NEUROLOGIE

- curs -

Paraliziile de plex brahial

Plexul brahial este o formatiune nervoasa alcatuita din fibrele nervoase ale
radacinilor de la C5 la T1 la care se adau!a un contin!ent de fibre care vin pe de o parte
de la radacina C4 si pe de alta parte de la radacina T2" #in ramurile C5 si C6 ia nastere
trunchiul superior al plexului din C7 ia nastere trunchiul mijlociu, iar din C8 si T1 ia
nastere trunchiul inferior" Trunchiurile se unesc la nivelul si in rosimea muschilor
scaleni" #in fiecare trunchi va lua nastere o ra!acina anterioara si una posterioara"
$ceste radacini se dezvolta la nivelul fosei supraclaviculare" #in aceste radacini de la
nivelul fiecarui trunchi se formeaza fasciculele% lateral me!ian si posterior" #in
fasciculele lateral si median va lua nastere nervul me!ian iar din fasciculul posterior va
lua nastere nervul ra!ial"
In !eneral paraliziile de plex brahial recunosc 2 mecanisme principale !e
aparitie% a" tractiune prin care plexul sufera un proces de elon!atie &intindere' si in acest
caz mecanismul intereseaza plexul fie la nivel extraspinal deci in exteriorul canalului
vertebral fie la nivel intraspinal( b" compresie( mai exact exista% compresii postraumatice
prin hematom de exemplu fie compresii exercitate de tumori procese inflamatorii sau
diverse anomalii de structura &de exemplu la nivelul claviculei sau la nivelul primelor
coaste'"
Principalele tipuri de paralizii ale plexului brahial
"a" tipul superior sau parali#ia !e plex brahial !e tip superior $%C&'(')'*+ )
afecteaza radacinile *+ si *, putand sau nu sa intereseza partial si *-( muschii afectati a
caror contractie este compromisa total sunt% m" !eltoi! m" biceps brahial m" brahial
anterior m" brahiora!ial &lun!ul supinator'( pot fi partial afectati muschii% m"
supraspinos m" subspinos m" marele !intat m" marele !orsal m" romboi#i m"
subscapular( pot sau nu sa fie implicati partial muschii% m" pectorali m" triceps
brahial" .unt abolite deci nu se pot pro!uce urmatoarele miscari% ab!uctia bratului
flexia antebratului" #in punct de vedere chimic apare atrofia deltoidului care determina
asa-numitul /umar in epolet0" *a reflexe osteotendinoase reflexele stilome!ial si
bicipital se pierd deci nu exista" ,par tulburari !e sensibilitate minore dar exista mai
ales la nivelul umarului" #e re!ula nu exista tulburari vasotrofice adica culoarea
supletea si elasticitatea te!umentara la nivelul suprafetelor membrului superior se pastreaza
si ca si caracteristica a acestui tip de paralizie% mana este libera"
"b" tipul mijlociu sau parali#ia !e plex brahial !e tip mijlociu ) afecteaza radacina *1(
in !eneral se intalneste rar sin!ura( de re!ula exista fenomene mixte de exemplu% tipul
superior si mi2lociu sauu tipul inferior si mi2lociu" ,tinerea lui C7 afectea#a muschii% m"
triceps brahial m" patrat pronator m" rotun! pronator m" extensori luni ai mainii
3
si ai !eetelor( deci vor fi compromise miscarile corespunzatoare acestor muschi% extensia
antebratului pronatia extensia mainii si a de!etelor" Tulburarile !e sensibilitate
intereseaza antebratul si de!etele de la II la I4 deci mai putin de!etele extreme% policele si
auricularul"
"c" tipul inferior sau parali#ia !e plex brahial !e tip inferior $'-'*.(')/0%1P/'
) afectea#a ra!acinile C8)T1, eventual continentul !in T2 care poate sa participe la
componenta plexului" $ceasta paralizie apare mai rar si afectea#a muschii% m" flexorii
!eetelor uneori m" flexorii mainii adica% m" interososi m" eminentei tenare m"
eminentei hipotenare m" lumbricali" .unt afectate miscarile de% flexie opozitie abductie
adductie - toate miscarile sunt la nivelul mainii deci toate aceste miscari sunt imposibile(
apare / mana !e maimuta /( suferinta se re!aseste in afectarea partiala a nervului cubital
deci a teritoriului corespunzator nervului cubital precum si a celui median" $par tulburari
!e sensibilitate in teritoriul nervului cubital si apare sin!romul C0,%$')+'*(,*$)
&2*('* sindrom care reprezinta tria!a mio#a)enoftalmie)pto#a palpebrala & mioza 5
micsorarea orificiului pupilar( mitriaza 5 lar!irea orificiului pupilar( enoftalmie 5 ochi
adanciti in orbita( ptoza palpebrala 5 coborarea pleoapei superioare'"$cest sindrom apare
de obicei in suferinte la nivelul apexului pulmonar deci la nivelul varfului plamanului
varf care intra in relatie directa cu ramurile inferioare ale plexului( de exemplu la aceste
nivel se poate dezvolta un cancer pulmonar"
"!" parali#ia totala !e plex brahial ) in care sunt afectate toate !rupele musculare ale
membrului superior( in aceasta forma totala se produce o atrofie rapida la toate nivelele
musculare( se produc tulburari de sensibilitate extinse mai ales la nivelul distal deci
periferic al membrului superior deci intereseaza mai ales mana" #in pacate aceste
tulburari sunt uneori mai importante decat tulburarile motorii si poate sa apara sindromul
*L$U#E-6ERN$R#-7ORNER " *eflexele osteoten!inoase sunt abolite la toate
nivelele si se produc tulburari rave vasculotrofice% membrul in totalitate isi schimba
culoarea si devine mai rece( te!umentele sunt mai uscate fanerele &adica parul si un!hiile'
isi pierd calitatile"

Recuperarea paraliziilor de plex brahial

*ecuperarea parali#iilor !e plex brahial reprezinta un domeniu dificil
pentru orice 8inetoterapeut si trebuie sa se tina cont de cateva caracterisitici%
- tonusul muscular se pastreaza destul de mult timp ceea ce permite instituirea
tratamentului(
- primele semne !e reenerare nervoasa apar la cazurile de !ravitate medie( dupa
primele 9-: saptamani se constata ca re!enerarea nervoasa poate fi mai rapida cu cat
leziunea plexului este mai periferica(
- recuperarea fortei musculare se face intotdeauna de la proximal catre distal adica de la
radacina membrului catre periferie(
- !urata reinervarii in cazul unei paralizii posttraumatice poate varia intre ,-3+ luni( este
foarte important de urmarit aparitia semnului ;INEL si anume% daca la percutia unui nerv
apare senzatia de durere si daca aceasta durere coboara spre periferie putem fi si!uri ca
9
incepe procesul de reinervare( daca aceasta senzatie nu are tendinta sa coboare ne aflam in
fata unui caz cu pro!nostic !rav( exista riscul sa nu se mai produca reinervarea niciodata(
- de re!ula revenirea este mai intai motorie deci se recasti!a capacitatea de contractie a
muschiului apoi revine sensibilitatea si ordinea revenirii este urmatoarea% se recasti!a
mai intai sensibilitatea dureroasa apoi cea termica &mai intai cea la rece si apoi cea la
cald' si in final sensibilitatea tactila(
Tipul !e recuperare !epin!e !e tipul !e le#iune nervoasa% neuropraxia
axonotmesis neurotmesis" In neuropraxie care reprezinta leziunea cea mai usoara doar
prin compresie fara intreruperea continuitatii vreunei componente a nervului revenirea
totala se face intre 9-, luni" In cazul neurotmesisului uneori este nevoie de un tratament
ortopedic pentru ca paralizia este totala si definitiva" In cazul axonotmesisului care de
re!ula apare ca si tip de leziune mai ales pentru radacinile *+ si *, primele miscari apar
la nivelul bratului( flexia cotului apare in !eneral la , luni iar miscarile antebratului revin
intre 3<-3+ luni( contractiile musculaturii mainii se pot produce dupa 9<-:< de luni adica
dupa 9 ani si 2umatate" In !eneral leziunile de plex brahial sunt leziuni mixte cu evolutii
diferite"

=ononeuropatiile simple

Nervul suprascapular
(ervul suprascapular isi tra!e fibrele din radacinile *+-*," #e obicei
nervul suprascapular este afectat de leziuni traumatice" *ele mai importante cau#e care
determina afectari de nerv suprascapular sunt urmatoarele% 1"frecaturile atului &colului'
scapulei( in acest caz este vorba de o paralizie tardiva ce se instaleaza la un interval dupa
aceasta pareza( 2" sin!romul !e incarcerare care face parte din sindroamele de
incarcerare sau entrapment neuropath3, sindrom care are loc la nivelul incizurii scapulei
si apare la persoanele care fac miscari repetate de abductie-adductie ale bratului" *a si
comentariu toate miscarile ample ale umarului intind nervul si in plus se adau!a
microtraumatismele produse de unele !esture profesionale"
Nervul suprascapular poate fi afectat si de 4" capsulitele retractile ale
articulatiei leno)humerale" In aceste conditii prezenta capsulitei diminua miscarea
solicita in exces articulatia scapulo-toracica si astfel tensioneaza nervul"
$u mai fost descrise suferinte ale nervului suprascapular in cazul
tratamentului prelunit cu unele me!icamente &de exemplu% sulfamidele' sau in unele
forme !e hepatita virala"
$in punct !e ve!ere clinic in mononeuropatia nervului suprascapular
apar in primul ran! alii &dureri' pe partea latero)posterioara a umarului care uneori
iradiaza pe o suprafata lar!a la nivelul bratului in teritoriile *+-*," $ceste dureri
exacerbeaza foarte mult noaptea si uneori in decubit lateral" .n al !oilea ran! clinic
apare !urerea la a!!uctia ori#ontala a membrului superior ca si la presiunea exercitata
la mar!inea superioara a omoplatului" $eficitul motor reprezinta dificultatea de abductie a
membrului superior mai ales pentru primele 3+> datorita afectarii muschiului supraspinos
:
si in al doilea rand scaderea rotatiei externe a umarului datorita afectarii muschiului
subspinos"
Nervul circumflex sau axilar

(ervul circumflex sau axilar are fibre din radacinile *+-*," #in punct de
vedere anatomo-functional nervul circumflex ia nastere din trunchiul secundar posterior al
plexului brahial" La inceput are un raport strans cu colul chirur!ical al humerusului"
$omeniul sen#itiv il reprezinta te!umentul umarului si fata externa a bratului" $omeniul
motor este reprezentat de muschii% m" deltoid si m" rotundul mic" 0e#area nervului
circumflex va interesa abductia orizontala a bratului antepulsia si retropulsia si ca
ad2uvant rotatia externa a umarului"
Cau#ele care !enereaza afectarea nervului circumflex sunt%
"3" leziunile traumatice ) de exemplu luxatia anterioara a capului humeral si uneori
manevrele de reducere a acestei luxatii(
"9" sindromul al!odistrofic sau al!oamiotrofic al umarului(
":" in intoxicatii cu metale !rele &Pb *o'(
"-" in timpul narcozei &anestezie !enerala profunda cu somn lipsit de reflexe provocata de
un narcotic adica de un somnifer practicata mai ales in timpul operatiei(
"+" in timpul somnului in anumite pozitii prelun!ite(
"," in cazul tratamentelor cu sulfamide(
"1" in cursul unor boli infectioase &malaria5 boala infectioasa datorata intepaturii tantarului
anofel caracterizata prin temperature mare si frisoane repetate la intervale re!ulate(
difterie5 boala infectioasa provocata de bacilul difteric caracterizata prin formarea unei
membrane false pe ami!dale pe farin!e sau larin!e si prin !reutate in respiratie de!lutitie
si prin febra( dizenterie5 boala infectioasa caracterizata prin dureri abdominale si diaree cu
san!e'"
Clinic neuropatia de nerv circumflex recunoaste hipoeste#ia &adica
diminuarea sensibilitatii cutanate' la nivelul umarului si a fetei externe a bratului iar !in
punct !e ve!ere motor presupune un deficit mare uneori chiar imposibilitatea ab!uctiei
bratului ori#ontal dar si de ab!uctia bratului la ori#ontala( in acest caz supleierea
&compensarea' deltoidului prin supraspinos este mica( a doua pierdere din punct de vedere
motor o constituie ri!icarea membrului superior la verticala" Paralizia rotundului mic
este supleata &compensata' total de% m" supraspinos si m"subspinos care sunt inervati din
suprascapular"


Nervul musculocutanat
-

(ervul musculocutanat isi tra!e fibrele din *+-*1" #in punct de vedere
anatomic el pleaca din trunchiul secundar antero-extern al plexului" *a traiect nervul trece
inapoia muschiului pectoral incruciseaza tendonul muschiului subscapular perforeaza
muschiul coracobrahial trece printre muschii biceps brahial si brahial anterior a2un!e in
opozitie subte!umentara la nivelul cotului si la acest nivel se imparte in 9 ramuri terminale%
anterioara si posterioara care se raspandesc in teritoriul senzitiv" Teritoriul sen#itiv al
nervului musculocutanat il reprezinta re!iunea antero-externa si postero-externa a
antebratului" Teritoriul motor este reprezentat de 4 muschi% a" bicepsul brahial ) care
face supinatie flexia antebratului pe brat si prin tendonul scurt este adductor iar prin cel
lun! abductor al bratului( b" coracobrahialul ) este adductor si proiecteaza bratul inainte(
c" brahialul anterior ) este cel mai puternic flexor al antebratului pe brat"
Cau#ele care determina afectarea nervului musculocutanat sunt%
"3" parali#ia acestui nerv mai ales insotind paralizia de plex brahial si putans sa apara
dintr-o cauza traumatica% compresia sau sectiunea printr-o arma alba in !eneral(
"9" cau#a iatroena adica o cauza care decur!e sintr-un act medical( de exemplu% o
in2ectie intravenoasa !resit efectuata sau o operatie efectuata sub narcoza"
Clinic in neuropatia nervului musculocutanat apar%
"a" sca!erea marcata a fortei flexiei antebratului pe brat( aceasta miscare este realizata
de brahioradial(
"b" sca!erea a!!uctiei si proiectiei anterioare a bratului( aceste miscari sunt controlate
de coracobrahial(
"c" hipoeste#ia sau aneste#ia reiunii externe a bratului"

Nervul radial
(ervul ra!ial isi are ori!inea in radacinile din *+-*? si ;3" $in punct !e
ve!ere anatomic nervul radial are ori!inea in trunchiul secundar posterior al plexului
brahial" Ca traiect trece prin fanta humero-tricipitala prin santul de torsiune al
humerusului prin santul bicipital extern iar la nivelul interliniei cotului deci la pliul
cotului da 2 ramuri terminale% anterioara cutanata si posterioara musculara" $ceasta
ramura posterioara perforeaza muschiul supinator scurt si da la randul ei ramuri" *amurile
musculare ale nervului ra!ial% in primul rand ramurile care pleaca din trunchiul nervului
radial la nivelul bratului adica cele 4 ramuri pentru muschiul triceps" $l doilea eta2 il
reprezinta reiunea externa la nivelul treimii inferioare a antebratului la acest nivel se
desprind din trunchiul nervului ramuri pentru 4 muschi% m" brahioradial &lun!ul
supinator' m" radialul I m" radialul II m" scurtul supinator" $l treielea eta2 il reprezinta
reiunea posterioara a antebratului( la acest nivel se desprind ramurile motorii in 2
straturi% pentru stratul superficial muscular ramuri pentru - muschi% anconeu extensor
comun al de!etelor extensor propriu al de!etului mic cubital posterior( pentru stratul
profun! ramuri pentru - muschi% lun!ul abductor al policelui scurtul extensor al
policelui lun!ul extensor al policelui extensorul propriu al indexului"
Pe lan!a acestea nervul radial da si ramuri sensitive%
+
"3" ramul cutanat intern ) care asi!ura sensibilitatea re!iunii posterioare a bratului(
"9" ramul cutanat extern ) care deserveste treimea mi2locie a fetei posterioare a
antebratului(
":" ramul terminal anterior ) este ram cutanat si deserveste fata dorsala externa si interna a
policelui si fata dorsala externa a mainii"
Cau#ele care !enereaza afectarea nervului radial sunt localizate la diferite
nivele% a" afectarea nervului in axila, asa cum se intampla la compresiunea car2ei axilare(
b" afectarea nervului la nivelul santului !e torsiune al humerusului in care nervul
poate fi comprimat printr-o pozitie vicioasa( c" mononeuropatia !e ra!ial la nivelul
antebratului( poate fi vorba de paralizii dissociate( de exemplu% in2ectii paralizante
intoxicatii cu metale !rele &Pb cand s-a constat ca apar mai des neuropatii pe radialul
drept'"
,spectul eneral in parali#ia !e nerv ra!ial% apar atitudini anormale%
antebratul este in usoara flexie pe brat( mana este in pronatie si flexie palmara pe antebrat(
apare asa-numita /mana in !at de lebada0( policle este usor addus si udor flectat( ultimele -
de!ete sunt usor flectate"
$eficitele motorii sunt%
"a" extensia antebratului pe brat realizata de triceps si de anconeu(
"b" extensia mainii pe antebrat produsa de primul si al doilea radial(
"c" extensia falan!ei I a de!etelor produsa de extensorii comuni si proprii ai de!etelor(
"d" abductia mainii adica inclinarea radiala(
"e" supinatia mainii realizata de scurtul si lun!ul supinator"
$bductia si supinatia nu sunt total abolite dare le scad pentru ca la abductia mainii mai
participa palmarul mare iar la supinatia mainii mai participa si alti muschi" #e asemenea
scade miscarea de adductie a mainii adica inclinatia cubitala a mainii deoarece este afectat
cubitalul posterior" #e asemenea scade flexia antebratului pe brat datorita afectarii
brahioradialului( scade abductia policeluidatorita afectarii adductorului lun! al policelui
inervat de radial( aceasta miscare este partial compensata de scurtul abductor al policelui
inervat de median" #e asemenea scade flexia de!etelor dar aceasta miscare este
compromisa indirect pentru ca nu exista contractie anta!onista din partea extensorilor
comuni ai de!etelor care fixeaza mana"
Testele !e obiectivare a !eficitului motor sunt%
"3" testul lunului supinator% nu apare coarda muschiului lun! supinator(
"9" testul salutului militar% nu se poate face pentru ca mana cade in !at de lebada(
":" testul juramantului% nu se poate face pentru ca mana cade(
"-" testul pronatiei in resort% se face supinatia pasiva fortata pe care subiectul nu o poate
mentine si mana vine inapoi in pronatie"
Tulburari trofice% se constata scaderea reliefului muscular in re!iunea
posterioara a bratului si antebratului deci masa musculara posterioara scade( apar cianoza
si edemul in conditii de declivitate a mainii &inclinare a mainii'"
Tulburari !e reflexe osteoten!inoase% sunt afectate reflexele% tricipital
&evoca afectarea lui *1' si stilomedial &evfoca afectarea lui *, si *?'"
Tulburari !e sensibilitate% subiectiv apar parestezii &amorteli furnicaturi'
in tot teritoriul cutanat al nervului( obiectiv apare anestezie pe fata dorsala a policelui si
spatiul I interosos"
,
Tipuri toporafice !e le#iune ale nervului ra!ial% daca leziunea este in
axial cel mai frecvent este vorba despre o afectare total din punct de vedere senzitiv motor
si trofic( al doilea nivel este in santul de torsiune al humerusului nivel la care radacina
scapa pentru lun!a portiune si pentru vastul extern din triceps" In acest caz reflexul
tricipital este conservat" Un alt nivel de leziune este in treimea inferioara a bratului caz in
care scapa% tricepsul anconeul si lun!ul supinator" #aca leziunea este la nivelul capului
radial scapa cei : muschi de mai sus si mai scapa% extensorii carpului precum si ramul
senzitiv pentru mana"
Nervul median
(ervul me!ian are ori!inea in fibrele radacinilor de la *, la ;3" ,natomic
el trece prin partea antero-interna a bratului( la nivelul cotului a2un!e pe fata anterioara a
trohleei humerale( trece pe sub aponevroza bicepsului fiind in relatie directa cu artera
humerala( la acest nivel nervul este superficial" =ai departe strabate muschiul rotund
pronator( trece pe sub arcada fibroasa radio-cubitala a flexorului comun superficial al
de!etelor trece printer flexorul comun profund al de!etelor si flexorul propriu al policelui(
a2un!e la nivelul treimii inferioare a antebratului in pozitie superficiala intre micul si
marele palmar( strabate canalul carpian si a2un!e in palma"
*amurile musculare ale nervului me!ian% la nivelul cotului da ramuri
pentru : muschi% rotundul pronator micul si marele palmar( la nivelul antebratului da
ramuri pentru - muschi% flexorul comun superficial flexorul comun profund al de!etelor
lun!ul flexor propriu al policelui si patratul pronator( la iesirea !in canalul carpian da
ramuri pentru% scurtul abductor scurtul flexor si opozantul policelui precum si pentru
primii 9 lumbricali"
5unctia sen#itiva% fata palmara a policelui indexului mediusului si
2umatatea externa a inelarului cu zona palmara corespunzatoare acestora( iar dorsal%
suprafetele extreme cutanate la nivelul falan!elor :% de!etele 9-: si 2umatatea externa a
de!etului -"
5unctia veetativa% nervul median contine ma2oritatea fibrelor ve!etative
pentru membrul superior mai ales pentru mana"
Cau#ele ce determina afectarea nervului median pot fi%
"1" cau#e traumatice si compresive ) se dezvolta la mai multe nivele%
"a" la nivel brahial% sunt rare si atunci apar ca si consecinta a ischemiei trunchiului
nervos(
"b" la nivelul cotului% traumatismul sau compresia pot aparea printr-un proces
supracondilian humeral( de obicei apar in malformatii osoase( la acest nivel pot aparea
frecaturi epicondiliene sau calusuri hipertrofice prezenta acestora determinand iritatia
nervului( sau se pot produce fenomene de incarcerare% de exemplu intre humerus si
cubitus in cursul reducerii unei luxatii de cot(
"c" la nivelul antebratului ) se pot produce fracture hematom posttraumatic sau
compresia la nivelul canalului pronator(
1
"d" la nivelul canalului carpian ) pot aparea compresiuni produse prin procese
mecanice associate cu procese vasculare( canalul carpian reprezinta o zona anatomica
foarte speciala( este reprezentat de un canal osteofibros inextensibil( peretele profund al
acestui canal este reprezentat de planul articular si osos in vreme ce peretele superficial
este reprezentat de li!amentul inelar al carpului( aceste structuri sunt inextensibile si prin
acest spatiu trec tendoanele muschilor flexori vase si nervul median"
"2" cau#ele sin!romului !e canal carpian ) sunt reprezentate de cauzele occupational-
profesionale% profesiile manuale care presuspun flexie-extensie repetata la nivelul mainii la
care se adau!a dupa varsta de +< de ani factorul vascular ischemic( aceste prime 9 elemente
sunt factori favorizanti dar factorii declansatori sunt% fracturile luxatiile oaselor carpului
tenosinovitele procesele de!enerative osoase chisturile sinoviale uneori infectii acute
tumori ale nervului median sau tromboze ale arterei nervului sau uneori atunci cand apare
bilateral sindromul de tunel carpian care este consecinta unei boli !enerale &diabet zaharat
sau infectii virale'"
,specte clinice% ;eritoriul motor al nervului care este foarte extins determina
un deficit motor complex si anume% sunt compromise urmatoarele miscari% 3" flexia
mainii pe antebrat realizata de micul si marfele palmar( aceasta miscare este putin
compensate de muschiul cubital anterior( 9" pronatia mainii este zero pentru ca sunt
compromise rotundul si patratul pronator( :" flexiile falan!elor 9 si : ale indexului si
mediusului sunt zero( -" flexia policelui scade foarte mult fiind afectat scurtul flexor al
policelui( +" opozitia policelui nu use poate realiza deoarece este afectat opozantul
policelui( ," abductia policelui scade foarte mult( este compensate partial de lun!ul
abductor al policelui inervat de nervul radial"
,titu!ini particulare% antebratul este supinat( policele in extensie"
Teste !e evi!entiere a !eficitului motor%
"3" proba !e rataj adica de z!araiere cu varful de!etului( nu se poate face cu indexul(
"9" proba flectarii !eetelor in pumn% nu se poate produce la primele raze di!itale( este
asa-numita /mana de predicator0(
":" proba pensei !iitale% pensa index-police precum si cea tridi!itala nu se pot realiza(
"-" proba incrucisarii !eetelor% raman intinse indexul si mediusul"
Tulburari trofice% se constata atrofia musculara a lo2ei anterioare a
antebratului si eminentei tenare"
Tulburari vasomotorii% apare cianoza sau dimpotriva eritemul &roseata'
de!etelor si palmei( uneori cu hipersudoratie descuamatie friabilitatea fanerelor"
Tulburari reflexe% reflexul medio-palmar este zero"
Tulburari !e sensibilitate% hipoestezia si anestezia in teritoriul cutanat
sau uneori cauzal!ii"
5ormele toporafice%
"3" parali#ia superioara ) poate fi% totala cu interesarea tuturor functiilor sau poate fi
!isociata cu diverse variante in functie de cauza(
"9" parali#ia mijlocie ) in care exista mai multe entitati patolo!ice%
"a" sin!rom !e canal epicon!ilian ) forma determinata de obicei de un
proces supracondilian malformativ adica exista o excrescenta osoasa con!enitala care
poate irita nervul( acest sindrom este rar si se poate manifesta clinic prin forme disociate(
"b" sin!romul pronator ) care de re!ula este mai putin motor fiind un
sindrom senzitiv(
?
"c" sin!romul nervului interosos anterior ) este un sindrom strict motor
afectand functia urmatorilor muschi% flexor lun! al policelui partea externa a lun!ului
flexor comun profund al de!etelor &ramuri pentru de!etele 3-:' si patratul pronator( de
obicei simptomatolo!ia este moderata aparitia acestui sindrom fiind datorat fie unei
fracturi ale antebratului fractura producand compresia sau contuzia reprezentata de
traumatismul in sine fie poate apare spontan fara o cauza oarecare(
":" parali#ia inferioara ) la acest nivel exista 9 sindroame%
"a" sin!romul !e tunel carpian ) in care apar brahial!ii cu caracter
parestezic cu furnicaturi mai ales nocturne insotite de redoare in mod deosebit a
articulatiilor interfalan!iene( aceste fenomene sunt in mod deosebit nocturne sau uneori
matinale si reprezinta primele elemente ale tabloului clinic( in timp pe masura evolutiei
procesului simpla parestezie este inlocuita de durere uneori violenta cu caracter paroxistic
&caracter de criza' adica apar dureri care cuprind primele : de!ete si pot sa se completeze
in timp prin iradieri la distanta( treptat apar tulburari trofice care vor cuprinde pielea si
fanerele &parul si un!hiile'( in evolutie se produc modificari ale sensibilitatii obiective(
intr-un interval oarecare de timp poate aparea chiar si un deficit motor la nivelul
musculaturii tenare &adica va suferi un process de hipotonie'( in evolutia tardiva a
sindromului apar fenomene de /amiotrofie in sant0 a eminentei tenare(
"b" parali#iile ramurilor !istale ale nervului me!ian ) apar de obicei din
cauze occupational-profesionale( de exemplu persoane care folosesc foarte mult podul
palmei &brutarii'( aspectul clinic il constituie aparitia de parestezii &adica amorteli
furnicaturi' care pot fi discrete si de re!ula cuprind eminenta tenara( in timp se asociaza
cu tulburari de sensibilitate la inceput subiectiva apoi obiectiva( deci subiectul prezinta
hipoestezie comparative cu contralaterala sanatoasa(
"-" cau#alia ) reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame din patolo!ia umana(
durerile pe care le resimte subiectul sunt extreme ele neputand fi controlate aproape prin
nici un mi2loc( aceste dureri determina in unele cazuri suicidal( mecanismul prin care
apare acest fenomen este unul complex( exista 2 factori cau#atori% a" le#iunea limitata(
deci cauzal!ia niciodata nu se produce daca leziunea este completa totala( cauzal!ia apare
doar daca nervul este lezat partial( b" le#iunea este locali#ata la nivelul cotului" #eci
exista 2 mecanisme propriu)#ise care stau la baza aparitiei acestui sindrom% 3" aparitia
unei efapse adica unei false sinapse care apare intre fibrele de tip diferit respective intre
fibrele ve!etative si cele somatosenzitive( influxul aferent care circula prin fibrele
simpatice trec la fibrele sensitive din aceasta cauza se transforma in durere( transmisia
prin fibrele sensitive se face atat ortodromic & adica in sens normal care se propa!a aferent
sau eferent' cat si antidromic( circulatia antidromica face ca influxul dureros sa se intoarca
permanent in acelasi circuit si sa faca circulatia sa reverbereze &persistenta unui sunet intr-
un spatiu inchis' permanent( datorita acestui fapt durerea este recirculata permanent si cu
fiecare pasa2 creste in intensitate( 9" aparitia unui me!iator chimic, numit neuro6inina
adica o substanta eliberata la nivelul efapsei si care este responsabila de producerea
senzatiei de arsura specifica( cauza ar fi aparitia vasodilatiei care devine dureroasa prin
supradistensia vaselor mici cutanate( tabloul clinic al acestei suferinte este dominat de
!urere cu caracater de arsura permanent si persistent la nivelul mainii( este o durere
superficiala care creste la cald si calmanta doar de rece si umed( pe acest fond dureros
permanent apar cri#e alice deci exacerbari ale durerii foarte intense( este o durere
ve!etative care este uneori extrema si se insoteste de tulburari veetative specifice care
@
pot fi de 9 feluri% 3" tipul hiperemic deci circulatia este vasodilatata mana este tumefiata
colorata rosie sau dimpotriva 9" tipul ischemic% mana este alba palida la care se adau!a
tulburarile trofice care sunt intretinute de umiditatea permanent ape care si-o produce chiar
pacientul( aceste mediu umed a2un!e sa macereze pielea(
"+" metacarpalia ) se datoreaza iritatiei traumatice reumatice osoasa sau periosoasa cu
interesarea ramurilor nervilor inter!iitali ramuri atat din nervul median cat si din cel
cubital( astfel apar dureri uneori extreme de intense in spatiile interosoase mai ales III si
I4 dureri care iradiaza in de!etele respective"

