Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
171
frecventa cardiaca,
axa electrica,
hipertrofii atriale si ventriculare,
aritmii,
tulburari de conducere AV si intraventriculare,
sindromul WPW
infarctul de miocard
analiza si interpretarea testelor de efort.
Scop:
metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice
momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\
rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma.
Indica]ii:
`nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o
component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\.
Instrumentar:
electrocardiograf.
electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci.
hrtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot
`nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [i
s\ le listeze, la solicitare, ulterior.
Tehnic\:
Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot
ad\uga deriva]iile posterioare (V7-V9) [i deriva]iile drepte (V3RV6R).
172
Note de stagiu
Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (DI, DII,
DIII) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).
173
Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplica
legea a doua a lui Kirchhoff:
aVR + aVL + aVF = 0.
Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF) [i a celor precordiale (V1-V6).
Deriva]iile precordiale:
V1 - spa]iul IV parasternal drept;
174
Note de stagiu
Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hrtiei de 25 mm/s).
a.
175
b.
c.
Fig. 16.6. ECG: viteza de derulare a hrtiei 25 mm/s (a), 50 mm/s (b) [i 10 mm/s (c) `n
cursul acelea[i `nregistr\ri.
Fig. 16.7. Principalele unde ale ECG normale [i intervalele PQ (PR) [i QT.
176
Note de stagiu
a.
b.
c.
Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect W (b) [i aspect M (c).
Durata 0.06-0.10 s.
Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutul
complexului QRS [i vrful ultimei unde R. D.I. `n V1, V2 exprim\ tulburarea
de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept normal
0.03 s. D.I. `n V5, V6 exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `n
grosimea peretelui ventriculului stng normal 0.05 s.
Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V1 la V5. Unda S
scade progresiv de la V1 la V5.
Microvoltaj:
- deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.
177
a.
b.
178
Note de stagiu
179
Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRS
din DI [i aVF.
180
Note de stagiu
Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [i
sensul complexelor QRS din DI [i DIII.
181
a.
b.
c.
Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stng\ (a. unda Winternitz `n DII; b. unda Cabrera `n V1) [i
dreapt\ (c).
182
Note de stagiu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
183
184
Note de stagiu
Aritmii
Clasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitate
A. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal):
R tahicardia sinusal\;
R bradicardia sinusal\;
R aritmia sinusal\.
B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal):
Atriale:
R extrasistole atriale;
R tahicardii paroxistice atriale;
R tahicardii atriale cu bloc;
R flutter atrial;
R fibrila]ie atrial\.
Jonc]ionale:
R extrasistole jonc]ionale;
R ritmuri jonc]ionale;
R tahicardii jonc]ionale paroxistice;
R tahicardii jonc]ionale neparoxistice.
Ventriculare:
R Extrasistole ventriculare;
R Tahicardii ventriculare paroxistice;
R Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculare
accelerate - RIVA);
R Fibrila]ia ventricular\.
Tahicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120160/min (excep]ional 180/min).
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
intervalul PQ este scurtat.
segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicnd
un deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\.
unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona
(aspect T+P).
Bradicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.
185
Aritmia ventriculo-fazic\:
186
Note de stagiu
187
Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite ale
undei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).
Flutter atrial
undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologie
identic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vrf ascu]it [i panta
descendent\ mai lent\, succedndu-se f\r\ `ntrerupere, sudate unele de
altele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele (din]i de
fer\str\u) mai bine eviden]iate `n DII, DIII, aVF, V1, V2 (fig. 16.17, 16.18 [i
16.19).
188
Note de stagiu
complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spuns
ventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spuns
ventricular nesistematizat).
Fibrila]ia atrial\
absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie f mici,
neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `n
cardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ cel
mai bine `n DII, V1 (fig. 20).
intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.
a.
b.
Fig. 16.20. Fibrila]ie atrial\ cu unde f mari (a) [i mici (b).
Extrasistole jonc]ionale
traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice).
unda P este `ntotdeauna negativ\.
intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).
