235

Cercetare clinic
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 2
EVALUAREA COMPORTAMENTELOR DEZADAPTATIVE
i a risCului suiCidar la adolesCeni (proieCtul
european seYle)
doina Cozman, dana-Cristina Hera, Bogdan neme
Catedra de psihologie Clinic, umF iuliu Haieganu Cluj-napoca
rezumat
Obiective. Cercetarea de fa a urmrit o evaluare a sntii mintale a
adolescenilor i a factorilor de risc pentru patologia psihiatric generatoare de
comportament suicidar.
Material i metod. Pentru alctuirea eantionului de studiu au fost inclui
elevi din 16 licee randomizate, din judeele Cluj i Maramure. Au fost contactai
n total 1470 de elevi. S-au semnat consimminte informate pentru 1143 de elevi.
Acetia au fost evaluai la momentul intrrii n studiu i apoi la 3 i respectiv 12 luni
de la evaluarea iniial.
Rezultate. n urma aplicrii chestionarului iniial, au fost identificai 151
elevi cu risc crescut pentru probleme de sntate mintal, din totalul de 1143. De
asemenea, pe baza chestionarului iniial au fost identificai 50 de elevi cu risc suicidar
crescut. La reevaluarea la 3 luni au participat 990 de elevi, din cei 1143 inclui iniial
i au fost identificai 42 de elevi cu risc suicidar nalt. La reevaluarea la 12 luni au
participat 991 de elevi, din cei 1143 inclui iniial i au fost identificai 27 de elevi cu
risc suicidar nalt. Rezultatele noastre susin ipoteza interdependenei dintre riscul
suicidar i comportamentele dezadaptative.
Concluzii. Programele de prevenie centrate pe coli, n special interveniile
de tip screening pentru depresie sau comportament suicidar, administrate elevilor de
liceu, i-au dovedit validitatea i eficiena n identificarea subiecilor cu risc suicidar
crescut. Nu exist nici o dovad c screeningul suicidului la adolesceni ar induce
comportament suicidar.
Cuvinte cheie: adolesceni, risc suicidar, programe de prevenie centrate pe
coli, comportamente dezadaptative.
tHe assessment oF maladaptative BeHaviours and
suiCidal risk among adolesCents. tHe seYle european
PROJECT
Abstract
Aims. This research aimed to perform an evaluation of adolescent mental
health and of the risk factors for the psychiatric pathology that generates suicidal
behavior.
Patients and methods. The study sample was collected by randomizing 16
highschools in Cluj and Maramure counties. 1470 pupils were contacted. Informed
consents were signed for 1143 pupils. These pupils were evaluated at baseline and 3
and 12 months after baseline.
Results. The initial evaluation identified 151 pupils showing high risk for
mental health problems, out of the 1143 pupils included. Also, the initial evaluation
identified 50 pupils showing high suicidal risk. The second evaluation (3 months from
baseline) identified 42 pupils showing high suicidal risk, out of a total of 990 pupils
re-evaluated. The third evaluation (12 months from baseline) identified 27 pupils
showing high suicidal risk, out of 991 pupils re-evaluated. Our results confirm the
236
Psihiatrie
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 2
introducere
Adolescena este un stadiu distinct al dezvoltrii,
n timpul cruia survin evenimente semnificative pentru
destinul persoanei. Traiectoria comportamentului suicidar
la vrsta adolescenei prezint o serie de aspecte particulare
i include multiple categorii de factori de risc: biologici,
psihologici, cognitivi, ambientali, evenimente negative de
via, semne de alarm [1].
