SARCOIDOZA DEFINITIE Sarcoidoza reprezinta o boala sistemica caracterizata prin prezenta de granuloame epiteloide necazeoase in diverse organe si tesuturi.

EPIDEMIOLO IE mai !recventa la !emei "F#$ % &#'( la grupele de varsta )*+,* ani in mediul rural decat cel urban De '-. mai !recventa la negri comparativ cu celelalte rase ETIOLO IE Etiologie / necunoscuta. Propuse numeroase ipoteze ce incrimineaza o serie de !actori0 !actori0 + in!ectiosi0 in!ectiosi0 bacterii1 virusuri1 !ungi argument0 caracter transmisibil prin inocularea e.perimentala contraargument0 neizolarea unui agent in!ectios ipoteza0 micobacterie atipica cu perete de!icitar micobacterii ultra!iltrabile 2 izolate L$3 antigeni nein!ectiosi0 nein!ectiosi0 polen de pin substante c4imice + predispozitie genetica0 + agregare !amiliala + asociere !recventa cu 5L3+D67 + raspuns imun anormal. anormal. P3TO ENIE mecanism imunologic 3g necunoscut 2 preluat de monocite#macro!age cu intentia de a+l distruge si de a+l prezenta LT speci!ice Macro!agele alveolare ale bolnavilor cu sarcoidoza + prezinta ag de aupra!ata de tipul 5L3+D6 si 5L3+D81 care interactioneaza cu lim!ocitele + produc cronic IL'1 mediator care initiaza activarea lim!ocitelor Lim!ocitele secreta IL& sub in!luenta 3g LT pulmonare proli!ereaza in contact cu IL& 2 9 LT pulmonare in !aza acuta IL' si IL& / !actor c4emotactic pentru LT circulante 2 9 LT pulmonare si : LT serice Lim!ocitele / secreta alte lim!o;ine0 M<F1 MIF1 M3F1 inter!eron 2 granulomul sarcoidotic + produc lim!o;ine care activeaza L$ 2 9 imunoglobuline Macro!agele activate mai elibereaza0 + gama+inter!eron + !ibronectina + !actorul de crestere a macro!agelor alveolare pentru !ibroblasti 2 recrutarea1 !i.area si proli!erarea !ibroblastilor cu initierea !ibrozei IL' si inter!ernul pot actiona ca !actori de crestere a !ibroblastilor 2 !ibroza Modularea procesului imun / balanta dintre L4#Ls + L4 ampli!ica procesele imune celulare predomina in perioadele de activitate a bolii '

+ Ls estompeaza procesele imune devin dominante odata cu regresia proceselui patologic MO6FOP3TOLO IE ranulomul sarcoidotic % granulomul epiteloid necazei!icat + leziune elementara de diagnostic + elementul de!initoriu 0 aglomerarea de celule epiteloide <elula epiteloida + macro!age trans!ormate + cu incluziuni citoplasmatice0 = corpi Sc4aumann > rotunzi#ovalari > din lamele bazo!ile concentrice1 corpi conc4oizi cu <a si Fe corpi bire!ringenti cu continut de <a si Fe corpi asteroizi0 masa centrala din care pornesc spiculi radiali + slabe propietati !agocitare + activitate secretorie importanta0 !os!ataze acide1 catepsina1 ?+glicuronidaza1 colagenaza1 elastaza1 !actori citolitici1 l@zozim1 3<E + celule gigante multinucleate+printre celulele epiteloide1 in leziunile vec4i + lim!ocite + la peri!erie + in Aurul si in interiorul granulomului / retea de reticulina + !ara necroza aspecte 4istopatologice0 3lveolita + in!iltratia peretului alveolar cu celule in!lamatorii macro!age1 LT "predominante( neutro!ile1 eozino!ile1 bazo!ile1 mastocite + leziune initiala ranulomul epiteloid 2 resorbtie in totalitate 2 persistenta perioade lungi de timp 2 evolutie catre !ibroza + nu e speci!ic sarcoidozei1 putand apare in0 tbc1 lepra1 si!ilis1 bruceloza1 ciroza 4epatica primitiva1 in!ectii !ungice1 berilioza Fibroza peretului alveolar / apare tarziu in evolutie + caracteristic0 acumularea de !ibroblasti si matricea de colagen e.tracelular produs de aceste celule T3$LOB <LINI< ) categorii de pacienti0 + asimptomatici "C*D( + cu simptome generale ",*D( + si#sau cu simptome de organ Determinarile sarcoidozei + toracice0 aproape intotdeauna + e.tratoracice0 adesea evolutie asimptomatica in maAoritatea cazurilor Debut + acut0 'C+&*D &

