Fracturile extremitii proximale ale humerusului

Fracturile humerusului proximal reprezint 4 5% din totalul fraturilor, cu o frecven

mai mare la sexul feminin. Majoritatea acestor fracturi aparin rupelor de v!rst mijlocie "i
#naintat, datorit scderii rezistenei esutului osos odat cu instalarea osteporozei. Fracturile
fr deplasare sau cu deplasare minim reprezint $5%, iar cele cu deplasare semnificativ
%5%, afect!nd cu predilecie persoanele active. Fracturile cu deplasare sunt insta&ile "i se
asociaz cu leziuni ale coafei rotatorilor sau chiar #ntreruperea vascularizaiei capului humeral.
'atorit numrului mare de complicaii locale "i sechele ce pot s apar #n fracturile humerusului
proximal, este esenial o evaluare c!t mai complet a &olnavului #n vederea alctuirii unui plan
terapeutic adecvat.
A. Istoric
(n antichitate, fracturile #nchise ale humerusului erau tratate printr)un &andaj str!ns "i
repaus fizic, #n timp ce fracturile deschise erau de o&icei fatale. *ippocrate trata fracturile prin
traciune "i &andaj, #n +uropa medieval ,&onesetters- .modelatori de oase/ foloseau anumite
manipulri "i intervenii, dar puine dintre acestea au fost documentate.
0rima intervenie chirurical pentru fixarea fracturii humerusului proximal a fost
descris concomitent de 1am&otte #n 2elia "i 1ane #n Marea 2ritanie. 3lterior, muli chiruri au
descris diferite tehnici chiruricale de fixare a fracturilor humerale proximale care includ
folosirea de capse, plci, "uru&uri, tije, fixare extern "i cu &and de tensiune.
0entru a alee un tratament adecvat, #n %454 6odman a descris o clasificare care diviza
humerusul proximal #n 4 pri, #n %478 9eer a perfecionat aceast clasificare "i #n funcie de
aceasta a descris modalitile de tratament.
B. Anatomie
+xtremitatea proximal a humerusului este
voluminoas "i se continu cu diafiza humeral, la
nivelul unei zone mai #nuste numit col
chirurical. +ste alcatuit din :
1. Capul humeral are forma unei jumti de
sfer, reprezent!nd suprafaa articular.
;rientat posterior, medial "i superior. <xul
capului humeral formeaz cu orizontala un
unhi de 45=, cu axul corpului un unhi de
%58= ) %58= .unhi de #nclinare/, cu axul mare
al extremitii distale un unhi de >8=. ?e
articuleaz cu cavitatea lenoid a scapulei.
2. Col anatomic reprezint o linie circular situat la periferia capului humeral. +ste ruos, cu
diametrul mai mic dec!t al capului humeral. 0e toat circumferina se inser extremitatea
lateral a capsulei articulare.
3. Mica tuberozitate (Trohin) este o proeminen mic situat pe faa anterioar a extremitii
proximale ale humerusului, infero)lateral fa de colul anatomic. 0e v!rf se inser m.
su&scapular, pe marinea superioar fasciculul medial al liamentului coracohumeral.
@ersantul lateral este mai a&rupt "i se continu inferior cu creasta trohinului.
4. an intertubercular este delimitat de cele dou tu&eroziti "i prelunirile lor inferioare,.
.crestele/. 6onine tendonul captului lun al &icepsului &rahial "i teaca sa sinovial, ramura
ascendent a arterei circumflexe humerale anterioare. 0e &uzele "anului se inser liamentul
humeral transvers, transform!ndu)l #ntr)o culis osteo)fi&roas, av!nd funcia de retinacul
pentru tendonul captului lun al &icepsului &rahial.
!. Marea tuberozitate (Trohiter) reprezint o proeminen voluminoas, situat lateral de
capul humeral, fiind separat de acesta prin colul anatomic. @ersantul postero)superior
prezint 5 suprafee netede .superioar se inser fascicolul lateral al liamentului coraco)
humeral "i m.supraspinosA posterioar se inser m.infraspinosA postero)inferioar
m.rotund mic /. Bnferior se prelune"te cu creasta trohiterului. 'ep"e"te lateral acromionul
cu care formeaz suportul osos al reliefului umrului, fiind acoperit de &ursa seroas
acromial "i m.deltoid.
". Col chirur#ical separ extremitatea superioar a humerusului de diafiza humeral. +ste
situat imediat su& cele dou t&eroziti.
Majoritatea articulaiilor sunt sta&ilizate de ctre liamente. 1iamentele articulaiei
umrului sunt puine "i relativ mici.
?ta&ilitatea este asiurat de coa$a
rotatorilor% alctuit din mu"chii
supraspinos, infraspinos, rotund mic "i
su&scapular, care #nconjoar articulaia
leno)humeral. <ce"ti 4 mu"chi
acioneaz ca o unitate pentru a menine
sta&ilitatea dinamic a &raului. +ste
foarte important s cunoa"tem inseriile
acestor mu"chi, pentru c ei determin
rotaia framentelor #n fracturile
extremitii humerale proximale.
@ascularizaia extremitii
proximale ale humerusului este asiurat de
arterele circum$le&e humerale .anterioar "i
posterioar/, care se anastomozeaz #ntre ele,
form!nd cercul arterial perihumeral. <ceste
artere au oriinea #n poriunea a BBB)a a arterei a&ilare .infrapectoral #n raport cu m. pectoral
mic/.
Artera circum$le&' humeral' posterioar' #mpreun cu (enele circum$le&e )i ner(ul
circum$le&% trece prin patrulaterul &irondo)humero)tricipital, #nconjoar posterior colul
chirurical al humerusului "i se anastomozeaz cu ramul anterior circum$le&% arterele
acromio*toracice )i ramul superior pro$un+ al arterei brahiale.
Artera circum$le&' anterioar' are cali&ru mult mai mic dec!t cea posterioar. Crece su&
m. coraco*brahial "i cap'tul scurt al m. biceps brahial% ajune la nivelul "anului
intertu&ercular unde d na"tere unei ramuri ascendente care vascularizeaz capul humerusului "i
articulaia scapulo)humeral. ?e anastomzeaz cu a. circum$le&' posterioar'.
