandire magica), tulburari perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) si sunt caracteristice mai ales tulburarilor de personalitate schizotipala si borderline. 0e recomanda : - antipsihotice tipice si atipice.

Tul!urarea de "ersonali%a%e "aranoida

Tulburarea de personalitate paranoida se caracterizeaza prin suspiciozitate, neincredere, rigiditate si hipervigilenta, ceea ce conduce la sentimente de ostilitate, iritabilitate si la perceperea permanenta a unei e!ploatari si infidelitati din partea celor din jur. E"ide'iologie $revalenta este de 4,3-+,36 din populatia generala, )4-:46 din pacientii psihiatrici internati si +-)46 din pacientii psihiatrici aflati in regim de ambulator. 0e intalneste mai frecvent la se!ul masculin. E%iologie < prevalenta crescuta a acestei tulburari s-a gasit printre rudele pacientilor cu schizofrenie si tulburare deliranta, forma paranoida. )iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoida (80/ ") : A. < neincredere si suspiciozitate pervaziva fata de altii, incat intentiile acestora sunt interpretate ca rauvoitoare, incepand precoce in perioada adultasi prezente intr-o varietate de conte!te, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele : )) suspecteaza, fara o baza suficienta, ca altii il (o) e!ploateaza, prejudiciaza sau inseala ; +) este preocupat(a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociatilor ; :) refuza sa aiba incredere in altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi utilizate malitios contra sa; 7) citeste intentii degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente benigne; 3) poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a) fata de insulte, injurii sau ofense ;

A4 *) percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este promt in a actiona coleros sau a contraataca ; are suspiciuni recurente, fara nici o justificare, referitoare la fidelitate sotiei (sotului) ori partenerei (partenerului). -. =u survine e!clusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psoihotice ori al altei tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fizilogice directe ale unei conditii medicale generale. Ele'en%e aso&ia%e 0unt .reci. in relatiile cu anturajul si chiar in relatiile intime pot fi lipsiti de tandrete. $ot fi implicati frecvent in diferite litigii penale. $rezinta adesea idei de grandoare despre propria persoana, isi acordeaza ideile si comportamentul persoanelor cu autoritate si blameaza persoanele aflate in grupuri distincte din punct de vedere social sau profesional fata de grupul in care se afla ei. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptome psihotice persistente. Tulburarea de personalitate schizotipala - aceasta include pe langa trasaturile de suspiciozitate, distantare interpersonala si ideatie paranoida si simptome, cum ar fi, gandirea magica, e!periente peceptuale insolite si bizareriile de gandire si limbaj. Tulburarea de personalitate schizoida - nu e!ista o ideatie paranoida notabila. Tulburarea de personalitate borderline si histrionica - tendinta lor este de a reactiona coleros la stimuli minori, dar nu e!ista o suspiciozitate marcata si persistenta. Tulburarea de personalitate evitanta - detasarea sociala se datoreaza fricii de reject si nu suspiciozitatii si neincrederii in persoanele din jur. Tulburarea de personalitate antisociala - in aceasta tulburare comportamentul antisocial se manifesta in vederea obtinerii unor avantaje, iar in tulburarea de personalitate paranoida se face in scop de razbunare. Tulburarea de personalitate narcisistica - pot prezenta ocazional suspiciozitate, izolare sociala, dar aceasta deriva in primul rand din fricile de a nu fi relevate deficientele lor. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism. Trasaturi paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (deteriorarea auzului) sau cu alte conditii sociale (imigratie) - nu sunt indeplinite criteriile complete pentru tulburarea de personalitate paranoida Evolu%ie ?volutia este cronica, progresiva.

A) n perioadele de stres, pot apare complicatii psihotice. $acientii cu aceasta tulburare au un risc crescut de a dezvolta tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, abuzul de o anumita substanta, sau tulburarea psihotica scurta. #ele mai fercvente tulburari de personalitate concomitente sunt cea schizotipala, schizoida, narcisistica, evitanta si borderline. 0e pot izola social ca urmare a neincrederii in ceilalti, dar si datorita semnalelor negative venite din partea celor cu care se afla in disputa. Tra%a'en% $sihoterapie suportiva ; Tratamentul complicatiilor : antipsihotice (decompensari psihotice).

Tul!urarea de "ersonali%a%e s&*i+oida

Tulburarea de personalitate schizoida se caracterizeaza prin incapacitatea de relationare normala, constrictia afectului, apatie caracteristici personale ce au ca rezultat izolarea sociala. E"ide'iologie $revalenta acestei tulburari se estimeaza a fi in jur de A,36 din populatia generala. ?ste mai frecventa la se!ul masculin. E%io"a%ogenie 0-a gasit in proportie oarecum semnificativa la rudele bolnavilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipala. )iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida (80/ ") : Dn pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de e!primare a emotiilor in situatii interpersonale, incepand precoce in perioada adulta si prezente intr-o varietate de conte!te, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele : )) nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii stranse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii ; +) alege aproape intotdeauna activitati solitare ; :) are putin sau nu are nici un interes in avea e!periente se!uale cu alta persoana ; 7) ii plac putine ori nu-i plac nici un fel de activitati ; 3) lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decat rude de gradul ; *) pare a fi indiferent(a) la criticile sau laudele altora; A) prezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata. B. =u survine e!clusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al unei tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Ele'en%e aso&ia%e

A+ $ar .rupti de realitate. datorita faptului ca nu sunt implicati, angajati in activitati practice, sunt indiferenti chiar si fata de propriile interese. #a urmare a vietii interioare sarace in sentimente, acesti indivizi, de obicei nu se casatoresc. $refera lecturile filozofice, psihologice, stiintifice. 1unctionarea este afectata in masura in care implica relatii interpersonale, activitatile pe care le poate efectua in solitudine sunt indeplinite in mod corespunzator. Au o conduita neconventionala, ca urmare a izolarii si contactului redus cu ceilalti. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice sunt persistente. Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe. Tulburarea de personalitate schizotipala - e!istenta distorsinilor cognitive si de perceptie. Tulburarea de personalitate paranoida 5 nu e!ista suspiciozitate si ideatie paranoida. Tulburarea de personalitate evitanta - izolarea sociala se datoreaza fricii de a nu fi pus in dificultate si anticiparii e!cesive a rejectiei. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - detasarea sociala provine din constiinciozitatea e!trema la locul de munca si disconfortul la emotii. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism. 0inguratatea - aceste trasaturi nu sunt infle!ibile si dezadaptative si nu cauzeaza o deteriorare semnificativa . Evolu%ie ?volutia este cronica, progredienta. ndividul se izoleaza de societate. $oate apare ca stare premorbida a altor tulburari psihiatrice: tulburarea deliranta, schizofrenia, sau poate precipita instalarea tulburarii psihotice scurte ca urmare a unui stress. 8e multe ori se gaseste concomitent cu alte tulburari de personalitate: schizotipala, paranoida, evitanta. Tra%a'en% $sihoterapeutic : terapie comportamentala, de grup ; Terapia afectiunilor comorbide : depresie, schizofrenie.

A:

Tul!urarea de "ersonali%a%e s&*i+o%i"ala

Tulburarea de personalitate schizotipala este o combinatie de comportament si limbaj bizar, tulburari cognitive si conceptuale si dificultati de relationare sociala normala. E"ide'iologie $revalenta tulburarii este de circa :6 din populatia generala. E%iologie Tulburarea de personalitate schizotipala este considerata a face parte din spectrul schizofreniei. )iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipala (80/ ") : A. Dn pattern parvasiv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin disconfort acut in relatii si reducerea capacitatii de a stabili relatii intime, precum si prin distorsiuni cognitive si de perceptie, si e!centricitati de comportament, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de conte!te, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : )) idei de referinta (e!cluzand ideile delirante de referinta) ; +) gandire magica sau credinte stranii care influenteaza comportamentul si sunt incompatibile cu normele subculturale (de e!, superstitiozitate, credinta in clarviziune, telepatie ori in cel de al .saselea simt., la copii si adolescenti, fantezii si preocupari bizare) ; :) e!periente perceptuale insolite, incluzand iluzii corporale ; 7) gandire si limbaj bizar (de e!, limbaj vag, circumstantial, metafotic, supraelaborat sau stereotip) ; 3) suspiciozitate sau ideatie paranoida ; *) afect inadecvat sau coarctat ; A) comportament sau aspect bizar, e!centric sau particular ; B) lipsa de amici sau confidenti apropriati, altii decat rude de gradul ; C) an!ietate sociala e!cesiva care nu diminua odata cu familiarizarea si tinde a fi asociata mai curand cu temeri paranoide decat cu judecati negative despre sine. B. =u survine e!clusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al altei tulburari tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva. Ele'en%e aso&ia%e n raport cu tulburarea de personalitate schizoida, acesti indivizi prezinta un grad usor mai crescut de relationare cu cei din jur si o integrare usor imbunatatita. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea deliranta, schizofrenie, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - se caracterizeaza printr-o perioada de simptome psihotice persistente. Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe.

