Terapia antitrombotica

Clinica de Hematologie , SUUB

Clase de medicamente
antitrombotice
Anti( agregante) plachetare
anticoagulante
fibrinolitice (trombolitice)
Antiagregante plachetare
rolul plachetelor in hemostaza
rolul plachetelor in aterotromboza
mortalitatea si morbiditatea semnificativa a
complicatiilor trombotice arteriale
folosirea antiagregantelor plachetare reduce
cu 15% nr. deceselor de cauza vasculara si
cu 30% nr. evenimentelor vasculare.
Tinte ale terapiei antiplachetare
exista numeroase tinte pentru terapia
antiplachetara:
COX plachetara- aspirina,
receptorul pt ADP-thienopiridinele
tromboxan sintetaza si R pt Tx A2- ridogrel
trombina
gp IIbIIIa

Aspirina-ac acetilsalicilic
cel mai ieftin, larg studiat si folosit
antiagregant
inhiba ireversibil( acetilare) activitatea
COX:
prostaglandin H sintetaza 1= COX 1
prostaglandin H sintetaza 2= COX 2
inhiba sinteza de Tx A2- inhiba secretia si
agregarea plachetara
Aspirina
Absorbtie rapida din tractul gi superior
conc max la 1 h dupa ingestie
efectul antiplachetar apare la ~1 h si
dureaza ~ 1 saptamana (tp de viata al Tr)
toxicitatea este dependenta de doza:
discomfort gastric si sangerari.
dozele scazute inhiba mai putin sinteza de
prostaciclina ( ef protector) in endoteliul
vascular.
Doza optima de aspirina pt a obtine efectul
antitrombotic maxim, cu toxicitate minima:
pacienti cu risc CV crescut- 75 mg
hipertensiune 75 mg
angina stabila 75mg
angina instabila 75 mg
IMA 160 mg
AIT 50 mg
stenoza a carotidiana severa 75 mg
AVC ischemic 160 mg
DIPIRIDAMOL
derivat de pirimidopirimidina
efect antiagregant plachetar si vasodilatator
mecanism de actiune controversat:

1. inhiba ciclic nucleotid FDEacumulare
intraplachetara de cAMP, inhibitor plachetar
2. Stimuleaza stz de PGI2 si inh degradarea PGI2

DIPIRIDAMOL
absorbtie variabila din preparatele
conventionalebiodisponibilitate sistemica
scazuta
formula noua cu eliberare modificata; tp
10h
se adm 200mg x 2/zi sg sau in combinatie
cu aspirina
DIPIRIDAMOL
ESPRIT
dipiridamol 200mg x 2+ aspirina 25 mg x 2
reduce cu 22% riscul relativ de evenimente
vasculare majore comparativ cu aspirina
R adv majora: cefalee
FDA a aprobat asoc dipiridamol cu
eliberare modificata + aspirina low dose pt
preventia AVC ischemic (stroke).
Tienopiridinele
Ticlopidina si clopidogrel
inhiba selectiv agregarea indusa de ADP si
amplificarea raspunsului plachetar, mediat
de ADP, la alti agonisti (colagen si trombina)
folosite initial la pacientii cu intoleranta la
aspirina sau contraindicatie pt aspirina.

Ticlopidina
Ticlopidina mai eficienta decat Aspirina la
pacientii cu AIT, angina instabila, IMA,
boala arteriala periferica, in reducerea
complicatiilor tromboembolice si a mortii
subite.
R adverse: neutropenie, trombocitopenie,
anemie aplastica, PTT.

