BOLILE VENOASE

1 .Introducere
Bolile venoase sunt foarte frecvente i afecteaz 30 - 50% din populaia adult.
Manifestrile clinice i gravitatea acestei boli este diferit: de la sipla !en sau defect
estetic" la dureri intense" invaliditate sau c#iar deces instantaneu. $ceste boli se produc la
nivelul venelor tuturor esuturilor i organelor" dar anifestrile patologice cele ai
frecvente i caracteristice sunt:
% venele ebrelor inferioare: boala varicoas" boala troboebolic" alforaiile
venoase
% venele ebrului superior: troboflebita ebrului superior
% venele pelvine: varice pelvine" troboflebita pelvin
% venele #eoroidale: #eoroizi" troboflebita #eoroidal" etc.
% sisteul venei porte: troboze de ven port" cavernoul" #ipertensiunea portal
% venele cerebrale: troboflebita sinusului cavernos.
2.Anatomia venelor membrelor inferioare
&enele ebrelor inferioare se 'part" dup situarea lor fa de fascie" 'n vene superficiale"
vene profunde i vene de legtur.
2.1. Venele superficiale
&enele superficiale foreaz reele care nu 'nsoesc arterele i dreneaz spre cele dou
colectoare venoase superficiale principale: venele safen are(intern) i ic (e*tern).
+a nivelul piciorului e*ist venele digitale ale piciorului care se vars 'n arcul venos dorsal
al piciorului. ,in captul edial al arcului pornete vena safen intern" din cel lateral vena
safen e*tern . -e faa dorsal a piciorului 'ntre cele dou vene e*ist ultiple anastooze
care alctuiesc o reea venoas dorsal cu oc#iuri ari. &ena safen intern se 'ndreapt de
la origine 'nspre pro*ial peste faa edial a aleolei tibiale" apoi 'napoia arginii
ediale tibiale" pe faa intern a gabei. trece 'napoia condilului edial al tibiei i al
feurului i se 'ndreapt spre rdcina coapsei la nivelul #iatului safen situat la
apro*iativ /c sub i la 0"5c de i!locul arcadei crurale. +a gab
0
vena safen intern priete ca afluent vena safen anterioar superficial i un arc venos
posterior (vena +eonardo" dup nuele lui ,a &inci). -roiecia safenei pe teguent este
reprezentat de o linie ce unete aleola tibial cu #iatul safen. +a nivelul #iatului vena
safen intern se vars 'n vena feural printr-o cros orientat posterior. +a nivelul crosei
e*ist o variabilitate a venelor care se vars i care foreaz 1 steaua venoas a lui -aturet
2 (&. epigastric superficial" &v. ruinoase e*terne" &. circufle* iliac superficial i
inconstant &. safen accesorie). 3uele de 2safena4 a venei provine de la grecescul sap#is
(5 claritate)" deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile.
&.safen e*tern trece de la picior la gab" fiind situat 'napoia aleolei e*terne
peroniere i ureaz un traiect rectiliniu ascendent pe a*ul edian al feei posterioare a
gabei. iniial este plasat superficial 'n esutul subcutanat i apoi ptrunde 'ntr-o
dedublare a fasciei la nivelul uc#iului gastrocneian. 6n fosa poplitee descrie o cros
orientat ventral i se vars 'n vena poplitee. +ocul de abuare este variabil (!os sau 'nalt"
c#iar spre coaps) i uneori e*ist o ven superficial 'n continuarea safenei e*terne.
&. safen intern i &. safen e*tern sunt legate prin ultiple anastooze. Marea ven
anastootic a lui 7iacoini este o anastooz feuro-poplitee care coboar oblic 2'n
earf4 pe faa posterioar a coapsei.
2.2. Venele profunde
-e faa plantar a piciorului se afl venele digitale plantare" situate profund i paralel cu
arterele oonie" vrs'ndu-se 'n arcul venos plantar alturat arterei plantare. ,e la nivelul
arcului venos pornesc venele plantare ediane i venele plantare laterale. $cestea se
reunesc 'n anurile dinapoia aleolei tibiale respectiv peroniere i foreaz venele tibiale
posterioare (cel puin dou) i venele peroniere (cel puin dou) care 'nsoesc arterele
oonie. &enele tibiale anterioare sunt alturate arterei 'n lo!a uscular. ,eci la gab
sunt trei perec#i de vene profunde care 'nsoesc arterele. ,in unirea venelor tibiale cu
venele peroniere se foreaz trunc#iul tibio-peronier care priete i venele uc#iului
solear. &enele uc#iului solear denuite sinusoidele soleare sunt de obicei largi" sinuoase
i avalvulate. &ena poplitee este alturat arterei i strbate ascendent pe i!loc regiunea
poplitee priind vena safen e*tern. ,e la inelul adductorilor se
8
continu cu vena feural care la 9 c de arcad priete i vena feural profund i
devine vena feural coun. vena feural ai priete venele circufle*e feurale i
vena safen intern.
&ena iliac e*tern continu vena feural i se orienteaz ascendent i posterior spre
articulaia sacroiliac unde prin unire cu vena iliac intern (#ipogastric) foreaz vena
iliac coun. :ele dou vene iliace coune se orienteaz pro*ial i edial for'nd prin
unire vena cav inferioar" care este aezat de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale.
2.3. Venele de le!tur!.
+a nivelul ebrelor inferioare e*ist nueroase cone*iuni 'ntre vene" care favorizeaz
drena!ul s;ngelui dinspre suprafa 'nspre profunzie i dinspre periferie spre cord. &enele
de legtur sunt de ai ulte tipuri:
% vene anastootice care unesc vene de acelai tip: profunde 'ntre ele" safenele 'ntre ele"
'n arc pe acelai trunc#i venos
% venele counicante sau perforante unesc sisteul venos superficial cu cel profund.
perforeaz aponevroza superficial pentru a a!unge 'n profunzie. +a ebrul inferior se
constat apro*iativ 050 vene perforante" dar nuai c;teva au iportan clinic. +a
nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate iar la nivelul gabei sunt prevzute cu
8-3 valve. &enele perforante norale au valvele integre i sunt continente" adic dreneaz
s;ngele dinspre suprafa spre profunzie. &enele perforante sunt considerate insuficiente
sau incontinente dac dreneaz s;ngele dinspre profunzie 'nspre suprafa deci invers
circulaiei norale. 6nsuficiena valvular a perforantelor este deterinat de dilatare"
situaie 'n care valvele nu se ai ating" sau este rezultatul unei distrucii directe a valvelor
prin ecanisul de repereabilizare dup o troboflebit acut.
-rincipalele vene perforante sunt (<"9):
% grupul :oc=ett" constant i foarte iportant face legtura 'ntre arcul venos posterior al
gabei (vena +eonardo) cu venele tibiale posterioare. ,e obicei sunt trei perforante situate
la > c" 03"5 c i 0?"5 c deasupra v;rfului aleolei interne. @neori ai e*ist grupul
A#erann (perforante la 8/-8> c).
3
% perforanta BoBd: la nivelul tuberozitii tibiei" la liita gab C genunc#i " face
legtura 'ntre safena intern i v. tibial posterioar.
% perforantele ,odd (perforantele coapsei) sunt situate de obicei 'n 0D3 edie sau c#iar
pro*ial a coapsei i leag vena safen intern de vena feural.
% perforantele #unteriene: situate la nivelul canalului Eunter
% perforanta Bassi: situat posterior" unete safena e*tern cu vena peroneal.
% perforanta Eac#" situat posterior unete sisteul superficial cu v. feural profund.
3.Venele membrelor superioare" ale #tului $i capului
3.1.Venele superficiale
-rincipalele vene superficiale ale ebrului superior sunt vena basilic i vena cefalic
care dreneaz s'ngele din teguent i esutul celular subcutanat. &ena basilic se 'ndreapt
spre regiunea edial a cotului unde strbate fascia profund pentru a deveni ven
'nsoitoare a arterei bra#iale. &ena cefalic trece peste arginea lateral 'n anul bicipital
de unde un singur trunc#i strbate ebrana costoclavicular pentru a se vrsa 'n vena
a*ilar.
3.2.Venele profunde ale membrelor superioare" 'nsoesc arterele distale" apoi se unesc i
priesc basilica" for'nd de obicei un singur trunc#i reprezentat de vena bra#ial" care
dup ce depete arginea a*ilei" devine vena a*ilar. $ceasta are nueroase tributare"
care corespund raurilor arterei a*ilare. $!uns la nivelul priei coaste ea devine ven
subclavicular trece peste i 'naintea priei coaste i 'napoia claviculei. -rin unire cu vena
!ugular intern foreaz vena bra#icefalic (innoinat). &ena subclavicular este
separat de artera subclavicular prin uc#iul scalen anterior care se inser pe coasta 6.
:opresiunea la acest nivel poate favoriza troboza venei a*ilare.
&enele superficiale i profunde ale ebrelor superioare sunt valvulate p'n 'n poriunea
pro*ial a venei a*ilare.
%.&i'ioloia circula(iei venoase a membrelor inferioare
-rincipalele funcii ale sisteului venos sunt urtoarele: conducerea s;ngelui spre ini"
stocarea s;ngelui i teroreglarea. Fiziologia circulaiei venoase a ebrelor
/
inferioare este cople* i difer ult 'n funcie de condiii: ortostatis" decubit" elevarea
ebrului.
Factori otori care asigur circulaia venoas de re'ntoarcere sunt:
% fora de propulsie a ventricului st;ng (vis-a-tergo)
% fora aspirant a iniii i a uc#ilor respiratori (vis-a-fronta)
% popa uscular a piciorului i ai ales a gabei la ers (1inia periferic 2)
% pulsarea ipriat de arterele paravenoase
% tonusul autono al peretelui venos
% aciunea valvelor venoase care ipiedic reflu*ul.
Factorii care 'ngreuneaz circulaia venoas sunt:
% fora gravitaional
% v;scozitatea s;ngelui
% presa abdoinal.
).*ianosticul bolilor venelor
).1.Anamne'a
$spectele genetice ale bolilor venelor ipun cunoaterea bolii varicoase" a
troboflebitelor" a afeciunilor arteriale sau lifatice din antecedentele #eredocolaterale.
,in antecedentele personale fiziologice la feei are iportan nurul sarcinilor i
evoluia.
,in antecedentele patologice au iportan troboflebitele" edicaentele utilizate
(anticoagulante" diuretice" anticoncepionale)" consuul de nicotin" diabetul za#arat"
#iperlipideiile" arteriopatiile" des#idratrile i varicele" interveniile c#irurgicale"
fracturile" bolile cu iobilizare care prezint risc de troboz prin staz sau
#eoconcentrare. Aunt iportante bolile cardiace" renale sau #epatice pentru diagnosticul
diferenial al edeelor i stabilirea trataentului. -rofesiunile asociate cu ortostatis
prelungit i efort" sau cu e*punere la cldur sunt 'nsoite de varice i coplicaiile lor i
acestea sunt: cadre didactice" uncitori" personal din coer" buctari" constructori"
sportivi (voleibaliti" #alterofili). 6ntereseaz v;rsta bolnavului" eseria" talia" greutatea.
5
,in istoric trebuie s cunoate debutul bolii (acut" cronic" insidios)" siptoele iniiale i
evoluia lor.
Gdeul (5 creterea voluului) ebrelor afectate este un sipto funcional.
6ntereseaz dac este unilateral (posibil venos sau lifatic) sau bilateral (eventual cardiac"
renal" #epatic" endocrin). Gdeul venos apare la ortostatis prelungit i se reduce (reite)
la repaus 'n decubit dorsal i de aceea este accentuat seara i redus diineaa. ,urerile
venoase la nivelul ebrelor inferioare sunt provocate de ortostatisul prelungit i se
reit iniial la ers dar ai ales la repaus 'n decubit cu ridicarea ebrelor. :laudicaia
interitent tipic este 'n a!oritatea cazurilor arterial i e*cepional venoas. ,urerile de
la nivelul articulaiilor sunt deterinate de artroze (co*artroz" gonartroz). ,urerile din
regiunea lobar i iradierea pe faa intern sau e*tern a ebrului inferior sunt produse
de copresiuni ale nervilor la nivelul coloanei. ).2. E+amenul clinic
6nspecia bolnavului cu afeciuni venoase ale ebrelor inferioare se face 'n ortostatis i
culcat" cu abele ebre eliberate de #aine" cu e*ainarea din anterior i posterior.