cu !ebra1artralgii1 eritem nodos1 adenopatie 4ilara bilaterala prognostic !avorabil0 regresie spontana !recvent + insidios0 cu tuse rebela seaca1 dureri retrosternale1 !atigabilitate E )* ani indica evolutie spre cronicizare 3simptomatici1 depistati radiologic In !unctie de organul a!ectat si de gradul de activitate al bolii se descriu0 simptome generale + !ebra ")F+,*G<( + scadere ponderala + !atigabilitate adenopatii0 adenopatii0 + 4ilare "cele mai !recvente(1 mediastinale1 cervicale1 a.ilare1 ing4inale1 epitro4leareH generalizate "rar( + ganglionii sunt indolori1 !ermi1 mobili1 cu dimensiuni variabile "pIna la )+, cm( a!ectarea pulmonara0 cea mai !recventa !orma de mani!estare "F*D( asimptomatica dispneea de grade variabile si tusea seaca + cele mai intIlnite mani!estari in evolutie 2 !ibroza pulmonara cu insu!icienta respiratorie si <P< obiectiv0 polipnee1 raluri uscate1 J4eezing stadiul I / !ara modi!icari stetacustice pulmonare stadiul II si III / crepitante localizate#diseminate in !ibroza+ uscate1 aspre1 mai ales bazal1 diseminate a!ectarea oculara0 apare in &*D din cazuri asociata !recvent cu localizarea endotoracica uveita granulomatoasa acuta1 insotita de lacrimare1 roseata1 !oto!obie uveita granulomatoasa cronica 2 opaci!ierea corneei cu cecitate 2 glaucom secundar a!ectarea 4epatica0 prezenta la &*+ C*+-*D din cazuri asimptomatica prurit modi!icari biologice0 9 moderata a bilirubinei1 F3S a!ectare variabila0 granuloame asimptomatice 2 4epatita cronica1 ciroza 4epatica a!ectarea splenica0 prezenta la &*+)*D din cazuri determina splenomegalie moderata se poate asocia 4ipersplenismul pancitopenic a!ectarea muco+tegumentara0 apare in )*D din cazuri eritem nodos0 + cea mai !recventa + nespeci!ic K !ebra1 poliartralgii1 adenopatie 4ilara % sd. LOF 6EN sarcoidele % granuloamele cutanate + leziuni maculopapuloase dezvoltate pe pielea indemna )

la nivelul unor cicatrici mai vec4i la locul unde s+au practicat inAectii lupus pernio0 placi albastrui+purpurii localizate la nivelul !etei1 genunc4ilor1 degetelor leziuni ale mucoasei nazale1 sinusale1 ale palatului dur noduli subcutanati a!ectarea renala0 + rar datorata a!ectarii directe + secundara 4ipercalcemiei si a 4ipercalciuriei a!ectarea cardiaca0 + miocardita sarcoidotica0 rara aritmii1 tulburari de conducere1 moarte subita secundara 5TP cu 5LD a!ectarea glandelor salivare si lacrimale0 lacrimale0 apare in -D din cazuriH tume!actia glandelor parotide1 sublinguale1 subma.ilare Sd. 5EE6FO6DT% tume!actia parotide K !ebra K uveita K#M paralizia nervului !acial Sd. MINBLITO % ;eratoconAunctivita uscata K 4ipo#anaciditate gastrica K poliartrita cronica K eczema a!ectarea articulara0 apar artralgii !recvent asociate cu !ebra si eritem nodos 4idartroza a!ectarea osoasa0 Osteita c4istica PBN LIN + osteita c4istica care a!ecteaza !alangele terminale + '*D din cazuri + asociata cu leziuni cronice cutanate a!ectarea sistemului nervos si a celui endocrin0 nevrite peri!erice meningite1 meningoence!alite paralizie de nervi cranieni diabet insipid0 invazia 4ipo!izei posterioare 5ipercalcemie0 5ipercalcemie0 invazia parotidei ine.plicabila sensibilitate la actiunea vit. D I. Metode radiologice 6adiogra!ia pulmonara0 element de diagnostic si de stadializare stadiul *0 imagine toracica normala stadiul I0 I0 adenopatie 4ilara bilaterala1 simetrica1 cu contur policiclic1 net K#M adenopatie mediastinala si#sau paratra4eala"!recvent( parenc4im pulmonar + aspect normal , METODE DE DI3 NOSTI<