Ticlopidina
doza 250mg x2/zi
conc plasmatica creste la adm repetate-
acumulare
efectul antitrombotic este intarziat
nu exista protectie antitrombotica in
primele 2 sapt de administrare
nu este utila cand este necesar un efect
antiplachetar rapid
Ticlopidina
terapia cu ticlopidina nu are un loc bine
stabilit
nu este aprobata la pac post IM
are toxicitate hematologica mai mare decat
clopidogrel
efect intarziat, nu poate fi folosit in acut
adm la pac cu ischemie cerebrala cu intol/ci
la aspirina.
Clopidogrel
absorbtie rapida, metabolizat hepatic
rezulta un derivat activ cu viata scurta (tp de 1/2
plasmatic ~8h)
metabolizat de izoenz. a citocrom P450(CYP3A4)
variabilitate individuala mare privind efectul
inhibitor plachetar
adm concomitenta cu statine lipofilice (atorvastatin,
simvastatin), care au acelasi substrat, poate
interfera cu efectul inhibitor plachetar.
Clopidogrel
efect inhibitor plachetar cumulativ
doza uzuala 75mg/zi
doza de incarcare 300mg/zi efect rapid 2
ore de la adm
functia plachetara revine la normal dupa ~7
zile de la ultima doza
mecanism de actiune complementar cu doze
mici de aspirina
Clopidogrel-indicatii
Clopidogrel + aspirina avantaj vs aspirina
la pacientii cu angina instabila, sindrom
coronarian acut
standard pt 1 luna dupa implantarea unui
stent coronarian
reduce riscul complicatiilor majore daca se
adm 1 an dupa PCI
Ra: poate precipita PTT in special in
primele 2 sapt de tratament.

Clopidogrel
variabilitate individuala mare
mecanismele rezistentei sau lipsei de
raspuns la clopidogrel si relevanta lor
clinica urmeaza sa fie stabilite.
Antagonisti de receptor gp IIbIIIa
abciximab, eptifibatide, tirofiban.
chiar folosind terapia combinata Clopidogrel -
Aspirina, inh stz TxA2 si agregarea mediata de
ADP, Tr raman susceptibile la agonisti ca
trombina si colagenul
expresia gpIIbIIIa reprezinta calea finala, comuna
a agregarii indiferent de stimulul initial
receptor tinta pentru agenti antiplachetari
Antagonisti de gpIIbIIIa

gp IIbIIIa-R din familia integrinelor
3 inhibitori administrati parenteral:
abciximab, eptifibatide, tirofiban.
Indicatii: PCI, angina instabila, IM nonQ
Agentii anticoagulanti
heparina nefractionata- UFH
heparine cu G moleculara mica (LWMH)
pentazaharide -inhibitori indirecti de F Xa
antivitamine K (AVK)
inhibitori directi ai trombinei (DTI)
inhibitori directi de Xa
Terapia anticoagulanta
Pentru ~ 50 ani terapia anticoagulanta UFH
(1916) si AVK ( aprob FDA 1954)
1980 au fost introduse heparinele cu greutate
moleculara mica
UFH si LMWH - inhibitori indirecti ai
coagularii
UFH potenteaza activitatea cofactorului
plasmatic - antitrombina, care apoi inhiba
trombina si Xa.
Heparina nefractionata (UFH)
glicosaminoglican sulfatat
amestec neomogen de polizaharide cu Gm
4000-30.000 (12.000)
actiune anticoagulanta prin intermediul AT
se leaga de AT printr-o secventa
pentazaharidica
Heparina nefractionata (UFH)
AT= serin proteaza cu rol inhibitor care
regleaza coagularea inh proteaze active
(trombina, F Xa)
Heparina +AT +trombina inh trombina
secventa pentazaharidica+ AT inh Xa
pentru a inhiba actiunea trombinei este
nevoie de oligozaharide de o anumita
lungime-min 18 reziduuri
Actiunile biologice ale heparinei
1. asupra coagularii actiune principala
2. asupra plachetelor
3. asupra endoteliului vascular
4. alte actiuni: antiangiogenica,
antifibroblastica
Heparina
Mecanisme principale de actiune
heparina se leaga de AT III si complexul hep-
AT III -inactiveaza factorii IIa, Xa, IXa si XIIa.
-inactiveaza trombina: previne formarea fibrinei, inhiba
activarea F V si F VIII
se leaga de cofactorul II al heparinei si
inactiveaza trombina (IIa).
inhiba agregarea plachetara indusa de trombina.
UFH mod de administrare
Optim: perfuzie iv:
1. Bolus iv 80 U/kg, apoi perfuzie
18U/kg/ora (aproximativ 5000U iv in
bolus si apoi perfuzie 1000-1200 U/ora).
2. iv bolus, aproximativ 5000 U la 4 ore.
3. rar, subcutanat 35.000 U/ 24 ore in doua
doze egale. Initial se administreaza 5000U
in bolus.
Monitorizarea tratamentului cu UFH
1. efectul anticoagulant la administrarea iv este imediat.
2. inactiveaza trombina /Xa = 1/1
3. efectul anticoagulant variaza functie de legarea de AT III,
proteine plasmatice sau de endoteliu. (1/3 se leaga de AT
III efect anticoagulant, 2/3 sunt inactivate de diverse
substraturi celulare)
3. eficienta masurabila prin APTT:
optim, 50-80 sec
valoarea APTT = 1.5-2.5 x N
4. val APTT se monitorizeaza la 6 ore, apoi la 12-24 de ore.




