Program de consiliere pentru elevi si

studenti la medicina si practica in

terapie intensive
ID 134856

Dezechilibre hidro-electrolitice
Compartimente lichidiene
APA TOTALA ( APROX. 42 L )
50 % din masa corporal la barbati
60 % din masa corporala la !m!i
APA "#TRA$%L&LARA
66 % din apa totala
( 2' L )
APA %XTRA$%L&LARA
(4 % din apa totala
( )4 L )
APA
"#T%R*T"
T"ALA
+5 %
din apa
!,. c!l
( )0 - 5 L )
APA "#TRA.A*$&LARA
25 % din apa !,. c!l
( ( - 5 L )
Compartimente lichidiene

Cantitatea de ap din organism este reglat prin concentraia solviilor (cel mai
important Na),

Aportul de ap controlat de mecanismul SETEI

Excreia de ap controlat de secreia hipotalamic de vasopresin i actiunile sale

asupra tu!ilor colectori renali

"inichiul capa!il s concentre#e sau dilue#e urina $ntre %&m'sm()g * +,&&

m'sm(-g

.iure#a varia# &/% ml i ,&0,% 1(#i

/ipotalam0s0l
ant!rior
O*1O2R%$%PTOR"
3%*/"3RATAR%
$%L&LARA
4ARO2R%$%PTOR"
/"PO.OL%1"%
$r!5t! aport0l
d! ap
A3/
R%A4*OR4T"A 3% /20
6iltrat
7lom!r0lar
/2O
#a$l
#a$l
/2O
smolaritate !i osmolalitate

.eterminat $n principal de Na , uree i gluco#

2alori normale3 ,4&0,5& m'sm(-g

'sm6 (Na x ,) 7 uree(,/4 7 glicemie(+4

8rincipalul stimulent non0osmotic al secreiei de vasopresina este hipotensiunea

arterial
"ipernatriemia

Na plasmatic peste +9% mE:(1

Inciden ridicat $n seciile de terapie intensiv3 5; (+)

<ortalitate ridicat3 9=; comparativ cu ,9; la pacienii >r hipernatriemie (+)

?i#iopatologie3 pierderile renale i extrarenale de ap depesc aportul

@@@ Aipernatriemia iatrogen $n administrarea unor volume mari de su!stane

hiperosmolare (ex/ NaCl &/5;)

@ Na0seric nu re>lect !alana de Na ci coninutul de ap3

0 hipernatriemie hipervolemic
0 hipernatriemie i#ovolemic
0 hipernatriemie hipovolemic
+/ 1IN.NE", Bregor, et al/ ACpernatremia in the criticallC ill is an independent ris- >actor >or mortalitC/ American Journal of Kidney Diseases, ,&&D, %&/E3 5%,05%D/
"ipernatriemia hipovolemic#

Cea mai >recvent cau# de hipernatriemie

?i#iopatologic3 0 pierderi simultane de sodiu i ap li!er, cu !alan hidric

negativ
0 pierderile de ap li!er depesc pierderile de sodiu

Clinic3 0 semne de hipovolemie (mucoase uscate, hipotensiune ortostatic,

tahicardie etc/)
"ipernatriemia izovolemic#

?i#iopatologic3 pierderi de ap li!er >r pierderi de sodiu

.ia!etul insipid de cau# central3
0 hiperosmolaritate cu excreie minim de sodiu
0 scderea secreiei de vasopresin la nivel hipotalamic
0 etiologie3 mal>ormaii congenitale, tumori, traumatisme, moartea cere!ral etc
0 speci>ic3 desmopresin +&0,&g intrana#al : +,0,9h
0 non0speci>ic (creterea eli!errii de vasopresin)3 car!ama#epin,
clorpropamid
.ia!etul insipid ne>rogen3
0 cel mai >recvent congenital (F0lin-ed) * mutaie genic a AG8,
0 clinic (precoce postnatal)3 deshidratare sever, >e!r, vom
"ipernatriemia hipervolemic#

"ar $ntalnit

Cel mai >recvent de cau# iatrogen3

0 repleie volemic agresiv cu soluii hipertone
0 administrarea de NaAC'=
0 !oli psihiatrice cu ingestie excesiv de sare
0 @@ Atenie la pacienii cu insu>icien cardiac congestiv ce primesc $n
tratament diuretice de ans
$%ecte clinice ale hipernatriemie
-
*%T%
-
3%*/"3RATAR% $%R%4RALA
-
L%TAR8"% - O4#&4"LAR% - $O1A
-
$O#.&L*""
-
3%6"$"T% 6O$AL%
-
/%1ORA8"" $%R%4RAL%
-
3%PL%T"% .OL%1"$A
-
TA/"$AR3"%
-
/"POT%#*"&#% ini9ial ortostatic
-
*"#$OPA
-
*O$
-
%3%1% ( P%R"6%R"$%:P&L1O#AR% ) ; !,c!s #a
-
POL"&R"% ; diab!t insipid
-
OL"8&R"% ; stril! d! d!s<idratar!
-
"#*&6"$"%#TA R%#ALA ; pr!r!nala sa0 intrins!c
/ip!r#atri!mia
&anagementul hipernatriemiei