stadiul II0 II0 adenopatie 4ilara bilaterala cu modi!icari pulmonare di!uze de tip reticulomodular stadiul III0 III0 modi!icari pulmonare + !ibroza !ara adenopatii 4ilare. 6adiogra!ie de maini si picioare <T + in!ormatii asupra adenopatiilor 4ilare#mediastinale asupra a!ectarii interstitiului pulmonar Scintigrama cu -7 a + se !i.eaza selectiv pe macro!agele activate si + permite evaluarea localizarilor granuloamelor sarcoidotice 6MN II. Teste imune testul NQEIM + inAectarea intradermica a *1'+*1& ml de suspensie standard de tesut sarcoidotic urmata de e.aminarea microscopica a unui !ragment de piele biopsiat dupa ,+- saptamIni din nodulul aparut la locul inAectarii + pozitiv prin aparitia de granuloame tipice"C*+R*D( Teste cutanate0 cutanate0 anergie la tuberculina anergie la trico!itina1 candidina Testul trans!ormarii blastice in vitro0 vitro0 raspunsul lim!ocitelor la stimularea cu ag /deprimat Seric0 Seric0 4ipergamaglobulinemie autoanticorpi0 F61 F3N : LT1 mai ales LT4 III. Teste bioc4imice angiotensinconvertaza "3<E( + este produsa in macro!agele activate + crescuta in sarcoidoza activa lizozomul seric + crescut IL. $ron4oscopia + compresiedatorata adenopatiilor + mucoasa bronsica cu granulatii side!ii galbui cu ectazii capilare rar bronsita bruna# in!iltratie + biopsie de mucoasa# transbronsica + L$3 + 9 LT pulmonare + 9 <D, 2 raspuns !avorabil + 9 3<E

L. Metode bioptice biopsia pulmonara pe torace desc4is biopsia pulmonara transbronsica cu prelevari multiple "-+'*( din zone di!erite LI. E.plorari !unctionale respiratorii + : TL<O + 9 rigiditatea pulmonara cu alterarea volumelor statice + sd. obstuctiv distal / stadiile II si III LII. 3lte modi!icari anemie moderata leucopenie cu eozino!ilie si lim!openie trombocitopenie C

!os!ataza alcalina 9 LS5 9 acidul uric 9 4ipercalcemie1 4ipercalciurie. DI3 NOSTI< Diagnostic pozitiv0 6adiogra!ie pulmonara cu adenopatie 4ilara bilaterala simptomatologie discreta#absenta K#+ determinari e.tratoracice variate ID6 la PPD negativ granulom epitelioid necazei!icat prezent cresterea 3<E1 neopterinei1 !ibronectinei test NJeim pozitiv observatia indelungata pentru e.cluderea altor a!ectiuni. Diagnostic di!erential0 + lim!om malign + leucemii + silicoza + metastaze + tbc ELOLBTIE.P6O NOSTI<.<OMPLI<3TII Prognostic + bun 2 remisiune totala#partiala spontana in -+&, luni. Este + mai rezervat + a!ectarea pulmonara cu alte localizari + la varstnici + in prezenta mani!estarilor cutanate1 osoase1 oculare + a!ectarea glandelor salivare + in prezenta 4epato+splenomegaliei In general + !avorabil pentru std.I + rezervat pentru std.II si III1 datorita evolutiei cronice catre Fibroza

<omplicatii0 + uveite severe %Eglaucom1 cataracta1 cecitate + in!ectii !ungice + e!ectele secundare ale corticoterapiei + insu!icienta pulmonara + cord pulmonar cronic.