Limitele tratamentului cu UHF
1. administrare parenterala.
2. efect anticoagulant variabil ():
Amestec neomogen de molecule polizaharidice
Legare de proteine, AT III, endoteliu, plachete
3. efect antitrombinic indirect.
4. nu inactiveaza trombina si factorul Xa din
interiorul trombusului rezervor de trombina
propagarea trombozei.

Dezavantaje ale UFH
5. rebound la heparina.
6. limite reduse intre efectul terapeutic si cel
hemoragic.
7. monitorizare frecventa a testelor de
laborator
8. trombocitopenie tip II (HIT II)
Indicatii clinice ale UFH
Profilaxia trombozelor venoase alternativa la
HGMM
Tratamentul trombembolismului venos
Tratament IMA (+ tromboliza) ghiduri speciale
Tratamentul sindroamelor coronariene acute
preferabil HGMM
Tratamentul accidentelor cardioembolice
(cerebrale/sistemice)
Tratament anticoagulant in timpul sarcinii
Efecte secundare ale terapiei cu
heparina
Potential severe:
Sangerare
Anafilaxie acuta la heparina
Trombocitopenie tip II (HIT II)
In general usoare:
Osteoporoza asociata cu heparina
Reactii cutanate: urticarie, papule eritematoase, necroza
cutanata
Teste hepatice modificate
Hiperkaliemie
Hipoaldosteronism
Priapism
Alopecie
Reactii adverse -sangerarea
1. cea mai frecventa reactie adversa.
2. fctie de doza (iv) si aPTT (> 80-90 s).
mai frecvent la adm iv decat la perfuzie;
alti factori favorizanti: administrare de medicamente
trombolitice, ACO, insuficienta renala, asocierea cu
ASA, boli consumptive severe.
3. oprirea administrarii efect imediat (T1/2 scurt).

4. antidot: sulfat de protamina iv.
Tratamentul sangerarilor prin UFH
1. Oprirea imediata.
2. 1 mg de protamina neutralizeaza 100U
UFH
3. la 30 min dupa UFH iv - reduce doza de
protamina la jumatate.
4. adm de protamina iv foarte lenta sau la 10
minute (scade tensiunea arteriala si poate
da reactie anafilactica).
Trombocitopenia tip I (nonimuna)
indusa de heparina
se produce rapid dupa expunere: in primele zile la
pacientul naiv si in primele ore la pacientul
expus anterior
trombocitopenie usoara-moderata (< 10-30%)
fara manifestari clinice
mecanism: agregare plachetara indusa de heparina
episod tranzitor- nr trombocite revine la normal
chiar la continuarea terapiei
nu necesita terapie.

