TUBERCULCZA PULMCMARA

Chid de diognoslic ;i lrolomenl

Dr. Crislion Didilescu |Bucure;liJ, Dr. Climpio Micoloescu |Bucure;liJ
149
!. DATE GENERALE
DefInI]Ie
Tuberculoza este o !nfec!e acter!an enoem!c, spec!f!c, transm!s!!I, cu
evoIu!e cron!c ! cu o Iarg rspno!re n popuIa!e; netratat sau tratat Inco-
rect, are o fatalItate Important. AgenII etIologIcI aI tuberculozeI umane sunt gru-
paI n ,complexul Mycoacter!um tuercuIos!s", format dIn specIIle M. tuercuIo-
s!s, M. ov!s sI M. afr!canum. Afecteaz practIc toate vrsteIe ! or!ce parte a cor-
puIu!. Tuberculoza pulmonar este forma cea maI frecvent a bolII (cca. 80% dIn
cazurI) sI practIc sIngura form susceptIbIl de a fI contagIoas; tuberculoza
extrapulmonar afecteaz cel maI frecvent pleura, ganglIonII lImfatIcI, coloana
vertebral, artIculaIIle, cIle genIto-urInare, sIstemul nervos sau abdomenul. Alte
dou caracterIstIcI Importante sunt reprezentate de marcatul poI!morf!sm Iez!onaI
(lezIunI InfIltratIve, exsudatIve, necroz de cazeIfIcare) sI de o!sjunc!a !nfec!e-
oaI. DIntre subIecII InfectaI, cea maI mare parte, 80-90%, nu se vor mbolnvI
nIcIodat de tuberculoz; dIntre persoanele Infectate numaI 10-20% vor face
boala, sI anume ceI la care mecanIsmele de aprare antIInfecIoas sunt serIos
compromIse.
Toate aceste caracterIstIcI, alturI de condIIonarea socIo-economIc, fac dIn
tuberculoz o boal extrem de orIgInal, care trebuIe studIat dIn dou puncte de
vedere la fel de Importante. Pe de o parte, dIn punct de vedere general, trebuIe
cunoscut extensIa bolII sI a InfecIeI ntr-o populaIe dat; epIdemIologIa tuber-
culozeI, maI mult dect n orIce alt afecIune este de Interes prImordIal. Pe de
alt parte, dIn punct de vedere al IndIvIduluI mbolnvIt, trebuIesc cunoscute
InterrelaIIle gazd-bacIl pe plan hIstopatologIc sI ImunologIc.
!mportan]a prob!emeI
Se asteapt ca n acest ultIm decenIu al SecoluluI XX, s se nregIstreze pe
Planeta noastr 90 mIlIoane de noI mbolnvIrI sI peste 30 mIlIoane de decese
datorate tuberculozeI.
Comsa de Pneumojtzooge
RomnIa se afl prIntre rIle cu un nIvel rIdIcat de morbIdItate. n ultImII anI
s-au nregIstrat cca. 24.000 de bolnavI cu tuberculoz anual, ceea ce reprezInt
o IncIden de 105-107%ooo, de departe cea maI rIdIcat n Europa.
Odat cu cresterea n general a IncIdeneI dIn ara noastr sI n mod deosebIt
a densItII surselor de contamInare, n ultImII 6-8 anI a survenIt o crestere a
rIsculuI de mbolnvIre la copII, n specIal la ceI de 0-4 anI. BrbaII se mbol-
nvesc maI frecvent dect femeIle. Vrstele cele maI afectate sunt la brbaI la
grupa 35-49 anI, Iar la femeI grupa 20-29 anI.
Tot n acest dIn urm Interval de tImp a crescut sI mortalItatea determInat de
tuberculoz, care a atIns 11,6%ooo n anul 1997. La brbaI mortalItatea este de
aproape 7 orI maI mare dect la femeI.
Tuberculoza afecteaz preponderent populaIa adult sI determIn dIrect sI
IndIrect serIoase consecIne socIale. Ea constItuIe una dIn problemele prIorItare
de sntate publIc, a creI combatere, ce se execut dup un Program NaIonal
de Control al TuberculozeI, comport Importante resurse bugetare.
n RomnIa, combaterea tuberculozeI se desfsoar conform Programu!uI
Na]Iona! de Contro! a! Tubercu!ozeI, aprobat de MInIsterul SntII pentru pe-
rIoada 1998-2000. Este necesar ca toI ceI care partIcIp la realIzarea Progra-
muluI s-l cunoasc n detalIu pentru a se asIgura unIformItatea acIunIlor sI
realIzarea optIm a rezultatelor asteptate.
ObIectIvul ma|or al ProgramuluI l constItuIe oprIrea ct maI rapId a rspn-
dIrII InfecIeI sI bolII n populaIe, Iar aceasta presupune dIagnostIcarea ct maI
prompt a tuberculozeI la o persoan sImptomatIc sI tratarea sa pn la vIn-
decare.
!!. TRANSM!TEREA TUBERCULOZE!
Surse de Infec]Ie. Sursa prIorItar o constItuIe bolnavII cu tuberculoz pul-
monar cavItar, Intens bacIlIferI sI nc netrataI. Ma|orItatea acestor bolnavI
elImIn zIlnIc prIn sput pn la 10
9
bacIlI cu chImIosensIbIlItate sI vIrulen
Intacte. ChImIoterapIa efIcIent anIhIleaz rapId contagIozItatea bolnavIlor
trataI (n cteva sptmnI), reducnd la proporII mInIme rIscul mbolnvIrIlor
n focar.
!nfec!oz!tatea surse! (respectIv oferta de bacIlI dIntr-un terItorIu) depInde de:
densItatea surselor bacIlIfere, surse cu bK pozItIv la mIcroscopIe sau paucIbacI-
lare, vIrulena sI patogenItatea germenIlor, contInuItatea sI durata elImInrII lor,
eventual repetarea contactuluI Infectant.
ReprezInt surse partIculare: bolnavII cronIcI elImInatorI de germenI
chImIorezIstenI, bolnavII refractarI la tratament, bolnavII paucIbacIlarI, bolnavII
care datorIt profesIunII lor pot rspndI cu usurIn InfecIa (cadre dIdactIce,
salarIaI dIn sectorul alImentar sI farmaceutIc, etc.).
Surse rare de InfecIe sunt: bolnavII cu forme deschIse, fIstulIzate de tubercu-
loz extrapulmonar (urogenItale, osteo-artIculare, ganglIonare, etc.), surse se-
cundare, att datorIt scderII prevaleneI tuberculozelor extrarespIratorII, ct sI
150
paucIbacIlarItII; anImalele bolnave de tuberculoz (bovIdeele pot rspndI In-
fecIa prIn lapte, urIn, fecale) sI produsele patologIce bacIlIfere (prIveste per-
sonalul laboratoarelor specIalIzate).
VectorII Infec]IeI
BolnavII elImIn n spaIul ncon|urtor unItI Infectante mInuscule (numIte n
funcIe de dImensIunI sI de gradul de deshIdratare pIcturI Flugge, nucleI, nu-
cleosolI, praf bacIlIfer) care sunt mprstIate rapId n ncpere sI plutesc aproape
permanent n spaIul respectIv. Tusea, strnutul sI toate actele fIzIologIce care
pot produce expIraII forate (strIgt, rs, cntat sau chIar vorbIrea), fragmentea-
z sputa n pIcturI bacIlIfere cu dIametrul mare, 10-500 m, care sunt proIectate
n |urul bolnavuluI pe o raz de 0,8-1,5 m. Aceste pIcturI nu pot a|unge n cIle
respIratorII perIferIce ale persoanelor expuse, fIInd blocate de fIltrul nazal sau elI-
mInate dIn bronsIIle marI prIn mIscarea muco-cIlIar. Ele devIn ns Intens con-
tamInante dup ce se transform dup evaporarea rapId a apeI pe care o conIn
n ,nucleosolI". PIcturIle bacIlIfere de sput sI alte produse Infectate se depun
pe sol, podea, haIne sau dIferIte obIecte transformndu-se prIn uscare n praf
bacIlIfer cu nsusIrI contamInante. MobIlIzat de curenII de aer, praful bacIlIfer, n
care bacIlII sI conserv vIrulena tImp de cteva sptmnI, poate contamIna
chIar la dIstane maI marI. PrIn Inhalarea uneI astfel de partIcule, se realIzeaz
InfecIa persoanelor sntoase coabItnd n acelasI spaIu. Un strnut eva-
cueaz pn la un mIlIon de partIcule Infectante.
TransmIterea tuberculozeI se poate produce sI cu Mycoacter!um ov!s, pre-
ponderent pe cale dIgestIv, prIn lapte sI derIvatele sale. RspndIrea InfecIIlor
cu M. ov!s s-a redus foarte mult n ultImele decenII, odat cu Introducerea oblI-
gatIvItII pasteurIzrII lapteluI.
CI!e de ptrundere n organIsm
Calea InhalatorIe (aerogen) este prIorItar. n peste 90% dIn cazurI, conta-
mInarea se realIzeaz prIn Inhalarea partIculelor bacIlIfere cu dIametrul mIc (sub
5 m), capabIle s formeze dIspersII maI stabIle n atmosfer sI s ptrund n
cIle aerIene perIferIce. CIle dIgestIv sI cutaneo-mucoas sunt rare, Iar calea
transplacentar este excepIonal.
Popu!a]Ia receptIv
Contag!oz!tatea (respectIv msura n care oferta bacIlar se transform n
InfecIe) depInde de relaIa dIntre surs sI contacI: IntImItatea contactuluI
(ocazIonal sau permanent), msurIle de profIlaxIe aplIcate sI receptIvItatea con-
tacIlor (vaccInat sau nu BCG, cu rezIsten natural sau defIcIene Imune).
DIntre subIecII InfectaI, cea maI mare parte, 80-90%, nu se vor mbolnvI
nIcIodat de tuberculoz, acest fapt reprezentnd una dIn caracterIstIcIle Impor-
tante ale tuberculozeI: dIs|uncIa InfecIe-boal. BacIlII rmn n stare latent n
corp sI prezena lor nu se traduce dect prIntr-o InduraIe de dImensIunI semnIfIca-
tIve dup testul cutanat la tuberculIn. DIntre persoanele Infectate numaI 10-20% se
151
vor mbolnvI de tuberculoz, sI anume ceI la care mecanIsmele lor de aprare
antIInfecIoas sunt serIos compromIse. FactorII care scad rezIstena natural a
populaIeI fa de bacIlul Koch sunt multIplI, ncepnd cu vrsta, bolIle asocIate
sI termInnd cu factorII naturalI, economIco-socIalI sI culturalI.
CopIII ntre 0-4 anI au o receptIvItate crescut sI fac forme dIsemInate de
boal, menIngIta fIInd cea maI sever; pubertarII sI adolescenII 14-18 anI trec
prIntr-o stare de crIz ImunobIologIc cu scderea rezIsteneI sI cresterea rIscu-
luI de mbolnvIre; adulII tInerI 20-25 anI se afl la vrsta unor solIcItrI maxIme
(alegerea uneI profesII, ntemeIerea uneI famIlII) sI reprezInt nc vrsta la care
tuberculoza are o mare frecven; vrstnIcII peste 60 de anI au o rezIsten
sczut datorIt uzurII bIologIce.
Tuberculoza se poate asocIa cu sIlIcoza, dIabetul, stomacul rezecat, neo-
plazIIle, SIDA, este maI frecvent la alcoolIcI sI psIhopaI, la bolnavII cu strI de
denutrIIe grav, casectIcI, convalescenI dup bolI anergIzante.
CondIIonarea economIco-socIal face dIn tuberculoz un adevrat barometru
al nIveluluI de traI al populaIeI. Tuberculoza este maI frecvent la ceI subalI-
mentaI, ceI care locuIesc n locuIne Insalubre sI supraaglomerate sau care
locuIesc sub cerul lIber, la navetIstI sI flotanI, la emIgranI, este maI frecvent n
medIul rural dect n cel urban. CeI care au suferIt traumatIsme psIhIce cauzate
de dIfIcultI n vIa (conflIcte grave, lezarea personalItII) se supun greu mI|-
loacelor de depIstare, profIlactIce sI de tratament.
!!!. TUBERCULOZA PR!MAR
A. C!asIfIcarea stadIa! a tubercu!ozeI
DesI cuprIns n cadrul general al bolIlor InfecIoase, aceast afecIune este
deosebIt, nu numaI prIn agentul su, bacIlul Koch, dar sI prIn lezIunIle anato-
mIce sI reacIIle Imuno-bIologIce pe care acesta le provoac n organIsmul uman.
Elaborate n prIma |umtate a secoluluI clasIfIcrIle stadIale ale tuberculozeI
au caracter domInant patogenIc, urmrInd s stabIleasc legtura dIntre formele
bolII sI mecanIsmul aparIIeI lor.
DIn schema trIstadIa! propus de Ranke (1916-1926) s-a reInut prIncIpIul
orIgInal al evoIu!e! c!cI!ce a tuberculozeI (n parte analoag celeI a sIfIlIsuluI). El
postuleaz exIstena unuI stao!u pr!mar, caracterIzat prIn constItuIrea ,comple-
xuluI prImar" sI aparIIa alergIeI (vIra|ul tuberculInIc), cruIa I urmeaz un sta-
o!u secunoar n care, pe fondul hIpersensIbIlItII Intense a esuturIlor la antIgenII
bacIlarI, boala tInde s se generalIzeze prIn extensIe local sI metastaze hema-
togene la dIstan. Stao!uI ter!ar apare la adult sI reprezInt o ,ftIzIe Izolat de
organ" cu sedIul electIv pulmonar, caracterIzat dIn punct de vedere ImunologIc
prIn predomInana ImunItII.
A fost contestat autonomIa stadIuluI secundar Ranke, stadIu care att pe
plan bIologIc ct sI pe plan cronologIc apare strns legat de stadIul prImar. Ca ur-
mare, clasIfIcrIle cIclIce uzuale actuale sunt !stao!aIe. EtIchetarea celor dou
152
stadII este varIat. Punnd accentul pe vrsta InfecIeI, unele clasIfIcrI dIstIng
un stadIu prImar (al prImoInfecIeI) sI un stadIu secundar (al ftIzIeI); este sIs-
temul de clasIfIcare adoptat sI n ara noastr. Alte clasIfIcrI opun tuberculozeI
prImare tuberculoza post-prImar, tuberculozeI de tIp InfantIl tuberculoza de tIp
adult, etc.
Tuberculoza care apare consecutIv InfecIeI la persoane anterIor neInfectate
este numIt ,tubercu!oz prImar" sI este consIderat apanau! copI!rIeI. Pe
msur ce nIvelul IncIdeneI se reduce poate aprea sI la alte grupe de vrst:
adolescenI, adulI tInerI sI chIar maturI, ca o consecIn a uneI InfecII recente
(tuberculoze prImo-secundare).