A7 Tulburarea de limbaj e!presiv, tulburarea mi!ta de limbaj e!presiv si receptiv tulburarea de limbaj este primara si este severa, e!ista eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace si, in plus, e!ista elemente ale limbajului deteriorat. Tulburarea de personalitate paranoida si schizoida 5 nu e!ista distorsiuni cognitive si de perceptie, e!centricitate sau bizarerie notabila ; Tulburarea de personalitate evitanta - relationarea este restransa din cauza fricii de rejectie. Tulburarea de personalitate narcisistica - detasarea sociala deriva din frica de a nu fi ralevate imperfectiuni sau deficiente. Tulburarea de personalitate borderline - apar simptome psihotice (idei paranoide, iluzii, derealizare, depersonalizare), dar sunt tranzitorii, in legatura cu stresul, spre deosebire de cele din tulburarea de personalitate schizotipala. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism. ?lementele schizotipale din cursul adolescentei - sunt e!presia unei bulversari emotionale tranzitorii. Evolu%ie ?volutia este continua, progredienta. Tulburarea de personalitate schizotipala se poate complica cu tulburari psihotice cum ar fi tulburarea psihotica scurta, tulburarea schizofreniforma, sau chiar schizofrenia. Tulburarile de personalitate cu care se poate asocia sunt : schizoida, paranoida, evitanta, borderline. Tra%a'en% $sihoterapie: suportiva ; Terapie farmcologica : - antipsihotice tipice sau atipice (decompensari psihotice) ; - antidepresive triciclice, tetraciclice, 00, (decompensari depresive).

Tul!urarea de "ersonali%a%e an%iso&iala

Tulburarea de personalitate antisociala se caracterizeaza printr-o deficienta a responsabilitatii interpersonale, sociale si morale, asa incat se incalca frecvent limitarile conventionale impuse de societate. E"ide'iologie

A3 $revalenta tulburarii de personalitate in populatia generala este de :6 la se!ul masculin si de )6 la se!ul feminin. n randul populatiei cu tulburari psihiatrice, prevalenta se situeaza intre :-:46. ,ate de prevalenta mai mari se gasesc in mediul urban, in familii cu statut socioeconomic scazut. E%iologie 0tudile genetice au relevat transmiterea acestei afectiuni, asa incat rudele probanzilor de se! masculin prezinta predispozitie pentru tulburarea de personaliatate antisociala si pentru tulburarea in legatura cu o substanta, in timp ce la se!ul feminin se transmite predispozitia mai ales, pentru tulburarea de somatizare. Tulburarea de personalitate antisociala are adeseori, un istoric de tulburare de conduita, care in anumite conditii familiale (neglijare din partea parintilor, ine!istenta unei autoritati parentale) se transforma in aceasta tulburare de personalitate. )iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (80/ ") : ?!ista un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora aparand de la etatea de )3 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele : )) incapacitate de a se conforma normelor sociale in legatura cu comportamente legale, indicata de comiterea repetata de acte care constituie motive de arest ; +) incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau placere personala ; :) impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte ; 7) iritabilitate si agresivitate, indicata de luptele sau atacurile corporale repetate ; 3) neglijenta nesabuita pentru siguranta sa sau a altora ; *) iresponsabilitate considerabila, indicata prin incapacitatea repetata de a avea un comportament consecvent in munca de a-si onora obligatiile financiare ; A) lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a ajustifica de ce a facut sa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul. ndividul are cel putin )B ani. ?!ista proba unei tulburari de conduita cu debut unainte de )3 ani. #omportamentul antisocial nu survine e!clusiv in cursul schizofreniei ori al uni episod maniacal. Ele'en%e aso&ia%e 0unt frecvent lipsiti de empatie si sunt insensibili si chiar dispretuitori fata de suferintele altora. 0unt aroganti si au o stima de sine e!agerata. $ot prezenta un farmec superficial prin volubilitate, e!presivitatea limbajului, aspect e!terior.

A.

B. C. D.

A* 0unt capabili de a initia cu usurinta relatii intime, dar nu au capacitatea de a le mentine. 0unt iresponsabili in toate actiunile pe care le intreprind si de obicei sfarsesc in pauperitate. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea in legatura cu o substanta - comportamentul antisocial nu este prezent inca din copilarie si continuat in adolescenta. 0chizofrenia, tulburarea bipolara (episod maniacal) - e!ista si alte simptome caracteristice, pe langa comportamentul antisocial. Tulburarea de personalitate narcisistica - chiar daca e!ista unele elemente comune, cum ar fi comportament manipulativ, reactiile coleroase, totusi, in cazul tulburarii de personalitate narcisistica nu este prezenta impulsivitatea si agresivitatea marcate, comportamentul antisocial si un istoric de actiuni antisociale inca din copilarie. Tulburarea de personalitate histrionica - in ambele tulburari este prezent comportamentul manipulativ, dar in tulburarea de personalitate antisociala acesta se face in scopuri materiale, iar in tulburarea de personalitate histrionica se face pentru captarea atentiei. Tulburarea de personalitate borderline - sunt mai instabili emotional si mai putin agresivi. Tulburarea de personalitate paranoida - comportamentul antisocial, daca e!ista este datorat dorintei de a se razbuna. #omportamentul infractional - nu este insotit de elementele caracteristice tulburarii de personalitate. Evolu%ie Tulburarea tinde sa se atenueze dupa varsta de :4 de ani. 0e poate complica cu o tulburare de control a impulsului, tulburare in legatura cu o substanta, jocul de sansa patologic, tulburare an!ioasa, tulburare de somatizare, tulburarea depresiva majora. 0e asociaza deseori cu tulburarea de personalitate narcisistic, histrionica, borderline. Tra%a'en% $sihoterapeutic : cognitiv-comportamental, etc ; Terapie psihoterapeutica si farmacologica a complicatiilor (antidepresive, bentodiazepine).

Tul!urarea de "ersonali%a%e !orderline

Tulburarea de personalitate borderline este reprezentata printr-un pattern comportamental caracterizat de instabilitate in plan relational, ce vizeaza ambele e!treme, impulsivitate si o tulburare a imaginii de sine.

AA E"ide'iologie $revalenta este de +6 din populatia generala, +46 din pacientii psihiatrici internati, )46 din pacientii aflati in ambulator si reprezinta :4-*46 din totalul tulburarilor de personalitate. ?ste mai frecventa la se!ul feminin. E%iologie $e langa trasaturile constitutionale, un rol major este detinut de traumele psihice din copilarie (abuz se!ual, neglijenta parentala, separare de un parinte). )iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (80/ ") : Dn patter pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor si impulsivitate marcanta, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de conte!te, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele : )) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar ; +) un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin alternare intre e!tremele de idealizare si devalorizare ; :) perturbare de identitate : imagine de sine sau constiinta de sine marcant si persistent instabila ; 7) impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential autoprejudiciante (de e!, cheltuieli, se!, abuz de o substanta, condus imprudent, mancat e!cesiv) ; 3) comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori comportament automutilant ; *) instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcante a dispozitiei (de e!, disforie episodica itensa, iritabilitate sau an!ietate durand de regula cateva ore si numai rareori mai mult de cateva zile) ; A) sentimentul cronic de vid ; B) manie intensa, inadecvata, ori dificultate in a acontrola mania (de e!, manifestari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate) ; C) ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura cu stresul. Ele'en%e aso&ia%e $ot intrerupe mersul promitator al unei situatii (studii, profesie, relatie) chiar cand aceasta este la apogeu. $refera compania animalelor sau a lucrurilor inanimate. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea de personalitate histrionica - nu este pregnant caracterul de autodistructivitate, nemultumirea fata de imaginea de sine, intreruperea intempestiva a relatiilor cu cei apropiati si preocuparea in legatura cu abandonul. Tulburarea de personalitate paranoida si narcisistica - sunt comune reactiile coleroase, dar nu sunt prezente autodistructivitatea, preocuparea pentru abandon, perturbarea de identitate. Tulburarea de personalitate antisociala - comportamentul manipulativ este in scopul obtinerii unui anumit beneficiu (material, etc), pe cand in tulburarea de personalitate borderline acesta are ca scop obtinerea atentiei.