Trombocitopenia tip II indusa de
heparina -HIT II
Patogenie:
mecanism imun
apar ac IgG ca raspuns la complexele
heparina-factor plachetar 4 se leaga de
R Fc de pe trombocite si declanseaza
agregarea trombocitopenie + tromboze.
HIT II
debut la 3-14 zile (medie 10), cateva ore la
pacientii tratati anterior
dupa administrare (s.c., i.v., perfuzie); heparina
bovina>porcina>HGMM
plachete 30-60.000/mmc, dar si 5000/mmc
(definitie: mai putin de 50% din valoarea de
baza)
tromboze arteriale si venoase la 15% cazuri
sangerarea este rara.
Sindroame clinice asociate cu TIH


Tromboembolism venos
-tromboz venoas profund (TVP)
-gangren venoas periferic *
-embolie pulmonar
-tromboz sinus cerebral

Tromboz arterial
-membre inferioare (aortic distal, iliofemural)
-infarct cerebral
-infarct miocardic
-mai rar intracardiac, membre superioare, a renala, aa
mezenterice.


Tratamenul trombocitopeniei tip II
indusa de heparina
oprirea imediata a heparinei
intreruperea tratamentului cu heparin nu este
suficient
studii clinice retro- i prospective au artat c 50-70% din
pacienii cu HIT II dezvolt tromboze care necesit terapie
anticoagulant eficient
nlocuirea heparinei cu un alt agent anticoagulant
eficient pn la normalizarea numrului de trombocite
tratamentul actual vizeaz reducerea generrii de trombin
fie pe calea inhibrii factorului X activat (danaparoid
sodic), fie prin inhibarea direct a trombinei ( DTI:
hirudin, argatroban)

TRATAMENTUL HIT II CU DTI

Hirudina i lepirudina sunt antitrombinice potente care inactiveaz
direct trombina, fr a necesita cofactor i care, spre deosebire de
heparin, pot inactiva trombina legat de fibrina din cheag ce
activeaz plachetele
Hirudina 0.4 mg/kgC bolus, urmat de 0.15 mgkgc/min perfuzie si
ajustata pentru a mentine aPTT la 1.5-3 xN
Argatroban este un alt antitrombinic sintetic direct cu timp scurt de
njumtire ( sub 1 or) utilizat cu succes pentru tratamentul HIT n
SUA i Japonia.


Warfarina se utiliza n terapia TIH. Recent s-a sugerat c acest tratament are un potenial risc pentru dezvoltarea
gangrenei venoase a membrelor periferice, chiar la doze care realizeaz o cretere a INR peste nivelul terapeutic. Pentru
evitarea acestei complicaii i datorit riscului trombotic crescut n primele cteva zile dup ntreruperea tratamentului cu
heparin n TIH, se recomand temporizarea terapiei cu warfarin pna ce generarea de trombin este adecvat controlat
cu danaparoid sodic sau DTI i se normalizeaz numrul de trombocite.
TRATAMENTUL HIT II
Danaparoidul sodic este un amestec de
glicozaminoglicani anticoagulani cu activitate
preponderent anti Xa; se asociaz cu o frecven mai
redus de reactivitate ncruciat cu IgG-HIT ( 5%) dect
heparina nefracionat sau cu greutate molecular mic.

Rezultatele tratamentului cu danaparoid arat un rspuns
clinic bun, cu recuperarea numrului de trombocite ,fr
tromboz nou sau progresiv, la peste 90% din pacieni,
Terapie adjuvant
trombembolectomie chirurgical, fibrinoliz vizeaza
n special tratamentul complicatiilor ( de ex pentru
ischemia periferica acuta.
Plasmafereza- elimina din circulaie anticorpii; poate
ameliora evoluia. Plasmafereza are indicatie la
pacienii cu gangren venoas periferic.
intreruperea venei cave inferioare prin filtre
Greenfield a fost utilizat la pacienii cu HIT
complicat cu TVP; n unele cazuri s-a asociat cu
tromboza masiv a venei cave inferioare i a venelor
renale; ca atare filtrele sunt recomandate doar dac
pacientul are risc crescut de tromboembolism pulmonar
fatal i nu poate fi tratat cu un anticoagulant eficient.
Rezistenta la heparina
Cand pacientii necesita doze f mari de
heparina (>35.000 u/zi) pentru a obtine un
APTT terapeutic. Situatii:
1. deficit de AT
2. legare crescuta a heparinei de proteine
3. nivel crescut de factor VIII.
Necesita evaluarea activitatii anti Xa.