189
Jonc]iunea atrio-ventricular\ include trei zone: atrio-nodal\, nodal\ [i nodohisian\. ~n afara acestei segment\ri anatomice, la nivelul jonc]iunii exist\ [i o
disocia]ie longitudinal\ cu o cale alfa (slow) care conduce lent [i are o
perioad\ refractar\ scurt\ [i o cale beta (fast) care conduce rapid [i are o
perioad\ refractar\ lung\.
Ritm jonc]ional superior
Ritmul de `nlocuire pasiv\ este regulat iar frecven]a complexelor nu
dep\[e[te 60/min (automatismul nodului sinusal este sc\zut). Ritmul de
`nlocuire activ\ difer\ de cel pasiv prin frecven]a crescut\ a complexelor
(peste frecven]a proprie a nodului sinusal) (fig. 16.21).
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF.
Ritmul jonc]ional mediu
Complexele QRS nu sunt precedate de unda P care coincide cu acestea [i
este, astfel, mascat\.
Ritmul jonc]ional inferior
Undele P succed complexelor QRS [i au proiec]ii negative `n DII, DIII [i
aVF (fig. 16.15).
Ritmul sinusului coronarian (a nodulului Zahn situat `n atriul drept la
nivelul sinusului coronarian)
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF, dar intervalul
PQ este mai lung dect `n ritmul jonc]ional superior, peste 0.12 s.
Ritmul vagabond (wandering pacemaker)
Activarea inimii este asigurat\ de centri care se deplaseaz\ progresiv de la
nodul sinusal pn\ la jonc]iunea atrio-ventricular\ [i apoi invers, undele P
negativndu-se progresiv iar intervalul PQ sc\znd progresiv, ulterior undele P
se pozitiveaz\ cu normalizarea intervalului PQ.
190
Note de stagiu
Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ia
longitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).
191
Primul PR
Bloc atrio-ventricular
Stimul ectopic prematur
Pacing-ul
Reintrare
nu
diferit de urm\toarele
retrograde
alungit
absent
-opre[te episodul
-nu `i poate modifica
pasul
-opre[te episodul
-nu apar unde P izolate
`n serie
opre[te episodul
Automatism
da
identic cu urm\toarele
anterograde
(cu excep]ia unor focare de
excita]ie atriale inferioare)
normal
prezent 2/1-4/1 chiar 1/1
-nu opre[te episodul;
-`i schimb\ pasul (`i
reseteaz\)
-nu opre[te episodul
-apar unde P izolate `n
serie
nu opre[te episodul
b.
a.
Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.
192
Note de stagiu
193
a.
b.
c.
d.
Fig. 16.24. Extrasistole ventriculare: a. bigeminism; b. tendin]\ la sistematizare trigeminism, quatrigeminism; c. dublete; d. fenomen R/T.
194
Note de stagiu
- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm flutter ventricular).
- durata ( < 30 s nesus]inut\; > 30 s sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26).
- morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).
195
196
Note de stagiu
197
Fibrila]ia ventricular\
Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine,
morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici).
Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome - Iren M. Ferrer, 1968)
Manifest\rile electrocardiografice sunt reprezentate `n principal de c\tre:
bradiaritmia
sinusal\
rezistent\
la
droguri
(atropin\,
izopropilnoradrenalin\).
blocul sino-atrial.
oprirea sinusal\ (spre deosebire de blocul sino-atrial, pauzele sinusale nu
prezint\ nici o rela]ie aritmetic\ cu ciclul sinusal).
sindromul bradicardie-tahicardie (perioade de bradicardie alternnd cu o
tahiaritmie supraventricular\ - flutter atrial, fibrila]ie atrial\, tahicardie
supraventricular\).
fibrila]ia atrial\ cu frecven]\ ventricular\ joas\, precedat\ sau urmat\ de
bradicardie sinusal\, f\r\ r\spuns la cardioversia electric\) (fig. 16.29).
a.
b.
c.
d.
Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacient
eviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular de
grad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d.
bradicardie sinusal\.