Comportamentul suicidar implic ideaia suicidar,
tentativele de sinucidere i sinuciderea [2] i apare
arareori izolat. Cercetri recente au artat legtura dintre
comportamentele dezadaptative (abuzul de alcool i
droguri, tabagismul, mncatul compulsiv, promiscuitatea
sexual, violena etc.) i suicid [3]. Pe de alt parte, Cyntia
Pfeffer, suicidolog din SUA, subliniaz c prezena
comorbiditii reprezentate de depresie, alcoolism i
farmacodependen, angajeaz adolescenii cu mult mai
frecvent n comportamentul letal suicidar [4].
coala a devenit una din instituiile cele mai
importante de promovare a sntii mintale i de im-
plementare a programelor de prevenie a comportamen-
telor dezadaptative, implicit cele de prevenie a suicidului
[5] (programe de prevenie centrate pe coli). Cel mai
cuprinztor i reprezentativ studiu n domeniu, Youth Risk
Behavior Survey, coordonat de Centrele pentru Controlul
i Prevenia Bolilor (CDC) din SUA, a demonstrat eficiena
programelor de prevenie a suicidului centrate pe coli [6].
Nevoia de testare i implementare a unor astfel de
programe de prevenie n colile UE, incluznd Romnia,
constituie baza proiectului european SEYLE (Saving and
Empowering Young Lives in Europe).
Proiectul implic 12 ri (Suedia, Estonia, Italia,
Frana, Spania, Romnia, Germania, Austria, Ungaria,
Slovenia, Irlanda, Israel). Romnia este reprezentat
de echipa de cercetare a Catedrei de Psihologie Clinic
din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca, director de proiect fiind Prof. Dr.
Doina Cozman. Intervenia este coordonat de Karolinska
Institutet din Suedia i implementat n celelalte 11 ri.
Cercetarea de fa a urmrit o evaluare a sntii
mintale a adolescenilor i a factorilor de risc, pentru
patologia psihiatric generatoare de comportamente de risc
i suicidare. Principalii factori urmrii n cadrul studiului Principalii factori urmrii n cadrul studiului
au fost depresia, anxietatea, problemele emoionale i
de comportament, comportamentele autodistructive i
adictive.
material i metod
Populaia studiat. Randomizarea
Protocolul proiectului SEYLE a presupus nrolarea
a minimum 1000 elevi, cu vrste ntre 14 i 16 ani n
fiecare ar. n fiecare ar participant a fost aleas o arie
geografic n care a fost alctuit o list de coli eligibile.
colile au fost randomizate i distribuite secvenial n 4
programe de prevenie. n fiecare coal s-a aplicat un singur
tip de program de prevenie, pentru evitarea contaminrii
rezultatelor [7].
Criterii de includere i excludere a elevilor n
studiu
S-au stabilit urmtoarele criterii de eligibilitate
pentru colile i adolescenii din aria de referin: auto-
ritatea colar local i conducerea colii consimt la
participarea n studiu; coli cu minimum 40 elevi de 15 ani;
ponderea oricruia dintre sexe nu depete 60%; obinerea
consimmntului informat de la prini i elevi.
Urmtoarele criterii au reprezentat criterii de ex-
cludere: autoritatea colar i/sau conducerea colii refuz
participarea; coli profesionale, confesionale; coli cu mai
puin de 40 elevi cu vrsta de 15 ani; elevii sau prinii
elevilor refuz s semneze consimmntul informat.
Pentru alctuirea eantionului de studiu din
Romnia, au fost contactate familiile elevilor de clasa a
IX-a din 16 licee randomizate, n judeele Cluj i Mara-
mure. Au fost contactai n total 1470 de elevi. S-au semnat
consimminte informate pentru 1143 de elevi.
Designul studiului
Studiul este un trial randomizat controlat (nregis-
trat n Registrul German al Trialurilor Clinice,
DRKS00000214 i n SUA cu codul NCT00906620) ce
a evaluat trei tipuri de strategii de prevenie centrate pe
coli, n comparaie cu un grup de control. Utiliznd un
design factorial, studiul a estimat i comparat efectele unor
programe specifice de prevenie asupra comportamentelor
dezadaptative, precum i influena acestora asupra riscului
suicidar.
Activitile de prevenie s-au desfurat n 4 faze:
Articol intrat la redacie n data de: 27.01.2011
Acceptat n data de: 07.02.2011
Adresa pentru coresponden: dcosman@umfcluj.ro
hypothesis of the interdependence of suicidal risk and maladaptive behaviors.