Nervul cubital
#in punct de vedere anatomic nervul cubital are ori!inea in trunchiul
secundar antero-intern al plexului brahial adica in radacinile *?-;3"Traiectul acestui nerv
urmareste pachetul vasculo-nervos al bratului a2un!e la nivelul cotului trece prin santul
epitrohleo-olecranian unde este superficial fiind vulnerabil oricarui traumatism( este
practic subcutanat si trece printr-un plan cu pereti ososi";rece in 2urul treimii superioare a
diafizei cubitusului si a2un!e in lo2a anterioara a antebratului in vecinatatea muschiului
cubital anterior( la nivelul carpului devine din nou superficial trece inaintea li!amentului
inelar si a osului pisiform si a2un!e in lo2a anterioara palmara mer!and pe partea externa a
acesteia" La nivel palmar da 9 ramuri terminale % 3" un ram superficial senzitiv si 9" un
ram profun! motor" #e-a lun!ul traiectului sau nervul cubital da mai multe ramuri
motorii% la nivelul antebratului ) ramuri pentru% muschiul cubital anterior partea interna a
muschiului flexor comun profund al de!etelor( la nivel palmar ) da fibre motorii pentru :
cate!orii de muschi%1" muschii de!etului 4& auricular'% abductor scurtul flexor si opozantul
de!etului 4 palmarul scurt( 2" musculatura intrinseca a mainii% muschii interososi dorsali
palmari lumbricali &al : lea si al - lea' ) acesti muschi asi!ura miscarile fine ale de!etelor(
4" musculatura policelui% adductorul si partial scurtul flexor al policelui"
$omeniul sen#itiv al nervului cubital este reprezentat de fata palmara a
de!etului 4 si 2umatate din de!etul I4 si de fata dorsala a de!etului 4 partial a de!etului
I4( face exceptie fata radiala a ultimei falan!e si fata cubitala a de!etului III pana la nivelul
ultimei falan!e"
Cau#ele care !enereaza neuropatii ale nervului cubital sunt reprezentate de
cauzele traumatice in primul rand% nervul cubital poate fi a!resat printr-un traumatism in
axila, de re!ula existand traumatisme directe( un traumatism la nivelul bratului care poate
fi% o fractura sau eschile osoase &fra!mente din os'( de obicei acest mecanism prin fractura
e mai rar pentru ca nervul cubital este prote2at de muschi" ;ot la nivelul bratului poate fi
a!resat nervul printr-un proces supracon!ilian de exemplu prin compresie" *el mai
frecvent factorul traumatic actioneaza la nivelul cotului putand avea traumatisme !irecte
&de exemplu% traumatisme pe partea interna a cotului cu sau fara fractura'" $lteori exista
sectionari !e nerv la acest nivel% pla!i taiate cu arme albe sau traumatisme indirecte
determinate prin compresie care determina un mecanism ischemic inclusiv in cadrul
3<
imobilizarilor sau poate fi vorba de o elon!atie" ;ot la nivelul cotului pot aparea tulburari
!e tip reumatic de!enerativ% artroze sau osteocontroze" $l - lea nivel de afectare al
nervului cubital este la antebrat% paraliziile sunt mai rare nervul cubital fiind mai profund
mecanismul de producere fiind prin fractura calusuri hipertrofice sau cicatrici
posttraumatice" Un alt mecanism este reprezentat de anevrisme care nu sunt rare la nivelul
arterei cubitale" $l + lea nivel de afectare sunt parali#iile !istale care pot fi determinate
prin% traumatism &lovire sau sectionare' profesionale sau sportive mecanism compresiv
aparitia de tumori osteofite sau adenopatii" $lte cauze care pot determina afectarea
nervului cubital pot fi unele boli !e sistem, de exemplu% cola!enozele care sunt suferinte
de tip embolic radioterapia la nivelul cotului sau unele boli infectioase cum ar fi lepra"
$in punct !e ve!ere clinic suferinta nervului cubital se exprima prin
elemente de deficit motor( putem folosi teste de obiectivare a suferintei nervului cubital(
pot aparea tulburari trofice si tulburari de sensibilitate"
$eficitul motor la nivelul mainii este foarte redus pentru ca atat cat exista
este foarte bine compensat de nervul median adica functia musculaturii controlate de
median compenseaza orice deficit de cubital la nivelul mainii" 0a nivelul !eetelor apare
asa-numita rifa sau hiara cubitala% abductia si adductia de!etelor este imposibila
datorita afectarii muschilor interososi( la nivelul de!etelor I4-4 flexia falan!ei 3 si
extensia falan!elor 9 si : sunt imposibile datorita afectarii muschilor interososi si
lumbricali( adductia policelui este zero( flexia falan!ei 3 a policelui scade foarte mult( iar
de!etul 4 este imobil"
Testele !e obiectivare sunt%
"3" testul evantaiului7 adica rasfirarea de!etelor este imposibila(
"9" testul foii !e hartie 5roment% subiectul este pus sa tina o foaie de hartie intre police si
index si 8inetoterapeutul incearca sa tra!a foaia( in mod normal nu se poate tra!e foaia(
forta adductorului este suficienta pentru a impiedica terapeutul sa tra!a foaia( in cazul
afectarii nervului cubital adductorul policelui fiind ineficient foaia poate fi trasa cu
usurinta(
":" testul ratajului% z!arierea cu de!etele I4 si 4 este imposibila(
"-" testul pensei police)auricular% aceasta pensa nu se poate produce( daca se produce
poate fi doar o schita( nu a2un!e sa se inchida( daca se inchide nu are forta(
"+" testul cor#ii cubitalului anterior% tendonul muschiului cubital nu se simte la palpare(
","testul calicelui a lui Pitres% adica mana este stransa intr-un calice( acest lucru nu este
posibil(
"1" testul manunchiului% adica de!etele se stran! manunchi de!etele I4 si 4 nu pot sa
participe la flexie"
Tulburarile trofice% se evidentiaza eminenta hipotenara si pe muschii
interososi si lumbricali &: si -'( apare rifa cubitala si mana scheletica &spatiile
interosoase se adancesc devin proeminente'" Tulburarile !e sensibilitate respecta
teritoriul nervului cubital"
Principalele tipuri toporafice%
a' la nivelul bratului% afectarea nervului cubital este rara( atunci cand apare este
completa( astfel !rifa cubitala este de mai mica importanta iar flexorul comun
profund al de!etelor este complet inactiv(
b' la nivelul cotului se poate produce afectarea nervului in tunelul epitrohleo-
olecranian( aspectul clinic% apar parestezii &furnicaturi amorteli arsuri' dureri
33
ful!urante &sunt intense si au aspect de ful!er'( in timp suferinta determina o
hipoestezie durabila" In final apare amiotrofia &topirea muschilor' primului spatiu
interosos &adica apare o !aura' si la nivelul eminentei hipotenare( se insoteste si de
!rifa cubitala(
c' la nivelul articulatiilor mainii% cea mai interesanta suferinta de acest tip este
sin!romul !e ram profun! care reprezinta unul din cele doua ramuri terminale
ale nervului adica este vorba de o neuropatie de incarcerare care se dezvolta la
nivelul tunelului 8u3on adica un spatiu similar cu tunelul carpian la nivelul
pliului palmar canal delimitat de li!amentul transvers al carpului si de fascia
palmara a oaselor% unciform si pisiform" Prin acest canal inextensibil trece nervul
cubital adica ramul sau profund" $cest ram este strict motor dand ramuri pentru
muschii lumbricali : si - muschii interososi muschiul adductorul policelui si dand
de fapt forma completa a eminentei hipotenare deci suferinta va afecta toti acesti
muschi"