AB Tulburarea de personalitate dependenta - frica de abandon se manifesta prin sentimente de furie, manie, in cazul tulburarii de personalitate borderline si prin cresterea supunerii si docilitatii in cazul tulburarii de personalitate dependente. Tulburarea de personalitate schizotipala-in ambele tulburari pot fi prezente idei paranoide, iluzii, dar in tulburarea de personalitate schizotipala acestea sunt fi!e, stabile neinfluentate de alte stari. $roblema de identitate - se caracterizeaza prin preocupari referitoare la identitatea in legatura cu o anumita faza a dezvoltarii, dar nu respecta criteiile pentru tulburarea de personalitate borderline. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism. Evolu%ie Tulburarea de personalitate borderline atinge o mai mare stabilitate si o functionare adecvata in decada a patra si a cincea de viata. 8eseori sfarsesc datorita tentativelor de suicid sau raman cu anumite dizabilitati fizice ca urmare a comportamentelor de vatamare corporala. ?!ista un risc crescut de a se complica cu o tulburare depresiva majora, tulburare in legatura cu o substanta, suicid, tulburare de stres postraumatic, tulburare de comportament alimentar (bulimie). 0e asociaza cu multiple tulburari de personalitate. Tra%a'en% 1armacologic : - impulsivitatea cu note marcate de agresivitate : 00, ; - impulsivitate, instabilitate emotionala : 9i, carbamazepina, valproat ; - detasarea sociala : antagonisti serotonin-dopaminergici (z(pre!a, rispolept) ; - an!ietate : buspirona, nefazodona. $sihoterapeutic : psihoterapie umanista, cognitiv-comportamentala, suportiva, etc.

Tul!urarea de "ersonali%a%e *is%rioni&a

Tulburarea de personalitate histrionica se caracterizeaza printr-o emotionalitate crescuta, dramatism, cautare permanenta a atentiei, comportament manipulativ. E"ide'iologie $revalenta tulburarii de personalitate este de +-:6 din populatia generala si de )4)36 din totalul pacientilor psihiatrici. ?ste considerata a fi mai frecventa la se!ul feminin. E%iologie ?!ista o intrepatrundere a factorilor genetici cu cei dobanditi. )iagnos%i& "o+i%iv

AC #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionica (80/ "): Dn pattern pervasiv de emotionalitate e!cesiva si de cautare a atentiei, incepand precoce in peroada adulta si prezent intr-o varietate de conte!te, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : )) este incomodat in situatiile in care nu se afla in centrul atentiei; +) interactiunea cu altii este caracterizata adesea printr-un comportament seducator sau provocator se!ual inadecvat ; :) prezinta o schmbare rapida si o e!presie superficiala a emotiilor ; 7) uzeaza in mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa ; 3) are un stil de a vorbi e!trem de impresionistic si lipsit de detalii ; *) prezinta autodramatizare, teatralism si o e!primare e!agerata a emotiilor ; A) este sugestionabil, adica, usor de influentat de altii ori de circumstante ; B) considera relatiile a fi mai intime decat sunt in realitate. Ele'en%e aso&ia%e 9a prima vedere pot impresiona prin deschiderea cu care discuta despre emotiile si sentimentele lor. 0unt e!trem de sensibili la dispozitia celor din jur si pot interpreta multe actiuni ale acestora ca fiind rejective in ceea ce priveste propria persoana. /anifesta o incapacitate de mentinere a relatiilor. $rezinta aviditate pentru noutate, schimbare, stimulare intrucat suporta greu obisnuinta, stereotipia. 0unt incapabili de amanare a recompensei. 0e entuziasmeaza usor in fata diferitelor proiecte, dar isi pierd usor interesul pentru ele. Au un comportament de manipulare a celor din jur in vederea satisfacerii propriilor interese. Ameninta deseori cu suicidul in scop demonstrativ. $rezinta amnezia traumelor, frustrarilor traite cu dramatism, la putin timp dupa consumarea acestora. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea de personalitate borderline - e!ista elemente comune (cautarea atentiei, comportament manipulativ), dar in plus, e!ista o tendinta de autodistrugere si o instabilitate a imaginii de sine. Tulburarea de personalitate antisociala - indivizii cu aceasta tulburare manifesta un comportament antisocial, iar gama de e!primare a emotiilor este mai restransa. Tulburarea de personalitate narcisistica - indivizii vor sa polarizeze atentia, dar in sensul ca vor sa le fie cunoscute calitatile in timp ce indivizii cu tulburare de personalitate histrionica, vor sa fie vazuti ca fragili, sensibili. Tulburarea de personalitate dependenta - in aceasta tulburare, dependenta se manifesta prin nevoia de sprijin, coordonare, sustinere, iar indivizii cu tulburare de personalitate histrionica sunt dependenti de latura emotionala a relatiei. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.

B4 Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism. Evolu%ie Tulburarea de personalitate histrionica se estompeaza cu varsta. Tulburarea de personalitate histrionica poate predispune la dezvoltarea tulburarii depresive majore, tulburarii de somatizare, tulburarii de conversie. 0e asociaza frecvent cu tulburarea de personalitate borderline, narcisistica, antisociala, dependenta. Tra%a'en% $sihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva ; 1armacologic : complicatiile depresive, an!ioase se trateaza cu 00, , benzodiazepine, etc.

Tul!urarea de "ersonali%a%e nar&isis%i&a

Tulburarea de personalitate narcisistica se reflecta intr-un tip de comportamnet egocentric, ce necesita admiratie permanenta din partea anturajului, lipsa de empatie si sensibilitate crescuta la criticism. E"ide'iologie $revalenta tulburarii este de )6 in randul populatiei generale si de +-)*6 din totalul pacientilor psihiatrici. ?ste mai frecventa la persoanele de se! masculin. E%iologie Dn element caracteristic este reprezentat de educatia unor parinti narcisistici in ceea ce priveste insuflarea sentimentului de grandiozitate. $oate e!ista un nucleu de calitati reale, in jurul caruia se organizeaza ideatia de grandoare. )iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisistica (80/ ") : Dn pattern pervasiv de grandoare (in fantezie si comportament), necesitatea de admiratie si lipsa de empatie, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de conte!te, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : )) are un sentiment grandios de autoimportanta (de e!, isi e!agereaza realizarile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fara realizari corespunzatoare) ; +) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire, frumusete sau amor ideal ; :) crede ca este .aparte. si unic si poate fi inteles numai de, ori trebuie sa se asocieze numai cu oameni (sau institutii) speciali ori cu status inalt ; 7) necesita admirati e!cesiva ; 3) are un sentiment de indreptatire, adica pretentii e!agerate de tratament favorabil special ori de supunere automata in dorintele sale ;

B) *) este e!ploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge propriile scopuri ; A) este lipsit de empatie : este incapabil sa cunoasca sau sa se identifice cu sentimentele si necesitatile altora ; B) este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el; C) prezinta comportamente si atitudini arogante, sfidatoare. Ele'en%e aso&ia%e 0unt foarte sensibili la critica fata de care reactioneaza prin sfidare sau prin furie. ,elatiile interpersonale sunt de regula deteriorate din cauza necesitatii permanente de admiratie si a desconsiderarii celor din jur. Activitatea profesionala poate fi compromisa in momentul in care prevede esecul unei actiuni si, ca urmare nu se implica in acea activitate. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea de personalitate borderline - e!ista tendinta spre autodistructivitate, preocupari intense in ceea ce priveste abandonul . Tulburarea de personalitate histrionica - nu sunt e!primate cu aceeasi intensitate aroganta, lipsa de empatie. Tulburarea de personalitate antisociala - sunt prezente in mod necesar impulsivitatea, agresivitatea si comportament antisocial. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - indivizii cu aceasta tulburare tintesc atingerea perfectionismului, pe cand cei cu tulburare obssiv-compulsiva se cred perfecti, Tulburarea de personalitate schizotipala si paranoida - detasarea sociala are loc fie din cauza suspiciozitatii, fie ca o restrangere a gamei afectelor, pe cand in tulburarea de personalitate narcisistica, ea provine din frica de a nu se observa defectele lor. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism Evolu%ie 8upa varstra de 74 de ani, stima de sine e!agerata se diminueaza, odata cu aparitia sentimentelor de umilinta, rusine si poate apare izolarea sociala. Are un risc crescut de a se complica cu tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica sau cu tulburarea in legatura cu o substanta, in cazul confruntarii cu esecul sau critica din partea celorlalti. $oate fi comorbida cu tulburarea de personalitate borderline, histrionica, antisociala, paranoida. Tra%a'en% $sihoterapeutic (este greu de realizat datorat orgoliului crescut) : terapie psihanalitica, etc ;

B+ 1armacologic : in cazul comorbiditatii cu tulburarea depresiva - tetraciclice, 00, , duale.