$precie deosebirile de grosie (prin ede) sau de lungie (prezente 'n afeciunile
congenitale) ale ebrelor inferioare. Ae pot constata: ede" vene dilatate" corona
p#lebectatic (coroan de vene ectaziate la picior)" pigentri i tulburri trofice cutanate
(la ulcere de gab) noduli cutanai.
-rin palpare se apreciaz venele dilatate. venele trobozate sunt reprezentate de cordoane
nedepresibile. $precierea dilatrii varicoase a venelor la arii obezi este ai dificil" at't la
inspecie c't i la palpare" 'n special pentru venele ascunse 'n grsiea coapsei. Hn esuturile
inflaate venele se pot palpa ca nite anuri (2canioane4).
-rin percuie i palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase
invizibile (senul Ac#Iartz). Freatul la palpare i suflul sistolo- diastolic la ascultaia
venelor varicoase este prezent doar 'n varicele secundare din fistulele arterio- venoase.
Jestele funcionale clinice sunt 'nc utile 'n aprecierea venelor ebrelor inferioare" dei au
pierdut din iportan 'n condiiile noilor e*plorri paraclinice neinvazive. ).3. ,etodele
paraclinice de investiare (3"/"5">"<"08)
>
5.3.1. Ultrasonografia Doppler continu
&elocietrele ,oppler cu eisie continu perit 'nregistrarea vitezei de circulaie a
s;ngelui 'n vase. $paratele sunt prevzute cu sonde eitoare de ultrasunete cu frecvena
de /MEK pentru vasele din profunzie i de ?MEK pentru vasele superficiale. &arianta
1 unidirecional 2 'nregistreaz un singur senal 'n care deflecia vertical a traseului
traduce viteza circulaiei s'ngelui 'n punctul respectiv. valorile sunt pozitive deci deasupra
liniei izoelectrice pentru flu*ul 'n sensul direciei sondei i negative" deci sub linia
izoelectric pentru flu*ul orientat invers direciei sondei. @ltrasonograful ,oppler de
buzunar este un aparat de ici diensiuni portabil fr posibilitate de 'nregistrare i care
senalizeaz auditiv dac e*ist circulaie 'n vasul e*ainat. $vanta!ele acestui ulti
aparat sunt siplitatea e*ainrii" posibilitatea e*ainrii urgenelor vasculare fr a
obiliza bolnavul.
G*ainarea pacientului se efectueaz 'n decubit ventral" dorsal i 'n ortostatis" 'n repaus i
'n dinaic. Aonda se aplic delicat pe teguent fr apsare pentru a nu colaba vena"
contactul fiind interediat de un strat de gel de 0-8 care s conduc ultrasunetele. +a
nivelul ebrelor inferioare se pot e*aina direct sau indirect venele sisteului venos
profund" ale sisteului venos superficial" iar 'n abdoen venele iliace i vena cav
inferioar. $bsena flu*ului 'n sisteul venos profund indic fie obstacol la nivelul venei
respective" prin troboz acut" sec#ele ale trobozei 'n cadrul sindroului postflebitic fie
sistarea flu*ului prin copresiune.
5.3.2. Ultrasonografie Doppler pulsat: senalul ,oppler este discontinuu i este reflectat
nuai la odificarea esutului. -rin ,@-+GL-,M--+GN i ,M--+GN ,@-+GL
:M+MN se vizualizeaz 'n condiii foarte bune orfologia venelor i curgerea s;ngelui" cu
posibilitatea recunoaterii reflu*ului i a perforantelor insuficiente. Ae detecteaz cu are
acuratee prezena trobilor 'n vene care nu ai pot fi copriate cu sonda. ,easeenea
se evideniaz peretele venos cu ecou anoral i luen recanalizat.
5.3. 3.Fotopletismografia
-rincipiul etodei const 'n eisia spre teguente a unui fascicol de radiaii infraroii care
va fi parial absorbit i parial reflectat. +a o anuit lungie de und (9/0 n)
<
teguentele absorb foarte puin iar vasele cu s;nge absoarbe ult. G*ercitarea unei
presiuni asupra sisteului venos este urat de golirea venelor i de reducerea absorbiei
luinii" rezult;nd creterea refle*iei i a intensitii senalului fotopletisografic.
Nezultatele etodei depind de teperatura caerei i de poziie.
5.3.4 Pletismografia cu aer: se utilizeaz un anon calibrat plin cu aer care 'ncon!oar
ebrul respectiv i se 'nregistreaz variaiile de volu ale ebrului.
5.3.5. Pletismografia ST!"# $!U$% &
5.3.'. eografia: se soar rezistena electric
5.3.(. )apilaroscopia
5.3.*. +eto,e i-otopice: flebografia scintigrafic perite evidenierea venelor. este
posibil i fi*area izotopilor pe trobi i reperarea acestora i diferenierea trobului nou
de un trob vec#i.
5.3... Fle/omanometria: etod ini invaziv" se soar concoitent presiunile
venoase la bra i picior. din coparea lor rezult dac e*ist obstrucie sau reflu*.
-resiunea venoas abulatorie este considerat astzi ca un paraetru de baz 'n
e*plorarea bolii varicoase.
5.3.10. Fle/ografia
Metod de referin i standardul de coparaie (1gold standard2) - este o etod invaziv.
3ecesit puncie venoas i in!ectarea unei substane de contrast iodate pentru a obine cu
a!utorul razelor Noentgen fotografia venelor 'n care ptrunde aceasta. -rin e*puneri
succesive la angiograf se poate urri deplasarea substanei de contrast i se vizualizeaz
progresiv venele respective. Ae descriu flebografii ascendente (in!ectare distal i
urrirea avansrii substanei)" descendente (in!ectarea pro*ial de e*eplu 'n vena
feural i urrirea reflu*ului la anevra &$+A$+&$ sau la ortostatis). &izualizarea
venelor din sisteul superficial i profund prin flebografie este foarte bun. G*ist riscul
ocului anafilactic la in!ectarea substanei de contrast iar anevra este neplcut sau uneori
dureroas pentru pacient.
-.Boala varicoas!
?
-rin varice 'nelege dilataii saculare venoase peranente la nivelul venelor epifasciale
'nsoite de alterri parietale i de tulburri de #eodinaic venoas. Boala este foarte
frecvent" afecteaz 30-50% din aduli i c#iar >0% la feei(0 >"/).
-.1.Etiopatoenie.
&aricele pot fi:
% congenitale
% priitive 5 priare (cauz necunoscut dar cu prezena unor factori favorizani)
% secundare (de etiologie cunoscut).
'.1.1. 1aricele congenitale 2 sindroul Olippel-JrenaunaB" sindro -ar=s C Peber i
aplazia congenital a valvelor venoase.
'.1.2. 1aricele primiti3e 4primare5 6i,rostatice7
Factori locali: gravitaia" topografia venelor epifasciale (deasupra fasciei i 'n esutul
subcutanat relativ la*) valvulate insuficient" fr spri!in uscular.
Factori generali(/" 0>"0):
% interni (ereditari) -obezitate" endocrini" sarcinile la feei.
% e*terni (de ediu) -profesia" (ortostatisul prelungit"efortul are)" cldura" uiditatea"
avitainoze" infecii" alientari.
6n condiiile creterii presiunii #idrostatice se a!unge la dilatarea i alungirea venelor"
valvele devin atrofiate i ineficiente" dei e*ist i o afectare iniial a valvelor cu alungirea
i insuficiena 'nc#iderii lor.
Jeoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:
% teoria #idrostatic (poziia uan biped deterin o presiune venoas de repaus cu
valori ari la nivelul ebrelor inferioare)
% teoria deficienei bioc#iice constituionale a pereilor venoi care altereaz
proprietile fizice ale fibrelor de colagen i elastin de la nivelul venelor. aceasta e*plic
frecvena asocierii varicelor cu boal #eoroidal" #ernii" picior plat.
% anoalii enziatice
% teoria perturbrii produciei endoteliale de prostanoizi i endotelin
9
% teoria disfunciei uc#iului neted venos
% teoria genezei bolii varicoase prin #ipo*ie.
'.1.3. 1aricele secun,are:
a) posttrobotic (obstacole pe venele principale din troboflebita profund i 'n
sec#ele). sunt frecvente
b) copresiune pe trunc#iuri principale (tuori "adenopatii" scleroze tisulare dup
radioterapie" cicatrici vicioase)
c) trauatise e*terne ale venelor (lovitur la coaps" la fotbal) i interne (cateris
venos cu distrugerea valvelor)
d) fistule arteriovenoase.
-.2.,orfopatoloie
&enele dilatate alungite devin sinuoase for;nd pac#ete varicoase. dilatarea nu este
oogen (zone foarte dilatate altern;nd cu altele nedilatate)" valve atrofiate i perei cu
plci de endoflebit vegetant. Microscopic - fleboscleroz parietal. ,isplazia esutului
con!unctiv al peretelui venos este caracterizat prin aran!aentul neregulat al fibrelor i
transforarea iocitelor contractile 'n iocite etabolice" induc;nd alterarea secreiei
unor enzie (80). 6n !urul venelor sunt leziuni de scleroz ale esutului celular subcutanat
'ncon!urtor" ale lifaticelor teguentelor.
-.3. &i'iopatoloie. insuficiena venoas poate fi: superficial" profund i i*t.
Eeodinaica venoas este odificat 'n boala varicoas. Ataza s;ngelui 'n ortostatis
este urat de desc#iderea i ineficiena valvelor cu reflu*ul s'ngelui de sus 'n !os la
nivelul croselor" respectiv din sisteul venos profund spre cel superficial. 6nsuficiena
valvular ostial la nivelul confluentului feuro-safenian sau popliteo-safenian perite
re'ntoarcerea s'ngelui din sisteul venos profund 'n cel superficial" s;nge care supra'ncarc
i ai ult sisteul venos superficial i favorizeaz dilatarea i dezvoltarea 'n continuare a
varicelor. Hn cercul vicios" care 'ncarc tot ai ult sisteul venos profund" insuficiena
venoas ostial se repercut pe sisteul venos superficial i insuficiena venoas
superficial supra'ncarc sisteul venos profund a!ung;ndu-se la insuficien venoas
i*t (superficial Qprofund) cu o cretere peranent a presiunii
0
venoase (flebo#ipertonia). G*ist i o insuficien valvular priitiv deterinat de valve
alungite congenital i ineficiente.
-.%. /abloul clinic.
'.4. 1.%tapele e3olu8iei /olii 3aricoase
% -erioada prevaricoas-sene subiective: greutate" tensiune 'n gabe la ers sau
ortostatis prelungit acuz'nd c#iar parestezii i !en dureroas" uneori ede !u*taaleolar
sau gabier ai accentuat vesperal i care cedeaz la repaus" ai ales la ridicarea
ebrelor inferioare deasupra nivelului orizontal (1poziia aerican de repaus4) .
% -erioada varicelor constituite - subiectiv aceleai acuze ca i anterior dar ai
accentuate i 'n plus senele clasice obiective. G*aenul clinic 'n ortostatis coparativ la
abele ebre inferioare evideniaz cordoane neregulate dilatate ce proein sub
teguente" uneori vene cudate dispuse 'n pac#ete.
% -erioada coplicaiilor bolii.
'.4.2. Tipurile ,e 3arice 9i e:amenul fi-ic
0. Jelangiectaziile (venule intraderice dilatate cu diaetrul p;n la apro*iativ 0 ).
Ae pot observa adesea ca venectazii 1'n coad de tur2 sau 'n 2p;nz de paian!en4
apr;nd ai ales la feei pe coapse.
