PREZENTARE DE CAZ CLINIC

1.Am avut de examinat

Bolnavul GM
In varsta de 68 DE ANI Pensionara
Din (localitatea/mediul /!" Po#laca
$are s%a internat in serviciul nostru
&a data de 16.'(.'(
In conditii de Pacient cu a)ectiune cronica con)orm #ro*ramarii
Pentru+ %durere la nivelul *enunc,iului dre#t
%im#otenta )unctionala relativa *enunc,i dre#t-
..Din antecedentele /olnavului ,eredo%colaterale si #ersonale )i0iolo*ice #atolo*ice
retinem ca #acienta este cunoscuta cu 12A si insu)icienta venoasa cronica a mem/relor
in)erioare..
3. Din istoricul a)ectiunii a)lam ca su)erinta actuala a avut un de/ut #ro*resiv cu accentuarea
sim#tomatolo*iei in ultimele luni. Pacienta se de#lasea0a cu a4utorul unui /aston5 #re0inta mers
sc,io#atat5 tume)ierea *enunc,iului mai ales du#a mers indelun*at5 cracmente articulare #erce#ute
de #acienta la mo/ili0area *enunc,iului.
6. Din examenul obiectiv #e a#arate si sisteme nu retinem elemente cu semni)icatie #articulara
#entru /oala actuala
7. &a examenul local am evidentiat+ Ins#ectie+ tume)catie artriculatiei *enunc,iului dre#t5 usoara
,i#otro)ie a musculaturii coa#sei dre#te.
8/iectiv + durere la #la#area *enunc,iului #e )ata interna5 semnul rindelei #o0itiv. 9lexie limitata
la 87 *rade5 de)cit de extensie de a#roximativ 1' *rade5 se #erce# cracmente la mo/ili0area
*enunc,iului )lexie extensie. Devierea in varus se masoara bilateral in clinostatism shi
ortostatism cu ajutorul goniometrului.
6. Din elementele de anamne0a5 examenul o/iectiv #e a#arate si sisteme si examenul local m%am
orientat catre un diagnostic de probabilitate de G8NA!2!8:A D!EAP2A
2!I$8MPA!2IMEN2A&A /ine sustinut de examenul anamnestic si examenul clinic al #acientei.
(. Atat #entru #reci0area dia*nosticului cat si #entru conturarea starii actuale a /olnavului am
considerat necesara ex#lorarea com#lementara re#re0entata de
%ex#lorari /iolo*ice+ 1&G5 2;5 215 Glicemie5 uree5 creatinina si *ru# s*.
% consult cardiolo*ie
%!x #e care se evidentia0a *onartro0a avansata cu st II/III d#dv radiolo*ic cu su/luxatie
*enunc,i dre#t si osteo#oro0a.
In cele din urma datele de anamne0a5 examenul o/iectiv si ex#lorarea #araclinica imi #ermit
conturarea unui diagnostic pozitiv de Gonartroza dreapta tricompartimentala decomensata
algic si functional st V dupa clasificarea Alhback, Genum varum, HTA, Insuficienta venoasa
cronica
$u toate ca dia*nosticul #o0itiv este evident (este /ine sustinut/nu com#orta elemente de
discutie" nu mi se #are li#sit de interes trecerea in revista a unor elemente de diagnostic
dierential5 cum ar )i+
%entorsa5 le0iune li*amentara5 le0iune de menisc% acestea se caracteri0ea0a #rin de/ut /rusc du#a
un traumatism s,i mai )recvent la #ersoanele tinere
%distro)iasim#atica re)lexa% a#are mai )recvent la )emei du#a un traumatism caracteri0andu%se
dureri violente5 tume)actie5 si osteo#oro0a #atata
% osteonecro0a ase#tica de/ut /rusc cu durere la nivelul condilului )emural accentuata de )lexia
)ortata5 si are un as#ect radio*ra)ic caracteristic+ 0ona radiotrans#arenta incon4urata de o 0ona de
osteocondensare 5 iar scinti*ra)ia arata o ,i#er)ixare
- artrite in)ectioase s#eci)ice si nes#eci)ice + stare *enerala alterata cu semne in)lamatorii locale-
culturile #o0itive transea0a dia*nosticul
- PA!5 s#ondiloartro#atii serone*ative+ criteriile s#eci)ice de dia*nostic
- $ondromato0a+ a)ectiune a mem/ranei sinoviale5 care #rin meta#la0ie #roduce cor#i straini
intrarticulari5 se caracteri0ea0a #rin *enunc,i tume)iat5 sen0atia de sac de nuci la #la#are cu
evolutia a)ectiunii s#re artro0a. !x arata cor#ii li/eri intraartriculari )ara semne de artro0a.