T63T3MENT Obiective0 + combaterea reactiei in!lamatorii si granulomatoase + prevenirea instalarii !ibrozei + suprimarea simptomatologiei <orticoterapia + indicatii absolute0 + leziuni oculare1 nervoase1 miocardice + a!ectare parenc4imatoasa evid. 6adiologic + stadiul III"prevenirea !ibrozei( + Stadiul II cu alterari !unctionale respiratorii + indicatii relative0 + stadiul II cu adenopatie 4ilara -

+ P6EDNISON )*+,* mg#zi1 '+& luni# ameliorare radiologica scadere treptata DI % '*+'C mg#zi1 -+'R luni In cazul in care corticoterapia nu este tolerata / antimalarice0 cloroc4ina1 4idro.icloroc4ina + imunosupresoare0 clorambucil1 metotre.at 3ntiin!lamatoarele de sinteza + in cazurile mai putin severe1 + in cura indelungata + O.i!enilbutazona GRANULOMATOZA WEGENER DEFINITIE vasculita necrotizanta#granulomatoasa produsa prin mecanism imunologic comple. "umoral si celular( cu a!ectarea tractului respirator superior si in!erior1 rinic4iului1 vaselor mici "arteriole si venule(. 5L3 $R se.e M#F%'1)#' debut la ,* ani. 5ISTOLO IE & tipuri0 + in!iltrat in!lamator cu PMN 0 + cu distructii de musculara si lamina interna + in grosimea peretelui vascular + !ara microanevrisme + granuloame0 intra si e.travasculare0 + celule mononucleare1 PN inconAurate de !ibroblasti1 4istiocite gigante + central0necroza +E aspect de abces sau in!arct supurat. T3$LOB <LINI< + FCD + leziuni ale tractului respirator + ulceratii mucoase + de!ormari osoase + atelectazie "granulom in ductul aerian( + rinoree cu secretii mucoase1 purulente1 sang4inolente + otita medie"obstructie prin granulom a trompei lui Eustac4io( 7 celule

+ dureri regionale + per!orarea septului nazal cu de!ormari ale nasului + tuse + dispnee + 4emoptizie + dureri toracice 6..0 aspect + nodular0 cu noduli mici1 bilateral1 rareori aAungand la C+- cm1 e.cavandu+se central + in!iltrativ + rar pleurezie renal+ N + !ocala necrotizanta + proteinurie + 4ematurie + proli!erare semilunara +E insu!icienta renala ocular -*D + dacriocistita + conAunctivita + episclerita + uveita + proptosis + paralizia nervului optic tegumente ,CD + papule + vezicule + purpura palpabila + noduli subcutanat + ulceratii sistem nervos &CD + vasculita cerebrala + nevrite prin a!ectarea vasei vasorum cord &D "rar( + pericardita + coronarita digestiv si 4epatic + e.ceptional de rar R

semne generale0 + alterarea starii generale + anore.ie + scadere in greutate + !ebra + artralgii

P363<LINI< Laborator0 + anemie moderata + leucocitoza + 4ipergamaglobulinemie + <I< + cresterea LS5 anticorpi 3N<3 % anticorpi citoplasmatici antineutro!ile "anticorpi impotriva unor proteine din granulele azuro!ile din neutro!ile( + in !azele acute e.amen 4istopatologic0 de mare valoare diagnostica vasculita granulomatoasa necrotizanta "biopsie din zona a!ectata+de obicei mucoasa nazala( DI3 NOSTI< POOITIL <riterii de diagnostic '. in!lamatia nazala sau orala0 + ulcere orale + scurgere sanguina# purulenta nazala &. 6. toracic0 noduli1 in!iltrate !i.e1 cavitati ). sediment urinar0 micro4ematurie K cilindri 4ematici ,. biopsie0in!lamatie granulomatoasa in peretele arterei#arteriolei1 peri#e.travasculare Dg.E& criterii

Detectarea 3N<3%anticorpi anticitoplasma neutro!ilica sunt speci!ici granulomatozei Qegener. DI3 NOSTI< DIFE6ENTI3L sarcoidoza0granulom !ara necroza centrala T$< granuloma gangrenosum % midline granuloma % granulom malign + a!ectarea tractului respirator superior si !ata + nu apar elemente de vasculita granulomatoza lim!oida % boala in!iltrativa1 nu in!lamatorie a peretelui vascular + comun "cu granulomatoza Qegener(0 a!ectarea pulmonara1pielii1 SN<1 rinic4i + di!erit "!ata de granulomatoza Qegener(0 in!iltrarea peretelui vascular + celule mononucleare atipice E lim!.T + evolueaza spre lim!oame maligne ELOLBTIE Evolutie spontana0 rapida spre agravare. T63T3MENT <I<LOFOSF3MID3 & mg#;g c#zi saptamanal leucogramaH nr.leucocite )***#mm)( ' an dupa inducerea remisiunii complete1 apoi se scade doza treptat 3O3T5IOP6IN3 & mg#;g c#zi intoleranta # !en. secundare la <iclo!os!amida a!ectarea nervoasa sau pulmonara severa0, mg#;g c#zi cortizon0 P6EDNISON ' mg#;g c#zi '&+'C luni se adauga in cazuri supraacute sau !enomene secundare