PLEAUL LO=6$R
=ononeuropatiile simplex ale nervilor membrului inferior cu ori!ine din plexul lombar
Nervul femurocutanat
$in punct !e ve!ere anatomic acest nerv are ori!inea principala in radacina L9"
Nervul femurocutanat strabate muschiul psoas incruciseaza muschiul iliac strabate
muschii oblici abdominali si a2un!e sa strabata muschiul croitor" #a 9 ramuri% 3" un ram
fesier care asi!ura inervatia re!iunii fesiere si 9" un ram femural care asi!ura inervatia
re!iunii antero-externe a coapsei" #eci nervul femurocutanat este un nerv senzitiv"
Cau#ele care determina afectarea nervului femurocutanat sunt%
a' flexia si extensia coapsei pe ba#in fortata(
b' compresia% nervul este superficial( el poate fi comprimat la suprafata sau uneori in
traiectul sau intraabdominal poate fi comprimat%
3" de un proces spondilozic sau spondilitic(
9" de un process inlocuitor de spatiu intrapelvin &de exemplu% evolutia unei
tumori beni!ne sau a uterului !ravid'(
:" de o inflamatie a muschiului psoas asa-numitul fenomen de psoita(
-" in cazul interventiilor pe apendice(
+" de expunerea la rece"
,spectul clinic al afectarii nervului femurocutanat se numeste meralie
pareste#ica( este vorba de un tablou senzitiv marcat de disestezii sau parestezii pe fata
39
laterala a coapsei uneori cu senzatie de piele cartonata care in evolutie pot sa determine
durerei uneori acute( apar aceste fenomene 9in racheta9 ca si cum s-ar desfasura ca o
racheta de tenis cu coada pe fata antero-laterala a coapsei"
2biectiv se constata hipoestezie in teritoriu"*a manevre apare o durere
importanta la extensia coapsei pe bazin dovada ca este vorba de un mechanism de
incarcerare" Blexia coapsei pe bazin calmeaza durerea deoarece nu mai tensioneaza nervul"
#atorita acestui fapt in timp subiectul adopta o pozitie vicioasa a soldului cu flexie si
rotatie externa( in aceasta pozitie durerea scade"
Nervul crural sau femural
$in punct !e ve!ere anatomic ori!inea acestui nerv o constituie ramurile
anterioare ale radacinilor L9 L: L- ramuri care se unesc in !rosimea muschiului psoas"
#e la acest nivel nervul coboara pe mar!inea muschiului psoas sub arcada crurala atin!e
triun!hiul .carpa( in aceasta zona nervul femural da cele - ramuri terminale%
a' nervul musculocutanat extern ) da ramuri musculare pentru muschiul croitor si
ramuri cutanata pentru fata antero-externa a coapsei si un ram rotulian extern(
b' nervul musculocutanat intern ) da ramuri musculare pentru muschiul pectineu si
muschiul adductor mi2lociu si ramuri cutanate pentru re!iunea supero-interna a
coapsei(
c' nervul muschiului cva!riceps(
d' nervul safen intern care este un nerv senzitiv si da un ram rotulian intern si un
ram ambier pentru re!iunea interna a !ambei"
Nervul femural da si ramuri colaterale pentru muschiul psoasiliac si pentru
muschiul pectineu" :en#itiv, nervul femural deserveste fata anterioara a coapsei si fata
interna a !ambei si piciorului "1otor, nervul femural deserveste muschii% psoasiliac flexor
al coapsei pe bazin ridicator al coapsei &obli!atoriu in mers'" =uschii psoasiliac
adductorul soldului si spinalii mentin postura verticala" =uschiul croitor reprezinta% flexor
al !ambei pe coapsa flexor al coapsei pe bazin abductor rotator extern al coapsei si
rotator intern al !enunchiului" =uschiul cvadriceps reprezinta extensorul !ambei pe
coapsa flexor al coapsei pe bazin" =uschiul pectineu reprexinta flexor al coapsei pe bazin
adductor al coapsei si rotator extern al coapsei"
Cau#ele care determina afectarea nervului femural sunt de 9 tipuri% le#iuni
proximale si cau#e !istale"
0e#iunile proximale pot fi%
a' procese localizate vertebral(
b' inflamatii(
c' procese de!enereative(
d' procese traumatice sau tumorale"
*el mai vulnerabil este nivelul !iscal 02)04 nivel la care apar% spondiloze severe cu
punti osteofitice psoite limfoame retroperitoneale tumori retroperitoneale" $l 9 lea nivel
este cel al traiectului ab!ominal al nervului femural unde pot aparea% anevrism de aorta
3:
in abdomen tumori sau abcese adominale sau pelvine interventii pentru apendice
retrocecal" $ : a cauza proximala mai frecventa o reprezinta interventiile chiruricale pe
sol!, de exemplu% artroplastiile &adica implantul de proteze de sold'" $ - a cate!orie
proximala o constituie hematoamele ce se produc in !rosimea muschiului psoas sau
hemora!iile retroperitoneale care pot aparea in coa!ulopatii &cum ar fi hemofilia' sau in
cursul tratamentelor anticoa!ulante" Nervul femural este foarte sensibil la ischemie si
sufera in conditii de ischemie precoce( de exemplu% in evolutia diabetului sau a
fenomenelor aterosclerotice se poate a2un!e la paralizie bilaterala mai frecvent la barbati"
#eoarece nervul femural este sensibil la ischemie se poate produce paralizia bilaterala
postpartum datorita compresiei uterului !ravid pe cei 9 nervi femurali"
Cau#ele !istale% poate fi vorba de un traumatism, fie de o leziune la nivelul
arcadei crurale fie de o flexie insotita de rotatie excesiva a coapsei sau dimpotriva o
hiperextensie ce poate determina suferinta nervului" ;ot cu caracter distal este afectarea
nervului in urma unei intervenitii chiruricale pentru hernie( aici nervul femoral
sufera un proces de compresie prin hematom prin cicatrice prin li!atura mai rar se poate
produce un anevrism de artera femurala sau poate aparea un hematom in!hinal" In mod
special nervul safen intern poate fi afectat prin tromboflebita mai ales la femei sau
prin interventii chiruricale pentru varice" In acest caz este posibila incastrarea nervului
in cicatrice"Exista si o situatie particulara% din nervul safen intern ia nastere ramul
infrapatelar sen#itiv care intereseaza re!iunea interna a !enunchiului" Iritatia mecanica a
acestui ram determina onalie pareste#ica"
$in punct !e ve!ere clinic, afectarea nervului femural poate fi totala sau poate
imbraca forme toporafice parcelare si particulare" 5orma totala este rara; ea se
exprima printr-un tablou clinic sever( statiunea si mersul sunt foarte !rele( !enunchiul este
in pozitie de recurbatum &scapa inapoi'" Incercarea de flexie a !enunchiului produce
derobarea" Urcatul scarilor este imposibil";onusul muscular al coapsei anterioare este zero"
Intr-un timp foarte scurt se produce atrofia re!iunii anterioare a coapsei" Reflexul rotulian
este abolit( apare anestezia in teritoriul senzitiv"
5ormele toporafice parcelare si particulare%
a' parali#ia superioara determinata de leziune aproape de canalul vertebral sau
uneori in !rosimea muschiului psoas" $ceasta afectare implica toti muschii(
aceasta paralizie apare rar izolata de cele mai multe ori fiind asociata cu
afectari ale altor ramuri din plexul lombar(
b' parali#ia me!ie% se produce prin leziune la nivelul iesirii nervului din muschiul
psoas sau la nivelul triun!hiului .carpa( in acest caz scapa muschiul psoasiliac(
c' parali#ia inferioara% exista mai multe paralizii disociate% 1" paralizia nervului
musculocutanat extern% de obicei este traumatica( se exprima printr-un deficit
motor usor compensat fiind vorba de afectarea muschiului croitor la care se
adau!a hipoestezia fetei anterioare a coapsei si 2" paralizia nervului
musculocutanat intern% este traumatica implicand afectarea muschilor pectineu
si adductor mi2lociu( aceasta afectare a adductorilor este usor decompensata(
suferinta este mai evidenta daca cele 9 afectari se combina la acestea
adau!andu-se hipoestezia pe partea inferioara a fetei anterioare a coapsei(
d' parali#ia totala a nervului cva!riceps7 este traumatica si apare rar( subiectul
mer!e foarte !reu numai cu spri2in sau cu orteza( reflexul rotulian este abolit si
apare o atrofie importanta a cvadricepsului( mai mult daca subiectul evita
3-
mobilizarea apare o artropatie a !enunchiului cu hidratroza distensia
li!amentelor si o instabilitate a !enunchiului cu aparitia unei mobilitati
patolo!ice laterale a !enunchiului(
e' parali#ia partiala a nervului cva!riceps% apare de obicei in leziuni
traumatice izolate( din cele - componente ale muschiului dreptul anterior
scapa( deficitul motor reprezinta afectarea extensiei !ambei pe coapsa( reflexul
rotulian scade pana la abolire( atrofia este variabila(
f' nevralia !iscala femurala% apar dureri si uneori fasciculatii &adica contractii
fibrilare' in masa muschiului croitor"
Nervul obturator
$in punct !e ve!ere anatomic nervul obturator are ori!inea in fibrele
ra!acinilor 02)04)04" $ceste radacini se aduna pe fata interna a muschiului psoas la
acest nivel avand raporturi cu% !an!lionii limfatici cu fosa ovariana cu articulatiile sacro-
iliace cu bifurcatia iliaca si cu canalul obturator"
(ervul obturator da o ramura colaterala &adica este nervul muschiului
obturator extern pentru muschiul omonim' si da 4 ramuri terminale% 3" un ram
superficial motor care inerveaza 9 muschi adductori &mi2lociu si mic' si muschiul drept
intern( 9" un ram cutanat care inerveaza fata interna a coapsei( :" un ram profun! care
inerveaza muschiul marele adductor( da si ramuri articulare pentru sold si !enunchi"
$in punct !e ve!ere motor nervul obturator asi!ura adductia coapsei( in
plus prin muschiul drept intern participa si la flexia !ambei si rotatia interna a coapsei iar
prin muschiul obturator extern participa la rotatia externa a coapsei si mentine capul
femoral in cavitatea cotiloida"
$in punct !e ve!ere sen#itiv nervul obturator deserveste fata interna a
coapsei" =uschii adductori sunt inervati astfel% muschiul adductorul mare din nervul
obturator plus un ram din sciatic( muschiul adductor mi2lociu din nervul obturator plus un
ram din crural( muschiul adductorul mic din nervul obturator"
Cau#ele care determina afectarea nervului obturator pot fi% a" leziuni prin
compresie ce pot fi date de% fracture de bazin hernie obturatorie sau metastaze osoase( b"
interventii chirur!icale urolo!ice afectiuni ale articulatiilor sacro-iliace( c" anexite( !"
anevrisme ale arterei iliace( e" cicatrici posttraumatice in re!iunea interna a coapsei"
1otoneuropatia nervului obturator se poate exprima prin iritatie sau
!eficit" .ritatia se manifesta prin nevral!ia obturatorie( este vprba de dureri uneori
insotite de contractura reflexa a muschilor adductori( in unele cazuri iritatia nervului
obturator determina o durere in partea posterioara a !enunchiului asa cum se intampla in
hernia obturatorie" .emnele de !eficit sunt exprimate prin scaderea adductiei care nu va fi
niciodata abolita pentru ca inervatia muschilor adductori este multipla"
PLEAUL .$*R$;
3+
Nervul marele sciatic
$in punct !e ve!ere anatomic nervul marele sciatic se formeaza din fibrele
radacinilor 05):1):2 la care participa si un contin!ent de fibre din 04 si :4" Unirea
acestor fibre se face la inci#ura sciatica a osului coxal dupa care trunchiul nervos trece pe
sub muschiul piramidal mer!e intre trohanter si ischion trece printre muschii
pelvitrohanterieni pe de o parte si fesierul mare pe de alta parte( mer!e de-a lun!ul
adductorului mare trece intre muschiul bicepsul femural pe de o parte si muschii
semitendinos si semimembranos pe de alta parte( a2un!e in fosa poplitee( in aceasta fosa
da ramurile terminale% sciaticul popliteu intern si sciaticul popliteu extern"
(ervul marele sciatic da ramuri musculare pentru muschii ischio!ambieri
si da ramuri articulare"
$in punct !e ve!ere toporafic exista 4 cateorii !e suferinte ale
nervului marelui sciatic% 3" sciatica radiculara( 9" sciatica plexala( :" sciatica funiculara( -"
sciatica tronculara%
"1" sciatica ra!iculara ) apare atunci cand leziunea se produce in spatiul subarahnoidian
sau in spatiul interdiscoli!amentoapofizar( la acest nivel leziunea poate fi data fie de o
hernie de disc fie de o afectiune vertebrala care poate fi% de!enerativa inflamatorie
traumatica sau tumorala(
"2" sciatica plexala ) leziunile pot fi date de inflamatii pelvine tumori pelvine sau mai rar
interventii obstreticale sau afectiuni ale articulatiei sacroiliace(
"4" sciatica funiculara ) leziunile pot fi date de iritatiile cronice ale nervului la nivelul
spinei ischiatice la persoanele cu hiperlordoza la care se face flexie compensatorie a
soldului sau la trecerea prin muschiul piramidal(
"4" sciatica tronculara ) se produce prin leziuni la nivelul coapsei( poate fi vorba de
fracturi de bazin sau de extremitatea proximala a femurului sau de interventii chirur!icale
asupra articulatiilor coxofemurale inclusiv artroplastii( tot la acest nivel leziunile de nerv
sciatic pot aparea in urma in2ectiilor intra!luteale &in muschiul fesier mare'( in cazul
imobilizarilor lun!i cand nervul este comprimat la nivelul fesei sau in cazul unor
anevrisme netratate ale arterei fesiere inferioare sau in cazul unor traumatisme musculare
ne!li2ate cu san!erari lente care se acumuleaza se fibrozeaza si dau incarcerari( in cazul
fracturilor medii de femur( in urma interventiilor corectoare pentru aceste fracture &extensii
tractiuni osteosinteza etc'( foarte adesea prin arme albe sau arme de foc la nivelul
coapsei( mult mai rar apar in urma unor infectii sau intoxicatii de exemplu% cu *O sau
metale !rele% 7! Pb"
Exista 2 forme majore !e suferinta a nervului sciatic% sciatica nevralica
si sciatica parali#anta"
.n sciatica nevralica, !omina !urerea" Ea este paroxistica &sub forma de
criza' fiind accentuata de miscare sau tuse( mai ales la inceput !urerea este locali#ata
lombar, in timp, putan! ira!ia pe fata posterioara a membrului inferior" Exista
anumite posturi in care durerea creste sau scade% de exemplu daca membrul inferior face
flexia coapsei pe bazin cu !enunchiul extins si !lezna la @<> se produce elon!atia adica
intinderea nervului sciatic" #urerea va apare cu atat mai 2os respective la un un!hi cu atat
3,
mai mic cu cat iritatia este mai mare" #e obicei testarea se face din decubit dorsal
subiectul fiind relaxat si se urmareste un!hiul pe care-l face membrul inferior cu orizontala
adica cu planul patului"#e obicei la aceasta manevra durerea apare lombar sau pe traiectul
n ervului sau in ambele locatii" $ceasta manevra se numeste manevra 0ass<ue" $ceasta
manevra se considera pozitiva daca durerea apare pana la :<> cu o toleranta intre :< si ,<>(
dupa ,<> manevra nu mai are nici o valoare" #e obicei durerea se insoteste de hipoestezie
pe fata antero-externa a !ambei impreuna cu fata dorsala a piciorului dar si pe fata
posterioara a !ambei impreuna cu planta"
:ciatica parali#anta semnifica o suferinta in care domina deficitul motor"
Exista 9 variante mari% a" fie este vorba de o leziune care intereseaza lo2a posterioara a
coapsei deci afecteaza flexia !ambei pe coapsa si extensia coapsei pe bazin( aceste miscari
nu sunt total abolite( ele sunt partial compensate( b" fie afectarea teritoriilor ramurilor
terminale" In timp deficitul motor determina atrofia muschilor" $ceasta atrofie este foarte
variabila ea putand interesa% lo2a posterioara a coapsei lo2a antero-externa sau posterioara
a !ambei sau poate afecta musculatura plantara"
'xista mai multe forme toporafice si particulare ale nervului sciatic%
daca este vorba de un sindrom de leziune inalta este vorba de una din cele 9 tipuri de
suferinta &nevral!ica sau paralizanta completa'" O forma parcelara o reprezinta sindromul
ischiatic in care durerea este provocata de manevra LassC!ue dar cu rotatia interna a
soldului" #aca subiectul face rotatie externa durerea scade"O alta varianta o constituie
sindromul piramidalului asa-numita miosciatica( este vorba de dureri fesiere iradiate spre
sacru catre articulatia coxo-femurala si pe fata posterioara a coapsei" Punctul maxim
dureros este mar!inea incizurii sciatice" =anevra care declanseaza durere este flexia fortata
cu rotatia interna a coapsei pe bazin"
Nervul sciatic popliteu extern

(ervul sciatic popliteu extern reprezinta una din ramurile terminale ale
nervului marele sciatic" $in punct !e ve!ere anatomic ia nastere la nivelul fosei poplitee
incon2ura capul peroneului a2un!e in lo2a antero-externa a !ambei si aici da 2 ramuri
terminale% nervul tibial anterior care este un nerv motor si nervul musculocutanat"
(ervul tibial anterior da ramuri care inerveaza muschii% tibial anterior
extensorul comun al de!etelor extensorul propriu al halucelui si pediosul"
(ervul musculocutanat da ramuri cutanate si da ramuri pentru peronierii
laterali"
$in punct !e ve!ere sen#itiv domeniul nervului sciatic popliteu extern
este reprezentat de% re!iunea antero-externa a !ambei si fata dorsala a piciorului"
$in punct !e ve!ere motor nervul sciatic popliteu extern inerveaza%
tibialul extern &care face extensie supinatie si adductia piciorului'( extensorul comun al
de!etelor &care face flexia dorsala a de!etelor si piciorului'( extensorul propriu al halucelui
&care face extensia halucelui si abductia piciorului'( pediosul &care face extensia de!etelor'(
peronierii laterali &fac extensia abductia si pronatia piciorului( in plus lun!ul peronier
lateral sustine bolta plantara'"
31
Cau#ele care determina lezarea nervului sciatic popliteu extern pot fi
localizate la diverse nivele%
"1" le#iuni inalte ) se impart in : subcate!orii%
"a" in spatiul subarahnoidian sau defileul discoli!amentoapofizar prin
hernia de disc sau prin afectiuni vertebrale de!enerative inflamatorii traumatice sau
tumorale(
"b" cauze plexale% inflamatii tumori pelvine sau afectari sacro-iliace(
"c" la nivelul coapsei prin traumatisme osoase sau musculare(
"2" in fosa poplitee leziunile pot fi !enerate de o compresie tumorala &de exemplu%
neurinom 5 tumora beni!na dezvoltata pe nerv'( traumatisme( interventii chirur!icale pe
!enunchi uneori cu formarea de hematoame peri- sau intraneural(
"4" la capul peroneului deci in partea laterala a !enunchiului unde nervul este superficial(
ca observatie este foarte vulnerabil la acest nivel deoarece nervul este foarte sensibil la
ischemie( la acest nivel leziunile pot fi de tip traumatic sau pot avea ori!ine osoasa &de
exemplu% aparitia de exostoze 5 cicocuri sau de condroame'( mai poate fi vorba de
traumatisme profesionale &de exemplu% statul picior peste picior cu compresia capului
peroneului de !enunchiul opus'"
,lte cau#e sunt reprezentate de cauzele care !enereaza ischemie &de exemplu% embolii
tromboze sau intoxicatii' sau alte boli !enerale &de exemplu% diabetul zaharat'( de re!ula
daca cauza este o boala !enerala afectarea nervului este bilaterala"
$in punct !e ve!ere clinic exista mai multe cate!orii de simptome si
semne" #in punct de vedere sen#itiv apare anestezia in zona cutanata a nervului" #in punct
de vedere motor se constata%
"a" aparitia mersului stepat datorat faptului ca extensia de!etelor abductia si adductia ca si
pronosupinatia piciorului nu se pot face(
"b" aplatizarea partii externe a boltii plantare(
"c" amiotrofia lo2ei antero-externe a !ambei &deci muschii se /topesc0'"
Testele !e obiectivare a parali#iei sunt%
mersul pe calcaie nu se poate face(
nu poate bate tactul &ritmul'(
daca subiectul este in asezat piciorul cade in var eDuin"
'xista cateva semne7
"a" semnul T.('0% la flexia !ambei pe coapsa si a coapsei pe bazin nu se produce siner!ia
extensorilor piciorului(
"b" semnul 0%P%0':C%% daca subiectul este in ortostatism si este impins de la spate nu
se reliefeaza extensorii"
:in!roamele toporafice si parcelare sunt%
"3" sin!romul !e le#iune in fosa iliaca% determina paralizia totala a nervului( exista
posibilitatea ca acelasi tip de leziune sa se produca in fosa poplitee( interesarea este
completa cu afectarea intre!ului teritoriu atat senzitiv car si motor(
"9" sin!romul !e le#iune la nivelul peroneului% paralizia este inte!rala( deci intre!
domeniul motor este afectat( tulburarile de sensibilitate intereseaza doar fata dorsala a
piciorului(
":" sin!romul !e nerv tibial anterior% determina un deficit motor care intereseaza tibialul
anterior extensorii si pediosul( nu exista tulburari de sensibilitate(
3?
"-" sin!romul !e nerv musculocutanat% abductia pronatia si rotatia interna a piciorului
sunt abolite( deci nu se pot produce( subiectul nu stepeaza( mersul se face pe mar!inea
externa a plantei cu dificultate( bolta este aplatizata si apar tulburari de sensibilitate pe
dosul piciorului"


Nervul sciatic popliteu intern
$in punct !e ve!ere anatomic nervul sciatic popliteu intern ia nastere in
fosa poplitee" *a directie continua traiectul trunchiului sciatic mer!e pe sub muschii
!emeni da ramuri pentru muschiul triceps trece pe la nivelul inelului solearului si la
iesirea din acesta da ramul terminal adica nervul tibial posterior" La nivelul trunchiului
sau sub muschii !emeni se desprinde si nervul safen extern care este ramura colaterala"
Teritoriul sen#itiv al nervului sciatic popliteu intern este reprezentat de fata
posterioara a !ambei te!umentul maleolei externe partea externa a talonului &calcaiului'
plus de!etele --+ inclusiv zona dorsal a acestor de!ete"
Teritoriul motor al nervului sciatic popliteu intern% acest nerv da ramuri
pentru muschiul triceps care este flexor plantar al piciorului pe !amba si mai este si
adductor si supinator al piciorului &tricepsul este esential in ortostatism si in mers'" Nervul
mai inerveaza muschiul plantar subtire care are aceeasi functie ca si tricepsul si muschiul
popliteu care este flexor si rotator intern al !ambei" Prin ramurile sale &nervul tibial
posterior si nervul plantar' nervul sciatic popliteu intern controleaza musculatura profunda
a !ambei si musculatura plantara"
Cau#ele care !enereaza afectarea nervului sciatic popliteu intern pot fi%
"a" le#iunile inalte(
"b" le#iunile propriu)#ise ) din care fac parte% traumatisme prin arme albe sau arme de foc
fracturi supracondiliene de femur sau mai rar luxatii de !enunchi( sau postural in anumite
profesii atunci cand este vorba de un traumatism mecanic prin flexia repetata a piciorului
pe !amba"
#in punct de vedere clinic sen#itiv, se intalneste hipoestezia pe fata
posterioara a !ambei si pe fata dorsala a de!etelor --+" 1otor apare mersul talonat cu
piciorul in val! &in A' si cu flexie plantara zero( se ster!e bolta plantara( reflexul ahilean
este abolit( apare un deficit al flexorilor plantari si a muschilor plantei care se exprima prin
imposibilitatea flexiei de!etelor si miscarilor de!etelor( apare amiotrofia zonala"
Teste !e obiectivare%
"3" mersul pe varfuri nu se poate produce(
"9" apare asa-numitul semn al echerului a lui 6arrE% in mod normal daca pacientul sta in
!enunchi piciorul face cu !amba un un!hi de @<>( la subiectul care are paralizie de nerv
sciatic popliteu intern acest un!hi nu se poate mentine"
Tipuri toporafice7
"a" sin!romul !e parali#ie inalta ) este vorba de o paralizie completa(
"b" sin!romul !e parali#ie in partea inferioara a fosei poplitee ) la acest nivel s-au
desprins din trunchiul nervos ramurile pentru muschii% triceps si safen extern adica flexia
3@
piciorului si sensibilitatea fetei posterioare a !ambei si a de!etelor --+ sunt conservate deci
nu sunt afectate(
"c" sin!romul !e nerv safen extern ) apare traumatic( clinic exista numai tulburari de
sensibilitate( datorita faptului ca nervul sciatic popliteu intern are un important contin!ent
de fibre ve!etative leziunile sale incomplete pot determina cauzal!ie( deci aceleasi
fenomene intalnite in cazul nervului median la nivelul mainii apar si in cazul leziunilor
partiale de nerv sciatic popliteu intern de la !lezna in 2os"
*amul terminal al nervului sciatic popliteu intern este nervul tibial
posterior"


Nervul tibial posterior
$in punct !e ve!ere anatomic nervul tibial posterior continua nervul
sciatic popliteu intern pe sub inelul solearului" Nervul tibial posterior mer!e pana la nivelul
santului calcanean unde da ramurile sale terminale% cei !oi nervi plantari" #in punct de
vedere motor nervul tibial posterior inerveaza muschii% lun!ul flexor comun al de!etelor
care va face flexia de!etelor impreuna cu flexia adductia si supinatia piciorului( tibialul
posterior care sustine bolta si este flexor si inversor al piciorului( lun!ul flexor al
halucelui care flecteaza halucele"
Principalele cau#e care determina suferinta nervului tibial posterior sunt%
"1" fractura !e tibie mai ales cu deplasare(
"2" le#iuni in tunelul tarsian cu spatiul cu pereti ososi prin care trec tendoanele tibialului
posterior si ai celor 9 flexori alaturi de pachetul vasculo-nervos tibial posterior( leziunile in
tunelul tarsian pot fi produse de% fracturi maleolare entorse contuzii tenosinovite
cicatrici calus hipertrofic &dupa unele fracturi'"
$in punct !e ve!ere clinic neuropatia de tibial posterior poate sa imbrace
: aspecte%
"a" parali#ia inalta ) cu afectarea intre!ului trunchi nervos( se exprima prin% deficit de
flexie a de!etelor tulburari de sensibilitate plantara aplatizarea boltii plantare si atrofia
musculara( observatie% in acest caz reflexul ahilean este normal(
"b" sin!romul !e tunel tarsian ) in care clinic apar dureri si parestezii &furnicaruri' la
nivelul plantei si a de!etelor uneori la nivelul metatarsuluisi pe fata interna a !ambei(
aceste fenomene au caracter mecanic( apar de asemenea tulburarile de sensibilitate la
nivel plantar care sunt mult mai mari decat tulburarile motorii( mai apare totodata un
deficit motor minim la nivel plantar cu atrofia muschilor mici ai talpii si foarte frecvent cu
aparitia unei tumefieri &umflaturi' retromaleolar intern( si mai apare extensia si pronatia
fortata a piciorului sau extensia fortata a de!etelor miscari ce determina durere(
"c" ahilo!imia ) adica suferinta din 2urul tendonului ahilean( poate fi de cauza inflamatorie
reumatica sau traumatica si apare clinic ca o tumefiere a tendonului cu durere la mers si in
ortostatism"
9<
Nervii plantari
$in punct !e ve!ere anatomic nervii plantari reprezinta ramurile
terminale ale nervului tibial posterior" $cesti nervi se distribuie prin masa musculara
plantara" :en#itiv, ei deservesc planta cu exceptia calcaneului precum si fata plantara a
de!etelor" 1otor deservesc% muschii halucelui & scurtul flexor abductorul adductorul
halucelui' musculatura de!etului + &abductorul opozantul si scurtul flexor' muschii
lumbricali si muschii interososi &care realizeaza flexia falan!ei 3 a de!etelor si extenisa
falan!elor 9 si :'"
Cau#ele care determina afectarea nervilor plantari sunt% a" cauzele
compresive care apar de obicei prin traumatisme osoase sau prin alte tipuri de neuropatii(
b" metatarsal!ia% apare datorita formarii unui nevrom deci o pseudotumoreta dezvoltata
prin compresie si frecare la nivelul nervului plantar datorita prezentei unui osteofit sau a
unui fenomen artozic sau prin dezvoltarea la nivelul capului metatarsianului a unei
osteocondrite sau unei periostite( durerile apar frecvent in spatiile intermetatarsiene 3 sau 9"
$in punct !e ve!ere clinic, exista semne !e !eficit sau semne !e
iritatie7
"a" semnele !e !eficit ) din punct de vedere senzitiv apare hipo- sau anestezia in teritoriul
unuia sau a ambilor nervi plantari iar din punct de vedere motor se constata faptul ca
miscarile proprii ale de!etelor sunt abolite( se produc% flexia falan!ei 3 si extensia
falan!elor 9 si :( acestea se fac dificil pana nu se mai pot face deloc si apare deformarea
=!eetelor in ciocan9 precum si amiotroifa eminentelor plantare cu excavatia
musculaturii plantare(
"b" semnele !e iritatie ) determina fenomenele de metatarsal!ie care daca se dezvolta in
spatiul intermetatarsienelor : si - poarta numele de mala!ie 12*T2( ce se
caracterizeaza prin% dureri la nivelul metatarsienelor si a spatiului intermetatarsienelor : si
-( iradierea acestor dureri spre de!ete la nivelul calcaneului uneori chiar posterior spre
!amba( durerile au character mecanic deci se accentueaza la incarcare( uneori aceste
dureri reprezinta paroxisme nocturne( la aceste dureri se mai adau!a uneori edem si chiar
eritem plantar( caracteristic este faptul ca durerea apare la presiunea plantara in zona
respectiva"