LMWH
deriva din heparina prin depolimerizare
chimica sau enzimatica
lanturi scurte 5000d ~ 15 unitati zaharidice
se leaga de AT prin aceeasi secventa
pentazaharidica ca si UFH
molec cu lungime < 18 unitati activitate
limitata antitrombina; active anti Xa
(1.9/14.1/1)

LMWH denumiri comerciale
Enoxaparina sodica Clexan, Lovenox
Dalteparina sodica Fragmin
Nadroparina calcica Fraxiparina
Reviparina sodica Clivarin
Tinzaparina sodica Innohep
LMWH
nu se leaga nesp de proteine plasmatice, Tr,
Mfg, celule endoteliale- Cl predictibil, t1/2
lung
adm sc, 1- 2 x /zi
se elimina renal-se evita adm la pacientii cu
insuficienta renala (Cl creat<30ml/min)
nu trec bariera placentara sau bariera
hemato-encefalica.
LMWH mecanism de actiune
amestec neomogen de lt cu masa moleculara
variata
LMWH - ~50-70% din molecule < 18 unitati
polizaharidice inhiba numai Xa
- ~ 25-50% din molecule > 18 unitati
polizaharidice, cu masa moleculara mai mare,
inhiba ATIII efect antitrombinic
Consecinte:
Inactivare pred. a factorului Xa previne activarea
trombinei; Efect indirect antitrombinic
Raport anti Xa/ trombina: 2/1 4/1
Avantajele LMWH
efect anticoagulant predictibil cu doza
(legarea redusa de proteine plasmatice, FP4,
endoteliu)
biodisponibilitate f. buna la adm sc> 90%
nu necesita monitorizarea aPTT
complicatii hemoragice mai rare decat UFH
trombocitopenie imuna: foarte rara
Indicatiile LMWH
preventia trombembolismului venos
TVP
forme neextensive
in sarcina
sindrom coronarian acut (angina instabila, infarct
non-Q)
indicatii in evaluare:
dupa stentare (coronare, artere periferice, artere renale)
inloc UFH in IMA (cu tromboliza)
unele forme de stroke.
Pentazaharide
Fondaparinux si idraparinux-pentazaharide
sintetice analogi ai secv pentazaharidice a
heparinei, care mediaza legarea de AT.
inhibitori selectivi, indirecti, via
antitrombina, de F Xa
administrare sc; nu necesita monitorizare
terapeutica.
Pentazaharide
eliminare prelungita in IRC, > 75ani,
G<50kg
echivalente cu enoxaparina in tt DVT, PE
aprobate pt profilaxia primara a trombozei
in chirurgia ortopedica (fractura de sold,
proteza de sold);
se asociaza mai putin cu HIT.

IDRAPARINUX
analog sintetic de pentazaharid
catalizeaza inhibitia factorului Xa de antitrombina
ca toate heparinele se administreaza parenteral:
Timp de injumatatire plasmatica: 80h
Se poate administra subcutan o data pe saptamana
Idraparinux are timpul de injumatatire 80h versus
Fondaparinux (17-21h), prima generatie de pentazaharid
sintetic
Idraparinux produce un raspuns previzibil nu este
necesara monitorizarea coagularii

Pentazaharide
nu sunt neutralizate de protamina sulfat
in caz de sangerare severa se adm F VIIa
forma noua de idraparinux biotinilata, adm
sc, 1 data pe sapt.
neutralizata de avidina.
Inhibitori directi trombinici-DTI
S-au dezvoltat ca o alternativa la terapia cu
heparina la pacientii cu HIT
tt HIT implica oprirea heparinei, UFH sau
LMWH; prezinta risc de a dezvolta complicatii
trombotice
adm parenteral: lepirudin, argatroban, bivalirudin;
oral: ximelagatran (retras dat toxicitatii hepatice)