198
Note de stagiu
Tulbur\ri de conducere
Blocul sino-atrial de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\
imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ a
stimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II pauzele dintre undele
P reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de origine
sinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III).
Blocuri atrio-ventriculare (BAV)
BAV grad I ritm sinusal [i alungirea intervalului PR sau PQ (peste 0.20 s
la adul]i [i peste 0.18 s la copii) (fig. 16.30).
BAV grad II tip Mobitz II : 2/1 intermitent apare o und\ P f\r\ r\spuns
ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse.
BAV de grad `nalt cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate,
raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sau
impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV grad III (total) succesiune regulat\ de complexe QRS (fine sau
deformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (4050/min zona jonc]ional\, 35-40/min trunchiul fasciculului His, 25-30/min
ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie cu
ritmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).
199
Blocuri intraventriculare
Bloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33)
ritm supraventricular.
complex QRS larg 0.12 s.
partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ este
l\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V1V2 peste 0.05 s.
complexe QRS cu aspect de M (rsR, RSR, RSr).
modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
unda S `mp\stat\ `n DI, aVL, V5V6.
200
Note de stagiu
Hemiblocuri
Hemibloc stng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior.
Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar,
obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare).
ritm supraventricular.
axa QRS deviat\ la stnga dincolo de -300 (-300 -900).
aspect qR `n DI aVL [i rS `n DII, DIII, aVF (aspect RI, SIII).
complex QRS 0.10-0.11 s.
`n V6 aspectul este R egal cu S.
201
202
Note de stagiu
a.
Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J fibre James (atriofasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P
fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M
fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculoventriculare) http://escuela.med.puc.cl.
Fig. 16.36.
Sindrom WPW unda delta
pozitiv\ (a) [i
negativ\ (b).
b.
203
Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zona
infarct\.
204
Note de stagiu
Ischemia electric\.
Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiul
supraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt unde
T (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\.
Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia,
pericardita, leziunile cerebrale acute.
Pseudo-normalizarea undei T poate surveni `n cazul pericarditei precoce
post IMA sau ischemiei recurente.
Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\).
Leziunea electric\.
Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/
pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curent
f\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate).
Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\
monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stng
sau o diskinezie sever\).
Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]ei
undei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI STSegment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction) (fig. 16.39).
Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2
deriva]ii al\turate ( 0.2 mV `n V1-V3 sau 0.1 mV `n celelalte deriva]ii).
Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\
semnific\:
- reinfarctizarea `n acela[i teritoriu;
- spasmul arterei responsabile de infarct;
- expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.
205
206
Note de stagiu
IMA cronic
Descriere
Cre[terea tranzitorie a amplitudinii undei T.
Supradenivelare ST cu panta ascendent\.
Supradenivelare convex\ `n sus a segmentului ST.
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
Supradenivelarea segmentului ST revine spre linia
izoelectric\.
Unda T negativ\, ascu]it\ [i simetric\ se degajeaz\
progresiv.
Segmentul ST revine pe linia izoelectric\.
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
Unda T negativ\/ aplatizat\.
Durata
primele minute
primele 7 zile
7-28 zile
peste 28 zile
Fig. 16.40. IMA anterior: V2 deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile arterei
descendente anterioare (ADA) - 99%.
Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale arterei
circumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST
`n V5-V6 [i subdenivelarea `n ST V2.
207
Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V4R are o
sensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).
Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V4R dispar dup\
aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!
208
Note de stagiu
Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a arterei
circumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna `n imaginea
central\, Bucure[ti 2007).
Legenda: ACA artera coronar\ dreapt\; VD ventricul drept; Cx artera circumflex\.
209
Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.
210
Note de stagiu
b.
a.
c.
d.
Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie
(unda Osborn). d. sindrom Brugada.
211
Bibliografie selectiv\:
1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pntea). Ed.
Medical\, Bucure[ti, 1983.
2. Garson A Jr. How to measure the QT interval what is normal? Am J
Cardiol 1993; 72: 14B16B.
3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i
2002.
4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\
[i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993.
5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:21282135.