EA$=IN$RE$ P$*IEN;ULUI NEUROLOGI*"
ELE=EN;E #E .E=IOLOGIE *LINI*$"
$.PE*;ELE P$R;I*UL$RE PE *$RE LE I=6R$*$ ;$6LOURILE *LINI*E
IN PRIN*IP$LELE .UBERIN;E NEUROLOGI*E

$titudinile particulare
'xaminarea pacientului neuroloic se face de obicei in pat sau in
ortostatism" In aceste 9 pozitii se remarca de la inceput aspecte care orienteaza atat
93
atitudinea fata de pacient cat si dia!nosticul" #e exemplu in boala P,*/.(:2( in
ortostatsim pacientul se prezinta cu aspectul classic% in semn de intrebare( extremitatea
cefalica si coloana cervicala sunt proiectate inainte( subiectul este cifotic si pentru a putea
avea un camp vizual corespunzator flecteaza membrele inferioare" .n &'1.P0'8.,
:P,:T.C, membrul superior este usor addus cu antebratul flectat pe brat cu antebratul
in usoara pronatie cu pumnul flectat pe antebrat cu de!etele flectate in pumn si policele
flectat si addus in mi2locul palmei de!etele fiind flectate peste police( membrul inferior
este in extensie cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna( de!etele de obicei flectate(
halucele poate fi uneori in extensie spontana" .n P,*,P0'8., :P,:T.C, de obicei
membrele inferioare ale pacientului sunt in extensie sau in tripla flexie puternica"


.emnele menin!eale
*el mai important semn menin!eal este re!oarea !e ceafa care
reprezinta ri!iditatea si spasmul musculaturii cefei insotita uneori de durere la mobilizarea
voluntara sau pasiva a cefei" #e obicei pacientul este examinat in decubit dorsal cu
membrele inferioare in extensie" Examinatorul imprima miscari de flexie a capului pe
torace si in mod normal la aceasta manevra barbia subiectului trebuie sa atin!a toracele"
La subiectul cu redoare de ceafa acest lucru nu se poate realiza( 8inetoterapeutul intampina
o rezistenta la manevra si incercarea de a invin!e aceasta rezistenta declanseaza durere la
nivelul cefei" *e!oarea !e ceafa apare in !iverse afectiuni cum ar fi% menin!ite(
hemora!ii subarahnoide( iritatia clinica a menin!elor( in2ectarea intratecala &intre teci'(
invazie neoplazica a menin!elor sau a radacinilor nervoase( tumora cerebrala an!a2ata(
ri!iditate de decerebrare( etc"

Nervii cranieni si evaluarea lor
(ervii cranieni sunt in numar !e 12 perechi si se notea#a cu cifre
romane"
Perechea . sunt nervii olfactivi care colecteaza transmit si proiecteaza
informatiile le!ate de miros" Evaluarea nervului olfactiv se face cu pacientul cu ochii
inchisi Examinatorul aplica diversi stimuli olfactivi intai pe partea presupus bolnava si
apoi pe partea sanatoasa" ;ipuri de tulburari ale functiei olfactive%
"3" hiposomia ) diminuarea acuitatii &capacitatea unui simt' olfactive(
"9" anosomia ) pierderea totala a mirosului(
":" hiperosmia ) accentuarea functiei olfactive(
99
"-" parosmia ) confundarea mirosurilor(
"+" cacosmia ) perceperea unor mirosuri deza!reabile"
Perechea a ..)a sunt nervii optici care colecteaza transmit si proiecteaza
informatiile le!ate de vaz" Examinarea nervului optic presupune : aspecte% a" examinarea
acuitatii vi#uale( b" examinarea campului vi#ual( c" examinarea fun!ului !e ochi )
realizata numai de medic si care urmareste 9 aspecte% starea papilei optice si aspectul
vaselor retiniene" =odificarile patolo!ice ale acuitatii vizuale sunt%
"3" ambliopia ) diminuarea acuitatii vizuale(
"9" amauro#a sau cecitatea ) pierderea acuitatii vizuale"
=odificarile patolo!ice ale campului visual sunt%
"3" anopsiile ) mai exact hemianopsiile >!reapta sau stana? adica subiectul pierde
vederea la unul dintre ochi sau mai exista hemianopsii laterale adica subiectul nu vede
cu coada ochiului(
"9" scotoamele ) adica pete in campul vizual"
'xamenul nervilor oculomotori &perechile III I4 4I'% se examineaza
pozitia si miscarile !lobilor oculari pupila si miscarile con2u!ate" =odificarile care pot
aparea privind pozitia !lobilor oculari sunt%
"a" exoftalmie ) proeminenta !lobilor oculari asa cum apare in boala 6asedoF(
"b" pseu!oexoftalmie ) pare ca un ochi este exoftalmic dar este fals( acest lucru apare
atunci cand la ochiul celalalt exista fie o atrofie oculara posttraumatica fie un fenomen de
enoftalmie adica de scufundare a !lobului ocular in orbita(
"c" enoftalmie ) retra!erea !locului ocular in orbita( apare in sindromul *L$U#E-
6ERN$R#-7ORNER( alte cauze ale enoftalmiei le constituie% cicatricile traumatice sau
colapsul cerebral"
=odificarile !lobilor oculari se evalueaza cerand subiectului sa urmareasca varful
de!etului examinatorului" =odificarile patolo!ice la aceste nivel sunt%
"3" pto#a palpebrala ) reprezinta caderea pleoapei superioare si impreuna cu strabismul
diver!ent evoca afectarea nervului perechii a III-a &oculomotori'(
"9" strabismul converent ) adica ochiul fu!e spre interior( afecteaza perechea a 4I-a
&abducens'( strabismul !enereaza !iplopia &subiectul vede dublu'"
Examinarea pupilei% pupilele se pot mari &mitria#a' sau se pot micsora &mio#a'" *and
procesul are loc la amandoi ochii creaza o stare !enerala" =ioza adica micsorarea
diametrului pupilar poate aparea in% hemora!ia protuberaziala( in sindromul *laude-
6ernard-7orner" =idriaza semnifica marirea diametrului pupilei si daca este unilaterala
poate fi !enerata de paralizia nervului oculomotor comun &III' iar daca este bilaterala
poate semnifica o intoxicatie de exemplu botulinica"
;ot in cadrul examinarii nervilor oculomotori intereseaza%
"a" reflexul oculomotor respectiv micsorarea pupilei la lumina si marirea ei la intuneric(
evaluarea se face acoperind fiecare ochi in parte(
"b" reflexul !e acomo!are respectiv mioza la apropierea unui obiect si midriaza la
departarea lui"
2bservatie% reflexul oculomotor pierdut dar cu reflexul de acomodare pastrat semnifica ca
dia!nostic% luesul &adica sifilisul nervos sau tertiar' sau o leziune a substantei cenusii
profunde cerebrale &periapeductale'"
'xaminarea nervului triemen &4'% nervul trebuie examinat din punct de
vedere senzitiv si motor" :en#itiv este vorba de teritoriul facial cutanat si mucos adica atat
9:
sensibilitatea pielii fetei cat si a mucoasei( in cazul afectarii nervului tri!emen poate sa
apara hipoestezia sau anestezia" 1otor se inspecteaza fosele temporale si maseterii( in
cazul afectarii nervului tri!emen poate sa apara atrofie de muschi maseter si temporal"
$fectarea nervului 4 intereseaza si reflexele% a" reflexul cornean, adica clipitul( in cazul
afectarii nervului 4 reflexul este diminuat sau abolit( b" reflexul maseterin adica
scrasnitul din dinti( in cazul afectarii nervului 4 reflexul dispare sau este diminuat"
'xaminarea nervului facial @..% afectarea nervului determina afectarea
functiilor motorii" ," $omeniul motor al nervului 4II il constituie muschii mimicii( se
constata paralizia muschilor mimicii pe o 2umatate de fata( paralizia se testeaza pe eta2ele
fetei( testarea se face prin comandarea mai multor actiuni care evoca de obicei anumite
stai de spirit sau anumite sentimente% cerem subiectului sa se incrunte sa se mire sa
inchida ochii si sa-i stran!a sa zambeasca sa faca rictus &sa rada fals' sa umfle obrazul sa
proiecteze barbia inainte si sa tra!a puternic de colturile !urii in 2os( fiecare manevra
inseamna actiunea unui muschi" Exista 9 mari cate!orii de afectare a nervului facial% a"
parali#iile !e nerv central ) care apar la nivelul ori!inii aparente sau adevarate a nervului
facial( este vorba de un proces patolo!ic intracranian( b" parali#iile !e nerv periferic )
apar de obicei printr-o inflamatie pe traiectul nervos la nivelul stancii temporalului"
$iferenta fun!amentala intre parali#ia !e tip central si cea periferica este ca paralizia
periferica este totala deci toata hemifata este compromisa si ochiul nu se mai poate
inchide( in paralizia de tip central de obicei eta2ul superior al fetei scapa paralizia
interesand mai ales eta2ul inferior" +" 5unctia sen#itiva si sen#oriala &senzitivul se refera
la sensibilitatea tactila termica dureroasa iar senzorialul se refera la simturi' ) in cazul
afectarii nervului 4II dispare senzatia !ustativa din cele 9G: anterioare ale limbii( de
asemnea apare hipoestezia sau anestezia in zonele canalului auditiv extern timpan si
retroauricular( C" 5unctia veetativa ) daca este afectat nervul 4II este afectata si functia
ve!etative respectiv secretia lacrimala si senzoriala pe partea corespunzatoare leziunii"
'xaminarea nervului acusticovestibular &4III'% se urmareste testarea
functiei auditive prin acumetrie fonica" Examinatorul rosteste cuvinte sau cifre pe care
pacientul trebuie sa le repete corect" Intotdeauna se face examinarea cu examinatorul in
spatele pacientului ca sa nu se faca labiocitire" Exista si o evaluare instrumentata adica
au!iometria" Bunctia vestibulara se examineaza prin urmatoarele teste%
"3" echilibrul static ) pacientul sta cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi(apoi pacientul
mer!e cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi(
"9" proba *omber"
In cazul sindromului vestibular periferic exista urmatoarele elemente% echilibrul static nu
se poate pastra &pacientul deviaza spre partea afectata'( la inchiderea ochilor subiectul
cade pe partea afectata dupa maxim 9< de secunde"
'xaminarea nervului losofarinian &IA'% evaluarea acestui nerv
presupune testarea urmatoarelor functii%
"a" functia motorie ) adica de!lutita alimentelor solide( afectarea acestui nerv face dificila
de!lutitia(
"b" functia sen#itiva ) apare hipoestezia sau anestezia in 3G: posterioara a limbii lo2a
ami!daliana si peretele posterior al farin!elui(
"c" functia veetativa ) este afectata secretia salivara in principal a !landei parotida(
afectarea nervului IA influenteaza si reflexul farin!ian reflex care este abolit de partea
leziunii iar pe partea sanatoasa apare =semnul per!elei9 a lui @ernet"
9-
'xaminarea nervului va &A'% evaluarea acestui nerv presupune testarea
urmatoarelor functii%
"a" functia motorie ) intereseaza valul palatin de!lutitia pentru lichide si larin!ele( in
parali#iile unilaterale% valul palatin este cazut deoparte( lueta &omusorul' este deviate de
partea sanatoasa( apa in!hitita de subiect refuleaza pe nas deci nu poate sa in!hita lichide
si vocea este ra!usita( in parali#iile bilaterale% valul palatin este cazut pe ambele parti( apa
in!hita patrunde direct in trahee( riscurile de accidente sunt extrem de mari( reflexul de tuse
este abolit si apare afonia &subiectul nu poate vorbi'(
"b" functia sen#itiva ) intereseaza sensibilitatea retroauriculara in treimea superioara a
pilierilor &stalpii' valului palatin baza luetei si farin!ele(
"c" functia veetativa ) determina aparitia mai ales in paraliziile bilaterale a crizelor de
sufocare tahicardie bronhople!ie si paralizie intestinala"
'xaminarea nervului accesor sau spinal &AI'% afectarea unilaterala a
ramurii interne a nervului spinal produce vocea bitonala( afectarea bilaterala a ramurii
interne produce afonie( afectarea ramurii externe a nervului spinal determina limitarea
miscarilor realizate de muschii sternocleidomastoidian si trapez( deci vor afecta miscarile
de flexie a capului inclinarea capului de parte opusa aplecarea capului posterior si partial
ridicarea umarului"
'xaminarea nervului hipolos &AII'% pentru evaluarea acestui nerv se
examineaza pozitia si miscarile limbii( in paralizia unilaterala a nervului AII se observa
deviatia varfului limbii de partea sanatoasa atunci cand limba se afla in cavitatea bucala in
vreme ce in afara cavitatii bucale ea deviaza spre partea lezata( se constata atrofia 2umatatii
lin!uale afectate( in paralizia bilaterala limba nu poate fi miscata iar atrofia este bilaterala"
PRIN*IP$LELE BUN*;II NER4O$.E
=O;ILI;$;E$
1otilitatea sau capacitatea de miscare este evocata de%
"a" atitu!inea pacientului in pat ) de exmplu% po#itia =in cocos !e pusca9 &adica o
pozitie similara celei fetale' evoca o infectie &de exemplu% o menin!ita'( pozitia cu un
membru inferior flectat la nivelul soldului si al !enunchiului iar celalalt este intins )
aceasta evoca sciatica(
"b" atitu!inea pacientului in ortostatism si mers ) de exemplu in ortostatism intereseaza
pozitia corpului si a se!mentelor sale(
"c" existenta unor asimetrii & cifoze scolioze hiperlordoze'(
"d" capacitatea subiectului !e a sta cu picioarele apropiate strans, intai cu ochii
!eschisi, apoi cu ochii inchisi si se notea#a !eviatiile( apoi se cere subiectului sa stea pe
rand pe un picior sa stea pe varfuri pe calcaie cu un picior in fata celuilalt( se cere
pacientului sa stea cu picioarele strans apropiate ) in mod normal subiectul poate sta in
9+
aceasta pozitie atat cu ochii deschisi cat si cu ei inchisi ) in conditii patolo!ice exista mai
multe posibilitati%
"3" daca pacientul cade lent dupa inchiderea ochilor apare apare semnul *21+'*8
vestibular( caderea este pe partea leziunii modificarile pozitiei corpului ducand la
modificarea sensului caderii(
"9" inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibrul( e asa-numitul semn
*21+'*8 cerebelos( deci subiectul nu cade neaparat"
":" caderea pacientului apare imediat dupa inchiderea ochilor( este asa-numitul semn
*21+'*8 tabetic adica produs prin tabes &suferinta ma2ora medulara pe care o
!etermina sifilisul tertiar?"
"e" examinarea capacitatii !e re!resare ) examinatorul incearca se dezechilibreze
pacientul din ortostatism sis a observe reactia acestuia( pacientul este evaluat in timpul
mersului atat cu ochii deschisi cat si cu ochii inchisi dupa urmatoarele comenzi%
- pacientul este invitat sa se plimbe inainte si inapoi(
- sa mear!a in 2urul unei piese de mobilier atat intr-un sens cat si in celalalt sens(
- sa mear!a pe varfuri pe calcaie(
- sa mear!a de-a lun!ul liniei pe o podea(
- sa mear!a punand un picior in fata celuilalt(
- pacientul mer!e repede inainte si se intoarce brusc(
- pacientul mer!e ,-? pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi(
- pacientul alear!a si urca pe scari"
In toate aceste manevre se urmareste utilizarea membrelor"
Testarea asimetriei utili#arii membrelor se face la a!ulti, prin
chestionarul '!inbourh, iar la copiii, prin chestionarul ,u#ias"
Chestionarul !in '!inbourh presupune efectuarea urmatoarelor
miscari% scris desen aruncarea unei !reutati peria2ul dintilor taierea cu un cutit &fara
folosirea furculitei' utilizarea unei lin!uri maturatul aprinderea unui chibrit taierea cu
foarfecele deschiderea unei cutii etc"
Chestionarul !in ,u#ias presupune efectuarea urmatoarelor miscari%
aprinderea unui chibrit introducerea unei ti2e printr-un orificiu ster!erea cu o radiera
pieptanat turnarea apei dintr-un recipient in altul folosirea unei pipete introducerea
siretului la pantof sunarea unui clopotel etc"
$ceste chestionare se noteaza" .ubiectul primeste o nota care evalueaza
capacitatea lui de miscare deci motilitatea lui"

*OOR#ON$RE$

=odificarile care apar in functie de coordonarea motorie sunt expresia
afectarii cerebelului care este o structura nervoasa formata din : parti distincte%
arhicerebelul paleocerebelul si neocerebelul"
0e#iunea arhicerebelului determina% ataxia trunchiului &imposibilitatea
de a mentine ortostatismul cu tendinta subiectului de a cadea inainte sau inapoi'( mers
ebrios &ca un om beat'( !i#artrie &tulburari de vorbire'" Pacientul nu prezinta tulburari de
9,
tonus tremor sau nista!mus &adica atunci cand pacientul priveste in sus de exemplu !lobii
oculari se misca'"
0e#iunea paleocerebelului determina tulburari !e coor!onare si !e
echilibru( sunt accentuate reflexele osteoten!inoase"
0e#iunea neocerebelului determina tulburari de aceeasi parte cu leziunea
de tipul% !ismetrie &subiectul depaseste un reper'( !issinerie &subiectul trebuie sa atin!a
indexul stan! cu cel drept si nu reuseste si depaseste ca inaltime si distanta'(
!is!ia!oho6ine#ia &subiectul face manevra moristei nu exista o simetrie intre cele 9
membre'( hipotonie &scaderea tonusului de partea afectata'( tremor( reflexe
osteotendinoase abolite( ca!erea !e partea le#arii( imposibilitatea mentinerii sprijinului
pe piciorul afectat( in mers subiectul deviaza pe partea afectata( daca extremitatile sunt
intinse ele deviaza spontan de partea afectata" 0a copiii examinarea coordonarii se face
prin observatie urmarindu-se activitatile uzuale cum ar fi% statul in pat pe scaun sau in
picioare plimbarea imbracarea dezbracarea innodarea sireturilor scrierea numelui etc"
.n ca!rul sin!romului cerebelos, evaluarea subiectului se face in
repaos, in ortostatism si in mers"
.n repaos pacientul prezinta tremuraturi &ale capului daca I se cere
subiectului sa se ridice din decubit dorsal fara sa se a2ute de membrele superioare care sunt
incrucisate pe piept'( se constata ca membrul inferior de pe partea afectata se ridica de pe
planul patului in loc sa se spri2ine de pat sis a se impin!e in el"
.n ortostatism mentinerea la verticala este posibila doar cu o baza lar!a
de sustinere si cu membrele superioare in abductie Pacientul prezinta fenomenul de
latero!eviatie atunci cand exista leziuni de emisfera cerebeloasa iar la inchiderea ochilor
aceasta simptomatolo!ie nu se accentueaza" Pentru a evalua corect coordonarea si
echilibrul se folosesc 9 probe%
"a" proba 8arcin)*a!ema6er% pacientul sta cu un picior in fata celuilalt avand picioarele
usor departate iar 8inetoterapeutul impin!e subiectul din re!iunea lombara pe directia
inainte( in mod normal la un pacient sanatos echilibrarea se face facand un pas inainte cu
piciorul din spate( in cazul sindromului cerebelos unilateral subiectul paseste ianinte
intotdeauna cu piciorul sanatos indifferent daca acesta este plasast inainte sau inapoi(
"b" proba +a!ins6i% presupune aplecarea pe spate a pacientului fara flectarea !enunchilor
si astfel apare caderea"
1ersul la pacientul cerebelos are urmatoarele caracteristici% este cu baza
lar!ita( cu pas hipermetric ebrios si deviaza intotdeauna pe partea bolnava" In examinarea
pacientului esentiala este evaluarea coordonarii membrelor%
"." probe caracteristice pentru membrul superior7
"a" probe !e !ismetrie7
"1" proba in!ice)nas% i se cere subiectului sa atin!a varful nasului cu varful
indexului plecand din pozitia cu bratul intins orizontal( aceasta proba se executa mai intai
lent apoi rapid intai cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi( la pacientul cu sindrom
cerebelos apare tremuratura intentionala care se accentueaza la sfarsitul cursei si determina
depasirea tintei teemuratura ce se numeste hipermetrie(
"2" proba in!ice)in!ice% subiectului i se comanda sa apropie si sa uneasca
varfurile indexurilor pe linia mediana in fata privirii plecand dintr-o pozitie neutral( la
pacientul cerebelos aceasta proba nu se poate realize corect( cele 9 indexuri nu se
91
intalnesc( indexul de partea bolnava are tendinta sa-l depaseasca pe celalaltsi de obicei
depaseste linia mediana(
"4" proba sticlei% introducerea indexului in interiorul !atului unei sticle( pacientul
cu sindrom cerebelos nu poate realiza corect aceasta manevra(
"4" proba apucarii obiectelor% posibilitatea subiectului de a apuca obiecte de
diferite dimensiuni( la pacientul cu sindrom cerebelos de partea afectata mana se deschide
exa!erat(
"b" probe !e !is!ia!oho6ine#ie7
"1" proba marionetelor% i se cere subiectului sa execute miscari rapide de
pronatie si supinatie ale mainilor( intotdeauna pe partea afectata succesiunea va fi prea
lenta miscarile sunt hipermetrice si sacadate(
"2" proba inchi!erii si !eschi!erii mainilor(
"c" probe ce evaluea#a intar#ierea si oprirea miscarilor% se cere pacientului sa apuce o
bara asezata in fata sa simultan cu ambele maini( se observa pe partea afectata o intarziere a
miscarii(
"1" proba &olmes% se cere subiectului sa stran!a mainile 8inetoterapeutului si
se observa o intarziere pe partea afectata(
"2" probe !e scris !e !esen% se cere subiectului sa scrie o propozitie ( se
constata ca literele sunt mari si ine!ale(
"4" proba liniilor ori#ontale% se deseneaza 9 linii verticale si i se cere
subiectului sa uneasca cele 9 linii cu una orizontala( subiectul cerebelos nu paseste de la
prima linie si o depaseste pe cea de a doua(
".." probe caracteristice pentru membrul inferior7
"a" probe !e !ismetrie%
"1" proba calcai)enunchi% subiectul este in decubit dorsal si se aplica calcaiul pe
!enunchi( subiectul ezita si depaseste reperul(
"2" proba calcai)creasta tibiei% presupune alunecarea calcaiului pe creasta tibiei
de la nivelul rotulei pana la haluce( in cazul pacientului cerebelos subiectul nu poate
mentine miscarea si aluneca(
"b" probe !e asinerie%
"1" proba haluce)in!ex% 8inetoterapeutul mentine indexul deasupra patului
subiectul fiind in decubit dorsal la ,< cm( trebuie sa tin!a cu halucele indexul( la pacinetul
cerebelos acest lucru nu se poate realize pacientul depasind tinta(
"2" proba calcai)fesa% subiectul este in decubit ventral( I se cere sa atin!a fesa cu
calcaiul de aceeasi parte( ise poate cere sa faca acelasi lucru si din decubit dorsal( pacientul
cerebelos nu poate realize proba(
"c" probe !e !is!ia!oho6ine#ie% subiectul face flexia plantara si flexia dorsala cu ambele
member( membrul afectat va ramane in urma"