Tul!urarea de "ersonali%a%e evi%an%a

Tulburarea de personalitate evitanta este reprezentata de un comportament caracterizat prin an!ietate, inhibitie sociala, respect de sine scazut si sensibilitate la critica, caracteristici ce conduc la retragere sociala. E"ide'iologie 0-au gasit rate de prevalenta de 4,3-)6 la populatia generala si de apro!imativ )46 la pacientii psihiatrici nespitalizati. $revalenta este distribuita in mod egal la se!ul masculin si feminin. E%iologie 0unt incriminati factorii genetici care prefigureaza sentimente de frica e!cesiva si conditiile ambientale ce e!acerbeaza aceste sentimente. )iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitanta (80/ ") : Dn pattern pervasiv de inhibitie sociala, sentimente de insuficienta si hipersensibilitate la evaluare negativa, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de conte!te, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele : )) evita activitatile profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critica, dezaprobare sau rejectie ; +) nu doreste sa se asocieze cu alti oameni decat daca este sigur ca este apreciat ; :) manifesta retinere in relatiile intime din cauza fricii de a nu se face de ras ori de a nu fi ridiculizat ; 7) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat in situatii sociale ; 3) este inhibat in situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inedecvare ; *) se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora ; A) este e!trem de ezitant in a-si asuma riscuri personale ori de a se angaja in activitati noi pentru ca acestea pot evidentia punerea in dificultate. Ele'en%e aso&ia%e 0e afla intr-o permanenta stare de tensiune si manifesta o nevoie crescuta de securizare. Au tendinta de a e!agera aspectele negative ale evenimentelor cotidiene. 0unt persoane e!cesiv de introspecte, psihicul lor fiind dominat de conflictul intre nevoia de afectiune si neincredere. Au putini prieteni, desi isi doresc cu ardoare sa aiba relatii mult mai multe si stranse.

)iagnos%i& diferen%ial

B: 1obia sociala de tip generalizat - sunt multiple asemanari si cateodata se suprapun in totalitate. $anica cu agorafobie - evitarea in aceasta tulburare incepe de regula dupa debutul atacurilor de panica. Tulburarea de personalitate schizoida si schizotipala - relatiile sunt sarace ca urmare a saraciei sentimentelor, in tulburarea de personalitate evitanta, relatiile restranse reprezinta un motiv de suferinta. Tulburarea de personalitate dependenta - preocuparea de baza este aceea de a fi sub protectia cuiva, in timp ce in tulburarea de personalitate evitanta preocuparea are ca punct central evitarea umilirii si rejectiei. Tulburarea de personalitate paranoida - restrangerea relatiilor sociale se datoreaza neincrederii, suspiciunii, in tulburarea de personalitate evitanta e!ista teama de a nu face fata solicitarilor. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism. Evolu%ie <data cu inaintarea in varsta, inhibitia si evitarea scad in intensitate. ndivizii cu tulburare de personalitate evitanta au risc crescut de a dezvolta o tulburare afectiva sau o tulburare an!ioasa (mai ales fobia sociala generalizata). 0e asociaza deseori cu tulburarea de personalitate dependenta, orderline, schizoida, schizotipala, paranoida. Tra%a'en% $sihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva, de grup ; 1armacologic : tratamentul complicatiilor (depresie, an!ietate).

Tul!urarea de "ersonali%a%e de"enden%a

Tulburarea de personalitate dependenta se caracterizeaza prin stabilirea unor relatii care sa le furnizeze indivizilor cu aceasta tulburare un sprijin permanent, care sa ia decizii in locul lor, in ciuda faptului ca, pentru a obtine acest lucru, ei sunt nevoiti sa tolereze unele comportamente incorecte. E"ide'iologie Tulburarea de personalitate dependenta reprezinta cea mai frecventa tulburare de personalitate. ?ste distribuita in mod apro!imativ egal la se!ul masculin si cel feminin. E%iologie < tulburare an!ioasa sau o afectiune somatica cronica poate predispune la dezvoltarea acestei tulburari de personalitate.

B7

)iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (80/ ") : < necesitate e!cesiva si pervasiva de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv si adeziv si la frica de separare si care incepe precoce in perioada adulta si este prezent intr-o varietate de conte!te, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : )) are dificultati in a lua decizii comune fara o cantitate e!cesiv de consilii si reasigurari din partea altora ; +) necesita ca altii sa-si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vietii lui ; :) are dificultati in a-si e!prima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea ; 7) are dificultati in a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei de incredere in judecata sau capacitatile sale, mai curand decat din cauza lipsei de motivatie sau de energie) ; 3) merge foarte departe de spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pana la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute ; *) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cand ramane singur din cauza fricii e!agerate de a nu fi in stare sa aiba grija de sine ; A) cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cand o relatie stransa se termina ; B) este preocupat in mod e!agerat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de sine. Ele'en%e aso&ia%e 0unt pesimisti si tind sa-si subestimeze calitatile si disponibilitatile. #ritica reprezinta pentru ei proba lipsei lor de valoare. 1unctionarea poate fi deteriorata daca munca lor implica necesitatea de a lua decizii, de a avea initiative, in aceste situatii ei devin an!iosi nu-si mai pot duce la indeplinire sarcina. ,elatiile sociale sunt reduse la persoana fata de care manifesta dependenta. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarile afective, panica cu agorafobia, conditii medicale generale dependenta care apare in cursul acestor tulburari nu respecta criteriile complete ale tulburarii de personalitate. Tulburarea de personalitate borderline - reactia la abandon consta in sentimente de furie, de revendicare, nu este tacuta, docila ca in tulburarea de personalitate dependenta. Tulburarea de personalitate histrionica - in aceasta tulburare, solicitarea atentiei se face intr-un mod mai zgomotos, mai agresiv. Tulburarea de personalitate evitanta - evitarea relatiilor se datoreaza temerii de a fi respins, pe cand indivizii cu tulburare de personalitate dependenta, cauta cu obstinatie relatiile cu oameni puternici, importanti.

B3 Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism Evolu%ie Tulburarea de personalitate dependenta are o evolutie cronica. 0e complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare an!ioasa, tulburarea de adaptare. Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate borderline, evitanta, histrionica.

Tul!urarea de "ersonali%a%e o!sesiv6&o'"ulsiva

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva se caracterizeaza prin perfectionism, constiinciozitate, raceala emotionala, rigiditate si manifesta in permanenta tendinta de se simti ca detine controlul situatilor de viata, a celorlalti si a propriei persoane. E"ide'iologie $revalenta acestei tulburari de personalitate in populatia generala este de )6 si de :-)46 la pacientii psihiatrici din ambulator. ,ata de prevalanta la se!ul masculin este de doua ori mai mare decat la se!ul feminin. E%iologie <bsesiile si compulsiile reprezinta din punct de vedere psihologic mecanisme indreptate impotriva an!ietatii si sunt asociate cu modificari ale sistemului serotoninergic. )iagnos%i& "o+i%iv #riterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (80/ ") : Dn patter pervasiv de preocupare pentru ordine, perfectionism si control mental si interpersonal in detrimentul fle!ibilitatii, deschiderii si eficientei, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de conte!te, dupa cum este indicat de cel putin patru (sau mai multe) din urmatoarele : )) este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri in asa masura ca obiectul major al activitatii este pierdut ; +) prezinta perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor (de e!, este incapabil sa realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfacute standardele sale e!trem de stricte) ; :) este e!cesiv de devotat muncii si productivitatii, mergand pana la e!cluderea activitatilor recreative si a amicitiilor (nejustificata la o necesitate economica evidenta) ; 7) este hiperconstiincios, scrupulos si infle!ibil in probleme de moralitate, etica sau valori (fapt nejustificat prin identificare culturala sau religioasa) ;