'l(a)s remember**+ de>icit de ap, nu exces de sodiu

Prioritatea ,o- 1+ C.$C/'.$' 01$&I$I

0 corectarea de>icitului de ap li!er dup >ormula3
&/E x greutate(-g) x (Na pacient(+9& 0 +)/
0 1ENT3 $n hipernatriemia H+, ore, cel nervoas produce su!st osmotic active
pentru resta!ilirea volumului intracelular I in corectrile rapide edem cere!ral masiv
0 nu mai mult de +0+/% mE:(1(h
0 tinta nu este normonatriemia3 Na seric +9%0+%& mE:(1

&anagementul hipernatriemiei

Aipernatriemia hipovolemic3
0 corectarea volemiei cu solutie salin i#oton
0 corectarea de>icitului de ap li!er cu NaCl &/9%;, Bluco# %;, ap pe
sonda na#ogatric
0 atenie la pierderile continue de ap

Aipernatriemia i#ovolemic3
0 NaCl &/9%;, gluco# %;, ap per os
0 atenie la valoarea sodiului Irisc de intoxicaie cu ap
0 terapia dia!etului insipid

Aipernatriemia hipervolemic
0 $nlturarea cau#ei (diuretice etc)
0 hemodiali# sau hemodia>iltrare
"iponatriemia

Sodiu seric su! +=% mE:(1

Cea mai >recvent tul!urare hidroelectrolitic din seciile de terapie intensiv

?i#iopatologic3 creterea concentraiei de ap comparativ cu concentraia sodiului,

dar nu neaprat $nsoit de hipovolemie

Esenial determinarea statusului volemic al pacientului

"iponatriemia hipovolemic#

?i#iopatologic3 creterea secreiei nonosmotice de vasopresin drept rspuns la

hipovolemie

Clinic3 semne de hipovolemie (tahicardie, hipotensiune ortostatic, mucoase uscate

etc)

Etiologie3 vrsturi, diaree, pierderi de lichide $n spaiul III, arsuri $ntinse,

pancreatit, politraumatisme, administrarea de diuretice (diretice tia#idice *
!locarea co0transportului sodiu0clor la nivelul tu!ului contort distal)

Na urinar J ,& mmol(1

"iponatriemia izovolemic#

Etiologie3 insu>iciena corticosuprarenalin, hipotiroidism, sindromul secreiei

inadecvate de hormon antidiuretic

?recvent iatrogen3
0 creterea eli!errii de vasopresin3nicotin, car!ama#epin, antipsihotice,
antidepresive, vincristin, narcotice
0 potenarea e>ectelor renale ale vasopresinei3 ciclo>os>amid, AINS,
acetamino>en
0 mecanism necunoscut3 haloperidol, amitriptilin, >luoxetin
Sdr/ Secreiei inadecvate de A.A (SIA.A)
0 imposi!ilitatea reglrii secreiei de vasopresine relativ la osmolaritatea
plasmatic
0 etiologie3 sdr paraneopla#ic, tumori cere!rale, AI2
0 diagnostic de excludere3 osmolaritate plasmatic su! ,D& m'sm(1, osmolaritate
urinar peste +&& m'sm(-g ap, sodiu urinar crescut
"iponatriemia hipervolemic#
Etiologie3
insu>iciena cardiac
congestiv,
ciro#a hepatic,
sindromul ne>rotic,
insu>iciena renal
$%ecte clinice ale hiponatriemiei
-
%3%1 $%R%4RAL
-
APAT"% - L%TAR8"% - $O#6&="% - O4#&4"LAR%
-
$%6AL%%
-
$O1A
-
$O#.&L*""
-
/%R#"%R% &#$ALA : TO#*"LARA
-
1OART% #%&RO#ALA
/ipo#atri!mia
-
A#OR%X"%
-
8R%ATA - .AR*AT&R"
-
$RA1P%
-
*LA4"$"&#% 1&*$&LARA
%#$%6ALOPAT"% 1%TA4OL"$A
&anagementul hiponatriemie

Kn >uncie de severitate i de!ut3 hiponatremiile severe i cu de!ut acut repre#int

urgene medicale

Corectarea rapid a natriemiei duce la le#iuni de demielini#are (mielinoli# pontin

central)

.e>icitul de sodiu3
&/E x greutate (-g) x (+=& * sodiu pacient)

Tratament3
0 administrarea de NaCl &/5; $n hiponatriemiile uoare
0 administrarea de sare hiperton (NaCl =;) $n hiponatremiile severe