(n fracturile humerusului proximal foarte frecvent este lezat n.a&ilar. <cest nerv se
desprinde din cordonul posterior al plexului &rahial, se #mparte dup ce traverseaz patrulaterul
&irondo)humero)tricipital #ntr)un ram posterior, care inerveaz m.rotund mic "i partea
posterioar a m.deltoid, "i un ram anterior care #mpreun cu vasele circumflexe #nconjoar
colul chirurical al humerusului.
C. Biomecanica articulaiei um'rului
Funcionarea fizioloic a
umrului presupune mi"cri
sincrone "i armonioase la 5 nivele
diferite: scapulo)humeral, scapulo)
toracic, su&acromial, acromio)
clavicular "i sterno)clavicular. 'e"i
spaiul su&acromial nu are toate
caracteristicile morfoloice unei
articulaii, modul su de
funcionare precum "i faptul c
este sediul celor mai frecvente
Dderanjamente-, au fcut ca acesta
s fie considerat de majoritatea
autorilor europeni drept a doua articulaie a umrului.
0entru a descrie mi"crile umrului se folosesc ca planuri de referin planurile standard
ale corpului: frontal, saital, transversal, la care se adau dup unii autori planul scapular, iar
dup alii un plan al elevaiei maxime situat la >5= anterior de planul scapular.
Mi"crile umrului se determin at!t ativ, c!t "i pasiv. 1imitarea mi"crilor active ale
umrului poate fi determinat de durere, sl&iciune muscular,
contractura esuturilor moi .capsula, liamente, mu"chi/ sau
&locurilor osoase. +xaminarea pasiv elimin dintre aceste
necunoscute fora muscular, care este asiurat de ctre
examinator.
0entru orientarea rapid asupra posi&ilitilor de mo&ilizare activ a pacientului, putem
folosi Dtestul scrpinrii- al lui <pleE. 6er!nd pacientului s ajun cu m!na dus desupra
articulaiei scapulo)humerale, marinea medial a scapulei opuse, testm a&ducia "i rotaia
extern, apoi cer!nd s fac acela"i lucru cu m!na dus su& artticulaia scapulo)humeral
testm adducia "i rotaia intern.
(n plan frontal pacientul efectueaz mi"crile de adducie "i a&ducie. 'in spatele
pacientului fixm unhiul inferior al scapulei #n timp ce cu cealalt m!n #ndeprtm &raul
pacientului de corp. (n mod normal scapula rm!ne pe loc p!n la o a&ducie de >8=, dup care
mi"carea din articulaia leno)humeral continu #mpreun cu mi"carea din articulaia scapulo)
toracic #ntr)un raport de >:% p!n la %>8=, moment #n care colul chirurical al humerusului se
love"te de arcul coraco)acromial. Mi"carea #n continuare este posi&il prin rotaia extern a
humerusului care orienteaz tu&erozitile postero)inferior "i ofer suprafa articular
suplimentar.
(n plan saital se efectueaz mi"crile de flexie "i extensie, iar #n plan transversal
mi"crile de flexie "i extensie orizontal.
Mi"carea de ridicare a &raului #n plan scapular poart denumirea de elevaie.
Fotaiile umrului sunt maxime cu &raul #n adducie, deoarece #n aceast poziie
liamentele sunt #n relaxare maxim, "i minime cu &raul ridicat, poziie #n care liamentele "i
capsula sunt torsionate.
Mi"crile de suprafa de la nivelul articulaiei scapulo)humerale sunt rotaie, rulare "i
translaie. 1a su&iecii normali, at!t #n plan frontal c!t "i #n plan transversal, mi"carea principal
este rotaia. (n plan frontal, apare o translaie superioar de 5 mm la primele 58= de elevaie, apoi
apare translaia #n sus sau #n jos de %mm. (n plan transversal, capul humeral rm!ne centrat pe
cavitatea lenoid, la extensia orizontal maxim com&inat cu rotaia extern apare o translaie
posterioar de 4 mm.
0reponderena mi"crilor de rotaie face ca centrii rotaionali instantanei s rm!n relativ
constant #n centrul capului humeral, spre deose&ire de situaiile patoloice #n care ace"ti centri
deviaz considera&il de la centrul capului humeral.
0rincipalii mu"chi implicai #n elevaia &raului sunt deltoid "i supraspinos. ?tudiile
electromiorafice au artat c ace"ti mu"chi sunt activi pe toat perioada elevaiei, cu un maxim
de activitate #n jurul poziiei de 48=. <ciunea izolat a deltoidului ar determina su&luxaia
superioar a capului humeral. Cot prin studii electromioarfice s)a artat c fora mu"chilor
su&scapular, infraspinos "i rotund mic se opune forei de forfecare enerat de aciunea
deltoidului, ce tinde s su&luxeze superior capul humeral.
'up primele rade de a&ducie intr #n aciune mu"chii dinat anterior "i trapez care
efectueaz o a&ducie a scapulei #n planul scapular "i o translare anterioar a acesteia pe peretele
toracic. <cromionul se #nclin #n sus, oferind sapiu tu&erozitilor humerale, #n timp ce clavicula
fixat de liamentele coraco)claviculare sufer o mi"care de rotaie #n jurul articulaiei sterno)
claviculare, care permite 48= de mi"care #n orice direcie.
Mi"carea din articulaiile leno)humeral "i scapulo)toracic se desf"oar #n mod normal
su& raportul de >:%, din %$8= de elevaie ) %>8= revin articulaiei leno)humerale "i G8=
articulaiei scapulo)toracice.
(n articulaia acromio)clavicular mi"crile sunt mai reduse .aproximativ de >8=/, datorit
liamentelor coraco)acromiale.
6u simpla elevaie a &raului la 48= se enereaz o for aproximativ eel cu reutatea
corpului, iar la aduarea unei reuti de 5 H #n aceast poziie, fora enerat este de >,5 ori
reutatea corpului.