B* 3) este incapabil sa se debaraseze de obiect uzuale sau inutile, chiar cand acestea nu au nici o valoare sentimentala ; *) refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii in afara de cazul cand acestia se supun e!act modului lui de a face lucrurile ; A) adopta un stil avar de a cheltui, atat fata de sine, cat si fata de altii ; banii sunt vazuti ca ceva ce trebuie strans pentru eventuale catastrofe ; B) manifesta rigiditate si obstinatie. Ele'en%e aso&ia%e ntampina dificultati in luarea deciziilor ceea ce poate compromite realizarea sarcinilor. si e!prima afectiunea intr-un mod foarte rezervat si pot fi deranjati de e!primarea mai directa a sentimentelor a persoanelor din preajma lor. 0unt preocupati de latura intelectuala a oricarei situatii. $ot manifesta un respect e!cesiv fata de autoritate si o rezistenta pentru cei care nu respecta autoritatea. 1unctionarea profesionala poate fi amenintata atunci cand apar situatii ce reclama fle!ibilitate, inovatie si compromis. )iagnos%i& diferen%ial Tulburarea de personalitate schizoida - restrangerea relatiilor sociale in aceasta tulburare se datoreaza saraciei emotionale, pe cand in tulburarea obsesivcompulsiva, aceasta este urmarea limitarii timpului liber datorita activitatii intense si, in plus, dificultatii de e!primare a sentimentelor. Tulburarea de personalitate antisociala 5 se aseamana cu aceasta tulburare in planul cheltuiriirii banilor, dar, spre deosebire de indivizii cu tulburare de personalitate antisociala care nu manifesta generozitate fata de altii, cei cu tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva sunt avari si cu altii, dar si fata de ei insisi. Tulburarea de personalitate narcisistica - acesti indivizi considera ca au atins perfectionismul, in timp ce indivizii cu tulburare ade personalitate obsesivcompulsiva vizeaza atingerea perfectionismului. Tulburarea obsesiv-compulsiva - sunt prezente obsesii si compulsii. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite e!amene clinice si de laborator uzul unei substante to!ice pentru organism. Evolu%ie ?volutia este cronica. 0e complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare an!ioasa, tulburarea de adaptare. Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate evitanta, histrionica, borderline. Tra%a'en%

BA $sihoterapeutic : terapie ,ogers, terapie cognitiv-comportamentala : 1armacologic : benzodiazepine, etc.

RETAR)AREA -E4TAL
)efini7ie ,etardarea mentalU este o tulburare caracterizatU printr-o funcVionare intelectualU submedie Wi prin afectarea capacitUVilor adaptative Xn plan conceptual, practic Wi social Xnainte de vYrsta de )B ani. AceastU stare defectualU are caracter permanent Wi apare datoritU acViunii unui comple! de factori etiopatogenici Xn perioada timpurie a dezvoltUrii ontogenetice a individului. Is%ori& $rimele informaVii despre persoanele cu retardare mentalU provin din perioada ?giptulului antic, XncU din anul )344 A#. Zn acea perioadU se considera cU aceste persoane sunt inferioare Wi, ca urmare, erau separate de restul societUVii si chiar li se lua viaVa dacU prezentau anomalii severe pe plan fizic Wi intelectual. Zn antichitatea greco-romanU s-a menVinut aceeaWi situaVie Xn care aceste persoane nu participau la viaVa publicU Wi erau victimele abuzurilor Wi cruzimii celorlalVi. 9a Xnceputul ?vului /ediu, biserica a luat sub protecVia sa pe acei deficienVi mentali care nu erau XngrijiVi de familie Wi nu aveau posibilitatea sU se XntreVinU singuri. /ai tYrziu, /artin 9uther Xi considerU pe aceWti indivizi rezultatul pUcatului Wi, astfel, Xi asociazU pe ei Wi mamele lor, cu forVele rUului, fapt care duce la o atitudine generalU de incriminare Wi pedepsire a lor. $erioada iluminismului, marcatU de dezvoltarea WtiinVelor medicale, a psihologiei Wi filozofiei oferU o nouU perspectivU de XnVelegere Wi de cercetare WtiinVificU a retardului mental. Zn secolul al G G-lea, XntYrzierile mentale Xncep sU fie vUzute ca Wi entitUVi clinice de sine stUtUtoare ; Xn )B:B, Eean ?sIuirol pune bazele unei noi perspective nosologice ce diferenViazU idioViile congenitale (XntYrzierile mentale) de cele dobYndite (demenVele) Wi chiar propune recunoaWterea a mai multor grade a retardului mental. Zn concepVia sa, deficitul mental era considerat mai degrabU consecinVa unui proces patogenic cerebral decYt o boalU Xn sine. 8in punct de vedere administrativ, Xn epoca modernU, la jumUtatea secolului al GG-lea, s-au pus bazele educUrii si recuperUrii deficitelor mentale de care suferU aceWti bolnavi. Au luat fiinVU centre rezidentiale cu un efectiv scUzut de copii cu retard mental Xn scopul dezvoltUrii funcViilor cognitive si socializUrii acestor bolnavi. Treptat, aceste centre s-au e!tins, iar scopurile iniViale au fost deturnate in favoarea izolUrii acestor bolnavi faVU de societate. 9a jumUtatea secolului al GG-lea, s-a fUcut dezinstituVionalizarea acestor persoane Wi Xncadrarea lor, Xn funcVie de gradul de severitate al deficitului, Xn diferite instituVii de XnvUVUmYnt la care se adaugU Wi alte servicii sociale comunitare.

BB Zn prezent, AA/, (AsociaVia AmericanU pentru ,etardare /entalU) are rolul de promotor Xn educarea publicului asupra retardUrii mentale Wi de stabilire a unor servicii Wi a unei legislaVii conforme cu nevoile acestor persoane. Zn acelaWi timp, vechiul concept de evaluare staticU, descriptivU a limitelor acestor pacienVi nu mai este de actualitate. 0e urmUreWte o interacViune activU, dinamicU Xntre individul care prezintU aceastU suferinVU Wi mediul din care face parte, Xn planul comunicUrii, Xngrijirii, orientUrii personale Wi profesionale, deprinderii anumitor abilitUVi Wi oferirea de servicii de sUnUtate Wi de modalitUVi de petrecere a timpului liber. E"ide'iologie 0e estimeazU o ratU a prevalenVei cuprinsU Xntre )-: 6 ; acest procent s-a menVinut constant de-a lungul unei perioade mari de timp (circa *4 de ani) ca urmare, pe de o parte, a dezvoltUrii serviciilor de Xngrijire medicalU, iar, de cealaltU parte, apariViei de factori etiologici noi. 8e e!emplu, scUderea afecViunilor metabolice a contrabalansat cu creWterea e!punerii prenatale la diferite droguri Wi cu creWterea ratei de supravieVuire a copiilor nUscuVi prematur. ,ata de prevalenVU este mai ridicatU Xn jurul vYrstei de C-)4 ani Wi atinge un pea% la adolescenVU, fapt care se datoreazU cerinVelor intelectuale crescute la aceastU vYrstU in discordanVU cu posibilitUVile de rUspuns ale acestor persoane. 0e!ul masculin este mai afectat de aceastU tulburare decYt cel feminin, multe studii considerU acest raport ca fiind de ),3 ' ). 8ebutul tulburUrii are loc Xnaintea vYrstei de )B ani ; el este identificat mai precoce Xn cazul retardUrii mentale severe sau profunde Wi atunci cYnd e!istU cauze genetice asociate cu un fenotip specific (de e!emplu, sindromul 8oKn) Wi mai tYrziu Xn retardarea mentalU uWoarU, fUrU o cauzU identificabilU. E%io"a%ogenie ?tiopatogenia retardUrii mentale este e!trem de diversificatU, fiind implicaVi numeroWi factori cauzali de naturU geneticU, lezionalU Wi psihosocialU, ce acVioneazU singuri sau Xn asociere. 0-a observat cU retardarea mentalU profundU sau severU se datoreazU unui proces patologic cerebral, Xn timp ce formele mai uWoare de retard mental se asociazU unor factori cultural-familiali reprezentaVi de o zestre ereditarU deficitarU, unui nivel cultural scUzut Wi a carenVelor nutriVionale. A. #auze prenatale ). genetice a) anomalii ale cromozomilor autozomali Wi cromozomilor de se! prin pierderi sau adiVii de material genetic (sindromul 8oKn, sindromul cromozomului G fragil, etc). b) mutaVii la nivelul unei singure gene majore (scleroza tuberoasa, fenilcetonuria, etc) c) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala) +. alte cauze ce interfereazU cu procesul normal de neurodezvoltare (infectii prenatale, agenti teratogeni, afectiuni dismetabolice, radiatii, carente alimentare matern, etc) -. #auze perinatale (traumatisme la nastere) #. #auze postnatale (infectii, traumatisme, afectiuni somatice grave, tumori, etc)