Ptrunderea bacIlIlor tuberculosI n organIsmul uman nc neInfectat determI-
n dup o IncubaIe de 3-8 sptmnI, aparIIa unuI complex prImar format dIn:
sancru de Inoculare sau afect prImar (lezIune la poarta de Intrare), lImfangIt,
adenopatIe local. PerIoada antealergIc, corespunztoare perIoadeI de Incu-
baIe dIn alte bolI transmIsIbIle, separ momentul contamInrII de vIra|ul tuber-
culInIc; cu ct doza Infectant este maI masIv, cu att aceast perIoad este
maI scurt. ConcomItent organIsmul dobndeste nsusIrI reacIonale noI fa de
agentul patogen, manIfestate prIn hIpersensIbIlItate (rspuns Inflamator-necrotIc
prompt sI Intens) sI prIn ImunItate relatIv (oprIrea extensIeI lezIunIlor prImare sI
atenuarea efectuluI supraInfecIIlor exogene).
DIn punct de vedere epIdemIologIc, tuberculoza copIluluI reflect dIrect rIscul
de InfecIe dIntr-un terItorIu; formele grave sI/sau letale de tuberculoz la copII
constItuIe IndIcatorI fIdelI aI gravItII uneI endemII.
RIscul de InfecIe creste n raport dIrect cu vrsta n populaIa general.
RIscul de mbolnvIre, de evoluIe a InfecIeI spre forme clInIce sI severItatea
acestor forme, sunt maxIme la sugar sI copIlul mIc (1-4 anI); rIscul scade mult la
grupa de vrst de 5-12 anI, dup care creste dIn nou la vrsta pubertII.
B. Forme c!InIce
1. Pr1mo-1nfecJ1a ocu11 reprezInt 85-95% dIn formele de prImoInfecIe,
fIInd adesea Ignorat (subdIagnostIcat). Este cea maI benIgn form de prI-
moInfecIe, evolund cu stare de sntate aparent. DIagnostIcu! se bazeaz pe
surprInderea vIra|uluI tuberculInIc sau este stabIlIt retrospectIv prIn sImpla con-
statare a pozItIvItII testuluI tuberculInIc de dImensIunI semnIfIcatIve, n
absena uneI vaccInrI BCG recente.
2. Pr1mo1nfecJ1a man1fes1 s1mp1, necomp11ca1, este forma de tubercu-
loz la care examenul radIologIc IdentIfIc complexul prImar prIn cel puIn unul
dIn elementele luI constItutIve (sancru de Inoculare, adenopatIe satelIt).
afectuI pr!mar puImonar (sancrul de Inoculare) este sItuat de obIceI n seg-
mentele perIferIce, maI bIne ventIlate sI n ImedIata vecIntate a pleureI vIscerale
sau a scIzurII Interlobare, maI frecvent n dreapta sI are dImensIunI varIabIle,
ntre 1-2 mm sI 2-3 cm. Se poate sItua sI n peretele uneI bronhII, nu numaI n
153
parenchIm. AtuncI cnd se produc InfecII repetate n perIoada antealergIc se
pot produce maI multe sancre, unI- sau bIlaterale. DIn punct de vedere radIologIc
se prezInt ca o opacItate rotund sau neregulat polIgonal, de IntensItate mIc
(substrat exsudatIv), cu contur sters, cu structura omogen cu excepIa descres-
terII IntensItII spre perIferIe. EvoluIa sa este varIabIl: se poate rezorbI cu
rest!tut!o ao !ntegrum, se poate fIbroza, se poate ncapsula dup cazeIfIcare
transformndu-se ntr-un tuberculom sau se poate ulcera transformndu-se ntr-o
cavern prImItIv;
adeseorI, dIagnostIcul de prImoInfecIe se bazeaz pe IdentIfIcarea aoeno-
pat!e!, care este de obIceI loco-regIonal; afecteaz unul (rar maI mulI) dIn gan-
glIonII hIlarI sau medIastInalI (paratrahealI), de obIceI unIlateral.
3. Pr1mo1nfecJ1a cu comp11caJ11 ben1gne, frecvent maI ales la sugar sI
copIlul mIc, este forma clInIc la care complexul prImar este nsoIt de complI-
caIIle locale cu alur evolutIv benIgn. DIntre acestea sunt de semnalat:
a) Procese Inf!amatorII extensIve benIgne (epItubercu!oze) care Iau nas-
tere n urma unor tulburrI de ventIlaIe produse de o perforaIe ganglIo-bronsIc
urmat de aspIraIa unuI embolus Infectat n terItorIul uneI bronsII segmentare sI
de aparIIa uneI condensrI echIsectorIale |uxtahIlar; astfel de condensrI pot
apare sI n |urul afectuluI prImar sau al ganglIonIlor (reacII perIfocale).
b) P!eurezIa serofIbrInoas de nso]Ire, de obIceI cu un vo!um modest. Are
o evoluIe benIgn cu rezorbIe spontan, uneorI foarte rapId, chIar n absena
tratamentuluI antIbacIlar. PuncIa-bIopsIe pleural constItuIe o modalItate suplI-
mentar de confIrmare etIologIc a tuberculozeI la acestI bolnavI (dat fIInd dIfI-
cultatea confIrmrII bacterIologIce n secreIIle bronsIce la copIl).
c) Comp!Ica]II!e bronIce de vecIntate a!e adenopatIeI tuberculoase, com-
plIcaII cu potenIal de agravare, sunt:
Compres!a ron!c extr!nsec ce poate conduce n stadII maI avansate la
stenoz bronsIc. Dac obstrucIa bronsIc este complet se pot dezvolta atelec-
tazII sIstematIzate, maI frecvente n lobul medIu; dac este Incomplet produce
hIperventIlaIe Iar prIntr-un mecanIsm de supap se poate dezvolta un emfIzem
obstructIv;
F!stuIa gangI!oron!c se produce dup perforaIa uneI adenopatII tuber-
culoase care sI evacueaz cazeumul n lumenul bronsIc vecIn. Ca semnIfIcaIe
patologIc perforaIa ganglIobronsIc poate reprezenta un mecanIsm de vInde-
care local prIn elImInarea cazeumuluI, dar sI un factor de agravare prIn obsta-
colul pe cIle naturale ale ventIlaIeI sI prIn dIsemInarea bronsIc a cazeumuluI
Infectat.
4. Pr1mo1nfecJ1a cu comp11caJ11 grave, comp1exu1 pr1mar ma11gn, este Iden-
tIfIcat drept categorIe dIagnostIc aparte sub numele de ,form grav de tuber-
culoz la copIl". SurvIne de obIceI pe un teren ImunItar defIcItar, la copIlul mIc,
n caz de InfecIe masIv.
154
Fac parte dIn aceast form clInIc, pneumonIIle sI bronhopneumonIIle ca-
zeoase, mIlIara sI menIngo-encefalIta TBC.
PrImele dou Iau nastere prIn dIsemInare bronhogen dIn elementele com-
plexuluI prImar, maI ales de la nIvelul adenopatIeI traheo-bronsIce fIstulIzate.
MIlIara sI menIngo-encefalIta se produc prIn dIsemInare lImfo-hematogen de
la acelasI nIvel, prIn IntermedIul cIrculaIeI mIcI n cazul mIlIarelor pulmonare,
sau al marII cIrculaII n cazul mIlIarelor generalIzate.
C. E!emente de dIagnostIc
PrIncIpalele elemente de dIagnostIc pentru tuberculoza copIluluI sunt: IdentI-
fIcarea contactu!uI cu o surs de contagIu I demonstrarea vIrau!uI tuber-
cu!InIc, n contextul unor date c!InIce I/sau radIo!ogIce sugestIve de tuber-
cu!oz; uneorI IdentIfIcarea bacI!u!uI, maI frecvent n spltur gastrIc matI-
nal sI, maI rar n expectoraIe, precum sI argumente endoscopIce.
1. Anche1a ep1dem1o1og1c ascenden1 urmreste IdentIfIcarea contactuluI
cu o surs patent (bolnav cu M+) sau posIbIl (bolnav cu o form clInIc de obI-
ceI contagIoas, chIar dac nu s-a reusIt confIrmarea bK n cazul n spe). Se Ia
n consIderare frecvena, durata sI IntImItatea contactuluI.
2. Tes1area 1ubercu11n1c cuplat cu IdentIfIcarea uneI cIcatrIcI postvaccI-
nale cu BCG, poate oferI argumente de dIagnostIc, IerarhIzate astfel:
VIra| tuberculInIc la un copIl nevaccInat cu BCG.
Test pozItIv (InduraIe > 10 mm, cu att maI semnIfIcatIv cu ct are dIametru
sI/sau IntensItate tIp Palmer maI mare) la copIl nevaccInat cu BCG.
Salt tuberculInIc la copIl vaccInat cu BCG.
Test pozItIv (10-14 mm, tIp Palmer I-II sau > 15 mm IndIferent de tIpul
Palmer) la copIl prescolar vaccInat cu BCG sI 10-19 mm Palmer I-II sau > 20 mm,
IndIferent de Palmer la elevI sI adolescenI.
Un test tuberculInIc negatIv nu InfIrm tubercu!oza prImar, maI ales la
vrsta mIc, la copII cu defIcIt ponderal Important, n cazul unuI contact foarte
recent, sau n cazul unor forme clInIco-radIologIce severe sau dIsemInate.
Testul tuberculInIc este cea maI larg utIlIzat modalItate de a stabIlI exIstena
sI amploarea reacIeI de hIpersensIbIlItate la antIgene tuberculInIce.
Este una dIn metodele de depIstare actIv a tubercu!ozeI.
n ara noastr, se utIlIzeaz tehnIca In|ectrII IntradermIce pe faa anterIoar
a antebrauluI stng a 0,1 ml, corespunznd la 2 UI dIn tuberculIna purIfIcat
PPD IC
65
preparat de InstItutul CantacuzIno (concentraIIle de 10 UI pe 0,1 ml
sunt folosIte pentru depIstarea sensIbIlItII InfratuberculInIce).
n cazul In|ectrII hIpodermIce, sau cnd se pIerde soluIe ntre serIng sI
acul Incorect montat, este recomandat s se reIa manevra cu maI mult atenIe,
repetnd In|ectarea la o dIstan de 3-5 cm sau la antebraul opus.
CItIrea rezultatuluI se face dup 72 de ore. Se IdentIfIc exIstena uneI even-
tuale arII Intens erItemato-vIolacee, cIrcumscrIInd urma nepturII dermIce. n
155
cazul exIsteneI uneI astfel de reacII, se aprecIaz tactIl, prIn repetate mIscrI
ntr-un sens sI altul a pulpeI InelaruluI deasupra zoneI de reacIe, lImItele uneI
zone de InfIltraIe dermIc ce corespunde hIstopatologIc uneI dense InfIltraII der-
mIce perIvasculare cu lImfocIte sI macrofage, substrat al rspunsuluI de tIp
hIpersensIbI!Itate cutanat la antebraul In|ectat. Dac zona de InfIltraIe nu se
poate delImIta convenabIl tactIl, se verIfIc vIzual. O zon Intens erItematoas,
bIne delImItat sI care persIst maI mult de 72 de ore, trebuIe aprecIat ca
reacIe specIfIc sI luat n consIderare, chIar dac nu se reuseste IdentIfIcarea
vreunuI grad de InduraIe.
DImensIunea reacIeI se exprIm n mIlImetrI, msurndu-se dIametrul maxIm
pe dIrecIa transversal fa de axul antebrauluI. Se consIder pozItIve reacIIle
de 10 mm sau maI mult. ReacIa poate fI perturbat de vaccInarea BCG care con-
duce la un rspuns tuberculInIc de valoare medIe coexIstnd cu cIcatrIcea vac-
cInal BCG. De asemenea poate fI perturbat de sensIbIlItatea ncrucIsat Indu-
s de InfecII cu mIcobacterII atIpIce (rare la noI), de obIceI exprImat prIn reacII
de dImensIunI reduse (6-8 mm).
Se noteaz, de asemenea, o aprecIere calItatIv a IntensItII dermIce prIn
atrIbuIrea unuI ,tIp Palmer" cu urmtoarea semnIfIcaIe:
tIp I = InduraIe ferm sau prezena de flIctene;
tIp II = InduraIe elastIc;
tIp III = InfIltraIe depresIbIl;
tIp IV = fr InfIltraIe aparent.
Grupele I sI II Palmer pot nsemna InfecIe natural. Grupele III sI IV apar ca reacII
post-vaccInale sau ca reacII la InfecIIle cu mIcobacterII atIpIce n unele terItorII.
SemnIfIcaIa InformaIIlor furnIzate de testul tuberculInIc, corect efectuat sI In-
terpretat este serIos perturbat de o serIe de factorI. Astfel, un test tuberculInIc
negatIv denot lIpsa InfecIeI, cu urmtoarele excepII:
faza antealergIc (prImoInfecIe foarte recent);
sarcoIdoz, boala HodgkIn, neoplazII avansate (bolI asocIate cu o depresIe
a reacIIlor de hIpersensIbIlItate ntrzIat);
tuberculozele foarte grave (mIlIare, menIngIte, ftIzII termInale);
bolI InfecIoase acute (ru|eol sI maI rar grIp, tuse convulsIv, scarlatIn
s.a.), desensIbIlIzare, hepatopatII cronIce, socul traumatIc sau chIrurgIcal, cortI-
coterapIa, chImIoterapIa antItuberculoas, cItostatIce, ser antIlImfocItar, razele X
sau ultravIolete, hIpotIroIdIa, malnutrIIa, casexIa, etc.;
strI fIzIologIce: menstruaIe, sarcIn, vrst naIntat.
Testul tuberculInIc pozItIv IndIc prezena InfecIeI dar nu poate dIferenIa
alergIcul sntos de alergIcul purttor de lezIunI actIve (bolnav) orI cIcatrIcIale
(vIndecat), cu excepIa urmtoarelor sItuaII partIculare:
vIra| tuberculInIc la copIII mIcI (0-4 anI) prImoInfecIe actIv;
salt tuberculInIc (exacerbarea IntensItII alergIeI ntre dou testrI succe-
sIve) InfecIe actIv;
reacII Intense rIsc crescut de boal actIv.
156
n concluzIe, desI reactIvItatea tuberculInIc este o funcIe cantItatIv care
varIaz n IntensItate de la un moment la altul pentru fIecare persoan sI, n plus,
este supus unor rIscurI de tehnIc sI subIectIvIsmuluI msurrII, ea rmne o
surs InIIal de InformaII nu numaI cu caracter epIdemIologIc dar sI pentru
dIagnostIc.
3. Tab1ou1 c11n1c poate fI sugestIv. Elementele care pot sugera o tuberculoz
prImar sI trebuIe s declanseze o InvestIgaIe n acest sens sunt:
tusea prelungIt peste 3 sptmnI, la care nu se IdentIfIc o cauz;
dIspneea fr cauz;
defIcItul ponderal maI mare de 10%;
subfebrIlItate sau febr prelungIt, fr cauz evIdent;
prezena uneI kerato-con|unctIvIte flIctenulare (fotofobIe, lcrImare, flIctene
pe con|unctIva bulbar);
prezena unuI erItem nodos sau polImorf (nodulI rosII-vIolaceI pe faa
antero-Intern a gambelor, maI rar pe coapse sau antebrae);
pleurezIa sero-fIbrInoas (n prImo-InfecIIle tardIve).
n mod partIcular, la copIlul foarte mIc (sugar) trebuIe avute n vedere, de
asemenea: prezena tIra|uluI sau corna|uluI de cauz nc neelucIdat, prezena
uneI hepatosplenomegalII, prezena unor semne neuro-psIhIce, convulsII tonIco-
clonIce, pareze.