,. -iziopatolo#ie
Majoritatea fracturilor humerusului proximal sunt produse prin mecanism indirect
cdere pe cot sau m!n cu mem&ru superior fie #n a&ducie, fie #n adducie, sau prin torsiunea
&rutal a &raului. Mult mai rar este mecanismul direct prin cdere pe umr sau lovitur direct.
(n cderile cu sprijin pe cot sau m!n se produce o miraie superioar a humerusului,
oprit #ntr)un prim timp de coiful rotatorilor, apoi de
contactul capului humeral cu procesul acromion. Bmpactul
#ntre acromion "i extremitatea humeral superioar,
favorizat de terenul osteoporotic al v!rstei a BBB)a, face
colul chirurical s cedeze. +xist posi&ilitatea ca procesul
acromion s separe Dca o lam de topor- la #nceput
trohiterul "i dup aceea s produc fractura colului
chirurical .fractura cervico)trohanterian 'el&et/.
Craumtismul direct, extrem de rar, produce fractura
colului anatomic sau fracturi cominutive ale trohiterului.
(n urma fracturii se pot produce leziuni ale prilor
moi a reiunii umrului: ramul ascendent al arterei
circumflexe humerale anterioare, artera axilar, nervul
circumflex humeral .ram din nervul axilar/. 1eziunile
plexului &rahial se produc #n urma traumatismelor de enerie mare. ?e pot produce leziuni
tendinoase ale coifului rotatorilor, aceasta fiind cauza vindecrii cu sechele .umr dureros/.
1uxaia tendonului captului lun al mu"chiului &iceps &rachial "i interpunerea lui #n focarul de
fractur reprezint o cauz de ireducti&ilitate a fracturii.
(n producerea fracturii, pe l!n mecanism, sunt implicai o serie de factori favorizani ca
forele musculare ale coafei rotatorilor, contactul cu procesul acromion, v!rsta, &oli ale
sistemului osos .osteoporoza/, anumite &oli sistemice care duc la
scderea vascularizaiei osoase, tumori .fractur pe os patoloic/,
chisturi.
'eplasarea framentelor este dat de inseriile musculare
ale coafei rotatorilor. Mu"chii supraspinos "i infraspinos tra
trohiterul postero)superior, m. su&scapular trae trohinul medial,
diafiza humerala va fi #mpins antero)medial de ctre m. marele
pectoral.
(n fracturile cu 5 framente #n care mica tu&erozitate
.trohin/ este desprins de extremitatea humeral proximal, capul
humeral va fi rotat #n afara cavitii lenoide datorit mu"chilor ce se inser pe marea
tu&erozitate .m. supraspinos, m. infraspinos, m. teres minor/.
(n fracturile cu 5 framente #n care marea tu&erozitate .trohiter/ este desprins de
extremitatea humerala proximal, capul humeral va fi rotat intern datorit inseriei m.
su&scapular pe mica tu&erozitate.
.. Clasi$icarea
Bniial fracturile humerusului proximal erau &azate pe localizarea traectului de fractur
sau mecanismul de producere. 6lasificarea &azat pe
reiunile anatomice ale extremitii proximale ale
humerusului care include tu&erozitile, sementul
articular "i diafiza a fost propus separat de 9eer "i
'e<nIuin. 'e0alma "i 6autilli au fost primii care au
difereniat fracturile suprafeei articulare #n fracturi cu sau
fr deplasare. 6odman a fost primul care a o&servat c
exist 4 framente de fractur ale humerusului proximal "i
c acestea variaz #n funcie de mecanismul de producere
a fracturii.
0entru prima dat 9eer a pu&licat clasificarea
fracturilor humerusului proximal #n %475, dup mai mult
de %5 ani de studii a peste 588 de fracturi humerale
proximale cu deplasare. +l a modificat clasificarea lui
6odman, evideniind proveniena, unhiurile "i distana
framentelor de fractur unul fa de cellalt, #n loc de liniile de fractur cum era la 6odman.
6lasificarea lui 9eer este cea mai utilizat #n prezent, &az!ndu)se pe numrul de
framente de fractur "i distana #ntre ele. 6riteriile sunt an#ulaia peste 4!/ sau peste 1cm
distan #ntre framente. 'ac nu sunt #ndeplinite aceste criterii, fracturile sunt considerate Dcu
minim deplasare-.
Fractur cu 2 $ra#mente #nseamn c un sinur frament este deplasat "i cel mai frecvent
este fractura colului chirurical, dar poate fi "i fractura izolat a trohiterului. Mult mai rar se
produce fractura trohinului.
Fractura cu 3 $ra#mente #nseamn deplasarea diafizei humerale, capului humeral "i
trohiterului sau trohinului .mai rar/.
Fractura cu 4 $ra#mente #nseamn izolarea sementului articular de diafiz "i cele dou
tu&eroziti, produc!ndu)se luxaia capului humeral cu pierderea vascularizaiei. 3n caz
particular reprezint fractura cu 4 $ra#mente (al#us*impactat' cu pronostic mai &un dec!t
variant clasic deoarece exist posi&ilitatea ca vascularizaia s nu fie compromis. <stfel, riscul
osteonecrozei este mai mic dec!t #n cazul fracturilor clasice cu 4 framente.
-.
,ia#nostic
(n majoritatea cazurilor de fractur ale extremitii proximale ale humerusului pacientul
acuz o durere vie la nivelul umrului "i impoten funcional a mem&rului superior respectiv,
#n urma unei cderi cu sprijin pe palm sau cot. +l prezint o atitudine caracteristic Dde
umilin-, umrul czut antero)inferior, &raul lipit de corp, cotul #n flexie "i ante&raul meninut
cu m!na sntoas.
1a inspecie se o&serv deformarea reiunii su& forma Dloviturii de topor-, accentu!ndu)
se cu a&ducia. (n comparaie cu luxaia scapula)humeral, deformarea este mai jos situat.