BC indromul %angdon & Do'n reprezintU cauza cea mai frecventU (),+ :)444) Wi cea mai cunoscutU Xn rYndul populaViei. este caracterizat de prezenVa unui cromozom sau fragment cromozomial suplimentar Xn perechea +) prin nondisjuncVia Xn timpul perioadei de diviziune meioticU, din care rezultU un numUr de 7A de cromozomi (trisomia +)). Zntr-un numUr mic de cazuri poate fi vorba de o translocaVie (o porViune dintr-un cromozom este ataWat la alt cromozom, de obicei cromozomul )7), sau de mosaicism (unele celule au 7*, altele au 7A de cromozomi). Aceste modificUri genetice duc la formarea Xn e!ces de @ amiloid, responsabil de modificUrile caracteristice ; acest lucru s-ar datora efectului slUbirii funcViei reproductive a pUrinVilor, Xn special a mamei. clinic se constatU brahicefalie, cu un facies mongoloid, cu fantele palpebrale oblice cu e!tremitatea internU in jos, epicantus, frunte XngustU, hipertelorism, boltU palatinU ogivalU, limbU scrotalU, de cele mai multe ori latU Wi hipotonU, mYini cu degete scurte, dermatoglife palmare caracteristice (linie transversalU unicU), hipostaturalitate, hipotonie, anomalii tiroidiene si cardiace. Aceste trUsUturi variazU de la individ la individ Wi de obicei devin mai puVin pronunVate odatU cu Xnaintarea Xn vYrstU. deficitul mental este, de cele mai multe ori moderat sau sever, XntYlnindu-se Wi cazuri cu deficit sever. e!istU dificultUVi cognitive in ceea ce priveWte e!primarea ligvisticU Wi gramaticalU, pronunVia cuvintelor, dar spre deosebire de alte forme genetice de retardare mentalU, Xn aceastU suferinVU se XnregistreazU mai puVine simptome psihice si anume dificultUVi de atenVie, impulsivitate, hiperactivitate, agresivitate . se poate complica cu demenVa Alzheimer. indromul cromozomului ( fragil reprezintU cea mai frecventU afecViune cu transmitere ereditarU () :)444 nou nUscuVi de se! masculin, ) :)344 nou nUscuVi de se! feminin). este o afecViune G-lin%atU Wi se datoreazU e!istenVei unei gene inactive (1/,)) aflatU pe braVul lung al cromozomului G. AceastU disfuncVionalitate a genei este cauzatU de repetiVia e!cesivU a unei secvenVe de nucleotide #>> Xn catena A8=ului. femeile sunt purtUtoare ale acestei afecViuni, ele prezintU trUsUturi fenotipice mai puVin e!primate faVU de bUrbaVi, de tipul protruziei uWoare a urechilor, la!itate articularU, tonus muscular scUzut, picior plat. la bUrbaVi aspectul fizic este caracteristic : macrocefalie, faVU prelungU, ma!ilar Wi frunte proeminente, urechi mari, staturU micU, macroorhidie, hiperla!itate articularU, strabism, prolaps de valvU mitralU. la femei se XntYlneWte de cele mai multe ori o tulburare de XnvUVare, iar Xn unele cazuri un grad uWor de retardare mentalU, Xn timp ce la bUrbaVi retardarea mentalU este moderatU sau severU. 9a ambele genuri se XntYlnesc Wi alte tulburUri psihice : hiperactivitate, deficit de atenVie, ce se pot constitui Xn tulburarea deficit de atenVie-hiperactivitate, sau simptome caracteristice autismului la bUrbaVi (XntYrzierea limbajului, ecolalia, miWcUri stereotipe, comportament autoagresiv,

C4 perseverare, contact vizual sUrac), sau tulburUrii de personalitate schizotipale la femei (dificultUVi Xn comunicare Wi Xn stabilirea relaViilor interpersonale, retragere socialU, afect aplatizat). cleroza tuberoas) (boala lui *ourneville) Xn aceastU afecViune, gena mutantU se situeazU fie pe cromozomul C, fie pe cromozomul )*. timpuriu apar pete hipopigmentareXn formU de frunze Lpete albeM pe trunchi Wi membre. caracteristic pentru aceastU moalU este adenomul sebaceu, un angiofibrom, distribuit Xn formU de fluture pe obraji, bUrbie Wi frunte (fluturele lui $ringle). sunt prezente deseori formaViuni tumorale cerebrale, renale, cardiace. retardarea mentalU este de obicei profundU Wi se XnsoVeWte de crize epileptice severe, moartea survenind apro!imativ Xn a treia decadU de viaVU. +enilcetonuria afectarea sistemului nervos este produsU de produWii intermediari ai fenilalaninei (ortotirozinU, ortotiraminU), produWi to!ici care nu se mai pot transforma Xn tirozinU, ca urmare a deficitului de fenilalanin hidro!ilazU. <biectiv se evidenViazU prin concentraVia crescutU a acidului fenil piruvic in urinU. fenotipic, indivizii sunt hipostaturali, cu tegumente deschise la culoare, ochi albaWtri, pUr blond. neurologic se constatU crize epileptice, hipertonia membrelor, miWcUri atetozice, etc. simptomele psihiatrice sunt reprezentate de retardare mentalU de grad moderat pYna la sever, hiperactivitate, hetero si autoagresivitate. aplicarea timpurie a unei diete din care sU lipseascU fenilalanina pYnU la o anumitU vYrstU, duce la o evoluVie intelectualU relativ bunU. !ixedemul congenital Xn formele severe de mi!edem, copilul prezintU nanism, macrocefalie, facies Xn lunU plinU, infiltrat, nasul turtit la bazU, macroglosie ; abdomenul este voluminos, membrele sunt scurte, pielea e rece, asprU, fanerele sunt friabile, vocea e rUguWitU. $sihic se constatU apatie, somnolenVU, deficit mental sever sau profund. Xn formele mai uWoare de hipotiroidism congenital, simptomele psihice sunt reprezentate de fatigabilitate, Xncetinirea proceselor cognitive, XntYrzierea XnsuWirii limbajului, motricitate nesigurU. pentru ca evoluVia bolii sU fie favorabilU este imperios necesar stabilirea diagnosticului Xn primele 3-* luni de viaVU, acest lucru fiind posibil prin metoda de screening instituitU de recoltare de sYnge din cordonul ombilical Wi determinarea T0&-ului. Alte indicii paraclinice de determinare a hipofuncViei tiroidiene sunt : hipercolesterolemia, XntYrzierea nucleilor de osifiacre, scUderea radiocaptUrii tiroidiene a ):) . For'e &lini&e

C) Zn funcVie de gradul de severitate, ce reflectU nivelul de deteriorare intelectualU, retardarea mentalU se clasificU astfel : ,etardare mentalU uWoarU ([ cuprins Xntre 34 5 33 Wi A4 5 A3) ; ,etardare mentalU moderatU ([ cuprins Xntre :3 5 74 Wi 34 5 33) ; ,etardare mentalU severU ([ cuprins Xntre +4 5 +3 Wi :3 5 74) ; ,etardare mentalU profundU ([ sub +4 sau +3). o $etardarea mental% u&oar% ('I ( ## - )*) constituie apro!imativ B36 din totalul cazurilor de retardare mentalU. cauzele acestui tip de retardare mentalU sunt cel mai adesea reprezentate de condiViile psihociale, economice si culturale Xn care se dezvoltU individul Wi mai puVin de cele genetice (sindromul $rader Nilli, sindromul cromozomului G fragil). vYrsta mentalU se situeazU Xntre C Wi )+ ani, aWa XncYt se poate realiza o instrucVie corespunzUtoare clasei a " -a, iar prin eforturi susVinute se poate absolvi chiar Wi liceul. procesele cognitive sunt afectate Xn grade diferite, Xn funcVie de etiologia retardului mental ; atenVia poate fi deficitarU din punct de vedere al concentrUrii, memoria poate fi afectatU, dar se pot XntYlni Wi cazuri cu memoria nemodificatU si chiar dezvoltatU compensator, Xn timp ce procesele gYndirii sunt caracterizate Xn general prin lentoare Wi inerVie. <peraViile gYndirii se realizeazU cu dificultate, sunt incomplete, iar unele mai comple!e cum sunt generalizarea se realizeazU la un nivel mult inferior normalului, abstractizarea este absentU. =oViunile au caracter concret Wi se denumesc prin XnsuWirile lor de culoare, mUrime, utilizare. EudecUVile Wi raVionamentele sunt lente Wi opereazU cu noViuni concrete; vorbirea reflectU dificultUVile de gYndire remarcYndu-se printr-un conVinut sUrac, cu folosirea nepotrivitU a unor cuvinte XnvUVate. indivizii cu retard mental prezintU adesea irascibilitate, impulsivitate, reacVii de afect, labilitate psiho-emoVionalU, toleranVU scUzutU la frustrare. ca urmare a deficitului mental Wi a caracteristicilor afective, sunt frecvente implicarea acestor persoane Xn diferite acte delictuale de furt, crime, viol, etc. Xn retardarea mentalU uWoarU se XntYlnesc mai rar aspectele dismorfice, malformaViile congenitale XntYlnite la celelalte categorii de deficienVi mentali, fiind prezente XnsU cu o oarecare frecvenVU o hiperreflectivitate osteotendinoasU, o insuficientU coordonare a miWcUrilor voluntare, imprecizie gestualU, sin%inezii. adaptarea socio-profesionalU depinde de trUsUturile caracteriale XnvUVate Xn mediul Xn care s-a format, de gradul de tolerabilitate al anturajului, de situaViile cu care se confruntU ; Xn general se considerU cU acest tip de retardare mentalU se caracterizeazU printr-o capacitate adaptativU relativ bunU, aWa XncYt indivizii pot avea familii, pot susVine o activitate simplU care sU nu-i solicite intelectual, deWi e!istU numeroase eWecuri in viaVa familialU Wi profesionalU. o $etardarea mental% moderat% ('I ( ## + "*)