Conclusions. School-based prevention programs, especially depression and
suicidal behavior screenings, performed on highschool pupils, proved their validity
and efficiency in identifying high suicidal risk individuals. There is no evidence
supporting the hypothesis that suicide screening might lead individuals to suicidal
behavior.
keywords: adolescents, suicide risk, school-based prevention programs,
maladaptive behaviors.
237
Cercetare clinic
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 2
Evaluarea iniial
Aceasta a presupus alctuirea unor chestionare
specifice, ce au fost traduse din limba englez n limbile
tuturor rilor participante, conform unei proceduri care
a asigurat standardizarea i adaptarea cultural. Dup o
testare pilot, aceste chestionare au fost aplicate elevilor
inclui n studiu. Introducerea datelor recoltate s-a realizat
de ctre dou echipe diferite (introducere dubl);
Faza de implementare a programelor de prevenie
Faza de reevaluare la 3 luni
Faza de reevaluare la 12 luni
Scale utilizate pentru evaluarea comportamentelor
dezadaptative
Recoltarea datelor la evaluarea iniial s-a realizat
prin intermediul unor chestionare structurate, incluznd
instrumentele utilizate pentru evaluarea unor simptome i
comportamente generatoare de risc pentru sntate:
- Global School-Based Pupil Health Survey
(GSHS), ce evalueaz stilul de via i comportamentele de
risc
- Scala OMS de evaluare a strii de bine
(WHO-5)
- Inventarul de depresie Beck (BDI) [8]
- Scala Paykel de evaluare a suicidalitii (PSS)
[9]
- Inventarul pentru automutilare intenionat
(DSHI), ce evalueaz comportamentele de automutilare
- Scala Holmes i Rahe, ce inventariaz eveni-
mente negative de via
- Chestionarul diagnostic Young pentru depen-
dena de internet (YDQ), ce identific dependena de
internet la adolesceni
- Itemi specifici studiului SEYLE, referitori
la starea de sntate somatic, utilizarea de substane
psihoactive, valori, atitudini, evenimente de via, stil de
coping, relaiile cu prinii i semenii
Programele de prevenie
Programele de prevenie sunt urmtoarele (Tabel I):
- Programul I: ntreab, convinge i ndrum
(QPR) [10]
- Programul II: Contientizarea comportamentelor
dezadaptative [11]
- Programul III: Evaluarea, confirmarea i ndru-
marea elevilor la risc (ProfScreen)
- Programul IV: Furnizarea de informaii despre
sntatea mintal (Grup de Control)
n cadrul SEYLE s-a aplicat la toi elevii inclui
n sceening un interviu de identificare a elevilor cu risc
suicidar nalt. Interviul a cuantificat emoiile, inteniile,
cogniiile i aciunile legate de comportamentul suicidar
(Tabel II).
Menionm c pentru desfurarea proiectului
SEYLE s-a obinut avizul Comisiei de Etic a Universitii
de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca.
Analiza statistic
Eficiena programelor de prevenie a fost evaluat
prin compararea reducerilor nregistrate n numrul cazu-
rilor cu risc suicidar, utiliznd testul Hi ptrat sau Fisher
exact, n funcie de valorile obinute n tabelul de valori
ateptate. Astfel programele I, II, III au fost comparate, ca Astfel programele I, II, III au fost comparate, ca
eficien pe durata unui an, cu Programul IV. Prelucrarea Prelucrarea
statistic a datelor a fost realizat utiliznd aplicaia
Statistical Pack for Social Sciences SPSS, versiunea
15.0.
rezultate
n urma aplicrii chestionarului iniial, au fost
identificai 151 elevi cu risc crescut pentru probleme de
sntate mintal, din totalul de 1143 (Tabel III).
tabel i. Descrierea programelor de prevenie implementate n cercetare.
program i program ii program iii program iv
grup
int int
Personal didactic Elevii
Profesionitii de sntate mintal
(medici psihiatri, psihologi, asisteni i i
sociali)
Elevii
scop
Educarea personalului
didactic pentru
recunoaterea i ndrumarea
elevilor la risc
Creterea contientizrii
problemelor de sntate
mintal prin informare i
psihoeducaie
Identificarea i ndrumarea elevilor
la risc, prin screening bazat pe un
chestionar cuplat cu un interviu
clinic semistructurat
Informarea elevilor asupra
patologiei psihice cu risc
suicidar i a posibilelor
resurse de suport
tabel ii. Scala Paykel de evaluare a riscului suicidar.
