Date generale

Statisticile internationale indica o mortalitate de 15-30% prin

traumatisme toracice din totalul deceselor prin politraumatisme.
Particularitatile anatomo-fiziologice ale toracelui si organele pe
care acesta le adaposteste explica gravitatea leziunilor traumatice
toracice.
Impreuna cu abdomenul, toracele reprezinta partea cea mai
expusa a organismului uman la actiunea agentilor vulneranti.
Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficienta
respiratorie si/sau circulatorie acuta, care reprezinta a 2-a cauza
de deces la bolnavii politraumatizati in perioada prespital si in
perioada imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale.
Etiologie
1.Principalele cauze ale leziunilor traumatice sunt:
- accidente rutiere 60-70%
- accidente de munca 15-20%
- accidente casnice 15-20%
- accidente de sport 2%
2.Principalele mecanisme de producere a traumatismelor sunt:
- accelerare/decelerare 70%;
- compresiune(strivire);
- impact direct(lovitura directa cu un corp contondent);
- leziuni prin arme albe (plagi);
- impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc );
- explozie;
- diverse(electrocutie, arsuri, leziuni caustice ).

Clasificarea traumatismelor
toracice
Clasificarea morfopatologica:
- traumatisme deschise sau plagi;
- traumatisme inchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pastrata);
Din punct de vedere anatomo-lezional:
- lezinui ale peretelui toracic;
- leziuni pleuro-pulmonare;
- leziuni traheo-bronsice;
- leziuni ale organelor mediastinale(cord,vase mari,duct toracic,esofag);
- leziuni diafragmatice;
- asocieri ale leziunilor anterioare.
Din punctul de vedere al complexitatii:
- singulare;
- in asociere cu alte leziuni
- torace-membre;
- torace-cap
- torace-coloana vertebrala
- torace-membre-cap etc
Din punct de vedere fiziopatologic:
- cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatiei;
- fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor vitale.
1.Leziuni ale peretelui toracic
1.1.Contuziile toracelui

Diagnostic clinic
Anamneza si examenul clinic furnizeaza elemente importante cu
privire la mecanismul lezional si la posibilele leziuni
Se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea, tahipneea,
prezenta jugularelor turgescente.
Se urmaresc ampliatiile respiratorii, eventualele deformari ale
cutiei toracice sau prezenta miscarii paradoxale in cazul
voletului costal.
La palpare se cauta durerea in punct fix, cracmentele osoase si
crepitatiile gazoase(emfizem subcutanat).
Percutia poate releva prezenta matitatii sau a hipersonoritatii
La auscultatie se poate constata absenta murmurului vezicular
sau prezenta de raluri bronsice necaracteristice.
Diagnostic paraclinic
Examene de laborator evidentiaza posibila pierdere sanguina
(anemie);
Radiografia toracica este obligatorie in contextul bolnavului
politraumatizat (fracturi costale, sternale, claviculare sau ale
omoplatului, revarsate pleurale , deplasarea mediastinului,
pneumo-mediastinul, hemopericardul)
CT se poate efectua numai daca bolnavul este stabil
hemodinamic utila in evidentierea contuziilor pulmonare sau
hematomului pulmonar, in dg leziunilor diafragmatice.
RMN nu are deocamdata utilitate deosebita.
Ultrasonografia poate fi utila in depistarea revarsatelor pleurale
posttraumatice.
Angiografia se indica cand exista suspiciunea de leziuni ale
vaselor mari.
1.Leziuni ale peretelui toracic
1.2.Fracturi costale
Sunt cele mai frecvente leziuni toracice.
Apar mai frecvent la batrani si varstnici.
Pot fi unice sau multiple.
La nivel condro-costal sau condro-sternal se numesc
disjunctii(nu se vad pe Rx).
Pot fi produse prin mecanism direct (lovitura directa-
hiperextensie) sau indirect prin compresiune.
Cele mai frecvente sunt cele la nivelul arcurilor laterale
ale coastelor 4-8, fiind mai expuse.

Fracturi costale
Fiziopatologie
Fractura costala determina tulburarea mecanicii ventilatorii in
grade variate in raport cu localizarea, dar mai ales in raport cu
terenul biologic.
Mecanica ventilatorie este afectata atat de fractura per se cat si de
durere, care determina bolnavul sa respire superficial si
ineficient.
Durerea violenta poate duce la cercul vicios Cournand, in care
respiratia superficiala si insuficienta mecanismelor de evacuare a
secretiilor maresc hipoxia si hipercarbia prin atelectazia pe care o
determina si care, la randul lor conduc la vasodilatatie in
teritoriul pulmonar cu hipersecretie alveolara si agravarea in
continuare a insuficientei respiratorii.
Pierderile sanguine dintr-o fractura sunt de aprox 150 ml, ceea ce
impune atentie la statusul hemodinamic .