C+ reprezintU )46 din numUrul total de cazuri cu retard mental. vYrsta mentalU este cuprinsU Xntre * 5 C ani, fiind posibilU instruirea pYnU la nivelul clasei a 5 a sau a 5 a. de cele mai multe ori, Xn acest tip de retardare mentalU, cauza este organicU, iar dintre cauzele genetice se citeazU frecvent sindromul 8oKn Wi sindromul cromozomului G fragil. procesele de cunoaWtere sunt deficitare, gYndirea avYnd caracter concret cu incapacitate de generalizare Wi abstractizare, atenVia voluntarU prezintU o oarecare stabilitate, iar capacitatea de memorare de tip mecanic le permite sU se orienteze Wi sU se descurce Xn mod satisfUcUtor Xntr-o ambianVU restrYnsU. sfera emoVionalitUVii este relativ sUracU, totuWi pot sU-Wi manifeste bucuria, teama, nemulVumirea Wi uneori reacVioneazU violent dacU nu li se satisfac dorinVele ; unii dintre ei au un fond afectiv dominat de prietenie, docilitate, Xn timp ce alVii sunt iritabili, recalcitranVi, agresivi Wi sunt capabili sU comitU acte antisociale grave. activitatea voluntarU poate fi oarecum organizatU, aceste persoane putYnd presta activitUVi simple constYnd Xn operaVii stereotipe Xn cadrul unor ateliere artizanale sau industriale Xn regim supravegheat. majoritatea persoanele cu retard mental moderat se pot adapta vieVii Xn comunitate prin educaVie susVinutU Wi o oarecare supravegehere din partea familiei Wi reVelei de suport social.

o $etardarea mental% sever% ( 'I ( "* + #) apare cu o frecvenVU de : 5 76 din numUrul total de cazuri de retardare mentalU. vYrsta mentalU este corespunzUtoare vYrstei de :-* ani. cauza este de naturU organicU. limbajul oral este XnsuWit cu XntYrziere, vocabularul este limitat la cuvinte uzuale, sinta!a frazei este foarte mult simplificatU, deseori este agramatU, pronunVia cuvintelor este de cele mai multe ori dislalicU Wi disartricU. afectivitatea este labilU putYnd fi prezente deseori impulsivitate, e!citabilitate, manifestUri violente. activitatea motorie voluntarU sau involuntarU este deficitarU, imprecisU, lentU, deprinderile motorii se XnsuWesc cu greutate, numai prin e!erciViu intens. este asociatU frecvent cu tulburUri neurologice de tipul paraliziilor de nervi cranieni, hemiplegiilor spastice, sindroamelor de tip piramidal, e!trapiramidal, cerebelos. pot prezenta dismorfii, displazii somatice. de regulU deprinderile de Xngrijire sunt XnsuWite, pot e!ecuta munci simple Xn familie sau Xn cUmine-WcoalU necesitYnd Xn permanVU supraveghere din partea familiei sau a personalului de Xngrijire. o $etardare mental% pro,und% ('I sub #)

C: grupul de indivizi cu acest tip de retardare mentalU este cel mai restrYns, reprezentYnd apro!imativ ) 5 +6 din totalul de cazuri. vYrsta mentalU se situeazU Xn jurul vYrstei de + ani. substratul bolii este Xn mod cert de naturU organicU, cauza acVionYnd Xn perioada de organogenezU. e!istenVa este aproape vegetativU, din punct de vedere cognitiv nu se depUWeWte stadiul senzoriomotor, indivizii nu dispun Xn mod obiWnuit de limbaj, limitYndu-se la sunete nearticulate prin care XWi e!teriorizeazU emoVia sau disconfortul. Dnii reuWesc sU-Wi XnsuWeascU unele cuvinte pe care nu le XnVeleg Wi le pronunVU Xn mod incorect. emoViile sunt fie absente, fie sunt puternice manifestate Xntr-o manierU auto sau heteroagresivU. motricitatea este imprecisU, prezintU tremurUturi, activitatea este dezordonatU, fUrU scop, constU din miWcUri stereotipe Wi comportament agresiv ; nu prezintU instinct de apUrare, unele instincte sunt e!agerate (de alimentare, se!ual), de obicei nu dobYndesc control sfincterian. se asociazU cu multiple malformaVii congenitale craniofaciale (microcefalie, o!icefalia, meningocel, cheilopalatoschizis, boltU palatinU ogivalU, anomalii dentare), anomalii ale coloanei vertebrale, ale degetelor, tulburUri endocrine, etc. prezintU multiple tulburUri neurologice : paralizii, hemiplegii, diplegii spastice, epilepsie, sindroame e!trapiramidale, W.a. necesitU antrenament susVinut din partea personalului de Xngrijire pentru a XnvUVa deprinderile elementare de Xngrijire. Xn cele mai multe cazuri, este nevoie de Xngrijire Wi supraveghere de-a lungul Xntregii vieVi.

)iagnos%i&ul "o+i%iv 0tabilirea diagnosticului de etapU presupune urmUtoarele etape: - anamneza trebuie sU fie amUnunVitU, sU ofere relaVii despre evoluVia sarcinii, travaliu, naWtere, evoluVia ulterioarU a dezvoltUrii copilului sub aspect senzorio-motor, personal, social Wi adaptativ, aceste informaVii obVinYndu-se de la cea mai apropiatU persoanU din anturajul subiectului (de obicei, mama). 8e asemenea o mare importanVU o au antecedentele personale patologice ale pacientului (traumatisme, infecVii), antecedentele heredocolaterale cu accent asupra bolilor ereditare, capacitatea intelectualU a pUrinVilor Wi climatul psihoafectiv din familie. - se efectueazU apoi un e!amen clinic somatic Wi neurologic complet pentru a descoperi eventualele malformaVii somatice Wi viscerale Wi semne neurologice ce aratU suferinVe ale sistemului nervos mai mult sau mai puVin evidente. - e!amenul psihiatric urmUreWte Xn principal funcViile cognitive, afective Wi comportamentul, dar Wi celelalte procese psihice pot fi modificate Xn raport cu gradul de retard mental Wi Xn funcVie de comorbiditatea cu alte afecViuni psihice (afectivitate, motricitate). nvestigatii paraclinice:

