CAP.IV.

ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMIC PERINATAL (EHIP)

DEFINIIE: encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal este o afeciune caracteristic perioadei de nou-nscut, determinat de hipoxie i ischemie ce acioneaz antepartum, intrapartum sau imediat postnatal, determinnd o scdere a aportului de oxigen ctre esutul cerebral i care este o cauz major de deficite neurologice neprogresive: paraliziile cerebrale, retardul mental, epilepsia. ETIOLOGIE: exist numeroi factori care favorizeaz sau determin afectarea hipoxic-ischemic a ftului nou-nscutului, factori care in de mam, de placent sau de cordon, factori care in de copil, fiind important i momentul !n care acioneaz aceti factori: !n timpul sarcinii, al naterii sau imediat dup. "abelul de mai jos !ncearc s sistematizeze aceti factori: # . $%&'( )%"(*+( ,. %nemia matern -.b / ,0 g dl12 3. %feciuni pulmonare cronice 2 4. $ardiopatii2 5. ."% matern preexistent de sarcin2 6. "raumatisme abdominale2 7. #nfecii materne cronice 8 "9$2 :. $onvulsii -epilepsie eclampsie1 ce determin consum crescut de ;3. ##. $%&'( $( %$<#;+(%'= #+"*%>%*"&) ,. >atologia placentar2 3. >atologie cordon ombilical: scurt !nnodat prolabat spasme vasculare2 4. >rezentaii anormale: transvers pelvian2 5. .emoragiile mamei !n timpul expulziei2 6. ?istocii travaliu: lent, laborios rapid contracii ut. prelungite2 7. $ezariana: decompresiune anestezie general2
33

###. $%&'( $( <#+ ?( $;>#@ ,. >rematuritatea2 3. )odificri ale transportului de ;3 la ft nou-nscut: - hemoliz -incompatibilitate *h, cu debut intrauterin12 - hemoragie -sngerri materne !n timpul sarcinii12 - infecie2 - toxemie. 4. )odificri ale funciei respiratorii la nou-nscut: - inhibiia centrului respirator -morfin, barbiturice, hipoxie12 - dezvoltarea insuficient a esutului pulmonar la prematur2 - tulburri de ventilaie: membran hialin aspiraie malformaie PATOGENIE: %pariia leziunilor i tipul lor depind de particularitile anatomice i funcionale ale circulaiei cerebrale la ft i nou-nscut, de vrsta gestaional, care modific aceste caracteristici !n cadrul procesului de maturare. (xist !n primul rnd particulariti anatomice ale circulaiei cerebrale, diferite la prematur fa de nou-nscutul la termen - nou-nscutul la termen prezint o zon sensibil la hipoxie situat !ntre teritoriile de distribuie ale arterelor cerebrale mari, localizat parasagital2 - la prematurul mai mic de 3A sptmni de gestaie exist anastomoze !ntre arterele cerebrale mari prin arterele meningee2 !n schimb, prematurii prezint o zon sensibil la hipoxie situat periventricular,la nivelul matricei germinative, !ntre arterele coroidiene ventriculofuge i ramurile penetrante ale arterelor cerebrale mari. (xist de asemenea particulariti funcionale ale circulaiei cerebrale a ftului sau nou-nscutului care in !n primul rnd de lipsa de maturare a sistemelor de autoreglare cerebrovascular2 acesta este motivul pentru care presiunea de perfuzie cerebral depinde direct proprional de tensiunea arterial sistemic, orice variaie a acesteia putnd determina mari tulburri ale circulaiei cerebrale, cu consecine nefaste: o cretere a tensiunii arteriale sistemice poate determina hemoragii cerebrale, iar o scdere important a presiunii arteriale determin hipoperfuzie cerebral i ischemia esutului cerebral. @a nivel biochimic acest lucru este urmat de creterea glicolizei, creterea produciei de acid lactic i consecutiv - acidoz2 ca urmare scade
34