4. Tab1ou1 rad1o1og1c suges11v este foarte frecvent un element Important n
demersul dIagnostIc:
adenopatII hIlare sau medIastInale (paratraheale, subcarInale), unIce sau
multIple (asImetrIce), cu sau fr component parenchImatoas asocIat;
ImagInI de condensare de tIp pneumonIc sIstematIzate sau nu, sau de tIp
bronhopneumonIc, cu sau fr reacIe pleural, cu hIpertransparene Incluse, cu
sau fr asocIerea de ImagInI (mIcro) nodulare maI mult sau maI puIn dIsemI-
nate, condensrI pulmonare de tIp atelectatIc-retractIl;
ImagInI mIlIare;
hIpertransparene traducnd hIperInflaII localIzate.
5. E1emen1e bronho1og1ce semn1f1ca11ve
De fIecare dat cnd este posIbIl, se va recurge la InvestIgaIa endoscopIc;
ea poate aduce InformaII Importante prIvInd:
compresIa, cu sau fr modIfIcrI de aspect al mucoaseI, unuI segment
central al arboreluI bronsIc sI/sau
obstrucIa bronsIc prIn esut de granulaIe, cu eventuala IdentIfIcare de
traIecte fIstulare.
Explorarea endoscopIc permIte, de asemenea, recoltarea de secreII pentru
examenul bacterIologIc, obInerea de fragmente bIoptIce sI IntervenII locale tera-
peutIce.
157
6. Examen bac1er1o1og1c sau h1s1opa1o1og1c poz111v
Examenul bacterIologIc este pozItIv ntr-un numr redus de cazurI sI numaI
dup InvestIgaII InsIstente (aspIrat gastrIc matInal, aspIrat bronsIc).
!V. TUBERCULOZA SECUNDAR
ReprezInt forma de tuberculoz specIfIc vrsteI adulte, avnd drept carac-
terIstIcI predomInana formelor cavItare sI evoluIa cronIc n pusee. Metastazele
hematogene sunt rare, extensIa se face pe cale bronhogen Iar partIcIparea gan-
glIonar este absent. Puseele evolutIve alterneaz cu perIoade de remIsIune Iar
progresIvItatea lezIunIlor este prIn InvazIe apIco-caudal. LezIunIle sunt mIxte:
pneumonIc-necrotIce sI fIbroase (fIbro-cazeoase).
Tuberculoza secundar (ftIzIa) apare:
1) prIn evoluIa ImedIat a unuI proces de prImoInfecIe;
2) dup vIndecarea complexuluI prImar pe un teren alergIc prIn reactIvarea
endogen a focarelor latente post-prImare (lezIunI mInIme, lezIunI fIbroase);
3) prIn supraInfecIe exogen.
PrImoInfecIa ftIzIogen (ftIzIe prImar, prImoInfecIe progresIv) apare maI
ales la adulII tInerI neInfectaI n copIlrIe. Ponderea acestuI mecanIsm n ftIzIo-
genez a crescut consIderabIl n ultImele decenII cnd declInul endemIeI tuber-
culoase a deplasat vrsta prImoInfecIeI spre grupele adulte.
ReactIvarea endogen sI supraInfecIa (reInfecIa) exogen sunt mecanIsme
ftIzIogenetIce care presupun v!noecarea prealabIl a InfecIeI prImare.
ReactIvarea endogen este un mecanIsm ftIzIogen a cruI condIIe oblIgato-
rIe este supravIeuIrea germenIlor n resturIle cIcatrIcIale ale lezIunIlor constItuI-
te n perIoada prImoInfecIeI, att n plmnI ct sI n alte organe. DevIne astfel
posIbIl ca n cursul epIsoadelor de ImunodepresIe bacIlII dormanI s-sI reIa mul-
tIplIcarea dnd nastere la focare ftIzIce. SedIul comun al reactIvrII este repre-
zentat de ,lezIunIle mInIme" (fIbrotIce) dIn terItorIul apIco-subapIcal, constItuIte
n etapa InfecIeI prImare prIn mecanIsm hematogen sau bronhogen.
IntervenIa supraInfecIIlor n ftIzIogenez a fost Invocat pentru a explIca rIs-
cul mrIt de mbolnvIre la contacII alergIcI aI bolnavIlor contagIosI (ex.: tubercu-
loza con|ugal), exIstena tuberculozelor cu germenI ,marcaI" prIn chImIorezIs-
ten la contacII alergIcI aI bolnavIlor cronIcI elImInatorI de bacIlI cu caracterIs-
tIcI IdentIce sI, n fIne, frecvena semnIfIcatIv a chImorezIsteneI prImare la b-
trnII prImoInfectaI n era pretuberculostatIc. CaracterIstIca bIologIc a supra-
InfecIIlor exogene este prezena n lezIunI a cel puIn dou populaII bacIlare dIs-
tIncte (de orIgIne endogen sI exogen). DIn punct de vedere epIdemIologIc, este
de presupus c supraInfecIIle IntervIn frecvent n ftIzIogenez n rIle cu ende-
mIe nc sever, dIntre care RomnIa este un exemplu.
A. Tubercu!oza pu!monar
Tubercu!oza pu!monar reprezInt aproxImatIv 90% dIn totalul mbolnvIrIlor
de tuberculoz. Cum InfecIa se face, n etapa actual, preponderent pe cale aerI-
an, InhalatorIe, plmnul este prImul organ afectat.
158
1. Me1ode de dep1s1are
Urmtoarele metode ofer cele maI bune perspectIve, ca ranoament, pentru
descoperIrea unuI caz de tuberculoz:
1.1. ExamenuI cI!n!c aI oInav!Ior avnd sImptome evocatoare sI care se pre-
zInt sIngurI la medIc cel maI frecvent pentru:
tuse cron!c (persIstnd de cel puIn 3 sptmnI) cu sau fr expectoraIe.
Cnd este prezent, expectoraIa este adesea redus cantItatIv, de aspect
mucos, muco-purulent sau strIat cu snge. DesI frecvent, tusea persIstent
este adesea neglI|at de bolnav sI Interpretat gresIt de medIc. Valoarea de sem-
nal a tuseI persIstente, este amplIfIcat n contextul altor manIfestrI asocIate;
ourere torac!c, localIzat sau nu;
coexIstena unor s!mptome generaIe ca: IndIspozIIe, astenIe, fatIgabIlItate,
Inapeten sI/sau defIcIt ponderal, subfebrIlItate vesperal, sau febr Instalat,
nsoIt de eventuale transpIraII nocturne sau determInate de eforturI mIcI;
Ia o!aet!c!, dIfIcultI recent Instalate n ech!I!rarea oI!! cu mI|loacele
pn de curnd efIcIente, pot constItuI un element care s determIne explorarea
uneI eventuale afecIunI pulmonare;
hemopt!z!a - ,dIn senIn", sau cu ocazIa unuI efort fIzIc, expunere la soare,
la schImbrI bruste ale presIunII atmosferIce; de obIceI redus cantItatIv, snge
rosu, curat, aerat, cu sau fr sIndrom febrIl.
1.2. ExamenuI acter!oIog!c al orIcruI bolnav care, pentru un motIv sau altul,
a avut un examen radIologIc al pmntuluI relevnd ImagInI evocatoare de tuber-
culoz pulmonar susceptIbIl de a fI actIv. Importana examenuluI bacterIo-
logIc const n aceea c, prIn el sunt IdentIfIcate n mod precIs cazurIle conta-
gIoase care necesIt Izolare sI tratament prIorItar.
1.3. !nformarea s!stemat!c a popuIa!e!, a medIcIlor sI personaluluI medIu cu
prIvIre la sImptomele respIratorII (tusea persIstent sI productIv), maI ales dac
ea dureaz de maI bIne de 3 sptmnI, sau se complIc cu spute strIate de
snge, durerI, febr etc.
NB. ExamInarea prompt a bo!navI!or cu sImptomato!ogIe respIratorIe pre!ungIt
nu poate fI rea!Izat dect cu autoru! dIrect I IndIspensabI! a! re]e!eI sanItare, pu-
b!Ic I prIvat. PrImu! fI!tru c!InIc prIn care trec bo!navII se af! !a nIve!u! asIsten]eI
prImare (medIcu! de famI!Ie).
2. D1agnos11cu1
2.1. D!agnost!cuI rao!oIog!c al tuberculozeI este dIfIcIl deoarece nu exIst
aspecte ale ImagInIlor radIografIce specIfIce pentru tuberculoz. ImagInIle
depIstate pe o radIografIe toracIc se pot datora tuberculozeI sau unor alte
dIverse bolI, pot fI generate de o tuberculoz vIndecat sau de o tuberculoz
actIv care necesIt tratament. Pe de alt parte, nssI tuberculoza pulmonar
poate s prezInte anomalII radIografIce foarte varIate.
159
ExIst unele elemente radIologIce generale care pot sugera tuberculoza:
localIzarea ImagInII la vrf n segmentele apIco-dorsale sau apIcale ale lo-
buluI InferIor;
aspectul polImorf al ImagInIlor care pot cuprInde ImagInI cavItare, InfIltra-
tIve, nodulare, coexIstnd cu calcIfIcrI sI sechele pleurale;
componenta retractIl a unor ImagInI;
asImetrIa ImagInIlor bIlaterale;
dInamIca lent a ImagInIlor.
TrebuIe n mod deosebIt sublInIat faptul c un dIagnostIc radIologIc de tuber-
culoz pulmonar actIv nu este att de sIgur. n consecIn, dIagnostIcul de
tuberculoz trebuIe, ca regul general, s fIe confIrmat de examenul bacterIo-
logIc (mIcroscopIc sI/sau prIn cultur).
Examenul radIologIc este ns foarte utIl pentru dIagnostIcul tuberculozeI la
copII sI la adultul tnr, contacI, bolnavI suferInd de tuberculoz mIlIar sau cu
tuberculoz extrapulmonar.
RadIografIIle toracIce pot fI utIle pentru bolnavII cu frotIu negatIv, Interpretate
ns de un medIc cu mare experIen.
ExamenuI rao!oIog!c este o component esen!aI n o!agnost!cuI oI!! ! aoe-
sea, pr!ma !nvest!ga!e paracI!n!c Ia care se recurge. Acest Iucru este just!f!cat
oe faptuI c, pract!c, o 1mag1ne 1orac1c norma1 aproape ntotoeauna excIuoe
o tuercuIoz puImonar. Af!rma!a este vaIa!I pentru formeIe ,cIas!ce oe ft!-
z!e, nu ns ! n cazuI unor tuercuIoze Ia !nfecta!! cu H!V sau oInav!! oe S!DA,
unoe forme puImonare oe tuercuIoz conf!rmate m!croscop!c, pot s nu se ma-
n!feste rao!oIog!c oect pr!n !mag!n! m!I!are foarte f!ne, sau s nu prez!nte n!c! o
anomaI!e !oent!f!ca!I.
Este ns eronat s se stabIleasc dIagnostIcul de tuberculoz sI s se
nceap tratamentul specIfIc, numaI pe baza examenuluI radIologIc, orIct de
sugestIv ar fI el, fr a se efectua o InvestIgaIe bacterIologIc corect a sputeI.
2.2. D!agnost!cuI acter!oIog!c. Deoarece n actIvItatea de combatere a tuber-
culozeI un rol prImordIal revIne examenelor bacterIologIce, n cadrul ProgramuluI
NaIonal AntItuberculos se vor asIgura examene bacterIologIce pentru toI sus-
pecII de tuberculoz (n scop dIagnostIc) sI pentru toate cazurIle confIrmate etI-
ologIc sI supuse tratamentuluI (n vederea monItorIzrII evoluIeI).
Examenele bacterIologIce n scop dIagnostIc vor fI efectuate naIntea
nceperII orIcruI tratament antItuberculos. Pentru pacIenII care nu expectorea-
z se vor utIlIza metode de Inducere a sputeI (aerosolI, lava| bronsIc, etc.).
De fIecare dat cnd se suspecteaz tuberculoza la un IndIvId, este bIne s
se recolteze 3 esantIoane de sput care s fIe examInate la mIcroscop:
prImul se recolteaz pe loc (la prezentarea pacIentuluI) sI supravegheat,
pentru a nu colecta doar salIv;
se d apoI bolnavuluI un flacon pentru a colecta sputa acas, pn a 2-a zI,
cnd se prezInt cu esantIonul (cel de-al 2-lea) la dIspensar;
160
cu aceast ocazIe, se colecteaz dIn nou sputa ntr-un nou flacon (cel de-al
3-lea).
CantItatea de sput recoltat trebuIe s fIe de 3-5 ml, cu aspect purulent sau
mucopurulent. Prelevatele cu aspect salIvar vor fI consIderate necorespunz-
toare sI se va repeta recoltarea ntr-un alt recIpIent. Colectarea trebuIe s se fac
ntr-un Interval de 2 zIle.
Toate esantIoanele vor fI examInate mIcroscopIc. Dac prImul esantIon este
pozItIv, Iar bolnavul nu revIne pentru a aduce cel de-al 2-lea flacon, este necesar
s se cerceteze focarul, pentru a evIta noI dIsemInrI ale InfecIeI n colectIvItate
sI pentru a evIta alterarea strII bolnavuluI prIn lIpsa tratamentuluI.
Pn la sosIrea rezultatelor se poate prescrIe bolnavuluI un tratament sImpto-
matIc, sau - dac aceasta pare IndIcat - o antIbIoterapIe nespecIfIc, dar fr
streptomIcIn sau rIfampIcIn.
Dac examenele mIcroscopIce sunt negatIve, dar sImptomatologIa persIst,
se va InstItuI tratamentul antItuberculos, pn la prImIrea rezultatelor prIn meto-
da culturIlor (dac s-au efectuat) dup care se va decIde asupra durateI trata-
mentuluI (vezI cap. ,TratamentuI tuercuIoze!).
M!croscop!a este o metod sImpl, rapId, IeftIn, usor repetabIl sI de Impor-
tan epIdemIologIc ma|or: permIte descoperIrea marIlor elImInatorI de bacIlI,
care pot fI IzolaI sI trataI specIfIc, reducnd perIcolul de InfecIe sI mbolnvIre
la contacI. Are ns o sensIbIlItate relatIv redus, nepermInd IdentIfIcarea
agentuluI patogen dect n sputa Intens bacIlIfer (peste 5000-10000 germenI/ml
produs), nu ofer InformaII asupra vIabIlItII germenIlor (bacIlI vII sau morI?) sI
nu permIte IdentIfIcarea bacIlIlor (tuberculosI? saprofII? atIpIcI?).
CuItura reprezInt ns un procedeu electIv de confIrmare a dIagnostIculuI de
TBC: prIn proporIa rIdIcat de rezultate pozItIve, chIar pentru sputele pau-
cIbacIlare (10-100 germenI InoculaI), demonstreaz vIabIlItatea germenIlor Izo-
laI, permIte, alturI de alte metode, stabIlIrea IdentItII mIcobacterIIlor (bacIlI
umanI, bovInI sau atIpIcI) sI permIte de asemenea testarea sensIbIlItII bacIlIlor
la tuberculostatIce (antIbIograma).