C7 determinarea cariotipului; ??> este indicatU atunci cYnd e!istU convulsii; ,adiografia de cutie cranianU vizualizeazU craniosinostozele, hidrocefalia Wi calcificUrile intracraniene ce se pot forma Xn cadrul anumitor boli (to!oplasmoza, scleroza tuberoasU, angiomatoza cerebralU); - #T este utilizatU mai ales atunci cYnd se urmUreWte prezenVa hidrocefaliei interne, atrofiei corticale, porencefaliei; - ,/= vizualizeazU anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte metode cu rezoluVie mai slabU. - teste specializate de evaluare a vorbirii, auzului, vederii, etc. - teste psihologice (teste de inteligenta, teste de evaluare a capacitatilor adaptative). #riteriile de diagnostic pentru retardarea mentalU (conform 80/ ") sunt : A. 1uncVionare intelectualU semnificativ submedie : un [ de apro!imativ A4 sau sub, la un test administrat individual (pentru sugari, judecata clinicU de funcVionare intelectualU semnificativ submedie). -. 8eteriorUri sau deficite concomitente Xn funcVionarea adaptativU prezentU (adicU, eficacitatea persoanei Xn satisfacerea standardelor e!pectate la etatea sa de cUtre grupul sUu cultural) Xn cel puVin douU din urmUtoarele domenii : comunicare, autoXngrijire, viaVU de familie, aptitudini sociale'interpersonale, uz de resursele comunitUVii, autoconducere, aptitudini Wcolare funcVionale, muncU, timp liber, sUnUtate Wi siguranVU. #. 8ebut Xnainte de etatea de )B ani. )iagnos%i& diferen7ial TulburUri de XnvUVare (disle!ia, discalculia, disgrafia) Wi tulburUri de comunicare (tulburarea de limbaj e!presiv, tulburarea mi!tU de limbaj receptiv Wi e!presiv) este deterioratU dezvoltarea Xntr-un anumit domeniu, nu e!istU o deteriorare generalizatU Xn dezvoltarea intelectualU Wi Xn funcVionarea adaptativU ; Tulburare de dezvoltare pervasivU (autism, tulburarea ,ett, tulburarea Asperger) e!istU o deteriorare calitativU Xn privinVa dezvoltUrii comunicUrii sociale verbale Wi nonverbale; 8emenVa - Xn aceastU tulburare e!istU un declin semnificativ al funcViilor cognitive de la un nivel funcVional bun atins anterior, acest diagnostic putYnd fi stabilit numai dupU vYrsta de 7-* ani ; ntelectul de limitU - se XnregistreazU un [ situat Xntre A)-A3, deci o eroare de 3 puncte, datorate fie stipulUrii Xn testul respectiv a unor caracteristici de fond ale acelui individ, fie e!aminatorul este un cunoscutor al fondului etnic Wi cultural al individului respectiv; ZntYrzierea psihomotorie - poate fi normalU, proprie ritmului de dezvoltare a fiecUrui copil, sau patologicU, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, datU de boli grave generale (infecVioase, respiratorii, digestive), sau de carenVe afective ; poate fi diagnosticatU numai Xn primii +-: ani de viaVU. TulburUri afective, an!ioase - dezvoltarea intelectualU normalU este influenVatU de simptomele specifice acestor tulburUri : sentimentul de descurajare, pierderea apetitului pentru studiu, inhibiVia proceselor cognitive, frica de anticipare a eWecului, etc ; -

C3 TulburUri senzoriale (hipoacuzie, surditate, vicii de refracVie) Wi neurologice (afazia senzorialU sau motorie, alalia) - aceste tulburUri sunt responsabile de deficienVa mentalU Wi necesitU investigaVii laborioase pentru a fi puse Xn evidenVU. Evolu7ie 8i "rognos%i& ?voluVia tulburUrii este influenVatU Xn primul rYnd de condiViile medicale asociate Wi de afecViunile psihiatrice comorbide. 8e asemenea, evoluVia afecViunii mai depinde Wi de condiViile ambientale Xn care creWte Wi se dezvoltU individul. Astfel, o importanVU deosebitU rezidU Xn gradul de tolerabilitate al mediului familial faVU de problemele specifice ale persoanei retardate, modul Xn care se implicU Xn antrenarea diferitelor aptitudini, ajutorul material, educaVional Wi profesional primit de la reVeaua de suport social. #omorbiditate : tulburarea deficit de atenVie-hiperactivitate, tulburarea de control a impulsului, tulburUri an!ioase, tulburUri de alimentare, psihoze. $rognosticul retardUrii mentale uWoare Wi chiar moderate este relativ bun dacU e!istU resurse intelectuale, senzoriale, motorii de calitate bunU, dacU se oferU antrenament Wi oportunitUVi adecvate din partea mediului ambiental, cu posibilitatea Xngrijirii proprie, susVinerii unei activitUVi simple, necalificate sau semicalificate Wi XntreVinerii unei familii. ,etardarea mentalU severU sau profundU are un prognostic mai prost, dat fiind gradul mare de deteriorare intelectualU Wi adaptativU Wi condiViile medicale asociate. Zn acest caz se urmUreWte realizarea de cUtre pacient a activitUVilor zilnice de autoXngrijire Wi dezvoltarea unor aptitudini de comunicare, pacientul necesitYnd XnsU Xn permanenVU supraveghere strictU.

Tra%a'en% o +armacologic Zn retardarea mentalU necomplicatU se urmUreWte : corectarea reacViilor emoVionale e!agerate Wi a instabilitUVii psihomotorii cu : benzodiazepine (diazepam) sau neuroleptice sedative (clordelazin, levomepromazin, neuleptil) ; creWterea randamentului intelectual printr-o medicaVie neurotroficU : piracetam, nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizin. 0-au fUcut puVine studii care sU ateste eficienVa diferitelor tipuri de terapii Xn retardarea mentalU asociatU cu diferite condiVii psihiatrice, de aceea cercetUtorii Xn acest domeniu au preluat datele obVinute prin terapia acestor afecViuni la copii Wi adulVii cu dezvoltare normalU. Zn trecut, terapia Xn retardarea mentalU punea accent pe tulburUrile de comportament Wi anume hetero sau autoagresivitatea, frecvente Xn aceastU tulburare, Xn prezent, XnsU, se XncearcU identificarea e!actU a tulburUrilor psihice ce determinU aceste simptome Wi tratarea lor cu medicaVia corespunzUtoare. n cazul e!istentei tulburarilor comorbide: - tulburarea deficit de atenVie-hiperactivitate : medicaVia psihostimulantU (metilfenidat, de!troamfetamina); - tulburarea de control a impulsului : antidepresivele-clomipramina sau 00, ;

C* tulburUri an!ioase : benzodiazepine (alprazolamul, clonazepamul, lorazepamul) ; - tulburarea de conduita : antipsihotice de tipul haloperidolului ; - enurezisul : desipramina. o ,sihoterapeutic Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat Wi la persoanele cu retardare mentalU cu condiVia utilizUrii de cUtre psihoterapeut a unor noViuni simple, concrete Wi avYnd Xn permanenVU Xn vedere capacitatea intelectualU scUzutU Wi abilitUVile lingvistice mai reduse ale pacientului. Tehnicile utilizate sunt : - terapia psihanaliticU care are ca scop XmbunUtUVirea e!presiei emoVionale, creWterea respectului de sine, cUpUtarea independenVei, interacViuni sociale lUrgite ; - terapia cognitivU indicatU mai ales Xn depresia ce XnsoVeWte retardarea mentalU ; - terapia comportamentalU urmUreWte XnvUVarea de cUtre pacient a unor comportamente pe care sU le aplice Xn anumite situaVii limitU ; - terapia de grup este favorabilU deprinderii abilitUVii de comunicare Xn societate ; - terapia familialU prin care se XncearcU ajutarea pUrinVilor Xn aprecierea realistU a situaViei, fUrU a adopta o atitudine de respingere, de culpabilitate sau de supraprotecVie. - ergoterapia are scopul de a dobYndi integritate fizicU Wi psihicU prin intermediul unei munci utile Wi, Xn plus de a depista aptitudinile Wi interesul pentru anumite activitUVi Wi pregUtirea pentru o anumitU profesie. o ,sihopedagogic TendinVa actualU Xn lume este aceea de a asigura copiilor cu retard mental o educaVie integratU, adicU o integrare WcolarU Xn unitUVi obiWnuite de XnvUVUmYnt. Dn model de organizare Wi educaVie cu mare pondere Xn trecut, care se mai menVine Wi astUzi Xn proporVie mult mai micU, este acela al educaViei pe model de segregare, conform cUruia, prin formarea de clase diferenViate se oferU programe specializate Xn funcVie de categoria handicapului. Zn schimb, educaVia integratU a copiilor cu handicap urmUreWte dezvoltarea unor capacitUVi psihice Wi comportamente adaptative care sU-i apropie mai mult de copiii normali, stimularea potenVialului intelectual, creerea premizelor necesare pentru dezvoltarea motivaViei Wi formarea unor abilitUVi de socializare Wi relaVionare. $rin aceasta se asigurU cadrul de egalizare a Wanselor Xn privinVa procesului de educaVie Wi o premizU pentru o viaVU normalU. -