8. &ene reticulare: vene subderice dilatate p;n la / i care nu sunt palpabile.
3. &arice ale colateralelor venelor safene.
/. &arice tronculare adic ale celor 8 colectoare venoase principale: venele safene interne
i e*terne.
5.&arice 'n teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt: :oc=ett" ,odd" BoBd" MaB. +a
inspecie se ai pot evidenia:- odificri trofice cutanate (pigentri brune-negre" zone
de deroepiderit" zone de atrofie albe) ulcere de gab" edee.+a palpare
copresiunea evideniaz golirea venelor. Ae percepe puls arterial pentru diagnosticul
diferenial cu arteritele.-rin percuie se deceleaz traiectele venoase ascunse 'n grsie la
obezi. $scultaia poate pune 'n eviden un suflu la ridicarea 'n ortostatis la bolnavul cu
reflu*.
0
'.4.3.Sistemul )%!P ,e clasificare a /olii 3aricoase a mem/relor inferioare (80)
Hn 099/ la Maui (EaIai) un grup internaional de consens a elaborat o nou clasificare i
gradare a bolii varicoase a ebrelor inferioare. Aisteul :G$- cuprinde / tipuri de
criterii de clasificare" un scor al disfunciei venoase i o etodologie de procedee
diagnostice. :riteriile de clasificare sunt:
% 05 clinica
% E5 etiologia
% A5 anatoia
% 15 disfuncia fiziopatologic.
:lasificarea 0 linic:
:lasa 0 C durere" senzaie de tensiune i greutate 'n picioare" prurit" crape (fr
sene vizibile sau palpabile de boal venoas)
:lasa 0 C telangiectazii sau vene reticulare
:lasa 8 C vene varicoase
:lasa 3 C ede
:lasa / C odificri cutanate datorate bolii venoase (pigentare" eczee venoase"
lipoderoscleroz)
:lasa 5 C odificri cutanate ca cele definite ai sus" cu ulceraie vindecat
:lasa > C odificri cutanate ca cele definite ai sus cu ulceraie activ.
:lasificarea E tiologic:
:ongenital (G:)
-riar (G-) C cu cauz nedeterinat
Aecundar (GA) C cu cauze cunoscute.
:lasificarea A natoic:
&ene superficiale ($A)
&ene profunde ($,)
&ene perforante ($-).
:lasificarea & iziopatologic:
0
Neflu* (-N)
Mbstrucie (-M)
Mbstrucie i reflu* (-NM)
Jrataentul poate odifica senele i siptoele clinice i atunci afeciunea trebuie
reclasificat. +a clasificarea fiziopatologic se poate arta tipul e*act de leziune pe fiecare
din venele din tabelul anatoic.
Acorul disfunciei venoase cronice ofer o baz nueric pentru o coparaie e*act a
pacienilor cu afeciuni venoase ale ebrelor inferioare. $cest scor se bazeaz pe 3
criterii individuale:
0. anatoic - sua segentelor anatoice iplicate considerate fiecare cu c;te 0 punct
8. clinic
3. scor de incapacitate.
Acorul clinic: analizeaz urtoarele
durere:
ede:
claudicaie venoas:
pigentaie:
lipoderatoscleroz
R riea ulcerului:
durata ulcerului
recurena ulcerului
nurul ulcerelor.
Acorul de incapacitate:
0 C asiptoatic
0 C siptoatic" poate funciona fr dispozitive
8 C poate unci nuai ? ore pe zi" nuai cu dispozitive
3 - incapabil de unc" c#iar cu dispozitive suportive.
-.)./este venoase func(ionale $i e+plor!ri paraclinice
0
'.5.1. Testul Tren,elen/urg; <ro,ie: pacientul 'n decubit dorsal ridic ebrul inferior
e*ainat apro*iativ la vertical (aziut) i se ateapt (eventual as'nd uor) golirea
venelor. $poi copri;nd crosa anual sau cu un garou la baza coapsei se ridic pacientul
'n ortostatis. Ae apreciaz rapid uplerea venelor. 3oral aceast vizualizare a venelor
ebrului inferior se produce 'n ortostatis 'n peste 30 secunde prin uplere cu s;nge
dinspre distal spre pro*ial. @plerea rapid dinspre pro*ial la 'ndeprtarea garoului
senific insuficiena ostial (senul Jrendelenburg 6).&izualizarea rapid a venelor
gabei cu garoul pe loc indic insuficiena unor vene perforante (senul Jrendelenburg 66)
'.5.2. Testul +a6orner ; =c6sner 4 3 garouri &7: se asean cu J. Jrendelenburg doar c
se aplic 3 garouri: la baza coapsei" deasupra genunc#iului i sub genunc#i. -erite o ai
e*act reperare a reflu*ului i localizarea perforantelor. Ae 'ndeprteaz 'n ortostatis
succesiv garourile i astfel se evideniaz venele perforante insuficiente.
'.5.3. Testul Pert6es: se aplic la pacientul 'n ortostatis un garou 'n treiea distal a
coapsei. -acientul este pus s earg. golirea varicelor gabei 'n tipul ersului indic
pereabilitatea sisteului venos profund. accentuarea turgescenei venelor indic un
siste venos profund obstruat.
'.5.4. Testul >inton: se aplic garoul sub genunc#i. -acientul 'n decubit dorsal cu ebrul
inferior ridicat va prezenta o golire rapid a varicelor dac sisteul venos profund este
pereabil.
'.5.5. Testul Sc6?art-: la percuia unei vene vizibile unda de percuie se transite pro*ial
i reper prin palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspecie. Hn insuficiena
valvular a venelor superficiale unda (valul) se transite i distal.
'.5.'. Testul tusei: la bolnavii cu insuficiena ostial a safenei interne se palpeaz un reflu*
la tuse la nivelul crosei.
'.5.(. Testul +armasse: percuia 'n regiunea poplitee la pacientul cu genunc#iul uor
flectat (poziia de repaus a sportivului) perite reperarea prin percuie a unei vene safene
e*terne dilatate.
0
'.5.*. Testul pentru comunicante: pacientul 'n decubit dorsal i ebrul inferior elevat
pentru golirea de s;nge. se 'nfoar ebrul inferior cu o fa dup care se ridic
bolnavul 'n ortostatis i se desfsoar progresiv faa dinspre distal spre pro*ial" iar
concoitent se 'nfoar o a doua fa dinspre distal. se urrete reuplerea venoas 'n
spaiul dintre cele dou fei i astfel se depisteaz counicantele insuficiente.
G*plorri paraclinice:
@ltrasonografia ,oppler continu" Gc#o ,oppler i ,oppler ,uple* sunt probele
neinvazive foarte utile precizrii diagnosticului i stabilirii deciziei de intervenie
c#irurgical. Hn cazuri selecionate se indic flebografia" care este o etod ini invaziv
i perite vizualizarea e*act a sisteului venos.
-.-.*ianosticul po'itiv $i diferen(ial este uor de stabilit pe baza e*aenului clinic care
constat prezena unor vene superficiale dilatate. Fa de cele prezentate trebuie 'n plus de
tiut dac:
% acuzele sunt deterinate de varice
% e*ist insuficien ostial sau insuficiena perforantelor
% sisteului venos profund este pereabil.
*ianostic diferen(ial.
Hn priul r'nd se va efectua diagnosticul diferenial 'n cadrul etiologiei varicelor" care pot fi
priare sau secundare (de ultiple cauze). Hn plus se va face diagnosticul diferenial cu alte
afeciuni care eventual ar putea fi cauza siptoelor (durere" tuefacie local" ulceraie
sau ede):
% #ernia crural" adenopatii ing#inale
% dureri lobosciatice" arteriale" osoase" articulare
% ulcere de gab din arteriopatii" neuropatii" neoplase ulcerate" #ipertensiune
arterial" diabet.
% diagnosticul diferenial al edeelor:
edeele de cauz general: cardiac" renal" #epatic" endocrin" #ipoproteic carenial
sunt bilaterale i uor de difereniat de edeul de cauz varicoas
0
- edeele venoase cronice apar la bolnavi cu varice voluinoase cu counicante
insuficiente i cedeaz la repaus la pat. Gdeul troboflebitei acute este 'nsoit de
dureri caracteristice
- edeul din insuficiena arterial se recunoate pe baza lipsei pulsului i este 'nsoit
de dureri la ers sau c#iar 'n repaus
- lipodistrofiile deterin creterea de volu a ebrelor inferioare dar care nu
depinde de poziie i teguentele sunt norale
- edeul lifatic acut sau cronic.
-.2.Evolu(ia $i complica(iile bolii varicoase :
Boala varicoas netratat evolueaz continuu" lent" 'n ani de zile i survin diferite
coplicaii cu caracter acut pe fondul insuficienei cronice:
% insuficien venoas cronic: este rezultatul unei evoluii de 05-80 ani
% troboflebit varicoas
% rupturi spontane sau posttrauatice ale venelor varicoase:
- subteguentare 5 #eato
- intrauscular 5 #eato situat profund subfascial
- e*tern 5 #eoragie abundent" e*acerbat 'n ortostatis" care adesea
genereaz panica bolnavului i a celor din !ur
Jroboflebita varicoas se anifest prin dureri localizate la nivelul unor pac#ete
varicoase anterior pereabile. Jeguentul situat deasupra venei trobozate prezint
erite i ede la inspecie. +a palpare vena trobozat se site ca un cordon dur
nedepresibil cu sensibilitate dureroas arcat. Aubstratul lezional este troboza s'ngelui
dintr-un pac#et varicos" deterinat de staza prelungit i alterarea endotelial. ,e obicei
troboza se localizeaz la nivelul unor pac#ete varicoase voluinoase i trobul ader la
peretele alterat al venei. @neori procesul de troboz se e*tinde la vena safen intern sau
e*tern i o poate cuprinde 'n totalitate inclusiv crosa. -rin interediul venelor perforante
insuficiente trobozate sau prin interediul trobozei crosei" procesul de troboflebit se
poate e*tinde i la sisteul venos profund" situaie 'n care apare 'n plus
0
e*tinderea durerii i a edeelor la gaba sau la coapsa respectiv" 'nsoite de ipoten
funcional caracteristic troboflebitei profunde. Hn aceast situaie este posibil inclusiv
o ebolie pulonar.
-.3. /ratamentul varicelor (00"00"03"0/)
'.*. 1.Profilactic: evitarea obezitii" sedentarisului" ortostatisului" constipaiei. evitarea
sporturilor cu efort fizic static i creterea presiunii abdoinale. prote!area prin ciorap sau
fa elastic care enin venele superficiale colabate i reduc efectul #ipertensiunii
venoase.
'.*.2. )urati3
Jrataentul etiologic al varicelor priitive nu este cunoscut. Jrataentul acioneaz pe
alterrile orfologice i pe siptoele clinice i nu afecteaz istoria i evoluia natural a
bolii varicoase (80). Acopul trataentului este funcional (supriarea reflu*ului)"
orfologic (desfiinarea tuturor venelor varicoase) i estetic. Metodele de trataent sunt
ultiple i trebuiesc aplicate practic toat viaa deoarece boala varicoas este o afeciune
cu caracter evolutiv i recidivant. ,in aceast cauz pacientul se va prezenta periodic la
control i se vor stabili noile suri terapeutice. $cest trataent poate fi :
% balneofizioterapic" igiena de via" scdere ponderal
% edical:
- flebotonic i flebotrofic (tarosin" vit.G" flavonoide" venoruton" detrale* 5
daflon) acioneaz prin creterea tonusului i calitii peretelui venos"
restabilirea pereabilitii capilare" aeliorarea drena!ului lifatic" reducerea
edeelor
- antiinflaatorii nesteroidice (fenilbutazon" ibuprofen) ce aelioreaz
siptoatologia dar prezint nueroase efecte secundare i riscuri
- copresiv (elastic sau neelastic): ciorap elastic" fei speciale.