- Guta+ )enomene artriculare ati#ice5 to)ii *utosi si acidul uric
- $onromalacia rotulei+ a#are la adultul tanar5 este o le0iune cartila4ului se caracteri0ea0a #rin sdr
rotulian dureros
- Dureri iradiante din cadrul coxartro0ei5 nevral*ia crurala
- Artro#atia ,emo)ilica
9ata de cele ex#use5 diagnosticul deinitiv5 la care m%am o#rit este de Gonartroza dreapta
primara tricompartimentala decomensata algic si functional st V dupa clasificarea Alhback,
Genum varum, HTA, Insuficienta venoasa cronica
8.In ceea ce #riveste evolutia ca0ului+
%)ara tratament5 evolutia a)ectiunii este catre de*radarea tot mai accentuata a artriculatiei #ana la o
*onartro0a invalidanta cu de0axarea *enunc,iului5 *enum )lexum #ermanent cu laxitate
li*amentara si insta/ilitate5 )actori care a*ravea0a #ro*nosticul a)ectiunii si al tratamentului.
$onsider ca /olnavul examinat #oate /ene)icia de mi4loace tera#eutice ne)ramacolo*ice si
)armacolo*ice si de un tratament c,irur*ical.
In urma investi*atiilor clinice si #araclinice consider ca #acienta #re0inta indicatie oentru
tratament c,irur*ical acesta )iind sin*urul ca#a/il sa aduca vindecarea anatomica si )unctionala
!iscul o#erator%aneste0ic este de II A<A si 7#ct con)orm scalei s#it de ur*enta.
<co#urile urmarite #rin tratamentul ado#tat sunt+
%diminuarea durerii
%mentinerea si cresterii mo/ilitatii artriculare5 #astrand sta/ilitatea articulatiei
%limitarea invaliditatii
%corectarea de)ormarii in varus
Interventia c,irur*icala are in vedere+
Pre*atirea #reo#eratorie
Generala =/iolo*ica+ %,idro%electrolitica% #rin recoltarea anali0elor /ioc,imice
anterior enuntate5
%volemica%#rin recoltare de *ru# s* si #re*atirea de
trans)u0ie de s* i0o*ru#5 i0o!, avand in vedere ca
#ierderile san*uine #ot )i insemnate
&ocala =constand in #re*atirea re*iunii *enunc,iuli #rin raderea si toaleta mecanica
Aneste0ia se e)ectuea0a )unctie de indicatia sau #re)erinta medicului aneste0ist5 de o/icei
ra,idiana.
Interventia c,irur*icala #e care o indic este de A!2!8P&A<2IE 282A&A $ P!82E:A
2!I$8MPA!2IMEN2A&A $IMEN2A2A $ <2ABI&I:A!E P8<2E!I8A!A
Alte variante posibile ar )i+
%atrosco#ie ex#loratorie cu emonda4 articular5 re0ectia osteo)itilor5 a/ra0iunea cartila4ului
de*enerat% in ca0ul de )ata modi)icarile de*enerative sunt #rea avansate #entru a a avea un re0ultat
#osto#erator /un si de lun*a durata
%osteotomie de ti/ie = modi)icarile de*enerative con)orm clasi)icarii A,l/ac> sunt #rea
avansate iar #ro*nosticul )uinctional #osto#erator ar )i re0ervat in ca0ul de )ata
%atrode0a de *enunc,i su#rima durerea si corectea0a #o0itia vicioasa a articulatiei dar
inconvenientul ma4or este re#re0entat de di)icultatile la #o0itia se0anda5 mers inestetic5
im#osi/ilitatea de a e)ectua unele activitati5 ast)el in cat consider ca aceasta nu este o o#tiune
tera#eutica.
Preo#erator cu 1. ore se administrea0a $lexane )iole de '56 ml sc5 si este im#ortant #ro)ilaxia
anti/iotica cu $e)alos#orine de *eneratia a . sau a 3a tim# de 7 #osto#erator.
In #r*atirea #reo#eratorie un rol im#ortant il ocu#a #lannin*%ul #reo#erator care se )ace #e
radio*ra)ii de *enunc,i )ata si #ro)il cu a4utorul unor tem#late )urni0ate de )irma #roducatoare a
#rote0ei.
Interventia c,irur*icala o reali0e05 din o/isnuinta5 #e masa c,irur*icala5 cu /olnavul in decu/it
dorsal.
Instrumentarul este cel o/isnuit #t reali0area unei artro#lastii totale de *enunc,i cu #rote0a
cimentata cu sta/ili0are #osterioara5 im#ortant )iind instrumentarul s#eci)ic care este livrat de
)irma #roducatoare a #rote0ei.