REBLEAI4I;$;E$

*eflexivitatea reprezinta testarea mai multor tipuri de reflexe% reflexe
osteoten!inoase reflexe cutantate si reflexe patoloice"
9?
"." *eflexele osteoten!inoase sunt testate de obicei prin percutia anumitor
repere osoase sau a insertiilor unor muschi pe aceste repere" 0a membrele superioare
cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt%
"1" reflexul bicipital% se testeaza prin lovirea tendonului bicepsului cu producerea flexiei
cotului( bratul pacientului este relaxat cotul este spri2init de 8inetoterapeut antebratul este
in semiflexie si usoara pronatie( se loveste tendonul si se produce o usoara flexie si
supinatie( reflexul bicipital este asi!urat de fibre din *+-*,(
"2" reflexul tricipital% se testeaza prin lovirea tendonului tricepsului imediat deasupra
olecranului si determina extensia antebratului( reflexul tricipital este asi!urat de fibre din
*,-*? *1 fiind cea mai importanta( patolo!ic in cazul leziunilor medulare la nivel *1-
*? se produce flexia paradoxala a antebratului(
"4" reflexul stilora!ial% se obtine prin percutia apofizei stiloradiale( se produce contractia
lun!ului supinator si a bicepsului( se obtine flexia antebratului si supinatia( reflezul
stiloradial este asi!urat de fibre din *+-*,(
"4" reflexul cubitopronator% se obtine prin percutia apofizei stiloide cubitale( se produce
contractia rotundului si patratului pronator si se obtine pronatia antebratului( reflexul
cubitopronator este asi!urat de inervatia de la nivel *,-*?"
0a membrele inferioare cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt%
"1" reflexul rotulian% se obtine prin percutia tendonului rotulian sub mar!inea inferioara a
rotului( se obtine extensia !enunchiului prin contractia reflexa a cvadricepsului( reflexul
rotulian se evalueaza intotdeauna bilateral urmarindu-se viteza si amplititudinea
raspunsului( inervatia este asi!urata de fibre din L9-L-(
"2" reflexul ahilian% se obtine prin percutia tendonului ahilian deasupra insertiei sale pe
calcaneu( se obtine prin contractia muschilor% !astrocnemieni &!emeni' solear si plantar(
reflexul produce flexia plantara a piciorului( subiectul poate fi testat fie in decubit ventral
cu picioarele in afara patului fie in decubit dorsal cu un picior pus peste celalalt si de
obicei tinem varful piciorului cu una din maini si in momentul in care se testeaza vedem
cum se deplaseaza varful spre planta sau punand subiectul pe !enunchi cu labele
picioarelor in afara patului(de re!ula subiectul nu trebuie sa se concentreze pe miscare(
deci subiectul isi apuca mainile si tra!e de ele ca san u-si controleze alte miscari( reflexul
ahilian este controlat de fibre din L+-.9(
"4" reflexul me!ioplantar% se testeaza percutand re!iunea mi2locie a talpii si determina
flexia plantara a piciorului( acest reflex este controlat de fibre din L+-.9"
".." *eflexele cutanate apar ca raspuns la aplicarea unui stimul la nivelul
pielii sau a mucoaselor in diferite zone ale corpului" Ele sunt%
"1" reflexele cutanate ab!ominale% se determina /z!araind0 un ac bond sau !amalia unui
ac( exista : subtipuri de reflexe cutanate abdominale%
"a" reflexul superior ) stimularea cutanata a te!umentului re!iunii
supraombilicale(
"b" reflexul mi2lociu ) stimularea cutanata a re!iunii ombilicale(
"c" reflexul inferior - stimularea cutanata a te!umentului re!iunii
subombilicale(
Raspunsul normal il constituie deplasarea discreta a ombilicului de partea stimulate" In
cazul in care reflexele sunt diminuate sau dispar intotdeauna reflexul inferior va disparea
primul" $bolirea reflexelor cutanate abdominale semnifica leziunea fasciculului piramidal
respective calea motorie principala asa cum se intampla in hemiple!ie(
9@
"2" reflexul cremasterian% se obtine prin stimularea re!iunii interne superioare a coapsei si
se produce ascensionarea testiculului de aceeasi parte( pierderea acestui reflex constituie
de asemenea o leziune piramidala"
Reflexele cutanate abdominale depind de fibre ce vin de la radacinile spinale ;1-L3 iar
reflexul cremasterian depinde de fibre ce vin de la L3-L9"
"..." *eflexele patoloice sunt7
"1" reflexul !e apucare fortata ) presupune reflexul de stran!ere in flexie a de!etelor la
stimularea te!umentelor de pe fata palmara a mainii( acest reflex poate fi%
"a" reflex !e apucare simplu &subiectul stran!e intre index si police de!etele
8inetoterapeutului'(
"b" reflex !e aatare &stran!e cu toata mana'(
"c" reflex !e perseverare tonica &reflexul de apucare urmat de cresterea fortei de
stran!ere pe masura ce examinatorul incearca sa se desprinda'"
$ceste reflexe apar in leziunile controlaterale ale ariei premotorii"
"2" semnul &offman ) examinatorul apuca cu policele si indexul ultima falan!a a
mediusului pacientului pe care o flecteaza puternic( daca la aceasta manevra facuta rapid
se produce flexia indexului si flexia si adductia policelui semnul 7offman este pozitiv(
prezenta acestui reflex patolo!ic semnifica prezenta unei leziuni piramidale(
"4" semnul *ossolimo la mana - examinatorul percuta partea palmara a articulatiilor
metacarpofalan!iene( daca la aceasta manevra de!etele se flecteaza si apare o usoara
supinatie a antebratului semnul Rossolimo la mana este pozitiv si semnifica de obicei o
leziune piramidala(
"4" semnul *ossolimo la picior - examinatorul percuta fata plantara a de!etelor( daca la
aceasta manevra se produce flexia plantara a de!etelor semnul Rossolimo la picior este
pozitiv(
"5" reflexul palmomentonier sau 1arinescu)*a!ovici ) se stimuleaza re!iunea tenara a
mainii si se produce reflex contractia muschilor% orbicular al !urii si mentonier de aceeasi
parte(
"6" semnul +abins6i ) se produce prin stimularea re!iunii plantare de la calcai spre
articulatiile metatarsofalan!iene si de la de!etul mic catre haluce( in mod normal la aceasta
manevra de!etele produc o flexie plantara( daca se obtine flexia dorsala a halucelui
eventual cu rasfirarea de!etelor &asa-numitul semn al evantaiului' subiectul are o leziune
piramidala( subiectul trebuie sa se !aseasca in decubit dorsal cu membrele inferioare
extinse calcaiele in spri2in pe planul patului( raspunsul la aceasta manevra poate fi facilitat
daca subiectul intoarce capul de partea opusa testarii( poate fi abolit daca subiectul
flecteaza !enunchiul( uneori chiar si lipsa de raspuns la aceasta manevra este considerate
patolo!ica si se numeste semn +abins6i echivoc( semnul 6abins8i apare in leziunile
piramidale la nou-nascuti la comatosi in somnul profund in timpul anesteziei !enerale sau
dupa criza convulsiva(
"7" reflexul orbicularul bu#elor ) percutia buzei superioare a pacientului determina
contractia buzelor si protruzia lor( aceste reflex apare in sindromul pseudobulbar sau in
leziunile supranucleare bilaterale(
"8" reflexele tonice ale atului ) in conditiile starii de decerebrare sau decorticare
modificarile pozitiei capului in raport cu corpul determina modificari de postura astfel%
daca capul este intors spre umar creste tonusul extensorilor de acea parte si
creste tonusul flexdorilor de parte opusa(
:<
daca se flecteaza capul si !atul membrele superioare se flecteaza si se extind
membrele inferioare( si invers(
daca se exercita o presiune asupra vertebrei *1 membrele se relaxeaza(
"A" semnul ChBoste6 ) examinatorul percuta la 2umatatea distantei dintre comisura bucala
si arcul zi!omatic si determina contractia muschilor fetei de partea respectiva la o persoana
cu semnul acesta pozitiv"
C02(%:%0 este o miscare reflexa armonica care apare la intinderea
brusca a unei structuri" El apare de obicei in leziunile piramidale si poate fi testat la nivel
patelar si la nivelul piciorului" Pentru a evi!entia clonusul patelar examinatorul prinde
rotula pacientului intre de!ete si o deplaseaza brusc in 2os( apar astfel miscari ritmice ale
rotulei in sus si in 2os" Pentru a evi!entia clonusul piciorului examinatorul intinde brusc
tricepsul sural si se constata ca apar miscari ritmice de flexie-extensie ale piciorului"
*eflexele patoloice !in le#iunile me!ulare sunt7
"1" reflexul !e tripla flexie a membrului inferior ) in cazul aplicarii de stimuli
nociceptivi subiectul este para- sau tetraple!ic in urma unei leziuni medulare( el nu simte
nimic( daca este intepat piciorul face tripla flexie(
"2" reflexul !e extensie ) poate fi ipsilateral &de aceeasi parte'(
"4" reflexul i!iomuscular ) este un reflex scurt care produce o contractie scurta la percutia
corpului unui muschi"
*ateva sincinezii% :incine#iile sunt miscari combinate care antreneaza mai
multe !rupe musculare si apar in leziunile piramidale" Exemple%
"a" semnul flexiei combinate a coapsei si a trunchiului ) daca pacientul incearca sa se
ridice din decubit dorsal in asezat coapsa se flecteaza pe bazin membrul inferior se ridica
de pe planul patului(
"b" semnul (eri ) daca pacientul se afla in ortostatism la plecarea trunchiului inainte se
flecteaza !enunchiul sincimetric(
"c" semnul :trumpel ) daca pacientul incearca sa flecteze !amba pe coapsa impotriva unei
rezistente se produce flexia sincimetrica a piciorului pe !amba(
"!" semnul Cartenber ) daca subiectul stran!e in mana un obiect apare adductia flexia
si opozitia policelui in partea opusa(
"e" reflexul extensor +rain ) daca pacientul este posturat in patrupedie se produce
extensia membrelor superioare paretic"

.EN.I6ILI;$;E$
Examenul sensibilitatii trebuie sa evalueze% sensibilitatea superficiala
&adica informatii care vin de la nivelul te!umentului' si sensibilitatea proprioceptiva
&informatii care vin de la structurile periarticulare% tendoane li!amente capsulare
articulare muschi'"
:ensibilitatea superficiala cuprin!e7 sensibilitatea tactila, sensibilitatea
termica si sensibilitatea !ureroasa"
:3
:ensibilitatea tactila ) in cursul examinarii acestei sensibilitati se cule!
informatii le!ate de%
"a" sensibilitatea tactila enerala ) se testeaza prin stimulare usoara cu o bucata de vata si
i se cere subiectului sa precizeze daca simte stimularea si in ce zona are loc aceasta( de
obicei aceasta evaluare se face simetric(
"b" !iscriminarea tactila ) se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi 9
stimuli ca fiind distincti stimularea realizandu-se simultan( in !eneral aceasta testare se
face cu compasul Heber dar se poate realiza si cu instrumente similare( la omul sanatos
distanta minima la care cei 9 excitanti sunt discriminate corect variaza in functie de
re!iunea corpului% la nivelul coapsei ) :+ mm la nivelul dorsului mainii ) 9< mm la
nivelul pulpei de!etelor ): mm la nivelul varfului limbii ) 3 mm(
"c" !ermolexia ) este capacitatea de a recunoaste fara controlul privirii litere sau cifre
scrise pe piele de catre examinator( lipsa recunoasterii se numeste rafaneste#ie(
"!" inatentia sen#itiva ) reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor
simultane in 9 re!iuni identice ale corpului de partea dreapta si stan!a(
"e" stereono#ia ) reprezinta capacitatea de percepere siGsau recunoastere a obiectelor dupa
forma marime si contextura numai cu a2utorul pipaitului deci fara controlul privirii(
imposibilitatea identificarii obiectelor prin tact prin pipait se numeste astereono#ie(
"f" somatono#ia ) presupune recunoasterea schemei corporale( patolo!ic pacientul poate
sa nu-si recunoasca un se!ment corporal si apare asomatono#ia( se a2un!e uneori la
situatia paradoxala cand subiectul hemiple!ic face abstractie de 2umatate de corp si apare
asomatono#ia severa sau pacientul are impresia unui membru in plus si se numeste ilu#ie
6ineste#ica"
:ensibilitatea termica se testeaza folosind 9 recipiente unul foarte rece in
2ur de 3<> si unul cu apa calda la -<> expunerile facandu-se prin aplicarea pe suprafata
cutanata a eprubetelor cu o apa la temperatura respectiva pana la ,< de secunde fiecare
eprubeta si chestionam subiectul asupra senzatiei ce o resimte" Patolo!ic apar cateva
situatii%
"a" atunci cand pacientul nu simte nici rece nici cald este vorba despre termoaneste#ie(
"b" daca subiectul simte caldut la orice fel de stimul fie cald fie rece este vorba despre
i#otermono#ie(
"c" daca subiectul percepe senzatia de rece ca senzatie de cald este vorba despre inversiune
termica"
:ensibilitatea !ureroasa se testeaza folosind un ac cu !amalie si de obicei
excitatia se face cu capatul bont" Evaluarea se face miscand acul din zona de hipoestezie
catre zona sanatoasa" .ituatii patolo!ice%
"a" anale#ia ) reprezinta pierderea capacitatii de a percepe un stimul dureros(
"b" hipoale#ia ) reprezinta perceptia diminuata a stimulului dureros(
"c" hiperale#ia - reprezinta perceptia exa!erata a stimulului dureros"
:ensibilitatea proprioceptiva cuprinde mai multe aspecte% sensibilitatea
mioartro6inetica, sensibilitatea vibratorie, barono#ia, sensibilitatea profun!a"
:ensibilitatea mioartro6inetica recunoaste in primul rand modificarile
de pozitie ale diferitelor se!mente corporale( examinatorul misca pasiv un anumit de!et al
pacientului in timp ce acesta are ochii inchisi sau nu-si vede se!mentul si i se cere
pacientului sa identifice de!etul sa precizeze directia si forta miscarii" #aca dintr-o cauza
:9
patolo!ica sensibilitatea mioartro8inetica este pierduta la de!ete se examineaza antebratul
respectiv !amba"
:ensibilitatea vibratorie reprezinta capacitatea de a perecepe vibratiile
unui diapazon aplicat pe proeminentele osoase( se noteaza intensitatea stimulului resimtit si
durata stimului( lipsa acestei sensibilitati se numeste pallaneste#ie"
+arono#ia reprezinta capacitatea subiectului de a percepe !reutatea
obiectelor sau a unor forte aplicate la nivelul pielii( subiectul trebuie sa recunoasca
intensitatea si localizarea presiunii"
$urerea profun!a se examineaza prin comprimarea cu putere a
muschilor a tendoanelor sau a nervilor periferici in primul rand a celor superficiali in
zonele in care acesti nervi se afla subcutanat( este vorba despre nervul cubital la nivelul
santului olecranian sau canalului GuIon si despre nervul sciatic popliteu extern la capul
peroneului"
.BIN*;ERE
Testarea sfincterelor se face prin urmatoarele reflexe%
"a" reflexul rectal respectiv reflexul de defecatie ) distensia rectului sau stimularea
mucoasei rectale se face prin intermediul fibrelor parasimpatice din radacinile .9-.- si
determina contractia musculaturii rectale(
"b" reflexul sfincterian anal intern ) apare atunci cand este introdus in anus un de!et de
manusa( in mod normal acest sphincter se contracta( in acest caz fibrele post!an!lionare
simpatice din nervul presacrat sunt inte!re(
"c" reflexul ve#ical ) distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determina
contractia muschiului detrusor si relaxarea tri!onului si a sfincterului intern cu eliminarea
de urina acest mecansim fiind asi!urat de fibrele parasimpatice .9-.-"
;UL6UR$RILE ;ROBI*E .I 4$.O=O;RI*I;$;E$


$fectiunile neurolo!ice pot determina direct sau indirect afectarea pielii a
tesutului subcutanat uneori chiar si a tesutului muscular"
0e#iunile la nivel cutanat si subcutanat% in conditiile in care dintr-o
anumita cauza patolo!ica sunt intrerupte caile simpatico la nivelul pielii sau la nivel
superior cutanat se inre!istreaza% abolirea raspunsului pilomotor & cand se ridica parul'
anhi!ro#a &adica secretia sudorala la nivelul pielii dispare' vaso!ilatatia &cu tulburari
consecutive trofice la nivelul pielii a un!hiilor si a parului" In unele suferinte de exemplu
virale &cum ar fi neuroviroza determinate de herpes zoster' este afectat !an!lionul dorsal in
teriotoriul unui anumit nerv"
0e#iunile !e tip escara% 'scarele !e !ecubit apar in afectari neurolo!ice
ale maduvei spinarii sau ale nervilor periferici si sunt mai frecvente in zonele sacrata
trohanteriana si la nivelul fetei posterioare a calcaiului" Escarele sunt leziuni care apar la
nivel cutanat acolo unde pielea acopera un reper osos astefl incat riscul de ischemie prin
compresiune este foarte mare" #aca subiectul este in decubit dorsal prelun!it reperele
::
osoase acoperite de piele se afla in spri2in aproape permanent astefl incat vasele cutanate
sunt comprimate fuxul san!uine din ele fiind diminuat rezultatul fiind aparitia unei
ischemii si ulterior o necroza te!umentara care uneori se adanceste depasind structurile
subcutanate a2un!and pana la os"
.n le#iunile paretice centrale sau periferice poate apare edemul pielii care
este uneori pruri!inos( pot apare in plus% modificari de coloratie si pi!mentatie de tipul%
paloare roseata cianoza sau vitili!o"
0e#iunile !e la nivelul muschilor% In !eneral examinarea aparatului
muscular se face initial din inspectia intre!ului corp evaluand practic scopic principalele
re!iuni ale or!anismului dupa care urmeaza palparea muschilor apoi masurarea
circumferintei si lun!imii membrelor pe se!mente si comparand intotdeauna cu
contralateralul" .tarea muschilor poate sa evoce mai multe ipostaze%
"3" muschiul normal ) este elastic( dupa comprimare revine imediat la forma initiala(
"9" muschiul mioton ) este ferm tare(
":" muschiul !eenerat, atrofic ) este moale cu volum scazut marime micsorata cu
modificari de forma si contur(
"-" muschiul pseu!ohipertrofiat ) este un muschi cu o consistenta de cauciuc( el pare sa
fie mai mare dar fermitatea si elasticitatea sa sunt diferite si evoca o stare patolo!ica de
exemplu in dermatomioze(
"+" muschiul hipertrofiat ) este un muschi cu volum crescut"