% scleroterapic (oruat de 3a" polietileneto*isclerol" salicilat de 3a) unic pentru
varicele nesisteatizate sau 'n asociere cu trataent c#irurgical pentru varicele ari.
Acleroterapia realizeaz ede sau iritarea i distrugerea endoteliului venos cu troboza
local a venei in!ectate urat de fibroz i desfinarea luenului venei. Hnsilrile
0
endovenoase cu catgut intraoperator sunt utile pe venele restante realiz;nd sclerozarea
pac#etelor varicoase restante la intervenie.
S c#irurgical :
clasic - supriarea reflu*ului (crosectoii" la nivelul croselor venelor
safene interne i e*terne" ligatura perforantelor insuficiente pe cale direct"
subfascial c#irurgical sau laparoscopic)
supriarea venelor patologice (stripping prin procedeul Babcoc="
procedeul prin invaginare &an der Atric#t" e*tirparea safenei C procedeul Jerier-
$lglave sau flebectoii prin te#nica Muller). &ariante la stripping sunt te#nica de
congelareC 2crioevenare4" e*tirpri de varice prin iniincizii supraeta! ate"
sclerozarea pe cateter intraoperator" etc.
odern -revalvulri venoase (te#nica Oistner de recalibrare a valvelor
'n insuficiena venoas priitiv)
endoc#irurgie venoas
anonri ale venelor superficiale pentru reducerea diaetrului venei
i refacerea continenei valvelor.
6ndicaiile c#irurgiei sunt:
funcionale pentru varice voluinoase cu siptoe a!ore neaeliorate edical"
cosetice
coplicaiile bolii varicoase.
6ndicaiile scleroterapiei sunt e*tinse 'n prezent de ctre flebologi" care beneficiaz de
g#idarea prin eco-doppler a in!ectrii substanei. Jotui se consider ca riscante sclerozarea
croselor i rezultatele trataentului c#irurgical sunt ai sigure i e*pun la ai puine
riscuri pentru pacient.
6ntervenia clasic 'n varicele ebrelor inferioare se efectueaz 'n anestezie ra#idian"
peridural i ai recent din nou 'n local Q sedare ('n c#irurgia de o zi 5 1 one daB surgerB
2). 6ncizia de 5->c pentru crosectoie se face de obicei oblic 'n apropierea arcadei crurale
(deasupra pliului ing#inal)" a*at pe abuarea venei safene interne 'n vena
0?
feural" depistat prin ec#odoppler. Ae descoper crosa venei safene se ligatureaz i se
secioneaz venele de la acest nivel. se leag safena razant la abuarea 'n vena feural"
pentru a nu rezulta un diverticol care favorizeaz stagnarea s'ngelui i troboza. Ae
secioneaz safena i se cateterizeaz cu o s'r special prevzut la capt cu o oliv. Ae
poate cateteriza p'n 'n poriunea pro*ial a gabei (stripping scurt) sau p'n la aleola
intern (stripping lung). Gventual se descoper iniial la aleol i se cateterizeaz spre
pro*ial. Aecionarea se face distal i sulgerea venei (stripping) se face preferabil prin
invaginare 'n luen. -entru vena safen e*tern se recoand o incizie transversal ic"
centrat pe crosa safenei" care se ligatureaz i se secioneaz. $poi se cateterizeaz spre
distal" se descoper 'n punctul distal i se face strippingul.
Jrataentul troboflebitei varicoase const 'n repaus i evitarea ortostatisului" trataent
edical antiinflaator cu fenilbutazon respectiv analgetic. +ocal se aplic prinie cu
soluie de rivanol 0D0000 i unguente cu #eparinoid i #ialuronidaz. Jrataentul
anticoagulant este e*cesiv i contraindicat 'n forele localizate i devine iperios necesar
'n forele e*tinse afect'nd 'ntreaga safen p'n 'n apropierea sau cuprinz;nd c#iar i crosa
sau venele perforante insuficiente" deci cu risc de e*tensie spre sisteul venos profund.
Jrataentul rupturilor venelor varicoase const 'n repaus cu ridicarea ebrului afectat"
banda! copresiv cu o pelot aplicat direct pe plag. 'n cazul rupturii e*terne se copri
ca pri a!utor iniial locul cu varicele superficiale rupte apoi se face #eostaza definitiv
'n condiiile de ic c#irurgie cu 0-8 fire trecute pe sub ven. Ae va evita greeala clasic
de plasare ca pri a!utor (i 'n condiiile obinuite de panic) a unui garou pro*ial de
ruptur ceea ce va accentua s;ngerareaT
09
2. Boala tromboembolic! venoas!
$feciunea ai este nuit troboflebit" flebit" troboz" dar denuirea de boal
troboebolic venoas corespunde ai precis leziunilor anatoopatologice i include
coplicaia a!or care confer gravitatea bolii.
,efiniie:Gste un proces de coagulare a s'ngelui 'n a*ul venos profund la care se adaug o
reacie inflaatorie flebitic.
2.1. Etiopatoenia.
Factori favorizani:
% e*ogeni (eteorologici. stres. alientaie cu e*ces de lipide. edicaente cu sunt:
anticoncepionale" vitaina O" diuretice. ecanici: trauatisele).
% endogeni (v'rsta peste >0-<0 de ani" se* feinin ai frecvent" ereditatea)
Factorii deterinani alctuiesc triada &irc#oI:
% +eziunea parietal venoas prin trauatise e*terne" cateterizri" operaii" 'n aneie
i copresiuni
% Ataza venoas prin repaus prelungit la pat dup trauatise sau operaii contribuie la
scderea activitii de pop a uc#ilor gabieri" eteorisul" #ipovoleia" insuficiena
respiratorie" obezitatea" deficiena popei cardiace 'n bolile de ini" tulburri de rit.
% Eipercoagulabilitatea: odificrile coagulrii 'n oc trauatic" poliglobulii"
des#idratri" eteoris abdoinal prelungit" postpartu" 'n neoplazii (prin antitrobina 3"
proteina A sau deficiena proteinei :)" sindro nefrotic.
Gtapele organizrii trobului sunt:
6. trob alb
66. trob rou (trob i*t)
666. retracia c#eagului
6&. organizarea c#eagului
Niscul de ebolie este are 'n stadiile 0-3 " care corespund la 8-08 zile postoperator i ai
ales la ?-08zile (faza a 666-a de retracie) c'nd riscul desprinderii trobului de pe perete este
a*i.
80
$gregatul venos apare frecvent 'ntr-un sinus al valvei venoase din venele usculare ale
gabei sau venele pelvine. Jrobul se e*tinde p'n ocup luenul apoi crete 'n salturi"
cu intervale de oprire variabile 'n funcie de coloana de s'nge iobilizat de staza indus de
trob p'n la pria bifurcaie. $!ung'nd la bifurcaie trobul crete 'n volu prin
aplicarea de #eatii" trobocite" fibrin i astup orificiul venei colaterale astfel apr'nd
staza 'ntr-un nou teritoriu . :onsecina este coagularea s'ngelui stagnant i propagarea 'n
salturi a trobozei. ,e la venele secundare procesul trobotic se e*tinde la venele
principale i apoi se propag pro*ial dinspre venele gabiere" spre venele poplitee"
venele feurale" venele iliace" vena cav. 6n trobozele localizate pe vene secundare
siptoatologia clinic este inor i evoluia favorabil cu revenirea la noral. Hn
trobozele ai e*tinse se bloc#eaz flu*ul venos i rezult o cretere a presiunii venoase
distal de obstacol.:onsecina este edeul e*treitii care este proporional cu iportana
bloca!ului venos i poate a!unge la edeul asiv 'n obstruciile e*tinse pro*ial la venele
iliace sau vena cav inferioar.
2.2. 0linic
Aene generale: teperatura crete treptat la 3?
o
: (sen Mic#aelis) i nu scade la
antibiotice i apare fr o cauz evident 'n lipsa infeciilor. pulsul 1crtor 2 Ma#ler.
Aene funcionale: nelinite" agitaie" dureri spontane sub for de tensiune sau crape la
nivelul gabelor.
G*aen obiectiv:
R teguentele sunt lucitoare" sub tensiune" discret cianotice" ai calde dec't la ebrul
contralateral. gaba este grea la balota!. ,ac apare 'pstarea profund aceasta reprezint
senele de ede sub i epifascial. Gdeul este dur i nu pstreaz godeul fiind asociat cu
dureri i ipoten funcional. ,iaetrul este crescut iniial decelabil doar prin surtori
apoi devine vizibil evident. Msurarea se va face repetat e*act la acelai nivel al
ebrului: o diferen de diaetru ai are de 8c este sugestiv pentru troboflebit.
S ven pretibial dilatat - sen -ratt" nuit i 2ven sentinel4
80
% senul -aBr: durere la copresia usculaturii plantare ediale. 6portant pentru
diagnosticul diferenial cu afeciunile reuatisale articulare.
% senul Bisgaard: durere la copresia culisei
% senul Jsc#ar=e: durere la copresia gabei
% senul ,ucuing: durere la scuturarea uc#ilor gabei
% senul Eoans: durere aprut la nivelul gabei prin efectuarea pasiv a fle*iei
dorsale a piciorului
% senul +oIenberg: durere 'n gab la copresiune cu aneta tensioetrului la
presiuni ai ari de 000Eg.
% balotarea - gaba afectat cu ede i troboflebit este plin" grea i cu diinuarea
balotrii: pacient 'n decubit dorsal cu genunc#ii flectai la 90o i e*ain coparativ
abele gabe
% senul Nielander: durere 'n regiunea ing#inal
% senul +ouvel: durere la tuse la nivelul ebrului inferior
% durere pe canalul uc#ilor adductori
% senul MeBer: durere edial de tibie la apro*iativ o pal distal de articulaia
genunc#iului.
2.3. &ormele clinice.
(.3.1. Forme clinice ,up locali-are:
% troboza localizat gabier: sinusurile uc#ilor soleari sunt interesate 'n priul
r'nd" dar pot fi prinse i venele tibiale posterioar i peronier - se anifest prin
'pstarea gabei dar fr ede prea are.
% troboza popliteo - feural: se traduce prin ede p'n la nivelul genunc#iului.
% troboza ilio-feural: apare un ede alb al gabei i coapsei nuit flegaia alba
dolens.
% troboza ilio-feural foarte e*tins: obstrueaz toate venele de drena! i este nuit
flegaia coerulea dolens (albastr" dureroas): edeul voluinos al gabei i
8
coapsei se asociaz cu isc#eie arterial prin spas arterial" puls arterial feural redus"
teguente reci i albastre" isc#eie uscular" stare de oc.
% troboza e*tins la venele #ipogastrice se anifest prin:
- dureri 'n eta!ul abdoinal inferior" dureri lobare" rectale" disurie" retenia de urin
- dureri la copresia #ipogastrului
- dureri la obilizarea uterului sau paraetrelor la tueul vaginal
- accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei ing#inale.
% troboza venei cave inferioare: se traduce prin edee bilaterale ale ebrelor
inferioare" apariia circulaiei colaterale de tip cavo-cav" scderea tensiunii arteriale" oc.
poate apare prin e*tinderea de la periferie (iniial troboz a venelor unui singur ebru)
% troboza bilateral: apare de obicei o troboz evident siptoatologic la un
singur ebru" dar aceasta e*ist i la cellalt i se poate evidenia paraclinic sau se
e*tinde progresiv 'n 1 bascul 2 de la ebrul afectat inial.
(.3. 2. Forme clinice topografice ; troboflebita intereseaz:
% ebrul inferior: forele frecvente
% ebrul superior
% troboflebita igratorie: Jrousseau la neoplazici" 'n boala Burger" 'n infecii de focar"
'n ric=etsioze
% troboflebita unor vene viscerale: vena port i vena splenic ('n afeciuni
#eatologice)" venele pelvine ('n afeciuni ginecologice).
(.3.3. Forme clinice @n func8ie ,e sistemul 3enos afectat :superficiale i profunde.