Numr item Coninutul ntrebrii inutul ntrebrii inutul ntrebrii
1 Ai simit, n ultimele dou sptmni, c viaa nu merit trit?
2 Ai dorit, n ultimele dou sptmni, s fii mort? De exemplu, s te culci i s nu te mai trezeti? De exemplu, s te culci i s nu te mai trezeti?
3 n ultimele dou sptmni te-ai gndit s i iei viaa, chiar dac n-ai face-o cu adevrat?
4
n ultimele dou sptmni ai ajuns n punctul n care te-ai gndit realmente s-i iei viaa, sau poate ai plnuit cum
ai face asta?
5 Ai ncercat vreodat s i iei viaa?
238
Psihiatrie
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 2
tabel iii. Distribuia elevilor cu risc crescut pentru probleme de
sntate mintal la evaluarea iniial.
simptome/comportamente evaluate
subieci la
risc (pe baza
chestionarului)
Depresie 45
Anxietate 19
Suicid 37
Auto-mutilare non-suicidar 19
Tulburri de comportament alimentar 7
Cutarea senzaiilor 8
Abuz de tutun 34
Abuz de alcool 35
Droguri 2
Abuz sau dependen de internet /jocuri/TV de internet /jocuri/TV de internet /jocuri/TV 25
Relaii sociale limitate (izolare) 14
Hruire 7
Absenteism 19
Depresia a fost problema cel mai frecvent
identificat la subiecii astfel depistai, pe baza unui scor
14 la Beck Depression Inventory. Aceasta a fost urmat Aceasta a fost urmat
de riscul suicidar crescut, abuzul de alcool i de tutun.
Itemii referitori la fumat i consumul de alcool i droguri
au urmrit frecvena utilizrii acestor substane, precum i
impactul consumului asupra funcionrii adolescentului.
Comportamente autodistructive ce nu au ca scop suicidul
au fost identificate prin intermediul unui scor 2 la scala
DSHI; valoarea-prag stabilit pentru anxietate a fost scorul
45 la scala Zung; lipsa de la coal minimum 3 zile pe
parcursul a 2 sptmni a fost considerat absenteism.
Experienierea izolrii fa de anturaj a fost aspectul
disfuncional urmrit n legtur cu relaiile sociale. Abuzul
de internet, televizor, jocuri video etc. a fost cuantificat
n ore; tulburrile de comportament alimentar au fost
evaluate pe baza indicelui de mas corporal; cel puin 5
comportamente de umilire, victimizare sau agresare s-au
considerat hruire. Cutarea senzaiilor a presupus riscarea
integritii fizice, promiscuitate sexual, comportamente
delictuale.
De asemenea, pe baza chestionarului iniial au fost
identificai 50 de elevi cu risc suicidar crescut. Riscul
suicidar crescut a fost definit prin prezena unei tentative
autolitice n ultimele 2 sptmni i/sau a unui plan
suicidar. Elevii considerai ca avnd risc suicidar imediat
au fost ndrumai conform Programului III, spre servicii de
specialitate (psihiatrie infantil). Pe toat durata studiului
(1 an) nu s-a nregistrat nici un caz de comportament
suicidar major letal (sinucidere).
Instrumentele de evaluare iniiale au fost aplicate
i la 3 luni, respectiv la 12 luni. S-au urmrit aceleai
variabile ca i n chestionarul iniial. La reevaluarea la 3
luni au participat 990 de elevi, din cei 1143 inclui iniial
i au fost identificai 42 de elevi cu risc suicidar nalt. La
reevaluarea la 12 luni au participat 991 de elevi, din cei
1143 inclui iniial i au fost identificai 27 de elevi cu risc
suicidar nalt (Tabel IV).