producia compuilor energetici intracelulari -%">, >$1, pompele ionice sunt afectate, ceea ce produce acumulare de potasiu extracelular i calciu intracelular, generare de radicali liberi i activarea proteazelor cu necroz neuronal consecutiv2 de asemenea se produce o perturbare a metabolismului neurotransmitorilor i a aminoacizilor excitatori -glutamat, aspartat1 i moarte neuronal. ?e asemenea tipul i gradul leziunilor este determinat de gradul de maturare a structurii pereilor vasculari -rezistena pereilor vasculari crete cu vrsta gestaional, vasele fiind mai friabile la prematur, de tipul de circulaie, care se modific cu vrsta gestaional, aa cum s-a artat anterior -prematurii sunt de obicei mai grav afectai dect nou-nscuii la termen i prezint leziuni caracteristice, aa cum se va discuta ulterior1. )omentul agresiunii hipoxic-ischemice se situeaz de obicei !n timpul sarcinii sau intrapartum. %a cum arat studiile efectuate !n ultimii ani, !n jur de A0B dintre copii sufer antepartum, ceea ce determin pe de o parte diverse anomalii somatice, iar pe de alt parte !i face inapi s participe !n mod corespunztor la actul naterii, determinnd o agresiune hipoxic suplimentar, secundar. Crecvena afectrii prin agresiune hipoxic-ischemic este de aproximativ 3B la nou-nscui -frecven mai mare la prematuri1. ASPECTE CLINICE: >rimele manifestri sunt variabile i nespecifice. +ou-nscuii la termen care au suferit agresiunea hipoxic-ischemic intrapartum prezint !n cursul primelor zile de via un tablou de encefalopatie care se recunoate foarte uor clinic. Dn absena unui tablou clinic de encefalopatie, este greu de susinut diagnosticul de leziune cerebral hipoxic-ischemic intrapartum. (ste important de reinut c nounscuii care au fost supui agresiunii hipoxic-ischemice !n timpul vieii intrauterine pot s nu prezinte anomalii neurologice sau semne de afectare cerebral !n timpul perioadei neonatale2 aceste semne apar mai trziu i vor fi puse !n eviden pe msur ce se matureaz sistemul nervos. Dn aceste momente se observ c anumite funcii, care ar trebui s apar la anumite vrste, sunt !ntrziate sau perturbate. ?in punct de vedere al severitii afectrii clinice, Earnat i Earnat -,F:71 au propus mai multe grade: encefalopatie uoar, moderat sau sever care se coreleaz cu prognosticul -a se vedea tabelul de mai jos1. Corelarea e!er"#$%"" &l"'"&e a EHIP &( )ro*'o #"&(l:
Nr. &r#. Se!er"#a#e Ma'"+e #$r" &l"'"&e "remurturi #ritabilitate E!ol(%"e a'or,al$ (-)

35

,.

&oar

3.

)oderat

4.

Eever

*;" exagerate )oro exagerat @etargie .ipotonie *eflexe absente convulsii $om .ipotonie $onvulsii ?isfuncia trunchiului cerebral ?isfuncie autonom .#$

30 G 50

,00

@a nou-nscutul la termen exist o secven a evoluiei semnelor clinice !n (.#> acut sever. #niial, !n primele ,3 ore exist semne de disfuncie emisferic bilateral cu scderea nivelului contienei. &lterior, !ntre ,3 i 35 de ore poate apare o fals !mbuntire a nivelului contienei, care poate fi difereniat de o !mbuntire real prin apariia altor tulburri ale funciei E+$ -convulsii, apnee1. $rizele convulsive, care sunt diagnosticate la aproximativ 60B dintre nou-nscuii cu (.#>, sunt caracteristice formelor moderat i sever de encefalopatie. Dn toate formele de encefalopatie apar tremurturi, care pot fi greit diagnosticate ca i convulsii. $rizele convulsive debutez de obicei !n prima zi de viat i sunt rezistente la teratamentul anticonvulsivant. >ot apare semne de disfuncie a trunchiului cerebral -afectarea micrilor extraoculare, rspuns pupilar anormal, apnee, deficite de origine bulbar1 care se !nrutesc treptat !n cursul primelor 4 zile de via ducnd la stop respirator sau deces, cel mai frecvent la aproximativ :3 de ore de via. .ipertensiunea intracranian este rar i apare numai la nou-nscuii cu asfixie sever, fiind maxim !ntre 35-F7 ore de via. $linic apare bombarea fontanelei anterioare. ?up 4-5 zile de evoluie se produce !mbuntirea treptat a statusului neurologic, care progreseaz !n cursul urmtoarelor sptmni. @a copiii sever afectai rmn sechele neurologice care includ diminuarea nivelului contienei, dificulti de alimentare datorate tulburrilor de supt i deglutiie, tulburri ale tonusului muscular H46, 47I. DIAGNOSTIC.L PO/ITIV este suspicionat pe baza datelor de istoric i a semelor clinice i este certificat de investigaiile imagistice i de laborator. Istoricul trebuie s cuprind date complete !n legtur cu perioada sarcinii, travaliului, expulziei -date de suferin fetal fiind frecvena cordului fetal /,00 min.2 echilibrul acido-bazic al ftului: p. / :,6 , scderea p;3, creterea p$;32 scorul %pgar sub : la 6 minute2 prezena meconiului1. (ste important de reamintit c aspectul clinic al encefalopatiei
36