(.3.4. Forme clinice e3oluti3e: supraacute" acute" subacute" latente" recidivate. 2.%.
E+plor!ri paraclinice.
% ,oppler" ,uple*doppler" Gc#o ,oppler
% pletisografie
% flebografie
% fibrinogen arcat cu iod radioactiv" scintigrafia pulonar.
8
2.). Evolu(ie
Gtapele evolutive sunt: debutul " perioada de stare" perioada de reisiune" convalescena
(edeul dispare 'n clinostatis coplet dar reapare 'n ortostatis)" stabilizarea (dispare
siptoatologia)" sec#elele (sindro posttrobotic) cu posibile coplicaii pe parcurs.
2.-.0omplica(ii.
% ebolia pulonar
% gangrena venoas
% sindroul posttrobotic (postflebitic)
% insuficiena venoas cronic: ulcere de gab" celulite" edee.
(.'.1. %m/olia pulmonar
:oplicaia cea ai draatic i grav ce apare prin desprinderea unui trob din sisteul
venos periferic antrenat de curentul sanguin prin ini p'n la arterele pulonare sau
raurile lor" cu obliterarea lor total sau parial. Nezult o cretere a presiunii arteriale
pulonare cu repercursiuni pe cordul drept i staz venoas. crete presiunea venoas
central i apare un deficit de volu. $poi apar anifestri refle*e cu obstrucie refle* cu
arteriolo i bron#oconstricie" refle*e coronaro-cardiace" sincop c#iar asfi*ie i deces.
-unct de plecare - cel ai frecvent troboflebita de gab "coaps sau pelvin. Niscul
a*i de apariie 'n zilele ?-08 postoperator. Gbolii ai pot proveni prin obilizarea
unui trob din inia dreapt. Hn cazul unui defect septal interatrial sau interventricular
trobul poate proveni i din cordul st;ng. $lte ebolii dec;t cele din boala
troboebolic sunt rare dar posibile (ebolia grsoas" aniotic" gazoas" tuoral"
corpi strini ai ales iatrogeni" colesterol" aterial septic). (8)
Niscul de obilizare este a*i pentru trobii receni (roii)" fr a fi organizai i
endotelizai i deci nu sunt adereni de perete. Jrobii de la nivelul sinusurilor" a
!onciunilor sau al valvelor venoase sunt obilizai la odificarea brusc a presiunii
venoase prin re'nceperea tardiv a obilizrii" prin contracii usculare brute" strnut"
defecaie" tentative de reducere de fracturi ari.
8
Gbolii pot fi: ici (sub un )" i!locii (diaetrul de 8-3 ) i ari (diaetrul 0-0"5
c i lungie p;n la 80-30 c). 6n cazul celor ari obstrucia se produce pe o arter
pulonar sau raur iportant "inia dreapt nu se poate goli i se destinde "iar inia
st'ng nu se uple dec't parial.
$naneza ofer date privitoare la condiiile favorizante pentru apariia flebitei. Niscul
apariiei eboliei pulonare este ai are 'n intervenii urologice" ortopedice"
ginecologice" c#irurgicale" oncologice" postpartu" dup anticoncepionale" diabet"
#ipertensiune arterial" poliglobulie" des#idratare" dup infarcte iocardice
neanticoagulate" #eiplegii.
Aiptoatologia apare brusc" aa nuitul 1 fulger pe cer senin 2 anifestat prin an*ietate
(accentuat de eventuale ici ebolii 'n antecedente)" durere toracic retrosternal sau
precordial violent" cianoz" dispnee" ta#icardie" cu deces 'n c;teva inute sau evoluie
spre oc cardiogen.
G*aen obiectiv clinic: la e*ainarea pulonului pot apare uneori unele anifestri puin
specifice: urur vezicular 'nsprit sau diinuat" frecturi pleurale localizate" raluri
localizate" bron#ospas cu I#eezing. Hn ebolia pulonar (G.-.) asiv apare ocul
cardiogen. Hn G.-. edie apare infarctul pulonar cu dureri la 8/-/? de ore i #eoptizie
ic" cu s;nge rou sau cu sput #eoptoic. ,ispneea este variabil.
Febra este prezent 8-3 zile" cu valori de p;n la 3?
o
:. :linic se deceleaz un revrsat
pleural ic sau ediu" cu diinuarea ururului vezicular p;n la abolire.
Aiptoatologia persist 5-< zile" iar revrsatul poate fi prezent p;n la 8 spt;ni. Hn
G.-. ici i repetate se constat perioade scurte de dispnee" ta#icardie" tulburri de rit"
care regreseaz rapid prin fibrinoliz. Ae afir c 2'n diagnosticul G.-. e*aenul
ebrelor inferioare este ai valoros dec;t e*aenul cardiopulonar4. (8) ,ac ebolii
sunt ici apar dureri toracice ai atenuate cu o !en respiratorie" tuse cu sput
sanguinolent" aspect clinic de corticopleurit.
,iagnostic:
S clinic
8
% GO7: supra'ncrcarea iniii drepte" ta#iaritii. odificrile pot fi tranzitorii i este
necesar repetarea GO7
% N*. torace: reducerea transparenei pulonare"atelectazii triung#iulare tipice cu v;rful
spre #il i baza la periferie" aputarea #ilului pulonar - scderea obilitii i
ascensionarea #eidiafragului" revrsat pleural ic prezent dup 8-3 zile de la G.-.
% N*. cord: lrgirea ediastinului prin dilatarea venei cave superioare. dilatarea
cordului drept i a conului arterei pulonare 'n #il" cu aputare brusc 'n teritoriul cu G.-.
% Gcocardiografia: dilatarea iniii drepte i a arterei pulonare.
% ,eterinarea gazelor sanguine: #ipo*eie sever
% Acintigrafie pulonar cu icroagregate de serualbuin arcate cu Jc99
vizualizeaz 2ariile reci4" neperfuzate i 'n care G.-. 'piedic perfuzia sanguin.
% $ngiografie pulonar: indicat in forele grave cu potenial de rezolvare
c#irurgical
% :oputer toografia
% Nezonana agnetic nuclear
% e*ainri de laborator: &AE oderat crescut" leucocitoz 00-05000" 7MJ i 7-J
norale dar cu bilirubina total i indirect crescut oderat la 8-3 zile.
,iagnostic diferenial:
% cu infarctul iocardic
% cu anevrisul disecant de aort
% cu afeciuni pleuropulonare de alt natur
% cu astul bronic
% cu ebolia grsoas sau gazoas
:oplicaiile tardive ale eboliei pulonare netratate sunt #ipertensiunea pulonar
cronic prin obliterarea persistent a raurilor arterei pulonare.
Gvoluia eboliei pulonare ctre e*itus este posibil survenind iediat 'n forele
supraacute.
8
(.'.2 $angrena 3enoas
:oplicaie rar ce apare 'n blocarea coplet a circulaiei de 'ntoarcere prin troboze
e*tinse ale venelor ebrului inferior afectat de troboflebit. Ae anifest printr-un
ede asiv rapid al ebrului inferior bolnav"cu apariia de flictene sanguinolente" escare
care prin eliinare las zone 'ntinse de ulceraii cu vindecare dificil.
(.'.3 Sin,romul posttrom/o tic 4postfle/itic7
Aec#elele rezultate dup troboza a*ului venos al ebrelor inferioare se anifest
frecvent prin sindro posttrobotic.Jrobul este cuprins 'n aceast etap 'n procesul de
organizare fibrocon!unctiv" rezult'nd urtoarele posibiliti:
% organizare fibrocon!unctiv - cordon gros dur" obstruat
% repereabilizare ulticanalar
% repereabilizare unicanalar cu restabilirea parial a luenului venos dar cu alterarea
i distrugerea valvelor venoase i cu insuficien venoas cronic.
% repereabilizarea prin canale colaterale nevalvulate adiacente venei.
% repereabilizare coplet cu restabilirea pereabilitii i eninerea continuitii
este o e*cepie.
Ae descriu 5 tipuri de sindro posttrobotic:
% obstructiv: obliterarea a*ului venos persist sau repereabilizarea este deficitar
% supleant: dilatarea venelor pentru ocolirea obstacolului
% restrictiv: pierderea copleanei sisteului venos profund i a capacitii de stocare
venoas
% cu reflu*: datorit avalvulrii venoase se inverseaz circulaia s;ngelui
% i*t: asocierea sindroaelor anterioare
Fiziopatologie -st'n!enirea circulaiei de 'ntoarcere cu staza venoas i #ipertensiune
venoas ortostatic i ortodinaic deterin siptoatologia artat i odificrile de la
nivelul ebrului. Ae produce o derivare a s;ngelui fie prin colaterale ce ocolesc
obstacolul fie prin venele perforante ctre sisteul venos superficial: reflu* lung vertical
respectiv reflu* scurt orizontal.Eipertensiunea venoas ortostatic peranent duce la
8
forarea unui ede iniial reductibil ulterior ireductibil. $par tulburri trofice cutanate"
#iperpigentaie" #ipoderite" celulit i 'n final ulcerul de gab.
-ractic siptoatologia corespunde cu cea din insuficiena venoas cronic" dar la varicele
#idrostatice decopensarea i apariia ulcerului de gab are loc dup o evoluie de
apro*iativ 80 ani iar la sindroul posttrobotic acestea apar 'n 0-8 ani. ,iagnosticul
pozitiv - se pune pe baza siptoatologiei de troboflebit acut profund ('n
antecedente) Q apariia edeului" a varicelor secundare"a tulburrilor trofice. ,iagnosticul
diferenial - se face cu insuficiena venoas cronic aprut dup varice #idrostatice (ce
apare 'ns tardiv). Ae face i diagnosticul diferenial al principalelor siptoe:
% ede
% ulcer de gab: arterial" #ipertensiv Martorell" Mar!olin (alignizri pe arsuri vec#i)"
neoplazic" din ipetigo" ectia" erite indurat Bazin"scleroderie" e*cepional luetic i 'n
alte ri 'n lepr.
2.2. /ratamentul trombo'ei venoase acute i al coplicaiilor
(.(.1. Profila:ia se face la bolnavii cu risc trobogen" ai ales la pacienii obezi cu
operaii ari ('ndeosebi intervenii ortopedice" urologice" ginecologice ari) sau 'n caz de
iobilizare prelungit la pat prin boal sau 'n g#ips.
Metodele de trataent profilactic sunt:
% #eparin 'n doze ici (5.000 u.i. scD ? ore) dup etoda Oa==ar
% #eparine cu greutate olecular ic din perioada preoperatorie i apoi adinistrat
la intervale de 08 sau 8/ ore postoperator
% ec#ilibrare corect #idroelectrolitic pentru a preveni creterea v;scozitii s'ngelui
% obilizri - icri active inclusiv pe asa de operaie pentru obilizarea s;ngelui
din depozitele venoase gabiere
% ciorap elastic sau banda! copresiv obligatoriu preoperator i eninut postoperator
p'n la reluarea obilizrii
% aspirin 0D8 tabDzi (contraindicat la pacienii cu ulcer)
% de*tran 'n perfuzie (antiagregant plac#etar).
8?
(.(.2. Tratamentul curati3:este edical i c#irurgical ('n cazuri selecionate).
Jrataentul edical (anticoagulant):
S @n formele gam/iere: #eparin 5000 u.i. apoi c'te 500-0000 u.i. D or adinistrat continuu
pe cale intravenoas tip de <-00 zile. se asocieaz ini <8 de ore #eparina cu
dicuarinicele p'n la obinerea indicelui Uuic= 80-30% sau a valorilor 63N (6nternational
3oralised Natio) de 8-/"5. $poi se continu trataentul dicuarinic 3 luni (dac cauza
este cunoscut i reversibil) sau c#iar p;n la > luni" se a!usteaz corect dozele de
intreinere prin onitorizarea tipului Uuic= sau 63N la intervale regulate pentru a evita
supradozarea cu #eoragii sau subdozarea cu troboze. 6n cazul apariiei s'ngerrilor se
folosesc 5l protain sulfat intravenos i 00g vitaina O intravenos. Jroboflebita
gabier necesit repaus la pat cu ebrul inferior 'n elevaie 80 - 85c" local coprese
i analgetice pe cale general. ,up ce scade edeul se face obilizarea treptat.