Fracturi costale
Diagnostic
Anamneza releva mecanismul de producere (lovire
directa sau compresiune).
Bolnavul poate prezenta respiratii superficiale, durere
in punct fix la palpare si isi limiteaza tusea.
Crepitatiile osoase impreuna cu evidentierea focarelor
de fractura pe radiografia toracica sustin diagnosticul.
Fracturi costale
Tratament
Fracturile costale simple nu se imobilizeza.
Se combate durerea cu antialgice sau infiltratii
intercostale (bupivacaina 0,5-2%).
Gimnastica si toaleta respiratorie sunt masuri extrem
de eficiente in terapie.
Anestezia continua peridurala ca si anestezia
intrapleurala sunt optiuni utile.
Evolutia spre vindecare prin formare de calus se face in
interval de 20-25 de zile.
Fracturi costale care pun probleme
speciale
Fractura coastei 1 are un potential lezional vascular
mare, care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic.
Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate
cu fractura claviculei sau omoplatului, denota un
impact extrem de puternic , ridicand suspiciunea de
leziuni intratoracice importante.
Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu
trebuie ignorate;examenul clinic ramane esential,
acestea neputand fi identificate radiologic.
1.Leziuni ale peretelui toracic
1.3.Fracturile sternului
Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si au ca
mecanism de producere impactul direct cu centura de
siguranta, cu volanul sau cu bordul masinii.
Diagnosticul se pune pe anamneza, examen clinic si
radiografia toracica.
Consolidarea unei fracturi sternale se face in aprox 30-
40 de zile.
Fracturile de stern fara deplasare pot fi doar
supravegheate, pe cand la cele cu deplasare este
obligatorie reducerea si stabilizarea lor.
Fractura sternala
1.Leziuni ale peretelui toracic
1.4.Voletul costal
Reprezinta un segment instabil al peretelui toracic, aparut
ca urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste),
coastele fiind fracturate cel putin in 2 puncte.
Se formeaza un bloc costal care se mobilizeaza in timpul
respiratiei independent de restul cutiei toracice miscare
paradoxala retractie in inspir si expansiune in expir.
Se impart din punct de vedere topografic in:
- anterioare;
- antero-laterale;
- posterioare;


Volet costal
Voletul costal
Tratament
Voletul costal reprezinta o urgenta traumatica.
Obiectivele tratamentului voletului costal:
- mentinerea unei bune ventilatii;
- tratarea leziunilor pulmonare asociate;
- prevenirea complicatiilor;
Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele
metode:
- reducere si stabilizare chirurgicala;
- fixator extern (lame, fixatorul Constantinescu, fixatorul
Coman, fixatorul Marinescu);
- stabilizare interna prin ventilatie mecanica cu presiune
pozitiva.
Stabilizator extern
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.1.Hemotoraxul
Definitie = acumularea de sange in cavitatea pleurala
provenind din una din urmatoarele surse: parenchimul
pulmonar, arterele intercostale, arterele toracice
interne, cord si vasele mari.
Fiziopatologic se caracterizeaza prin sindromul de
compresiune pleuro-pulmonara, care este in raport cu
cantitatea de sange acumulata intrapleural.
Apare anemie marcata si insuficineta circulatorie in
raport cu cantitatea de sange pierduta.
Hemotoraxul
Diagnostic
Prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de
hemotorax.
La examenul fizic se pot gasi semnele fracturii costale,
matitate de dimensiuni variabile, absenta sau diminuarea
murmurului vezicular.
Radiografia toracica evidentiaza revarsatele pleurale si
focarele de fractura, deplasarea mediastinului si atelectazia
posttraumatica.
CT
Hemotoraxul este decelabil clinic si radiologiec daca
depaseste 300 ml.
Echografia este din ce in ce mai folosita.
Punctia pleurala
Hemotorax bilateral
Hemotorax drept
Hemotorax bilateral
aspect CT
Hemotoraxul
Evolutie, complicatii, tratament