LI=6$JUL
"." In !eneral pierderea capacitatii de a se exprima sau de a intele!e limba2ul
ca urmare de re!ula a unor leziuni cerebrale se numeste afa#ie" Exista mai multe tipuri de
afazie%
"3" afa#ia expresiva ) reprezinta un deficit al expresiei prin vorbire sau scris( in cadrul
acestui tip se descrie afa#ia expresiva orala sau afa#ia motori#e +roca( subiectul stie ce
vrea sa spuna este incapabil sa spuna sau spune incorect aude si intele!e dar nu poate
raspunde esta capabil sa scrie vorbirea automata si emotionala sunt pastrate(
"9" arafia ) este imposibilitatea de a scrie cuvinte fie cu litere de mana fie cu litere de
tipar in absenta unei paralizii a musculaturii membrului superior(
":" afa#ia receptiva ) este afectata capacitatea subiectului de a intele!e limba2ul scris sau
verbal( ea poate fi de tip vizual &subiectul nu intele!e literele tiparite sau scrise de mana'
sau de tip auditiv &subiectul nu intele!e semnificatia cuvintelor rostite'(
"-" anomia ) este dificultatea subiectului de a evoca numele obiectelor atat in scris cat si
in vorbire curenta( vorbirea in acest caz este ezitanta dar corecta"
Testarea clinica a limbajului se face in mai multe etape7
:-
"3" conversatia libera cu pacientul ) este o metoda simpla ce ofera informatii despre
debitul verbal &normal trebuie sa fie intre 3<<-3+< cuvinteGminut'( lun!imea propozitiei%
efortul de a vorbi si de a construi propozitii corectitudinea sintactica(
"9" repetitia ) capacitatea subiectului de a repeta cuvintele spuse de examinator eventual
respectandu-se ordinea acestora( in mod normal un subiect sanatos poate repeta o insiruire
de 1 cuvinte(
":" inteleerea vorbirii ) este evaluata prin capacitatea sau incapacitatea subiectului de a
executa comenzi simple date de examinator sau daca poate sau nu sa arate anumite obiecte(
"-" asirea cuvintelor ) subiectul poate sau nu sa numeasca obiecte identificate prin pipait
sau vizual sau sa numeasca sunete auzite(
"+" cititul si scrisul ) se cere subiectului sa citeasca un pasa2 si sa explice intelesul acestui
pasa2 sau sa recunoasca cuvintele"
".." ,no#ia se defineste ca dificultate sau imposibilitate de a recunoaste
obiectele din 2ur" Este de mai multe feluri%
"3" ano#ia vi#uala%
"a" ano#ia vi#uala pentru obiecte ) subiectul nu recunoaste obiecte pe care
cel care-l testeaza i le arata succesiv( uneori recunoasterea este mai dificila daca obiectul
este asezat intr-o multime de alte obiecte( recunoasterea poate fi usurata daca pacientului i
se arata diferite forme ale aceluiasi obiect( deci pacientul nu poate recunoaste vizual un
obiect dar il poate recunoaste prin palpare(
"b" ano#ia vi#uala pentru imaini ) de exemplu pacientul nu poate
recunoaste forme !eometrice &patrat triun!hi cub' nu poate recunoaste obiecte simple
&casa autobuz caine' sau nu poate completa parti din schita desenata(
"c" ano#ia vi#uala pentru culori ) subiectul nu poate denumi diverse culori
ale unor obiecte sau confunda culorile intre ele sau nu poate sorta culorile(
"d" ano#ia vi#uala pentru simbolul rafic sau alexia ) poate fi de : tipuri%
alexie ano#ica ) subiectul poate scrie spontan sau dupa
dictare dar nu poate citi ce a scris(
alexie arafica ) subiectul poate citi cuvinte daca fac parte
dintr-o propozitie dar nu le poate citi pe litere(
alexie afa#ica ) subiectul intele!e cuvintele darn u intele!e
literele separat"
"9" ano#ia au!itiva poate fi%
"a" ano#ia pentru sunete nelinvisitice ) se cere ca subiectul sa recunoasca cu
ochii inchisi diverse z!omote( de exemplu% tic-tac-ul ceasului mototolirea unei hartii
caderea unei monede( subiectul percepe vorbirea dar nu si componentele neverbale ale
acesteia(
"b" ano#ia verbala ) i se cere subiectului sa recunoasca persoana dupa voce(
de exemplu% o persoana bine cunoscuta din antura2ul subiectului( subiectul nu este capabil
sa faca acest lucru(
"c" tulburari !e locali#are au!itiva a sunetelor ) i se cere subiectului sa
localizeze spatial sursa z!omotelor a sunetelor"
":" ano#ia tactila poate fi astereono#ia ) pacientul nu poate identifica cu ochii inchisi
un obiect tinut in mana( dupa #elaI exista : forme ma2ore de astereo!nozie%
"a" amorfono#ia ) dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaste marimea si
forma obiectului precum si de a recunoaste obiectul dupa marime si forma(
:+
"b" ahilono#ia ) imposibilitatea de a recunoaste caracteristicile materialului din
care este facut obiectul(
"c" asimbolia tactila ) imposibilitatea de a intele!e semnificatia simbolica o
obiectului"
"-" ano#ia spatiala reprezinta capacitatea subiectului de a recunoaste relatiile spatiale(
subiectul nu poate localiza obiectele in spatiu si nu poate compara marimea si dimensiunea
acestora nu se poate orienta pe o harta nu se poate orienta intr-un spatiu nu poate
diferentia stan!a de dreapta( de exemplu% a!nozia ima!inii corporale ) subiectul si-a
pierdut ima!inea spatiala despre el insusi( perceptia normala a ima!inii spatiale pentru un
individ se numeste somatono#ie( uneori aceasta capacitate sufera perturbari si apare asa-
numita anosono#ie ) apare in suferinte cronice neurolo!ice cum ar fi unele forme de
hemiple!ie si poate fi% verbala respectiv ne!area verbala a hemiple!iei sau
comportamentala respectiv tulburarea atentiei fata de 2umatatea paralizata"
"III" ,praxia reprezinta o tulburare a !esturilor si miscarilor necesare unor
actiuni voluntare in absenta unor afectiuni de tip paralitic" Examinarea pacientului
presupune punerea acestuia intr-o situatie particulara situatie-test care consta de obicei in
miscari izolate" #e exemplu% sa faca un inel din police si index sa faca o manevra de
pianotare sa faca flexie-extensie la comanda abductie-adductie cu de!etele" .ubiectul mai
poate fi testat comandandu-i sa ia un obiect de pe masa sa se pieptane sa deschida usa cu
cheia" ;ipuri de apraxie%
"3" apraxia melocinetica ) adica pierderea capacitatii de a executa miscari fine pierderea
armoniei secventiale !enerale( subiectul nu reuseste sa faca un !est izolat acesta fiind
!rosolan dar reuseste sa realizeze miscari complexe( se evidentiaza acest tip de apraxie
cerand subiectului sa apese la un moment dat pe un anumit buton de comanda sa
dactilo!rafieze sa descrie cu piciorul o fi!ura !eometrica(
"9" apraxia faciobucolinuala ) reprezinta dificultatea subiectului in executarea la cerere a
unor miscari ale fetei !urii sau limbii si de obicei insoteste faza initiala a unei afazii
expresive(
":" apraxia trunchiului ) subiectul stie ce miscari trebuie sa efectueze pentru a se culca in
pat dar nu reuseste sa le execute(
"-" apraxia mersului ) reprezinta pierderea initiativei si neindemanarea in mers( pacientul
bate pasul pe loc mer!e cu pasi mici desprinde !reu piciorul de pe sol trunchiul ramane in
urma(
"+" apraxia i!eomotorie ) subiectul stie planul actiunii dar nu poate realize actiunea
atunci cand doreste sau la comanda in schimb realizeaza miscari automat darn u la cerere(
de exemplu% pieptanat incaltat imbracat(
"," apraxia i!eatorie ) subiectul poate executa miscari simple izolate dar nu le poate
asocia intr-o actiune complexa( subiectul recunoaste diverse obiecte dar nu stie sa le
manuiasca sa le foloseasca(
"1" apraxia constructiva ) reprezinta dificultatea de a executa diverse constructii fie prin
desen&desenarea fi!urilor !eometrice' fie prin obiecte &de exemplu sa construiasca prin
cuburi chibrituri carton'( subiectul realizeaza un desen cu contururi incomplete( partile
desenului sunt izolate sau dupa caz desenul este simplificat(
"?" apraxia !e imbracare ) subiectul nu poate spontan sau la comanda sa-si imbrace
haina pantalonii sau sa se incalte"
:,
$**I#EN;ELE 4$.*UL$RE *ERE6R$LE
*lasificarea lor
$in punct !e ve!ere etioloic dupa mecanismul lor afectiunile vasculare
cerebrale se impart in - mari cate!orii%
"." ischemia cerebrala ) cu 9 forme%
"3" formele acute localizate ) pot fi%
"a" accident ischemic tranzitor &$I;'(
"b" accident ischemic cronic &$I*' ) poate fi% in evolutie in remisie sau sechelar(
"9" formele cronice difuze ) pot fi%
"a" aterosclerotice &$.*'(
"b" encefalopatie hipertensiva(
"c" encefalopatiile dismetabolice(
".." hemoraiile intracraniene ) pot fi%
"3" hemora!ia cerebrala(
"9" hemora!ia subarahnoidiana(
":" hematoamele ) pot fi%
"a" extradural &intre dura mater si cutia craniana'(
:1
"b" sub- si intradural(
"c" intracerebral(
"..." malformatiile vasculare cerebrale% de exemplu% anevrismele care sunt dilatatii ale
peretelui vascular de cele mai multe ori con!enitale care in anumite conditii prin
cresterea presiunii vasculare eclateaza &se rup'( acest mecanism apare indeosebi la oamenii
tineri &:< de ani'(
".@" tromboflebitele cerebrale% apar fie la nivelul sinusurilor durei mater fie la nivelul
venelor cerebrale"

Ischemia cerebrala
.schemia cerebrala reprezinta o conditie patolo!ica care apare prin mai
multe mecanisme" *ele mai importante 2 mecanisme sunt% infarctele cerebrale &3' si
embolia car!iaca &9'"
In cazul &3' infarctele cerebrale apar pe fon! ateroen si de obicei
pacientul prezinta factori asociati cum ar fi% dislipidemii &adica concentratii mari ale
lipidelor san!uine' 7;$ diabetul zaharat tulburari de coa!ulare si de hemostaza tulburari
hormonale"
In cazul &9' embolia car!iaca poate fi pro!usa !e%
"a" infarct miocar!ic recent sau mai vechi ) cele vechi de obicei se cicatrizeaza( la
nivelul peretelui pe zona cicatriciala se formeaza trombi &chea!uri' iar din acestia pleaca
emboli &fra!mente de chea! care a2un! in vasele circulare'( o persoana care a avut infarct
prezinta un risc de - ori mai mare sa faca un $4* si invers din care cauza pe plan
international se descrie asa-numita boala cerebrovasculara(
"b" valvulopatiile - de obicei suferintele valvulare sunt de tip stenotic &adica valvulele nu
se deschid suficient' sau de tip insuficient &adica valvulele nu se pot inchide complet'(
- in cazul stenozelor accesul san!uin in cursul revolutiei cardiace este insuficient si din
acea cavitate fluxul catre marea sau mica circulatie este deficitara(
- in cazul insuficientei daca valvula respectiva nu se inchide complet apare re!ur!itarea(
- in ambele cazuri fluxul san!uin care a2un!e in marea sau mica circulatie dupa caz este
perturbata( in ambele cazuri in timpul revolutiei cardiace san!ele nu trece in totalitate
dintr-o cavitate in alta( el sta!neaza( are timp sa dea nastere la trombi din care se pot
detasa fra!mente care a2un! la creier si produc accident ischemic( cel mai adesea este vorba
de valvulopatii reumatismale adica de stenoza mitrala aparuta ca si consecinta a
reumatismului acut( foarte adesea asocierea aceasta se face si cu tulburari de ritm &de
exemplu fibrilatie arteriala'(
"c" en!ocar!itele infectioase ) este vorba de dezvoltarea unei infectii la nivelul
endocardului( exista o endocardita ve!etanta la unele tipuri de neoplasm &cancer'(
"d" fibrilatia atriala paroxistica ) schimbarea brusca sau intermitenta de ritm poate
determina aparitia de emboli(
"e" chiruria car!iaca ) interventii chirur!icale la nivelul abdomenului sau la nivelul
membrelor &interventii ortopedice'"
;oate aceste cauze patolo!ice determina embolia cardiaca adica aparitia de
trombi &chea!uri' la nivel intracardiac si de la acest nivel detasarea de embolicare a2un! la
nivel cerebral si determina fenomene ischemoembolice"
:?
Pe lan!a aceste 9 mecanisme &infarct cerebral si embolie cardiaca' ischemia
cerebrala este produsa si de alte : conditii patolo!ice care sunt tot mai frecvente% anumite
tipuri de traumatisme hemopatii &de exemplu leucemii' consumul de lun!a durata cu
contraceptive orale &administrarea lor creste riscul de tromboembolism'"
7emora!iile intracraniene
$cestea sunt% hemora!ia cerebrala hemora!ia subarahnoidiana si
hematoamele"
&emoraia cerebrala%
- factorii !e risc sunt% varsta &-<-,< de ani' sexul &barbatii sunt mai predispusi decat
femeile' ereditatea &!enitorii cu 7;$ sau ateroscleroza ridica riscul de cateva ori de
aparitie a acestei boli'(
- factorii metabolici sunt% obezitatea diabetul zaharat consumul toxicelor &fumat
dro!uri'(
- factorii !eterminanti sunt% 7;$ fenomenele aterosclerotice boli de san!e &leucemie'
prezenta unor arterite &determinate de factori diversi% factorul cola!en boala infectioasa
fumat etc'(
- factorii !eclansatori pot fi% oboseala efortul emotia starile conflictuale"
Exista 2 mari mecanisme !e pro!ucere a hemoraiei cerebrale%
"a" ruptura vasculara ) semnifica o crestere a presiunii in interiorul vasului care
actioneaza pe un perete cu armatura elastica alterata(
"b" eritro!iape!e#a transmurala ) reprezinta mecanismul prin care elementele san!uine
depasesc peretele creaza leziuni lacunare in 2urul vaselor( apar asa-numitele hemora!ii
punctiforme"
&emoraia subarahnoi!iana se produce prin anevrisme &dilatarea
patolo!ica a unui vas san!uin' in caz de 7;$ !rava in cazul unor boli severe de san!e in
cazul unor intoxicatii exo!ene sau endo!ene in cazul unor tumori cerebrale sau a unor
traumatisme cronice repetate" In cazul hemora!iei subarahnoidiene este vorba de aparitia
unui spasm reactional"
&ematoamele intracraniene% cele extra!urale sunt intotdeauna
traumatice( cele sub!urale pot fi% traumatice dar se pot produce si in cazul unor nasteri
laborioase la nou-nascut datorita efortului pe care-l face bebelusul sau se poate produce pe
or!anisme slabite &de exemplu in starile casectice'"&ematoamele intracerebrale se
produc fie prin malformatii vasculare &de exemplu prezenta de an!ioame adica tumori
beni!ne vasculare evidentiate sub forma unor pete la nivel cutanat' fie in cazul unot tumori
cerebrale care a2un! sa rupa vasele celulare"
;romboflebitele cerebrale
$cestea recunosc in aparitia lor 9 cate!orii de factori%
"a" pre!ispo#anti% varsta &extrema' sexul &mai predispuse sunt femeile' ) apar la
persoanele casectice la deficienti motor(
:@
"b" !eterminanti% infectii &locale la distanta !eneralizate'"

;$6LOUL *LINI* $L UNUI .IN#RO= #E NEURON =O;OR *EN;R$L
Tabloul clinic al unui sin!rom !e neuron motor central se !efineste in
ca#ul acci!entelor vasculare cerebrale prin aparitia hemipleiei"
&emipleia se defineste ca deficit al motilitatii voluntare a unei 2umatati a
corpului" $ceasta suferinta apare datorita leziunii unilaterale a caii corticospinale
&piramidale'"
Caracterele clinice ale sin!romului !e neuron motor central sunt 67
"3" paralizia sau semnul de deficit(
"9" hipertonia ca exa!erare a reflexului miotatic(
":" exa!erarea reflexelor osteotendinoase(
"-" aparitia reflexelor patolo!ice(
"+" abolirea reflexelor cutanate(
"," aparitia sincineziilor"
"1" Parali#ia sau semnul !e !eficit poate fi totala sau partiala" *lasic paralizia totala se
numea hemiple!ie si paralizia partiala se numea hemipareza" $stazi ambele se numesc
hemiple!ii si se defineste !ravitatea deficitului" $cest deficit intereseaza miscarea
voluntara si afecteaza amplitudinea viteza forta de executie ) toate aceste elemente scad
si in plus scade rezistenta la efort" Exista mai multe variante in functie de localizarea
accidentului% mono), hemi), para) &la nivelul membrelor inferioare' tri), tetrapleie" #e
obicei in sindromul de neuron motor central ple!ia domina la nivelul membrului inferior
pe flexori si la nivelul membrului superior pe extensori( la nivelul membrului superior
afectarea intereseaza mai ales miscarile fine si mai ales la nivelul mainii si de!etelor"
"2" &ipertonia este exa!erarea reflexelor miotatice adica de intindere" Rezultatul
hipertoniei il constituie spasticitatea" *a definitie spasticitatea reprezinta rezistenta la
intindere a unor muschi fenomen cu caracter elastic caracterizat de fenomenul lamei de
bricea!" 7ipertonia respectiv spasticitatea domina la nivelul membrului superior pe flexori
iar la nivelul membrului inferior pe extensori" #e obicei spasticitatea intereseaza mai ales
!rupele musculare antrenate in miscare voluntara si anti!ravitationala" .pasticitatea se
accentueaza in cazul miscarilor sincinetice voluntare sau in cazul aplicarii de stimuli
cutanati sau viscerali"
"4" 'xaerarea reflexelor osteoten!inoase caracterizeaza zona paretica cu difuziunea
raspunsului aspectul poli8inetic si aparitia clonusului &adica o serie de convulsii care
determina leziunea centrilor nervosi motori superiori'"
"4" *eflexele patoloice% 6abins8i Openheim Rossolimo 7offman si altele"
"5" ,bolirea reflexelor cutanate% la nivel abdominal sau cremasterian abolirea acestor
reflexe este un semn precoce( uneori apare cu mult inaintea celorlalte"
"6" :incine#iile sunt miscari care se pot efectua concomitent cu unele miscari voluntare ale
musculaturii neafectate( ele sunt de : cate!orii%
-<
"a" sincine#ii lobale ) apar in orice efort la tuse stranut miscari fortate de partea
sanatoasa( deci toata partea paretica reactioneaza la aceasta miscare(
"b" sincine#ii !e imitatie ) cand subiectul misca voluntar partea sanatoasa apar miscari
lente similare in partea bolnava( de exemplu subiectul stran!e pumnul de partea
nesanatoasa si se produce concomitent usoara flexie a de!etelor la mana paralizata(
"c" sincine#ii !e coor!onare ) de obicei apar cand hemiple!ia trece din faza flasca in faza
spastica( consta in faptul ca contractia unor muschi de partea paralizata determina
contractia unor muschi siner!ici( de exemplu ridicarea la verticala a membrului superior
paretic determina extensia mainii si a de!etelor"
*ateva aspecte clinice

$aca este vorba !espre acci!ent vascular ischemic daca ischemia este
produsa printr-o tromboza vasculara caracterele sunt urmatoarele% sunt predispuse
persoanele varstnice peste ,< de ani mai ales la femei( acest tip de accident se produce
mai ales in teritoriul arterei carotide interne( accidentul de obicei este precedat de atacuri
ischemice tranzitorii cu aparitia unor semne de focar instabile" $ebutul de obicei apare in
prima 2umatate a noptii dupa un efort fizic dupa un stres dupa o baie fierbinte dupa
in!estie medicamentoasa sau mare de alcool dupa pierderea unei cantitati mari de san!e in
cadrul unei infectii eventual febrila" Unul sau mai multe din aceste elemente determina
ischemia cerebrala" 'volutia poate fi pro!resiva sau ondulatorie" Exista mai multe aspecte%
"a" daca este vorba de ocluzie completa la nivelul arterei carotide interne apare ischemia
profunda a intre!ului emisfer( deci 2umatate de creier nu mai este vascularizat pentru ca
circulatia prin artera carotida externa nu este eficienta( "b" daca apare ocluzie la nivelul
arterei cerebrale anterioare deci este intrerupt fluxul san!uin la acest nivel apare
hemiple!ia alterna tulburari de sensibilitate si daca leziunea este in emisferul dominant
apare afazia expresiva si apraxia membrelor neparalizate( "c" daca este vorba de afectarea
arterei cerebrale mi2locii apare hemiple!ie alterna hemihipoestezie alterna( aceste
fenomene sunt mai importante la nivel superior si la fata( in plus apare afazia motorie mai
ales la tineri si afazia senzoriala sau !lobala mai ales la varstnici( "!" daca este afectata
artera cerebrala posterioara fenomen mai rar intalnit apar manifestari talamice cele mai
importante fiind durerile afazia a!nozia tulburari de vedere"
$aca mecanismul este !e embolie cerebrala indiferent cu ce fel de factor
embolic de obicei exista o predilectie a emboliei pentru partea stan!a a
creierului"*onditiile de aparitie sunt% !ebutul este brusc( apare mai ales la tinerii cu
antecedente cardiovasculare( accidentul survine de re!ula ziua dupa un efort fizic( la
debut apare cefalee uneori chiar convulsii &contractii involuntare bruste ale unui muschi(
spasm' semne fecale" 'volutia poate sa mear!a spre ameliorare daca embolul mi!reaza
spre un vas mai mic sau da semne de a!ravare daca pe embolul respectiv se construieste un
trombus si circulatia se intrerupe"
$aca este vorba !e un acci!ent vascular hemoraic mai ales de o
hemora!ie difuza apare in !eneral la persoane intre -+ si ,< de ani de obicei cu
repartitie similara pe cele 9 sexe" $ebutul este dupa-amiaza sau seara subiectul avand in
cursul zilei o stare tensionata sau de oboseala" #e obicei suferinta debuteaza prin con!estia
fetei insotita de cefalee asociata uneori cu voma tahipnee tahicardie eventual tulburari
-3
de constienta si instalarea hemiple!iei" ;ulburarile de constienta sunt !radate( uneori poate
fi vorba doar de somnolenta alteori de coma" 0ocali#area acestei hemora!ii cerebrale
poate fi la nivelul capsulei interne - se exprima prin hemiple!ie cu hemianestezie( poate fi
la nivelul trunchiului cerebral ) in acest caz manifestarile sunt foarte variabile dar
intotdeauna !rave( poate fi la nivelul talamusului ) caz in care apare hemiple!ie tulburari
de sensibilitate si uneori tulburari afazice"

*lasificarea topo!rafica a hemiple!iilor
"1" hemipleie corticala ) are urmatoarele caracteristici%
- sunt hemipleii parcelare( intereseaza mai ales membrul superior si fata mai rar
membrele inferioare(
- !ominanta !istala(
- astereono#ia si ataxia corticala(
- tulburarile !e vorbire si tulburarile !e schema corporala(
- daca leziunea se extinde in profunzime de exemplu% temporo-occipital apare
hemianopsia omonima laterala adica subiectul pierde campul vizual lateral deci nu mai
are vedere laterala(
- cri#e convulsive(
- daca apare atin!ere centrala se produce o hipertonie spastica si apar sincineziile !lobale
de imitatie si de coordonare atat pe orizontala cat si pe verticala( aceste sincinezii sunt
foarte importante cel putin intr-o faza initiala pentru recuperare(
- o caracteristica a hemiple!iilor corticale o constituie tulburarile psihice%
"a" tulburari !e afectivitate ) apar in sindromul frontal( apare asa-numita 12*.,%
subiectul manifesta o stare euforica nemotivata faca !lume inadecvate( prezinta uneori
bulimie si altele(
"b" tulburari !e activitate ) se inre!istreaza pierderea initiativei lipsa de interes( subiectul
trebuie solicitat sa faca anumite lucruri si nu le finalizeaza(
"c" tulburari !e comportament ) de tipul leziunilor prefrontale cu reactii necenzurate cu
dezinhibitia totala si cu lipsa simtului critic(
"!" tulburari intelectuale ) de exemplu tulburari de atentie de memorie amnezie de
fixare &deci lipsa memoriei recente'(
"e" tulburari ale functiei !e cunoastere ) subiectul este dezorientat temporo-spatial si apar
fenomene de confuzie mintala"
"2" hemipleia capsulara ) este vorba de zona in care fasciculul piramidal trece prin
capsula interna cu spatiul stramt intre talamus si nucleul ventricular" In aceasta localizare
leziunea fasciculului piramidal este obli!atoriu totala" ;ot fasciculul piramidal este
compromis" 7emiple!ia va fi cu spasticitate mare deficitul motor este !lobal &pe cele -
membre'( de re!ula leziunea este pur motorie fara leziuni de vecinatate exceptie facand
forma capsulara talamica in care caz se asociaza durerile talamice &extrem de intense'"
"4" hemipleiile !e trunchi cerebral ) cand sunt hemiple!ii alterne &accidentul este pe o
parte si hemiple!ia pe partea cealalta' deficitul este total si opus leziunii( la acest deficit
motor se adau!a diferitele aspecte clinice in functie de nervii cranieni atinsi( si daca
hemiple!ia este alterna semnele date de atin!erea nervilor cranieni sunt de aceeasi parte cu
leziunea( exista : tipuri de hemiple!ii%
-9
"a" hemipleiile !e pe!uncul cerebral ) caractere% apare paralizia faciala de tip central
de partea opusa leziunii( apare hemiple!ia de partea opusa leziunii cu hipertonie moderata(
in plus mai pot aparea% dismetrie adiadoho8inezie asiner!ie tremor intentional
hiper8inezii si altele(
"b" hemipleiile pontine ) paralizia faciala de tip central este de aceeasi parte cu leziunea(
hemiple!ia este parcelara si pot aparea si alte manifestari% tulburari de sensibilitate ataxie
strabism conver!ent atin!erea nervului acustico-vestibular cu aparitie de surditate verti2
nista!mus &stare patolo!ica de miscare a !lobilor oculari in toate directiile de miscare'(
"c" hemipleiile bulbare ) nu exista paralizie faciala( hemiple!ia este controlaterala( poate
sa apara paralizie de nerv hipo!los de aceeasi parte sau poate sa apara sindrom vestibular
cu verti2 varsaturi etc"
;ipuri de hemiple!ie