S @n formele iliofemurale5 'n priele 00 zile se poate face trobectoie c#irurgical.
$lternativ este fibrinoliza cu strepto-sau uro=inaz care activeaz plasinogenul la
plasin i dizolv trobul. Aunt ai ulte sc#ee de trataent (e*. doz de atac 850.000
u.i.D30in." apoi 000.000 u.i.Dzi 'n perfuzie > zile) cu controlul indicelului de trobin 'n
spital. apoi #eparin 300-0000 u.i Dor i.v.i dicuarinice cu controlul indicelului Uuic=.
Niscurile fibrinolizei: alergie" #eoragii" ebolii prin fragente de trob.
:ontraindicaiile fibrinolizei sunt: v'rsta pacientului peste >5 ani din cauza riscului de
#eoragie cerebral. operaiile recente din cauza riscului #eoragiilor la locul
interveniilor prin fibrinoliz. risc de s;ngerare(ulcer" tuori" afeciuni renale cu
#eoragie).
Jrataentul c#irurgical:
Jrobectoia iliac profund se face 'n anestezie local. se considera necesar s se
descopere vena feural contralateral" se introduce sonda FogartB pentru blocarea venei
cave. Hn prezent se descoper doar vena feural vizat i se procedeaz la e*tragerea
trobului (trobectoie) prin fogartizare" adic retragerea sondei cu balonaul destins.
89
-rin anevra &alsalva bolnavul favorizeaz creterea presiunii abdoinale care a!ut la
evacuarea trobului i ipiedic trecerea sa 'n vena cav" situaie 'n care ar deveni ebol
cu riscul de a a!unge 'n arterele pulonare.
(.(.3. Tratamentul complica8iilor:
!. Tratamentul em/oliei pulmonare
% orfin 00g i.v"
% papaverin 50g i.v
% o*igen cu sau fr intubaie
% iofilin 'n bron#ospas
% trataentul ocului cardiogen cu vasopresoare
% trataentul tulburrilor de rit
% trataentul c#irurgical.
3.B. Hn iposibilitatea adinistrrii continue a #eparinei se pot adinistra i.v. 5000 u.i.
#eparin sodic la intervale de a*i / ore (de > oriD8/ ore).
6n oc atenie la supra'ncrcarea cu lic#ide deoarece voleia este noral.
Jrataent etiologic 'n funcie de stadiul eboliei pulonare const 'n: anticoagulare"
adinistrare de strepto- sau uroc#inaz " ebolectoie Jrendelenburg" ebolectoie cu
circulaie e*tracorporeal" introducerea de fibrinolitice pe cateter pentru fibrinoliz.
Jrataentul c#irurgical clasic const 'n trobebolectoie pulonar: 'n toracotoie"
descoperirea arterei pulonare" incizia acesteia i e*tragerea ebolului
6ntervenia este 2eroic4 ai ales 'n varianta iniial (fr circulaie e*tracorporeal).
Nadiologia intervenional const 'n introducerea de sonde percutan 'n vene apoi prin
sisteul cav i cord p;n 'n artera pulonar cu aspirarea trobului" distrugerea cu laser
sau liza lui.
-ostoperator este obligator trataentul anticoagulant.
Jrataentul 'n eboliile pulonare recidivante sau 'n contraindicaiile #eparinoterapiei:
ligaturi venoase pe venele feurale sau pe vena cav inferioar sub venele renale pentru a
preveni igrarea trobilor de la acest nivel. Ae pot pune clipuri pe vena cav sau se
30
pot folosi filtre tip ubrel Mobin-@din" 7reenfield sau filtrul ca un g#e de s'r care se
desface. ultiele perit trecerea s;ngelui dar opresc ebolii.
<. Tratamentul sin,romului posttrom/otic:; este foarte iportant repausul i drena!ul
postural.Ae folosete pansaentul copresiv fie ciorap elastic fie anet copresibil. Ae
adinistreaz antiinflaatoare de tip fenilbutazon 800gDzi. atenie la diuretice: prin
des#idratare i #eoconcentrare favorizeaz trobozaT
:#irurgical 'n funcie de sisteul venos profund e*ist 8 variante: 0 -siste profund
pereabil - se face supriarea punctelor de reflu* sau supriarea varicelor.8-siste
profund obliterat - se face transplant de ven sau derivaia flu*ului venos pentru ocolirea
obstacolului (operaia -ala). Hn caz de ulcer varicos 'ntins se pot folosi grefe de piele
liber despicat" prelevate cu deratoul. Hn reflu* se recoand transplant de ven
valvulat sau de valve.
2.3.&orme particulare de tromboflebit!
(.*1. Trom/ofle/ita migratorie este reprezentat de troboflebita venelor superficiale
ulticentric sau saltant 1 igratorie 2" recidivant. $pare 'n infecii focale: dentare"
sinusale" colecistice" apendiculare etc sau 'n neoplase (sindro paraneoplazic
Jrousseau)"boli sisteice de colagen" discrazii sanguine. -oate fi pria anifestare a unei
trobangeite Buerger-PiniIarter.Jrataentul este etiologic (cobaterea infeciei prin
antibiotice" soluionarea neoplasului) i antiinflaator cu fenilbutanoz 800gDzi
(prednisolon 80->0gDzi) asociat cu copresiune dac este posibil.
(.*.2. Trom/ofle/ita mem/rului superior 4Paget Sc6roetter7 apare ai frecvent la tineri
prin troboza acut a venelor a*ilare sau subclavie. -oate fi:
% priitiv: la tineri ce depun un efort fizic are sau fac sport(tenis" popice)
% secundar: dup tuori a*ilare sau adenopatii" cicatrici stenozante 'n prezena
copresiunii prin arcul uscular +ange" copresiunea 'n defileul toracic a venei
subclavie. dup cateterizarea venei basilice pentru surarea -&:" sau perfuzii"
trauatise directe" radioterapie" #ipecoagulabilitate.
Aiptoatologie:
30
% scade dre!ul cu teguent arorat" ede al braului i al urului" dureri la palparea
traiectului venos profund sau superficial.
,iagnostic:-prin e*ainri paraclinice: ,oppler " flebografia" fibrinogen arcat radioactiv.
Jrataent:
% trobectoie
% fibrinoliz ulterior anticoagulante cu controlul tipului de protrobin i a indicelui
Uuic=
% copresie e*tern
% trataent etiologic
(.*.3. Trom/ofle/ita iliac43e-i ..3.7:
(.*.4. Trom/o-a 3enei porte
+a nou nscut troboflebitele septice ale venei obilicale se pot e*tinde i rezult
troboza venei porte. +a adult se descriu troboze ale venelor porte" #epatice" splenice sau
ezenterice 'n cadrul unei ciroze #epatice" a unor afeciuni #eatologice sau spontane" de
etiologie neprecizat Hn troboza venei ezenterice superioare sau oentale durerile
abdoinale siuleaz abdoenul acut. Gvoluia este de obicei spre ileus i ai rar spre
infarctul intestinal. Jrataentul este cel al afeciunii de baz. Hn unele situaii se ipune
splenectoia.
(.*.5. Trom/o-a 3enelor supra6epatice 4sin,romul <u,,;)6iari7
Gste caracterizat prin #epatoegalie" ascit i insuficien #epatic. Aindroul Budd-
:#iari este deterinat de prezena unui inel congenital" de o ebran perforat sau c#iar
coplet la nivelul venei cave" de endoflebit" de coagularea crescut din policiteia vera.
Jrataentul const 'n anastooz porto-cav pentru derivarea s'ngelui din sisteul port.
Necent se practic angioplastii percutane transluinale cu plasarea unui stent sau cu
ebranectoie pe cateter.
(.*.'. Trom/ofle/itele pel3ine
6nfeciile pelvine la feeie (avort septic" piosalpin*" puerperale) favorizeaz
troboflebitele pelvine i eboliile septice. Jrataentul c#irurgical este reprezentat de
3
e*cizia sau evacuarea abceselor asociat cu antibioterapie. -entru prevenirea eboliilor
pulonare se recoand ligatura venelor ovariene i ligatura venei cave inferioare sau
plasarea unui filtru cav.
(.*.(. Trom/o-a 3enei ca3e inferioare
Jroboza venei cave inferioare survine 'n urtoarele 3 situaii:
% tuor invadant 'n vena cav
% troboz iliac e*tins la vena cav inferioar
% troboza venei cave distal de o ligatur sau de un filtru cav 7reenfield sau ubrel
Mobin-@ddin" etc. Filtrele se pot bloca sau colata cu eboli sau printr-o troboz
asiv. 6nstalarea acut a trobozei venei cave inferioare cauzeaz #ipovoleia
funcional i #ipotensiunea.
G*tensia pro*ial a trobozei venei cave inferioare poate afecta i venele renale.
Jroboza se poate deci asocia sindroului nefrotic. ,ac deterin ebolii pulonare
necesit aplicarea unui filtru cav pro*ial de venele renale.
(.*.*. Trom/o-a 3enei ca3e superioare
Gtiologia sindroului de obstrucie al venei cave superioare este urtoarea:
% tuori aligne: 90% din cazuri sunt reprezentate de cancerul lobar superior al
pl;nului drept (3-5% din pacieni evolueaz spre sindro cav superior)" urat apoi de
tuorile ediastinale (tio" boal Eodg=in" lifosarco)" etastaze toracice (din
cancer aar" tiroidian" elanoae).
% tuori benigne: ediastinale voluinoase" gu voluinoas plon!ant sau adevrat"
i*oae atriale.
% idiopatic sau secundar (policiteii" ediastinite) sau e*cepional iatrogen (dup
cateterise).
% trauatic: #eato ediastinal copresiv" trauatise directe de vena cav.
% inflaatorie: ediastinita fibroas.
Jroboza venei cave superioare se poate aduga la copresiunea sau invazia tuoral a
venei cave i deterin astfel obstrucia brusc a unei stenoze pariale realizat prin
3
copresiune parial cronic. ,in punct de vedere clinic survine" 'n situaia trobozei" o
agravare brusc a tabloului clinic.
Fiziopatologie: 6nstituirea obstacolului la nivelul venei cave superioare se poate face:
treptat" asociat cu dezvoltarea unor ci colaterale venoase pentru drena!ul s'ngelui.
brusc" cu obliterarea e*tins a venei cave i colateralelor" rezult'nd o staz accentuat
'n aonte" cu creterea arcat a presiunii venoase la bra sau e*treitatea cefalic"
'nsoit c#iar de ede cerebral fatal 'n c'teva inute. Jroboza se poate propaga i spre
venele a*ilare sau nenuite. -ereabilitatea venei azigos atenueaz rsunetul obstruciei"
prin triplarea cantitii de s'nge transportat de la 00% la 35%.
Simptomatoloie.
Bolnavul prezint cefalee" grea" vrsturi" tulburri de vedere" stupoare sau convulsii.
&ocea este rguit. Manifest dispnee prin ede al corzilor vocale i ede pulonar"
'nsoit de tuse. +a inspecie se observ edeul feei"g'tului" uerilor i braelor (ede 'n
pelerin)" iar teguentele sunt cianotice sau purpurii. Aiptoele se accentueaz 'n
decubit dorsal i se aelioreaz 'n poziia ez;nd. &enele g;tului" uerilor i braelor sunt
turgescente cu dezvoltarea unei circulaii colaterale abundente la nivelul toracelui anterior
i al abdoenului. Hn troboza venei nenuite dac vena cav este pereabil"
siptoele sunt discrete" din cauza copensrii drena!ului prin venele cervicale
contralaterale.
G*plorri paraclinice:
% presiunea venoas pro*ial de obstacol este crescut peste 800c ap.