neonatale este nespecific i poate apare i dup alte tipuri de agresiuni -de exemplu infecii, tulburri metabolice1. ?e aceea sunt necesare investigaii complementare, de exemplu ((J, poteniale evocate, investigaii neuroimagistice, investigaii biochimice -determinri de hipoxantin !n @$* i creatinKinaza 991 DATE PARACLINICE: EEG prezint aspecte caracteristice la nou-nscutul la termen supus unei agresiuni hipoxic-ischemice importante. #niial exist o diminuare important a amplitudinii i frecvenei activitii electrice. ?up 35-5A de ore apare o activitate electric discontinu caracterizat prin descrcri de unde ascuite i lente de voltaj mare intercalate cu zone de activitate electric de voltaj foarte mic, aproape linie izoelectric -aspect de Lsuppression burstsM1. %cest tip de traseu are o semnificaie de mare gravitate. Potenialele evocate au o valoare limitat pentru diagnosticul copiilor cu suferin hipoxic-ischemic. >otenialele evocate auditive de trunchi cerebral permit evaluarea integritii structurilor trunchiului cerebral. Metode neuroimagistice: - ecografia transfontanelar -("C1 este metoda de elecie pentru diagnosticarea hemoragiilor din matricea germinativ i intraventriculare, !n special la prematur2 leziunile hipoxic-ischemice pot fi recunoscute datorit creterii ecogenitii2 de asemenea, cu ajutorul ("C se poate urmri evoluia !n dinamic a leziunilor: !n cursul primelor zile de via se produce creterea treptat a ecogenitii periventriculare, care ulterior diminu i !n urmtoarele cteva sptmni se formeaz leziuni chistice periventriculare. ?e asemenea, cu ajutorul ("C se pot vizualiza eventualele creteri ale dimensiunilor ventriculare, leziunile ischemice focale care devin chiste dup un timp, creterea ecogenitii ganglionilor bazali i talamusului. - tomografia computerizat cerebral -"$1 este mai puin de folos pentru investigarea prematurului, fiind mai mult folosit pentru nou-nscutul la termen, evideniind hipodensiti !n zonele afectate de agresiunea hipoxic-ischemic2 cel mai bun moment pentru efectuarea "$ cerebrale este !ntre 3 i 5 zile de via -se evideniaz cel mai bine hipodensitile1. &lterior se pot evidenia sechelele -atrofii corticale circumscrise sau generalizate sau, !n cazurile grave, leucomalacie multichistic1. ?e asemenea, "$ cerebral poate evidenia leziuni ischemice focale, infarcte hemoragice !n ganglionii bazali. - *ezonana magnetic nuclear -*)+1 este o metod sensibil pentru diagnosticarea zonelor afectate prin agresiune hipoxic-ischemic, oferind imagini foarte bune nu numai ale zonelor supratentoriale, ci i ale fosei posterioare G cerebel, trunchi cerebral G care nu sunt bine vizualizate cu ajutorul celorlalte metode descrise. Ee poate evidenia hiposemnal !n
37