?emnul 2erer .a&ducia elastic/ este neativ, #n luxaia scapulo)humeral acest semn este
pozitiv. Mi"crile cotului nu se transmit capului humeral. ?e pot simi crepitaii osoase. <xul
&raului prelunit #n sus este intern fa de procesul coracoid. 1a msurare, distana dintre
acromion "i epicondil este mai mic dec!t la partea sntoas .scurtarea &raului/. 'up >4)4$ de
ore deformarea este mascat de edem.
(n fracturile fr deplasare semnele clinice nu sunt #ntotdeauna evidente. Feiunea
umrului este tumefiat ceea ce duce la dispariia "anului delto)pectoral. +chimoza toraco)
&rahial constituie un semn aproape patonomonic, dar apare la c#teva zile de la producerea
fracturii. ?e #ntinde din axil at!t intern .pe faa extern a toracelui p!n la creasta iliac/, c!t "i
extern .pe faa intern a &raului p!n la cot/. 1a palpare se constat un punct de maxim
intensitate dureroas la 4)5 cm su& acromion. (ntotdeauna se va cerceta cu mare rij
sensi&ilitatea "i motilitatea mem&rului superior, precum "i pulsul la artera radial.
(n fracturile colului anatomic semnele clinice sunt mai puin caracteristice. 1a palpare,
punctul de maxim intensitate dureroas este situat imediat su& acromion. Mo&ilizarea &raului
se #nsoe"te uneori de crepitaii osoase fine.
(n fracturile asociate cu luxaie antero)intern capul humeral se poate palpa #n axil. (n
acest situaie mi"crile &raului nu sunt transmise capului humeral.
(n fracturile tu&erozitilor de multe ori semnele clinice nu difer de cele ale unei contuzii
puternice de umr. Bmediat dup accident, c!nd edemul nu s)a instalat #nc, se pot simi crepitaii
osoase "i un frament deta"at. Fotaia extern "i a&ducia &raului sunt limitate. Framentul
dislocat se interpune uneori #ntre capul humeral "i acromion, diminu!nd mi"carea de a&ducie.
.&amenul ra+iolo#ic adecvat este esenial pentru clasificarea corect a tipului de
fractur "i sta&ilirea unui plan terapeutic adecvat. ?e folosesc 5 incidene, 5 planuri
perpendiculare, a"a numita Dseria traumatic a umrului-:
%. Bncidena
antero)posterioar
.<,2/
>. Bncidena
paralel cu scapul
.6,'/
5. Bncidena
axilar .+/.
+xamenul
imaistic poate fi
rezolvat sau completat
prin 6C sau FM9.
0. Tratament
Cratamentul fracturilor humerusului proximal este influenat de tipul fracturii "i anumite
particulariti ale pacientului. @!rsta "i calitatea materialului osos, sunt printre cei mai importani
factori, starea de sntate a pacientului, activitatea pe care o desf"oar, riscurile la care acesta
este expus "i nu #n ultimul r!nd &eneficiul metodei sunt factori ce determin s adoptm o
anumit atitudine terapeutic.
Cratamentul poste fi ortopedic .nonchirurical/ sau chirurical.
Cratamentul ortope+ic este indicat #n cazul fracturilor fr sau cu minim deplasare a
framentelor de fractur, care conform clasificrii 9eer nu
#ndeplinesc criteriile de deplasare peste % cm "i de anulaie peste
45=. ; indicaie relativ de tratament ortopedic este v!rsta
#naintat sau starea de sntate precar, cu anumite stri
patoloice care nu permit intervenia chirurical. 6alitatea
materialului osos este de asemenea o indicaie pentru tatament
ortopedic. +ste luat #n calcul "i experiena chirurului #n aleerea
tipului de tartament.
Majoritatea chirurilor consider c reducerea anatomic "i fixarea este mai &un dec!t
tratamentul ortopedic care se poate complica cu pierderea reducerii focarului de fractur.
Cratamentul ortopedic const #n aplicarea unui &andaj toraco)&rahial .@elpeau, 'esault,
triuniular/ pentru %)> sptm!ni, cu mi"cri active ale m!nii pentru evitarea apariiei edemului.
Mo&ilizarea mem&rului superior este permis atunci c!nd mi"crile nu mai sunt dureroase "i
&raul funcioneaz ca Do unitate-. ?e verific radioloic dac mo&ilizarea nu a produs deplasarea
framentelor de fractur. 'ac acest lucru s)a produs se menine imo&ilizarea pentru #nc >
sptm!ni, dup care se repet examenul radioloic. 'ac se o&serv formarea calusului, atunci
se trece la mi"cri active ale mem&rului superior, suprim!ndu)se imo&ilizarea. 6onsolidarea
apare deo&icei la >)5 luni de la producerea fracturii. Fracturile cu minim deplasare tratate prin
acest metod au deo&icei o rat #nalt de succes, iar pacienii sunt satisfcui de rezultat.
Bndicaiile tratamentului chirur#ical nu sunt numai #n funcie de deplasare .J%cm/ sau
anulaie .J45=/, ci "i #n funcie de calitatea materialului osos, v!rsta, activitea "i nu #n ultimul
r!nd starea eneral a pacientului. ?copul tratamentului chirurical este de a resta&ili anatomia
articulaiei "i raportul cu tu&erozitile humerale, pstr!nd #n acela"i timp vascularizaia capului
humeral.
(n acest tip de tratament se folosesc diferite a&orduri chiruricale, #n funcie de scopul
propus "i zona anatomic interesat.
AB12, A3T.2I12 .'elto)pectoral/
<cest a&ord este cunoscut #n literatura enlez su& numele de Chompson "i *enrE, iar #n
cea francez 2azE)1ecene.
Bncizia are forma literei 1 rsturnat cu unhiul la nivelul v!rfului procesulu coracoid.