% radiografia sipl toracic diagnostic tuorile toracice
% flebografia prin puncie venoas distal de obstacol (a*ilar" nenuit" cav superioar"
azigos) evideniaz sediul" 'ntinderea i tipul obstacolului" ca i circulaia colateral de
supleere.
% ecocardiografia
% aortografia este util pentru diagnosticul diferenial cu anevrisele de aort
% bron#oscopia.
3
,iagnosticul diferenial: ede angioneurotic" insuficiene cardiace de diferite etiologii"
troboflebita de efort a ebrului superior" obliterarea venei nenuite prin copresiune
de o bucl arterial.
:oplicaii:
% troboza venei cave superioare este o coplicaie ce agraveaz o obstrucie parial
cronic. Ae anifest prin acutizarea paro*istic a siptoelor sindroului cav superior.
% #eoragia digestiv superioar survine prin ruperea varicelor esofagiene secundare
#ipertensiunii din teritoriul cav superior.
Jrataent: 'n obstrucia align a venei cave superioare se recoand de urgen
trataent diuretic" restricia de lic#ide" radioterapie" c#iioterapie. Hn troboza venei cave
superioare se indic trataent anticoagulant i eventual fibrinolitic. Juorile aligne
invadante 'n vena cav superioar sunt de obicei prea e*tinse pentru a ai perite
trataentul c#irurgical cu pretenie de radicalitate oncologic sau c#iar cel paleativ. Hn
obstruciile benigne se recoand e*cizia tuorilor copresive. 6nterveniile c#irurgicale
'n aceast situaie sunt necodificate i necesit adaptarea la situaia lezional (bB-pass
venos" rezecie de tuor i ven cav superioar cu grefon" recanalizarea luenului venei
cave superioare" trobectoii).
-rognosticul 'n sindroul cav superior de etiologie align este infaust rareori
supraveuirea depind > - ? luni. Hn ediastinitele fibroase se poate obine o aeliorare
continu a siptoatologiei cu rezultate persistente i de durat.
(.*... Trom/o-a sinusului ca3ernos
3
3. Insuficien(a venoas! cronic! 4I.V.0.5
-rin insuficien venoas cronic defini stadiul de decopensare a circulaiei venoase de
la nivelul ebrelor inferioare. :linic se caracterizeaz prin leziuni trofice avansate:
edee" celulite subcutanate indurative" deratite" ulcere de gab deterinate de creterea
presiunii venoase ca rezultat al anoaliilor structurale i funcionale venoase.
3.1 .Etioloia I.V.0.-este reprezentat de:
% sindroul postflebitic 'n a!oritatea cazurilor (ca 50% din troboflebitele
profunde).
% varice #idrostatice avansate" negli! ate" cu decopensarea sisteului venos superficial
i profund.
% alforaii venoase congenitale
% fistule arterio-venoase de diverse etiologii.
3.2.&i'iopatoloia.
Gvoluia sindroului postflebitic este caracterizat prin persistena obstruciei" prin
recanalizri avalvulate sau prin recanalizarea venei dar cu distrugerea valvelor venoase. Hn
varicele #idrostatice negli! ate decopensarea sisteului venos superficial supra'ncarc
venele perforante care devin la r'ndul lor insuficiente favoriz'nd reflu*ul 'n venele
sisteului venos profund printr-un cerc vicios.
Nezultanta acestor odificri este prezena #ipertensiunii venoase peranente 'n
ortostatis apro*iativ egal cu 'nliea unei coloane de s'nge (nesegentat de valve) de
la ini la aleole" deci 000c E8M prin reducerea coplianei se produce la ers o
popare cu presiune de 030 c E8M a s;ngelui de la nivelul uc#ilor gabei spre
suprafa prin venele perforante insuficiente. Eipertensiunea venoas se transite retrograd
p'n la venule i are efecte nocive pe capilare. Ae perturb pereabilitatea capilar i
rezult e*travazarea lic#idelor respectiv a proteinelor 'n spaiul interstiial. Gste afectat i
fibrinoliza" astfel 'nc't depozitele perivasculare de fibrin persist i altereaz o*igenarea i
etabolisul esuturilor. Hn spaiile interstiiale bogate 'n proteine igreaz fibrocite" care
e*plic procesul de organizare celular fibro-con!unctiv" cu 'ngroarea i liposcleroza
esutului celular subcutanat. @nele #eatii traverseaz peretele
3
vascular alterat i sunt distruse 'n spaiile interstiiale. din #eoglobina distrus rezult
depozite de #eosiderin care deterin pigentaia brun 'nc#is (negru) caracteristic
teguentelor alterate din 6.&.:. a ebrelor inferioare. -e teguentele i esutul celular
subcutanat cu troficitate deficitar se supraadaug infeciile" ai ales streptococice" care
oblitereaz i 'ngreuneaz drena!ul lifatic prin procesele de lifangit acut i astfel
accentueaz edeul. @neori se adaug i o deratit alergic" deterinat de unguentele i
alifiile utilizate de bolnav(ai ales cu antibiotice). -rin prurit i leziunile de grata! se
favorizeaz grefarea continu de gereni patogeni.
Bolnavii cu sindro postflebitic i obstrucii venoase prezint la ers creteri i ai ari ale
presiunii venoase (la 030-0/0 Eg) astfel 'nc't poate apare c#iar isc#eie i durere la
ers (1 claudicaie venoas 2) .
Jeguentele inflaate i fibrozate sunt de obicei cele din apropierea aleolelor la care
#ipertensiunea venoas este a*i" nutriia precar i sunt e*puse trauelor. sunt sediul de
predilecie al unor ulcere trofice de gab - acestea sunt leziuni distructive tisulare
trenante" cu vindecare precar.
3.3.0linica I.V.0..
$naneza i istoricul corect al bolii ne orienteaz asupra etiologiei postflebitice"
#idrostatice" fistule arterio-venoase. 6storicul este recent (0-8 ani) 'n sindroul postflebitic
i 'ndelungat (05-80 ani) 'n varicele #idrostatice. 3e intereseaz evoluia fiecrui sipto
din 6.&.:. i trataentele urate.
+a e*aenul local al ebrelor inferioare se pot constata:
% edeul este e*tins" persist i la repaus" iar la ortostatis se agraveaz rapid. 'n tip
are caracter progresiv dinspre distal spre pro*ial i crete 'n diaetru
% deratita este localizat de obicei 'n 0D3 inferioar a gabei. teguentele sunt
lucioase de culoare roie sau roz" calde la palpare i uneori cu sensibilitate dureroas la
atingere
% eczea: for policiclic" contur iprecis" adesea cu caracter e*udativ
% pigentaii brune de #eosiderin
% atrofie alb
3
% ulcerul trofic de gab: este o leziune trofic ovalar" cu arginile neregulate" se
e*tinde treptat 'n suprafa i spre profunzie. Fundul ulcerului este de culoare roie brun"
acoperit uneori cu secreii seroase sau sero#eatice" eventual purulente. Hn soclul indurat al
ulcerului poate fi prezent o ven insuficient" sau o ven trobozat. Gventual 'n
apropiere se poate repera o ven perforant insuficient
% vene superficiale varicoase:- dilatate" sinuoase" cu peretele 'ngroat sau foarte subiat.
unele reprezint ci colaterale de drena! ('n sindroul postflebitic). Ae pot repera clinic
unele vene perforante insuficiente (vezi anevrele clinice de diagnostic). Hn situaiile de
celulit indurativ venele varicoase se palpeaz ca adevrate anuri rigide 'n placa dur de
inflaaie.
-robele clinice de diagnostic sunt foarte utile" printr-un e*aen atent localiz venele
perforante insuficiente i" cu oarecare probabilitate" c#iar leziunile sisteului venos
profund.
3.%.Investia(ii paraclinice.
% ultrasonografia ,oppler continu: lipsa creterii flu*ului la copresiunea usculaturii
distal de sond ('n sindroul obstructiv)" respectiv prezena reflu*ului la anevra &alsalva
sau copresiune pro*ial de transducerul ultrasonografului ('n sindro de avalvulare). Hn
plus se pot localiza venele perforante insuficiente printr-o e*ainare foarte corect.
% ec#osonografia ,oppler (pulsat) 'n alb negru sau color: vizualizeaz direct i e*act
sisteul venos superficial i profund" cu studierea venelor perforante insuficiente respectiv
a e*istenei valvelor venoase profunde.
% ,uple* ,oppler: este o cobinaie de scanare 'n odul B cu un ,oppler pulsat" deci
perite concoitent vizualizarea venei dar i surarea flu*ului. Ae apreciaz
pereabilitatea venelor: dac e*ist trobi 'n luen (venele norale sunt copresibile"
venele trobozate sunt incopresibile). ,e aseenea se vizualizeaz valvele venoase i
funcionalitatea lor.
% pletisografia: util pentru diagnosticul trobozelor acute.
3?
S flebografia: este investigaia iniinvaziv care vizualizeaz e*act obstacolele" starea
sisteului venos i a valvelor i cile de drena!.
3.).&orme clinice particulare de I.V.0.
*.5.1. Sin,romul )ocAett se definete prin copresiunea venei iliace st'ngi de etiologie
variat. -rincipala cauz ar fi copresiunea venei iliace st'ngi de ctre artera iliac
priitiv dreapt la nivelul 'ncrucirii" dar sunt posibile i etiologia osoas (#iperlordoze"
copresiune prin protruzii discale sau osteofite) eventual c#iar endovenoas (valve" bride"
septuri ebranoase pariale). Hn aceste condiii survine o troboz acut iliac urat de
un sindro postflebitic sever i rezistent la trataent edical.
*.5.2. Sin,romul +artorell const 'n troboza venei iliace e*terne (ca 'n sindroul
:oc=ett) dar cu dezvoltarea unei circulaii suprapubiene derivative foarte bine vizibil.
-oate surveni i 'n trobozele venei iliace drepte.
*.5.3. Sin,romul compartimental muscular al gam/ei de obicei localizat 'n lo!a
anterolateral a gabei. 'n cadrul sindroului postflebitic la ers se produce o
flebo#ipertonie anifestat clinic ca o claudicaie interitent .
*.5.4. Sin,romul solear (M.Aervelle i V. Babilot) - este deterinat de copresiunea venei
poplitee de ctre un inel solear str'ns. :linic se constat ede localizat la gab" ai ales
distal i varice relativ ici" rezistente la trataentul scleroterapic. ,iagnosticul se pune
prin flebografie" ultrasonografie ,oppler i ec#o ,oppler.
3.-./ratamentul I.V.0.
Boala varicoas i sindroul postflebitic sunt afeciuni evolutive i cu at't ai ult 6.&.:.
Jrataentul edical este terapia de baz care se aplic 'n a!oritatea cazurilor cu 6.&.:. -e
priul plan este educarea pacienilor pentru a 'nelege caracterul cronic i insidios al
afeciunii i iportana unor suri terapeutice siple" dar care trebuie aplicate toat viaa.
Bolnavii recepteaz greu obligativitatea acestui trataent prelungit" dar benefic" oprind
pentru ult tip evoluia bolii.
39
:ontrolul flebo#ipertoniei i al edeelor se face siplu prin purtarea peranent a
ciorapului elastic" prin evitarea ortostatisului prelungit i prin repaus ridicarea frecvent a
ebrelor inferioare deasupra nivelului cordului.
Jrataentul edicaentos const 'n flebotonice: vitaina G" tarosin" rutozid" detrale*
(flavonoid icronizat).
Jrataentul antibiotic i soluiile antibacteriene sunt indicate doar 'n containrile
bacteriene certe i dup identificarea icrobilor respectivi i antibiogra. Hn ulcerele de
gab se recoand dezinfecia cu antiseptice uoare (soluie de clorain" rivanol"
soluie :astellani)" e*punerea la aer i drena! prin elevarea ebrului.
Jrataentul antiinflaator este util 'n inflaaiile subacute i cronice (#ipoderite"
celulite).