Hemotoraxul minor se poate resorbi.
In lipsa tratamentului adecvat evolutia este nefavorabila si
merge spre infectare cu aparitia empiemului pleural.
In hemotoraxul mic se recurge numai la supraveghere.
In hemotoraxul mediu sau mare se efectueaza
pleurostomie de evacuare adaptata la un drenaj inchis sub
apa.
In hemotorax masiv (peste 1000 ml sange) sau in
persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu debit
de peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore, se efectueaza
toracotomia de urgenta.
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.2.Pneumotoraxul
Reprezinta acumularea intrapleurala de aer ca urmare
a unui traumatism toracic.Se asociaza frecvent cu
hemotoraxul.
Cel mai frecvant este rezultatul fracturilor costale, dar
se poate produce si prin patologie asociata combinata
cu contuzia( ex. o bula de emfizem care se rupe la
impact) sau cand s-au creat conditiile unei
hiperpresiuni pulmonare(fortarea expiratiei cu glota
inchisa).
Pneumotoraxul
Clasificarea fiziopatologica
Pneumotorax inchis acesta este deseori partial,
ruptura pulmonara fiind mica.
Pneumotoraxul deschis in care laceratia
responsabila de acumularea aerului in cavitatea
pleurala este permeabila, ducand la aspectul
compresiv.
Pneumotoraxul sufocant sau compresiv aerul
patrunde in cavitatea pleurala in inspir, dar numai
poate iesi in expir datorita leziunii care determina
aspectul de valva unidirectionala si insuficienta
respiratorie rapid progresiva.
Pneumotoraxul
Diagnostic
Examenul clinic urmareste prezenta dispneei, cianoza,
tahicardia, turgescenta jugularelor, emfizemul
subcutanat, hipersonoritatea la percutie si absenta
murmurului vezicular.
Radiologic se constata hipertransparenta pulmonara
corespunzatoare plamanului colabat, precum si
deplasarea mediastinului.
CT.
Pneumotorax drept
Pneumotorax drept
Pneumotorax drept cu
colabarea plaman drept
Pneumotorax drept
Pneumotoraxul
Tratament
Consta in pleurostomie de urgenta.
Sistemele de drenaj pleural inchis utilizeaza aspiratia
activa.
Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile in contextul
unui drenaj pleural corect impune toracotomia.
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.3.Chilotoraxul posttraumatic
Reprezinta acumularea intrapleurala de limfa ca
urmare a lezarii ductului toracic sau al unui afluent
major al acestuia.
Clinic, pacientul prezinta dispnee progresiva sau
insuficineta respiratorie acuta.
Pneumomediastin
Chilotoraxul posttraumatic
Diagnosticul de certitudine este realizat prin punctia
toracica care evacueaza lichid lactescent a carui
analiza chimica evidentiaza TG>110mg% si lipide
>30%.
Limfografia evidentiaza sediul leziunii ductale.
Chilotoraxul posttraumatic
Tratament
Poate fi tratat initial conservator: repaus la pat, nutritie
parenterala totala si administrare per os de TG, drenaj
pleural cu aspiratie continua.
Indicatia chirurgicala se stabileste cand debitul limfatic
este > 1500 ml/zi o saptamana sau 500 ml/zi 2 saptamani.
Se indica ligatura ductului toracic supradiafragmatic.
Alte posibilitati chirurgicale:
- sunt pleuro-peritoneal cu valva Denver;
- pleurectomie;
- implantarea capatului distal in vena azygos;
- sutura termino-terminala a ductului toracic.
Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
Contuzia pulmonara
Este o leziune traumatica pulmonara dificil de
diagnisticat.
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, pe
manifestarile clinice ale hipoxiei, pe elemente oferite
de examenul radiologiec si mai ales pe CT care
evidentiaza infiltrarea sanguia caracteristica.
Tratamntul are ca obiectiv mentinerae normala a
ventilatiei si impune nursing respirator, infiltratii
intercostale sau analgezie peridurala continua.
Contuzia pulmonara opacifiere
difuza hemitorace drept
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.4.Hematomul pulmonar