Bncizia #ncepe la nivelul articulaiei acromio)claviculare, se #ndreapt medial pe marinea
anterioar a %K5 externe a claviculei, apoi distal de)a lunul marinii anterioare a mu"chiului
deltoid, p!n la punctul ce une"te >K5 superioare cu %K5 inferioar. Bncizia intereseaz
teumentele, esut celular su&cutanat "i aponevroza de #nveli". ?e expune marinea anterioar a
deltoidului. ?e repereaz "anul delto)pectoral .rotaia extern a &raului/ "i se identific vena
cefalic. 'ac este posi&il ea va fi retractat intern, dac #mpiedic esturile chiruricale va fi
liaturat la polul proximal "i distal al plii "i secionat. +ste posi&il ca la polul proximal al
"anului delto)pectoral s se identifice un ram al arterei acromio)toracice care este recomanda&il
s fie menajat.
?e identific inseria mu"chiului deltoid pe clavicul "i se secioneaz dinspre intern spre
extern 5)5 cmA secionarea se face la % cm de inserie pentru a fi posi&il sutura sa la finalul
interveniei. 'eltoidul se reflect extern, marele pectoral intern "i se identific #n pla :
procesul coracoid cu inseriile sale, extremitatea proximal a humerusului, mu"chiul su&scapular
"i tendonul captului lun al &icepsului &rahial #n culisa osteofi&roas.
(n fracturile limitate la colul chirurical nu este necesar deschiderea capsulei articulare,
dar dac fractura are extensie intraarticular, capsula se poate deschide printr)o incizie
lonitudinal.
?e incizeaz periostul #nafara culisei &icipitale "i cu rzu"a se deperiosteaz faa extern a
extremitii humerale superioare. ?e identific "i se prelucreaz framentele fracturare.
AB12, 415T.2I12
6ine va practica acest a&ord tre&uie s cunoasc foarte &ine anatomia acestei reiuni, care
este foarte &ine vascularizat "i inervat "i conine rupe musculare foarte importante pentru
mi"crile normale ale mem&rului superior.
Bncizia #ncepe lateral de v!rful
procesului acromion, se continu medial "i
posterior de)a lunul marinii acestuia, se
cur&eaz u"or distal de spina scapulei "i se
termin la &aza acesteia .</. Bncizia
intereseaz teument, esut celular
su&cutanat "i fascia. ?e retract
teumentul "i fascia "i se expune oriinea
mu"chiului deltoid .spina scapulei/. ?e
separ aceast parte a deltoidului de os
prin disecia su&periostal "i se reflect
distal "i lateral, protej!nd nervul axilar "i
vasele ce trec prin patrulaterul &irondo)
humero)tricipital .2/. 0entru a peveni
lezarea nervului axilar mu"chiul deltoid
nu se retract distal spre mu"chiul rotund
mic. 'up retracia deltoidului se expune
faa posterioar a capsulei articulare,
deta"!nd >K5 inferioare a tendonului
mu"chiului infraspinos l!n inseria sa
humeral.
6a alternativ, faa posterioar a
capsulei articulare poate fi expus printr)o incizie o&lic dintre mu"chii infraspinos "i rotund mic
.6/. <poi se deschide capsula articular printr)o incizie lonitudinal sau transversal, sau
com&inat #ntre aceste dou la nevoie.
3n a&ord posterior simplificat a fost descris de 2rodsHE, Cullos "i Lartsman. +l se
&azeaz pe faptul c a&ducia &raului ridic marinea inferioar a deltoidului posterior la nivelul
articulaiei leno)humerale.
2raul tre&uie s fie #n a&ducie la nu mai mult 48=, pentru a evita traciunea excesiv a
vaselor axilare "i a plexului &rahial. Bncizia vertical #ncepe la nivelul feei posterioare a
acromionului "i se prelune"te inferior %8 cm .<,2/. 'eltoidul posterior este retractat superior
.6/, "i dac este necesar se secioneaz > cm mediali ale oriinii sale pe spina scapulei. <stfel, se
poate o&ine un spaiu intre mu"chii infraspinos "i rotund mic, ajun!nd la faa posterioar a
capsulei articulare. 0entru a preveni lezarea nervului axilar "i vaselor humerale circumflexe
posterioare, care se sesc su& marinea inferioar a mu"chiului rotund mic, se va evita incizia
inferioar prea mare .'/.
<&&ott "i 1ucas au descris
a&ordul #n 3 inversat a articulaiei
leno)humerale.
Bncizia #ncepe la 5 cm distal de
&aza spinei scapulei, se prelune"te
superior p!n deasupra spinei "i apoi
lateral p!n la acromion, de unde se
extinde distal 7,5 cm, separ!nd %K5
posterioar de %K5 mijlocie a
mu"chiului deltoid .</. ?e secioneaz
deltoidul su&periostal, de pe inseria sa
pe spina scapulei. ?e retract distal
#mpreun cu celelalte straturi
anatomice, evideniind mu"chii
infraspinos "i rotund mic "i spaiul
&irondo)humero)tricipital .2/. 1a acest
nivel artera humeral circumflex posterioar "i nervul axilar se #mpart #n ramuri anterioare "i
posterioare, deaceea secionarea mu"chiului deltoid intre %K5 posterioar "i cea mijlocie nu va
atine pachetul vasculo)nervos al reiunii. 0entru a expune capsula articular, se secioneaz #n
partea tendinoas "i se retract mu"chii coafei rotatorilor. <poi se secioneaz capsula articular
.6/.
AB12, 6AT.2A6 .?upero)1ateralA 'eltoid)splittin approach/
<cest a&ord permite evidenierea inseriei tendoanelor pe marea tu&erozitate humeral "i
a &ursei su&deltoidiene.
Bncizia #ncepe antero)lateral de v!rful procesului acromion "i se prelune"te distal
aproximativ 5 cm, interes!nd teumentul "i esutul su&cutanat. ?e evideniaz o zona tendinoas
de 4)5 cm dintre %K5 anterioar "i mijlocie a deltoidului, care este lipsit de elemente vasculare "i
permite o incizie fr riscuri pentru structurile antomice su&iacente. 0entru o expunere &un se
face incizia deltoidului deasupra marinii
acromionului, dar nu mai mult de 5,$ cm de la oriinea
sa, pentru a evita lezarea nervului axilar "i a paraliza
partea anterioar a deltoidului.