substana alb periventricular !n secvenele ", ponderate, !ntrzierea mielinizrii, contur neregulat al ventriculilor laterali2 secvenele "3 ponderate par a fi mult mai sensibile pentru detectarea anomaliilor din substana alb. - %lte metode -E>($", >(", scintigrafie "c1 sunt mai puin folosite, sau sunt folosite numai !n scop de cercetare. Monitorizarea presiunii intracraniene se poate face prin msurare continu sau repetat a tensiunii intracraniene, pentru evidenierea edemului cerebral la nou-nscuii cu afectare hipoxic-ischemic sever2 Testele biochimice: trebuie efectuate pentru a evidenia eventual o hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatremie, hiperamoniemie, acidoz care apar frecvent la nou-nscutul cu leziune hipoxic-ischemic, !n vederea corectrii rapide2 Markeri ai leziunii hipoxic ischemice G !n cazul leziunilor hipoxicischemice cresc: creatinKinaza-99, hipoxantina, lactat, lactatdehidrogenaza, aspartat-aminotransferaz, produi de degradare ai fibrinei, care sunt adevrai LmarKeriM ai leziunii hipoxic-ischemice i permit cuantificarea lezunii. ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE: "ipurile de leziuni cerebrale sunt diferite la nou-nscutul la termen fa de prematur, datorit particularitilor de vascularizaie ale fiecrei vrste, descrise anterior, i de gradul de maturare -a se vedea tabelul de mai jos1. V0r #a *e #a%"o'al$
,. 3. +ou-nscut la termen 4. 5. 6. ,. 3. 4. 5.

T")(r" 1e le2"('"
necroza neuronal selectiv2 status marmoratus al ganglionilor bazali talamusului2 leziune cerebral parasagital2 necroz ischemic cerebral focal multifocal2 leziuni talamice simetrice. necroza neuronal selectiv2 leucomalacia periventricular2 necroz ischemic cerebral focal multifocal2 infarct hemoragic periventricular. !i

>rematur

No(-'$ &(#(l la #er,e' "ecroza neuronal selectiv afecteaz !n special cortexul cerebral, cortexul cerebelos, talamusul, trunchiul cerebral i cornul anterior din mduva spinrii. Dn aceste zone afectate ischemic, parenchimul se necrozeaz, apare autoliz, cu pierderi neuronale i astrocitoz, rezultatul fiind atrofie cerebral i encefalomalacie multichistic. Eechelele neurologice pe termen lung a acestui tip de leziuni sunt: retardul mental,
38

epilepsia, diverse tipuri de paralizie cerebral -hemipareza -plegie spastic, ataxic1. #tatus marmoratus al ganglionilor bazali !i talamusului poate fi considerat o variant de necroz neuronal selectiv. (ste caracteristic afectrii hipoxic-ischemice a nou-nscutului la termen. Ee produc pierderi neuronale, glioz !n special la nivelul ganglionilor bazali -putamen, caudat, talamus1 care au un aspect caracteristic marmorat, striat, bilateral i simetric. >e termen lung apar sindrom extrapiramidal -coreoatetoz i rigiditate1 cu sau fr afectare intelectual. $eziunea cerebral parasagital se datoreaz ischemiei esutului cerebral cortical i subcortical situat !n zona dintre teritoriile de distribuie ale arterelor mari cerebrale. ?e obicei apar leziuni bilaterale i simetrice, rar asimetrice ducnd, ca sechele pe termen lung, la tetraparez spastic i uneori tulburri de limbaj i de percepie vizual spaial, tulburri auditive i de !nvare. "ecroza ischemic cerebral %ocal !i multi%ocal apare prin ocluzie vascular focal, cel mai frecvent fiind afectat teritoriul arterei cerebrale medii, cu necroz parenchimatoas extensiv urmat de cavitaie -chiste porencefalice unice sau multiple G encefalomalacie multichistic G sau chiar hidranencefalie1. $histele porencefalice pot s comunice sau nu cu ventriculii laterali. ?e asemenea se mai poate observa atrofie cortical focal i dilatare ventricular asimetric datorit pierderilor neuronale focale. $auza cea mai frecvent incriminat este trombembolia avnd drept surs infarcte placentare, vase placentare !n involuie, leziuni vasculare. $auze mai rare sunt: anomalii de dezvoltare a vaselor cerebrale, stri de hipercoagulabilitate, coagulare diseminat intravascular !n cadrul sepsisului neonatal. Eechelele pe termen lung se coreleaz de obicei cu sediul i extinderea leziunii, putnd fi !ntlnite: hemipareze spastice -!n caz de leziuni unice1, tetrapareze -!n leziuni multifocale1, deficit intelectual i crize convulsive -!n caz de afectare cortical1. Pre,a#(r(l "ecroza neuronal selectiv afecteaz !n special talamusul i trunchiul cerebral. @a prematurii care au avut o perioad de hipoxie i acidoz urmat de hiperoxie apare necroz pontosubicular -nucleii pontini i subiculum hipocampic. Eechelele pe termen lung sunt: tetraplegie spastic, retard mental, microcefalie, crize convulsive, surditate, cecitate. Dn formele mai uoare se observ tulburri de !nvare i deficit atenional. $eucomalacia periventricular este caracteristic prematurului supus agresiunii hipoxic-ischemice. Ee produc infarctizare i necroz de coagulare la nivelul substanei albe periventriculare, !n zona dintre teritoriile
39