Prevalena riscului suicidar nalt n grupul studiat
a fost 4,37% la evaluarea iniial i a rmas aproximativ
aceeai la reevaluarea la 3 luni (4,24%). La interval de 12
luni de la evaluarea iniial, prevalena riscului suicidar
nalt a sczut la 2,72%. La elevii randomizai n programul
I, prevalena riscului suicidar nalt a fost 4,65% la evalua-
rea iniial i 5,5% la evaluarea la 3 luni, scznd la 3,81%
dup 12 luni de la prima evaluare. La evaluarea iniial a
elevilor randomizai n programul II, prevalena riscului
suicidar nalt a fost 2,93%, rmnnd constant dup 3 luni
(2,97%) i scznd la 1,3% la reevaluarea dup 12 luni.
La elevii randomizai n programul III, prevalena riscului
suicidar nalt a fost 6,59% la evaluarea iniial; aceasta
a sczut la 1,68% la 3 luni i s-a meninut la 1,7% la 12
luni. La subiecii randomizai n programul IV, prevalena
riscului suicidar nalt a fost 3,16%, la evaluarea iniial,
6,38% la evaluarea de 3 luni i 3,76% la 12 luni. Menio-
nm c rata pierduilor din vedere a fost de 13,38% la 3 luni
i 13,29 la 12 luni.
La reevaluarea elevilor la 3 luni, doar Programul III
a reuit s nregistreze o reducere semnificativ a numru-
lui cazurilor cu risc suicidar, comparativ cu Programul IV
(p < 0,001 testul Fisher exact) (Figura 1).
Fig. 1. Reducerea numrului de cazuri cu risc suicidar (%) la 3
luni dup implementarea programelor de prevenie.
tabel iv. Frecvena cazurilor de risc suicidar la loturile studiate.
Program
Nr. elevi la evaluarea iniial Nr. elevi la reevaluarea la 3 luni Nr. elevi la reevaluarea la 12 luni
Nr. elevi cu risc
suicidar nalt
Nr. elevi inclui
Nr. elevi cu risc
suicidar nalt
Nr. elevi inclui
Nr. elevi cu risc
suicidar nalt
Nr. elevi inclui
QPR 16 344 18 282 11 288
Awareness 8 273 7 235 3 230
ProfScreen 18 273 4 237 4 234
Control 8 253 13 236 9 239
Total 50 1143 42 990 27 991
239
Cercetare clinic
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 2
La reevaluarea elevilor la 12 luni, att Programul III,
ct i Programul II au nregistrat reduceri semnificativ mai
mari ale frecvenei cazurilor cu risc suicidar, comparativ cu
Programul IV (p < 0,001 testul Fisher exact i respectiv p
= 0.009 testul Fisher exact).
discuii
Dintre strategiile de prevenie a suicidului, apli-
cabile la adolesceni, 3 sunt cele mai importante: programe
de prevenie centrate pe coli, programe de prevenie
comunitare i programe de prevenie n asistena medical
primar. SEYLE face parte din categoria programelor
de prevenie centrate pe coli. n cadrul acestei strategii
de prevenie, exist numeroase tipuri de intervenii:
integrarea contientizrii legate de suicid n programa
colar, antrenarea abilitilor emoionale i sociale la
elevi, screening pentru identificarea subiecilor la risc,
instruirea legat de suicid a personalului colar, instruirea
elevilor despre posibilitile de a ajuta colegi cu probleme,
postvenia/intervenia n criz [5].
O strategie de prevenie din ce n ce mai studiat
este identificarea prin screening direct. Puinele studii
ce au evaluat eficacitatea acestui tip de screening au
gsit o sensibilitate a metodei ntre 83 i 100% i o
specificitate ntre 51 i 76% [12]. Metodele de screening
din SEYLE au urmrit identificarea subiecilor la risc i
ndrumarea acestora la tratament. Screeningul a vizat direct
comportamentul suicidar, comportamentele dezadaptative,
elemente de psihopatologie etc. Cei 151 elevi identificai
prin intermediul acestui program de depistare activ (Ta-
bel III) au fost programai pentru un interviu semistructurat
cu un medic psihiatru, n urma cruia au fost ndrumai spre
centrele locale de sntate mintal.