<poi se face incizia peretelui fin al &ursei
su&deltoidiene "i se exploreaz coafa rotatorilor, prin
a&ducia sau rotaia &raului, "i a
extremitii proximale ale humerusului.
Cipul trartamentului chirurical
este ales #n funie de clasificarea 9eer.
I. -2ACT72I6. C7 2 -2A0M.3T.
a. Marea tuberozitate
Fracturile izolate ale marii tu&eroziti nu sunt rare, dar din pcate nu sunt #ntotdeauna
recunoscute. +xamenul radioloic "i 6C dac este cazul, sunt metodele care permit identificarea
deplasrii tu&erozitare. 6onsecinele netratrii acestui tip de fractur sunt limitarea mi"crilor
"iKsau durere.
(ntre 7% "i %5% din luxaii scapulo)humerale anterioare
sunt #nsoite de fractura marii tu&eroziti humerale. 'easemenea,
este foarte important un examen radiorafic atent, pentru a o&serva
dac exist "i alte traecte de fractur ale humerusului proximal.
Feducerea ortopedic are deo&icei rezultate satisfctoare,
dac nu este o deplasare prea mare "i tendoanele coafei rotatorilor
permit acest lucru. 9u exist un consens, #n ceea ce prive"te
deplasarea trohiterului, dar #n eneral M 5 mm este o indicaie de
tratament ortopedic. (n unele cazuri, interpoziia de pri moi
.tendonul captului lun al &icepsului &rahial/ este o cauz de
ireducti&ilitate a fracturii.
Bntervenia chirurical const #n :
a&ord supero)lateral, care se mai nume"te 'eltoid)?plittin
<pproachA #n unele cazuri, c!nd exist extensia farcturii spre
metafiza humerala, se folose"te a&ordul delto)pectoralA
se identific framentele fracturiiA
se fixeaz marea tu&erozitate cu % "uru& pentru os sponiosA
#n cazurile cu material osos mai puin &un se fixeaz cu un
fir neresor&a&il .9o.5/ de humerus, care este trecut prin tendonul muscular, la nivelul
jonciunii sale cu tu&erozitateaA
sutura planurilor anatomice.
Fezultatele, folosind aceast metod, sunt excelente cu resta&ilirea aproape %88% a
mi"crilor normale ale mem&rului superior.
b. Mica tuberozitate
Fracturile izolate ale trohinului sunt foarte rare "i apar deo&icei #n cazul traumatismelor
de mare intensitate, fiind asociate cu fracturi ale trohiterului sau colului chirurical sau anatomic.
(n aceast situaie, fractura trohinului poate trece neo&servat, ceea ce ar duce la insuficien
su&scapular cronic.
Fadiorafia din profil axilar este esenial #n aceast situaie.
Bntervenia chirurical const #n :
a&ord delto)pectoral, care este folosit "i #n artroplastia umruluiA
se evideniaz captul lun al &icepsului &rahial, s nu fie deplasat medialA
dac este deplasat, se readuce #n poziia anatomicA
se evideniaz mu"chiul su&scapularA
dac este deplasat semnificativ se fixeaz cu un "uru& pentru os sponios, dac este
deplasat nesemnificativ se fixeaz cu un fir neresor&a&ilA
dac farctura este mai veche, atunci mu"chiul su&scapular va fi retractat medial "i este
necesar s resta&ilim mo&ilitatea luiA acest lucru este posi&il dar exist riscul lezrii
nervului axilar.
c. Colul chirur#ical
'eplasarea "i anulaia dintre capul humeral "i diafiza humeral pot fi &ine tolerate, cu
excepia cazurilor cu deplasarea suprafeei articulare. (n cazul pacienilor #n v!rst se opteaz
pentru tratament ortopedic cu rezultate destul de &une, chiar cu o u"oar anulaie se pstreaz
mi"crile &raului. 'eplasarea semnificativ este o indicaie pentru tratamentul chirurical.
;piunile de tratament includ reducerea ortopedic cu sau fr &ro"aj percutanat .</,
reducerea s!ner!nd "i osteosinteza cu plac minim invaziv, osteosintez cu tij
centromedular .6/ "i cu &and de tensiune .2/.
2e+ucerea ortope+ic' este recomandat pacienilor v!rstnici, cu traect de fractur simplu "i fr
extindere diafizar. +ste nevoie de anestezie eneral sau loco)reional, aparat radioloic.
Manevrele de reducere includ traciunea #n ax, rotaia "i a&ducia &raului, urmate de
imo&ilizarea #n &andaj @elpeau pentru 5)4 sptm!ni "i apoi imnastica de recuperare, dac
reducerea a reu"it. 'ac fractura nu a fost sta&ilizat, atunci intr #n discuie &ro"aj percutanat.
Bro)a8 percutanat este folosit de majoritatea chirurilor. Fecent, utilizarea acestei
tehnici a fost extins "i pentru farcturile cu 5 framente "i chiar unele cu 4 framente.
<ceast tehnic necesit o echip format din chirur, anestezist "i radiolo. ?e practic :
reducerea ortopedicA
la $ cm su& acromion se face o mic incizie de % cm pe faa antero)extern a &rauluiA
cu o pens se #ndeprtteaz prile moiA acest est reduce riscul lezrii nervului axilarA
prima &ro" se introduce pe faa antero)extern a humerusului dinspre diafiz spre capul
humeral cu un unhi de 45= ascendent "i 58= posteriorA
a doua "i a treia &ro"e se introduc paralel cu prima, pentru a forma trianulaie #n plan
saitalA
#ntre punctele de intrare a &ro"elor tre&uie s fie cel puin % cm distanA
pentru a evita alunecarea &ro"elor,
direcia iniial a &ro"ei tre&uie s
fie perpendicular pe diafiza
humeral, dup ce se realizeaz
amprenta pe os, se #nclin #n
direcia doritA
la final vor fi tiate "i #ndoite
&ro"eleA
pansament steril.