A/ordul este anteromedian cu disectie in #lanuri anatomice5 inci0ia ca#sulei la a#roximativ un
centimetru de mar*inea mediala a rotulei. <inovectomie5 exci0ia oste)itilor inclusiv a celor
#osteriori5 osteotomie de #latou ti/ial cu inclinare #osterioara cores#un0ator te,nicii o#eratorii
(a#roximativ 7 *rade" (aceasta se )ac )olosind instrumentar intramedular s,i extramedular5
osteotomia se reali0ea0a la ?' *rade )ata de ti/ie atat in #lan )rontal cat si in #lan sa*ital5 nivelul
osteotomiei variind in )unctie de de)ectul osos )iind situata la minim . mm de interliniul articular5
dincolo de aceasta limita re0istenta osului scade existand riscul de0insertiei &IP si al tractului
ilioti/ial"5 osteotomia condililor )emurali se )ace in mai multe #lanuri luand ca re)erinta axul
dia)i0ei )emurale cu instrumentar extra si intramedular5 *rosimea osului re0ecat )iind e*ala cu
*rosimea com#onentei )emurale a #rote0ei- re0ectia rotulei se )ace cu sisteme de *,ida4.
!educerea cu com#onenetele de #ro/a de marime cores#un0atoare5 urmata de cimentarea
com#onentei ti/iale5 )emurale si #atelare cu montarea insertului de #olietilena. E )oarte im#ortant
ca la inc,iderea articulatiei sa acordam atentia cuvenita trac>in*%ului #atelar s,i sta/ilitatii
li*amentare. Montarea a doua tu/uri de dren din #olietilena #o0itionate intraarticular s,i sutura in
#lanuri anatomice. Posto#erator se #une o )asa elastica s,i un sac de nisi# #entru a reali0a o /una
,emosta0a. 2u/urile de dren se mentin #ana la 68 ore #osto#erator s,i se )ac radio*ra)ii de control
)ata si #ro)il.


Riscurile! incidentele si accidentele intraoperatorii posibile sunt reprezentate de"
Postoperator+ %voi continua anti/io#ro)ilaxia inca (.,-
%voi continua #ro)ilaxia anticoa*ulanta #ana la 6 sa#t #osto#-
%voi su#rima drena4ul la .6%68, #osto#erator-
%#ansamentul #la*ii 0ilnic initial5 a#oi la . 0ile5 cu su#rimarea )irelor de sutura
la 16 0ile #osto#-
%reluarea #ro*resiva a miscarilor initial #asiv du#a care activ in limita
tolera/ilitatii. Mers cu cadru metalic cu s#ri4in #artial #e mem/rul o#erat.

Complicatii postoperatorii+
#Imediate+ % su#uratia #la*ii c,irur*icale%necesita #relun*irea #erioadei de adminstrarea
a anti/ioticului cu eventuala marire a do0ei lui5 sc,im/area #osolo*iei5
sc,im/area #re#aratului con)orm anti/io*ramei )iecare asociate si cu
reinterventia #recoce de asanare c,irur*icala a )ocarului in)ectios-
% trom/em/olismul #ulmonar si trom/o)le/ita venoasa #ro)unda= #revenite
#rin continuarea #ro)ilaxiei #e #erioada indelun*ata-
- trom/o)le/ita
- ,ematom #la*a c,irur*icala
- #arali0ia #eronierului #rin tractiunea intrao#eratorie si )ortarea in val*
- le0area directa a #ac,etului #o#liteu intrao#erator
%Tardive+ % de0ancorarea com#onentelor #rote0ei
- in)undarea com#onentei ti/iale.
- 8steoli0a care este mai )recvent intalnita la nivelul com#onentei ti/iale
- $om#icatii le*ate de mecanismul extensor+ insta/ilitatea )emuro%#atelara5 )ractura rotulei5
ru#tura li*amentului rotulian5 de*radarea com#onentei #rotetice rotuliene
- $om#licatii mecanice+ insta/ilitatea )emuroti/iala5 redoare articulara5 )racturi #eri#rotetice
Externarea bolnavului du#a scoaterea )irelor de sutura sau mai re#ede daca evolutia #acientului
este )avora/ila cu urmatoarela indicatii+
- continuarea #ro)ilaxiei trom/otice #ana la 6 sa#tamani #osto#-
mo/ili0are cu a4utorul cadrului cu s#ri4in #ro*resiv-
% continuarea >ineto%)i0iotera#iei si a recu#erarii )unctionale-
% urmarirea evolutiei in am/ulatorul de s#ecialitate #rin examinare clinica si
radiolo*ica la 6sa#tamani5 3 luni5 6 luni5 1. luni si a#oi anual #osto#-
Prgnosticul a)ectiunii este mult ameliorat de #osi/ilitatile actuale de tratament in s#ecial cele
c,irur*icale cu cat sunt )ectuate intr%un stadiu mai #recoce al a)ectiunii.
Particularitatea ca0ului este determinata de ti#ul de *onartro0a tricom#artimentala cu modi)icari
de*enerative severe cu o limitare a )lexiei *enunc,iului la a#roximativ 8' *rade si asocierea cu
varicele ,idrostatice ale mem/relor in)erioare )ormand com#lexul )le/oartro0ic care e caracteristic
in *onartro0ele avansate.