ntruct exist o strns legtur ntre compor-
tamentele dezadaptative i suicid, putem afirma c
interveniile ce identific activ adolescenii cu compor-
tamente dezadaptative ar putea avea impact asupra
scderii riscului suicidar [7]. Mai mult, a fost identificat
un tipar de comportamente dezadaptative [13], implicnd
abuzul de substane psihoactive, iniiere sexual precoce i
conflicte intrafamiliale frecvente. Aceste comportamente
dezadaptative i implicarea parental redus sunt asociate
independent cu creterea ideaiei i tentativelor de
sinucidere [14].
Pe de alt parte, s-a constatat c adolescenii cu
comportamente dezadaptative au rate crescute ale depre-
siei, anxietii i comportamentelor suicidare [15,16].
nelegerea relaiei dintre comportamentele dezadaptative
i simptomele depresive ar putea ameliora evaluarea i
tratamentul pentru depresie la adolesceni [17]. Interven-
iile centrate pe ameliorarea depistrii i tratamentului
tinerilor cu tulburri mintale scad frecvena suicidului
[16]. Tulburarea depresiv, cu o prevalen ntre 49 i 64
de cazuri la 100.000 de adolesceni, este cea mai frecvent
tulburare psihic la adolescenii cu suicid finalizat [18].
Abuzul de substane este un alt factor de risc
semnificativ pentru suicid finalizat, n special la sexul
masculin, spre sfritul perioadei adolescenei. Utilizarea
de substane nocive i droguri ilegale este strns relaio-
nat cu ideaia suicidar i suicidul la adolesceni, iar
intensitatea ideaiei i comportamentelor suicidare este
proporional cu intensitatea i frecvena consumului [5].
Factorii sociali evideniai ca avnd rol n geneza
comportamentelor suicidare la adolesceni sunt conflictele
intrafamiliale, n special disfunciile n relaia cu prinii,
violena familial, implicarea redus n relaiile cu
ali adolesceni, absena suportului social, modele de
comportament suicidar la colegi, izolarea social, hruirea
i absenteismul colar [19].
Evenimentele stresante de via, cum ar fi pierde-
rile de ex. desprirea de prieten() i problemele disci-
plinare sau cu justiia se asociaz cu suicidul finalizat [20]
i tentativele autolitice [21]. Prevalena stresorilor specifici
la victimele suicidului variaz cu vrsta: conflictele cu
prinii sunt factori precipitani mai frecveni la nceputul
adolescenei, iar problemele sentimentale la sfritul
adolescenei [22]. De asemenea, s-a demonstrat c hruirea
crete riscul ideaiei suicidare, att la agresori, ct i la
victime [23].
Concluzii
1. n timp ce n Statele Unite exist evidene pentru
eficiena programelor de prevenie a suicidului n coli,
datele sunt nc puine i neconcludente n UE.
2. Cercetarea de fa este cuprins ntr-un studiu
multicentric (UE), ce permite evaluarea impactului gene-
ral i specific al unei strategii de prevenie (programele
de prevenie aplicate n coli), prin recoltarea de date
epidemiologice referitoare la peste 11000 adolesceni.
3. Programele de prevenie/intervenie implemen-
tate n coli au fost evaluate comparativ n termeni de
eficacitate, viabilitate, cost-eficien, din perspectiv
multidisciplinar (social, cultural, psihologic, econo-
mic).
4. Instrumentele de screening pentru depresie, idea-
ie suicidar sau comportamentele suicidare administrate
elevilor de liceu i-au dovedit validitatea i eficiena n
identificarea subiecilor cu risc suicidar crescut.
5. Nu exist nici o dovad c screeningul suicidu-
lui la adolesceni ar induce ideaie sau comportament
suicidar.