+xist mai multe variante tehnice #n
ceea ce prive"te numrul "i poziia
&ro"elor : > &ro"e ascendente, 5 &ro"e ascendente, 5 &ro"e ascendente "i % descendent dinspre
trohiter, > &ro"e ascendente "i > descendente paralele sau necoplanare.
2ro"ajul
percutanat este o
tehnic cu rezultate
&une. <stfel,
se evit a&orduri
lari la nivelul
umrului ce pot
favoriza infecia
"i necroza aseptic
a capului
humeral. 0oate fi folosit at!t la pacieni tineri, c!t "i la cei v!rstnici.
1steosinteza cu ban+' +e tensiune se realizeaz in felul urmtor :
a&ord delto)pectoralA
se introduc > &ro"e Nirschner dinspre superior ctre diafiza humeral
locul de intrare a &ro"elor este situat la limita dintre suprafaa articular a capului humeral
"i marea tu&erozitateA
la >)5 cm distal de fractur se realizeaz un orificiu tansversal prin metafiza humeralA
nervul axilar tre&uie protejatA
se trece o s!rm #n forma cifrei $, distal prin orificiul metafizar "i proximal intern de
capetele &ro"elor, "i se str!ne cu o &uclA
la final &ro"ele sunt #ndoite "i tiate proximal.
; alt metod de tratament este re+ucerea s9n#er9n+' )i osteosinteza cu plac'
4:I615 .0roximal *umeral BnterlocHed ;stesEnthesis/. <&ordul este anteior sau lateral, se
reduce focarul de fractur "i se fixeaz provizoriu, se poziioneaz "i se fixeaz placa, la #nceput
proximal apoi distal, se verific "i se #nchid planurile anantomice. Fezultatele sunt &une.
'easemenea se poate opta pentru re+ucerea s9n#er9n+' )i osteosinteza cu ti8a
centrome+ular'. <vantajele acestei metode includ disecia limitat #n jurul focarului de fractur.
'ezavantajele includ necesitatea de a intra prin marea tu&erozitate "i coafa rotatorilor sau
tendoanele acestora. (ns, recent s)a propus utilizarea unor tije cur&e "i secionarea reiunii
musculare a coafei rotatorilor .care va cicatriza/ #n loc de sementul tendinos .puin
vascularizat/.
II. -2ACT72I6. C7 3 -2A0M.3T.
(n acest tip de fracturi una din tu&eroziti rm!ne fixat de framentul articular, ceea ce
#nseamn c vascularizaia capului humeral este psatrat. 6u reducerea corect, fixarea "i
recuperea postoperatorie satisfctoare se o&in rezultate foarte &une. Metodele de fixare sunt
asemntoare cu cele din farcturile cu > framente, adic osteosinteza cu "uru&uri, plci,
dispozitive centromedulare, &and de tensiune sau &ro"aj percutanat.
(n cazul deplasrii trohiterului, mu"hiul su&scapular determin rotaia intern a capului
humeral datorit inseriei sale pe trohin. Mult mai rar se #nt!mpl s fie deplasat torhinul, atunci
mu"chii supraspinos "i infraspinos cu inseriila sale pe trohiter, determin rotaia extern a
capului humeral.
6lasificarea radioloic este #n"eltoare, adic #ntr)o inciden se vede c este o fractur cu 5
framente, iar #n alt inciden se o&serv "i al 4 frament.
<&ordul chirurical depinde nu numai de tipul fracturii, dar "i de calitatea materialului
osos. (n cazurile rare, c!nd apare la pacieni #n v!rst cu osteoporoz "i cominuie important,
hemiartroplastia este tratamentul de elecie. 'e o&icei este preferat a&ordul delto)pectoral.
;piunile de fixare includ reducerea s!ner!nd "i osteosinteza cu &and de tensiune, heavE
sutures .la #nceput #n jurul tu&erozitilor, apoi la diafiza humeral/, ostesintez centromedular
.tij &locat/, plci .plac #n C, 0*B1;?/.
Fezultatele sunt foarte &une #n G8)$8%, #n timp ce hemiartroplastia evolueaz &ine #n
58% din cazuri.
III. -2ACT72I6. C7 4 -2A0M.3T.
Fracturile cu 4 framente, prin definiie, sunt acele fracturi #n care sementul articular
este izolat de diafiz "i tu&eroziti humerale. ?ementul articular este dislocat anterior #n axil,
diafiza este lateral, iar tu&erozitile sunt anterior .trohin/ "i posterior .trohiter/. @ascularizaia
capului articular este compromis, cu excepia fracturilor valus)impactate. (n majoritatea
cazurilor este indicat hemiartroplastia.
+xist > tipuri de fractur cu 4 framente :
Fractura cu 4 framente clasic' Fractura cu 4 framente (al#us*impactat'
'iferena dintre aceste > tipuri de fracturi este existena
vascularizaiei #n fractura valus)impactat "i a&sena ei #n varianta clasic. Fiscul de apariie a
osteonecrozei capului humeral este mult mai mare #n varianta clasic.
(n cazul fracturilor clasice indicaia ferm este de hemiartroplastie. (n cazul fracturilor
valus)impactate se poate face re+ucere ortope+ic' )i $i&are cu )uruburi.
0rimul pas este reducerea capului humeral din poziia de valus. 3n decolator special se
introduce printr)o mic incizie "i ridic framentul articular, pe care apoi #l fixeaz cu un "uru&
.?hantz/ dinspre inferior "i lateral. ?e poate fixa #nc un "uru& pentru sta&ilitate. <poi se fixeaz
marea tu&erozitate cu un "uru& dinspre superior, dup reducerea #n poziia anatomic. Mica
tu&erozitate se poziioneaz cu un c!rli de os "i se fixeaz cu un "uru&.
Fezultatele sunt foarte
&une. Oaco& a o&inut 74% rezultate foarte &une "i doar >G% din cazuri s)au complicat cu
osteonecroz. Fesh a o&inut 4%% rezultate foarte &une, din care jumtate au fost fracturi valus)
impactate, iar osteonecroza a fost semnalat #n %%% din cazuri.
(n unele cazuri se practic reducerea s!ner!nd "i osteosinteza cu plac, cu rezultate
varia&ile.