7emiple!ia in leziunea cerebrala este contralaterala si poate sau nu sa fie
insotita de% tulburari de constienta tulburari de vorbire paralizia de nervi cranieni
tulburari senzitive la nivelul membrelor sindrom cerebelos sindrom extrapiramidal" #eci
pot sa apara unul sau mai multe din aceste elemente" .indromul cerebelos sau sindromul
extrapiramidal apar numai in sindromul motor partial"
.n ca#ul hemipleiei in le#iunea cerebrala, exista 4 aspecte7
"1" hemipleia 9in coma97
"a" !eviatia capului si a ochilor ) asa-numitul sin!rom 5oville ) in care deviatia este
de partea hemiple!iei( daca leziunea este pontina atunci subiectul isi priveste hemiple!ia si
deviatia este de partea opusa hemiple!iei( daca leziunea este deasupra puntii subiectul isi
priveste leziunea(
"b" la examenul ocular subiectul poate sa aibe strabism &privire incrucisata' sau miscare
pen!ulara a lobilor oculari daca este vorba de o suferinta de trunchi cerebral sau
inundatie ventriculara( tot la examenul ocular poate aparea mi!ria#a de partea leziunii
&adica pupila este foarte dilatata' ) acest semn evoca un fenomen de an!a2are cu compresia
perechii a III- a de nervi cranieni &oculomotori'(
"c" parali#ia faciala este ine!ala( ea cuprinde zona inferioara a fetei &zona mandibulara'
deci ramurile temporala si zi!omatica scapa( caracteristic este semnul pipei &comisura
!urii este 2oasa prin care cur!e saliva'(
"!" re!oarea !e ceafa evoca imitatii menin!eale( poate fi vorba de o inflamatie sau de o
hemora!ie(
"e" parali#ia membrelor ) uneori aceste fenomen nu apare de la inceput( cel putin
teoretic accidentul vascular debuteaza cu faza flasca( de partea paralizata membrul
-:
inferior este in extensie si rotatie externa iar membrul superior este in flexie si pronatie( in
timp chiar daca subiectul este in coma poate aparea exa!erarea reflexelor osteotendinoase
si cresterea tonusului muscular( uneori datorita fenomenului de Dmascare9 pentru o
perioada scurta de timp reflexele osteotendinoase sunt abolite si apare o hipotonie
musculara(
"f" reflexele patoloice7 semnul 6abins8i pozitiv unilateral respectiv pe partea
hemiple!iei(
"2" hemipleia flasca7 este perioada in care apare fenomenul de Kmascare0 datorita
intreruperii controlului cerebral( caracteristicile acestei faze la examenul obiectiv sunt%
"a" pare#a faciala !e tip central ) este afectat teritoriul facial inferior in primul rand
!ura( teritoriul facial superior de cele mai multe ori e partial atins si apare semnul
*evillo! adica orbicularul pleoapelor nu se poate contracta independent ci numai in
siner!ie adica bilateral( foarte important% motilitatea automata de exemplu% cea
emotionala a fetei este mult mai bine conservata decat in paralizia periferica( se constata
deviatia limbii de partea paralizata(
"b" !eficitul motor al membrelor ) este total( tonusul muscular scade foarte mult( la
ciupire pe partea paralizata se produce reflexul !e tripla flexie ) este un reflex de aparare(
in cursul revenirii se recupereaza pe rand intai miscarile automate siner!ice intai
membrele inferioare si apoi cele superioare intai musculatura proximala apoi cea distala(
la membrul inferior ) intai extensorii apoi flexorii( la membrul superior ) intai flexorii
apoi extensorii( de re!ula faza flasca se continua cu faza spastica( cu cat perioada de
flaciditate este mai lun!a cu atat pro!nosticul este mai !rav( in !eneral perioada de
flaciditate este mai mare daca leziunea este masiva sau daca se instaleaza brusc sau
amandoua( de obicei perioada flasca dureaza mai mult daca hemiple!ia asociaza leziuni de
trunchi cerebral sau leziuni cerebeloase sau leziunea motorie a caii sensibilitatii profunde
cu instalarea sindromului talamic sau a sindromului parietal(
"4" hemipleia spastica7 se caracterizeaza prin reflexe osteotendinoase exa!erate
hipertonie si sincinezii( hipertonia prezinta caractere specifice piramidale( apare la miscari
bruste( nu exista la miscarile lente( tot caracteristice sunt posturile%
- posturile caracteristice la membrul superior% bratul adductie rotatie externa( antebratul
in semiflexie si pronatie( mana in semiflexie( policele addus(
- posturile caracteristice la membrul inferior% membrul inferior in extensie piciorul in
eDuin uneori varus eDuin cu mersul caracterisitic obosit( sincineziile apar datorita faptului
ca functia ariei motoare corticale &aria -' este preluata de ariile extrapiramidale &ariile , si
?'( aceste arii &, si ?' comanda numai miscari siner!ice( nu pot initia miscari izolate(
) !e exemplu7
"a" la membrul superior functioneaza siner!ia de flexie adica subiectul ridica umarul
abduce bratul face flexie si pronatie la nivelul antebratului si flecteaza de!etele( aceasta
miscare se face in lant si creeaza o sincinezie(
"b" sincinezia de extensie% adductia bratului cu extensia si pronatia antebratului si produce
fie flexia fie extensia de!etelor( atunci cand subiectul vrea sa realizeze o miscare izolata(
nu poate realiza aceasta ci toata siner!ia( miscarile fine sunt abolite( opozitia policelui si
pensele police-de!ete nu se pot realiza(
- tulburarile vasomotorii si trofice care pot aparea in hemiple!ie depind de !radul leziunii(
tipuri !e tulburari7
e!emul moale sau uneori dur ) pe fata dorsala a mainii(
--
mana si piciorul pe partea hemipleica sunt cianotice cu temperatura
locala scazuta(
in timp poate aparea o atrofie mo!erata a musculaturii mici a mainii
datorita mai multor cauze%
"a" inactivitatea muschilor(
"b" artropatii mai ales la nivelul umarului(
"c" lipsa influentei trofice pe care o exercita cortexul motor prin intermediul
celulelor din cornul anterior(
"d" leziuni de ori!ine transsinaptica la nivelul celulelor din cornul anterior(
artropatiile membrului superior pleic ) periartrita scapulohumerala a
hemiple!icului"

RE*UPER$RE$ NEURO=O;ORIE IN *$LUL 7E=IPLEGIEI

2biectivele fun!amentale sunt%
"3" combaterea spasticitatii la nivel superior pe flexori si la nivel inferior pe extensori(
"9" combaterea hipotoniei la nivel superior pe extensori si la nivel inferior pe flexori"
:copul final il constituie reluarea prehensiunii si a mersului"
*ecuperarea presupune recastiarea urmatoarelor elemente7
"a" forta !e contractie;
"b" re#istenta musculara;
"c" coor!onare musculara;
"!" amplitu!ine optima !e miscare;
"e" vite#a !e executie ) este obli!atorie !asirea vitezei optime de executie in care
consumul ener!etic sa fie minim obtinand un randament functional maxim( de obicei
nerespectarea acestei viteze activeaza reflexul miotatic si creste spasticitatea"
1ijloacele !e recuperare neuromotorie in hemipleie sunt7
"$" pro!ramul 8inetic%
- 6inetoterapia pasiva urmareste combaterea sau macar compensarea contracturilor si
retracturilor( ea este esentiala in mentinerea supletei articulare( un rol important il au
tehnicile de facilitare%
"1" meto!a *oo! ) se aplica pe !rupele hipotone stimuli senzitivi( de exemplu% periere sau
aplicatii de !heata( acesti stimuli activeaza fibrele !amma cresc sensibilitatea
proprioceptiva si apoi urmeaza intinderea( in urma acestei manevre contractia voluntara va
fi maxima( rezultatul acestei manevre il constituie contractia muschilor hipotoni si in
consecinta relaxarea anta!onistilor spastici(
- principiul in!uctiei reciproce a lui :herrinton ) acest autor a postulat faptul ca
motoneuronii unui anumit !rup muscular nu pot fi activi deci nu pot fi excitati in acelasi
-+
timp cu motoneuronii anta!onistilor sau ca motoneuronii unui !rup muscular daca sunt
excitati excitatia lor va determina inhibitia motoneuronilor muschilor anta!onisti respectiv
motoneuronii flexorilor si cei ai extensorilor nu pot fi excitati in acelasi timp( excitatia
motoneuronilor flexorilor determina inhibita motoneuronilor extensorilor si invers( deci
daca spasticitatea inseamna excitatia in exces a motoneuronilor unor !rupe musculare
scaderea spasticitatii ar insemna inhibarea acestor neuroni(
"2" meto!a +obath ) este o metoda care incearca sa combata spasticitatea( ea urmareste 9
aspecte fundamentale% pe !e o parte inhibarea activitatii tonice reflexe anormale prin
adoptarea unor pozitii inhibitorii opuse celor anormale( pe !e alta parte urmareste
inte!rarea reactiilor de echilibru" Principial obiectivele urmarite de aceasta metoda sunt% a"
obtinerea stabilitatii prin activarea reflexelor posturale si b" controlul miscarilor izolate
prin ruperea siner!iilor de masa" *a mijloace se utilizeaza%
plasarea membrelor in diferite pozitii pe care subiectul sa le mentina activ( se
urmareste automatismul si antrenamentul controlului voluntar( mentinerea acestor
pozitii se sustine prin tapotamentul muschilor si presiuni dinamice pe corpul
muscular(
schimbarea voluntara a pozitiei din ## in #4 din #4 in asezat din asezat in
cvadrupledie din cvadrupledie in ortostatism"
In toate aceste miscari se utilizeaza posturile reflex inhibitorii care sunt%
"a" reflexele tonice ale atului ) care la randul lor sunt 9%
reflexul tonic asimetric al atului% rotatia si inclinatia capului ) determina
stimularea extensorilor spre menton si a flexorilor spre occiput(
reflexul tonic simetric al atului% extensia !atului ) determina extensia membrelor
superioare si flexia membrelor inferioare(
"b" rostoolirea trunchiului !in $@ in $$ si inapoi"
"4" meto!a +runstrom ) principiile acestei metode sunt% a" dezvoltarea activitatii reflexe
si a reactiilor primitive si b" dezvoltarea participarii voluntare a subiectului" $ceasta
metoda foloseste 4 tipuri !e excitatii simultane%
- stimularea periferica cutanata( de exemplu% perierea(
- stimularea proprioceptiva( de exemplu% percutia tendoanelor(
- facilitarea centrala"
In functie de faza in perioada hemiple!iei flasce combinatia celor : tipuri de stimuli
urmareste dezvoltarea siner!iilor" In perioada spastica se urmareste indepartarea de
siner!ie obtinerea independentei fata de siner!ie si obtinerea unor miscari active izolate
care sa permita o coordonare aproape normala" In primul caz ) faza flasca ) se lucreaza pe
componenta puternica a siner!iei pentru ca de la aceasta componenta prin difuzarea
excitatiei sa fie antrenati si muschii slabi" In faza spastica cand se urmareste ruperea de
siner!ie si miscarile sa fie independente se lucreaza pe componenta slaba si in timp se
aplica exercitii cu rezistenta pro!resiva care urmaresc ruperea siner!iei si obtinerea
miscarilor independente( de exemplu% recuperarea mainii ) primul element pe care trebuie
sa-l recuperam este stabilizarea extensiei pumnului( se lucreaza intai cu cotul extins apoi
cu cresterea pro!resiva a flexiei cotului si in final cu relaxarea cotului si extensie
voluntara( al doilea pas ) supinatia antebratului si abductia policelui( al treilea pas )
prehensiunea laterala"
"4" meto!a /abbat ) principii%
-,
- schemele de miscare dupa care functioneaza or!anismul uman in !eneral sunt in spirala
sau dia!onala ) asa-numitele Kscheme de iradiere0(
- miscarile rapide se deruleaza de la distal la proximal in vreme ce stabilitatea articulara se
realizeaza intotdeuna invers(
- rezistenta maxima asi!ura iradierea schemei de miscare"
Tehnicile !e facilitare neuro)musculara proprioceptiva se refera la intarirea muschilor
slabi si la reechilibrarea a!onisti-anta!onisti" Recuperarea prin biofeedbac8 senzorial
urmareste%
- initierea activitatii motorii elementare(
- performarea miscarilor complexe prin control senzorial"
Pro!ramul 8inetic in stadiul initial al hemiple!iei%
Caracterele7
"3" hipotonie musculara respectiv flacciditate(
"9" reflexele tonice si spinale devin dominante in vreme ce controlul trunchiului si al
centurilor este foarte scazut( datorita acestor doua caractere mentinerea sau schimbarea
posturii este foarte !rea(
":" controlul voluntar pe partea afectata este zero( in plus exista dificultati de utilizare a
partii sanatoase(
"-" Kpierderea0 constientei asupra partii afectate &adica pacientul nu mai este constient de
existenta 2umatatii afectate( este ca si cum el ar avea o 2umatate de corp'(
"+" functiile vitale pot fi afectate"
2biectivele proramului 6inetic in sta!iul initial7
"3" ameliorarea functiilor vitale% respiratia de!lutitia alimentatia(
"9" cresterea constientizarii schemei corporale(
":" ameliorarea controlului trunchiului si centurilor(
"-" cresterea abilitatii de a incrucisa linia mediana a corpului cu membrele afectate(
"+" mentinerea mobilitatii tuturor articulatiilor inclusiv si mai ales ale membrelor
paralizate(
"," normalizarea tonusului(
"1" initierea inversarii anta!onistilor(
"?" ameliorarea abilitatii functionale"
-1
$ceste obiective pot fi atinse folosind ca tehnici % posturile, mobili#arile
pasive, exercitii cu elemente facilitatoare &elemente precum% comanda verbala contactul
manual !heata vibratia peria2ul'" In aceasta faza pro!ramul 8inetic urmareste controlul
trunchiului si al extremitatilor proximale adica la nivelul centurilor"
Pro!ramul 8inetic in stadiul al II-lea al hemiple!iei &stadiul mediu sau stadiul spastic'%
Caractere7
"3" hipertonia adica spasticitatea(
"9" reflexele tonice spinale se normalizeaza iar reflexele centrale sunt crescute(
":" domina siner!iile( incep sa apara si miscari in afara siner!iilor(
"-" initierea miscarii este ameliorata dar controlul miscarii este insuficient(
"+" rezistenta spastica ce se dezvolta la membrul superior pe flexori iar la membrul inferior
pe extensori in!reunand miscarea"
2biectivele sta!iului ..7
"3" inhibarea musculaturii spastice si promovarea anta!onistilor(
"9" promovarea unor scheme complexe de miscare(
":" promovarea controlului musculaturii proximale in activitatile cu performanta mai mare(
"-" promovarea controlului motor al articulatiilor intermediare respectiv cot si !enunchi"
1ijloacele prin care se atin! aceste obiective sunt%
- posturile% din ## cu !enunchii flectati( #L( din asezat cu spri2in pe maini( din
ortostatism(
- tehnici !e facilitare neuromusculara proprioceptiva% initierea ritmica si inversarea
lenta cu opozitie ) pentru promovarea mobilitatii( izometria alternanta si stabilizarea
ritmica ) pentru cresterea stabilitatii( facilitarea se mai obtine prin utilizarea caldurii peria2
vibratiietc"
In acest stadiu se urmareste controlul trunchiului si al membrelor inferioare si
ulterior controlul membrelor superioare" =a2oritatea pacientilor care a2un! la sala de
8inetoterapie se incadreaza in aceste prime doua stadii mai ales in cel de-al doilea" In
cadrul acestui stadiu ei isi vor imbunatati permanent performanta motorie daca pro!ramul
este condus corespunzator( cu toate acestea un numar foarte mic de pacienti reusesc sa
a2un!a in stadiul :"
Pro!ramul 8inetic in stadiul al III-lea al hemiple!iei &stadiul de refacere sau stadiul
avansat'%
Caractere7
"3" scade hipertonia(
"9" sunt posibile miscari in afara schemelor inclusiv la nivel proximal(
":" controlul motor distal este dificil dar incepe sa se contureze( pacientul ramane inca
deficitar la Kcapitolul0 abilitate si viteza de executie"
-?

2biectivele sta!iului ...7
"3" ameliorarea abilitatii mai ales la nivelul extremitatilor &mai ales la nivelul piciorului in
performarea mersului si a mainii in recuperarea prehensiunii'(
"9" controlul motor excentric(
":" ameliorarea vitezei de executie(
"-" antrenarea automatismului miscarilor"
;ot acest pro!ram 8inetic stadializat este sustinut de proce!uri !e terapie
fi#ica7
"1" masajul7
"a" masa2ul cu !heata ce se aplica pe musculatura hipotona( poate fi %
de tip *-icin! adica aplicarea pe piele timp de :-+ secundea calupului de
!heata( astfel sunt stimulate fibrele * de unde sunt stimulati neuronii
!amma si sunt stimulate si fusurile neuromusculare(
de tip $-icin! prin lovituri puternice rapide cu calup de !heata(
"b" vibratiile mecanice% se aplica in mod deosebit pe tendonul muschiului hipoton(
"c" Knetezirea0% stimuleaza motoneuronii alfa si inhiba alfa-motoneuronii anta!onisti(
"2" hi!roterapia7 exista pro!rame de hidro8inetoterapie cu anumite caracteristici
particulare%
temperatura optima a apei &:->*'(
metodele se aplica in oridne inversa( se incepe cu miscarile active libere se
continua cu miscari active asistate prin care se urmareste cresterea amplitudinii de
miscaresi se incheie cu miscarile pasive(
pro!ramele de hidro8inetoterapie sunt utile mai ales pentru combaterea
complicatiilor ortopedice articulare musculo-li!amentare sau te!umentare"
"4" electroterapia7 se utilizeaza 9 cate!orii de proceduri electrice%
"a" procedurile anal!etice ) de 2oasa sau medie frecventa interferential(
"b" procedurile de tratament a spasticitatii ) sunt proceduri de excitatie alternanta
mi2loace de 2oasa frecventa sau anumite forme de medie frecventa ca si tehnici de
electrostimulare functionala cum ar fi in ortezele electrice care asista 9 miscari% dorsiflexia
plantara in performarea mersului si extensia pumnului si a de!etelor"
"4" crioterapia7 se incadreaza aici si masa2ul cu !heata dar tot aici intra si % imersia in apa
rece eventual cu !heata in 2urul valorii de 1<> * peste 3< minute manevra care are ca
rezultat scaderea tensiunii musuclare profunde precum si scaderea spasticitatii( rezultatele
obtinute sunt importante in combaterea pana la disparitia clonusului si consecinta o
constituie cresterea duratei contractiei voluntare"

P$R$PLEGI$
Parapleia reprezinta afectarea mixta motorie si senzitiva a membrelor
inferioare" $pare din afectarea continuitatii fasciculelor nervoase deci a fasciculelor
-@
fibrilare" In aceste conditii transmiterea impulsului si deci a comenzii efectorii la nivelul
trenului inferior este imposibila"
Paraple!ia ca suferinta a trenului inferior poate fi consecinta a le#iunii
neuronului motor central cel mai adesea printr-o leziune la nivelul maduvei dar mai rar
poate fi vorba !e o le#iune encefalica"
Parapleia prin le#iunea neuronului motor central are 2 aspecte7
"a" parapleia spastica;
"b" parapleia flasca"
Paraple!ia spastica
Paraple!ia spastica poate fi%
"a" parapleie spastica in flexie;
"b" parapleie spastica in extensie"

Paraple!ia spastica in extensie
Este caracterizata de anumite aspecte%
"1" mersul caracteristic ) este asa-numitul Kmers dintr-o bucata0 cu pasi mici( flexia
!enunchiului este aproape zero si subiectul are tendinta sa incline trunchiul in partea opusa(
este asa-numitul Kmers !alinaceu0(
"2" piciorul eEuin;
"4" enunchii sunt, in eneral, in contact, !atorita contractiei muschilor a!!uctori;
"4" sca!e foarte mult forta pe flexori &flexorii !ambei pe coapsa si flexorii dorsali ai
piciorului'(
"5" forta muschiului cva!riceps si forta muschiului !in loja posterioara a ambei
>muschiul triceps? sunt normale;
"6" sunt pre#ente semnele le#iunii pirami!ale respectiv% reflexele osteotendinoase
exa!erate prezenta clonusului &de picior sau de rotula' si semnele caracteristice &6abins8i
Rossolimo etc'"
Paraple!ia spastica in flexie
Este caracterizata de%
"1" forta musculara este #ero;
"2" reflexele osteoten!inoase sunt mai putin exaerate ca in extensie;
"4" se pro!uce fenomenul !e tripla flexie la cea mai usoara stimulare sau chiar
spontan;
+<
"4" in ca#ul le#iunilor me!ulare rave, se pro!uce reflexul !e masa in care se produc
simultan tripla flexie contractura musculaturii abdominale evacuarea vezicii urinare
eventual si a rectului transpiratie eritem reflex raspuns pilomotor eventual e2aculatie"