Ant!!ograma tuIp!n!Ior K !zoIate se efectueaz n mod curent pentru
chImIoterapIcele ma|ore (INH sI RMP). AntIbIograma este oblIgatorIe pentru: 1.
toate tulpInIle bK Izolate de la bolnavI care ncep un retratament; 2. de la bolnavII
cu recderI precoce; 3. de la ceI dIn grupele IB (bolnavI elImInatorI de bacIlI dup
luna a V-a de la luarea n evIden sI nceperea tratamentuluI) sI IC (bolnavI care
au ratat prImul retratament sI contInu s elImIne bacIlI); 4. la tulpInIle Izolate la
treI lunI de tratament la bolnavII noI.
2.3. Metooe mooerne oe o!agnost!c. DIagnostIcul de laborator al tuberculozeI
n vIItor va trebuI s rspund numeroaselor schImbrI aprute att n tabloul
clInIc al InfecIIlor mIcobacterIene, ct sI aparIIeI dIn ce n ce maI frecvente a
unor tulpInI rezIstente la medIcaIa antI-tuberculoas ma|or. n acest sens s-a
Impus dezvoltarea unor metode rapIde de IdentIfIcare a mIcobacterIIlor precum
sI a susceptIbIlItII lor la antIbIotIce. Progresele realIzate n domenIul bIologIeI
161
moleculare au condus la aparIIa unor noI metode care amelIoreaz semnIfIcatIv
performanele celor clasIce.
Metodele rapIde de cultur actualmente dIsponIbIle - sIstemul BACTEC 460
TB, sIstemul BACTEC 9000, metoda MB/BacT, etc. - remedIaz n mare msur
handIcapul tardIvItII rezultatuluI furnIzat de metodele convenIonale sI reduc
cheltuIala de tImp sI lucru reclamat de aceste metode. PrImul este un sIstem de
detecIe radIometrIc Iar urmtoarele monItorIzeaz colorImetrIc multIplIcarea
mIcobacterIIlor Incubate pe medII lIchIde. PozItIvItatea culturIlor poate apare
ncepnd de la 4 zIle.
Metodele moleculare de IdentIfIcare, tIpare sI determInare a susceptIbIlItII la
medIcamente a dIversIlor germenI sunt extrem de valoroase n cazul germenIlor
care nu pot fI cultIvaI pe medII artIfIcIale, celor care cresc ncet pe medII artIfI-
cIale sau celor care pot fI extrem de greu cultIvaI ntr-un laborator clasIc de
mIcrobIologIe clInIc. Sondele de hIbrIdIzare ADN sI analIza PRLF (PolImorfIsm
de RestrIcIe a LungImII Fragmentelor de ADN) sunt metode famIlIare pentru
unele laboratoare dIn lume n facIlItarea dIagnostIculuI InfecIIlor mIcobacte-
rIene. PCR (PoI!merase Cha!n React!on), reacIa lanurIlor de lIgaz, testul geneI
- reporter mIcobacterIofag, sunt opIunI de vIItor aflate n dIferIte stadII de studIu
sI de aplIcabIlItate.
2.4. T!pur! oe oeut cI!n!c. ModalItIle de debut clInIc al ftIzIeI sI frecvena
aproxImatIv a acestora permIte o nelegere maI exact a problemelor legate de
depIstarea mbolnvIrIlor tuberculoase sI dIfIcultIle de organIzare pe care le
creaz.
Debut !atent (asImptomatIc): aproxImatIv 20% dIn bolnavI nu recunosc (re-
trospectIv) nIcI un sImptom ngrI|ortor.
Debut InsIdIos (lent, progresIv): aproxImatIv 40% dIn bolnavI recunosc exIs-
tena unor semne sau sImptome InexplIcabIle, dar numaI |umtate dIntre eI au
consIderat necesar s consulte un medIc pentru a lmurI cauza lor; ceIlalI sI-au
descoperIt boala n alte mpre|urrI sI IdentIfIc retroactIv exIstena sImptomelor.
Debut acut
- Hemopto!c: o hemoptIzIe mIc sau medIe constItuIe factorul declansator al
descoperIrII bolII la aproape 20% dIntre bolnavI, hemoptIzIa alarmnd ntotdeau-
na bolnavul sI antura|ul - desI nu este specIfIc tuberculozeI.
- Gr!paI: 10-20% dIntre bolnavI consult medIcul pentru o afecIune bnuIt
InfecIoas (,grIp"), cu sImptomatologIe sufIcIent de zgomotoas sau de trenan-
t pentru a mpIedIca persoana s-sI desfsoare normal actIvItatea profesIonal.
- Pneumon!c: aproxImatIv 5% dIn bolnavI sunt dIagnostIcaI ca avnd dIag-
nostIcul de ,pneumonIe", etIologIa tuberculoas fIInd la |umtate dIntre eI luat
n consIderare abIa dup ce prImul tratament antIInfecIos convenIonal sI-a
demonstrat InefIcIena.
- n maI mult de |umtate dIn cazurI, sImptomatologIa acut se grefeaz pe o
s!mptomatoIog!e generaI preex!stent, nu prea exprImat sau neglI|at de bol-
navI.
162
- PIeuret!c.
- Pneumotorax - excepIonal.
Debut mascat (!arvat) - rar, cu manIfestrI de tIp dIspeptIc, anemIc, cardIo-
vascular, endocrIn, nevrotIc.
2.5. Forme cI!n!ce part!cuIare aIe tuercuIoze!
2.5.1. Tubercu!oza cronIc. A devenIt o complIcaIe frecvent odat cu aplI-
carea Incorect a tratamentelor antItuberculoase care nu maI reusesc s vIndece
boala dar prelungesc vIaa peste 10-15 anI. Tratamentele Incorecte se datoresc
unor scheme neadecvate sI neregularItII tratamentuluI, n care prIncIpala cau-
z o reprezInt necooperarea bolnavuluI.
EvoluIa bolII cunoaste perIoade de actIvItate maI mult sau maI puIn lungI,
urmate de perIoade de remIsIune. Bolnavul capt un aspect clInIc caracterIstIc:
emacIat, palId, transpIrat, dIspneIc, Inapetent, cu defIcIt ponderal Important.
SIndromul supuratIv poate avea o etIologIe mIxt atuncI cnd se adaug sI flora
nespecIfIc. n fInal, pIerderea parenchImuluI pulmonar funcIonal conduce la
cord pulmonar cronIc sI InsufIcIen respIratorIe cronIc.
La aceste cazurI, efIcacItatea schemelor medIcamentoase este mult redus
de posIbIla chImIorezIsten secundar a germenIlor, astfel nct se va ncerca
recuperarea lor prIntr-o schem IndIvIdualIzat de tratament sI prIn asocIerea, la
momentul oportun, a uneI eventuale IndIcaII de rezolvare chIrurgIcal. DatorIt
costurIlor foarte rIdIcate sI a procentuluI redus de rezolvrI (adesea sub 15%),
aceast categorIe de bolnavI este mare consumatoare dIn resursele dIsponIbIle.
2.5.2.Tubercu!oza bronIc. Poate fI n aparen prImItIv, fr expresIe
radIologIc, cel maI des ns este secundar, nsoInd manIfestrIle de ftIzIe.
Poate conduce la stenoze sI fenomene de constrIcIe bronsIc, dar n general se
remIte precoce dup aplIcarea tratamentuluI antItuberculos.
2.5.3. Tubercu!oza secundar !a vrste!e naIntate. ReprezInt o form dIn
ce n ce maI frecvent pe msur ce tratamentul antItuberculos, chIar Incorect,
prelungeste durata de vIa. MaI IntervIn aIcI scderea reactIvItII organIsmuluI
sI cresterea ponderII populaIeI vrstnIce. Formele anatomoclInIce pot mbrca
orIce aspect sI dIn acest motIv sunt dIfIcIl de dIagnostIcat; evoluIa este trenan-
t, cel maI ades asImptomatIc, acestI ,bunIcI" reprezentnd surse de InfecIe
ce pot rmne mult vreme nedepIstate. AsocIerIle morbIde de la aceast vrst
(dIabet, malnutrIIe, terapIIle cortIzonIce de lung durat, abuzul de alcool,
scderea ImunItII medIate celular, etc.) agraveaz prognostIcul.
2.5.4. Tubercu!oza mIxt. Rezult dIn asocIerea lezIunIlor pulmonare cu le-
zIunI extrapulmonare, lezIunI ce au o orIgIne comun. Tratamentul se adreseaz
ambelor localIzrI, fIInd completat uneorI cu IntervenII chIrurgIcale. PrognostIcul
este maI rezervat dect al localIzrIlor exclusIv pulmonare.
163
2.5.5. Tubercu!oza !a Infecta]II H!V. Tuberculoza este cea maI comun sI maI
frecvent InfecIe la pacIenII cu HIV n ntreaga lume, cele dou InfecII fIInd o
asocIere recIproc dezavanta|oas. DIn 1993 tuberculoza pulmonar reprezInt
unul dIn crIterIIle de defInIre a cazuluI SIDA la adulI, n tImp ce tuberculozele
extrapulmonare sI mIcobacterIozele atIpIce dIsemInate erau consIderate crIterII
de defInIre a stadIuluI clInIc IV de boal SIDA nc dIn 1987.
SusceptIbIlItatea crescut la tuberculoz a InfectaIlor HIV se datoreaz n
prIncIpal lImfopenIeI T CD
4
(valorI de 310/ml reprezInt trIgger-ul de aparIIe a tu-
berculozeI), alturI de alterarea funcIonalItII macrofagelor alveolare. Totodat,
tuberculoza poate accelera scderea lImfocItelor CD
4
cu stImularea replIcrII HIV
prIn stImularea multIplIcrII lImfocItare prIn antIgenele mIcobacterIene, elIbera-
rea vIrusIlor stocaI n macrofagele pulmonare n urma cItolIzeI acestora prIn
mecanIsmele de hIpersensIbIlItate celular (n lezIunIle tuberculoase) sI Impor-
tantele cantItI de cItokIne ImplIcate n patogenIa lezIunIlor specIfIce.
Formele clInIco-radIologIce de tuberculoz la InfectaII HIV depInd de vrsta
bolnavuluI, de gradul de ImunosupresIe Indus de HIV, precum sI de nIvelul
endemIeI TBC n zona respectIv. n stadIIle precoce ale InfecIeI HIV la adulI,
exprImarea clInIco-radIologIc a tuberculozeI nu are nImIc partIcular, n tImp ce
n stadIIle avansate se remarc prIn cteva partIcularItI:
frecven egal de repartIIe a lezIunIlor ntre lobII superIorI sI ceI InferIorI.
Forma clasIc de tuberculoz cazeos-cavItar este maI frecvent n terItorIIle cu
endemIe TBC rIdIcat, dar sunt posIbIle sI formele atIpIce de pneumonIe Inter-
stIIal, fIbroz InterstIIal, mIlIar, pleurezIe TBC;
frecven crescut a adenopatIeI medIastInale Izolate sau asocIate cu le-
zIunI parenchImatoase;
frecven crescut a localIzrIlor extrapulmonare cu tendIn marcat de
dIsemInare lImfohematogen. LocalIzrIle preferenIale sunt la nIvel hepatosple-
nIc sI ganglIonar perIferIc, cel maI frecvent asocIate tuberculozeI pulmonare.
La copIII InfectaI HIV spectrul manIfestrIlor clInIce este extrem de varIat, de
la lImfadenopatIa hIlar sau medIastInal la determInrI pulmonare, cu InfIltrate
segmentare sau lobare, atelectazIe, revrsat pleural, mIlIar. TendIna la forme
dIsemInatIve de tuberculoz extrarespIratorIe este la fel de Important ca sI la
adult, localIzrIle preferenIale fIInd de aceast dat ganglIonare, osteo-artIcu-
lare sI menIngo-encefalIce.
PartIcularItI de dIagnostIc ale tuberculozeI la InfectaII HIV:
G AspectuI rao!oIog!c este cu att maI puIn sugestIv cu ct gradul Imuno-
supresIeI este maI avansat. PrIntre bolnavII cu celule CD
4
peste 200/ml, caverna
sI pleurezIa sunt comune. Cnd celulele scad sub 100/ml sunt maI frecvente
adenopatIa hIlar sI mIlIara TBC.
G D!agnost!cuI acter!oIog!c este facIlItat de aspIratul bronsIc sI lava|ul bron-
hoalveolar. Deoarece metoda clasIc de cultIvare pe medII solIde aduce confIr-
marea tardIv a dIagnostIculuI, sunt de preferat metodele moderne de Izolare a
germenIlor pe medII lIchIde sI detectarea lor radIo-colorImetrIc, precum sI teh-
nologIIle bazate pe genetIca mIcobacterIIlor (PCR, sonde de hIbrIdIzare, etc.).
164
G TestuI tuercuI!n!c este consIderat pozItIv cnd zona de InduraIe prezInt
un dIametru transversal de dImensIune maI mare sau egal cu 5 mm, Iar reacIa
negatIv sI pIerde semnIfIcaIa de excludere a tuberculozeI.
G MorfoIog!a Iez!un!Ior tuercuIoase este dIferIt: aspect non-reactIv cu gra-
nuloame slab organIzate, sau chIar absente, absena necrozeI de cazeIfIcare,
absena celulelor gIgante, foarte puIne celule epItelIale sI foarte multe
macrofage sI monocIte.
B. Tubercu!oza extrapu!monar va fI dIscutat n alte capItole (vezI capI-
tolul ,Tuberculoza osteoartIcular").
V. TRATAMENTUL TUBERCULOZE!
A. MedIcamente!e antItubercu!oase
C!asIfIcare. DIn punct de vedere al utIlIzrII clInIce, medIcamentele antItu-
berculoase pot fI grupate astfel:
1) Esen]Ia!e, utIlIzate n tratamentul tuturor formelor sI localIzrIlor de tuber-
culoz cu germenI sensIbIlI; sunt larg accesIbIle sI relatIv IeftIne. Ele se subm-
part n:
ma|ore: IsonIazIda sI rIfampIcIna, prezente n toate regImurIle moderne
de chImIoterapIe antItuberculoas;
de asocIere: pIrazInamIda, etambutolul, streptomIcIna.
2) De rezerv (de re!eu), cu utIlIzare maI restrns, IndIcate la cazurIle cu
chImIorezIsten la medIcamentele esenIale, sau la bolnavII care nu tolereaz
aceste medIcamente. Cu efIcacItate modest sI toleran redus, sunt puIn dIs-
ponIbIle sI scumpe, fIInd folosIte n sItuaII extreme. Aceste medIcamente sunt:
etIonamIda sI derIvatul su protIonamIda, cIcloserIna sI derIvatul su terIzIdona,
kanamIcIna, capreomIcIna, vIomIcIna, acIdul para-amInosalIcIlIc.
3) ExIst o serIe de medIcamente noI, parte derIvate dIn cele cunoscute dar
cu nsusIrI amelIorate (rIfamIcIne, amInoglIcozIde), parte produsI de sIntez cu
acIune antItuberculoas recent descoperIt: derIvaI de rIfampIcIn (rIfabutIn,
rIfapentIn), fluorochInolone (ofloxacIn, cIprofloxacIn, sparfloxacIn), amInoglIco-
zIde (amIkacIn), clofazImIna.
1. !sonIazIda (!NH, H), hIdrazIda acIduluI IzonIcotInIc este !n v!tro sI !n v!vo
puternIc bacterIcId fa de germenII aflaI n curs de multIplIcare rapId
Intracelular, ct sI fa de ceI dIn medIul extracelular, dar mult maI puIn sau
deloc asupra celor n curs de multIplIcare IntermItent sI ,dormanI" (bacIlII
restanI n lezIunI dup consumarea etapeI de bacterIcIdIe InIIal rapId sI a
cror nlturare ct maI complet constItuIe condIIa uneI vIndecrI persIstente).