Bibliografie
1. Cosman D. Suicide prevention in Romania. In: Wasserman
D, Wasserman C (eds) The Oxford Textbook of Suicidology and
Suicide Prevention: A Global Perspective, Oxford University
Press, 2009, 807-810
2. Bertolote JM, Fleischmann A. A global perspective on the
magnitude of suicide mortality. In: Wasserman D, Wasserman
C (eds) The Oxford Textbook of Suicidology and Suicide
240
Psihiatrie
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 2
Prevention: A Global Perspective, Oxford University Press, 2009,
91-98
3. Wasserman D. Suicide: an unnecessary death. Martin Dunitz
2001
4. Pfeffer C, Plutchik R, Mizruchi M. Suicidal and assaultive
behaviour in children: Classification, measurement, and
intervention. Am J Psychiatry 1983;140:154-157
5. Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth
suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10
years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:386-405
6. Grunbaum JA, Kann L, Kinchen SA et al. Youth Risk Behavior Youth Risk Behavior
SurveillanceUnited States, 2001. MMWR CDC Surveill Summ
2002; 51:164
7. Wasserman D, Carli V, Wasserman C, Apter A, Cosman D,
Nemes B, et al. Saving and Empowering Young Lives in Europe
(SEYLE): a randomized controlled trial. BMC Public Health
2010;10:192. Available from: URL:http://www.biomedcentral.
com/1471-2458/10/192
8. Beck AT, Brown G, Berchick RJ, Stewart BL, Steer RA.
Relationship Between Hopelessness and Ultimate Suicide: A
Replication With Psychiatric Outpatients. Focus 2006;4:291296
9. Paykel ES, Myers JK, Lindenthal JJ, Tanner J: Suicidal feelings
in the general population: a prevalence study. Br J Psychiatry
1972:380-406.
10. Quinnett P. QPR. Question, Persuade, Refer. Ask a Question, Ask a Question,
Save a Life. Paul Quinnett 1995
11. Wasserman C, Hoven C, Wasserman D. Instructions for the
school-based Awareness Intervention: Affect and improve the
way you feel. Edita AB 2009
12. Thompson EA, Eggert LL. Using the suicide risk screen
to identify suicidal adolescents among potential high school
dropouts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1506
1514
13. Miller JW, Naimi TS, Brewer RD, Everett Jones S. Binge
Drinking and Associated Health Risk Behaviors Among High
School Students. Pediatrics 2007;119:76-85
14. Beautrais AL. Risk factors for suicide and attempted suicide
among young people. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:420436
15. Bridge JA, Goldstein TR, Brent DA. Adolescent suicide and
suicidal behavior. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:372-394
16. Hallfors D, Waller MW, Ford CA, Halpern CT, Brodish PH,
Iritani B. Adolescent depression and suicide risk: Association with
sex and drug behavior. American Journal of Preventive Medicine
2004;27:224-231
17. Williams SB, OConnor EA, Eder M, Whitlock EP. Screening
for Child and Adolescent Depression in Primary Care Settings: A
Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task
Force. Pediatrics 2009;123:e716 - e735
18. Shaffer D, Gould MS, Fisher P et al. Psychiatric diagnosis in
child and adolescent suicide. Arch Gen Psychiatry 1996;53:339
348
19. Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al.: Suicide prevention
strategies: a systematic review. JAMA 2005; 294:2064-2074
20. Beautrais AL. Child and young adolescent suicide in New
Zealand. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:647653
21. Fergusson DM, Woodward LJ, Horwood LJ. Risk factors and
life processes associated with the onset of suicidal behaviour during
adolescence and early adulthood. Psychol Med 2000;30:2339
22. Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiappetta L. Age-
and sex-related risk factors for adolescent suicide. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1999;38:14971505
23. Kaltiala-Heino R, Rimpela M, Marttunen M, Rimpela A,
Rantanen P. Bullying, depression, and suicidal ideation in Finnish
adolescents: school survey. BMJ 1999;319:348351
24. Burns JM, Patton GC. Preventive interventions for youth
suicide: a risk factor-based approach. Aust N Z J Psychiatry 2000;
34:388-407
25. Gould MS, Marrocco FA, Kleinman M, et al. Evaluating
Iatrogenic Risk of Youth Suicide Screening Programs: A
Randomized Controlled Trial. JAMA 2005;293:16351643.