Are ca substrat acumularea de sange in parenchimul
pulmonar(nu infiltrat=contuzie).
Tratat corect dispare in aproximativ 10-14 zile.
Infectarea hematomului poate duce la aparitia
abcesului pulmonar.
Tratamentul este conservator in cazurile cu severitate
mica sau medie(antibioterapie).
In cazurile grave se recurge la toracotomie cu
rezolvarea leziunilor.
Hematomul pulmonar
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.5.Ruptura pulmonara
Apare in traumatisme toracice inchise cu fracturi
costale multiple.
Se manifesta ca hemopneumotorax sufocant (clinic si
radiologic).
Toracotomia de urgenta se impune in contextul
anesteziei generale cu intubatie si ventilatie separata a
celor 2 pulmoni.
Se recurge la sutura sau rezectie pulmonara (lobara) in
raport de leziune.
2.Leziuni traumatice pleuro
pulmonare
2.6.Leziuni traheo-bronsice
Sunt relativ rare dar foarte grave.
Mecanismele de producere sunt reprezentate de:
- compresiunea ant-post violenta a toracelui.
- cresterae brusca a presiunii intratraheale in
traumatismele toracice cu glota inchisa .
- efectul de forfecare produs de miscarea brusca a
traheei in jurul unui punct fix.
- lovitura directa cu gatul in hiperextensie.
Leziuni traheo-bronsice
Diagnostic
Dispneea severa, stridorul, cianoza, hemoptizia,
emfizemul subcutanat masiv.
Radiologia este putin utila, putand evidentia
pneumotoraxul sau pneumomediastinul.
Pierderea masiva si continua de aer pe tubul de
pleurostomie.
Bronhoscopia este cel mai util examen .
Leziuni traheo-bronsice
Tratament

Cand se suspicioneaza o leziune traheala cervicala
explorarea cervicala este obligatorie, cu intubatia
prealabila cu ajutorul bronhoscopului sau direct
traheostomie.
In cazul leziunilor traheo-bronsice tratamentul este
chirurgical de urgenta cu tentativa de sutura, rezectie
cu anastomoza sau chiar pneumectomie.
Antibioterapia este obligatorie, infectia fiind frecvent
intalnita.
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.7.Leziuni tr. ale diafragmului
Traumatismele diafragmului apar atat in plagile toracelui,
cat si in contextul politraumatismelor;
Leziunile traumatice diafragmatice se produc:
- prin mecanism penetrant;
- prin mecanism contuziv.
Rezultatul rupturii diafragmului il constituie hernierea
organelor abdominale in torace, ceea ce duce la afectarea
respiratiei, dar si a activitatii cordului.
Cel mai frecvent organ care herniaza la nivelul leziunii
diafragmatice este stomacul, urmat de colon si de splina.
Leziuni traumatice ale
diafragmului
Diagnostic
Examenul clinic este sarac, greu de efectuat datorita agitatiei.
Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra organelor
intratoracice dar si afectarii organelor digestive herniate.
Pe radiografia toracica se pot observa:
Lipsa de integritate a cupolei diafragmatice afectate sau un
aspect voalat al acesteia
Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale in
torace.
Cantitate mica de lichid intrapleural.
Prezenta stomacului in torace.
CT este extrem de utila, dar se va efectua doar la bolnavii stabili
hemodinamic.
Ruptura diafragm stg cu migrarea
intratoracica a stomacului
Leziuni traumatice ale
diafragmului
Tratament
Tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice
diafragmatice este obligatoriu.
Se va reduce continutul herniei diafragmatice, iar
sutura diafragmului se va efectua cu fire neresorbabile
in U.
In perioada postoperatorie este obligatorie
antibioterapia, fizioterapia bronhopulmonara,
gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce a
bolnavului.
Plagile toracelui
Se impart in:
Plagi nepenetrante = lezarea peretelui toracic fara
interesarea pleurei.
Plagi penetrante = plagi care intereseaza pleura cu
sau fara afectarea celorlalte viscere toracice.
Plagi penetrante
Diagnostic

Diagnosticul in urgentele traumatologice impune
asocierea masurilor terapeutice concomitente conform
algoritmului cunoscut controlul cailor aeriene si
posibililor leziuni ale coloanei cervicale, asigurarea
respiratiei, controlul hemodinamic si al hemoragiilor
asociate.
Examenul clinic:
- inspectie: prezenta plagii, cianoza, dispnee, jugulare
turgescente.
- auscultatie: absenta murmurului vezicular

Masuri de urgenta
Se evalueaza statusul respirator si cardiac conform
algoritmului;
O plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru a
inchide comunicarea cavitatii pleurale cu exteriorul.
Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga decat in
sala de operatie.
In pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un ac gros
in spatiul 3 intercostal pe LMC.
Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista
pneumotorax sau hemororax.
Se stabilesc liniile venoase.


Plagile penetrante
Tratament
Se sutureaza plaga de urgenta.
In pneumotorax pleurostomie in spatiul 5 intercostal
cu drenaj pleural activ cu urmarirea cantitatilor
drenante.
Antibioterapie obligatorie.