Lepirudin
Hirudina recombinata
aprobat in 1998 de FDA ca anticoagulant la
pacientii cu HIT, si boala tromboembolica
antitrombinic direct potent; iv sau sc
monitorizat cu aPTT (1.5-2.5xN)
clearence renal
ac antihirudina IgG, scad excretia renala; nu
au efect neutralizant (necesita reducerea
ratei de infuzie)
Argatroban
Molecula sintetica, aprobata de FDA in
2000 pentru profilaxia si tt trombozei la
pacientii cu HIT
inh reactiile mediate de trombina: formarea
fibrinei, activarea F V,VII, XIII, prot C,
activarea plachetelor
actiune rapida, reversibila DTI
metabolizat hepatic; excretat biliar
monitorizare: aPTT

Ximelagatran
Adm orala, doza fixa
nu necesita monitorizare terapeutica
nu interactioneaza cu alimentatia, alte
medicamente
rapid convertit in metab activ: melagartan
se leaga de situs activ al trombinei
inh activ F V, VIII, XIII, fibrinogen,
plachetele, stimuleaza fibrinoliza endogena
potential substitut pt anticoagulanti
parenterali si AVK

Inhibitori directi de Xa
noua era in terapia anticoagulanta
agenti cu adm parenterala si unii cu adm orala
molecule mici care blocheaza reversibil situsul
activ al Xa
nu necesita monitorizarea coagularii si ajustarea
dozelor
1 molecula de Xa genereaza 1000 molecule de
trombina
Inhibitori directi de F Xa
Rivaroxaban adm orala, 1 data pe zi
Efectul se instaleaza rapid; tp 1/2 5-9h
Studii clinice de faza III
Prev TEV la pacientii cu interventii
ortopedice (RECORD)
Prev emboliei sistemice la pac cu Fia
(ROCKET AF)
Tratamentul TEV (EINSTEIN)
Antivitamine K (AVK)
Subst care inhiba sinteza F. coagularii dep
de vit K: derivatii cumarinici (warfarina) si
1,3-indandionele
inhiba carboxilarea rez glutamice din
protrombina, VII, IX, X, proteina C si S.
Warfarina inh doua enzime critice pentru
obtinerea vit K reduse, ce catalizeaza
carboxilarea fact coagularii; in absenta
carboxilarii acestia devin hipofunctionali.
Antivitamine K
efectele anticoagulant si antitrombotic pot fi
disociate si red protrombinei (II) si posibil a
Fact X sunt mai importante pentru efectul
antitrombotic decat FVII si IX
protrombina tp 1/2 60-72h, comparativ cu
6-24h pt ceilalti fact ai coag dep de VK,
responsabili de efectul anticoagulant mai
rapid

Antivitaminele K
efectul antitrombotic dependent de scaderea
nivelului de FII care apare mai tarziu, sta la
baza asocierii initiale a heparinei cu AVK,
si cel putin 4 zile de asociere sunt necesare.
asocierea terapiei cu AVK la 1-2 zile de la
inceperea adm de heparina prezinta
avantaje; scurtarea spitalizarii,
anticoagulare orala adecvata la externare,
posibil scade incidenta HIT.
Aplicatii clinice ale terapiei cu
AVK
preventia primara si sec a TEV
preventia emboliei sistemice la pacientii cu
proteze valvulare si Fia
preventia IMA la pacientii cu boala arteriala
periferica
preventia AVC la pacientii cu Fia
infarct recurent
Monitorizare AVK
PT -se adauga Ca si tromboplastina la
plasma citrata; nu este standardizat
ISI=international sensitivity index
tromboplastinele f sensibile ISI=1
INR= (PTpac/medie PT n)
ISI
(international normalized ratio)
Doza de AVK
este influentata de numeroase variabile

dieta, functia hepatica, medicatia
concomitenta, coexistenta unor afectiuni,
prezenta unei mutatii comune a
citocromului P-450(2C9)417-419


