REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA CHIRURGIE GENERAL

Fi de observare
clinic

Efectuat :
Gr.
ANAMNEZA
I.

DATE GENERALE

Numele i prenumele: Dimianov Evghenii Alexandrovici

Data i anul naterii, vrsta: 03.12.1935
Sex: masculin
Profesiunea i specialitatea: pensionar
Domiciliu: mun. Chiinu, sectorul Botanica ,str.Dacia 22/32
Starea civil: castorit, 2 copii.
Data adresarii: 05.05.11
Data internrii : 05.05.11
Data operatiei: 10.05.11
Unitatea medicala de trimitere: AMT Botea CMF3
Transferat la: Spitalul nr.1 sectia chirurgie
Diagnosticul de trimitere: Gangrena plantei drepte
Diagnosticul la internare: Planta diabetica.Gangrena falangei degetului I
,
a plantei dreapta.
Diagnosticul clinic:
Ateroscleroza arterelor membrelor
inferioare.Gangrena degetului 1, ulcer trofic plantar.
Patologii concomitente: Diabet zaharat tip2.
HTA(>170)
II.

DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuze :
- durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.
- slabiciuni;
- greutate la nivelul gambei;
- crepitatii musculare;
- dereglari trofice la nivelul plantei, prezenta de ulcere trofice la nivelul
maleolei,degetului I.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se socoate bolnav de de mai mult timp, cind in 1998 in urma unor
investigatii i sa depistat diabet zaharat tip II.
2

Cu doua saptamini si jumate in urma, au aparut niste ulceratii la nivelul

plantei drepte , fiind internat n secia chirurgie cu scopul unor investigaii i
tratament chirurgical programat autodermoplastie.

4.Istoricul vieii bolnavului:

Bolnavul s-a nscut in satul Iezarenii Vechi, ntr-o familie de 3 copii, al doilea
la numr. A urmat coala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca sofer. Este
cstorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani.
Acas, dup spusele bolnavului, are parte de o alimentaie diversificat,
biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ.Alcool consum
moderat.
Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relateaz.
Se interneaz n staionar pentru investigatii si tratament chirurgical. Reacii
alergice la preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza
eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

III.

DATE OBIECTIVE :

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS

PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este grav. Contiinta clar. Pozitia forat.
Tegumentele de culoare palida, curate. Tegumente uscate i turgorul pielii in
norma. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar
nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat supradezvoltat, stare de
nutriie nesatisfctoare.. Capul este proporional, puncte dureroase nu se
determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se
deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari,
axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt
proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin.

2.Sistemul respirator
Acuzele
Nu prezinta
3

Inspecia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie,
scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau
proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile
respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min.
Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.

Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4
cm
superior
de 4
cm
superior
de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
5 cm
Limitele
pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea
bazei
pulmonare
pe
linia
axilar medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
5 cm

Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur
vezicular . Zgomote respiratorii patologice nu sint prezente.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
4

Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta

Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii
precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin
pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice - nu se determina. Puls diminuat la arterele membrelor
inferioare(a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului).
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se
afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este
dilatata in tote directiile.
Auscultaia
Zgomotele cardiace normale, ritmice. FCC este 80/min.
TA este 170/100 mm Hg.
4. Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura nu are.
Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul
normal.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul - indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale )
nu se determin. Cicatrice dup herniotomie inghinal pe dreapta.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al
5

ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent

cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3
i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal
cu 2 cm .
Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
5. Sistemul uro-genital
Miciunea cu dificultate, dolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare se determin eritem i tumefiere.
.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii se determin marirea in dimensiuni a rinichiului
drept, senzaii dureroase sunt prezente pe dreapta cu acutizare la atingere.
6

Percuia
Se determina matitate pe dreapta, la nivelul L2.
6. Sistemul endocrin
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

IV.

STATUSUL LOCAL

Hiperemie i edem al gambei i plantei drepte. Pe partea medial si la

nivelul falangei degetuluii I este prezent un ulcer trofic , cu eliminri.La
inspectia plagii sa determinat afectarea articulatiei metatarso-falangiene. Este
prezenta o zona de hiperemie pe gamba stinga ,bolnavul avind si erizipel.
V.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

n baza acuzelor pacientului:

- durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.
- slabiciuni;
- greutate la nivelul gambei;
- crepitatii musculare;
- dereglari trofice la nivelul plantei, prezenta de ulcere trofice la nivelul
maleolei,degetului I.
Inspectiei: tegumente reci la nivelul gambei,puls diminuat la arterele
membrelor inferioare(a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului),prezenta
ulcerelor pe partea mediala a plantei si la nivelul falangei degetului 1.
Anamnezei bolii i cu examenul obiectiv a fost formulat diagnosticul
prezumtiv - Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.
Gangrena degetului I; ulcer trofic plantar

VI.

EXAMENUL PARACLINIC

Se recomanda de efectuet:
-analiza generala a singelui(nr. de eritrocite,leucocite,VSH)
-analiza generala a urinei;
-coagulograma(determinarea timpului decoagulare a singelui);
-ECG(determinarea ritmului,axului cordului)
-urograma.
-radiografia rinichilor.
VII. DIAGNOSTICUL CLINIC
n baza diagnosticului preventiv si datele examenului paraclinic
diagnosticul clinic . Ulcer trofic al gambei stngi.Erizipelul gambei
stingi.Este indicat tratamentul chirurgical.
VIII. TRATAMENTUL
Tratament chirurgical: Amputatia degetului I
Sub anestezie locala cu lidocaina 10% se efectueaza incizie cu
dezarticularea degetului I. Efectuam hemostaza si prelucrarea tesuturilor
adiacente cu antiseptice (H2O2). Pansament aseptic cu solutie hipertonica.