!n v!tro concentraIa mInIm InhIbItorIe este de 0,05-0,2 mcg/ml pe medIIle solIde
cu ou, cu mult InferIoar celor realIzate !n v!vo la dozele terapeutIce.
165
Mecan!smuI oe ac!une. MedIcamentul InhIb sInteza acIduluI mIcolIc dIn
peretele mIcobacterIan ceea ce are drept consecIn dIstrugerea pereteluI celuleI,
Interfer cu sInteza ADN sI provoac depleIa nIcotInamIdo-nucleotIzIlor dIn celu-
la bacterIan. RezIstena prImar a mIcobacterIIlor la IsonIazId este relatIv
mIc; proporIa mutanIlor rezIstenI n populaIIle mIcobacterIene este de 10
-4
/
per cIclu replIcatIv.
Farmacoc!net!c. MedIcamentul este rapId absorbIt dIn tractul gastro-IntestI-
nal producnd dup 1-2 ore vrfurI de concentraIe sanguIn de cca. 5 mcg/ml la
doza|ul terapeutIc. Nu se leag practIc de proteInele plasmatIce. DIfuzeaz cu
usurIn n toate esuturIle organIsmuluI, InclusIv cele patologIce (exsudate se-
roase, InclusIv LCR, lezIunI cazeoase). Trece barIera placentar dar nu are efecte
embrIocIde sau teratogene, astfel c poate fI admInIstrat fr precauII la
femeIa gravId. Este excretat n lapte n concentraII aproxImatIv egale cu cele
dIn sngele matern. AcIoneaz att extra- ct sI Intracelular.
Procesul de bIotransformare a IsonIazIdeI prezInt varIaII determInate gene-
tIc. O parte dIn populaIe (50-60% pentru albI sI 10-20% pentru orIentalI) este ca-
racterIzat prIntr-o actIvItate relatIv slab a acetIltransferazeI, enzIm respon-
sabIl de acetIlarea IsonIazIdeI.
Procentul de chImIoterapIc elImInat prIn urIn sub form nemodIfIcat este de
29% pentru acetIlatorII lenI sI 7% pentru ceI rapIzI. La acetIlatorII rapIzI IsonIa-
zIda este maI puIn efIcace, cnd se admInIstreaz IntermItent.
Reac!! aoverse. Efectele adverse ale INH, n specIal cele care Impun suspen-
darea admInIstrrII eI, sunt relatIv rare. Aceste efecte nu au constItuIt sI nu con-
stItuIe un obstacol semnIfIcatIv n calea utIlIzrII sIstematIce a medIcamentuluI.
Afectarea toxIc a INH se manIfest prIn cresterI asImptomatIce sI spontan
regresIve ale transamInazelor serIce sI bIlIrubIneI la 10-20% dIn bolnavI. HepatIte
clInIce apar relatIv rar (1%) Iar frecvena lor pare corelat cu vrsta (peste 1,2%
la vrste maI marI), abuzul de alcool sau coexIstena uneI InfecII cu vIrusul
hepatItIc B. n cursul tratamentelor antItuberculoase, dac se dIagnostIcheaz o
hepatIt medIcamentoas, INH poate fI reluat dup o ntrerupere care acoper
perIoada de regresIune a tablouluI clInIc sI bIochImIc al hepatIteI.
Un alt accIdent toxIc, neurologIc, este nevrIta perIferIc manIfestat prIn
parestezII ale extremItIlor (maI ales InferIoare). Destul de rar (sub 0,5%),
cauza eI este hIpovItamInoza B
6
Indus de INH, maI ales la bolnavII cu malnu-
trIIe, dIabet, uremIe sau etIlIsm. AcetIlarea lent este o condIIe favorIzant. Se
trateaz admInIstrnd zIlnIc 100-200 mg pIrIdoxIn. Supradoza|ul INH (>25
mg/kg) determIn manIfestrI neurologIce grave: convulsII, com.
ReacIIle alergIce (febr, erupII cutanate) sunt rare (sub 0,5%). OcazIonal s-au
observat: nevrIt optIc, tulburrI psIhIce, anemIe hemolItIc, anemIe aplastIc,
agranulocItoz, trombocItopenIe, reacII lupoIde, artralgII, gInecomastIe.
Prezentare comerc!aI, ooze. ComprImate de 100 mg sI 300 mg, fIole de 10 ml
conInnd 250 mg (2,5%) sau 500 mg (5%) substan. Se admInIstreaz n doze
de 5 mg/kg n cursul tratamentuluI zIlnIc sI 6/7, sI 10 mg/kgc n tratamentul Inter-
166
mItent 3/7. Dozele maxIme sunt de 300 mg/zI n tratamentul 6/7 sI 7/7, sI de 600
mg/zI n cel IntermItent 3/7.
2. RIfampIcIna (RMP, R), derIvat semI-sIntetIc al rIfampIcIneI SV, extras dIn
Streptomyces meo!terane!, prezInt avanta|ul admInIstrrII orale. Este un antIbI-
otIc cu spectru larg, oar ut!I!zarea r!famp!c!ne! pentru aIte afec!un! oect ceIe
oeterm!nate oe m!coacter!! treu!e restrns Ia excep!!.
Mecan!sm oe ac!une. RMP are acIune bacterIcId extra- sI Intracelular
asupra germenIlor n curs de dIvIzIune rapId, lent sau IntermItent, precum sI
asupra celor dormanI. AcIoneaz prIn InhIbarea sIntezeI ARN (acId rIbonucleIc)
bacterIan. !n v!tro acIoneaz asupra M. tuercuIos!s de la CMI cuprInse ntre
0,005 sI 0,2 mcg/ml.
TulpInIle slbatIce de M. tuercuIos!s conIn un numr extrem de mIc de
mutanI rezIstenI (10
-10
per cIclu replIcatIv).
Farmacoc!net!c. RMP se absoarbe rapId dIn tractul gastro-IntestInal realI-
znd n snge concentraII maxIme de 6-7 mcg/ml la 3-3,5 ore de la admInIstrare.
AlImentele sI admInIstrarea concomItent de acId amInosalIcIlIc I scad dIsponI-
bIlItatea pentru absorbIe. T
1/2
plasmatIc este de 3-3,5 ore (se poate scurta prIn
InducIe enzImatIc dup maI multe sptmnI de tratament). DesI 75% dIn
medIcament este legat de proteInele plasmatIce, fracIunea sa lIber dIfuzeaz
bIne n toate lIchIdele sI esuturIle organIsmuluI, InclusIv LCR. Traverseaz pla-
centa sI este prezent n secreII (salIv, lapte matern, etc.). RealIzeaz concen-
traII terapeutIce n exsudatele lIchIdIene sI n lezIunIle necrotIc-cazeoase. Nu
are acIune embrIocId sau teratogen.
RMP este metabolIzat enzImatIc n fIcat prIn dezacetIlare. Rezult
metabolIII desacetIl-rIfampIcIn (actIv) sI formIl-rIfampIcIn (InactIv). ElImInarea
bIlIar-fecal este masIv (60-65% dIn doz), maI ales sub form de metabolII. La
2-3 ore dup admInIstrare desacetIl-RMP reprezInt 50% dIn cantItatea elImInat
prIn bIl Iar la 5-6 ore 100%. DIn IntestIn metabolItul este parIal reabsorbIt
Intrnd n cIclul entero-hepatIc. DIn urIn se recupereaz 30-40% dIn doz (25%
ca RMP nemodIfIcat Iar restul ca metabolII). UrIna se coloreaz la 3-6 ore de la
admInIstrare n rosu-crmIzIu sau rosu-brun.
Efecte aoverse. Efectele adverse majore ale RMP sunt rare. Unele au ca
mecanIsm h!persens!!I!zarea, cu sau fr antIcorpI cIrculanI antI-RMP; ele apar
maI ales n cursul tratamentuluI IntermItent. Se manIfest prIn dIspnee de tIp
expIrator, eventual asocIat cu colaps sau soc, Iar n unele cazurI prIn purpur
trombocItopenIc, anemIe hemolItIc acut sI/sau InsufIcIen renal acut prIn
nefrIt InterstIIal sau necroz tubular. Aceasta dIn urm, de gravItate extrem,
poate aprea la reluarea tratamentuluI cu RMP dup o ntrerupere de cteva lunI
a tratamentuluI IntermItent, dac la reluare admInIstrarea este tot IntermItent.
RIscul creste la doza|ul maI mare utIlIzat pentru admInIstrarea IntermItent.
HepatIta se observ cu o frecven de 1-2%, maI ales n tratamentele care
asocIaz RMP sI INH. S-a susInut c RMP ar acIona IndIrect prIn InducIe enzI-
matIc crescnd nIvelul metabolIIlor toxIcI aI INH. HepatotoxIcItatea este maI
frecvent la persoanele cu hepatopatII cronIce sI markerI vIralI prezenI.
167
MaI puIne grave sI de regul compatIbIle cu contInuarea tratamentuluI sunt:
Icterul non-hepatItIc (cu teste hepatIce normale) aprut dup prImele sp-
tmnI de tratament zIlnIc, maI ales la etIlIcI, btrnI sau taraI hepatIc. Acest tIp
de Icter apare ca urmare a competIIeI pentru acelasI mecanIsm de elImInare al
rIfampIcIneI cu bIlIrubIna con|ugat. Suspendarea ctorva prIze de RMP (pn la
dIsparIIa coloraIeI IcterIce) este sufIcIent pentru nlturarea defInItIv a aces-
teI probleme.
SIndromul pseudo-grIpal (,fIu-I!ke synorome) se manIfest prIn cefalee,
frIson sI febr la 2-6 ore de la prIza de medIcament; mecanIsmul const n efect
HerxheImer - determInat de bacterIcIdIa extrem de agresIv a prImelor doze,
nsoIt probabIl de elImInarea n cIrculaIe a unor cantItI marI de componente
de tIp tuberculInIc sI/sau TNF. SIndromul pseudogrIpal apare ImedIat dup
nceperea prImuluI tratament, maI frecvent n cazul admInIstrrII IntermItente sI
la formele avansate de tuberculoz; dIspare spontan dup cteva ore. Nu este o
manIfestare de hIpersensIbIlItate (desI este frecvent sI eronat Interpretat ca
atare), nu necesIt admInIstrare de antIhIstamInIce sau cortIcoIzI sI maI ales nu
trebuIe s duc la ntreruperea admInIstrrII RMP.
DIsconfort dIgestIv (plenItudIne gastrIc, Inapeten, eventual vrsturI).
OcazIonal, se pot observa erupII cutanate, purpur trombocItopenIc s.a.
Prezentare comerc!aI, ooze. Capsule sau comprImate de 150 mg sI 300 mg.
Doza este de 10 mg/kgc att n tratamentul zIlnIc ct sI n cel IntermItent, Iar doza
maxIm este de 600 mg/zI IndIferent de rItmul de admInIstrare.
ExIst sI preparate care asocIaz n acelasI comprImat medIcamentele
ma|ore ale chImIoterapIeI de scurt durat: R + H n comprImate de 150 mg + 100
mg sI 300 mg + 150 mg. PrezInt un Interes ma|or n tratamentul ambulator
deoarece suprIm rIscul monoterapIeI.
3. PIrazInamIda (PZM, Z), amId a acIduluI pIrazInoIc acIoneaz bacterIcId
asupra bacIluluI tuberculozeI.
Mecan!smuI oe ac!une este numaI parIal cunoscut. PZA acIoneaz !n v!tro
asupra M. tuercuIos!s exclusIv n medIu acId, medIu n care replIcarea bacIlIlor
tuberculosI este foarte lent. DIn aceast cauz s-a presupus c !n v!vo, PZA
acIoneaz numaI Intracelular n medIul acId al fagolIsosomIlor (pH<5,0). Date
maI recente sugereaz ns c prIncIpalul punct de atac al PZA este reprezentat
de bacIlII dIn straturIle perIferIce acIde ale InflamaIeI cazeoase acute (extracelu-
lar), fapt care ar explIca efIcacItatea maxImal a PZA n faza InIIal a chImIote-
rapIeI de scurt durat. Are avanta|ul de a fI actIv pe germenII dormanI sau cu
multIplIcare ocazIonal (IntermItent).
M. ov!s este, n mod obIsnuIt, rezIstent. RezIstena prImar este rar, dar
rIscul de dezvoltare a rezIsteneI secundare este aprecIabIl.
Farmacoc!net!c. Se pare c PZA este transformat Intracelular de amIdazele
bacIlare n acId pIrazInoIc care ar constItuI forma actIv a medIcamentuluI.
168
AbsorbIa medIcamentuluI dIn tractul gastro-IntestInal este aproape complet,
cu vrfurI de concentraIe la 1-3 ore de la prIza oral. TImpul de n|umtIre plas-
matIc este de aproxImatIv 9 ore.
MedIcamentul este Intens metabolIzat, prIncIpalul metabolIt fIInd acIdul
pIrazInoIc (pIrazIn carbonIc) produs de hIdrolIz cu actIvItate antIbacIlar ps-
trat. AcIdul pIrazInoIc este ulterIor hIdroxIlat n metabolII InactIvI. RealIzeaz
concentraII actIve n LCR, salIv, bIl etc.
EfecteIe aoverse ale PZA, desI ceva maI frecvente dect cele ale INH sI RMP,
sunt totusI compatIbIle cu admInIstrarea sIstematIc a medIcamentelor n
prImele lunI de tratament.
HepatotoxIcItatea PZA, evIdent la dozele nalte folosIte n urm cu cteva dece-
nII, este n prezent relatIv rar. HepatItele datorate medIcamentuluI apar cu o frec-
ven de 1-1,5%, maI redus dect cea atrIbuIt RMP sau combInaIeI INH+RMP,
adugarea PZA neaprnd a sporI semnIfIcatIv frecvena hepatItelor me-
dIcamentoase. ErupIIle cutanate generalIzate sI persIstente care Impun suspen-
darea temporar sau permanent a medIcamentuluI par a fI maI frecvente (3-4%).
Ca efecte adverse mInore, frecvente, dar soluIonabIle prIn motIvaIe InsIs-
tent a bolnavIlor sI/sau medIcaIe sImptomatIc sunt semnalate:
CongestIa (roseaa) tegumentar nsoIt de senzaIa acut de cldur sI
nepturI, fenomene de fotosensIbIlIzare survenIte la 2-6 ore de la prIz, maI
frecvente sI maI Intense dup dozele marI aplIcate n terapIa IntermItent (efect
vasodIlatator comun derIvaIlor acIduluI nIcotInIc).
TulburrI gastro-IntestInale (gust neplcut n gur, grea, putnd a|unge
pn la vrsturI sI repulsIe fa de medIcament), motIv pentru care PZA nu
poate fI deseorI suportat dIncolo de prImele 1-3 lunI de tratament.
Poate produce cresterea urIcemIeI (InhIb excreIa acIduluI urIc), nsoIndu-se
uneorI de artralgII; manIfestrIle acute tIp artrIt gutoas (durere sI InflamaIe
artIcular maI frecvent la haluce, glezn, genunchI) sunt foarte rare.
Prezentare comerc!aI, ooze. ComprImate conInnd pIrazInamId 500 mg.