INR terapeutic pentru AVK
Intensitate joasa INR 2-3
profilaxia trombozei venoase
tratament TEV
preventia emboliei sistemice (IMA, FIA,
valve biologice)
INR 2.5-3.5
proteza valvulara mecanica
preventia IMA recurent
Reactii adverse AVK
Sangerari
sangerari minore si INR<6 -stop AVK
sangerari viscerale, INR<6- stop AVK +
VK
sangerari severe, INR<6- stop AVK +PPC/
conc de protrombina
6<INR<10- fara sangerari, stop AVK + VK
INR>10- stop AVK , VK la 12h.
Reactii adverse AVK
toxicitate la gravide, embriopatie,
malformatii osoase cand se adminisreaza in
primul trimestru de sarcina; alte anomalii
fetale
necroza cutanata; apare in prima sapt de
tratament, la pacientii care au primit doze
mari de incarcare fara asociere de heparina;
multi pacienti asociau deficit de proteina C.
Contraindicatii ale terapiei
anticoagulante
endocardita bacteriana
biopsie recenta de organ, sau interventie la nivel
arterial in zona necompresibila
sangerare recenta<10z, g-i sau genito-urinara
trombocitopenie, anemie severa
istoric de boala hemoragipara
istoric de sangerae intracraniana, spinala, oculara
insuficienta hepatica
interventie chg majora, AVC, traumatism <2 sapt
Agentii trombolitici
reactia majora a sistemului fibrinolitic-
transformarea plasminogenului (proenzima
inactiva) in plasmina sub actiunea activatorilor
plasminogenului.
plasmina degradeaza fibrina din trombi (PDF) si
fibrinogenul- (monomeri de fibrina)
agentii trombolitici actioneaza ca activatori ai
plasminogenului, generand cant mari de plasmina.
Agenti trombolitici
Traditionali
streptokinaza
urokinaza
tPA
molecule noi:
specificitate crescuta pentru fibrina, reduce complicatiile
hemoragice
tp de 1/2 plasmatic crescut
inactivare mai redusa de catre PAI 1
Streptokinaza
Izolata din culturi de streptococ hemolitic
SK se combina cu plasminogenul -complex
capabil sa activeze alte molecule de
plasminogen-plasmina
primul agent trombolitic folosit
nu are actiune limitata asupra fibrinei;
lizeaza si fibrinogen, F V, VII si alte
proteine plasmatice- status litic.
Streptokinaza
Tp de1/2~ 20 min
doza 1500000U piv 1h
status litic, PDF predispun la sangarari
antigenica; r alergice; r anafilactice
pacientii expusi anterior la SK sau la infectii
streptococice pot avea ac capabili sa
neutralizeze activ SK.

Urokinaza
Culturi tisulare
nu este fibrino-selectiva, produce status litic
tp de 1/2 15 min
utila in VTE, MI, catetere trombozate
Activator al plasminogenului de
tip tisular t-PA
obtinut prin tehnologie recombinanta
in vitro este fibrino-specific
in vivo produce status litic~ SK, u-PA
tp de 1/2 5min
Bolus 15mg, 50mg in 30min, 35mg-1H
util in tt IM, VTE
Recombinant PA-reteplase
Tp de 1/2 crescut de la 5 min la 15 min,
permite administrarea in bolus dublu
adm in tromboza coronariana acuta
R-PA; TNK-tPA
sp pt fibrina= cap de a distinge intre
plasminogenul legat de fibrina si
plasminogenul din circulatie
R adverse
sangerarea este complicatia comuna a
terapiei trombolitice, indiferent de agentul
folosit
hemoragia cerebrala nu este frecventa, dar
reprezinta complicatia cea mai severa
f predispozanti: varsta, TAS>140,
TAD>100, istoric de AVC, specificitatea
agentului trombolitic folosit.

Contraindicatiile trombolizei
interventia chirurgicala maj sau traumatism
in ultimele 2 sapt
hemoragie activa
pericardita ac sau disectia de Ao
resuscitare> 10min
AVC, istoric de hemoragie cerebrala,
interventie chirurgicala cerebrala
HTA severa >180/110 mmHg