Jrataentul c#irurgical al 6.&.:. are ca scop restabilirea unui flu* venos noral prin
diferitele intervenii reconstructive" prin supriarea reflu*ului i prin e*tirparea unor vene
nefuncionale. Hn ultiii ani s-au rearcat foarte ulte progrese 'n trataentul c#irurgical"
dar unele dintre acestea necesit 'nc verificarea prin 1 proba tipului 2.
6nterveniile ai obinuite sunt:
% supriarea reflu*ului venos prin crosectoie" safenectoie are sauDi ic" ligatura
perforantelor (direct" subaponevrotic" laparoscopic).
% supriarea venelor superficiale dilatate prin stripping sau flebectoii
% asigurarea pereabilitii sisteului venos profund prin valvuloplastii (interne"
e*terne" anonri)" grefe venoase valvulate" bB-pass venos" derivarea (operaia -ala).
% ulcerele de gab se acoper prin plastii cu piele liber despicat prelevat cu
deratoul.
Hn sindroaele :oc=ett i Martorell indicaiile trataentului c#irurgical sunt de e*cepie
(derivaii" descruciri). Hn sindroul copartiental se decopri lo!a prin fasciotoie.
Aindroul solear" diagnosticat sigur paraclinic" beneficiaz de secionarea inelului solear.
/0
6./raumatismele venelor
Jrauatisele venelor se clasific 'n contuzii i plgi. +eziunile venelor" care au o
structur puin rezistent" sunt frecvent asociate trauatiselor organelor i esuturilor
adiacente: artere" uc#i" oase" viscere" etc.
)ontu-iile5 adic trauatisele venoase 'nc#ise" sunt frecvente. +eziunile venelor ici
evolueaz asiptoatic sau cu sene inore (dureri). :ontuziile venelor ari se
anifest prin dureri i ede voluinos. Aunt frecvent asociate la entorse" lu*aii" fracturi.
:ontuziile venoase se pot coplica cu troboze e*tinse i c#iar cu ebolii. Jrataentul
contuziilor venoase const 'n repaus" prinie aplicate local" unguente antiinflaatorii" iar
'n troboz trataentul troboflebitei.
Plgile 3enelor sunt frecvent asociate leziunilor arteriale i sunt produse prin agresiuni
(are albe sau de foc) accidente sau iatrogen. Aoluia de continuitate poate afecta venele
superficiale sau profunde. Mriginea venoas a #eoragiei se caracterizeaz prin curgerea
s'ngelui 'n flu* continuu din plag i prin culoarea ai 'nc#is a acesteia. -lgile venelor
superficiale ici sunt 'nsoite de s'ngerri reduse" 'n sc#ib 'n lezarea venelor varicoase
#eoragia este are" favorizat de presiunea venoas crescut 'n ortostatis" i poate
periclita c#iar viaa bolnavului.
-lgile venelor profunde se caracterizeaz prin #eoragii ari" continue" cu s;nge de
culoare ai 'nc#is. Hn situaia 'n care counicarea direct a venei cu e*teriorul este
obliterat de uc#i" se poate coplica plaga venoas cu un #eato care dac devine
voluinos copri structurile din !ur" inclusiv arterele (deterin'nd o isc#eie acut).
Hn situaia plgilor arteriale i venoase s;ngele arterial o*igenat are culoarea rou aprins i se
evacueaz 'n !et ritic" pulsatil.
Eeostaza provizorie 'n #eoragiile venoase se efectueaz de preferin prin copresiune
direct la nivelul plgii. c#iar la aplicarea unei copresiuni reduse se obine colabarea venei
i sistarea #eoragiei. $plicarea garoului pro*ial de plag poate accentua #eoragia prin
staz venoas.
Eeostaza definitiv se realizeaz prin ligatura direct. aceasta se evit dac vena
respectiv este singura cale de drena! a unei e*treiti trauatizate. Hn plgile cervicale
/0
interes'nd venele ari" acestea r'n desc#ise i pe l'ng #eoragie e*ist riscul eboliei
gazoase. A-a renunat la ligatura venelor ari ale e*treitilor deoarece survin frecvent
troboze e*tinse urate de invaliditi sau aputaii. Ae recoand sutura venei" refacerea
continuitii venei cu peretele venos sau cu grefon venos.
:oplicaiile posibile postoperator constau 'n troboflebite sau ebolii pulonare.
6nsuccesul interveniilor reconstructive se e*plic 'n a!oritatea cazurilor prin troboza
venei respective. -entru a preveni aceasta se continu postoperator trataentul
anticoagulant 'nceput intraoperator.
-entru creterea debitului sanguin prin vena refcut i pentru a evita trobozarea se
utilizeaz uneori o fistul arterio-venoas distal teporar" care enine un flu* sanguin
continuu i iportant prin ven.
Jrataentul ocului #eoragic i al aneiei acute const 'n refacerea voleiei" inclusiv
prin transfuzii de s;nge. Jrauatisele venoase iatrogene sunt ai frecvente 'n prezent 'n
ura creterii senificative a te#nicilor de cateterizri venoase pentru diagnostic" trataent
i de puncie biopsie intit" care pot leza venele. &ena subclavie este calea de predilecie
pentru cateterizare venoas de durat 'n serviciile de terapie intensiv i de aceea este ai
frecvent trauatizat sau trobozat. Hn prezent cateterizrile venei !ugulare sunt practic
abandonate.
17. ,alforma(iile venoase conenitale (5)sunt afeciuni rare de tip disebrioplazic:
% s.Olippel - JrenaunaB
% s.-ar=s - Peber
% angioul venos
17.1. Sindromul 8lippel9/renauna: 9 ;eber (AOJ) se caracterizeaz prin triada:
% alungire #ipertrofic a ebrului"
% varice"
% angio plan tuberos.
+eziunile venoase constau 'n agenezie DatrofieD stenoz venoas" brid congenital
copresiv sau eventual strangularea venei 'ntr-un esut de fibroz. Eipertrofia apare la
/
nivelul esuturilor oi i ale osului" pe feele laterale i posterioare ale ebrelor
inferioare cu e*tinderea pro*ial spre fese i spre vasele iliace interne.
:ele trei variante clinice de AOJ sunt:
% Jip 6 : anoalia coplet cu angio cutanat lateral i posterior pe 'ntregul ebru
inferior de la picior la fese inclusiv. +a nivelul teguentelor" esutului celular subcutanat"
uc#ilor i c#iar al osului este prezent angioatoza difuz care se poate e*tinde.
$fectarea vaselor #eoroidale se recunoate prin prezena unor #eoroizi cu #eoragii
rectale recidivante.
% Jip 66: $noalie venoas fr fistule arteriovenoase i fr creterea arcat 'n
diensiuni.Eeangioul difuz cavernos caracteristic este forat din spaii venoase fr
perete venos noral ca al unor vene ari. $ceste cavernoae pot counica direct cu vena
iliac intern i prin nueroase canale cu sisteul venos profund. 6n venele dilatate pot
apare troboze i flebolii. Eeangioul este vizibil posterior i lateral pe e*treitate.
-acienii cu AOJ acuz greutate la nivelul e*treitii i evoluia este spre insuficien
venoas cronic i ebolie pulonar.
% Jip 666 : For inor a AOJ caracterizat prin varice difuze la nivelul feei laterale a
piciorului i coapsei i prin #eangio cutanat ic uneori c#iar o sipl pat. &aricele sunt
difuze " ici" sinuoase. 3u constat sene ale reflu*ului la nivelul croselor safenei interne
i e*terne.
,iagnosticul AOJ se stabilete clinic pe seaa triadei siptoatice. ,iagnosticul se
certific flebografic (anoaliile venoase enionate)" ec#ografie ,oppler color" rezonan
agnetic nuclear i arteriografie (pentru fistule arteriovenoase).
Jrataentul AOJ tip 6 este iniial conservator: ciorap elastic pentru copresie" ridicarea
ebrului inferior" evitarea trauatiselor" protezarea ortopedic a #ipertrofiei
ebrului. 6n fazele avansate se pot ligatura venele counicante" varicele ari" i
sinusurile venoase ari pentru a reduce creterea presiunii venoase. 6n prezena unor fistule
arteriovenoase cu alungirea e*cesiv a ebrului se pot eboliza unele artere nutritive
ari sau se ligatureaz c#irurgical unele artere pe care sunt dezvoltate fistulele
arteriovenoase. 6n AOJ tip 66 i 666 se recurge la copresie i c#irurgie selectiv intit pe
/
anoaliile venoase. -rin scleroterapie se pot reduce varicozitile difuze. 6n unele situaii
se poate seciona brida constrictiv sau se pot efectua eliberri ale venelor profunde din
esutul constrictiv (fleboliz) dar rezultatele sunt incerte 'n evoluie. Bolnavii cu AOJ au o
evoluie bun" care le perite o activitate social noral 'n condiiile trataentului
conservator copresiv i al celui ortopedic. Ae recurge la trataentul c#irurgical 'n situaia
coplicaiilor.
17.2.Sindrom 1ar<s = ;eber 4S1;5
-rezena unor fistule arteriovenoase congenitale ari este 'nsoit de derivarea unei pri
iportante de s'nge din artere direct 'n vene i de supra'ncrcarea circulaiei venoase dar cu
reducerea perfuziei sanguine la periferie. +a nivelul venelor varicoase se constat aspectul
pulsatil" cu suflu sistolic ascultatoriu i presiuni foarte ridicate venoase. 6sc#eia esuturilor
periferice este 'nsoit de dureri i apariia unor ulceraii care sunt rezistente la trataent.
,iagnosticul paraclinic se stabilete prin ec#ografie (,uple*" ,oppler)" flebografie"
arteriografie.
Jrataentul este conservator - copresiv - al insuficienei venoase cronice. 6n prezena
unor fistule arterio-venoase ultiple cu urri #eodinaice i tisulare severe trebuie
'ntrerupt alientarea fistulelor cu s'nge (ceea ce se obine prin ligatura c#irurgical i
sc#eletizarea raurilor arteriale aferente fistulelor prin operaia M$+$3) sau prin
obstrucia arterelor de alientare prin ebolizarea pe catetere selective (intervenie
radiologic sub ecran). 6n od cu totul e*cepional 'n A-P cu ulceraii i varice
voluinoase i fistule arteriovenoase poate fi necesar o aputaie.
17.3.Anioamele venoase 4> V5
Aunt foraiuni tuorale care conin structuri venoase 'n e*ces. :linic apar ca tuori de
consisten oal" depresibile" violacee" i care se dezvolt 'n #ipoder" 'n uc#i i 'n
organele interne. Ae descriu trei tipuri de E&.
10.3. 1.B1 simplu 4nae3us 3asculosus7 ; reea venoas i capilar anoral de dezvoltat la
nivelul teguentelor" de culoare albstruie. -oate fi la fa sau la e*treiti cu o dispoziie
segentar pe deratoae. prezent la unii noi nscui poate adesea regresa spontan
coplet. Jrataentul const 'n aplicarea de zpad carbonic pentru 'ng#eare
/
sau e*cizia cu bisturiul cu laser. +a nevoie dac rezult defecte cutanate se acoper cu
plastie.
10.3.2.B1 ca3ernosus ; nuit i caverno are aspectul unui 1 burete cu s'nge 2. Gste
forat din vene dilatate i caviti septate care sunt dispuse 'n teguent" esutul subcutanat
dar i 'n organele interne. Ae coport ca un burete golindu-se la copresiune i cu revenire
rapid la sistarea copresiunii. :oplicaiile E& cavernos sunt ulceraiile" #eoragiile i
degenerarea align. -rin terapie sclerozant se poate obine retragerea. +a tineri se poate
retrage parial spontan i se copleteaz cu terapia agresiv. :#irurgical se e*tirp
locoregional.
10.3.3.!ngiomul racemosum const din ultiple fistule arteriovenoase congenitale
'ncon!urate de venectazii. Ae dezvolt la craniu" creier" regiunea cervical" e*treiti. Ae
trateaz ca i fistulele arteriovenoase cu ligatura arterei nutritive i a venei pentru
supriarea fistule.
/