#upa 6abins8i paraple!ia spastica in extensie este consecinta exa!erarii
reflexelor miotatice adica osteotendinoase iar paraple!ia spastica in flexie este consecinta
exa!erarii reflexelor cutanate mai ales a reflexelor de tripla flexie"
Paraple!ia flasca
Ea poate aparea fie ca fenomen initial in sectiuni complete ale maduvei cu
instalare brusca brutala fie poate reprezenta stadiul terminal al paraple!iilor spastice
atunci cand leziunea sufera o extensie fie transversala in maduva fie lon!itudinala"
Paraple!ia flasca pe lan!a flacciditatea caracteristica asociaza tulburari sfincteriene si
tulburari ve!etative !rave"
M
M M
'xista, intr)un numar mai mic !e ca#uri, aparitia parali#iei prin le#iuni
encefalice" *azurile care determina aceasta paralizie sunt%
"1" le#iuni bilaterale ale lobului paracentral, prin tumori cerebrale &de exemplu%
menin!iom' prin ramolismente bilaterale sau prin traumatisme de vertex(
"2" parapleiile pontine, fie prin leziuni demielinizante fie prin infarcte pontine(
"4" le#iuni !iseminate cerebral ) cel mai adesea in ateroscleroza de exemplu% cand apar
lacune in substanta alba atat cerebral cat si la nivel de trunchi(
"4" forma parapleia a encefalopatiilor infantile, asa cum apar la copiii prematuri sau la
copiii cu anoxie la nastere( in acest caz ri!iditatea poate sa apara la toate membrele &mai
ales la cele inferioare' sau numai la membrele inferioare si poate sau nu sa se insoteasca de
un deficit psihic"
Recuperarea functionala in paraple!ie
*ecuperarea functionala in parapleie urmareste doua directii
importante%
"1" prevenirea complicatiilor enerale si locale;
"2" obtinerea unui maxim !e in!epen!enta motorie sub 4 aspecte7
+3
"a" mobilitatea articulara(
"b" forta musculara(
"c" echilibrul si coordonarea"
Principalele sechele sunt 27 $%*'*', si :P,:T.C.T,T',"

2biectivele recuperarii neuromotorii, in eneral, sunt7
"3" prevenirea escarelor ) acest aspect presupune schimbarea pozitiei la fiecare 9 ore(
"9" conservarea unei amplitudini normale de miscare( pentru aceasta se fac mobilizari la
amplitudine completa de 9 ori pe zi activ si asistat analitic pentru toate miscarile(
":" echilibrarea tonusului muscular si cresterea pro!resiva de forta( acest aspect priveste
mai ales centura scapulara muschiul triceps si muschiul marele dorsal antrenarea acestor
muschi fiind esentiala pentru transferuri si deplasare(
"-" combaterea sau compensarea contracturilorG retracturilor ) se realizeaza prin pro!rame
de 8inetoterapie adaptata masa2 pro!rame 8inetoterapie in apa pro!rame speciale de
electroterapie terapie ocupationala(
"+" reeducarea ortostatismului si a activitatii de transfer( se urmareste verticalizarea cu
planuri inclinate pro!resive si ortostatismul pro!resiv ca durata(
"," an!ulatia ) daca leziunea este sub 3< in functie de !ravitatea acestei leziuni mersul se
poate performa cu spri2in in car2e( daca leziunea este mai sus sau este mai !rava poate
ramane dependent de fotoliul rulant(
"1" dezvoltarea si adaptarea activitatii !estuale prin care se urmareste obtinerea unei
independente maxime atat in autoservire cat si in deplasare eventual asociind mi2loacele
a2utatoare adecvate(
"?" reinsertia sociala si cand e cazul reprofesionalizarea subiectului"

.tadiile planului de recuperare
:ta!iul .7 se considera stadiul de soc medular in care deficitul este total( in
aceasta faza domina manevrele de nursin! cu evitarea escarelor evitarea trombembolilor(
asi!urarea drena2ului bronsic si a respiratiei diafra!matice si controlul sfincterelor" In
aceasta faza 8inetoterapia este dominata de posturile corectate ale corpului si ale
membrelor inferioare si la fiecare 9 ore se indica miscari pasive ample ale tuturor
se!mentelor"
:ta!iul ..7 stadiul de independenta la pat% in aceasta perioada incep pro!ramele
8inetice obiectivul fundamental fiind redobandirea pozitiei asezat"
:ta!iul ...7 perioada de independenta in scaun% reprezinta perioada de pre!atire
pentru ortostatism si mers"
:ta!iul .@7 reeducarea mersului la inceput protezat apoi pe masura
recuperarii alternarea mersului spre mers fara spri2in( in !eneral pro!ramul de recuperare
in paraple!ie recunoaste : obiective ma2ore%
"3" reeducarea vezicii si a intestinului(
"9" reeducarea motorie(
":" reeducarea sensibilitatii"
+9
In cadrul acestui curs punem accent numai pe reeducarea motorie"
Reeducarea motorie
Reeducarea motorie se deruleaza in baza unei evaluari ce se exprima cantitativ
de exemplu ce !reutate in 8! poate ridica misca sau deplasa subiectul intr-un anumit plan
intr-o anumita directie" $ceeasi evaluare functionala trebuie sa precizeze !radul de
spasticitate sau hipotonie al fiecarui muschi sau !rup de muschi" #e asemenea trebuie sa
identifice si sa precizeze pozitia spontana a se!mentelor precum si !radul sau
amplitudinea pasiva de mobilizare articulara" ;oate aceste elementetrebuie sa fie exprimate
prin evaluare functionala si sa se masoare saptamanal"
Reeducarea motorie a paraple!icului la pat
.e refera la%
"a" mobili#ari pasive ale sementelor parali#ate;
"b" posturari corectate pentru evitarea po#itiilor vicioase care ulterior se fixeaza si
afecteaza derularea !estuala &de exemplu%mersul'(
"c" mobili#ari active ce urmaresc% mentinerea si tonifierea musculaturii membrelor
superioare si a trunchiului superior( tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a
trunchiului inferior( modificarile voluntare a pozitiei in pat( exercitiile respiratorii care
urmaresc antrenarea diafra!mului si evacuarea bronsica( readaptarea la verticalizare(
"!" mobili#ari pasivo)active si active ajutate ale membrelor inferioare"
Reeducarea motorie a paraple!icului in sezand
,re 2 etape7
'tapa .7 se refera la pre!atirea si invatarea trecerii de la pozitia culcat la sezand( intai cu
membrele inferioare intinse ) asa-numita pozitie Ksezand alun!it0 apoi sezand cu
membrele inferioare atarnand ) asa-numita pozitie Ksezand scurtat0" In aceasta prima etapa
se performeaza mobilizari pasive respectiv pe masura ce creste spasticitatea se impun
exercitii pasive de intindere cu declansarea reflexului de intindere lent prin care se
urmareste controlul spasticitatii ischio!ambierilor si la nivelul piciorului ) a flexorilor
plantari" In aceasta faza se performeaza mobilizari active pentru%
+:
"a" cresterea fortei musculare a membrelor superioare mai ales coboratorii umerilor
adductorii umerilor marele dorsal marele rotund marele pectoral marele dintat tricepsul
brahial(
"b" mentinerea pozitiei extinse a trunchiului pe bazin din asezat alun!it(
"c" deplasarea bazinului si a membrelor inferioare sin sesezand alun!it(
"!" exercitii de promovare a activitatii musculare a membrelor inferioare(
"e" adaptarea pacientului la scaunul cu rotile respectiv antrenamentul transferurilor"
'tapa a ..)a7 reprezinta etapa de pre!atire pentru ortostatism si mers" $ceasta pre!atire
este bine sa se faca din patrupedie pentru ca aceasta pozitie asi!ura imbunatatirea
controlului balansului trunchiului" Ulterior se performeaza exercitiile de tarare" In etapa a
doua creste activitatea voluntara a membrelor inferioare" In acest scop pentru performarea
si antrenarea muschiului psoasiliac si a muschiului tibila anterior se foloseste dia!onala II
de flexie Nabbat( pentru muschiul fesier mare si pentru muschiul tibial posterior se
foloseste dia!onala II de extensie Nabbat( pentru muschiul cvadriceps exista ambele
dia!onale" K=ersul0 din pozitie sezand alun!it incepe sa fie performat cu car2e scurte(
pacientul este invatat sa ridice in car2e scurte bazinul si sa impin!a corpul inainte"

Reeducarea paraple!icului in ortostatism si mers
Pentru a incepe pro!ramul trebuie indeplinit criteriul 8uttman7 atunci cand
subiectul isi mentine subiectul in asezat si cu bratele intinse inainte timp nelimitat poate sa
inceapa pro!ramul de ortostatism si mers" In primul rand subiectul este invatat sa
verticalizeze decisa se ridice in picioare" In aceasta faza se pot folosi orteze de la treimea
superioara a coapsei pana la picior care sa asi!ure ri!iditatea membrului inferior si uneori
aceste orteze au balama la !enunchi pentru a permite flectarea acestora in pozitia asezat"
=usculatura abdominala si sacrolombara sunt deficitare" Uneori se impune un corset
ortopedic de mentinere" #aca subiectul reuseste sa se verticalizeze in foarte multe cazuri
poate folosi car2ele de mers"
,vantajele anulatiei >a !eplasarii? la pacientul parapleic sunt foarte
importante%
"3" an!ulatia scade spasticitatea si previne contracturile(
"9" activeaza toata musculatura voluntara capabila sa raspunda comenzilor primite(
":" previne osteoporoza(
"-" previne aparitia calculilor urinari(
"+" previne osificarea reflexa a tesuturilor moi(
"," favorizeaza drena2ul urinar(
"1" favorizeaza peristalticele intestinale(
"?" permite accesul in spatiile in!uste in care scaunul cu rotile nu are acces( efortul de
an!ulatie este cu atat mai mare cu cat spasticitatea este mai mare la subiectul cu tulburari
de sensibilitate si la obezi"
'xercitiile !e mers se performeaza cu cadrul de mers si apoi intre bare paralele"
*a schema pentru echilibrare se ridica alternativ cate o mana de pe bara apoi ambele
+-
maini apoi se exerseaza ridicarea corpului cu spri2in in brate pe barele paralele( ridicarea
unui membru inferior ce se duce inainte si apoi revine la loc alternativ( aplecari laterale(
torsiuni de trunchi slabind tot mai mult spri2inul pe brate dupa care subiectul performeaza
primii pasi ) pasi laterali si pasi inainte dupa care incepe mersul" .e considera ca mersul se
poate incepe atunci cand coboratorii si adductorii umarului pot ridica o !reutate de 3+ 8!
acest nivel de efort este necesar pentru mersul in car2e( pentru mersul fara
ortezareGprotezare muschiul cvadriceps trebuie sa ridice cel putin :<-:+ de 8!"
'xista 4 tipuri functionale !e mers la parapleic7
"a" cu pasi alternanti ) este fie mersul in - timpi &car2a stan!a-piciorul drept car2a dreapta-
piciorul stan!' fie in 9 timpi &car2a stan!aOpiciorul drept ) car2a dreaptaOpiciorul stan!'(
mersul in - timpi este cel mai stabil( el asi!ura tot timpul cel putin : puncte de spri2in(
"b" cu pasi tarsiti ) subiectul avanseaza cu car2ele ambele sau pe rand( este un tip de mers
cu stabilitate mare si este mai putin obositor(
"c" prin pen!ulare sau balans ) membrele inferioare se arunca prin pendulare inaintea
car2erlor( este cel mai putin stabil dar este cel mai rapid"
.*LEROL$ =UL;IPL$ &scleroza in pla!i'
:clero#a multipla face parte din !rupul mare al leuconevraxitelor" Este o boala
demielinizanta a .N* fiind caracterizata prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de
mielina ale fibrelor nervoase in diferitele re!iuni iale .N*"
Caracteristica fun!amentala a acestei boli o constituie distru!erea tecii de
mielina dar cu conservarea cilindraxului" Consecinta o reprezinta !reutatea in conducerea
repetititva a impulsurilor motiv pentru care oboseala apare rapid" *onstatarile
experimentale au dovedit ca cresterea temperaturii blocheaza conductibilitatea nervoasa
deci face rau( in vreme ce cresterea ph-ului si diverse variatii minerale cresc
conductibilitatea"
:clero#a multipla este o boala cronica care evoluea#a cu remisiuni si
acuti#ari !e intensitate si !urata variabile"
:imptomatoloia este foarte variata%
"a" tulburari de vedere &de tip% diplopie adica vedere dubla( scotoame adica puncte
luminoase in campul vizual( scaderea acuitatii vizuale( pareze extraoculare( nista!mus'(
"b" scaderea fortei musculare mai ales la nivelul membrelor inferioare dar si la cele
superioare cu aparitie de pareze(
"c" incoordonare sub aspect de ataxie sau doar stan!acie in miscari cu aparitia tremuraturii
intentionale la membrele superioare si cu aparitia mersului spastic ataxic( de obicei
spasticitatea reprezinta un semn constant in aceasta suferinta(
"d" parestezii ) care pot sa afecteze una pana la toate extremitatile(
"e" tulburarile urinare ) de exemplu mictiuni frecvente in!enioase(
"f" reflexe anormale ) hiperreflexie 6abins8i pozitiv reflexe cutanate absente(
"!" tulburari de sensibilitate &toate tipurile de sensibilitate% extero- proprio- interoceptiva
epicritica al!ica etc'(
"h" aparitie de verti2(
"i" diverse tulburari cerebrale"
'xista 4 forme clinice7
"3" forma spinala ) cea mai comuna(
++
"9" forma cerebrala(
":" forma troncular-cerebeloasa(
"-" forma mixta"
$in punct !e ve!ere clinico)evolutiv, exista inca 4 forme7
"3" forma alternanta ) in care exista perioade de remisiune variabile remisiunile fiind
partiale sau totale(
"9" forma pro!resiva ) suferinta se declanseaza si evolueaza constant spre a!ravare(
":" forma acuta fulminanta ) in care intr-un puseu tabloul clinic este atat de !rav incat
poate declansa moartea(
"-" forma stationara ) cand dupa un puseu initial boala ramane nemodificata fara
exacerbari ani foarte multi"
*ele mai indicate forme pentru recuperare sunt forma alternanta si forma stationara"
1ijloacele fi#ioterapeutice utili#ate sunt7
"a" electrostimularea ) aplicata numai pe musculatura spastica(
"b" masa2ul(
"c" crioterapie ) prin aplicatii de pun!i cu !heata sau bai reci &3+-31> *'(
"d" proceduri de balneoterapie"

2biectivele proramului recuperator in sclero#a multipla sunt7
"1" in!ucerea activitatii motorii voluntare ) manevrele se aplica pe muschii paretici
flasci( se aplica reflex de intindere( se aplica mobilizari pasivo-active( se aplica elemente de
facilitare% peria2 vibratie atin!ere cu !heata( pentru inductia pozitiva se folosesc
mobilizarile in dia!onalele Nabbat si se utilizeaza contractii controlaterale" $tunci cand
activitatea musculara incepe sa creasca se vor performa contractii izometrice si
mobilizarilecu rezistenta crescanda pro!resiva" Pentru obtinerea acestui obiectiv cele mai
bune sunt pro!ramele de hidro8inetoterapie(
"2" ameliorarea fee!bac6)ului sen#orial ) pornind de la constatarea ca toate tulburartile
de sensibilitate determina scaderea controlului motor si scaderea coordonarii uneori cu
pierderea ambelor dintre toate cea mai importanta este alterarea sensibilitatii
proprioceptive( reantrenarea proprioceptiei se face prin biofeedbac8 cu semnalizare
acustica sau vizuala( de asemenea foarte importanta este refacerea sensibilitatii
exteroceptive(
"4" inhibarea schemelor motorii ne!orite ) ele apar la nivelul tractului corticospinal
datorita iradierii excitatiei catre muschii unei scheme similare sau a aunei scheme
controlaterale( datorita acestei iradieri apar miscari nedorite incoorodnate care determina
a!ravarea deficitului functional( din aceasta cauza miscarile active nu trebuie sa fie prea
solicitante efortul trebuie evitat pentru ca miscarea sa ramana in schema fiziolo!ica(
spasticitatea trebuie si ea combatuta(
"4" ameliorarea coor!onarii ) se realizeaza prin exercitii libere fara efort pe schemele
dorite pentru a le intretine si o data cu ele pentru a antrena coordonarea( e nevoie de
repetari de mai multe ori pe sedinta si sedintele de mai multe ori pe zi( observatie% uneori
pentru cresterea coordonarii exercitiul trebuie antrenat cu cresterea treptata a vitezei de
executie( ulterior poate creste si rezistenta aplicata dar schema trebuie sa se execute
+,
corect chiar daca cresc viteza si rezistenta opuse miscarii( in plus niciodata nu trebuie sa
se a2un!a la oboseala(
"5" prevenirea si tratarea re!orilor articulare si a retracturii musculare ) redorile
articulare si retracturile musculare sunt frecvente la persoanele dependente de pat( de
obicei redorile se fac mai ales in flexie fiind frecvente la sold !enunchi sau picior in var
eDuin( aceste posturi netratate determina contracturaGretractura( la membrele superioare
pozitiile vicioase sunt de rotatie interna a bratelor si de flexie a pumnului si de!etelor(
prevenirea acestor redori si retracturi se face prin pozitionarea corecta pe atele( ulterior se
fac mobilizari pasive lente dupa care mobilizari active eventual cu aplicare de !heata(
"6" ameliorarea tulburariloe cerebeloase ) cele mai importante tulburari sunt% ataxia
dismetria etc" *auza care determina aceste aspecte o constituie hipotonia musculara si
incoordonarea respectiv asincronismul in contractie si fixare a miscarii" Recuperarea
ataxiei presupune : aspecte%
"a" subiectul trebuie sa se concentreze pe o anumita miscare( pentru asta trebuie sa
suspende orice alta miscare sa stabilizeze restul corpului si sa stabilizeze se!mentele ce
intra in miscare(
"b" se impune informatie senzoriala maxima ) miscarea se face numai in fata o!linzii( la
extremitatea membrului in miscare se ataseaza o !reutate de <+ ) 3+ 8! pentru a obtine
un feedbac8 proprioceptiv(
"c" tonifierea stabilizatorilor ) se obtine din tehnici de facilitare% izometrie alternanta sau
stabilizare ritmica"
6O$L$ P$RNIN.ON
+oala Par6inson este datorata unor leziuni de!enrative pro!resive ale
neuronilor dintr-o anumita zona cerebrala numita Dlocus nier9 sau substanta neara"
$in punct !e ve!ere clinic, se caracteri#ea#a printr)o tria!a7 rii!itate)bra!i6ine#ie)
tremor neintentional" $ceasta triada se exprima prin%
"a" modificari posturale &aparitia cifozei cu proiectia capului inainte'(
"b" mersul cu pasi mici si fara balansul membrelor superioare(
"c" afectarea reflexelor de redresare(
"d" pierderea echilibrului(
"e" deformari ale membrelor"
$upa scoala americana !e neuroloie, boala Par6inson se clasifica in 5
sta!ii7
.tadiul I ) o atin!ere unilaterala usoara( activitatea este normala"
.tadiul II ) atin!ere bilaterala mai ales a trunchiului( capacitatea de a performa o
activitate incepe sa scada"
.tadiul III ) tablou clinic complet"
.tadiul I4 ) subiectul nu poate mer!e sin!ur( este partial dependent"
.tadiul 4 ) impotenta functionala totala"
+1
1ijloacele fi#icale ce sustin pro!ramul 8inetic sunt reprezentate de%
pro!rame de hidroterapie &apa calda la :,-:1> * este cea mai buna'( aplicatii de caldura
&scad ri!iditatea'( etc"

2biectivele proramului 6inetic in boala Par6inson7
"1" ameliorarea mobilitatii ) scaderea mobilitatii este determinata de plasticitate de
redorile articulare consecutive de initierea !reoaie a miscarilor" .e folosesc tehnici de
facilitare% inversarea lenta initierea ritmica rotatia ritmica inversarea a!onistica" =iscarile
trebuie sa se faca pe toata amplitudinea si trebuie sa se lucreze pe fiecare se!ment in parte"
.unt foarte importante rotatiile !atului si trunchiului si este foarte important ca miscarea sa
se faca analitic la o!linda cu autocontrol" .unt foarte importante exercitiile de asuplizare pe
toata amplitudinea de miscare( initial se performeaza exercitiul simetric si ulterior
asimetric" ;oate aceste exercitii urmaresc corectarea posturilor vicioase cu capul si !atul
inainte cu cifoza dorsala si flexum de sold si !enunchi(
"2" ameliorarea vite#ei !e miscare ) acest obiectiv urmareste sa combata bradi8inezia( se
folosesc stimuli senzoriali% vocea lumina fluieratul miscarile 8inetoterapeutului muzica
ritmata" Este esentiala cuplarea exercitiului pe comanda acestor stimuli astefl incat viteza
de executie sa fie tot mai mare" .-a constatat ca in momentul in care se face acest
antrenament se a2un!e sa se amelioreze si mersul si vorbirea chiar daca exercitiile nu au
fost tintite in acest sens" .timulii senzoriali au rolul de a mentine atentia si interesul
pacientului" Exista o tehnica speciala Nnott asa-numita tehnica a pompa2ului sau tehnica
ritmica( se!mentul este miscat pasiv de cateva ori pe toata amplitudinea dupa care
miscarea se face activ ritmic de cateva ori" #upa cateva zile se constata ca suprimand
pompa2ul creste viteza de initiere si de derulare a miscarii(
"4" ameliorarea coor!onarii miscarilor ) se folosesc exercitii libere axioperiferice si
periferico-axio- periferice( se folosesc exercitii de rotatie a trunchiului asociate cu miscari
ale bratelor eventual cu mers" Ritmul exercitiului este foarte important( se performeaza
exercitii cu min!ea cu bastoane cu popice concomitent cu miscarile de membre
inferioare( de exemplu% mers sau mers pe varfuri( ritmul este foarte important( se fac
exercitii de mers &inainte lateral inapoi pe semne incrucisat'( urcatul si coboratul scarilor(
observatie% la exercitiile de mers atentie la balansul bratelor si la oscilatiile laterale ale
trunchiului( subiectul nu are voie sa fie teapan( aici intra si pro!rame de terapie
ocupationala(
"4" ameliorarea respiratiei ) se obtine dupa primele : obiective &de mai sus'( de obicei
pacientul are o disfunctie ventilatorie restrictiva( in acest caz aceasta disfunctie este
datorata ri!iditatii toraco-abdominala( aceasta disfunctie impune exersarea unui nou
stereotip dinamic ventilator adica pacientul trebuie sa a2un!a sa-si mobilizeze cum trebuie
cutia toracica" E nevoie de exercitii de relaxare toracica si abdominala( exercitii respiratorii
toracice apoi abdominale( exercitii abdomni-toracice inferioare" Exercitiile sunt ritmice pe
pasii de mers sau prin comanda(
"5" ameliorarea mimicii ) exercitiile de mimica se fac in fata o!linzii( la inceput
exercitiile se fac analitic separat pentru fiecare sector al fetei dupa care exercitiile se fac
!lobal% exercitii de expresie &ras plans mirare furie etc'( exercitiile pot fi ritmate pe
stimuli senzoriali( de asemenea familia pacientului trebuie sa se implice de la inceput in
invatarea pro!ramului si ulterior sa insisite ca pacientul sa-si execute zilnic pro!ramul
chiar de cateva ori pe zi pro!ramul fiind esential in intarzierea evolutiei bolii"
+?


;7E EN#PPP
+@