SINDROMUL GOODPASTURE DEFINITIE Sindromul Goodpasture (sindromul pulmono-renal, purpura pulmonara cu nefrita) este o boala rara1 caracterizata printr+o pneumopatie 4emoptoica si o glomerulone!rita proli!erativa. '*

ETIOLO IE Etiologia necunoscuta. Bneori se poate asocia cu in!ectii virale medicamente solventi organici. 3pare mai !recvent la barbatii tineri. Este o boala rara. Factor genetic0 asocierea cu antigenele 5L3 D6J&. P3TO ENIE Leziunile sunt consecinta !ormarii anticorpilor antimembrana bazala glomerulara si alveolara. 3tingerea in!ectioasa sau to.ica a plamInilor cu alterarea membranei bazale alveolare + de!inita ca auto+antigen 2 producerea de anticorpi atIt impotriva membranei bazale alveolare cIt si a celei glomerulare. 5ISTOLO IE La nivel glomerular0 + leziuni !ocale sau segmentare+Eproli!erare di!uza1 cu semilune capilare + necroze ale anselor + necroze arteriolare + ulterior0!ibroza si 4ialinizare glomerulara Imuno!luorescenta0depozite de Ig "tip Ig 1 mai rar Ig3( <) dispuse liniar pe versantul intern al M$ Microscopia electronica0 per!oratii la nivelul M$. La nivel alveolar0 aceleasi leziuni. T3$LOB <LINI< Debutul bolii este brusc1 in relatie cu0 + o in!ectie respiratorie + o e.punere recenta la solventi organici + cu consumul unor medicamente. Initial apar mani!estari respiratorii0 4emoptizii recidivante1 uneori masive tuse dispnee ''

La cIteva zile dupa aparitia su!erintei pulmonare apar mani!estarile unei glomerulone!rite1 rapid progresive de obicei0 4ematurie recurenta microscopica "mai rar macroscopica( proteinurie moderata 5T3 insu!icienta renala progresiva "!recventa( Mai pot apare dureri articulare.

P363<LINI< Probele biologice 0 + anemie 4ipocroma + LS5 crescuta + anticorpi serici antimembrana bazala "obligatorii pentru diagnostic( + retentie azotata cu scaderea clearence+ului la creatinina. Examenul radiologic0 in!iltrate pulmonare di!uze adesea !ugace

DI3 NOSTI< Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe0 prezenta mani!estarilor pulmonare si renaleH prezenta anticorpilor antimembrana bazala in sIngeH e.amenul 4istologic. DI3 NOSTI< DIFE6ENTI3L purpura 5enoc4+Sc4onlein + rar 4emoptizii + apar0 purpura1 artralgii

granulomatoza Qegener + rinosinuzita supurata14emoragica si necrozanta + leziunile constau in necroza !ibrinoida periarterita nodoasa + participarea pulmonara rara + nevrite peri!erice1 5T31 eozino!ilie + evolutie cu remisiuni + di!erentiere pe baza e.amenului 4istologic

LES + pneumonia lupica este !ugace unilaterala '&

in !ocare insotita !recvent de reactie pleurala angeita prin 4ipersensibilitate criglobulinemia mi.ta tromboza venei renale cu embolie pulmonara. <OMPLI<3TII. ELOLBTIE. P6O NOSTI<. <omplicatiile cele mai !recvente0 anemie insu!icienta renala acuta si cronica Evolutia este in general severa1 !iind !atala mai ales la bolnavii netratati.

Prognosticul bolii este rezervat. T63T3MENT corticoterapie K imunosupresoare cu e!ect !avorabil asupra mani!estarilor pulmonare. plasma!ereza. antiagregante plac4etare. in insu!icienta renala04emodializa1 apoi bine!rectomie si transplant renal.

')