de distribuie ale arterelor coroidiene ventriculofuge i ramurile terminale, ventriculopete, ale arterelor mari cerebrale. $ortexul cerebral este cruat, deoarece exist anastomoze bogate !ntre ramurile meningeene ale arterelor mari cerebrale. Eechelele pe termen lung ale acestui tip de leziuni sunt reprezentate de diplegia spastic -paraplegie spastic1, deoarece sunt afectate fibrele corticospinale care deservesc membrele inferioare, cu distribuie periventricular. #ntelectul este normal i aceti copiii nu fac crize convulsive, deoarece cortexul cerebral este cruat. "ecroza ischemic cerebral %ocal !i multi%ocal este mai puin frecvent la prematur dect la nou-nscutul la termen2 de obicei se !ntlnesc obstrucii multiple, ale vaselor mici. %spectele anatomopatologic i clinic sunt similare cu cele ale nou-nscutului la termen. In%arctul hemoragic periventricular se asociaz frecvent cu hemoragie intraventricular sever la prematur. .emoragiile intraparenchimatoase sunt de obicei unilaterale. Eechelele pe termen lung se coreleaz cu sediul leziunii focale -ca i !n cazul necrozei ischemice focale i multifocale12 !n plus, datorit hemoragiei intraventriculare se pot produce obstrucii !n circulaia @$*, cu hidrocefalie consecutiv. TRATAMENT +ou-nscuii cu (.#> prezint adesea disfuncii multiorganice -sunt afectate inima, plmnii, rinichii, ficatul1, fiind necesare susinerea funciilor vitale i corectarea tuturor dezechilibrelor care apar. Eunt necesare: - &ontrolarea !i meninerea tensiunii arteriale, !n vederea evitrii hipoperfuziei cerebrale sau a unei creteri prea mari a tensiunii arteriale sistemice care ar putea duce la hemoragii, tiut fiind c presiunea de perfuzie cerebral depinde direct proporional de valorile tensiunii arteriale sistemice. - Meninerea unei ventilaii adecvate, pentru a evita hipoxia suplimentar a creierului afectat, evitndu-se !ns hiperoxia, care poate determina retinopatie de prematuritate, fibroplazie retrolental, necroz pontosubicular sau modificri vasculare obliterative. - Meninerea glicemiei !n cadrul unor valori normale. - Tratarea edemului cerebral este o msur controversat2 este bine s se supravegheze cu atenie aportul i excreia de lichide. - Tratamentul crizelor convulsive trebuie fcut imediat, deoarece exist risc de leziuni suplimentare. @a nou-nscut este de elecie tratamentul cu fenobarbital de uz intravenos, !n doz de !ncrcare de 30 mg Kg, apoi se administreaz cte 6-30mg Kg la fiecare 6 minute, pn la o doz maxim total de 50mg Kg, dac convulsiile persist. ?ac nu s-a obinut controlul crizelor cu aceast doz, se !ncearc tratament cu fenitoin intravenos, !n doz total zilnic de 30mg Kg, fracionat !n 3 administrri
40

zilnice. ?oza de !ntreinere de fenobarbital i de fenitoin este aceeai G 45mg Kg zi. - Dn prezent sunt investigate i alte mi'loace terapeutice de prote'are !i susinere a celulelor nervoase: barbituricele, antagonitii receptorilor de glutamat, antagoniti ai opiaceelor -naloxon1, inhibitori de radicali liberi -indometacin, allopurinol1, hipotermia, inhibitori ai canalelor de calciu -flunarizin, nifedipin12 de asemenea se pare c administrarea de vitamina ( i preparate pe baz de magneziu ar proteja celula nervoas de consecinele agresiunii hipoxic-ischemice.

41