Doze: 30 mg/kgc n regImurIle 7/7 sI 6/7, sI 40 mg/kgc n regImul 3/7. Nu se vor
depsI 2 g zIlnIc sI 2,5 g/prIz n regImul IntermItent.
4. Etambuto!u! (EMB, E), compus de sIntez (etIlendIamIno-dIbutanol) este
actIv !n v!tro asupra tuturor tulpInIlor slbatIce ale complexuluI M. tuercuIos!s sI
cteva specII de mIcobacterII ,atIpIce", cu concentraII mInIme InhIbItorII de 1-2
mcg/ml.
Mecan!smuI oe ac!une este Incomplet elucIdat. Are efect bacterIostatIc la
concentraIIle realIzate cu dozele comune, fIInd actIv numaI asupra mIcobacterII-
lor n dIvIzIune, crora le suprIm multIplIcarea Interfernd cu sInteza ARN,
IndIferent de pH sau de localIzare Intra- sau extracelular. Este utIlIzat n
schemele terapeutIce, n specIal pentru protecIa pe care o poate asIgura fa de
selecIa mutanIlor rezIstenI la celelalte drogurI asocIate.
169
n tulpInIle slbatIce IncIdena mutanIlor rezIstenI la etambutol este de 10
-7
per cIclu reproductIv. MecanIsmul rezIsteneI este necunoscut.
Farmacoc!net!c. Etambutolul se absoarbe bIne dIn IntestIn, cu o bIodIsponI-
bIlItate de 75-80%. Dup admInIstrarea uneI doze de 15-25 mg/kg realIzeaz con-
centraII plasmatIce maxIme n 2-4 ore. Legarea de proteInele plasmatIce este
|oas. TImpul medIu de n|umtIre plasmatIc este de 3-4 ore. Este captat de
esuturI, a|ungnd n plmnI n concentraII de 5-9 orI maI marI dect n plasm.
Nu trece n LCR cnd menIngele sunt normale, dar realIzeaz concentraII de 10-
50% dIn cele plasmatIce n menIngIta tuberculoas. Trece prIn placent, dar nu
a|unge n laptele matern. n cazul folosIrII cII orale este metabolIzat n fIcat n
proporIe de 15%. AproxImatIv 50% dIn doza admInIstrat se elImIn nemodIfI-
cat prIn urIn sI 25% prIn scaun.
Efecte aoverse. Etambutolul este un medIcament bIne tolerat de ma|orItatea
bolnavIlor. ToxIcItatea sa ocular (nevrIte retrobulbare manIfestate prIn scderea
acuItII vIzuale, scotoame centrale, dIscromatopsIe sI ngustarea cmpurIlor
vIzuale perIferIce) este dependent de doz (5% la 25 mg/kg sI sub 1% la dozele
obIsnuIte) sI, de regul, reversIbIl prIn ntreruperea tratamentuluI.
Alte reacII adverse sunt rare:
DIsconfort dIgestIv (anorexIe, greurI, vrsturI);
Febr sI erupII cutane alergIce (sub 1%);
DurerI artIculare;
LeucopenIe.
Prezentare comerc!aI, ooze. Capsule sau comprImate a 250 mg sI 400 mg.
Doza zIlnIc este de 25 mg/kgc sI nu se vor depsI 1,5 g/zI; pentru tratamentul
IntermItent doza este de 30 mg/kgc cu o doz maxIm admIs de 2 g.
5. StreptomIcIna (SM, S), amInoglIcozId produs de Streptomyces gr!seus.
Mecan!sm oe ac!une. MecanIsmul de acIune const n legarea sa IreversI-
bIl la una sau maI multe proteIne-receptor dIn subunItatea 30 S a rIbosomIlor
bacterIenI, Interfernd cu formarea complexelor dIntre ARN m sI aceste sub-
unItI.
!n v!tro SM acIoneaz bacterIostatIc la concentraII |oase sI bacterIcId la con-
centraII de 5-10 orI maI marI dect cele bacterIostatIce. !n v!tro concentraIa mI-
nIm InhIbItorIe este de 1-3 mcg/ml. !n v!vo concentraIIle realIzate sunt bacterI-
cIde. pH-ul acId are efect InactIvator (optImal 7,5-8). SM acIoneaz exclusIv
extracelular (nu traverseaz membranele bIologIce), pe germenII care se multI-
plIc n afara zonelor de necroz recent.
IncIdena mutanIlor S rezIstenI n tulpInIle slbatIce este 10
-8
per cIclu repro-
ductIv. MecanIsmul rezIsteneI pare a fI legat de modIfIcarea mutaIonal a In-
telor rIbosomale, InactIvarea enzImatIc a medIcamentuluI sI ImpermeabIlItatea
celuleI fa de acesta.
Farmacoc!net!c. SM are absorbIe redus dIn tubul dIgestIv; se absoarbe
bIne sI rapId dup admInIstrarea Intramuscular (sI dIn seroase, de exemplu
170
dup admInIstrarea Intrapleural). In|ectat Intramuscular n doz de 1 g realI-
zeaz dup 1-1,5 ore un vrf de concentraIe plasmatIc de 10-20 mcg/ml.
Legarea de proteInele plasmatIce este n procent de pn la 48%. TImpul de
n|umtIre plasmatIc este de 5,3 ore la adult, maI mare la sugarI. Se dIstrIbuIe
n ma|orItatea lIchIdelor dIn organIsm (InclusIv n exsudate: pleural, ascItIc), dar
ptrunde greu n lIchIdul cefalorahIdIan sI nu dIfuzeaz n secreIIle bronsIce.
Trece n cIrculaIa fetal (50% dIn concentraIa dIn sngele mameI) sI prezInt
rIsc de toxIcItate la ft: nefrotoxIcItate, surdItate bIlateral congenItal IreversIbI-
l. DIn aceste motIve este contraIndIcat admInIstrarea la femeIa gravId.
Se elImIn n ma|orItate renal (75% n 24 ore).
EfecteIe aoverse ma|ore ale SM sunt datorate ototoxIcItII medIcamentuluI
pentru perechea a VIII-a de nervI cranIenI, manIfestat prIn tulburrI vestIbulare
sI audItIve, a cror frecven devIne semnIfIcatIv maI ales n admInIstrarea zIl-
nIc prelungIt peste 2 lunI. SIndromul vestIbular se manIfest InIIal prIn semne
de labIrIntIt acut (cefalee, grea, vrsturI, vertI|, tulburrI de echIlIbru, nIs-
tagmus) urmate dup 1-2 sptmnI de o faz de labIrIntIt cronIc, cu ataxIe.
TulburrIle audItIve sunt maI rare; InIIal bolnavul acuz tInItus, apoI o dImInuare
a frecvenelor nalte, surdItate parIal sau total, uneorI IreversIbIl.
Alte fenomene neurologIce sunt parestezIIle cIrcumorale sI n extremItI sI
tulburrIle de vedere (scotoame). SImptomele bolnavIlor cu mIastenIe grav se
agraveaz.
SM are un grad de nefrotoxIcItate n specIal la persoanele vrstnIce.
ReacIIle alergIce constnd n erupII cutanate sI febr sunt relatIv frecvente
(5%). Socul anafIlactIc este rar.
AntIbIotIcul are acIune IrItant local.
Prezentare comerc!aI, ooze. Flacoane cu 1 g pulbere lIofIlIzat. Doza este de
20 mg/kgc n toate regImurIle, fr a depsI 1 g/zI. Doza se reduce la 75% la
btrnI sI taraI renalI.
6. AmInog!IcozIde de !InIa a doua. Kanam!c!na (KM, K), Am!kac!na (AM, A),
V!om!c!na (VM, V) sI Capreom!c!na (CPM, C) sunt, la fel ca sI streptomIcIna
antIbacterIene cu spectru larg, dar actIve sI pe mIcobacterII. Se utIlIzeaz n
ordInea menIonat, care le claseaz n funcIe de efIcacItate (descrescnd spre
dreapta), toxIcItate, dIsponIbIlItate sI cost (crescnd spre dreapta). Cum chImIo-
rezIstena la o amInoglIcozId ImplIc chImIorezIstena la cele ce o preced dar
nu sI la cele care o succed (ca regul general), sI cum toxIcItatea creste sI efI-
cacItatea scade spre dreapta enumerrII, se recomand s nu se utIlIzeze nIcIo-
dat un amInoglIcozId naInte de a epuIza posIbIlItIle de valorIfIcare a celuI
care l precede.
6.1. Kanam!c!na ! Am!kac!na, antIbIotIce amInoglIcozIdIce, sImIlare ca actI-
vItate antIbacterIan, proprIetI farmacologIce, mecanIsm de acIune sI reacII
adverse streptomIcIneI, sunt folosIte lImItat, ca medIcamente antItuberculoase
,de rezerv" n cazurIle selecIonate de tuberculoz rezIstent la chImIoterapIce-
171
le ma|ore. MaI puIn actIv !n v!tro sI !n v!vo dect SM, KanamIcIna poate prezen-
ta dezavanta|ul rezIsteneI ncrucIsate a M. tuercuIos!s cu celelalte amInoglIco-
zIde, ceea ce IndIc testarea de rutIn a chImIorezIsteneI la cazurIle de retrata-
ment. De asemenea, att neurotoxIcItatea audItIv ct sI nefrotoxIcItatea sunt
maI frecvente dect n cazul SM.
6.2. Capreom!c!na, antIbIotIc peptIdIc cIclIc produs de Streptomyces capreo-
Ius are nsusIrI antIbacterIene sI farmacologIce sImIlare cu cele ale amInoglIco-
zIdelor (streptomIcIn, kanamIcIn, amIkacIn). FolosIt pe scar relatIv restrn-
s, utIlItatea sa rezId n faptul c dezvoltarea CM-rezIsteneI este la mIcobac-
terII Independent fa de cea la amInoglIcozIde.
6.3. V!om!c!na, antIbIotIc cu structur chImIc sI proprIetI farmacologIce
asemntoare cu cele ale capreomIcIneI, produs de Streptomyces gr!seus, a
avut sI are o arIe de folosIre restrns, datorIt actIvItII antIbacterIene mInore
sI efectelor adverse frecvente, fIInd toxIc pentru rInIchI sI pentru aparatul
vestIbular.
7. EtIonamIda (ETM, N), derIvat al tIoIzonIcotInamIdeI sI ProtIonamIda
(derIvat al etIonamIdeI) InhIb !n v!tro cresterea M. tuercuIos!s la concentraII de
5-10 orI maI marI. MecanIsmul de acIune al ETM pare a fI asemntor cu al INH
(InhIbIIa bIosIntezeI acIzIlor mIcolIcI). TulpInIle slbatIce conIn o proporIe rIdI-
cat de mutanI rezIstenI (peste 1%), dar mecanIsmul dobndIrII rezIsteneI este
necunoscut.
AbsorbIa dIn tubul dIgestIv este rapId sI ampl (80%). Dup o prIz oral de
tablete, concentraIa maxIm este atIns n 2 ore (3-6 ore pentru dra|eurI sau
supozItoare), nIvelul eI depInznd de doz (1-3 mcg/ml pentru 0,25 g, 3-6 mcg/ml
pentru 0,5 g sI 5-8 mcg/ml pentru 1 g). TImpul de n|umtIre plasmatIc este
dup prIza oral, de 3 (1,5-5) ore. DIfuzeaz n ntreg spaIul extravascular sI
acIoneaz att extra- ct sI Intracelular. RealIzeaz concentraII echIvalente
celor serIce n toate esuturIle sI fluIdele (InclusIv n LCR). Traverseaz placenta;
se recomand evItarea utIlIzrII n tImpul sarcInII (doze maI marI dect cele utI-
lIzate clInIc s-au dovedIt teratogene la Iepure sI sobolan).
ElImInarea ETM este domInant metabolIc (prIn transformare n metabolII, n
ma|orItate InactIvI, dIn urIn nerecuperndu-se dect 0,5-5% substan actIv).
Tolerana dIgestIv a medIcamentuluI este medIocr (anorexIe, gust metalIc,
grea, vom) fornd la 10-30% dIn bolnavI ntreruperea tratamentuluI; afecteaz
toxIc fIcatul (cresterea enzImelor hepatIce la 9% dIn cazurI sI hepatIt clInIc la
1-2% dIn cazurI). UneorI pot aprea: depresIe psIhIc, convulsII, polInevrIte,
hIpotensIune postural, gInecomastIe, erupII cutanate alergIce.
Prezentare comerc!aI, ooze. ComprImate de 250 mg att de etIonamId
(NIzotIn) ct sI de protIonamId. Doza|: 0,750-1 g/zI.
8. CIc!oserIna (CS, T) este un antIbIotIc cu spectru bacterIan larg, produs de
Streptomyces orch!oaceus, care !n v!tro acIoneaz bacterIostatIc sI bacterIcId la
concentraII cu puIn superIoare celor bacterIostatIce.
172
CS acIoneaz InhIbnd competItIv enzImele ce catalIzeaz sInteza unor com-
ponente esenIale ale pereteIu! acter!an (L-alanIn-racemaza sI D-alanIn-D-
alanIn-sIntetaza), ceea ce duce la moartea sI lIza celuleI.
Rata mutaIIlor generatoare de CS-rezIsten este rIdIcat (10
-3
/per cIclu
reproductIv) Iar sedIul mutaIeI pare a fI n genele care controleaz enzIma
D-alanIn-D-alanIn-sIntetaza.
CIcloserIna se absoarbe repede dup admInIstrarea oral sI se dIstrIbuIe larg
n organIsm, InclusIv n medIul Intracelular. RealIzeaz n LCR concentraII de
80-90% dIn cele serIce prIn menIngele Inflamat. Traverseaz placenta (concen-
traII serIce la ft vecIne cu cele materne), dar nu s-au demonstrat efecte terato-
gene. Dup prIza oral, se realIzeaz dup 3-4 ore vrfurI de concentraIe plas-
matIc de 4-15 mcg/ml (n funcIe de doz). n cursul admInIstrrII fracIonate
(4 x 0,25 g) se pot atInge nIvelurI plasmatIce de 15-25 mcg/ml. TImpul de
n|umtIre este de 10 (8-12) ore. Nu se leag de proteInele serIce. PrIn meta-
bolIzare se pIerde 30-35% dIn doz, prIncIpala cale de elImInare fIInd cea renal.
Se acumuleaz la pacIenII cu InsufIcIen renal, de aceea se recomand
a|ustarea dozeI n funcIe de clearence-ul creatInIneI.
ReacIIle adverse toxIce sunt de ordIn neuro-ps!h!c: cefalee, IrItabIlItate ner-
voas, anomalII de comportament, convulsII, psIhoze sI agravarea tulburrIlor
psIhIce preexIstente. IncIdena psIhozelor este rIdIcat (cca. 10%), motIv pentru
care este oblIgatorIe monItorIzarea atent a toleraneI CS.
Prezentare comerc!aI, ooze. TebemIcIn comprImate conInnd cIcloserIn
250 mg, n prezent dIsponIbIl sI ca terIzIdon (UrovalIdIn) capsule de 300 mg.
TerIzIdona este un derIvat de cIcloserIn cu efIcacItate sI toleran mbuntIte,
permInd un doza| curent la |umtate dIn cel al CS. CS se admInIstreaz n doze
de 15-20 mg/kgc/zI, maxImum 1 g/zI.