(n urma unui impact
puternic a capului humeral #n cavitatea lenoid rezult o fractur a capului humeral cu
interesarea suprafeei articulare, asociat sau nu cu deplasare. (n majoritatea cazurilor defectul
este anterior .*ill)?achs deformitE deformarea #n secer a suprafeei articulare/ "i apare luxaie
traumatic posterioar. 0entru a pune dianosticul este necesar un examen 6C pentru a evalua
extensia leziunii traumatice la nivelul capului humeral. 'ac defectul este M>8% din capul
humeral transferul mu"chiului su&scapular #mpreun cu micul trohanter #n defectul osos format
este tratamentul de elecie. 6!nd defectul este #ntre >8% ) 48%, reconstrucia cu alorefa osoas
este un tratament eficient. (n cazul defectului J48% ) se recomand hemiartroplastia.
(n cazul #n care aceste fracturi au survenit la pacieni tineri se practic reducerea
s!ner!nd "i osteosinteza cu plac sau "uru&uri, pentru a resta&ili suprafaa articular. ?e
folose"te a&ordul delto)pectoral. Fezultatele o&inute la pacienii tineri sunt favora&ile. 'ac
pacientul este #n v!rst sau exist o cominuie important, atunci se practic hemiartroplastia.
; situaie particular este fractura)luxaie, care apare atunci c!nd suprafaa articular este
#n afara cavitii lenoide "i exist cel puin % frament deplasat al extremitii superioare ale
humerusului.
:.MIA2T2146A5TIA
?copul acestei tehnici chiruricale este de a resta&ili relaia anatomic a capului humeral
cu tu&eroziti "i diafiz humeral.
Bndicaiile pentru hemiartroplastie sunt : fractur cu 4
framente, fractur)luxaie, fractura capului humeral cu interesarea
suprafeei articulare, fracturile colului anatomic care nu pot fi reduse
sau fixate, anumite fracturi cu 5 framente la pacienii v!rstnici cu
osteoporoz.
6ontraindicaii infeciile ale esuturilor moi, osteomielita
cronic, paralizia mu"chilor coafei rotatorilor, paralizia mu"chiului
deltoid .relativ/.
Bntervenia chirurical const #n :
a&ord delto)pectoralA
se expune fractura, dup evacuarea hematomuluiA
identificarea "i scoaterea framentelor de fracturA
dac exist un traect de fractur ce intereseaz diafiza, se face un serclaj #nainte de
pretirea diafizeiA
deo&icei fracturile apar pe fonul osteoporozei, deaceea se va preti canalul medular
pentru cimentareA
se introduce proteza, pstr!nd unhiul de retroversie .>5= 48=/ "i unhiul dintre protez
"i linia ce une"te cei > epicondili .>5= 48=/A
se pretesc cele > tu&eroziti pentru fixare de protez "i se fixeazA
se refac raporturile ale elementelor anatomiceA
se pune dren "i se #nchide.
(n cazul artoplastiei totale de umr .osteoartrita/ se prete"te
"i cavitatea lenoid .#ndeprtarea cartilajului articular, forarea "i
inseria componentei lenoidiene/.
1a pacienii #n v!rst, rezultatele hemiartroplastiei sunt frecvent
nesatisfctoare din cauza insuficienei coafei rotatorilor "i pro&a&il a
osteoporzei. ?tudiile recente au demonstrat o mai &un funcionalitate
a mem&rului superior dac se alee proteza invers .Feverse
0rosthesis/.
;steosinteza cu un implant centromedular numit , 2il&oIuet-, proectat de 'oursounian "i folosit
#ntr)un studiu finalizat #n >88G, este o modalitate nou de tartament a fracturilor cu 5 sau 4
framente.
<cest implant are > componente masculin .un picior cu un !t scurt de %55=/ "i o
component feminin .o caps cilindric scurt cu 5 cuie pentru a compacta esutul osos din
capul humeral/.

:. Complicaii
6u toate reulile de asepsie, cu un protocol operator &ine sta&ilit, cu echipa
experimentat, totu"i apar complicaii. (ns"i intervenia chirurical "i anestezia reprezint
riscuri "i uneori complicaii.
6omplicaiile care pot s apar #n urm #nterveniilor chiruricale sunt :
pierderea reducerii focarului de fracturA
calus viciosA
infeciaA
mirarea &ro"elor sau oricrui alt material de osteosintezA
necroza avascular a capului humeralA
am!narea tratamentului sau neprezentarea pacientuluiA
pro&lemele neurovasculare .iatroen/A
redoarea articular sau artritaA
complicaiile iatroene.
Biblio#ra$ia
%/ <lexa ;., Cehnici chiruricale uzuale #n traumatismele osteoarticulare, Ba"i, >887.
>/ <ntonescu '.M., 0atoloia aparatului locomotor, 2ucure"ti, >88G.
5/ <nPar F., Cuson N.Q.F., 6lassification and 'ianosis in ;rthopaedic Crauma,
6am&ride, >88$.
4/ 6anale ?.C., 6amp&ellRs ;perative ;rthopaedics, %8th edition, Memphis, >885.
5/ Oordan 6., Mirza&eii +., <tlas of ;rthopaedic ?urical +xposures, 9eP SorH, >888.
G/ McFae F., 0ractical Fracture Creatment, 4th edition.
7/ Moran ?.1., 6ooneE Q.0., Master CechniIues in ;rthopaedic ?urerE, 1ippincott,
Qilliams T QilHins, >884.
$/ FocHPood T LreenRs, Fractures in <dult, vol. BB, Gth edition.
4/ ?tern ?.*., NeE CechniIues in ;rthopaedic ?urerE, 9eP SorH, >88%.
%8/ @arlam *., Fr!ncu 1.1., <ntohe '.U., Fr!ncu '.1., VWranu C., <natomie reionalW "i
aplicatW mem&re, ediia a BB)a, Ba"i, >884.
%%/ Qiesel ?.Q., 'elahaE O.9., +ssentials of ;rthopaedic ?urerE, ?priner, >887.