"ata corectrii3 0 su! &/% 0+ mmol(1(h

0 su! +, mmol(1(#i
Potasiu

Kn principal distri!uit $n spaiul intracelular

Extracelular3 =/%09/% mE:(1

Shi>t0ul intra(extracelular3
0 canale )0AT8 dependente
0 pompa =Na(,) (activat de !eta,0agoniti)
0 pompa A(Na (activat de insulin) * Na >iind eliminat ulterior prin
pompa Na()
.eglarea hormonal# a 2aliemiei

Agoniti !eta,0adrenergici3
0 activea# AT80a#a Na()
0 hipo-aliemie $n strile hiperadrenergice (ischemie miocardic,
hemoragie su!arahnoidian, anxietate)

Insulin
0 determin activarea pompei A(Na, prin electronegativitatea necesar
>uncionrii pompei Na()
0 utili#at $n urgenele hiper-aliemice

Aldosteron
0 determin >ormarea unui potenial mem!ranar negativ prin
deschiderea canalelor Na la nivelul tu!ului contort distal
.olul 'ldosteronului 3n reglarea 2aliemiei
$%ectele acidozei asupra shi%t-ului
transmembranar

Acido#a intracelular determin e>luxul AC'= $n lichidul

extracelular (antiport Cl(AC'=) I potenial transmem!ranar
negativ I deschiderea canalelor de )
$%ectele clinice ale hiper2aliemiei

Modificri electrocardiografice:
-
Unde T nalte, ascuite
-
Unde P aplatizate
-
Complex QR larg
/ip!r>ali!mi!
-
T&L4&RAR" 3% R"T1 : $O#3&$%R%
-
OPR"R% $AR3"A$A
-
%$8
-
PAR%*T%=""
-
*LA4"$"&#% 1&*$&LARA
-
"#*&6"$"%#TA R%*P"RATOR"%
-
PARAL"="% 6LA*$A
-
$O#6&="% 1%#TALA
$tiologia hiper2aliemiei

Aport crescut3 0 doar $n ca#urile unei excreii renale sc#ute de potasiu

Shi>t transcelular3
0 necro# celular (sindroame de ischemie, ra!domioli#, succinilcolin)
0 hipoinsulinemie
0 utili#area !eta!locantelor non selective
0 acido#a meta!olic
0 cau#e rare3 parali#ia periodic hipo-aliemic, !ariu

Scderea excreiei renale de potasiu3

0 insu>iciena renal acut sau cronic

Scderea e>luxului de Na
0 !oala Addison (hipoaldosteronism)
0 !locarea a>ectelor aldosteronului (spironolacton)
0 !locarea canalelor de Na3 amitriptilin, trimetroprim
Principii de tratament 3n hiper2aliemie

Antagoni#area e>ectelor miocardice3

0 administrarea gluconat calciu +&; ,&0=& ml determin sta!ili#area potenial
mem!ranar
0 atenie la pacienii digitali#ai 6 risc de intoxicaie digitalic

Insulin

Leta, agonisi (prin ne!uli#are, ex/ al!uterol)

NaAC'= 0 nu exist studii care s ateste !ene>iciile administrrii $n

hiper-alimie
0 re#ervat pacienilor cu hiper-aliemie i acido# meta!olic
sever

.iuretic de ans

.iali#
"ipo2alimia e%ecte clinice
-
T&L4&RAR" 3% R"T1 : $O#3&$%R%
-
POT%#T%A=A 3"8"TALA
-
T&L4&RAR" 3% $O#TRA$T"L"TAT%
-
%$8? 0nd! T aplati@at!- s0bd!niA!lar! *T- BT pr!l0n7it- & Cnalt
-
ALT%RAR% RA*P&#* LA $AT%$OL"
-
/"POR%6L%X"% - $O#6&="%
-
$RA1P% - 1"AL8"" - *LA4"$"&#% - RA43O1"OL"=A
-
"#*&6"$"%#TA R%*P"RATOR"%
2 "L%&* - $O#*T"PAT"% - A#OR%X"% - 8R%ATA -.AR*AT&R"
2 POL"&R"% - P%R"*TALT"$A &R%T%R% - d!!ct! d! acidii!r!
$tiologia hipo2alimei

Scderea aportului

Shi>t intracelular3
0 mecanism hormonal3 insulin, !eta agoniti
0 alcalo# meta!olic

8ierderi renale de potasiu3

0 insu>iciena renal cronic
0 hiperaldosteronism
0 creterea secreiei de corti#ol (tumori secretante de ACTA)
0 droguri3 Am>otericina L

8ierderea de potasiu la nivel gastrointestinal3 sdr/ .iareice, oclu#ii intestinale,

laxative purgative

8ierderi de potasiu prin transpiraie3 sdr >e!rile din >i!ro#a chistic

Principii de tratament

.eterminarea cau#elor de hipo-alimie i corectarea acestora

Administrarea de )Cl D/9%; $n in>u#ie continu (@@@ "ata de in>u#ie

* inMecie letal)

8ot >i administrat un !eta!locant non0selectiv $n ca#urile de

hipo-alimie severa

Kn hipo-alimiile cronice se poate administra suplimente de ) po