9. AcIdu! paraamIno-sa!IcI!Ic (PAS), medIcament esenIal n perIoada
chImIoterapIeI clasIce dar practIc elImInat dup aparIIa etambutoluluI, este
readus n actualItate n unele rI (ex.: SUA) datorIt prolIferrII polIchImIorezIs-
tenelor, n specIal la bolnavII ImunodeprImaI. MedIcamentul are ca unIc avanta|
capacItatea de a prevenI rezIstena secundar la antItuberculoasele cele maI
actIve, avanta| contrabalansat ns de actIvItatea antIbacterIan mInor (exclu-
sIv bacterIostatIc) sI de frecvena rIdIcat a fenomenelor de Intoleran, n spe-
cIal dIgestIv (grea, vom, dIaree, crampe) pe care le determIn.
Se admInIstreaz numaI oral sI trebuIe dat n doze marI (10-12 g/zI). Are o
bIodIsponIbIlItate oral aproape complet sI 80% se excret prIn urIn.
InsufIcIena renal Impune reducerea dozeI.
10. TIacetazona (tIosemIcarbazona), este un medIcament de sIntez larg
folosIt, ca partener al H n rIle cu resurse lImItate dIn AfrIca sI AsIa.
Este pe cale de a fI abandonat datorIt frecveneI reacIIlor adverse (grea,
vrsturI, dIaree, erupII cutanate, erItrodermIe s.a.). ReacIIle sunt foarte frec-
vente sI Intense la bolnavII cu HIV/SIDA.
173
Prezentare comerc!aI, ooze. Tabletele de tIacetazon sunt de 50 mg sI 75 mg.
Doza zIlnIc (adulI) este de 150 mg.
11. F!uorochIno!one!e (OfloxacIna, CIprofloxacIna, PefloxacIna, SparfloxacI-
na, LevofloxacIna, s.a.) sunt bacterIcIde cu spectru foarte larg Incluznd bacterII
Gram pozItIve sI Gram negatIve, mIcoplasme, chlamIdII sI mIcobacterII, InclusIv
M. tuercuIos!s. Sunt actIve att pe germenII n multIplIcare ct sI pe ceI n
repaus, Intra- sI extracelular. AcIoneaz InhIbnd ADN-gIraza, enzIm care spI-
raleaz lanul ADN n prezena ATP.
AbsorbIa dIn tubul dIgestIv este rapId sI bun Iar dIstrIbuIa este ampl n
toate esuturIle sI lIchIdele organIsmuluI, cu excepIa LCR; n plmn realIzeaz
concentraII de 2-10 orI maI marI dect cele dIn ser Iar n sput 40% dIn con-
centraIa serIc. RInIchII sunt prIncIpala cale de elImInare sI doza trebuIe decI
redus n caz de InsufIcIen renal.
ReacIIle adverse ma|ore sunt reprezentate de toxIcItatea la nIvelul SNC cu
InsomnIe, ameelI, cefalee, fotofobIe. MaI puIn grave sunt efectele secundare
dIgestIve (gust neplcut, durerI abdomInale, greurI, vrsturI, dIaree), rar dI-
surIe, rash cutanat sau prurIt, durerI artIculare.
ExperIena utIlIzrII lor n tratamentul tuberculozeI este lImItat dar cresterea
frecveneI cazurIlor elImInatoare de germenI polIrezIstenI a stImulat cercetrIle
clInIce n acest domenIu, multe dIn ele nc nefInalIzate. S-a sublInIat c ntre
chInolone exIst rezIsten ncrucIsat sI c n cursul retratamentelor rIscul
rezIsteneI dobndIte este relatIv rIdIcat.
n condIIIle de program, fluorochInolonele (n doze zIlnIce de 600-800 mg
ofloxacIn sI respectIv 1.000-1.500 mg cIprofloxacIn) pot fI folosIte n regImurI
de ,!InIa a treIa" aplIcabIle la cazurIle cu tuberculoz multIrezIstent (la H, R sI
S sau H, R, S sI E).
Prezentare comerc!aI, ooze.
Sub form de tablete conInnd: - 200 mg ofloxacIn
- 250 mg sI 500 mg cIprofloxacIn
Doza zIlnIc n t!mpuI faze! !n!!aIe: - 600-800 mg (3-4 tablete) ofloxacIn
- 1000-1500 mg (4-6 tablete) cIprofloxacIn
Doza de 800 mg ofloxacIn este maI greu tolerat, doza zIlnIc se poate
reduce la 400 mg n tImpul fazeI de contInuare.
B. RegImurI standard de chImIoterapIe recomandate
(Conform Programu!uI Na]Iona! de Contro! a! Tubercu!ozeI 1997-2000)
n tuberculoz partIcularItIle agentuluI patogen sI ale relaIIlor gazd-para-
zIt, ImprIm chImIoterapIeI unele trsturI care o dIstIng de chImIoterapIa altor
InfecII. DIntre acestea pe prImul plan se afl:
necesItatea asocIerII sIstematIce a medIcamentelor;
posIbIlItatea admInIstrrII lor IntermItente;
durata mare a tratamentuluI.
174
Ch!m!oterap!a !ntens!v, azat pe aom!n!strarea !n!!aI (2-3 Iun!) a unor
reg!mur! cvaorupIe sau tr!pIe cu !NH, RMP, PZM, cu sau fr SM sau EMB,
urmat oe reg!mur! ouIe (!NH ! RMP) pn Ia 6-9 Iun!, cont!nu s reprez!nte
tratamentuI oe fono aI or!cre! tuercuIoze act!ve, capa!I s ouc Ia v!noecr! n
sens oe negat!vr! sta!Ie Ia cuItur! n 95% o!n cazur! sau ch!ar ma! muIte.
AsocIerea medIcamente!or se Impune pentru a extInde chImIosensIbIlItatea
populaIIlor bacIlare tratate la cvasItotalItatea celulelor bacterIene care o alc-
tuIesc. RezIstena prImar (la bolnavII nc netrataI) sI cea secundar (dobn-
dIt) reprezInt o lImIt terapeutIc Important sI amploarea eI n RomnIa va fI
Ilustrat de datele oferIte de ultIma anchet naIonal asupra prevaleneI
chImIorezIsteneI M. tuercuIos!s n RomnIa, efectuat n perIoada 1994-1996.
Scopul eI a fost de a furnIza ProgramuluI NaIonal AntItuberculos un Important
crIterIu de performan sI de a stabIlI un punct de plecare pentru supravegherea
epIdemIologIc a fenomenuluI chImIorezIsteneI.
Frecvena medIe actual a rezIsten]eI InI]Ia!e a M. tuercuIos!s este n Ro-
mnIa de 10,0%, cu varIaII ample de la un |ude la altul (<5% - >20%). RezIsten-
a la H afecteaz 7,8% dIn tulpInI, la S 5,2% sI la R 3,5%; 2,8% dIn tulpInI sunt
rezIstente la HR (dubl rezIsten ma|or).
Frecvena medIe a rezIsten]eI secundare este n prezent de 36,6% cu varI-
aII terItorIale ample (<20% - >40%). n IerarhIa frecvenelor, pe prImul loc se afl
rezIstena la H (31,5%) Iar pe al doIlea rezIstena la S sI cea la R (ambele 17,2%);
la HR rezIstena afecteaz 15% dIn tulpInI.
Frecvena global pare a fI staIonar n ultImII 16 anI (36-37%) dar R-rezIs-
tena (13,5 17,2%) sI HR-rezIstena (9,3 15,0%) au nregIstrat cresterI sem-
nIfIcatIve.
n funcIe de antecedentele terapeutIce se nregIstreaz valorI care merg de
la 20,3% (la cazurIle readmIse) la 47-49% la cazurIle cronIce. n consecIn,
sansa recuperrII, prIn conservarea chImIosensIbIlItII germenIlor, este de
~80% la bolnavII aflaI la prImul retratament sI de ~ 50% la bolnavII cronIcIzaI
(n condIIIle aplIcrII unuI tratament adecvat).
AdmInIstrare IntermItent a medIcamentelor antItuberculoase constItuIe un
unIcat n chImIoterapIa InfecIIlor, la baza sa aflndu-se efectul post-antIbIotIc.
Acest efect const n faptul c dup ce concentraIa medIcamentuluI n medIul de
cultur sau n snge sI lezIunI a sczut la efecte subInhIbItorII, mIcobacterIIle nu
sI reIau multIplIcarea dect cu ntrzIere de zIle; sIstarea replIcrII germenIlor
reduce pn la anulare necesItatea repetrII prIzelor de medIcamente, admInIs-
trarea acestora putnd fI amnat pn la reluarea multIplIcrII germenIlor.
Durata tratamentu!uI este n chImIoterapIa tuberculozeI mult maI mare dect
n cea a InfecIIlor bacterIene comune, fapt explIcat prIn:
rItmul lent al replIcrII bacIlIlor tuberculozeI;
exIstena n lezIunIle tuberculoase a uneI fracIunI de germenI cu replIcare
mult ncetInIt sau stagnant, n mare parte prote|aI de medIul avascular al le-
zIunIlor cazeoase sI/sau de sedIul lor Intracelular.
175
MedIcamentele antItuberculoase se asocIaz n practIc sub form de regI-
murI, astfel alctuIte nct:
s anuleze rIscul aparIIeI chImIorezIsteneI sI eseculuI terapeutIc consecutIv;
s asIgure o vIndecare durabIl reducnd recderIle la proporII neglI|abIle;
s obIn rezultatul terapeutIc n cel maI scurt tImp posIbIl.
UrmrInd obIectIvele menIonate, ma|orItatea regImurIlor clasIce sI moderne
sunt !faz!ce, cu o faz !n!!aI !ntens!v (faz de atac), urmat de o faz oe con-
t!nuare, care fInalIzeaz rezultatul terapeutIc.
Scopul ma|or al terapIeI n faza InIIal este elImInarea maseI de germenI n
ma|orItate extracelularI (lIberI) care prolIfereaz rapId sI contInuu n lezIunIle
necrotIc-cazeoase. Este oblIgatorIe utIlIzarea celor maI puternIce bacterIcIde (H
plus R la cazurIle noI), suplImentate cu 1-2 medIcamente cu rol de ,partenerI"
destInaI s ntreasc protecIa fa de chImIorezIsten sI/sau s IntensIfIce
acIune celor ma|ore (Z, S, E).
n faza de contInuare, paucIbacIlarItatea lezIunIlor reduce rIscul chImIorezIs-
teneI Iar populaIa bacIlar rezIdual are un potenIal replIcatIv mInImal sau nul.
n aceste condIII asocIerIle duble cu efect sterIlIzant, HR n terapIa modern,
sunt sufIcIente.
Tabe!u! !. RegImurI de chImIoterapIe InI]Ia!
` NumruI trecut na!ntea s!moIur!Ior meo!camenteIor reprez!nt numruI oe Iun!.
RegIm !ndIca]II Observa]II
!
2 RHZS + 4 RH n tuercuIoza puImonar: La cazurI cu frotIu nc
- CazurI cu frotIul dIrect pozItIv pozItIv la 2 lunI: 3 RHSZ + 3RH.
- CazurI cu frotIul dIrect n caz de tratament Incomplet,
negatIv, dar cu aspect cavItar ntreruperI sau omIsIunI de
patent, lezIunI parenchImatoase doze, persIstena ImagInIlor
extInse sau tuberculoz mIlIar. cavItare sau condIII morbIde
n tuercuIoza extrapuImonar: asocIate (InfecII HIV/SIDA,
CazurI cu prognostIc sever prIn dIabet, sIlIcoz etc.):
localIzare sI/sau evoluIe 2 RHZS+6 RH (n total 8 lunI).
(menIngIte, perIcardIte, perIto-
nIte, localIzrI urogenItale etc.).
!! Restul formelor de tuberculoz La cazurIle confIrmate bacterIo-
2 RHZ + 2-4 RH pulmonar, pleurezIIle sI alte logIc sau hIstopatologIc:
localIzrI extrapulmonare (n 2 HRZ + 4 RH (n total 6 lunI).
cele pulmonare: cu frotIu dIrect PrelungIrea tratamentuluI la 6
negatIv sI extensIe lImItat lunI sau maI mult poate fI
a lezIunIlor). decIs sI pe baza contextuluI
radIo-clInIc, evoluIeI sub
tratament sI condIIIlor aplIcrII
tratamentuluI (vez! Reg!muI !).
176
RegImurI de retratament cont!nuare taeI !
n condIIIle respectrII unuI doza| corect sI ale admInIstrrII efectIve a fIec-
reI doze pe ntreaga durat recomandat, efIcacItatea scontat a tratamentuluI
este asIgurat.
RItmul zIlnIc care ImplIc admInIstrarea a mInImum 6 zIle consecutIv n
fIecare sptmn de medIcamente antItuberculoase are avanta|ul unor doze
mIcI, maI bIne tolerate de pacIenI. RItmul zIlnIc este recomandat n faza InIIal,
IntensIv, a tratamentuluI tuturor cazurIlor (2 lunI, respectIv 3 lunI n caz de frotIu
nc pozItIv la 2 lunI sI n caz de relurI de tratament).
n faza de contInuare (4 lunI) se vor utIlIza scheme terapeutIce cu rItm de
admInIstrare de 3 orI pe sptmn.
Att n cursul spItalIzrII ct sI n condIII de ambulator, tratamentul zIlnIc sau
IntermItent, ImplIc admInIstrarea sub dIrect observare a fIecreI doze pre-
scrIse.
Tabe!u! !!. Doze!e terapeutIce a!e medIcamente!or antItubercu!oase
(Conform Programu!uI Na]Iona! de Contro! a! Tubercu!ozeI 1997-2000)
1
Doza se reouce Ia 75% Ia trn! ! tara! renaI!.
Dozele terapeutIce ale medIcamentelor antItuberculoase (mg/kgc) sunt Iden-
tIce la adult sI la copIl.
C. ChImIoterapIa preventIv (chImIoprofI!axIa)
Se adreseaz unor categorII de populaIe sntoas dar cu rIsc crescut de
InfecIe sI mbolnvIre. IndIcaIIle chImIoprofIlaxIeI s-au restrns astzI, n spe-
cIal la contacII dIn focarele bK pozItIve. Conform metodologIeI actuale, la copII
MedIcament Doze (mg/kgc) Observa]II
Doze max!me
6/7-7/7 3/7 6/7-7/7 3/7
H 5 10 300 mg 600 mg
R 10 10 600 mg 600 mg
Z 30 40 2 gr 2,5 gr
S 20 20 1 gr
1
1 gr
1
E 25 30 1,5 gr
1
2 gr
1
2 HRZSE/1 HRZE EsecurI sI recderI ale O antIbIogram fIabIl este
+ 5 HRE chImIoterapIeI InIIale, necesar naIntea orIcruI
InclusIv recderIle tardIve retratament al tuberculozeI
readmIse n evIden. pulmonare n vederea adaptrII
regImuluI terapeutIc la sensIbIlI-
tIle restante ale germenIlor.
177
n vrst de pn la 6 anI, fr sImptome de tuberculoz, n contact cu un caz bK
pozItIv, trebuIe procedat astfel:
1) dac testul la tuberculIn nu este dIsponIbIl copIlul trebuIe s prImeasc
chImIoterapIe preventIv tImp de 6 lunI (IsonIazId zIlnIc) n doze de 5 mg/kgc;
2) dac testul la tuberculIn este dIsponIbIl copIlul trebuIe s prImeasc
chImIoterapIe preventIv cu IsonIazId tImp de 3 lunI, apoI s I se efectueze tes-
tul la tuberculIn;
a) dac InduraIa la testul la tuberculIn este < de 9 mm n dIametru
se opreste chImIoterapIa preventIv sI va fI vaccInat BCG (dac nu a
fost vaccInat anterIor);
b) dac InduraIa la testul la tuberculIn este > de 10 mm sau maI mult n
dIametru, se contInu chImIoterapIa preventIv cu IsonIazId pentru
nc 3 lunI.
La persoanele n vrst de peste 6 anI, n contact cu o tuberculoz pulmonar
potenIal contagIoas, o chImIoterapIe preventIv trebuIe nceput numaI n caz
de vIra| tuberculInIc. n condIIIle n care IDR la PPD este pozItIv, dar fr noIune
de vIra|, chImIoterapIa este IndIcat cnd cazul surs este pozItIv mIcroscopIc sI
cnd exIst alI factorI de rIsc.
ChImIoterapIa preventIv este deosebIt de Important pentru persoanele
dublu Infectate HIV-TBC, scopul eI fIInd de a bloca progresIa InfecIeI latente
tuberculoase ntr-o form de boal. ChImIoprofIlaxIa se face cu IsonIazId n
doz unIc, zIlnIc, de 300 mg pentru adulI sI de 15 mg/kgc pentru copII, fr a
depsI doza de 300 mg, pe o durat de 6 lunI.
D. MonItorIzarea tratamentu!uI I eva!uarea rezu!tate!or
chImIoterapIeI
CrIterIul prIncIpal de monItorIzare sI evaluare a rezultatelor chImIoterapIeI
este evoluIa bacterIologIc. n acest sens, Programul NaIonal de Control al
TuberculozeI 1997-2000 prevede monItorIzarea bacterIologIc n funcIe de cate-
gorIa bolnavIlor conform schemeI de maI |os:
Tabe!u! !!!. Schema InvestIga]IeI bacterIo!ogIce (bo!navI pu!monarI)
1
Dac nu se o!n 2 rezuItate poz!t!ve o!n pr!meIe 3 proouse exam!nate, se exam!-
neaz aIte 3 proouse, acorono un surpIus oe aten!e Ia recoItarea Ior ! soI!c!tno
preIucrarea pr!n concentrare (oup omogen!zare-centr!fugare).
2
Cu efectuarea oI!gator!e a une! ABG pentru tuIp!na !zoIat oup 3 Iun! oe tratament
sau proven!no oe Ia oInav!! Ia care se re!nst!tu!e tratamentuI.
CategorII de bo!navI PerIodIcItatea DIrect Cu!turI
contro!u!uI
- (Re)tratament Control InIIal 3-6 produse
1
3 produse
- BolnavI noI sau La 2, 5, 10 lunI de la 3 produse 3 produse
2
readmIsI nceperea tratamentuluI,
- Retratament precum sI
la sfrsItul acestuIa
178
La mplInIrea a 12 lunI de la nceperea unuI tratament antItuberculos, pentru
fIecare bolnav pulmonar confIrmat bacterIologIc se efectueaz o evaluare a
evoluIeI sub tratament.
CategorIIle de evoluIe sub tratament pentru bolnavII confIrmaI bacterIologIc
InIIal sunt urmtoarele:
vIndeca]I - pacIenII care au cel puIn 2 examene de sput negatIve (mIcro-
scopIe sI cultur) dIn care unul ntre lunIle 5-6 sI urmtorul de la ncheIerea
tratamentuluI corect efectuat pn la mplInIrea unuI an;
tratament ncheIat - pacIenII care au efectuat ntreaga cur de tratament
prescrIs sI care nu au fost controlaI de 2 orI bacterIologIc;
eec terapeutIc - pacIentul care este pozItIv la 5 lunI sau ulterIor, n cursul
prImuluI an de la nceperea tratamentuluI;
- bolnavul care a ntrerupt admInIstrarea medIcamentelor pe o perIoad
echIvalent cu cel puIn 2 lunI dIn durata tratamentuluI prescrIs, fIInd
bacterIologIc pozItIv;
- bolnavul care InIIal a fost negatIv la examenul bacterIologIc sI s-a pozI-
tIvat pe parcursul tratamentuluI;
deces tbc - bolnavul decedat dIn orIce cauz n cursul tratamentuluI tuber-
culostatIc;
mutat - bolnavul transferat n alt dIspensar (noua adres cunoscut), la
care nu se poate stabIlI rezultatul fInal al tratamentuluI;
abandon - bolnavul care a ntrerupt admInIstrarea medIcamentelor pe o
perIoad echIvalent cu cel puIn 2 lunI dIn durata tratamentuluI prescrIs,
fIInd bacterIologIc negatIv;
pIerdut - bolnavul la care nu exIst date sufIcIente pentru a fI evaluat.
Tra1amen1u1 regu1a1, pe 1oa1 dura1a necesar, pn 1a v1ndecare, a 1u1uror
cazur11or de 1ubercu1oz pu1monar 1na11 con1ag1oase (m1croscop1e poz1-
11v) cons111u1e ob1ec11vu1 pr1nc1pa1 a1 Programu1u1 NaJ1ona1 de Con1ro1 a1
Tubercu1oze1 1997-2000. 1n aces1 fe1, 1a sfr11u1 per1oade1 de ap11care a pro-
gramu1u1 ac1ua1, se scon1eaz c v1ndecr11e vor a11nge ce1 puJ1n 85% d1n
cazur11e no1 cu 1ubercu1oz pu1monar cu m1croscop1e poz111v 1n momen1u1
d1agnos11cu1u1.
n cazul bolnavIlor pulmonarI neconfIrmaI bacterIologIc sau cu localIzrI
extrapulmonare, sIngurul IndIcIu de evaluare a rezultatuluI tratamentuluI este
corectItudInea admInIstrrII acestuIa.
E. Prob!eme specIa!e de conduIt terapeutIc
1. SarcIna I a!ptarea. StreptomIcIna este sIngurul medIcament antItuber-
culos a cruI acIune nocIv asupra foetusuluI a fost demonstrat. S trece n cIr-
culaIa fetal sI n laptele matern sI dac este admInIstrat n prImele lunI de
sarcIn poate afecta dezvoltarea urechII Interne producnd surdItI congenItale.
Efecte sImIlare sunt de asteptat pentru orIcare dIntre amInoglIcozIde, de unde
recomandarea nlocuIrII sIstematIce, la femeIa gravId, a amInoglIcozIdelor cu
179
EMB. De sublInIat este faptul c toate celelalte medIcamente esenIale (RMP,
HIN, PZM) nu sunt contraIndIcate n sarcIn sI alptare, ceea ce permIte aplI-
carea regImurIlor standard de scurt durat la gravIde sI femeIle care alpteaz,
cu condIIa, de|a menIonat, a nlocuIrII SM cu EMB.
2. Tubercu!oza !a vrstnIcI. TBC la vrstnIcI este o boal tratabIl sI curabIl
dac se respect aceleasI prIncIpII terapeutIce ca pentru orIce grup de vrst.
ChImIorezIstena este maI rar la btrnI, deoarece boala este, n general, o
recrudescen a uneI InfecII cptate cu mulI anI n urm. TrebuIe avute n
vedere totusI o serIe de aspecte ce se pot IvI n cursul tratamentuluI:
datorIt scderII acuItII vIzuale, memorIeI slabe sI lIpseI de clarItate men-
tal, pacIenII vrstnIcI pot s nu fIe cooperanI n a lua medIcamente, necesItnd
supraveghere de ctre o persoan de ncredere sI modalItI ct maI sImplIfIcate
de admInIstrare a terapIeI (preparate asocIate H+R, respectarea oraruluI zIlnIc sI
sptmnal, regImurI de scurt durat, etc.);
btrnII pot s nu recunoasc efectele secundare adverse ale medIca-
mentelor de la nceput, de aceea, ceI care I supravegheaz trebuIesc InstruII
asupra acestor efecte; studIerea funcIeI hepato-renale prIn teste specIfIce se va
efectua la nceputul terapIeI sI orI de cte orI n cursul tratamentuluI apar semne
clInIce care sugereaz o Intoleran ma|or;
deoarece multe persoane vrstnIce prImesc medIcamente sI pentru alte
afecIunI medIcale, trebuIe avute n vedere sI InteracIunIle medIcamentoase.
3. Bo!I I strI morbIde asocIate. Unele bolI asocIate, n specIal cele cronI-
ce, poteneaz efectele adverse ale medIcamentelor antItuberculoase, Impunnd
adaptrI ale conduIteI terapeutIce. Astfel:
3.1. Et!I!smuI. Poate compromIte pn la anulare aderena bolnavuluI la trata-
ment sI, n acelasI tImp, favorIzeaz reacIIle adverse hepato- sI neurotoxIce.
DIfIcultIle n tratamentul acestuI grup de bolnavI sunt foarte marI: promIscuI-
tatea condIIIlor de vIa sI o mare mobIlItate facIlIteaz rspndIrea bolII, posI-
bIl cu germenI chImIorezIstenI. Statusul nutrIIonal srac, afectarea funcIeI
hepatIce n dIferIte grade, tulburrIle psIhIce asocIate care merg pn la Igno-
rarea total a bolII, dezaxarea socIo-profesIonal sI famIlIal sunt alte caracterIs-
tIcI care fac dIn acest grup sursa prIncIpal a ,delIncvenIlor" chImIoterapIeI (oe-
fauIters).
3.2. D!aetuI zaharat de|a cunoscut n momentul mbolnvIrII sau descoperIt
cu prIle|ul dIagnostIcrII tuberculozeI, trebuIe echIlIbrat prIn tratament corect,
cele dou bolI agravndu-se recIproc. La dIabetIcI rIscul hepato-, nefro-, neuro-
sI oculotoxIcItII medIcamentelor antItuberculoase creste, n specIal la bolnavII
vrstnIcI, ceea ce Impune un plus de atenIe n monItorIzarea efectelor adverse.
3.3. Hepatopat!!Ie cron!ce, n msura n care nu sunt evolutIve (actIve) sau nu
au produs InsufIcIene hepatIce severe reprezInt contraIndIcaII reIat!ve ale
180
chImIoterapIeI. Dozele medIcamentelor hepatotoxIce (RHZ) vor fI stabIlIte prIn
tatonare, cu monItorIzarea rIguroas a strII clInIce sI a datelor de laborator
(transamInaze, bIlIrubIn). Cel maI frecvent nu este necesar modIfIcarea
regImurIlor standard, IncIdena hepatItelor Iatrogene nedepsInd 1%.
3.4. Nefropat!!Ie. StreptomIcIna, maI ales la vrstnIcI sI la pacIenII cu InsufI-
cIen renal, este potenIal nefrotoxIc, n specIal n admInIstrare zIlnIc; n
asemenea sItuaII este recomandat reducerea dozeI la 0,5-0,75 g. Doze maI
reduse sunt recomandate sI pentru etambutol, medIcament care se elImIn
numaI pe cale renal. R, H sI Z n dozele terapeutIce uzuale sunt practIc lIpsIte
de nefrotoxIcItate.
4. Tratamentu! tubercu!ozeI !a Infecta]II H!V. RegImurIle standard efIcace ca
asocIere, doz, rItm sunt capabIle s asIgure vIndecarea tuberculozeI atuncI cnd
sunt admInIstrate corect. Pentru a prevenI recderIle, durata tratamentuluI tuber-
culozeI asocIat InfecIeI cu HIV este de mInImum 9 lunI sau cel puIn 6 lunI dup
negatIvarea culturIlor (varIanta cea maI lung), unII autorI recomandnd chIar
admInIstrarea contInu, pe vIa, a IsonIazIdeI, dup ncetarea tratamentuluI.
ReacIIle adverse sunt frecvente la adulII HIV pozItIvI, n specIal la gravIde,
lehuze, bolnavI cu afecIunI hepatIce cronIce sI neuropatII perIferIce, toxIcomanI,
survenInd maI ales n prImele dou lunI de la InstItuIrea tratamentuluI antItuber-
culos.
ComplIana bolnavIlor HIV pozItIvI la tratamentul antItuberculos este dIfIcIl de
asIgurat, fIInd cauza esecurIlor terapeutIce n 1% dIn cazurI sI a recderIlor n
5% dIn cazurI.
ChImIoterapIa preventIv este deosebIt de Important pentru persoanele
dublu Infectate HIV-tuberculoz, datorIt rIsculuI crescut de dezvoltare a tuber-
culozeI clInIce precum sI datorIt rIsculuI vItal al populaIeI InfantIle HIV+PPD+,
fr manIfestrI clInIco-radIologIce de tuberculoz. ProfIlaxIa secundar se
adreseaz gazdelor ImunocompromIse cu antecedente bacIlare de InfecIe sI/sau
tuberculoz boal, cu o reacIe la PPD de mInIm 5 mm dIametru, n absena ma-
nIfestrIlor clInIco-radIologIce evocatoare de tuberculoz, precum sI cele PPD+
cu InfecIe HIV suspect.
B!BL!OGRAF!E SELECT!V
1. Anastasatu C., Bercea O., Kaufman S. Terap!a tuercuIoze! puImonare. Ed. MedIca-
l 1973.
2. Bass J.B. (edItor). TuercuIos!s. n: The MedIcal ClInIcs of North AmerIca, vol. 77,
nr. 6, W.B. Saunders Company 1993.
3. Bercea O., Panghea P. Brev!ar oe tuercuIoz. EdItura MedIcal, BucurestI 1999.
4. Corlan E. TuercuIoza. n: MedIcIna Intern, vol. I (sub redacIa L. GherasIm), Ed.
MedIcal 1995.
5. Corlan E. TratamentuI tuercuIoze! (Partea !). PneumoftIzIologIa 1992; vol. XLI, 4:
231-243.
181
6. Crofton J. CI!n!caI tuercuIos!s. Ed. MacmIlIan 1992.
7. StoIcescu I.P., DIdIlescu C., Bercea O. Cons!oera!! pr!v!no tuercuIoza cu germen!
ch!m!orez!sten! n Romn!a. PneumoftIzIologIa 1997; vol. XLVI, 3:161-178.
8. WIlson R. (edIted by). TuercuIos!s, vol. 2, Monograph 4, prInted In UK, ERS, July
1997.
9. *** MInIsterul SntII. ProgramuI Na!onaI Ant!tuercuIos 1997-2000. BucurestI
1997.
10. *** MInIsterul SntII, ComIsIa de PneumoftIzIologIe. ControIuI tuercuIoze! Ia
n!veIuI c!rcumscr!p!e! meo!caIe. Curs de InstruIre pentru medIcII generalIstI 1998.
11. *** OMS, Geneva. Le tra!tement oe Ia tuercuIose. Pr!nc!pes I!ntent!on oes pro-
grammes nat!onaux. OMS, Geneva 1994.
12. *** OMS, Geneva. Treatment of TuercuIos!s: gu!oeI!nes for nat!onaI programmes,
secono eo!t!on. OMS, Geneva 1997.
13. *** OMS, Geneva. Gu!oeI!nes for the management of orug-res!stant tuercuIos!s.
OMS, Geneva 1997.
182